VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) E SIDA
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VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) E SIDA BENEDITO ANTONIO LOPES DA FONSECA DISCIPLINA DE MOLÉSTIAS INFECCIOSAS E TROPICAIS FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO RETROVÍRUS HTLV-­‐I Linfoma/leucemia de células T HTLV-­‐II HTLV-­‐III HIV1 OU HIV 2 Microbiologia Médica Murray et al, 5ed. Mosby ELSEVIER Integrase Kumar & Clark's Clinical Medicine, 7th Edition Contato Sexual ou Injeção sanguínea Linfonodos Célula T CD4+ Células de Langerhans e dendríticas Imunossupressão Macrófagos Aumento de Carga viral no sangue Neuróglia e macrófagos cerebrais Microbiologia Médica Murray et al, 5ed. Mosby ELSEVIER Linfócito T CD4+ http://hiv-times.blogspot.com.br/2010/06/hiv-structure-and-life-cycle.html CXCR4 E CCR5 Imunologia Básica Abbas, et al. 2ed ELSEVIER TRANSCRIPTASE PROTEASE INTEGRASE Imunologia Básica Abbas, et al. 2ed ELSEVIER Célula T CD4+ Linfócito B (Humoral) Célular NK Linfócito T CD8+ (Celular) Microbiologia Médica Murray et al, 5ed. Mosby ELSEVIER 63,8% 20,3% 13,0% ignorado 3,0% 1 caso Diagnóstico sorológico Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos. MS 2008 História Natural da Doença Incubação SoroConversão 2- 4 semanas 3 meses Fase assintomática Fase Sintomática Anos Adaptado de Imunologia Básica Abbas, et al. 2ed ELSEVIER História Natural da Doença Primo Infecção Adaptado de Imunologia Básica Abbas, et al. 2ed ELSEVIER Primo Infecção (20-30%) ¨ Síndrome retroviral aguda Até cerca de 3 Meses ¨ Sintomas de infecção aguda ¨ Mononucleose Like Febre, mialgia, faringite, erupção cutânea (máculo- papular), adenomegalias, úlceras orais, discreta hepatoesplenomegalia ¨ Infecções oportunista (Candidíase oral 10%) ¨ Neurológico: Meningite/ Guillain-Barré ¨ Infectologia. Guias de Medicina Amb. e Hosp. EPM. Ed.Manole. 1Ed Primo Infecção Lesões máculo papulares em tronco e braços ¨ Febre ¨ Adenomegalias ¨ Faringite ¨ Úlceras Orais ¨ Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine (2 Vol) Primo Infecção Lesões máculo papulares em tronco e braços ¨ Febre ¨ Adenomegalias ¨ Faringite ¨ Úlceras Orais ¨ Candidíase Oral ¨ Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine (2 Vol) História Natural da Doença Primo Infecção 3 Meses Adaptado de Imunologia Básica Abbas, et al. 2ed ELSEVIER Primo Infecção (Janela Imunológica) Teste Elisa Anti-HIV à Negativo ¨ Diagnóstico Nesta Fase ¨ Antigenemia p24 PCR para RNA Viral (melhor) Carga viral Infectologia. Guias de Medicina Amb. e Hosp. EPM. Ed.Manole. 1Ed História Natural da Doença Fase assintomática Adaptado de Imunologia Básica Abbas, et al. 2ed ELSEVIER LGP ¨ Linfoadenomegalia Generalizada Persistente 2 ou mais cadeias extra-inguinais Elásticos/Móveis/>1cm/>3 meses Cervical Anterior e Posterior ELISA POSITIVO Infectologia. Guias de Medicina Amb. e Hosp. EPM. Ed.Manole. 1Ed História Natural da Doença Fase Sintomática Adaptado de Imunologia Básica Abbas, et al. 2ed ELSEVIER História Natural da Doença Adaptado de Imunologia Básica Abbas, et al. 2ed ELSEVIER FASE SINTOMÁTICA PRECOCE (FASE B) CD4 200- 500 § Candidíase Oral § Leucoplasia Pilosa Oral § Herpes-Zoster (>2 episódios) § Carcinoma in situ de colo uterino FASE AIDS CD4<200/mm³ § Candidíase esôfago ou traqueo- brônquica § Neurotoxoplasmose § Pneumocistose § TB Extrapulmonar § Cripto e Histo Extrapulmonar § Carcinoma invasivo de colo uterino § Sarcoma de Kaposi § Linfoma Primário § Diarréia crônica por Cryptosporidium sp ou Isospora belli FASE SINTOMÁTICA B Leucoplasia Pilosa Oral ¨ Epstein-Barr ¨ Não é removível com manipulação ¨ Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine (2 Vol) DOENÇA DEFINIDORA Sarcoma de Kaposi ¨ Herpes Vírus 8 ¨ http://www.std-aid.com/kaposis-sarcoma-pictures/ CDC 1992 Legenda: FASE AIDS Infectologia. Guias de Medicina Amb. e Hosp. EPM. Ed.Manole. 1Ed Sintomas definidores de SIDA/AIDS Infecções oportunistas: -­‐Citomegalovirose (exceto Jgado e órgãos linfóides). -­‐Leucoencefalite mulRfocal progressiva (vírus JC). Neoplasias: -­‐Sarcoma de Kaposi. -­‐Linfoma não-­‐Hodgkin (primário do SNC, Linfoma de BurkiZ). -­‐Carcinoma de colo uterino invasivo. Outros: -­‐Sintomas consRtucionais (febre >1mês, diarréia >1mês, perda ponderal >10%, fraqueza crônica). Demência associada a HIV. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos. MS 2008 Sintomas definidores de SIDA/AIDS Infecções oportunistas: -­‐Pneumonias recorrentes (≥2 em 1ano). -­‐SepRcemia recorrente por Salmonella. -­‐Tb extrapulmonar e pulmonar*. -­‐Infecção disseminada por Mycobacterium avium. -­‐Pneumonia por Pneumocys6s jiroveci. -­‐Candidíase em esôfago, traquéia, brônquios e pulmão. -­‐Criptococose extrapulmonar. -­‐Histoplasmose extrapulmonar. -­‐Coccidioiodmicose extrapulmonar. -­‐Toxoplasmose cerebral. -­‐Diarréia crônica por Cryptosporidium sp ou Isospora belli. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos. MS 2008 Manejo do paciente com HIV Sólida relação médico-­‐paciente ¨ NoRficação da doença ¨ Medidas de prevenção da transmissão do HIV ¨ Exames laboratoriais de controle: ¨ ¤ CD4: estabelece risco de progressão para SIDA e morte ¤ CV: marcador de risco de queda subsequente de contagens de CD4 Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos. MS 2008 Contagem CD4 Complicações Infecciosas >500 Sd. Retroviral Aguda; Candidiase vaginal 200-500 PNM pneumococica e outras bactérias; Tb pulmonar; Herpes Zoster; Candidiase Orofaríngea; Criptosporídiose autolimitada; Sarcoma Kaposi; Leucoplasia pilosa Oral <200 PNM por Pneumocystis jiroveci; Histoplasmose e Coccidioidomicose disseminadas; Tb miliar/extrapulmonar; LMP <100 Herpes simples disseminado; Toxoplasmose; Criptococose; Criptosporidiose crônica; Microsporidiose; Candidiase esofágica <50 CMV disseminado; Complexo Mycobacterium avium disseminado Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos. MS 2008 TARV • ObjeRvos – Reduzir morbidade e mortalidade associadas ao HIV – Melhorar qualidade de vida – Preservar e, quando possível, restaurar o sistema imunológico – Suprimir a replicação viral Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos. MS 2008 TARV A terapia inicial deve ser feita sempre com três drogas: ¤ Dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos + ¤ Um inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo OU ¤ Um inibidor de protease associado ao ritonavir Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos. MS 2008 Inibidor de entrada: - MAb anti-CD4 - Inibidor de CCR5 Inibidores de Integrase Inibidores de RT: - Análogos de nucleotídeos: ex: AZT, 3TC - Não-análogos de nucleotídeos: ex: efavirenz Inibidores de Protease: ex: lopinavir, ritonavir, Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos. MS 2008 Passos da replicação viral Fusão Proteína viral envolvida AnSrretroviral Aprovado Gp120 e gp41 EnfurviSde, Maraviroc Transcrição Transcriptase Reversa Nucleosídeos: Zidovudina (Retrovir, AZT), Didanosina (Videx, ddI), Estavudina (Zerit, d4T), Abacavir (ABC), Lamivudina (Epivir, 3TC), Tenofovir. Não-­‐Nucleosídeos: Nevirapina (Viramune), Efavirenz (SusRva), Etravirina. Integração Integrase Raltegravir Protease Atazanavir, Darunavir, Fosamprenavir, Indinavir, Lopinavir, Ritonavir, Saquinavir, Tipranavir. Maturação Recomendações de tratamento ! ! ! ! ! ! ! !=,Y3#&),!.#$%&#'()(%,!/).)!-#.)/0)!0'0$0)2!' =,Y3#&),!.#$%&#'()(%,!/).)!-#.)/0)!0'0$0)2!' ! G;K^^'' G;K^^'' a'G;K^DG;K^5! !!!P! =,Y3#&),!.#$%&#'()(%,!/).)!-#.)/0)!0'0$0)2!' a'G;K^DG;K^5! !!!P! GZD/'' GZD/'' ! ! a'G;K^DG;K^5! !!!P! A.#G#.#'$0)2! A.#G#.#'$0)2! E2-#.')-01%! E2-#.')-01%! G;K^^'' A.#G#.#'$0)2! GZD/'' E2-#.')-01%! ! ! ! =,Y3#&)!)'-0..#-.%10.)2!#&!/)$0#'-#,!10.V#',!(#!-.)-)&#'-%! !=,Y3#&)!)'-0..#-.%10.)2!#&!/)$0#'-#,!10.V#',!(#!-.)-)&#'-%! • E]L!^%3!LN_`!P!aLH!P!!=_]! =,Y3#&)! • E]L!^%3!LN_`!P!aLH!P!!=_]! =,Y3#&)!)'-0..#-.%10.)2!#&!/)$0#'-#,!10.V#',!(#!-.)-)&#'-%! =,Y3#&)! 5L"DD! 5L"DD! /.#G#.#'$0)2! • E]L!^%3!LN_`!P!aLH!P!D6A! • •E]L!^%3!LN_`!P!aLH!P!!=_]! /.#G#.#'$0)2! E]L!^%3!LN_`!P!aLH!P!D6A! =,Y3#&)! 5L"DD! =,Y3#&)! /.#G#.#'$0)2! • E]L!^%3!LN_`!P!aLH!P!D6A! =,Y3#&)! 5AM.! • E]L!^%3!LN_`PaLHPBA67.! 5AM.! )2-#.')-01%! • E]L!^%3!LN_`PaLHPBA67.! =,Y3#&)! )2-#.')-01%! ! ! ! !! 5AM.! )2-#.')-01%! • E]L!^%3!LN_`PaLHPBA67.! ! =,$%2b)!()!-#.)/0)!)'-0..#-.%10.)2!#&!,0-3)*+#,!#,/#$0)0,! =,$%2b)!()!-#.)/0)!)'-0..#-.%10.)2!#&!,0-3)*+#,!#,/#$0)0,! =,$%2b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a !-1*-/'-'0&Q$01%'' _0'*-&&4H0#'3+3!3%/';JKL'.0+5/-'.0 !-1*-/'-'0&Q$01%'' _0'*-&&4H0#'3+3!3%/';JKL'.0+5/-'.0'a'%' e'&01%+%&'%*:&'3+4!3-'5/%5%10+5-';P e'&01%+%&'%*:&'3+4!3-'5/%5%10+5e'&01%+%&'%*:&'3+4!3-'5/%5%10+5-';P' f0&5%2,-' f0&5%2,-' f0&5%2,-' ! ! (&Q$01%'*/090/0+!3%#'.0H0'' (&Q$01%'*/090/0+!3%#'.0H0'' (&Q$01%'*/090/0+!3%#'.0H0'' &0/'J];@E;=@NZLD/'' &0/'J];@E;=@NZLD/'' &0/'J];@E;=@NZLD/'' Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos. MS 2013 (\]' .0H0' &0/' 0H35%.-' +-' */3103 &0/' 0H35%.-' +-' */31 (\]'(\]' .0H0'.0H0' &0/' 0H35%.-' +-' */3103/-' 5/310&5/0' 5/310&5/0' 5/310&5/0' Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune Exacerbada resposta inflamatória associada à reconsRtuição imune ¨ Mais frequente logo após início da TARV ¨ Pode “despertar” infecções, tumores e desordens auto-­‐ imunes subclínicas. ¨ Agentes mais relacionados: herpes zoster, CMV, M.tuberculosis, M. avium e Criptococcus neoformans ¨ Na coinfecção HIV/TB, tal reação é conhecida como “reação paradoxal” ¨ Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune ¨ Manejo: ¤ Manter TARV ¤ Tratar infecção subjacente ¤ corRcóides Vacinação OBRIGADO PELA ATENÇÃO FMRP USP 2013
