Triagem para o câncer colorretal por meio da - Unimed-BH

Triagem para o câncer colorretal por meio da pesquisa
de sangue oculto nas fezes: Quando indicar?
Sessões Clínicas em Rede nº 05 | 10/09/2012
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Epidemiologia do câncer colorretal
Patogênese do câncer colorretal
Fatores de risco
Triagem para o câncer colorretal em pessoas sem fatores de risco
Conclusão
Bibliografia
1. EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER COLORRETAL
O câncer colorretal (CCR) é uma doença comum e letal. No mundo, é o segundo mais
comum na mulher e o terceiro no homem, tendo provocado cerca de 600.000 mortes em
2008.1 Aproximadamente uma em cada três pessoas que desenvolvem a doença morrem
em sua consequência.2
O câncer colorretal é infrequente antes dos 40 anos e sua incidência aumenta
progressivamente após essa idade, sendo que 90% dos casos ocorrem após os 50 anos
de idade.3
No Brasil, os tumores de cólon e reto estão entre as cinco localizações anatômicas mais
prevalentes em termos de mortalidade para ambos os sexos. As maiores taxas de
mortalidade por câncer de cólon/reto são observadas nas regiões Sul e Sudeste. Nos
últimos anos, tem-se observado aumento na incidência de casos entre 40 e 60 anos.
Estima-se que em 2012 haverá 30 mil casos novos desse tipo de câncer, estando entre os
mais prevalentes, tanto no sexo masculino, quanto no feminino.4
TABELA 1 - Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes
estimados para 2012, exceto pele não melanoma
Localização
primária
Casos
novos
Percentual
Localização
primária
Próstata
60.180
30,8%
Mama Feminina 52.680
27,9%
Traquéia,
Brônquio e
Pulmão
17.210
8,8%
Colo do Útero
17.540
9,3%
Cólon e Reto
14.180
7,3%
Cólon e Reto
15.960
8,4%
10.590
5,6%
e 10.110
5,3%
Estômago
12.670
6,5%
Glândula
Tireoide
Cavidade Oral
9.990
5,1%
Traqueia,
Brônquio
Pulmão
7.770
4,0%
Bexiga
6.210
Laringe
6.110
Esôfago
Casos
novos
Percentual
Estômago
7.420
3,9%
3,2%
Ovário
6.190
3,3%
3,1%
Corpo do Útero
4.520
2,4%
5.190
2,7%
Sistema
4.450
Nervoso Central
2,4%
Sistema
4.820
Nervoso Central
2,5%
Linfoma
Hodgkin
2,4%
Linfoma
Hodgkin
não
não
4.450
Fonte: http://www1.inca.gov.br/estimativa/2012/index.asp?ID=2
2. PATOGÊNESE DO CÂNCER COLORRETAL
A maioria dos cânceres colorretais origina-se a partir de um pólipo adenomatoso, sendo
as mudanças neoplásicas resultantes tanto de alterações genéticas como adquiridas.5
Os pólipos adenomatosos são encontrados em cerca de 25% dos homens e 15% das
mulheres e a prevalência aumenta com a idade.6 A progressão de adenoma para
carcinoma, quando ocorre, leva em média, pelo menos 10 anos.7
A retirada dos pólipos diminui o risco de câncer. O National Polyp Study Work Group
acompanhou 1418 pacientes nos quais a colonoscopia levou à retirada de um ou mais
pólipos. Durante a mediana de seguimento de seis anos, a incidência de câncer
colorretal foi 88% a 90% menor do que em pacientes de outros estudos cujos pólipos
não foram removidos e inferior 76% à incidência observada na população geral.8
PÓLIPOS
ADENOMATOSO
DISPLASIA
CÂNCER
HIPERPLÁSICOS
1- FATORES DE RISCO CÂNCER COLORRETAL
Em geral, não progridem para câncer
3. FATORES DE RISCO
O risco de desenvolver CCR é influenciado por fatores ambientais e genéticos. Apesar
de a susceptibilidade herdada resultar no aumento do risco, a maioria dos CCR são
esporádicos.9
Os principais fatores que aumentam o risco de CCR são hereditariedade, idade, história
pessoal ou familiar positiva para este tipo de tumor e doença inflamatória intestinal. A
polipose adenomatosa familiar e a Síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário não
poliposo) são as síndromes mais comuns de CCR familiares, mas juntas representam
apenas 5% dos casos de CCR. A idade é o maior fator de risco para o CCR esporádico,
que é incomum antes dos 40 anos de idade e a incidência aumenta progressivamente
com o envelhecimento.9
4. TRIAGEM PARA O CÂNCER COLORRETAL EM PESSOAS
SEM FATORES DE RISCO
4.1 Panorama da triagem
A triagem para o câncer colorretal tem como objetivo detectar esta neoplasia em um
estágio inicial em pessoas que ainda não apresentam sintomas, quando o tratamento tem
maior chance de ser efetivo. Essa triagem é recomendada de diferentes maneiras
dependendo do país analisado.
No Reino Unido há um programa específico para a triagem do câncer colorretal que foi
iniciado em 2006 e atingiu cobertura nacional em 2010: O “NHS Bowel Cancer
Screening Programme” oferece a triagem a cada dois anos para homens e mulheres com
idade entre 60 e 75 anos.
Essas pessoas são contatadas por centrais do programa e recebem em casa um kit com
instruções para a pesquisa de sangue oculto nas fezes em três amostras. O kit é enviado
de volta após a coleta e, em caso de exame positivo, a pessoa é comunicada e
encaminhada para centros de triagem. Nesses, são submetidas aos exames endoscópicos
necessários e, caso seja indicado, são referenciadas ao hospital local visando o cuidado
multidisciplinar.
Além da pesquisa de sangue oculto nas fezes, o NHS também introduziu a triagem
através da sigmoidoscopia flexível para todos os homens e mulheres aos 55 anos, que
podem requisitar esse exame até o seu 60º aniversário. A partir dos sessenta anos é
oferecida a pesquisa de sangue oculto nas fezes como explicitado anteriormente.10
A introdução da sigmoidoscopia flexível foi ensejada por um estudo fase III,
multicêntrico, que mostrou que a sigmoidoscopia flexível é um exame seguro e prático
quando oferecido como triagem para um grupo etário apropriado conferindo benefício
substancial e duradouro.11
Nos Estados Unidos, a United State Preventive Service Task Force (USPSTF)
recomenda a triagem para o câncer colorretal usando a pesquisa de sangue oculto nas
fezes, a sigmoidoscopia ou a colonoscopia em adultos a partir dos cinquenta anos até a
idade de 75 anos e não recomenda a triagem após essa idade.12
A Associação Canadense de Gastroenterologia faz as seguintes recomendações para a
triagem de câncer colorretal nos pacientes com risco usual: a triagem deve ser realizada
em pessoas com mais de cinqüenta anos de idade, por meio da pesquisa (anual ou
bianual) de sangue oculto nas fezes, de preferência pelo método imunoquímico. A
sigmoidoscopia flexível é disponibilizada e o intervalo entre as sigmoidoscopias
normais deve ser de dez anos ou mais. A colonoscopia, a colonografia computadorizada
e o DNA fecal não são recomendados para a triagem.13
No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) recomenda que as pessoas com mais
de 50 anos se submetam anualmente à pesquisa de sangue oculto nas fezes e, caso o
resultado seja positivo, façam a colonoscopia.14
4.2 Testes utilizados para triagem do câncer colorretal
Os testes para a triagem do câncer colorretal que têm sido mais comumente utilizados
são a pesquisa de sangue oculto nas fezes, a sigmoidoscopia flexível e a colonoscopia.
Há testes desenvolvidos mais recentemente, como os testes imunoquímicos para as
fezes, a colonografia tomográfica e o teste para DNA fecal. Esses dois últimos não são
indicados pelas principais recomendações/guidelines para triagem em diversos países.15
4.3 Pesquisa de sangue oculto nas fezes
4.3.1- Tipos de testes para a pesquisa de câncer oculto nas fezes
A pesquisa de sangue oculto nas fezes consiste na identificação de hemoglobina e pode
ser realizada por dois métodos: o teste guaiaco (tradicional) ou o teste imunológico.
Teste guaiaco
Também denominado teste da o-tolidina, baseia-se na atividade da pseudoperoxidade
que a porção da hemoglobina exerce, causando a oxidação de um composto fenólico
(ácido alfa-guaicônico) pela ação do peróxido de hidrogênio da solução, formando uma
estrutura quinona. Esta reação química torna-se visível pelo aparecimento da cor azul ou
azul esverdeada, dentro de 30 segundos, se o sangue estiver presente nas fezes. No
Brasil, muitos laboratórios utilizam o reativo de Meyer para o processo descrito acima.
Essa mistura, quando acrescida de água oxigenada, adquire coloração avermelhada na
presença de hemoglobina. As diferentes variações da coloração avermelhada são
classificadas como positivas em graduação de uma a quatro cruzes.16
A utilização de certos alimentos, drogas, vitaminas e outras substâncias durante o
período de coleta altera o resultado do exame. Entretanto, uma revisão sistemática
mostrou que a adoção de uma dieta restritiva não reduziu a positividade do exame, mas
diminuiu a adesão dos pacientes.17
Não é necessário evitar suplementos orais de
ferro.18-20 Já a utilização da vitamina C interfere no teste e sua ingestão deve ser restrita
a menos de 250 mg/dia. Esta dose é menor que aquela habitualmente encontrada em
polivitamínicos comuns. O seu uso deverá ser suspenso por pelo menos três dias antes
da coleta do exame.21
A sensibilidade de uma única coleta desse exame para diagnóstico do câncer colorretal,
usando o teste tradicional (guaiaco), está em torno de apenas 30% 22. Um programa de
coleta repetida aumenta essa sensibilidade para cerca de 80 a 92%.23
Assim,
recomenda-se que a triagem para câncer colorretal seja realizada com três espécimes
consecutivas de fezes.
O teste denominado “Hemoccult SENSA” (teste também baseado no guaiaco) é mais
sensível que o guaiaco tradicional, denominado Hemoccult II, mas tem menor
especificidade. Em uma comparação direta (“head to head”), a sensibilidade do
Hemoccult SENSA para o câncer colorretal foi de 64% a 80% comparada com 25% a
38% do Hemoccult II; a especificidade foi de 87% a 90% para o Hemoccult SENSA e
de 98% a 99% para o Hemoccult II.24
Testes imunoquímicos
Os testes imunoquímicos detectam especificamente a hemoglobina humana e não
detectam sangramento gastrointestinal alto, pois a hemoglobina passa pelo processo de
digestão ou por alimentos com atividade de peroxidase. Há uma variedade de testes
comercializados no mundo, alguns fornecem resultados qualitativos e outros
quantitativos. Os maiores laboratórios de Belo Horizonte fazem a pesquisa de sangue
oculto nas fezes através do anticorpo monoclonal anti-hemoglobina humana.25
A sensibilidade do teste imunoquímico diminui com a demora no processamento da
amostra, devido à degradação da hemoglobina com o tempo.26 Ele requer menos
amostras de fezes que o teste guaiaco (uma ou duas, comparadas com três) e o processo
de análise é automatizado. É um teste mais caro, mas, por ser mais específico, pode ser
custo efetivo considerando que muitas colonoscopias desnecessárias serão evitadas.
4.3.2 - Desempenho dos testes para detecção de sangue oculto nas fezes nos
ensaios clínicos
O uso da pesquisa de sangue oculto nas fezes, pelo método guaiaco ou imunoquímico,
para a triagem de CCR foi avaliado por meio de uma revisão sistemática da Cochrane
que incluiu estudos randomizados controlados que compararam a triagem utilizando um
desses métodos com nenhuma triagem, e tiveram como desfecho a mortalidade por
CCR. Foram encontrados quatro estudos que mostraram que a pesquisa de sangue
oculto nas fezes reduziu em 16% o risco relativo de morte por CCR (RR 0,84; IC: 0,780,90). Dois desses estudos avaliaram pessoas entre 45 e 75 anos, um avaliou de 50 a 80
anos e o quarto de 60 a 64 anos. Três dos estudos analisados fizeram a triagem a cada
dois anos, o que resultou em diminuição do risco relativo de morte por câncer colorretal,
não muito diferente daquele observado na triagem anual com diminuição do risco em
15% (RR 0,85%, IC 0,78-0,92).
Um fator que influencia a acurácia do teste é o grau de hidratação da amostra. Na tabela
5, encontram-se os valores para os estudos de acordo com a reidratação da amostra. A
hidratação aumenta a sensibilidade levando a mais resultados falso positivos.27
Tabela 5 - Acurácia dos testes nos ensaios clínicos randomizados27
ECR
Reidratação
Porcentagem
de
positividade
Sensibilidade
Nottingham
Funen
Goteborg
Não
Não
Sim
1,2-2,7%
0,8-3,8%
1,7-14,3%
Não
Minnesota
57,2%
55%
82%
Valor
preditivo
positivo
(CCR)
9,9-17,1%
5,2-18,7%
4,8%
Valor
preditivo
positivo
(adenoma)
42,8-54.5%
14,6-38,3%
14%
1.9%
NR
NR
NR
Sim
3,9-15,4%
92,2%
0,9-6,1%
6,0-11%
Não
1,4-5,3%
80,8%
5,6%
NR
ECR: ensaio clínico controlado; CCR: Câncer colorretal
Os autores dos estudos utilizados na revisão sistemática da Cochrane concluíram que a
triagem resulta em modesta redução na mortalidade por CCR, diminuição na incidência
de câncer devido a da detecção e remoção dos adenomas colorretais e a cirurgias menos
invasivas para os cânceres diagnosticados precocemente. Já os efeitos indesejados da
triagem incluem consequências psicossociais ao receber um resultado falso positivo, as
complicações potenciais da colonoscopia, a possibilidade de diagnóstico equivocado
com propedêutica complementar e tratamentos desnecessários e complicações
associadas ao tratamento.27
Outra revisão sistemática, que resultou em metanálise, comparou os testes guaiaco (ou
baseados nesse) e teste imunoquímico para a triagem do câncer colorretal avançado. A
Cochrane fez uma avaliação dessa análise: 16 estudos preencheram os critérios de
inclusão (estudos randomizados controlados ou coortes comparando os dois métodos
em adultos), cinco ensaios clínicos randomizados e onze estudos de coorte (quatro em
pacientes com risco habitual, cinco em pacientes com suspeita ou sabidamente com
câncer colorretal e dois com ambas as populações).
Nos ensaios clínicos randomizados a porcentagem de detecção do câncer CCR foi maior
no teste imunoquímico que no teste guaiaco, mas a diferença não foi significativa (OR
1,5% IC 95% 0,94 a 2,39). Nos estudos de coorte, combinando-se os dados da
população em risco usual e com a de maior risco, o teste imunoquímico detectou mais
frequentemente o câncer colorretal avançado (OR 1,77; IC 1,31 a 2,39). A superioridade
do teste imunoquímico foi observada também na população em risco (OR 1.27, CI 95%
1.01 a 1.60) e com risco usual (OR 2.90, IC95% 2.50 a 3.36) avaliadas isoladamente.
Entre todos os estudos de coorte, o valor preditivo positivo dos testes variou de 2% a
50%. Houve substancial heterogeneidade clínica nos estudos em termos dos testes
avaliados e das populações estudadas. O agrupamento desses estudos pode não ter sido
apropriado, sendo difícil generalizar os resultados do mesmo para a prática clínica. A
maioria dos estudos mostrou um benefício do teste imunoquímico sobre o teste guaiaco,
mas a magnitude variou muito e foi diferente de acordo com a população estudada. O
valor preditivo positivo estimado, a sensibilidade e a especificidade foi, em geral, baixa
para ambos os testes.28
5. CONCLUSÃO
O CCR é uma neoplasia maligna comum no Brasil, potencialmente fatal. O diagnóstico
em um estágio inicial pode permitir o tratamento mais eficaz, evitando a morte pela
doença. Assim, a triagem para a sua detecção precoce tem sido recomendada em
diversos países, inclusive no Brasil, geralmente após os 50 anos.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes é o método mais utilizado para a triagem de
pessoas com o risco usual. É um teste barato, portanto, acessível à população. O teste
imunoquímico parece ser superior ao teste guaiaco tradicional. Ambos mostraram
diminuir marginalmente, em ensaios clínicos fase III, a mortalidade por câncer
colorretal. Entretanto os testes têm limitações: o seu valor preditivo, sua sensibilidade e
especificidade para CCR são baixos. Há muitos falso-positivos que podem levar a
propedêutica desnecessária e elevação de custos para os sistemas de saúde.
Assim, é importante que a triagem para o CCR, através da pesquisa anual de sangue
oculto nas fezes, seja oferecida às pessoas a partir dos cinqüenta anos, com o uso de
exames com melhor desempenho nos estudos, com o conhecimento das limitações
desses testes e com estrutura adequada para o manejo dos pacientes que apresentarem
exame positivo.
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