Complicações e tratamento da hipertensão arterial.

José Henrique Andrade Vila
Quais os níveis tensionais que
indicam hipertensão arterial?
O que é hipertensão arterial?
Lembrar que:
 Variaveis que não podem ser esquecidas.
 Idade
 Sexo
 Peso
 Hora do dia
 Síndrome do avental branco
 Etc.
 A maior burrice que a medicina cometeu nos últimos
50 anos foi tolerar níveis maiores de PA sistólica em
idosos, com a justificativa de que esta elevação seria
fisiológica.
Raio X de tórax de mulher com 74 anos e hipertensão sistólica não tratada
a pelo menos quatro anos. Dispnéia aos menores esforços, eco com
função sistólica normal e acentuada disfunção diastólica.
A importância do MAPA
 Extremamente útil em casos de hipertensão do avental
branco e na definição mais apurada dos níveis
tensionais nas 24 horas.
 Tome cuidado com as interpretações por “especialista”,
em particular , com relatórios que consideram carga
pressórica normal até 50% das medidas acima de 130
de sistólica.
 O exame deve ser interpretado pelo clinico do paciente
que vai avaliar o efeito terapêutico, o descenso noturno
e outras influencias nos níveis tensionais.
Acidente vascular encefálico e
Hipertensão arterial
 AVE isquêmico
 AVE hemorrágico
 AVE tromboembólico – FA e Aortopatia.
 AVE por dissecção da aorta e vasos da base.
 AVE por aneurisma ventricular isquemico.
Hipertensão arterial e função
cardíaca.
 Hipertrofia miocárdica compensada.
 Hipertrofia miocárdica descompensada
 Disfunção diastólica.
 Disfunção sistólica.
 Doença arterial coronariana.
 Fibrilação atrial.
 Arritmia ventricular
 Dissecção aguda da aorta
 Morte súbita.
Hipertensão arterial como
determinante de morte súbita.
 Arritmia grave
 Pela doença coronariana.
 Pela hipertrofia miocárdica.
 Pelo risco de dissecção de aorta e ruptura para o saco
pericárdico e tamponamento fatal.
 Por acidente isquêmico ou hemorrágico de tronco
cerebral com morte súbita.
 Por ruptura de aneurisma de aorta abdominal.
 Pelo edema pulmonar agudo.
Hipertensão arterial.
classificação
 Com etiologia definida.
 Sem etiologia definida.
 Hipertensão limítrofe.
 Leve – Moderada – Grave
 Maligna
 Com agressão de órgãos alvo
 Sem agressão de órgãos alvo
Agressão de órgãos alvo.
 Coração.
 Rins, principalmente quando se acompanha de
diabetes mellitus.
 Grandes vasos.
 Pequenos vasos (retina e rins).
 Encefalo.
Quando presente etiologia definida e curável esta
deve ser rapidamente buscada porque:
 Evita-se complicações.
 Com freqüência a hipertensão após vários anos pode
tornar-se permanente mesmo corrigindo a causa
inicial (feocromocitona, coarctação da aorta).
 O avanço cirúrgico permite maior segurança mesmo
em procedimentos complexos em crianças.
Tratamento da hipertensão arterial.
 Nas formas com etiologia definida buscar rápida correção
com medicação complementar se necessário.
 Nas formas sem etiologia definida abordar:
 Ingestão de sal.
 Sedentarismo.
 Obesidade
 Estresse
 Diabetes mellitus
 Alcoolismo
 Fumo
 Dislipidemias
Terapia medicamentosa
 Raramente conseguimos efetivo controle com mono
terapia.
 Duas ou três drogas são freqüentemente necessarias.
 Drogas “combinadas” só devem ser empregadas
quando as dosagens forem inteligentes e atualizadas.
 Cuidado com os modismos laboratoriais, baseados
muitas vezes em trabalhos “montados” para um
resultado que interessa ao financiador.
Hipertensão arterial tratamento.
Diuréticos
 Diuréticos, como há 30 anos atrás, em doses baixas,
continuam alternativa muito útil em particular em
mulheres, idosos e negros.
 As doses de HCTZ e clortalidona não deve exceder
12,5mg e ser acompanhados de espironolactona 25mg
em casos de hipocalemia ou disfunção miocárdica.
 Quase nunca utilizamos diuréticos de alça, somente
em presença de ICC.
 Quando a disfunção diastólica é predominante, tome
extremo cuidado com a administração de diurético,
pela potencial piora da função renal.
Hipertensão arterial tratamento.
Antagonistas de cálcio.
 Muito uteis, principalmente em mulheres, negros e
idosos.
 Preferimos drogas de longa duração (amlodipina) às de
mais curta duração e evitamos preparações “retard”.
 Estas drogas também são úteis em casos de ICO crônica.
 O edema de membros inferiores, produzido por estas
drogas não se constitui em ICC, porem se deve a
diferença entre vasodilatação arterial mais intensa e
venosa na periferia.
 Nunca utilizamos qualquer antagonista de cálcio em
presença de disfunção ventricular sistólica.
Hipertensão arterial tratamento.
IECA e BRA
 Muito eficazes e bem tolerados, particularmente em
presença de ICC, diabetes Mellitus, dislipidemia e
síndromes plurimetabolicas.
 Combinam-se muito bem com os nitratos, em
presença de ICC e ICO.
 Os BRA, tem a vantagem de menores efeitos colaterais,
particularmente irritação da garganta e tosse.
 Em insuficiência renal o seu uso não é proibido, porem
deve ser mais cuidadosos e não utilizamos em
creatininas superiores 2,5mg%.
Hipertensão arterial tratamento.
Vasodilatadores
 Temos grande experiência com Apresolina que é
medicação barata e muito segura em doses de até
200mg ao dia.
 Juntamente com nitratos pode ser também de valioso
auxilio na terapêutica da ICC decorrente de
hipertensão arterial, com IECA e betabloqueadores.
 Em casos de insuficiência renal, são drogas muito uteis
combinada com antagonistas de cálcio.
 Não temos experiência pessoal com minoxidil e o
prazosin não tem utilidade prática.
Hipertensão arterial tratamento.
Betabloqueadores
 Drogas muito uteis, porem alguns estudos recentes com
atenolol, mostraram menor redução do AVE. Estes estudos
em geral envolvem monoterapia, que é muito rara no mundo
real.
 Tem grande utilidade pratica, principalmente em casos de
pacientes também coronariopatas, em particular com IAM
prévio.
 Em presença de disfunção ventricular são drogas obrigatórias
e preferimos o carvedilol ou o bisoprolol, com IECA e
vasodilatadores.
 Pacientes jovens e estressados também costumam apresentar
resultado muito satisfatórios, as vezes até em monoterapia.
Alfa-agonistas centrais
 Somente utilizamos a metildopa, muito raramente nos
dias de hoje.
 Nunca utilizamos a clonidina pelo risco de “rebound”
hipertensivo.
 A metildopa tem como vantagem inibir a hipertrofia
miocárdica e preservar o fluxo plasmático renal.
 Tem sido abandonada pelos múltiplos efeitos
colaterais.
Hipertensão arterial terapêutica.
Recomendações finais.
 Procure habituar-se com pequeno numero de sais de
cada grupo medicamentoso, escolhendo-os
criteriosamente.
 Nem sempre o ultimo lançamento cumpre todas as
promessas.
 Procure conhecer a dose máxima e mínima, os efeitos
colaterais, a excreção renal ou hepática de todos os
remédios que utiliza.
O bom médico deve conhecer o
remédio que utiliza como o bom
soldado conhece o seu fuzil