derivação ventrículo-peritoneal

ESTUDO DE CASO
DERIVAÇÃO
VENTRÍCULO-PERITONEAL
Enfermeira Cristiane Medeiros Rodrigues
Residente de Enfermagem Obstétrica
Hospital Regional da Asa Sul
Abril de 2007
Data: 25/01/07 às 15h10
• Dados Obstétricos
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R.G.S., 18 anos
Motivo da Internação: pós-datismo
DUM: 03/04/06
DPP: 10/01/07
IG: 41 s + 2 d
G1PoAo
Fez 04 consultas pré-natais
Tipo sanguíneo: B +
• Dados Obstétricos
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PA: 100 x 80 mmHg
BCF: 147 bpm
Dinâmica: 0 / 10’
AFU: 36 cm
Dilatação: 1 cm
Altura de De Lee: - 3
• Dados Obstétricos
– Não fuma
– Não refere antecedentes pessoais, nem familiares
– Patologia na gestação: apresentou ITU, tratada com
Cefalexina
– HIV (teste rápido): negativo
– VDRL: não reagente
– Toxoplasmose: 1/ 1256 com IgG e IgM negativo (sem
data)
Data: 25/01/07 às 21h
• Terminação
– Parto cesárea
– Bolsa rota no ato, LA claro
– RN do sexo feminino, Apgar 5-8, não foi realizada
reanimação. Demorou muito para ser retirada,
realizada manobra de Kristeller, não chorou ao
nascer, ausência de circular de cordão, realizada
aspiração de VAS e ventilação por CFR, manteve
cianose periférica e hipoatividade, Ortolani +, palato
íntegro, ao exame físico apresentava fácies
sindrômica e máscara cianótica.
• Dados do RN
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PN: 3.185 g
Estatura: 48 cm
PC: 36 cm
IG por exame físico: 38 s
Exame físico imediato: fácies sindrômica
Classificação : AIG
Realizada credeização, administração de vitamina K
e vacina anti-Hep. B
Data: 25/01/07 às 23h15h
Hipótese Diagnóstica: RNT + AIG ; Sindrômica ?
Disjunção de suturas?
– RN hipoativa, chorando pouco, pouca reação à
estímulos
– DX: 52 mg /dl
– CD:
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HV TIG 4,6;
SOG
Lavagem gástrica
LHB 10 ml 3/3h
• Evolução:
– Em 29/01/07 apresentava-se ictérico + / +4, com
sucção ineficaz e hipotonia importante
• CD: SM + LMO copinho; Fototerapia
– Em 30/01/07 foi realizada Ecografia Transfontanela a
qual identificou Hidranencefalia.
– Em 06/02/07 foi realizado CT de Crânio onde
identificou-se: substituição quase completa do
parênquima encefálico por líquor persistindo apenas
o tronco e parte da estrutura mesencefálica e dos
hemisférios cerebelares bem como esboço da tenda
do cerebelo e da fissura sagital. Conclusão:
Hidranencefalia
Figura 1 . Encéfalo
Visão, audição, movimento dos
olhos, recebe e coordena
informações referentes ao
estado de contrações dos
músculos e postura
Condutor de impulsos nervosos, relacionase com funções vitais como: respiração,
FC, PA, e reflexos como mastigação,
movimentos peristálticos, fala, piscar de
olhos, secreção lacrimal
Manutenção do
equilíbrio e
postura corporal,
controle do tônus
muscular e dos
movimentos
voluntários
– Em 09/02/07
Parecer
da
Neurocirurgia:
criança
com
hidranencefalia sem macrocefalia. PC = 35,5 cm,
suturas abertas à palpação. Não houve indicação
de DVP no momento. Sugerido acompanhamento
ambulatorial da neurocirurgia pediátrica pois
eventualmente poderia ocorrer descompensação
do quadro e necessidade de Shunt Ventricular.
• Em 16/03/07, foi reavaliado pela neurocirurgia que
indicou a realização da DVP devido aumento do PC.
DATA
PC
25/01
36 cm
09/02
35,5 cm
23/02
39 cm
28/02
39,2 cm
02/03
39,2 cm
07/03
45 cm
16/03
42,2 cm
Tabela 1 . Perímetro cefálico de 25/01 a 16/03
• Cirurgia marcada para 19/03/07 no HBDF, suspensa.
• Realizada em 27/03/07. Optou-se por DVP à esquerda,
utilizada válvula de média pressão.
• Em 27/03/07 às 18:45, admitida na UTI Neo: apresentou
convulsão focal de MSD e movimentos mastigatórios.
• Transferida para o Alcon Patológico em 28/03/07 com
quadro de anasarca, com alimentação por SOG. Em
02/04/07, retirada a SOG para observar a aceitação do
leite no copinho.
• Em 03/04/07, RN recebeu alta: em BEG, eupnéica,
acianótica, anictérica, afebril, hipocorada (+/+4), com
orientações e prescrição de Fenobarbital.
Hidranencefalia
• Caracteriza-se por uma ausência dos hemisférios
cerebrais com meninges intactas e um crânio de
aparência normal.
• Resulta da destruição secundária do cérebro normal ou
anormalmente desenvolvido fechado dentro de suas
meninges e crânio, de forma que o líquido
cerebroespinhal substitui os hemisférios cerebrais
ausentes.
Hidranencefalia
• Partes dos lobos temporal e/ou occipital, assim como do
plexo coróide, podem ser preservados.
• O cerebelo pode estar normal, pequeno ou ausente.
• A perda do tecido cerebral corresponde a parte irrigada
pela artéria carótida ou artéria cerebral média e anterior.
• Prognóstico ruim. O período de sobrevida depende da
quantidade de tecido cerebral restante.
Derivação Ventrículo-peritoneal
• Procedimento
cirúrgico
que
estabelece
uma
comunicação entre os ventrículos cerebrais e o
peritônio, por meio de um catéter. Implica no desvio de
LCR para a cavidade abdominal. Um dos tratamentos
indicados para hidrocefalia.
• O sistema de derivação apresenta três partes:
1. Um catéter ventricular;
2. Um reservatório e uma
válvula para controlar o
fluxo do LCR;
3. Um catéter distal que
será introduzido por via
subcutânea na região
peritoneal
Figura 2. Sistema de Derivação
Figura 3. Sistema
de derivação composto de
material
siliconado e de
plástico de
polipropileno.
Procedimento Cirúrgico
Figura 4. Antissepsia da pele e marcação da incisão parietal
Figura 5. Antissepsia da pele e marcação da incisão abdominal
Figura 6. Exposição do peritônio
Figura 7. Introdução do fio guia na incisão parietal
Figura 8. Introdução do fio guia pela incisão parietal até a incisão abdominal
Figura 9. Catéter distal amarrado ao fio guia pela porção abdominal
Figura 10. Retirada do fio guia com passagem do catéter distal pelo túnel
Figura 11. Conexão da válvula ao catéter distal
Figura 12. Abertura de canal na região parietal
Figura 13. Introdução do catéter ventricular pelo canal aberto na região parietal
Figura 14. Retirada de líquor para realização de cultura
Figura 15. Conexão do catéter distal à válvula
Figura 16. Acomodação da válvula no tecido subcutâneo da região parietal
Figura 17. Introdução de todo catéter distal na região abdominal
Figura 18. Término da introdução do catéter distal na região abdominal
Figura 19. Feridas operatórias pós-sutura
Figura 20. Término do procedimento cirúrgico
Complicações da DVP
 Extrusão do catéter pela pele;
 Fístulas liquóricas e Perfuração de vísceras;
 Subdrenagem
 Desconexão, rotura ou obstrução do sistema de derivação;
 Sobredrenagem:
 Resultante do efeito-sifão, gerado pelas mudanças de posição do paciente,
levando ao colapso ventricular e à formação de hematomas IC
 Ascite;
 Cranioestenoses
 Peritonite causada por infecção:
 os microrganismos mais prevalentes são os Sthaphylococcus aureus e
Sthaphylococcus epidermidis. Entre os bacilos Gram-negativos, são
freqüentes as Enterobactérias, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas
aeruginosa.
 Migração da ponta do catéter para o escroto causando hidrocele
Cuidados de Enfermagem
• Manter a lactente em decúbito contrário ao lado da
cirurgia nas primeiras 24 horas e em semifowler;
• Manter coxim em região cervical;
• Verificar sinais vitais de rotina: atenção para sinais de
hipertermia;
• Avaliar ferida cirúrgica e trajeto dos catéteres: observar
sinais de sangramento, identificar extrusão do catéter
pela pele;
• Manter a lactente o mais tranquila possível afim de
evitar um bombeamento excessivo e com isso
drenagem rápida de LCR
Cuidados de Enfermagem
• Identificar sinais e sintomas da subdrenagem (são os
mesmos do aumento da PIC):
– Náusea, vômito;
– Apnéia, bradicardia e irritabilidade;
– Convulsões;
– Fontanela tensa e protuberante, ingurgitamento das
veias do couro cabeludo;
– Edema no trajeto dos catéteres, devido desconexão e
extravasamento de LCR do sistema de derivação;
– Sensibilidade à luz e outros distúrbios visuais.
• Medir e avaliar perímetro cefálico diariamente.
Bibliografia
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DIAMENT, A.; CYPEL, S. Neurologia Infantil. São Paulo: Editora Atheneu,
1996, 3ª ed.
FULLER, J. R. Tecnologia Cirúrgica: Princípios e Práticas. Ed.
Guanabara Koogan, 2000, 3ª ed.
RODECK, C. H.; WHITLE, M. J. Medicina Fetal: Fundamentos e Prática
Clínica. Editora Revinter, 2005
AVERY, G. B. et cols Neonatologia: Fisiopatologia e Tratamento do RN.
Ed. Artes Médicas, 4ª edição, p. 1139 – 1162
LIMA, M. M.; PEREIRA, C. U.; SILVA, A. M. Infecções em dispositivos
neurológicos implantáveis em crianças e adolescentes. Arq. NeuroPsiquiatr., Mar 2007, vol.65, no.1, p.118-123
LLOPIS, J. S.; OLIVAS, J. A.; ASUNCIÓN, C. B. Derivacion
Ventriculoperitoneal. Servicio de Neurocirugía del Hospital General
Universitario
de
Alicante.
Disponível
em
www.neurocirurgia.com/intervenciones/dvp. Acesso em 20 de março de
2007
Consultem:
• Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e
neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto