abscesso subfrênico e infecção nosocomial por germe multi

ABSCESSO SUBFRÊNICO E INFECÇÃO NOSOCOMIAL POR GERME MULTI-DROGA RESISTENTE
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Fabíola Schorr
Residente de Pneumologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre/RS
Paulo José Zimermann Teixeira
Professor de Pneumologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre/RS
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Relato do Caso
- Paciente masculino, 66 anos, branco, pecuarista, natural e procedente de Lavras do Sul / RS.
- Há 15 dias apresentava quadro de tosse seca, dor ventilatório-dependente à direita e febre, sem
melhora após administração de ceftriaxona durante 7 dias. Nos últimos cinco dias relatava
aparecimento de tosse produtiva com expectoração purulenta, persistência da febre e da dor
torácica.
História Mórbida Pregressa
- Cisto hidático hepático volumoso diagnosticado seis meses antes da internação, sendo submetido à
laparotomia há 4 meses com vistas à remoção do cisto, não efetuada devido à aderência deste ao
diafragma.
- HAS, em uso de captopril 50mg/dia e hidroclorotiazida 25mg/dia.
- Negava tabagismo, etilismo e outras comorbidades.
Exame Físico
REG, prostrado, hipocorado, eupneico, febril, extremidades perfundidas e aquecidas
PA: 160 x 80 mmHg, Temperatura axilar: 37,8°C
AC: RR2T, BNF, SS
AP: murmúrio vesicular reduzido em 1/3 inferior direito, roncos esparsos
ABD: RHA+, flácido, dor leve à palpação em hipocôndrio direito
Exames Laboratoriais
- Hemograma: Hb = 10,5g/dL, VCM = 85 fL, Leucócitos = 10.520/µL com 15% de bastões, Plaquetas =
328.000/µL.
- Lactato: 2,25mmol/L
- Creatinina: 1,2 mg/dL, Uréia: 36 mg/dL, Potássio: 4,3 mEq/L, Sódio: 134 mEq/L
- Escarro (2 amostras): Bacteriológico = contaminação por flora da orofaringe; BAAR = negativo.
- Hemoculturas (2 amostras): negativas.
Exames de Imagem
Radiograma de Tórax PA e Perfil da admissão
Tomografia Computadorizada de Tórax e Abdome Superior
Diante dos achados tomográficos evidenciando extenso abscesso tóraco-abdominal , instituído
antibioticoterapia com piperacilina-tazobactam e solicitado avaliação cirúrgica.
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QUESTÃO 1: Em relação ao abscesso subfrênico:
A) Raramente esta entidade está associada à cirurgia abdominal prévia.
B) Na maioria dos casos, a infecção é polimicrobiana.
C) A terapia antimicrobiana constitui a base do tratamento desta condição.
D) A drenagem do abscesso nem sempre se faz necessária.
O abscesso subfrênico se desenvolve como resultado de uma resposta fisiológica do hospedeiro a
uma infecção localizada após contaminação da cavidade peritoneal. Usualmente é derivado de uma
infecção abdominal após pancreatite aguda, perfuração gastrointestinal primária ou deiscência
anastomótica pós-operatória do trato digestivo.
Em uma revisão retrospectiva de 52 casos de abscesso subfrênico ao longo de 14 anos, observou-se
que 83% deles ocorreram após procedimento cirúrgico abdominal, com uma prevalência de 90%
para as infecções polimicrobianas. Cerca de 20% dos pacientes apresentaram germe anaeróbico
como único agente etiológico isolado. Sabe-se que a cápsula do abscesso e a presença de pH baixo e
de proteínas ou enzimas inativadoras na cápsula podem prejudicar a atividade de muitos
antimicrobianos. Devido a estas limitações, a drenagem do abscesso é o tratamento de escolha,
associado ao emprego de antimicrobianos.
Resposta Correta: B
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Evolução
Devido ao fato de o paciente se encontrar em estado geral regular, foi optado por punção da coleção
guiada por ultrassonografia abdominal através de cateter pig-tail, com drenagem de material
purulento de coloração esverdeada e de odor fétido (foto abaixo). Análise laboratorial do material
evidenciou flora mista sugestiva de anaeróbios.
Cerca de 48h após a modificação da terapia antimicrobiana, o paciente iniciou com expectoração de
odor fétido, inferindo presença de fístula bronco-pleural. No mesmo dia, ocorreu piora do quadro
respiratório, com taquipnéia e hipoxemia a despeito do uso de oxigenoterapia, evoluindo para
insuficiência respiratória franca com necessidade de suporte ventilatório e internação em UTI.
Imediatamente, levado ao bloco cirúrgico para colocação de dreno torácico com vistas à drenagem
da coleção purulenta que ainda se fazia presente em grande volume (drenado 1400ml). Substituído
esquema antimicrobiano por imipenem e vancomicina. Hemoculturas coletadas na admissão à UTI
foram negativas; aspirado traqueal compatível com resultado de escarro prévio (flora mista sugestiva
de anaeróbios). Quatro dias após internação na Unidade de Cuidados Intensivos, o paciente
apresentava evolução favorável, com melhora clínica e laboratorial, em progressão do desmame da
ventilação mecânica.
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QUESTÃO 2: O manejo do abscesso subfrênico baseia-se em:
A) Terapia antimicrobiana, com drenagem cirúrgica somente se não houver melhora clínica.
B) As indicações para drenagem devem ser analisadas individualmente, não havendo um consenso
no tratamento preconizado.
C) Drenagem do abscesso associada à terapia antimicrobiana.
D) Somente drenagem cirúrgica do abscesso.
O tratamento tradicional do abscesso subfrênico é realizado através da drenagem cirúrgica, como
originalmente descrito por Von Volkmann, em 1879. Naquela época, sem drenagem, a mortalidade
desta entidade chegava a 90-100%. No início do século XX, Barnard mostrou que a drenagem
cirúrgica do abscesso subfrênico reduzia a mortalidade para 38% e, em 1938, Ochsner e DeBakey
encontraram resultados semelhantes ao analisarem mais de 3000 casos (mortalidade de 33%).
Durante mais de 40 anos, as taxas de mortalidade continuaram elevadas, variando entre 30 e 50%.
Somente na década de 1980 que a drenagem percutânea substituiu a cirurgia, até então vista como
tratamento de escolha e, embora taxas de sucesso relatadas variem amplamente, a mortalidade
diminuiu de forma significativa, com taxas entre 5 a 20%. A drenagem percutânea está bem
estabelecida como modalidade de tratamento para abscessos intra-abdominais; ela dispensa a
anestesia geral e a laparotomia, apontadas como suas principais vantagens sobre a cirurgia aberta.
Contudo, a falência da drenagem percutânea é relatada em 5 a 35%; abscessos subfrênicos
subseqüentes à pancreatite e lesões traumáticas do pâncreas são particularmente difíceis de tratar
através desta abordagem. De maneira geral, pode-se dizer que a taxa de sucesso da drenagem
percutânea é alta para abscessos simples (81 a 94,7%), porém menor para abscessos complexos (50 a
69%). As causas usuais de falência da técnica são multiloculações, fleimão, presença de fístulas e
falha na localização do abscesso. A falha na drenagem percutânea leva o paciente a um estado de
sepse persistente, com risco elevado de perfuração de órgãos adjacentes ou contaminação do
espaço pleural, e associado à elevada morbidade e mortalidade, havendo indicação de cirurgia. As
complicações relacionadas à punção incluem sangramento, sepse, perfuração intestinal, formação de
fístula e abscesso recorrente, com taxas de incidência variando entre 8 e 10,4%.
No entanto, há casos em que o abscesso é inacessível para drenagem percutânea ou, há indicação de
drenagem cirúrgica, porém, a abordagem transperitoneal usual é perigosa devido à laparotomia
prévia. Nestes casos, a utilização de técnica cirúrgica com ressecção da 12ª costela mostrou ser útil,
com abordagem posterior que permite acesso direto ao espaço subfrênico, drenagem aberta eficaz,
evitando a contaminação da cavidade abdominal.
Associado à drenagem do abscesso, cirúrgica ou percutânea, faz-se necessário a instituição de
antibioticoterapia com cobertura para infecção bacteriana aeróbica e anaeróbica mista. Monoterapia
com beta-lactâmico/inibidor da beta-lactamase ou carbapenêmicos podem ser utilizados, assim
como uma cefalosporina de 2ª geração (cefoxitina) associada à metronidazol. Assim que culturas do
material forem obtidas, direcionar a terapia antimicrobiana ao germe isolado.
Resposta Correta: C
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Evolução:
No 5° dia de internação em UTI, apresentou instabilidade hemodinâmica, piora laboratorial e dos
parâmetros ventilatórios, traduzindo sinais de choque séptico. Coletados novos culturais e instituído
manejo pertinente, contudo, sem troca do esquema antimicrobiano. No dia seguinte, paciente
evoluiu para óbito. Bacteriológico do aspirado traqueal e das hemoculturas (2 amostras) evidenciou
crescimento de Acinetobacter sp multi-droga resistente.
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QUESTÃO 3: Quanto à infecção nosocomial por acinetobacter, pode-se dizer que:
A ) A infecção por este patógeno está associada ao aumento de morbidade e mortalidade.
B ) Espécies de Acinetobacter constituem uma etiologia pouco freqüente de infecções hospitalares
em nosso meio.
C ) Os carbapenêmicos representam uma terapia antimicrobiana alternativa para o tratamento das
infecções por espécies de Acinetobacter.
D ) Uso prévio de antimicrobianos e gravidade da doença de base não se mostraram associados à
ocorrência de infecção nosocomial por Acinetobacter.
Espécies de Acinetobacter constituem bactérias aeróbias gram-negativas não fermentadoras, que se
tornaram importantes patógenos hospitalares nas últimas duas décadas. A incidência de cepas de
Acinetobacter multi-droga resistentes (MDR) está aumentando e as opções terapêuticas são
limitadas. Definições de Acinetobacter MDR variam, sendo as duas mais comumente empregadas a
resistência aos carbapenêmicos ou a resistência a três classes de antimicrobianos. Os mecanismos de
resistência das espécies de Acinetobacter são semelhantes aos de espécies de Pseudomonas.
Hospitalização prolongada, internação em UTI, necessidade de VM, exposição prévia a
antimicrobianos, procedimentos invasivos, cirurgia recente e gravidade da doença subjacente são
fatores de risco associados à colonização e infecção por Acinetobacter sp MDR. Em 2007, um estudo
realizado entre pacientes com diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)
confirmado microbiologicamente demonstrou que o uso prévio de ceftriaxona e ciprofloxacino
constituem fatores de risco independentes para PAVM por Acinetobacter spp.
A infecção por Acinetobacter MDR geralmente ocorre em pacientes criticamente enfermos,
internados em Unidades de Terapia Intensiva, estando associada a elevadas taxas de mortalidade,
que variam entre 26 e 68%. Porém, é difícil determinar a mortalidade atribuível a esta infecção
independente da doença subjacente do paciente. Estudos recentes mostraram que a infecção ou
colonização por Acinetobacter está associada ao aumento de mortalidade. Outros estudos, contudo,
não evidenciaram tais resultados. Acredita-se que a infecção por Acinetobacter seja um marcador de
mortalidade em pacientes gravemente enfermos, mas não um preditor independente de
mortalidade.
Recentemente, um estudo avaliou a mortalidade atribuível à resistência antimicrobiana em pacientes
portadores de infecção por Acinetobacter MDR. Observou-se que, apesar de graves doenças
subjacentes desempenharem um papel importante na evolução clínica dos pacientes com
bacteremia por Acinetobacter MDR, a resistência aos carbapenêmicos e a terapia antimicrobiana
prévia inadequada são de grande preocupação. Diabetes mellitus, resistência aos carbapenêmicos e
choque séptico constituíram fatores de risco independentes para mortalidade em 14 dias destes
pacientes. Por isso, especial atenção deve ser dada às práticas de controle de infecção nos hospitais
onde infecções por Acinetobacter MDR são endêmicas.
Os carbapenêmicos permanecem como droga de escolha para o tratamento; no entanto, a
prevalência de cepas resistentes a esta classe de antimicrobianos aumentou substancialmente na
última década. Um estudo multicêntrico na Turquia mostrou taxas de resistência para imipenem e
meropenem de 42 e 48%, respectivamente, em infecções por Acinetobacter spp.
Em 2004, um estudo sobre a resistência do Acinetobacter na América Latina mostrou que o isolado
do trato respiratório inferior e sangue foi associado a menores taxas de suscetibilidade aos
antimicrobianos; as taxas de resistência ao imipenem foram maiores entre os isolados de unidades
de terapia intensiva do que entre os isolados de outras unidades. Grandes surtos hospitalares devido
à infecção por Acinetobacter MDR têm sido descritos em vários países, fazendo da suscetibilidade
aos antimicrobianos uma importante tarefa de saúde pública.
Resposta Correta: A
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Referências
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