Slide 1 - Aids.gov.br

1
AÇÕES DECONTROLE DA CO-INFECÇÃO
HIV/TB NO BRASIL
Ronaldo Hallal
Programa Nacional de DST-Aids
SVS – Ministério da Saúde
CO-INFECÇÃO HIV/TB NO BRASIL
• O Brasil é o país com o maior número de casos de TB na América
Latina, com 96.000 casos novos estimados a cada ano (OMS,
2007).
• Estima-se no Brasil que a cobertura de testagem para HIV em
pessoas que desenvolvem TB é de aproximadamente 53% (2006)
• Cerca de 185 mil pessoas estão em TARV
• A cada ano, 10 mil pessoas iniciam TARV (no final de 2008, quase
200 mil pessoas)
• Prevalência de positividade de 15% entre os testados
• Taxa de óbito na co-infecção: 20% (2004)
Opportunistic Illnesses
DESAFIOS EMERGENTES PELA CONSOLIDAÇÃO DA
RESPOSTA NACIONAL
SEGUNDA DÉCADA DE ACESSO UNIVERSAL
• TOXICIDADE DO TRATAMENTO: EFEITOS METABÓLICOS E
ANATÔMICOS
• CONVÍVIO AO LONGO DO TEMPO COM CO-MORBIDADES:
NEOPLASIAS, DIABETES, HEPATOPATIA CRÔNICA, COINFECÇÕES HIV/HBV, HIV/HCV e HIV/TB
• PERFIL CRÔNICO-DEGENERATIVO DA DOENÇA
4
INTERAÇÕES FISIOPATOGÊNICAS
ENTRE HIV E TB
• Imunodeficiência celular favorece reativação do Mycobacterium
tuberculosis
• Mycobacterium tuberculosis acarreta linfocitopenia T-CD4
• Tuberculose ativa e tansativação heteróloga (Zhang et al. 1995,
Goletti et al. 1996)
•
Taxas de reativação de Tuberculose em pessoas co-infectadas
com HIV = 8% ao ano
• Formas disseminadas são mais comuns em pessoas infectadas
pelo HIV
• Dificuldades potencializadas no tratamento
• Imunodeficiência avançada (CD4 < 150/mm3): Tb  6,5 vezes
o risco de óbito nos 3 anos seguintes
ELEMENTOS CHAVE PARA RESPOSTA
A TB/HIV
• ACESSO AO DIAGNÓSTICO DO HIV
• PREVENÇÃO DA TB EM PESSOAS
INFECTADAS PELO HIV: TRATAMENTO DA
INFECÇÃO LATENTE
• TRATAMENTO DA CO-INFECÇÃO
DIFERENÇAS DE
CULTURA, CONCEITOS E VALORES
CARACTERÍSTICAS AIDS
CARACTERÍSTICAS TB
Transmissão contato íntimo
Transmissão contato social
Resposta baseada em
características individuais
Resposta baseada na proteção
coletiva
Busca consentida
Busca ativa
Aconselhamento
Execução de protocolos
Individualização do tratamento
Serviços especializados
Abordagem por linhas de
esquema
Descentralização
Grupos de adesão
Tratamento supervisionado
ACESSO AO DIAGNÓSTICO DO HIV
Figura 1- Percentual de testes de HIV realizados em
casos novos de tuberculose. Brasil, 2001 a 2006.
70, 0
60, 0
50, 0
% realizados
%
40, 0
% não realizados
30, 0
% Ign/branco
20, 0
10, 0
0, 0
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Figura 3- Resultado do teste HIV em
novos casos de TB. Brasil, 2004 a 2006.
60,0
%
50,0
40,0
2004
30,0
20,0
2005
2006
10,0
0,0
%positiv o
%negativ o
%em
andamento
Resultado Teste HIV
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO
PRECOCE DO HIV: IMPLANTAÇÃO DO
TESTE RÁPIDO COMO DIAGNÓSTICO
Programa Nacional de DST/Aids
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Fluxograma do diagnóstico da infecção
pelo HIV utilizando testes rápidos
T1 + T2
Neg / Neg
Neg / Pos
Pos / Neg
Pos / Pos
T3
Neg
Amostra Negativa
Pos
Amostra Positiva
EXECUTORES
REGIÃO
NORTE
NORDESTE
HIV/AIDS
FUNASA
TUBERCULOSE
MULTIPLICADORES
ESTADUAIS
TOTAL POR ESTADO
Acre
8
25
0
6
39
Amazonas
94
90
28
10
222
Amapá
0
20
0
19
39
Pará
69
27
33
25
154
Roraima
71
0
0
8
79
Rondônia
54
21
0
4
79
Tocantins
0
39
0
5
44
Alagoas
36
20
0
17
73
Bahia
38
25
46
10
73
Ceará
71
0
40
7
118
Maranhão
24
0
6
4
34
Paraíba
92
20
0
9
121
Pernambuco
757
44
46
22
869
Piauí
0
0
0
7
7
Rio Grande do Norte
33
0
0
6
39
Sergipe
7
0
0
4
11
Distrito Federal
7
0
0
8
15
Goiás
23
24
0
6
53
Mato Grosso do Sul
18
0
0
8
26
Mato Grosso
0
40
0
8
48
Espírito Santo
24
0
0
26
50
Minas Gerais
10
17
0
19
46
Rio de Janeiro
120
0
14
72 aconselhamento
7
141
São Paulo
308
0
37
6
334
Paraná
8
0
0
14
22
Rio Grande do Sul
0
0
0
10
10
Santa Catarina
0
0
0
15
15
1872
412
187
290
2761
ESTADO
CENTRO-OESTE
SUDESTE
SUL
TOTAL
TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE
QUIMIOPROFILAXIA EM PESSOAS HIV+ E
IMPACTO NA SOBREVIDA
Pinho, AIDS 2001
IMPACTO DA TARV E QP NO DESENVOLVIMENTO DE
TUBERCULOSE
Naïve
Redução de 59%
Só HAART
no risco de TB
Só QP
HAART e QP
Redução de
76%
TB´Prévia
no risco de TB
CD4
< 200
200 – 349
350 – 499
≥ 500
Idade
< 30
30-39
40-49
≥ 50
Golub et al. AIDS 2007
Ajustado
RH (95%CI)
1
0.41 (0.31-0.54)
0.57 (0.18-1.82)
0.24 (0.11-0.53)
1.19 (0.88-1.60)
1
0.34 (0.25-0.45)
0.19 (0.13-0.27)
0.10 (0.07-0.15)
1
0.98 (0.73-1.31)
0.69 (0.49-0.97)
0.53 (0.33-0.83)
P-value
< 0.001
0.34
< 0.001
0.25
< 0.001
< 0.001
< 0.001
0.88
0.03
< 0.01
Exame
Inicial
Periodicidade
Comentário
Hemograma
Sim
Repetir cada 3 – 6 meses
Repetir com maior freqüência em sintomáticos ou quando
em uso de drogas mielotóxicas
Contagem LinfócitosT CD4+
Sim
Repetir cada 3-6 meses
Repetir quando valores discrepantes e com maior
freqüência quando há tendência à queda
Carga Viral (CV)
Sim
Repetir quando Linfócitos T A CV auxilia a decisão de iniciar TARV em pacientes
CD4 próximo a 350
assintomáticos com contagens de Linfócitos T CD4 entre
céls/mm3
350 e 200 céls/mm3
Avaliação hepática e renal
Sim
Repetir 1 x ao ano
Exame básico de urina
Exame parasitologico de fezes
Citopatológico de colo de útero
Sim
Sim
Sim
Repetir cada 6 meses
Citopatologico anal
Considerar
Repetir anualmente caso o
inicial seja não reator
Repetição com maior freqüência em pacientes em
tratamento
Pesquisa de proteinúria associada ao HIV
Se normal repetição anual
Pessoas que tenham prática receptiva anal. Está
relacionado com presença de HPV
Nos casos com história de contato com Tuberculose ou
de resultado anterior de PPD > , já está indicada a
quimioprofilaxia não sendo portanto necessário realizar o
PPD
PPD
Sim
Anti-HVA
HbsAg
Anti-HBc ou anti-HBs
Opcional
Sim
Triagem somente para candidatos* a vacina
Testar se provas de função hepática alteradas
Para identificar candidatos a vacina
Anti-HCV
Sim
Repetir anualmente em pessoas com exposição
VDRL
Sim
Raio-X de tórax
Sim
IgG para Toxoplasma
Sim
Sorologia para HTLV I e II
Considerar
Sorologia para Chagas
Sim
Dosagem de lipídios
Sim
Glicemia de Jejum
Sim
Repetir anualmente em
pessoas sexualmente ativas
Cicatriz de TB sem tratamento ou quimioprofilaxia prévia
indica profilaxia com INH
Repetir anualmente, caso
negativo
Apenas, em pacientes com manifestações neurológicas
sugestivas e/ou quando CD4 elevado e discrepante
Pacientes oriundos de área endêmica
Repetir pré-tratamento para
monitorar dislipidemia
Repetir cada 3 – 4 meses
para pacientes em TARV
RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTIRETROVIRAL EM ADULTOS E ADOLESCENTES
INFECTADOS PELO HIV 2008
Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Programa Nacional de DST e Aids
AMPLIAR PPD E PROFILAXIA COM ISONIAZIDA
Implantação do PPD nos Serviços de aids
Adesão aos protocolos nacionais
Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Programa Nacional de DST e Aids
MANEJO DA CO-INFECÇÃO HIV/TB
CONTEÚDOS DO NOVO CONSENSO DE TRATAMENTO
ANTI-RETROVIRAL
INTEGRAÇÃO DOS PROTOCOLOS
1- Metodologia de análise crítica de ensaios clínicos em terapia antiretroviral
2- Síndrome Retroviral Aguda e História Natural da Doença
3- Diagnóstico laboratorial da infecção do HIV
4- Abordagem clínica e laboratorial inicial do adulto infectado pelo
HIV
5- Adesão ao Tratamento
6- Critérios de início de terapia e seguimento a curto prazo
7- Escolha do esquema inicial
8- Falha ao tratamento, manejo da resistência e terapia de resgate
9- Manejo da toxicidade do tratamento
10- Interações entre anti-retrovirais, com outros medicamentos,
fitoterápicos, álcool e drogas recreacionais
11- Manejo de co-morbidades e co-infecções mais comuns
12- Profilaxia de infecções oportunistas
MANEJO ANTI-RETROVIRAL NA COINFECÇÃO HIV/TB
• De modo geral, deve-se solicitar a contagem de
linfócitos T CD4+ antes do início de TARV independente
da apresentação clínica da TB
• Nas formas extra-pulmonares e pulmonares atípicas,
pode-se iniciar o TARV independente do resultado da
contagem de linfócitos T CD4+.
• Recomenda-se na Tuberculose Pulmonar Cavitária a
realização da contagem de linfócitos T CD4 + após
os primeiros 30 dias do início do tratamento para
avaliar a indicação de TARV
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE TB, POR RESULTADO DE
TRATAMENTO E RESULTADO DE HIV, ESTADO DE SÃO PAULO,
2006
100
80
60
%
40
HIV+ (n=2481)
HIV- (n=10798)
TB ge ral (n=18718)
20
0
cura
abandon
o
obito
s/ e nce rr
HIV+ (n=2481)
46,2
16,4
25,1
7,9
HIV- (n=10798)
81,8
8,3
3,8
2,74
TB ge ral (n=18718)
70,2
10,9
9,6
5,36
Obs: HIV em andamento: 1261;
Não realizado: 3002; sem informação: 1176
(total ignorado= 5439 – 29%)
Fonte: Divisão de Tuberculose – CVE/ SES-São Paulo
Conclusões
• Benefícios evidentes com diagnóstico precoce do
HIV em portadores de TB – ampliar acesso ao TR
• QP + TARV reduz significativamente a incidência de
TB e a mortalidade em PVHA – implantar PPD e
ampliar QP
• Alta taxa de óbito e abandono, menor cura - expandir
DOTS na co-infecção HIV/TB, incluir as redes e ONG
no apoio comunitário
• Fortalecer a rede de atenção as co-infecções:
atenção básica e integração entre os programas
• Controlar as co-infecções é uma forma de reduzir as
iniqüidades na saúde
DETERMINANTES DA INCIDÊNCIA DA
TUBERCULOSE: ENFRENTAMENTO DA
PRODUÇÃO DE DESIGUALDADES SOCIAIS
•
•
•
•
•
Prevalência do HIV (América Latina e Caribe)
Acesso a água potável
Acesso ao saneamento básico
Imigração (EUA e oeste europeu)
Indicadores econômicos incluindo gastos per capita em
saúde (leste europeu)
[email protected]