Pneumonia

Pneumonia:
O Papel dos Vírus
Filipe Froes
Hospital de Pulido Valente
Centro Hospitalar Lisboa Norte
25-03-2010
Conflitos de Interesse:
Científicos:
Comunicação pessoal
Financeiros:
Sem conflitos de interesses
Contexto
“Community-acquired pneumonia has traditionally
focused litle on potencial viral causes, largely
because of the lack of specific antiviral agents and
the impression that viral pathogens play a relative
minor role in adult pneumonia.”
Marcos MA, Esperatti M, Torres A. Curr Opin Infect Dis 2009;22:143-7.
Contexto
“Community-acquired pneumonia has traditionally
focused litle on potencial viral causes, largely
because of the lack of specific antiviral agents and
the impression that viral pathogens play a relative
minor role in adult pneumonia.”
Marcos MA, Esperatti M, Torres A. Curr Opin Infect Dis 2009;22:143-7.
Mais doenças a vírus
Doenças Infecciosas Emergentes:
Viruses or prions
25,4%
Bacteria or rickettsiae
54,3%
Jones KE et al. Nature 2008;51:990-3.
Infecções virais emergentes recentes
• HIV
epidemiologia doença pneumocócica
• SARS-Coronavirus
21% prof. saúde e mortalidade ≈10%
• Ebola, Marburg, Hantavirus
• Nipah virus
• Flavivirus (mosquito-borne):
- dengue, yellow fever
- West Nile
- japanese encephalitis
• Chikungunya virus
• Influenza:
- H5N1
- A(H1N1) 2009
pneumonite viral com mortalidade ≈14-33%
Pandemia: Fase 6 (OMS)
Lapinsky S. Curr Opin Infect Dis 2010;23:139-44.
Novos vírus...
Mimivirus:
- identificado como vírus em
2003
- o maior vírus conhecido,
confundido com bactéria
Gram-positivo (∅
∅ rickettsia)
- “mimic” bacteria
- patogeno: pneumonia
Mimivirus
... e os vírus antigos
• Influenza A (sazonal)
• virus sincicial respiratório
• adenovirus
• parainfluenza (tipo 1,2 e 3)
• influenza B
+
Novos métodos de
diagnóstico molecular
• outros (rhinovirus,
metapneumovirus,
coronavirus, varicela, etc.)
O papel dos vírus nos adultos?
O papel dos vírus?
Laennec notou que a prevalência
da pneumonia aumentou durante a
pandemia de “la grippe” em 1803.
Laennec foi o primeiro a descrever
infecções bacterianas secundárias
após a gripe.
René-Théophile-Marie-Hyacinthe Laënnec
(17/02/1781 – 13/08/1826)
De l’Auscultation Médiate 1923, pag. 88-95.
A importância da RT-PCR
• 184 adultos hospitalizados (idade média: 61,3 anos)
• investigação: “convencional” (n=146) e “completa” (n=38)
• diagnóstico etiológico: 67% (89% na investigação “completa”)
• antibioterapia prévia à admissão em 22% dos doentes
• 6% internados em UCI; mortalidade global de 3,8%
CID 2010;50:202-9.
Etiologia da PAC
n=38
89%
⅓ mistas
CID 2010;50:202-9.
Etiologia da PAC
n=38
82%
34%
pneumonia primária ou co-infecção
CID 2010;50:202-9.
Etiologia da PAC
n=38
82%
≈ ⅔ das PAC a Streptococcus pneumoniae
(metade com co-infecções, sobretudo vírus)
34%
pneumonia primária ou co-infecção
CID 2010;50:202-9.
Pneumonia: sinergismo vírus – bactérias?
Sinergismo vírus influenza – Streptococcus pneumoniae
Fisiopatologia da infecção pelo influenza
Infecção com influenza
Pneumonia viral primária
(ARDS - FLARDS)
Efeitos fisiopatológicos:
- destruição/lesão das barreiras físicas
- ↓ actividade mucociliar
- ↑ adesão (NA, “crytic receptors”)
Pneumonia “mista”
viral-bacteriana
- disfunção/desregulação imunitária (IFN γ)
- “Up-regulation” genes (PAF receptor)
Infecções bacterianas:
Pneumonia Bacteriana 2º
- Streptococcus pneumoniae
Empiema/Abcesso
- Staphylococcus aureus
Meningite
- Streptococcus pyogenes
Síndroma Choque Tóxico
- Neisseria meningitidis
- Haemophilus influenzae
Lancet Infect Dis 2006;6:303-12.
Sinergismo do influenza com o pneumococcus
“Sinergismo” vírus-bactérias:
- destruição do epitélio respiratório
- ↑ adesão por actividade da NA
(remoção terminais de ácido siálico)
- imunossupressão
(na fase de recuperação por
libertação de INF-γγ com inibição da
actividade fagocitária dos
macrófagos alveolares)
- “up-regulation” de receptores (PAF)
- dessensibilização dos Toll-like
receptors (sistema imune inato:
Gram ⊕: TLR2 dominant signal)
Peltola VT. PIDJ 2004;23:S87-S97.
Sinergismo do influenza com o pneumococcus
Toll-like receptors: reconhecimento de padrões
Sinergismo: porquê o pneumococcus?
• acompanha o Homem desde o nascimento à morte
(adultos: coloniza nasofaringe em 10 a 40-50%)
• o Homem é o reservatório natural
• a sobrevivência do pneumococcus depende da
transmissão eficaz entre humanos
The Pneumococcus. ASM 2004.
Sinergismo: a dupla face do influenza
• gripe sazonal
pneumonias bacterianas
• gripe pandémica
pneumonias virais
A(H1N1) 2009 lesões pulmonares destrutivas com ARDS
semelhantes às do
influenza A H5N1
Pandemia ainda não
terminou, sendo
necessário manter
elevada suspeição
clínica
Pneumonia viral primária a A(H1N1) 2009
Conclusões I
• os vírus podem estar envolvidos em pelo menos 30% (50%?) das
pneumonias da comunidade nos adultos
• os vírus podem estar envolvidos nas pneumonias:
- directamente (pneumonia viral)
- indirectamente: sinergismo com outros microrganismos
interacção com defesas do hospedeiro
• especificidade da transmissão dos vírus em ambientes de saúde:
- transmissão nosocomial (gotícula e partícula)
- envolvimento de profissionais de saúde (e.g., SARS)
Conclusões II
O melhor conhecimento do papel dos vírus irá potenciar o
desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico e terapêutica,
de utilização na prática quotidiana.
É fundamental valorizar a importância, actual e futura, da
prevenção (e.g., controlo de infecção, vacinas).
“I will prevent disease whenever I can,
for prevention is preferable to cure.”
Louis Lasagna – 1964
(Versão moderna Juramento de Hipócrates)