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OBJETIVOS DE EXAMES LABORATORIAIS BIOQUÍMICA CLÍNICA Profº. ESP. THIAGO CÉSAR MOREIRA Disciplina de Bioquímica Clínica OBJETIVOS DE EXAMES LABORATORIAIS BIOQUÍMICA CLÍNICA • Finalidades dos exames laboratoriais: diagnóstico/acompanhamento/prognóstico • conceito “ cliente” • condições psicológicas – coletador/cliente • educação continuada da equipe • controle de qualidade Exame Clínico Pedido de exame Preparo do paciente Fase Préanalítica Erro: ± 60 a 70% Fase analítica Erro: ± 20 a 30% Fase pósanalítica Erro: ± 10% Obtenção da amostra Realização do exame Avaliação dos resultados Liberação do laudo Avaliação médica do laudo Garantir que os resultados de exames não contenham erros de importância médica. Assegurar que todas as etapas sejam cumpridas de modo que não sejam inseridos erros significativos nos resultados. Recepção/Coleta • erros Amostras inaceitáveis Erros analíticos Transtornos/custos/”imagem” do laboratório Cabe ao Setor de Bioquímica especificar condições de coleta e procedimentos para a recepção e coleta de material – amostras aceitáveis Causas Pré-Analíticas de Variação dos Resultados Preconizado um período de jejum para a coleta de sangue para exames laboratoriais. Estados pós-prandiais → causam turbidez do soro → o que pode interferir em algumas metodologias. Populações pediátrica e de idosos → tempo de jejum deve guardar relação com os intervalos de alimentação. RECOMENDA-SE: coleta pela manhã após repouso noturno em jejum de 8 a 12 horas. A ingestão de água não faz parte do jejum. Rica em gorduras ↑ triglicérides Rica em proteínas e carboidratos ↑ amônia, uréia, ácido úrico Estimulação da secreção de insulina e glucagon Rica em glicídeos Estimula secreção de insulina A cafeína pode induzir a liberação de epinefrina → estimula a neoglicogênese → elevação da glicose no sangue. Pode elevar a atividade da renina plasmática e a concentração de catecolaminas. Efeito diurético → ↑ excreção de hemácias e células tubulares renais na urina. A melhor condição para coleta de sangue para realização de exames de rotina é o período da manhã. EXAMES URGENTES: É recomendável que exista uma indicação no laudo, do horário em que foi realizada a coleta, evitando interpretação equivocada do resultado. Diferenças hormonais específicas. Parâmetros sangüíneos e urinários se apresentam em [ ] significativamente distintas entre homens e mulheres → decorrência das diferenças metabólicas e da massa muscular, entre outros fatores. Os intervalos de referência para estes parâmetros são específicos para cada gênero. Idade Alguns parâmetros bioquímicos possuem concentração sérica dependente da idade do indivíduo. Esta dependência é resultado de diversos fatores, como maturidade funcional dos órgãos e sistemas, conteúdo hídrico e massa corporal. Posição Mudança rápida na postura pode causar variações de alguns componentes séricos. Depende da duração e amplitude do seu consumo. Efeito agudo (dentro de 2 a 4 horas) ↓ glicose ↑ ácido úrico e lactato plasmático Efeito crônico ↑ triglicérides e VCM (devido deficiência folatos) Efeito prolongado ↑ GGT (por enzimas indutoras) ↑ AST, ALT, glutamato desidrogenase (devido ao efeito tóxico causado no fígado) ↑ glicose (↑ 10 mg/dl, 10 min. após fumar um cigarro → persiste 1 h) ↑ colesterol, triglicérides, ácidos graxos, epinefrina, aldosterona, hormônio crescimento, cortisol plasmático ↓ HDL colesterol Tabagismo crônico → ↑ leucócitos (~ 30%) Informar na solicitação de exames dependendo da fase do ciclo menstrual ou da gestação variações fisiológicas alteram a concentração de várias substâncias no organismo (hormônios e algumas proteínas séricas). Coleta de urina ideal fora do período menstrual. ◦ Urgência adotando-se dois cuidados: assepsia na hora do exame o uso de tampão vaginal para o sangue menstrual não se misturar à urina. Relações Sexuais Alguns exames espermograma e PSA necessidade de determinados dias de abstinência sexual. Ansiedade e Stress O paciente deverá relaxar antes da realização do exame. O stress afeta não só a secreção de hormônio adrenal como de outros componentes. Influência do exercício → relacionado com a duração e intensidade da atividade. Exercício de longa duração produzem aumento das enzimas musculares com CK, aldolase, AST e LDH. Exercício de longo prazo produzem modificações em aldosterona, androstenediona, cortisol, estradiol, hGH, HDL colesterol, LH, prolactina, proteína total, T3 livre, testosterona, T4 livre e outros. Interferência: in vivo (efeito fisiológico): Indução e inibição enzimática competição metabólica ação farmacológica in vitro (interferência analítica): possibilidade de ligação preferencial às proteínas eventuais reações cruzadas. EXEMPLOS DE INTERFERÊNCIAS LABORATORIAIS GERADAS POR ALGUNS FÁRMACOS Mecanismo Fármaco Parâmetro Efeito Indução Enzimática Fenitoína Gama-GT Eleva Inibição Enzimática Alopurinol Ác. úrico Reduz Inibição Enzimática Ciclofosfamida Colinesterase Reduz Novobiocina Bili. Indireta Eleva Aumento do transportador Anticoncepcional oral Ceruloplasmina cobre Eleva Reação cruzada Espironolactona Digoxina Elevação aparente Reação química Cefalotina Creatinina Elevação aparente Hb atípica Salicilato Hb. glicada Elevação aparente 4-OH propranolol Bilirrubina Elevação aparente Competição Metabolismo A suspensão de medicamentos somente pode ser autorizada pelo médico do paciente. Anotar na ficha: nome dos medicamentos. Na monitorização de drogas terapêuticas, anotar o horário da última dose e registrar esta informação no laudo. É utilizado para facilitar o encontro da veia apropriada para fazer a punção. Ideal: 1 minuto Utilizado por mais de 2 minutos congestão local e hemoconcentração altera plaquetas, testes coagulação e cálcio (se possível sem torniquete) de “Assegurar que as amostras tenham a representatividade desejada e mantenham a integridade de sua composição e funcionalidade até o momento da realização do exame.” Multiplicidade de variáveis pré-analíticas no preparo do paciente e manipulação das amostras, que influenciam as fases analítica e pós-analítica do serviço laboratorial. Parte dos fatores pré-analíticos ocorre fora do laboratório sendo difícil o seu monitoramento e controle. As instruções de coleta devem ser escritas em linguagem simples e clara para o paciente. Mesmo em instruções simples deve-se certificar que o paciente entende claramente e é capaz de seguir corretamente. Erros na Identificação do paciente Pelo médico Pelo laboratório Cuidados especiais com homônimos, abreviaturas e gêmeos Solicitação do exame Grafia do médico Falta de dados clínicos Amostras Etiqueta errada ou trocada Tubos/conservantes inadequados Coleta de Sangue Assepsia Garroteamento Punção : digital venosa Soro/Plasma – obtenção da amostra vantagens rendimento quantidade fatores hemólise interferentes Antissepsia Sítio de punção –pacientes com medicação intravenosa, cateter e mastectomizados Garroteamento Calibre correto da agulha Qualidade da agulha e dos tubos à vácuo Múltiplas e demoradas tentativas de punção Proporção entre sangue e anticoagulante Garroteamento excessivo Punção em membro com infusão venosa Coleta com tubos inadequados para os exames Acidentes perfuro-cortantes Má qualificação do profissional Falta de comprometimento do profissional Instabilidade emocional e/ou influências externas sobre o profissional Plasma → centrifugado o mais rápido possível Soro → no mínimo 30 minutos e no máximo 2 horas ATENÇÃO: ◦ Tubos com gel separador não podem ser centrifugados em baixas temperaturas. O tempo de espera para coagulação e retração do coágulo, bem como o tempo de centrifugação e o número de rotações são importantes para obtenção de um soro livre de fibrina. Transferir o soro para novo tubo, usando de preferência pipeta de Pasteur descartável. PLASMA - ANTICOAGULANTES SALINOS – oxalato, fluoreto, citrato fluoreto – inibidor glicólise (inibe enolase) EDTA ACD – Ácido citrato dextrose CITRATO BIOLÓGICOS – heparina (Liquemine – Roche) Protrombina Ca++ Trombina Fibrinogênio Fibrina ANTICOAGULANTES Fluoreto- anticoagulante e conservante Inibidor da glicólise- inibe enolase (via glicolítica) EDTA Remove íons Ca++ por quelação Heparina Inibe fator Xa – atividade anti-trombina Obtenção de plasma- cuidados: interferentes e hemólise VANTAGENS DOS TUBOS À VÁCUO • padronização • centrifugação/tempo • transporte • armazenamento Pode interferir metodologias colorimétricas ou turbidimétricas. Elevação triglicérides pode ocorrer apenas no período pósprandial ou de forma contínua (pacientes portadores de algumas dislipidemias). Aspecto do soro ou do plasma altera de límpido para grau variado de turbidez, podendo chegar a ser leitoso. Diferentes graus de lipemia Liberação dos constituintes intracelulares para o plasma ou soro. Estes componentes podem interferir nos resultados das dosagens de alguns analitos. Aparência avermelhada do soro ou plasma após centrifugação ou sedimentação causada pela hemoglobina liberada quando da ruptura dos eritrócitos. Diferentes graus de hemólise Presença de hemólise, lipemia, icterícia Falta de informações importantes para execução do exame Inadequação de tubos, volumes, aditivos e conservantes Centrifugação inadequada Preparação inadequada do paciente Conservação inadequada da amostra Tempo inadequado entre a coleta e o processamento Transporte inadequado Identificação incompleta ou incorreta da amostra Acidentes Inclui todas as etapas compreendidas entre o pedido médico e a fase instrumental da realização do exame de laboratório. Entre estas etapas estão incluídos: o preparo do paciente e a coleta, o preparo, distribuição e armazenamento da amostra Técnicas mais utilizadas Aula expositiva Estudo de casos Palestra Debates Acompanhamento Verificação da eficácia Escrita Acompanhamento Etapas do Exame de Laboratório Exame clínico Pedido de exame Preparo do paciente Pré-Analítico ~60 - 70% Obtenção Amostra Procedimento de medição Analítico ~20 – 30% Transcrição de resultados Laudo Avaliação médica do resultado Pós-Analítico ~10% Valores de referência expressos por sexo, faixa etária Observações importantes podem ser mencionados no laudo. Interpretação do resultado observado, considerando fatores pré-analíticos. Transmitir resultados ao médico.
