Jul-Ago - Sociedade Brasileira de Oftalmologia
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Versão impressa REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA vol. 73 - nº 4 - Julho/Agosto 2014 JUL/AGO 2014 VOLUME 73 NÚMERO 4 P. 191-252 100 95 75 25 RBO 5 0 DESDE 1942 CAPA REVISTA-JUL-AGO-2014 terça-feira, 23 de setembro de 2014 12:16:49 191 ISSN 0034-7280 Revista Brasileira de (Versão impressa) ISSN 1982-8551 (Versão eletrônica) Oftalmologia PUBLICAÇÃO OFICIAL: SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA Sociedade Brasileira de Oftalmologia Indexada nas bases de dados: LILACS Literatura Latinoamericana em Ciências da Saúde SciELO Scientific Electronic Library OnLine WEB OF SCIENCE www.freemedicaljournals.com Disponível eletronicamente: www.sboportal.org.br Publicação bimestral Editor Chefe Newton Kara-Junior (SP) Editor Executivo Arlindo José Freire Portes (RJ) Co-editores André Luiz Land Curi (RJ) Arlindo José Freire Portes (RJ) Bruno Machado Fontes (RJ) Carlos Eduardo Leite Arieta (SP) Hamilton Moreira (PR) Liana Maria Vieira de Oliveira Ventura (PE) Marcony Rodrigues de Santhiago (RJ) Mario Martins dos Santos Motta (RJ) Maurício Maia (SP) Niro Kasahara (SP) Renato Ambrósio Jr. (RJ) Rodrigo Jorge (SP) Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira (PE) Silvana Artioli Schellini (SP) Walton Nosé (SP) Corpo Editorial Internacional Baruch D. 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Barbosa - São Paulo - SP Edmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belém- PA Eduardo Buchele Rodrigues – Florianópolis - SC Eduardo Cunha de Souza – São Paulo - SP Eduardo Damasceno - Rio de Janeiro - RJ Eduardo Dib – Rio de Janeiro - RJ Eduardo Ferrari Marback- Salvador- BA Eliezer Benchimol - Rio de Janeiro - RJ Enzo Augusto Medeiros Fulco – Jundiaí - SP Eugenio Santana de Figueiredo – Juazeiro do Norte - CE Fábio Marquez Vaz – Ondina – BA Felipe Almeida - Ribeirão Preto - SP Fernando Cançado Trindade - Belo Horizonte- MG Fernando Marcondes Penha - Florianópolis - SC Fernando Oréfice- Belo Horizonte- MG Fernando Roberte Zanetti – Vitória - ES Flavio Rezende- Rio de Janeiro- RJ Francisco de Assis Cordeiro Barbosa - Recife - PE Frederico Valadares de Souza Pena – Rio de Janeiro - RJ Frederico Guerra - Niterói - RJ Giovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJ Guilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJ Harley Biccas - Ribeirão Preto - SP Haroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJ Hélcio Bessa - Rio de Janeiro - RJ Helena Parente Solari - Niterói - RJ Heloisa Helena Abil Russ – Curitiba – PR Henderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MG Hilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DF Homero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MG Italo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RS Iuuki Takasaka – Santa Isabel - SP Ivan Maynart Tavares - São Paulo - SP Jaco Lavinsky - Porto Alegre - RS Jair Giampani Junior – Cuiabá - MT Jeffersons Augusto Santana Ribeiro - Ribeirão Preto - SP João Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RS João Luiz Lobo Ferreira – Florianópolis – SC João Marcelo de Almeida G. Lyra - Maceió - AL João Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PI Jorge Carlos Pessoa Rocha – Salvador – BA JorgeAlberto de Oliveira - Rio de Janeiro - RJ José Augusto Cardillo – Araraquara – SP José Beniz Neto - Goiania - GO José Ricardo Carvalho L. Rehder- São Paulo- SP Laurentino Biccas Neto- Vitória- ES Leonardo Akaishi - Brasília - DF Leonardo Provetti Cunha - SP Leticia Paccola - Ribeirão Preto - SP Liana Maria V. de O. 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G. Vianna - Niterói - RJ Remo Susanna Jr.- São Paulo- SP Renata Rezende - Rio de Janeiro - RJ Renato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJ Renato Luiz Nahoum Curi- Niterói- RJ Richard Yudi Hida – São Paulo – SP Riuitiro Yamane - Niterói - RJ Roberto Lorens Marback - Salvador - BA Roberto Pinto Coelho – Ribeirão Preto – SP Rodrigo França de Espíndola – São Paulo – SP Rogerio Alves Costa- Araraquara- SP Rogerio de Almeida Torres - Curitiba - PR Rubens Belfort Neto – São Paulo – SP Rubens Camargo Siqueira- São José do Rio Preto- SP Sebastião Cronemberger So.- Belo Horizonte- MG Sérgio Henrique S. 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Mourad, Renata L. B. Moraes, Caroline Piva, Marcony Rodrigues Santhiago Suzana Matayoshi, Ivana Cardoso Pereira, Luiz Angelo Rossato Rogil José de Almeida Torres, Lucia de Noronha, Regiane do Rocio de Almeida Torres, Seigo Nagashima, Caroline Luzia de Almeida Torres, Andréa Luchini, Robson Antônio de Almeida Torres, Leonardo Brandão Précoma, Dalton Bertolim Précoma 194 216 Relação entre acuidade visual e condições de trabalho escolar em crianças de um colégio do ensino fundamental público de Curitiba Visual acuity evaluation in children of the elementary school of Curitiba 220 Prognóstico visual de ‘crosslinking’ para ceratocone com base em tomografia de córnea pré-operatória Visual prognosis of crosslinking for kearatoconus based on preoperative corneal tomography 225 Prevalência de doenças oculares e causas de comprometimento visual em crianças atendidas em um Centro de Referência em Oftalmologia do centro-oeste do Brasil Prevalence of eye diseases and refractive errors in children seen at a referral center for ophthalmology in the central-west region, Brazil Carlos Augusto Moreira Neto, Ana Tereza Ramos Moreira, Luciane Bugmann Moreira Bernardo Lopes, Isaac Ramos, Tobias Koller, Theo Seiler,Renato Ambrósio Jr Maria Nice Araujo Moraes Rocha; Marcos Pereira de Ávila; David Leonardo Cruvinel Isaac; Luisa Salles de Moura Mendonça; Liene Nakanishi; Luisa Jácomo Auad 230 Pressão intraocular (PIO) após cirurgia de extração de catarata Intraocular pressure (IOP) after cataract extraction surgery Maria Picoto, José Galveia, Ana Almeida, Sara Patrício, Helena Spohr, Paulo Vieira, Fernanda Vaz Artigo de Revisão 237 Doação e fila de transplante de córnea no Estado do Rio de Janeiro Donation and waiting list for corneal transplantation in the State of Rio de Janeiro Gustavo Bonfadini, Victor Roisman, Rafael Prinz, Rodrigo Sarlo, Eduardo Rocha, Mauro Campos Relato de Casos 243 Dacriocistocele congênita: relato de caso e conduta Congenital dacryocystocele: case report and treatment Silvia Helena Tavares Lorena, Eliana Domingues Gonçalves, João Amaro Ferrari Silva 246 Ptose palpebral causada por Paquidermoperiostose Palpebral ptosis caused by Pachydermoperiostosis Patricia Regina de Pinho Tavares, Eduardo de Castro Miranda Diniz, Thomaz Fracon de Oliveira, Mariana Rezende de Oliveira, Ícaro Perez Soares Errata 249 Instruções aos autores 250 Normas para publicação de artigos na RBO EDITORIAL 195 A padronização do ensino em oftalmologia Teaching standardization in ophthalmology A ssim como na educação básica, em que os alunos são divididos em séries, para que o mesmo conteúdo seja ensinado a todos, esta tendência padronizadora também acontece na formação dos oftalmologistas. Nos dois primeiros anos da residência médica, o aluno aprende a examinar e a entender o funcionamento do olho. No terceiro ano, já define algumas áreas de preferência e aprende a operar. Para o estágio de especialização, escolhe uma área de atuação. A partir daí, em geral, a tendência atual é pela hiperespecialização progressiva: retina, catarata, glaucoma, córnea, etc (1,2). O modelo de formação acima descrito estimula a atuação profissional em escala, em que o subespecialista cuida somente de sua área. Assim, cada profissional dedicaria seu tempo e energia para estudar e atuar somente em um segmento. O rápido avanço tecnológico da medicina, com excesso de conhecimento disponível, favorece esse modelo. No entanto, a saúde não pode ser tratada como uma linha de montagem, em que pacientes passam, como em uma esteira, por vários subespecialistas, dependendo dos sintomas. A sociedade, em geral, não suportaria financeiramente este modelo. Embora sete bilhões de pessoas no mundo só conseguem sobreviver por causa da otimização da produtividade em geral, secundária à divisão do trabalho em uma seqüência linear de tarefas especializadas, ganhos constantes de eficácia e à venda de produtos padronizados (linha de montagem), na área da saúde, essa hierarquização leva, entre outros problemas, ao aumento insuportável do custo, pois a tendência do hiperespecialista é a de solicitar exames complementares cada vez mais complexos, para melhor avaliar o, cada vez menor, segmento em que atua, indicando tratamentos clínicos ou cirúrgicos, algumas vezes precipitados. Existe, portanto, uma contradição, em que a padronização excessiva da saúde levaria à perda de eficiência ao invés da desejada melhora da cobertura assistencial à população (3-6). Como, também, existem problemas oculares complexos, os quais necessitarão de um raciocínio lógico e elaborado por parte do médico, que entende o funcionamento do olho como um todo e associa o conhecimento de várias subespecialidades. A formação e a atuação em escala não estimula e nem exercita o mecanismo de pensar e refletir a respeito do olho, da visão e do paciente, pois, em uma linha de montagem, cada profissional realiza uma tarefa curta e repetitiva, de maneira que nenhum tem o domínio do processo como um todo. Não considero errado o modelo da residência médica ou a opção do oftalmologista em aprofundar seus estudos em algumas subespecialidades. O que sugiro é que a opção de muitos colegas, ainda em formação, por atuar em somente uma única área, deva ser repensada. Muitas vezes, traçamos nossos projetos profissionais influenciados somente pelo momento atual, enquanto deveríamos, também, tentar projetá-los visando um futuro próximo. Nos EUA, por exemplo, a hiperespecialização tem sido desestimulada pelo governo, com consequente corte no número de bolsas de estudo para a formação após a residência. Dessa maneira, é possível, que em alguns anos, o profissional mais valorizado seja o oftalmologista com boa formação geral e preparado para conduzir adequadamente tanto doenças clássicas como complexas, encaminhando somente casos muito específicos. É certo que o hiperespecialista nunca irá desaparecer, mas talvez tenha menos campo de trabalho, inclusive porque avanços tecnológicos permitem, progressivamente, que um menor número de profissionais, principalmente de uma maneira padronizada, consiga tratar uma maior quantidade de pessoas. Enquanto que o raciocínio clínico não pode ser replicado. Com relação aos clientes mais exigentes, estes sempre valorizarão o profissional que discute o raciocínio clínico e explica de maneira coerente o problema e as possibilidades de cura, ou seja, valorizarão o oftalmolo- Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 195-6 196 Kara-Junior N gista com boa formação geral, treinado para refletir sobre os sintomas, as doenças e as necessidades dos pacientes. A formação padronizada da residência médica ou do estágio de complementação, em geral, não prioriza este ensinamento, mas oferece as ferramentas adequadas para sua obtenção, principalmente ao proporcionar a proximidade dos alunos com os professores, em um ambiente acadêmico. Contudo, acredito que seja no período de uma eventual pós-graduação (mestrado ou doutorado), que o jovem médico terá melhores condições de aprender e de treinar a pensar e a raciocinar sobre sua prática, pois essa é a essência da pesquisa científica. Enquanto o sistema linear e padronizado da residência médica forma alunos, em geral, com o mesmo conhecimento, o programa de pós-graduação tende a otimizar a capacidade individual de cada aluno, abrindo sua mente e preparando-o para acessar o conhecimento que está além do livro-texto, aquele conhecimento adquirido por meio do raciocínio, capacitando-o a resolver problemas diversos e complexos. Newton Kara-Junior Editor-Chefe da Revista Brasileira de Oftalmologia Professor Colaborador, livre-docente e Professor do Programa de Pós-graduação da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Chamon, W, Schor P/ Teaching ophthalmology to the medical student: a novel approach. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(1): 5-7. Ventura CC, Gomes ML, Carvalho BV, Ventura LO, Brandt CT. Características e deficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil segundo pós-graduandos participantes. Rev Bras Oftalmmol. 2012;71 (3):173-9. 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Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 195-6 EDITORIAL 197 Avanços em substâncias viscoelásticas na facoemulsificação Advances in ophthalmic viscosurgical devices in phacoemulsification C harles Kelman realizou as primeiras cirurgias de facoemulsificação (FACO) na câmara posterior, porém, preocupado em popularizar rapidamente o domínio da técnica, optou por luxar a catarata para a câmara anterior na qual, sem substância viscoelástica (SVE), o risco potencial de danos ao endotélio era presente o tempo todo.1 Em meados dos anos oitenta, com o aperfeiçoamento dos facoemulsificadores, a introdução das lentes intraoculares (LIO) dobráveis e das SVE, a utilização da capsulotomia curvilínea contínua e a emulsificação do núcleo do cristalino dentro do saco capsular, a técnica da FACO passou a ter importantes vantagens e grande aceitação pelos pacientes.2,3 As SVE foram originalmente descritos para o uso em cirugia de catarata por Miller e Stegmann em 1980. A primeira SVE disponível no mercado era composto por hialuronato de sódio 1% (Healon), lançado pela Pharmacia no mesmo ano.4 Suas principais funções são a manuntenção do volume da câmara anterior, especialmente durante a confecção da capsulorrexe e a protecão endotelial durante a FACO. Pode-se citar ainda a capacidade das SVE em ampliar a midríase intraoperatória, romper sinéquias, inibir a formação de radicais livres, fragmentar núcleos moles (visco-fratura), facilitar o implante e/ou explante da LIO, servir como barreira mecânica contra a perda vítrea ou hemorragia, auxiliar na retirada de fragmentos nucleares e restos corticais (viscoexpressão) e até de facilitar a visualização da câmara anterior durante a cirurgia, quando usada sobre a córnea (lente positiva). É fundamental para o cirurgião de catarata conhecer as propriedades das diferentes SVE disponíveis, suas vantagens e desvantagens, para que o produto adequado seja selecionado para cada caso. Muitas vezes, o ideal é combinarmos em diferentes etapas da FACO as caraterísticas dos dois tipos de soluções (coesivos e dispersivos). A técnica consagrada de soft shell, descrita por Arshinoff em 1999, combina um viscoelástico de baixa viscosidade (dispersivo) com uma solução de alta viscosidade (coesivo), em uma camada externa e interna, respectivamente.5 A utilização de apenas um tipo de solução durante toda a cirurgia, torna improvável a combinação de diferentes propriedades físicas em um único agente. Os viscoelásticos são soluções aquosas compostos por longas cadeias de polímeros naturais como hialurato de sódio, hidroxipropilmetilcelulose (HPMC) e sulfato de condroitina. Os viscoelásticos podem ser classificadas de acordo com suas propriedades físicas (ou reológicas) em coesivas ou dispersivas. As soluções coesivas apresentam alto peso molecular e longas cadeias moleculares (alta viscosidade), de maneira que formam uma massa compacta na câmara anterior, facilitando a manuntencão do espaço (e pressurização) durante a FACO. Devido a esse comportamento, são facilmente removidos ao final da cirurgia, porém, são mais propensos a aumentar a pressão intraocular (PIO) por obstruir a malha trabecular.6 As soluções dispersivas apresentam baixo peso molecular e pequenas cadeias moleculares (baixa viscosidade) o que permite elevada aderência tissular. Essas soluções revestem e protegem melhor os tecidos (especialmente o endotélio) durante a FACO. Sua principal desvantagem é a remoção mais trabalhosa ao final da cirurgia, pois eles ficam mais fragmentados, sendo aspirados em “pedaços”, porém, tendem a aumentar menos a PIO que os viscoelásticos coesivos.6 A escolha da SVE depende da experiência do cirurgião, do caso cirúrgico e dos recursos disponíveis. O uso de mais de uma solução viscoelástica durante a cirurgia, embora seja ideal na maioria dos casos, eleva o custo final do procedimento. Pode não ser a realidade da maioria dos cirugiões e médicos em treinamento no Brasil, dispor de vários tipos de SVE para cada caso. A utilização de uma boa técnica cirúrgica, adequados instrumentais cirúrgicos e facoemulsificadores, podem minimizar a falta da diversidade de soluções disponíveis. Em último levantamento realizado no Brasil em 2009, a HPMC foi a SVE mais utilizada pelos cirurgiões brasileiros (60,8%).7 Provavelmente pelo baixo custo desse agente dispersivo e sua ampla utilização pelos convênios e Sistema Único de Saúde (SUS). Em contrapartida, ao analisarmos práticas de cirurgiões americaRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 197-8 198 Espíndola RF nos e canadenses, a maioria utiliza o DuoVisc (39%) seguido de DisCoVisc (16%).8 Em último levantamento da Academia Americana de Catarata de Cirurgia Refrativa (ASCRS), 37% utilizavam DuoVisc (Viscoat e ProVisc) e apenas 2% a HPMC.9 O uso de SVE de alta qualidade pode ser decisivo em algumas situações especiais, na qual o máximo controle do ambiente intraoperatório é exigido. Cataratas hipermaduras, casos pediátricos, córnea guttata/ distrofia de Fuchs, câmaras rasas, fragilidade zonular, pupilas pequenas e floppy iris syndrome são alguns desses exemplos.7,10 Entendo, que para alguns casos selecionados, os convênios/seguros de saúde e até mesmo o SUS, deveriam disponibilizar uma diversidade maior de SVE para cirurgia. A combinação de diferentes SVE, como realizada pela maioria dos cirurgiões em países desenvolvidos, além de melhorar os resultados refrativos, podem facilitar a técnica cirúrgica e promover uma melhor proteção endotelial, fator importante para a córnea a médio e longo prazos. Nos últimos anos, muitos avanços vem aprimorando os resultados da FACO. Com o advento da cirurgia assistida por femtosecond laser, os cirurgiões de catarata tem optimizado seus resultados. Estudos mostram que o tratamento prévio do núcleo pelo laser (fratura e “amolecimento”), tem reduzido o tempo de ultrassom necessário na conquista dos fragmentos durante a FACO.11 Menor edema corneano no pós-operatório precoce, proporciona uma recuperação visual mais rápida e portanto, benefícios aos pacientes. Com menores taxas de ultrassom empregadas com o femtosecond laser, alguns autores acenam para a possibilidade do uso de apenas um tipo de SVE durante a cirugia ou até mesmo não utlilizá-las.12 Entretanto, o uso das SVE permanece fundamental para melhorarmos os resultados, mesmo com o uso desta tecnologia. É bom lembrar que outras variáveis podem afetar o endotélio corneano durante a FACO além do tempo de ultrassom. Podemos citar os efeitos biomecânicos da solução salina (turbulência e volume) e o trauma mecânico direto ocasionado pelos instrumentos cirúrgicos, fragmentos nucleares e da LIO. As SVE minimizam os efeitos destes eventos sobre o endotélio, favorecendo córneas mais claras no pós-operatório. Em suma, o uso das SVE é fator decisivo para o sucesso da FACO e a combinação de diferentes características deveria estar disponível para a maioria dos cirurgiões, especialmente em casos mais desafiadores. Rodrigo França de Espíndola Assistente de Cirurgia Refrativa e Aluno do Programa de Pós-graduação da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. REFERÊNCIAS 1. Ambrósio R Jr, Crema A. Tratado Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa. In: História da cirurgia de catarata. São Paulo: Cultura Médica, Guanabara Koogan; 2014. 2. Temporini ER, Kara-Junior N, Holzchuh N; Kara-Jose N. Popular beliefs regarding the treatment of senile cataract. Rev Saúde Pública. 2002;36 (3):343-9. 3. Marback RF, Temporini ER, Kara-Junior N. Emotional factors prior to cataract surgery. Clinics. 2007;62(4):433-8. 4. Balazs EA, inventor; Biotrics, Inc, assignee. Ultrapure hyaloronic acid and the use thereof. US patent 4. 141 973. October 17, 1979. 5. Arshinoff SA. Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell technique. J Cataract Refract Surg. 1999; 25(2):167–73. 6. Espíndola RF, Castro EFS, Santhiago MR, Kara-Junior N. 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Dick HB, Gerste RD, Rivera RP, Schultz T. Femtosecond laser-assisted cataract surgery without ophthalmic viscosurgical devices. J Refract Surg. 2013;29(11):784-7. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 197-8 ARTIGO ORIGINAL199 Analysis of ocular cyclotorsion in lying position after peribulbar block and topical anesthesia Análise da ciclotorção ocular em posição supina após bloqueio peribulbar e anestesia tópica Newton Kara-Junior1; Paula C. Mourad1; Renata L. B. Moraes2; Caroline Piva3; Marcony Rodrigues Santhiago1 ABSTRACT Purpose: Evaluate the magnitude of cyclotorsion during cataract surgery in patients with indication for intraocular toric lenses comparing the results after peribulbar and after topical anesthesia.Methods: This prospective study comprised 112 eyes that underwent cataract surgery with implantation of toric intraocular lens by topical anesthesia or peribulbar block. We estimated how many degrees of cyclotorsion occurred after topical anesthesia and peribulbar block with the patient in supine position. A tag was performed in the position of 180 degrees of the right eye and zero degrees of the left eye, with the patient seated. Afterwards, it was requested a change to the supine position and then a new dial in 180 and zero degrees respectively from right and left eye were made. Results: The current study demonstrated that patients submitted to cataract surgery with implantation of toriclens under local anesthesia showed approximately 6.89 degrees of incyclotorsion (82 eyes) and 6.93 degrees of excyclotorsion (38 eyes) and a mean of cyclotorsion of 6.91 degrees. Patients undergoing peribulbar block showed 5.68 degrees of incyclotorsion (73 eyes) and 4.81 degrees of excyclotorsion (47 eyes) and a mean of cyclotorsion of 4.92 degrees. Conclusion:Through the study we can see that the movement of incyclotorsion in patients undergoing peribulbar anesthesia was lower when compared to topical anesthesia. This is relevant since the greater the incyclotorsion, the lower the predictability of the surgery and the lower the chance of obtaining excellent results in the final refractometric. Kewords:Eye movements; Torsion abnormality; Patient positioning;Peribulbar block;Anesthesia, local; Administration, topical RESUMO Objetivo: Avaliar a magnitude da ciclotorção durante a cirurgia de catarata em pacientes com indicação de lentes intraoculares tóricas comparando os resultados após o bloqueio peribulbar e após a anestesia tópica. Métodos: Esse estudo prospectivo compreende 112 olhos que foram submetidos à cirurgia de catarata com implante de lente intraocular tórica por meio de anestesia tópica ou bloqueio peribulbar. Foram estimados quantos graus de ciclotorção ocorreu após a anestesia tópica e após o bloqueio peribulbar, com o paciente em posição supina.Foi realizada uma marcação na posição de 180 graus do olho direito e zero grau do olho esquerdo, com o paciente sentado, em seguida,houve uma mudançade posição para decúbito dorsal, sendo realizadas novas marcações em 180 e zero graus dos olhos direito e esquerdo, respectivamente. Resultados: O presente estudo demonstrou que pacientes submetidos à facoemulsificação com implante de lente tórica com anestesia tópica apresentaram aproximadamente 6.89 graus de inciclotorção (82 olhos) e 6,93 graus de exciclotorção (38 olhos) com uma média de ciclotorção de 6.91 graus. Já os pacientes submetidos à anestesia peribulbar apresentaram 5.68 graus de inciclotorção(73 olhos) e 4,81 graus de exciclotorção (47 olhos) com uma média de ciclotorção de 4,92. Conclusão: Através do estudo podemos observar que o movimento de inciclotorção em pacientes submetidos à anestesia peribulbar foi menor quando comparado ao da anestesia tópica. Isso se torna relevante uma vez que, quanto maior for a inciclotorção, menor a previsibilidade da cirurgia e menor a chance de obtenção de excelência nos resultados refratométricos finais. Descritores: Movimentos oculares; Anormalidade torsional; Posição do paciente; Anestesia local; Administração tópica 1 2 3 Universidade de São Paulo, São Paulo, (SP), Brazil; Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro (RJ), Brazil; Hospital Federal Bonsucesso, Rio de Janeiro (RJ), Brazil; Study carried out at Departament of Oftalmology, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brazil There are no conflicts of interest. Recebido para publicação em 16/03/2014 - Aceito para publicação em 14/04/2014. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 199-201 200 Kara-Junior N, Mourad PC, Moraes RLB, Piva C, Santhiago MR INTRODUCTION C yclotorsions are movements of cyclorotation of the eyes(1). The cyclotorsion of the human eye occurs with movement of the head and body, changing the original position of the corneal axis. A significant different range of cyclotorsion between a lie and a supine position was previously reported as varying from 2 to 7 degrees(2) .The measurement of the rotation raised concern among refractive and cataract surgeons especially regarding astigmatism correction where a mistake in the position of the axis will lead to a significant impact in patients visual acuity. Peribulbar block is one of the techniques for anesthesia for cataract surgery and is one of the most popular throughout the world because it is a safe procedure and it’s able to warrant a cataract surgery with no pain(3). The objective is not only the analgesia but also ocular akinesia during the surgical procedure. It is believed that after the peribulbar block, the torsional motion of the eye suffers distortions, which could result in consequences if not evaluated prior to surgery procedure(4,5). Toric intraocular lenses (IOLs) are spherocylindrical and correct for corneal astigmatism after cataract surgery. The orientation of the toric IOL in the capsular bag is critical because misalignment negates the desired effect of correcting astigmatism. If, for instance, a toric IOL rotates 30 degrees off the prescribed axis of alignment, there is virtually no correction of astigmatism; if it rotates more than 45 degrees from the prescribed axis, the IOL augments the preoperative ocular cylinder (6). The aim of this prospective study is to determine the amount of ocular cyclotorsion in lie positions after topical anethesia and peribulbar block. METHODS This prospective series of cases included 112 eyes of 112 patients. The study was approved by the ethical committee of University of São Paulo. Exclusion criteria were patients who showed any alteration in ocular extrinsic motility and patients with very shallow or deep orbit, abnormalities of their visual system and their stereopsis less than 40 seconds of arc. Strabismus (especially dissociated vertical divergence, DVD) and any organic eye disease were excluded by thorough ophthalmological examination including biomicroscopy, indirect ophthalmoscopy, refractometry or retinoscopy in cycloplegia, cover test, assessment of ocular motility, prism and cover test, verification of stable, central fixation by using the so called ‘‘Haidinger Büschel’’ and after image, determination of stereopsis by the Lang stereotest and the Titmus test. The nature of the study had been clearly explained and informed consent was obtained from all subjects before testing. The study follows the tenets of declaration of Helsinki. Perilimbar mark was performed in the position of 180 degrees in right eye and zero degrees of left eye, with the patient seat down, in the immediately sequence requested that the patient lie down, and then a new dial in 180 and zero degrees respectively from right and left eye were made. The angle of rotation of the original mark was recorded after topical anesthesia. After that, the block was performed with peribulbar infiltration of 5mL of anesthetics in access inferotemporal. New Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 199-201 measures were taken in lying down position, always with reference to the initial marking in the supine position. Statistical analysis was performed using SPSS for Windows (version 115, SPSS, Inc.). For statistical analysis of visual acuity, LogMAR values were used. Normality was checked using the Kolmogorov-Smirnov test. When parametric analysis was not possible the non-parametric Mann–Whitney U test was used to compare data between the two IOL groups. The analysis of primary outcome measures was based on a non-normal distribution of the data. When parametric analysis was possible, the Student’s t-test was used to compare the outcomes. All the statistical tests have been conducted at an alpha level of 0.05. RESULTS This study evaluated 112 eyes of 112 patients and the measured cyclotorsional deviation in supine position, in patients with topical anesthesia was located around 6.89 degrees (82 eyes) of incyclotorsion and 6.93 (38 eyes) degrees of excyclotorsion, with a mean of cyclotorsion located around 6.91 degrees. In patients with peribulbar block, the deviation were located around 5.68 degrees (73 eyes) of incyclotorsion and 4.81 degrees (47 eyes) of excyclotorsion and a mean of cyclotorsion of 4.92 degrees. (p=0.002). Statistical analysis of the different test positions and anesthesia showed less positionaly induced incyclotorsion on patients with peribulbar block. There were also no statistically significant difference between the topical anesthesia and peribulbar block on excyclotorsion (p=0.120). DISCUSSION In this prospective series of 112 consecutive cases we observed that the range of cyclotorsion (incyclotorsion) previously the block, in lie positions was 6.91±2.36 degrees. After the peribulbar block there was a decrease in the cyclotorsion, for 4.92±2.91degrees (p=0.002). These results lead us to suggest that, despite the apparent akinesia achieved with the peribulbar block, the cyclotorsion persists and presents significant different values when compared to topical anesthesia. It is known that a rotation of 6 degrees can reduce the effect of an astigmatic correction by approximately 20% (2,5). Positional induced inexcyclotorsion could be an important factor concerning of astigmatism in refractive surgery. Before performing refractive and cataract surgery correcting astigmatism, the axis of astigmatism is usually measured in seated position, while the procedure of correction itself takes place in a supine position. Positional induced inexcyclotorsion could be an important factor in the outcome of cataract and refractive surgery. Two possible mistakes with clinical significance may occur. Firstly, a simple difference of the axis of astigmatism between the sitting and supine position will lead not only to an erroneous correction of the astigmatism itself, but the whole spherocylindrical correction could be false(7). The refractive outcome of the cylinder correction depends on the accuracy of the axis treatment. For example, a 10-degree Analysis of ocular cyclotorsion in lying position after peribulbar block and topical anesthesia axis shift decreases the efficiency of the desired cylinder correction by more than 30%. Even minimal meridional errors can have significant negative refractive consequences, particularly in cases of moderate to high astigmatism(8). Febbraro et al. also evaluated cyclorotationand found that the mean static of cyclotorsionin their study was 3.08 +/ - 2.68 degrees, which was statistically significant greater than 0 degrees.The cyclotorsion was less than 5 degrees in 53 eyes (71%), 5 to 9 degrees in 19 eyes (26%) and 10 degrees or more in 2 eyes (3%).Incyclotorsion appeared in 22 eyes (31%) and the mean of rotation was 2.9 degrees. Excyclotorsion ocurred in 42 eyes (60%) and the mean was 3.6 degrees. There were no cyclotorsion in 6 eyes(9). Postural changes, such as moving from an upright to a supine position, can induce a mean ocular cyclotorsional effect of 0.4 to 4.2 degrees (range 0 to 16 de- grees)(10,11),and this effect can be incyclotorsional or excylcotorsional(10). However, keratometry is typically recorded with the patient upright, whereas ocular surgery is performed with the patient supine. As a consequence, it has been recommended that preoperative corneal markings of the 0- to 180-degree meridian using specifically designed instruments should be made with the patient upright and that the markings should then be aligned with the 0- to 180-degree meridian of a fixation ring with the patient supine, from which the meridian of the toric IOL to be implanted is marked with a meridian marker. In conclusion, cyclotorsion represents another potential source of residual refractive errors that subsequently will lead to a reduced visual quality postoperatively. Therefore should be carefully taken into account in the preoperative analyses. 201 REFERENCES 1. 2. Spielmann A. [Cyclotorsions]. J Fr Ophtalmol. 2002;25(9):959-67. French. Kim H, Joo CK. Ocular cyclotorsion according to body position and flap creation before laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2008;34(4):557-61. 3. Clausel H, Touffet L, Havaux M, Lamard M, Savean J, Cochener B, et al. [Peribulbar anesthesia: efficacy of a single injection with a limited local anesthetic volume]. J Fr Ophtalmol. 2008;31(8):781-5. French. 4. Swami AU, Steinert RF, Osborne WE, White AA. Rotational malposition during laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2002;133(4):561-2. 5. Chang J. Cyclotorsion during laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2008;34(10):1720-6. 6. Novis C. Astigmatism and toric intraocular lenses. CurrOpinOphthalmol. 2000;11(1):47-50. Review. 7. Becker R, Krzizok TH, Wassill H. 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Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 199-201 ARTIGO ORIGINAL 202 Tratamento cirúrgico da blefaroptose congênita Surgical treatment of congenital blepharoptosis Suzana Matayoshi1, Ivana Cardoso Pereira2, Luiz Angelo Rossato2 RESUMO A blefaroptose é o posicionamento inadequado da pálpebra superior, estando abaixo de sua posição normal na posição primária do olhar, a qual seria 0,5 – 2mm abaixo do limbo superior. Pode causar bloqueio parcial ou completo do campo visual superior, além do comprometimento estético. As causas são categorizadas em congênitas ou adquiridas. É considerada congênita se presente ao nascimento ou diagnosticada no primeiro ano de vida. As principais técnicas utilizadas para o tratamento da ptose congênita são a ressecção da aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior (MLPS) e a suspensão frontal. A medida da função do MLPS é o parâmetro mais importante na escolha da técnica cirúrgica. Quando a função é fraca, a suspensão frontal é mais indicada; a ressecção supramáxima do MLPS também pode ser empregada. Acima de 4 ou 5mm de função do MLPS, prefere-se a ressecção da aponeurose. Para a cirurgia de suspensão frontal, vários são os materiais utilizados, portanto apresentamos uma comparação entre os estudos mais relevantes. Discutiremos também particularidades em casos mais complicados, como as Síndromes da Blefarofimose e de Marcus-Gunn, além de técnicas cirúrgicas menos utilizadas e as complicações relatadas. Descritores: Blefaroptose/congênito; Blefaroptose/cirurgia; Blefaroptose/complicações; Pálpebra/patologia ABSTRACT The blepharoptosis is the improper positioning of the upper eyelid, being below its normal position in primary gaze, which is 0.5 - 2mm below the superior corneal limbus. It may block partially or completely the upper visual field, and lead to aesthetic commitment. The causes are categorized as congenital or acquired. It is considered congenital if present at birth or diagnosed during the first year of life. The main techniques used for the treatment of congenital ptosis are the resection of the levator muscle aponeurosis and the frontalis suspension. The function of the levator muscle is the most important parameter to define the surgical technique. When the function is weak, the frontalis suspension is more appropriate; the supra-maximal resection of the levator muscle may also be employed. With function above 4 or 5mm, the resection of the aponeurosis is preferred. For the frontalis suspension surgery, various materials can be used, so we present a comparison of the most relevant studies. We also discuss some characteristics in more complicated cases, such as the Blepharophimosis syndrome and the Marcus-Gunn syndrome, and surgical techniques less performed and complications reported. Keywords: Blepharoptosis/congenital; Blepharoptosis/surgery; Blepharoptosis/ complications; Eyelid/pathology 1 2 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil; Programa de pós-graduação, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil; Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil. Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 03/02/2014 - Aceito para publicação em 23/03/2014. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 202-9 Tratamento cirúrgico da blefaroptose congênita INTRODUÇÃO A blefaroptose é caracterizada pelo posicionamento inadequado da pálpebra superior, estando abaixo de sua posição normal na posição primária do olhar (PPO), a qual seria 0,5 – 2mm abaixo do limbo superior(1). A queda da margem palpebral geralmente resulta em bloqueio parcial ou completo do campo visual superior na posição primária do olhar e em infraversão, além de ter comprometimento estético. A medida da diferença entre a posição da margem palpebral superior ptótica e a posição normal (que seria de uma cobertura de 2mm em relação ao limbo corneano às 12 horas) foi um dos primeiros parâmetros utilizados na semiologia da ptose. Assim, Beard(2) classificou a ptose em três grupos, sendo considerada leve (1,5-2mm), moderada (3mm) e grave (a partir de 4 mm). Como pode ocorrer perda de precisão da medida, uma vez que há necessidade de o examinador elevar manualmente a pálpebra para a mensuração, Sarver e Putterman(3) propuseram considerar a utilização da distância entre a margem palpebral superior e o reflexo pupilar (DMR1), que corresponde clinicamente à distância entre a margem palpebral superior e o centro pupilar, para detecção da ptose. A DMR1 normal situa-se entre 2,6 e 4,4mm; assim, qualquer valor abaixo desse número poderia ser considerado como ptose(4). Entretanto, esses números devem ser avaliados levando-se em conta outros fatores, como presença ou não de assimetria facial e/ou palpebral, além de proporções faciais e características raciais. O paciente, de forma inconsciente, tenta compensar a ptose por meio de contração da musculatura frontal e dos músculos corrugadores, ou mudando o posicionamento da cabeça, por meio da elevação do queixo, ou ainda, através da elevação das pálpebras e/ou sobrancelhas com os dedos. O estímulo constante dos músculos da face pode causar cefaleia tensional. A frequência da ptose é igual entre os sexos e as diferentes raças. Fatores de risco para queda da pálpebra superior são: idade, diabetes, miastenia gravis e tumor cerebral, os quais podem afetar a resposta neural ou muscular(5). As causas são categorizadas em congênitas ou adquiridas. É considerada congênita se presente ao nascimento ou diagnosticada no primeiro ano de vida. As adquiridas são ainda divididas em anormalidades anatômicas, neurogênicas, mecânicas, traumáticas e miogênicas(6,7). Em relação às estruturas anatômicas envolvidas, são 3 os músculos envolvidos na elevação palpebral superior: o músculo levantador da pálpebra superior (MLPS) (inervado pelo nervo oculomotor, é o principal músculo), o músculo liso de Müller (inervação simpática, responsável por até 2mm de elevação) e o músculo frontal (inervado pelo nervo facial, função adjuvante para a elevação). O tratamento da ptose palpebral é cirúrgico e se baseia na abordagem dos três músculos acima referidos. A indicação pode ser funcional ou estética. É uma cirurgia eletiva, devendo ser planejada, avaliando-se os riscos e benefícios. A escolha da técnica e o resultado final são influenciados pelo tipo de ptose, pela função do MLPS, idade, lateralidade, presença de anormalidades oftalmológicas ou neurológicas adi- 203 cionais, e preferência do cirurgião. Basicamente são três as modalidades cirúrgicas mais utilizadas atualmente: a ressecção-reinserção da aponeurose do MLPS; a ressecção do músculo de Müller (conjuntivo-Müller ectomia ou conjuntivo-tarso Müller ectomia) e a suspensão ao músculo frontal(5,6). Ao longo do artigo as técnicas serão melhor apresentadas e comentadas. Características clínicas da ptose congênita A ptose congênita mais frequentemente resulta de uma falha no desenvolvimento embrionário do MLPS. Durante a embriogênese, o MLPS começa a se formar a partir do músculo reto superior e atinge sua posição normal por volta do quarto mês. É nesse período que as anormalidades começam a aparecer. O músculo de Muller também se desenvolve nesse estágio. Na ptose congênita miogênica, as fibras do MLPS são distróficas e substituídas por tecido fibroso(8). Ao contrário da ptose adquirida, a ptose congênita apresenta características diferentes em relaçao às versões: na supraversão se acentua e na infraversão mostra lid lag (o músculo não consegue o relaxamento normal), além do sulco palpebral ser ausente na maioria dos casos(9). A avaliação inicial de crianças com ptose congênita inclui medida da distância margem palpebral superior ao reflexo corneano (MRD1), excursão do MLPS, altura do sulco palpebral superior, presença de fenômeno de Bell e exclusão de síndromes como a de Marcus-Gunn e estrabismo vertical associado(1). Geralmente, apresentam redução significativa da função do MLPS (4 mm ou menos). Apesar de ser considerada uma condição não progressiva, crianças com ptose apresentam maior incidência de ambliopia (14-23%), além de outros distúrbios do desenvolvimento visual, como miopia, astigmatismo, anisometropia, torcicolo e estrabismo(10). É unilateral em 70% dos casos, e pode estar ou não associa-da a alterações de um ou mais músculos extraoculares e/ou doença sistêmica. Casos mais graves envolvem hipoplasia do MLPS ou da aponeurose, com sulco palpebral ausente ou atenuado (6). A medida da função do MLPS, ou melhor da excursão palpebral, é o parâmetro mais importante na escolha da técnica cirúrgica. Necessita de cooperação da criança para que a mensuração seja correta. Tratamento cirúrgico da ptose congênita Registros do século 19 já detalhavam o tratamento cirúrgico da ptose congênita. Bowman primeiramente relatou a resecção do MLPS em 1857 e Dransart descreveu a primeira suspensão frontal em 1880. Em 1909, Payr introduziu o uso de fáscia lata autóloga e depois, foi reintroduzida por Wright em 1922. Em 1966, Tillett e Tillett descreveram pela primeira vez o uso de silicone para a correção de ptose por suspensão frontal. Em meados do século 20 autores como Berke, Jones e Beard sistematizaram conceitos e técnicas cirúrgicas(11). As técnicas principalmente utilizadas atualmente são a ressecção do MLPS e a suspensão frontal. Se não há risco ou sinais de ambliopia, a correção cirúrgica pode ser adiada até a idade de 3 a 5 anos, quando as estruturas palpebrais estão melhor desenvolvidas e é possível a retira- Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 202-9 204 Matayoshi S, Pereira IC, Rossato LA da da fáscia lata. Se ambliopia é presente, deve-se realizar a correção da ptose precocemente e materiais aloplásticos podem ser usados como forma de suspensão temporária até que o paciente atinja a idade necessária para utilização de fáscia lata autóloga. Ressecção da aponeurose do MLPS A cirurgia tradicional para acesso da aponeurose se inicia com incisão horizontal da pele de aproximadamente 20 a 22mm, dissecção do músculo orbicular, abertura do septo, identificação da aponeurose (estrutura branco-nacarada que se situa abaixo da gordura palpebral), ressecção da mesma na altura pretendida e subsequente avanço até o terço médio da placa tarsal com 3 suturas em U, distribuídas na região central, medial e lateral(1). Para facilitar a identificação e individualização da aponeurose, pode-se injetar lidocaína a 2% com vasoconstrictor (adrenalina 1:200000) por via subconjuntival, que separa facilmente a aponeurose do MLPS do complexo músculo de Mullerconjuntiva. Pequena incisão horizontal da aponeurose no terço superior do tarso, seguida de ampliação medial e lateral, desconectam a aponeurose do tarso. Cortes oblíquos na direção vertical dos cornos medial e lateral da aponeurose mobilizam melhor a anteriorização da mesma. O uso da pinça de Berke pode também facilitar a manipulação da aponeurose (figura 1). Figura 1: Esquema da ressecção da aponeurose do MLPS, utilizando-se a pinça de Berke Deve ser usado fio não absorvível, já que a sutura com fio absorvível pode levar à falência tardia do procedimento(12). O sulco ou prega palpebral pode ser confeccionado pela sutura envolvendo margem superior da pele, aponeurose e pele da margem inferior da incisão. Habitualmente são aplicadas 3 ou 4 suturas. A dúvida maior nessa cirurgia se relaciona à quantidade de aponeurose que será ressecada. Depende muito da experiência do cirurgião. A ressecção pode ser pequena (10-13mm), média (14-20mm) ou grande (acima de 21mm) tendo como parâmetro a função do MLPS e o grau de ptose. Em geral as medidas se baseiam na tabela de ressecção proposta por Beard(1) (tabela 1). Duas são as variantes desta técnica: 1. Suspensão no ligamento de Whitnall: resseca-se a aponeurose até o ligamento de Whitnall, o tarso é suturado direRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 202-9 Tabela 1 Grau de ptose e quantificação da ressecção da aponeurose do MLPS Grau de ptose (mm) Leve(1,5-2,0) Moderada (3,0) Grave (4 ou mais) Função MLPS (mm) Boa (8 ou mais) 8 ou mais Procedimento Ressecção 10-13mm Ressecção 14-17mm 5-7 Ressecção 18-22mm Menor ou igual a 4 Ressecção acima de 23mm 4 ou menos 5-7 Ressecção acima de 23mm Ressecção acima de 23mm tamente no ligamento. Tem indicação nos casos de função entre 4-5mm. O ponto negativo é que alguns advogam que o ligamento de Whitnall funciona como uma “luva” móvel para o MLPS, transformando sua força horizontal em força vertical para a pálpebra superior. A dissecção dos pilares medial e lateral do ligamento poderia comprometer seu papel de sustentação(13). Pode haver eversão palpebral se a sutura for realizada próximo a borda inferior do tarso. 2. Ressecção supramáxima da aponeurose: consiste na ressecção de mais de 30mm de tecido, englobando aponeurose e MLPS. Para a liberação da porção posterior ao ligamento, resseca-se a adesão do mesmo medial e lateralmente. A dissecção deve evitar lesionar o músculo reto superior(14). É uma forma de se evitar a suspensão frontal evitando o risco de infecção e extrusão, ou de retirada de fáscia lata, evitando outra cicatriz e reduzindo o tempo cirúrgico. Suspensão frontal A técnica de suspensão frontal é amplamente utilizada para reparo da ptose com função pobre do MLPS e com boa função do músculo frontal, principalmente na ptose congênita, mas também na síndrome de blefarofimose e nas neurogênicas (paralisia de terceiro nervo craniano e síndrome de Marcus-Gunn)(10,15). Esse procedimento conecta a unidade motora (músculo frontal) à pálpebra superior (figura 2). A maioria das técnicas se baseia em incisões cutâneas ao Figura 2: Suspensão frontal. A seta indica o ponto de união das extremidades do elemento suspensor na cabeça do supercílio Tratamento cirúrgico da blefaroptose congênita 205 nível do tarso e do supercílio, as quais permitem a passagem do material para a suspensão no plano suborbicular(10). O material utilizado é alojado anteriormente ao plano do septo orbitário, dessa forma a pálpebra é elevada em direção ao supercílio e não ao longo da superfície do olho, diminuindo a interação pálpebra-córnea. Pode haver também a formação de “tenda” sob a pele pré-tarsal e pré-septal e retardo na descida da pálpebra superior no olhar para baixo(6). patibilidade, apesar de exigir um segundo sitio cirúrgico(16). Exige também que o paciente tenha pelo menos 3 anos de idade para ter o tamanho da perna suficiente para a retirada de fáscia adequada(16,18). O aloenxerto de fáscia lata é outra opção, mas apresenta taxa de recorrência maior (8 a 63,2%) quando comparada a fáscia lata autóloga (0,8 a 5%), principalmente a longo prazo(10,13,19). A fáscia lata preservada pode ser substituída por tecido fibroso, levando a um efeito permanente, porém, pode também ser absorvida prematuramente, além do risco de transmissão de doenças infecciosas. Embora vários autores prefiram a fáscia lata como o melhor material para a suspensão frontal(10), outros tem optado pelo silicone(20). O silicone é facilmente acessível e ajustável, elástico, o que o torna um material conveniente para suspensão frontal com fenômeno de Bell fraco, como na oftalmoplegia externa progressiva crônica, miastenia gravis e paralisia do terceiro nervo craniano(20). A sutura do silicone no tarso traz como benefícios uma menor migração e consequente menor recorrência, além de ser importante para a confecção do sulco palpebral(21). A tabela 2 mostra resumidamente os estudos que compa- Materiais endógenos versus exógenos Os materiais endógenos mais comumente utilizados são fáscia lata ou temporal preservadas ou não, tendão palmar longo e veia umbilical. Diferentes materiais exógenos têm sido utilizados para a suspensão, como fio de silicone, nylon, colágeno, seda, aço inoxidável, malha de Mersilene (Ethicon, Blue Ash, OH, U.S.A.), Supramid (polifilamento de nylon, S. Jackson, Alexandria, VA, U.S.A.) e Gore-Tex (politetrafluoroetileno, W.L. Gore and Associates, Newark, DE, U.S.A.)(17). A fáscia lata autóloga apresenta risco mínimo de infecção, extrusão e ruptura, além de maior tempo de viabilidade e com- Tabela 2 Comparação dos diversos materiais utilizados na suspensão frontal N casos Wasserman (2001) (17) Fáscia autogena Fáscia preservada Polipropileno Nylon Mersilene Polifluortetraetileno 34 Lee (2009) (21) Fáscia preservada Silicone 63 60 Ben Simon (2005) (22) Fáscia autogena Nylon Silicone Politetrafluoretileno 27 Wagner (1984) (24) Fáscia lata preservada Nylon 42 Berry-Brincat (2009) Mersilene Mehta (2004) Mersilene ‘Follow-up’ (meses) Recorrência (%) 30 18 24 24 8 6 4,2 51,4 12,5 69,2 27,3 0 36 36 41,4-63,2 29,2 Complicações (%) 8,3 5,7 0 7,7 9,1 45,5 > 20 20 > 20 20 22 25 44 15 0 5 42,9 11,1 20,8 31,5 8,3 28,1 0 12,4 28 30 17,02 0 12 32 27 (25) (26) Juncedo-Moreno (2005) Fáscia autóloga Fáscia preservada Silicone Politetrafluoretileno (27) 12 18 23 15 20 20 5 40 Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 202-9 206 Matayoshi S, Pereira IC, Rossato LA ram os diversos materiais utilizados na cirurgia de suspensão frontal. Nota-se que os resultados são muito díspares nos estudos, tanto em relação à recorrência da ptose ao longo do tempo quanto ao índice de complicações. Até 2005 era praticamente unânime a aceitação da fáscia lata como melhor material, porém estudos mais recentes tem-se inclinado para o silicone, inclusive em relação à superioridade nos resultados estéticos e menor recorrência(21). Na realidade há necessidade de estudos prospectivos e randomizados para se confirmar a superioridade do silicone sobre a fáscia lata(21) ou na comparação de quaisquer outros materiais. Em relação a outros materiais, estudos indicam que o nylon, o mersilene e o politetrafluoretileno (PTFE ou “Gore-tex”), tem uma boa aceitação, mas com variados graus de extrusão, infecção e formação de granulomas(17,19,22). A utilização de fáscia lata autóloga continua a ser o método preferido pela maioria dos cirurgiões e considerado procedimento padrão ouro(7,10,16,18,23). Fáscia lata preservada aparece com segunda melhor opção (23). Apesar da altura, contorno e sulco palpebrais se apresentarem satisfatórios no período pós-operatório precoce, com o passar do tempo o resultado cosmético pode sofrer mudança, principalmente com relação à simetria da altura palpebral em casos unilaterais e sulco palpebral em casos uni e bilaterais, mesmo se o resultado funcional continua bom. Outros autores, porém, descrevem bons resultados funcionais em longo prazo, com manutenção da altura e do sulco palpebrais(16). Há risco de afrouxamento do material, diminuindo sua função e efetividade(6). Pacientes asiáticos são mais propensos à inversão palpebral após cirurgia de suspensão frontal(16). Alça da suspensão Não há consenso quanto ao formato da alça; triângulo simples, triângulo duplo, romboide simples (método de FriedenwaldGuyton), romboide dupla (método de Iliff), trapezóide dupla (método de Wright), pentagonal simples (método de Fox) e pentagonal dupla (método de Crawford) são configurações usadas(16,23). Alguns autores acreditam que o método monotriangular é melhor para sobrancelhas com pontas e o tipo pentagonal ou romboide para sobrancelhas difusamente elevadas. Outros recomendam o modelo monotriangular (método de Fox modificado) para crianças e o bitriangular (método de Crawford modificado) para adultos(23). Outros ainda, recomendam o método romboide simples para crianças pequenas, por prevenir dobras palpebrais pós-operatórias(10). Ben Simon et al. não encontraram diferença em recorrência, função ou estética quando comparadas a alça romboide simples e o pentágono duplo(22). Para a fáscia lata, é recomendada a utilização da técnica de Crawford e para os materiais aloplásticos, o método de Fox(5). Quanto às incisões, aquelas feitas no sulco mostraram melhores resultados em termos de contorno palpebral e simetria do sulco quando comparadas as realizadas acima dos cílios(22). Cirurgia bilateral versus unilateral na ptose unilateral grave Alguns autores recomendam a cirurgia bilateral de suspensão frontal para tratamento de ptose congênita unilateral, com a justificativa de melhora da simetria ao fechar os olhos, piscar e olhar para baixo(16,18). Por outro lado, a cirurgia bilateral coloca os dois olhos sob o risco de complicação pós-operatória, como Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 202-9 lagoftalmo, ceratite de exposição, entrópio de pálpebra superior, ptose de cílios, ausência de sulco palpebral, excesso de pele e paralisia de músculo oblíquo superior. Outros autores, porém, sugerem que a cirurgia unilateral preservando o lado saudável, traz maior aceitação do procedimento pelos pais, tempo e riscos cirúrgicos reduzidos. A presença de elevação espontânea do supercílio no pré-operatório no lado afetado pode predizer o sucesso de uma suspensão frontal unilateral. A cirurgia unilateral é recomendada para ptose congênita unilateral com função pobre do MLPS sem ambliopia(28). Pacientes com ambliopia estão sujeitos ao risco de hipocorreção da mesma se submetidos à cirurgia unilateral, portanto suspensão frontal bilateral é preferida nesses casos(16). Outras técnicas menos utilizadas Tarsectomia Descrita inicialmente por Gillet de Grandmont em 1891, segundo Reifler(29) ganhou popularidade nos últimos 20 anos por sua flexibilidade em se associar à ressecção da aponeurose do MLPS(30,31) e à ressecção do Músculo de Muller pela via posterior (Fasanella-Servat, 1961)(32). Foi também descrita como técnica para correção de ptoses recidivadas e de pouca resposta a outras técnicas cirúrgicas habituais(31). Esta técnica se baseia no encurtamento vertical da pálpebra, com a consequente elevação da margem palpebral. A ressecção do tarso deve manter 3mm pelo menos a partir da margem palpebral para manter a estabilidade da pálpebra(32). ‘Frontalis transfer’ Trata-se de um flap dinâmico de músculo frontal tunelizado até a pálpebra superior e suturado à placa tarsal, para casos de ptose congênita, adquirida ou ambas que recidivaram após outros tipos de correção, e função do MLPS menor que 4mm(6,7,19). O músculo frontal é dissecado do periósteo e do músculo orbicular, o septo orbital é separado da margem orbitária e cria uma polia semielástica para acomodar o flap(19). O MLPS é avançado e dobrado sobre a aponeurose por 12 a 16mm. O flap é suturado a placa tarsal com fio inabsorvível 6-0 ou 7-0 (3 pontos: centro da pupila, limbo lateral e limbo medial). A margem palpebral é ajustada para permanecer ao nível do limbo superior e os pacientes tem que aprender a posicionar a pálpebra de forma funcional e estética. As complicações relatadas foram excursão reduzida da pálpebra em extremas supraversão e infraversão (principalmente no pós-operatório imediato), sangramento pela dissecção do músculo frontal, denervação, deformidades no local doador com assimetria de sobrancelhas, cicatriz supraciliar e lagoftalmo. Exposição corneana não foi relatada. Simetria no posicionamento das pálpebras foi atingido mais frequentemente quando o procedimento foi realizado bilateralmente(7,19). Esse procedimento pode ser realizado em crianças mais novas, já que o músculo frontal está bem desenvolvido aos 2 anos de idade(6). Indicações para a escolha da técnica cirúrgica As recomendações atuais para correção de ptose congênita são variáveis, porém em crianças com menos de 3-4 anos com função pobre do MLPS, é recomendada suspensão frontal. Tratamento cirúrgico da blefaroptose congênita 207 Figura 3: Blefarofimose - notam-se as marcas da correção do epicanto inverso; ptose grave com arqueamento de supercílios, diminuição de fenda horizontal e euribléfaro Figura 4: Hipocorreção de ptose à esquerda no 15o pós-operatório de ressecção de aponeurose de MLPS Em crianças com menos de 3mm de função do MLPS, as opções são suspensão frontal, flap do músculo frontal e suspensão utilizando o ligamento de Whitnall. Em pacientes com mais de 5mm de função do MLPS, podem ser realizadas a ressecção ou avanço do MLPS. Para casos com recidiva após suspensão frontal, pode-se realizar a suspensão pelo ligamento de Whitnall (com ou sem tarsectomia) e vice-versa(6). A dificuldade maior é indicar a cirurgia em casos de função entre 5-7mm porque a ressecção da aponeurose do MLPS pode não ser suficiente. Outras opções consistem em suspensão frontal, ressecção máxima do MLPS e suspensão ao ligamento de Whitnall ou associado à tarsectomia superior(20,30). posição e a excursão da pálpebra afetada(15). É classificada de acordo com a excursão da pálpebra superior conforme a estimulação da boca, graduada em milímetros: leve (< 2mm), moderada (2-5mm) e severa (> 5mm)(36). Quando a síndrome acarreta comprometimento funcional ou cosmético, deve-se considerar o tratamento cirúrgico, como por exemplo, a excisão do MLPS (aponeurose e músculo terminal) no lado afetado, enfraquecimento ou excisão do MLPS contralateral, seguidas de suspensão frontal bilateral(15,36). Em pacientes que não querem ser submetidos a cirurgia bilateral envolvendo o lado normal ou que não são ambliogênicos, podese realizar o procedimento somente no lado afetado, porém isso pode gerar assimetria palpebral no olhar para baixo. Pacientes submetidos à cirurgia bilateral obtiveram melhor simetria das pálpebras superiores em posição primária do olhar(36). Deve-se antes resolver alterações associadas, como ambliopia tratável (23 a 59% dos pacientes), estrabismo vertical (23 a 48%) e estrabismo horizontal (34%)(36). Se a sincinesia mandíbula-pálpebra trouxer mínimo comprometimento cosmético, ela pode ser ignorada no tratamento da ptose e esta pode ser corrigida conforme as técnicas adequadas para cada nível de função do MLPS. Se a sincinesia é moderada a severa e traz problemas ao paciente, o tratamento cirúrgico deve levá-la em consideração. Se a sincinesia é leve, o tratamento inclui observação, resecção MLPS ou técnica de Fasanella-Servat(15). A aponeurose do MLPS apresenta numerosas conexões abaixo do ligamento de Withnall e divide a glândula lacrimal em porções orbitária e palpebral, dessa forma, a excisão do MLPS nem sempre é completa e tais conexões entre o MLPS e a pálpebra podem ser restauradas. Por isso, alguns autores recomendam a excisão do aponeurose e do MLPS terminal e suspensão frontal bilateral. Com isso, o resultado final seria melhor devido à simetria de fraqueza da pálpebra superior, de elevação pela suspensão frontal e de uso do músculo frontal para elevar ambas pálpebras superiores(36). Cirurgia na Síndrome da Blefarofimose Pacientes apresentam como características principais: epicanto inverso, estreitamento horizontal e vertical da fenda palpebral, telecanto e ptose grave (hipoplasia do MLPS). Outras alterações associadas são: estrabismo, ambliopia, supercílios arqueados e mais altos, deformidades de orelha, hipogonadismo e infertilidade(33). Se possível a correção do telecanto e do epicanto devem preceder a correção da ptose devido à possibilidade de diminuição vertical da fenda palpebral com as manipulações cirúrgicas(34) (figura 3). A cirurgia mais indicada é a suspensão frontal com fáscia lata(33). Alguns autores relatam boa experiência na ressecção supra-máxima do MLPS(14). Apesar de todos os procedimentos, mesmo nos casos de sucesso, os pacientes com blefarofimose continuam com fácies característicos e mantêm a fenda palpebral mais estreita. Síndrome de Marcus-Gunn É uma sincinesia trigêmio-oculomotora, consiste em ptose congênita unilateral na qual há retração da pálpebra ptótica com a estimulação do músculo pterigoideo ispsilateral. Essa estimulação pode ser por meio da abertura da boca, mastigação, sucção, sorriso, movimentação lateral da mandíbula para o mesmo lado afetado e/ou para o outro, protusão da mandíbula ou da língua e contração do músculo esternocleidomastoideo(35). Existem casos bilaterais, mas são muito raros. Afeta igualmente ambos os sexos e ambos os lados e é observada em 2 a 13% dos pacientes com ptose congênita. Como etiologia, acredita-se que um ramo do quinto nervo craniano é desviado para o terceiro nervo craniano, porém outros nervos cranianos podem estar envolvidos. Alguns pacientes aprendem com o tempo a controlar a Complicações da cirurgia de correção de ptose Dentre as complicações, a mais comum é a hipocorreção (10-15% dos casos), que pode resultar de ressecção inadequada, identificação incorreta das estruturas, cicatrização excessiva ou suturas inapropriadas(6,7) (figura 4). A hipercorreção resulta na oclusão palpebral incompleta e é condição rara na correção da ptose congênita, mas pode ocorrer se a pálpebra é suturada ao ligamento de Whitnall ou se o septo orbitário é encurtado excessivamente(7). Apesar de desejável no pós-operatório, a siRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 202-9 208 Matayoshi S, Pereira IC, Rossato LA randomizados e controlados envolvendo várias técnicas cirúrgicas e materiais aloplásticos ou homólogos nessa área dificultam uma análise mais objetiva e a escolha da melhor abordagem da ptose congênita. REFERÊNCIAS 1. 2. Figura 5: Reação a silicone com processo inflamatório local e exposição parcial do material metria na altura palpebral pode gerar exposição corneana, por isso é recomendada a realização da sutura de Frost ao final da cirurgia e sua retirada após 48 horas. Existe ainda o risco de diplopia transitória ou permanente em casos de paralisia residual de terceiro nervo craniano, reação adversa aos agentes anestésicos, sangramento intra ou pós-operatório, processo infeccioso, ceratite leve e abrasão corneana devido a suturas em locais inadequados, reações aos materiais aloplásticos (figura 5) ou abscessos nas suturas, sulco palpebral ausente ou baixo pode resultar de incisão incorreta ou falha na confecção do sulco e distorções na margem palpebral podem resultar de avanço assimétrico da aponeurose(6). Assimetria palpebral e sensação de corpo estranho corneano podem ser complicações tardias. Podem ocorrer ainda ptose de cílios, entrópio e dobra por excesso de pele. A fixação da fáscia na porção mais baixa do tarso cria um torque anterior na margem palpebral e reduz a chance de entrópio, mas pode levar ao afastamento da margem simulando euribléfaro superior. A criação do sulco palpebral também é importante. Para evitar a dobra de pele, deve-se retirar o excesso de pele apropriadamente(16). 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. CONCLUSÃO 14. As principais técnicas utilizadas para o tratamento da ptose congênita são a ressecção da aponeurose do MLPS e a suspensão frontal. Na existência de ambliopia a correção da ptose deve ser precoce, de outra forma pode ser realizada a partir dos 3 anos de idade. A medida da função do MLPS, ou melhor da excursão palpebral, é o parâmetro mais importante na escolha da técnica cirúrgica. Quando a função é fraca a suspensão frontal é mais indicada; como alternativa a ressecção supramáxima do MLPS também pode ser empregada. Acima de 4 ou 5 mm de função do MLPS, prefere-se a ressecção da aponeurose. Na Síndrome da Blefarofimose, os resultados são menos eficazes do que nos casos de ptose congênita simples. A suspensão frontal bilateral ainda é a técnica mais usada, embora nesses casos posssa se cogitar na ressecção supramáxima do MLPS. Na Síndrome de Marcus-Gunn ressecção máxima do MLPS aliado à suspensão frontal oferece os melhores resultados. A complicação mais frequente é a hipocorreção, seguida de deformidades de sulco, lagoftalmo, ceratopatia, extrusão de implante e formação de granulomas (no uso de materiais aloplásticos na suspensão frontal). Embora a literatura seja vasta, a ausência de estudos 15. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 202-9 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Callahan MA, Beard C. Beard’s ptosis. 4a ed. Birmingham: Aesculapius; 1990. Beard C, Sullivan JH. Ptosis—current concepts. Int Ophthalmol Clin. 1978;18(3):53-73. Review. Sarver BL, Putterman AM. Margin limbal distance to determine amount of levator resection. Arch Ophthalmol. 1985;103(3):354-6. Frueh BR. Graves’ eye disease: orbital compliance and other physical measurements. Trans Am Ophthalmol Soc. 1984;82:492-598. Review. Finsterer J. Ptosis: causes, presentation, and management. Aesthetic Plast Surg. 2003;27(3):193-204. Review. 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Autor correspondente: Luiz Angelo Rossato Rua Cruzeiro do Sul, nº 220 CEP 86050-260, Londrina (PR), Brasil E-mail: [email protected] ARTIGO ORIGINAL 210 Aumento da imunorreatividade da molécula de adesão intercelular-1 na esclera e coroide em modelo experimental de hipercolesterolemia Increased intercellular adhesion molecule-1 immunoreactivity in the sclera-choroid complex in hypercholesterolemia experimental model Rogil José de Almeida Torres1, Lucia de Noronha2, Regiane do Rocio de Almeida Torres3, Seigo Nagashima4, Caroline Luzia de Almeida Torres5, Andréa Luchini6, Robson Antônio de Almeida Torres5, Leonardo Brandão Précoma7, Dalton Bertolim Précoma8 RESUMO Objetivo: O objetivo deste trabalho é avaliar a expressão da molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1) na esclera e coroide de coelhos hipercolesterolêmicos. Métodos: Coelhos New Zealand foram organizados em dois grupos: GN (grupo dieta normal), composto por 8 coelhos (8 olhos), recebeu ração padrão para coelhos, durante 4 semanas; GH (grupo hipercolesterolêmico), composto por 13 coelhos (13 olhos), recebeu dieta rica em colesterol a 1% por 8 semanas. Foi realizada a dosagem sérica de colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol, glicemia de jejum no início do experimento e no momento da eutanásia. Ao final da 4ª semana para o GN e 8ª semana para o GH foi realizada a eutanásia dos animais. Os olhos foram corados com hematoxilina-eosina e submetidos à análise histológica, histomorfométrica e imunohistoquímica com o anticorpo ICAM-1. Resultados: Observou-se significativo aumento do colesterol total e triglicerídeos do GH em relação ao GN (p<0,001). A avaliação histológica com hematoxilina eosina revelou grande quantidade de macrófagos no complexo esclero-coroidal do GH. No GH constatou-se significativo aumento da espessura da esclera e coroide em relação ao GN (p<0,001). Houve significativo aumento da expressão da ICAM-1 na esclera e coroide dos animais do GH em relação ao GN (p<0,001). Conclusão: Este estudo demonstra que a dieta hipercolesterolêmica induz ao aumento da expressão da ICAM-1 na esclera e coroide de coelhos. Descritores: Colesterol; Moléculas de adesão celular; Macrófagos; Coroide; Esclera; Degeneração macular ABSTRACT Objective: The aim of this study is to investigate the expression of the intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1) in the sclera and choroid of hypercholesterolemic rabbits. Methods: New Zealand rabbits were divided into two groups: the normal diet group (NG), with 8 rabbits (8 eyes), was fed a standard rabbit diet for 4 weeks; the hypercholesterolemic group (HG), with 13 rabbits (13 eyes), was fed a 1% cholesterol- enriched diet for 8 weeks. Total serum cholesterol, triglyceride, HDL cholesterol and fasting blood glucose exams were performed at the start of the experiment and at the euthanasia time. HG and NG animals were euthanized after 8th week and 4th week, respectively. Their eyes were stained with hematoxylin-eosin and underwent histological, histomorphometric and immunohistochemical analyses with ICAM-1 antibody. Results: The diet has induced a significant increase in total cholesterol and triglyceride levels in HG when compared with NG (p<0.001). The histological analysis with hematoxylin-eosin revealed a large number of macrophages in the HG sclera-choroid complex. Moreover, a significant increase in the HG sclera and choroid thickness was observed in relation to NG (p<0.001). There was a significant increase in the ICAM-1 expression in HG sclera and choroid in relation to NG. Conclusion: This study has revealed that the hypercholesterolemic diet induces an increase in the ICAM-1 expression in the rabbits’ sclera and choroid. Keywords: Cholesterol;Cell adhesion molecules; Macrophages; Choroid; Sclera; Macular degeneration 1 Programa de pós-doutorado, Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Curitiba (PR), Brasil; Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Curitiba (PR), Brasil; 5 Universidade Positivo – Curitiba (PR), Brasil; 6 Centro Oftalmológico de Curitiba – Curitiba (PR), Brasil; 7 Hospital Angelina Caron – Campina Grande do Sul (PR), Brasil; 8 Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Curitiba (PR), Brasil; 2,3,4 Trabalho realizado no setor de pós-graduação da Pontifícia Universidade Católica do Paraná e Hospital Angelina Caron (Campina Grande do Sul (PR) Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 17/12/2013 - Aceito para publicação em 26/02/2014. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 210-5 Aumento da imunoreatividade da molécula de adesão intercelular-1 na esclera e coroide em modelo experimental de hipercolesterolemia 211 INTRODUÇÃO MÉTODOS eovascularização intraocular patológica é uma complicação que usualmente cursa com cegueira. Entre as patologias que apresentam esta evolução destacam-se a retinopatia da prematuridade, retinopatia diabética, glaucoma neovascular e degeneração macular relacionada à idade (DMRI). A DMRI é uma doença multifatorial. Alterações genéticas, ambientais, demográficas, dietéticas, clínicas, oculares e de estilo de vida são responsáveis pelo desencadeamento desta doença(1,2). Há décadas, a origem da DMRI vem sendo atribuída ao acúmulo excessivo e patológico de lipídeos na membrana de Bruch, proveniente da disfunção das células do epitélio pigmentário (EPR)(3). Recentemente, a descoberta do papel do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) na formação de neovasos subrretinianos foi importantíssima para o melhor entendimento da fisiopatogenia da DMRI. A partir deste fato, importantes estudos foram realizados com o intuito de detectar os mecanismos e as principais células responsáveis pela liberação do VEGF. O suporte de estudos experimentais e clínicos realizados anteriormente para detectar a origem e cura de outras doenças orgânicas, demonstrando que a hipóxia é o principal estímulo para liberação do VEGF(4), facilitou o entendimento da formação da rede neovascular subrretiniana na DMRI exsudativa(1). Entretanto, angiogenese é um processo complexo e que compreende várias etapas na qual, além dos fatores de crescimento, as moléculas de adesão e citocinas inflamatórias estão envolvidas e têm papel essencial(5,6). A molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1) ou CD-54 é uma glicoproteína da superfamília das imunoglobulinas. Como outras moléculas de adesão, ICAM-1 está distribuído nas células endoteliais e leucócitos, participando no recrutamento leucocitário para o tecido lesado ou inflamado(7). Estudo realizado em olhos de doadores humanos, que visou avaliar a distribuição da ICAM-1 na coriocapilar, demonstrou maior concentração desta imunoglobulina na região macular em relação à região periférica(8). Este achado sugere maior suscetibilidade da mácula para o trânsito de células imunes, incluindo os macrófagos, o que ajuda a explicar a maior ocorrência de membrana neovascular subrretiniana nesta região. Sabe-se que os macrófagos, além de produzirem VEGF(9), são também fonte de citocinas inflamatórias e pró-angiogênicas, tais como interleucina6 e fator de necrose tumoral (TNF)(10,11), que mediam a resposta inflamatória e contribuem de forma significativa para a formação da membrana neovascular subrretiniana(6,12-13). Tratamentos com drogas antiangiogênicas têm obtido melhor desempenho que as terapias anteriores, porém o prognóstico visual ainda é limitado(14). Sendo assim, um modelo experimental que induza a expressão de moléculas de adesão no complexo coroido-escleral tem potencial de simular as alterações observadas na DMRI. Consequentemente, os conhecimentos fisiopatogênicos adquiridos possibilitarão intervenções terapêuticas que poderão culminar com tratamentos mais eficazes para est doença. O objetivo deste trabalho é avaliar a expressão da ICAM1 na esclera e coroide de coelhos hipercolesterolêmicos. Para a realização deste estudo, o protocolo foi aprovado pela Comissão de Ética em Experimentação Animal da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, seguindo os princípios da Declaração de Helsinque (1964) e da Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO). N Ambiente de experimentação Os procedimentos deste estudo foram realizados nas dependências do laboratório de Técnica Operatória da PUC-PR e do Centro de Estudos do Hospital Angelina Caron (HAC). Os animais foram mantidos no biotério em macroambiente com ciclos de iluminação 12/12 horas, com trocas de ar e temperatura controlada de 19 a 23ºC e receberam durante o experimento água e ração específica para a espécie Nuvital ® (Nuvital, Colombo, Brasil) de forma ad libitum. Animais utilizados e delineamento experimental Foram utilizados 21 coelhos machos albinos (Oryctolagus cunicullus), da linhagem New Zealand, procedentes do Biotério Central da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, com idade média aproximada de 110 dias e peso médio de 2.770 gramas. Os animais foram divididos em 02 grupos: grupo 1 (GN), composto por 08 coelhos, e grupo 2 (GH) composto por 13 coelhos. O GN (grupo de dieta normal) recebeu ração padrão para coelhos de laboratório Nuvital® (Nuvital, Colombo, Brasil) e foi submetido à eutanásia em 04 semanas. O GH (grupo hipercolesterolêmico) recebeu ração padrão para coelhos de laboratório Nuvital® (Nuvital, Colombo, Brasil), acrescida de colesterol a 1%, em todo o período do estudo (ração suplementar). Este grupo foi submetido à eutanásia ao final de 8 semanas. Cada coelho foi submetido à dosagem sérica de colesterol total, triglicerídeos, colesterol HDL, glicemia de jejum no início do experimento e no momento da eutanásia. As coletas das amostras sanguíneas foram realizadas através de punção da veia marginal auricular magna sob anestesia geral com injeção intramuscular de ketamina 5mg/kg e xylazina 35mg/kg. As dosagens plasmáticas de glicemia, colesterol total, colesterol HDL e triglicerídeos foram realizados pelo método enzimático colorimétrico automatizado (Architec® - Abbott). Uma soroteca com 500 microlitros de cada animal foi congelada para análises futuras. O peso dos coelhos foi aferido em rotina semanal. Os animais foram sacrificados com injeção endovenosa de 5mL de pentobarbital e os olhos imediatamente fixados em paraformaldeído a 4% (Merck, Darmstadt, Germany), em 0,1M fosfato/pH 7,4 por 4 horas, para análise histomorfométrica e imunohistoquímica. Preparo da ração suplementar Para fazer a ração hipercolesterolêmica a 1%, utilizada nas oito semanas do experimento, utilizou-se 200 gramas de colesterol (Sigma-Aldrich a 95%®) dissolvido em 800 mililitros de clorofórmio (Biotec®), que foi distribuído homogeneamente em 20 quilogramas de ração Nuvital® (Nuvital, Colombo, Brasil). Antes de administrar a ração aos coelhos, esperou-se um período mínimo de 24 horas para adequada evaporação do clorofórmio. A quantidade diária ofertada para cada animal foi de 600g ao dia(15). Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 210-5 212 Torres RJA, Noronha L, Torres RRA, Nagashima S, Torres CLA, Luchini A, Torres RAA, Précoma LB, Précoma DB Análise histomorfométrica (quantitativa) Os dois olhos de cada animal foram removidos e submetidos à fixação, porém somente um foi escolhido, de forma aleatória, para o estudo. Depois da fixação, os espécimes foram avaliados macroscopicamente. Procedeu-se então uma secção axial ao nível do nervo óptico, dividindo os globos oculares em duas metades iguais (superior e inferior). A metade inferior foi estocada para estudos posteriores. Já a metade superior foi submetida à desidratação, diafanização e impregnação em parafina, com histotécnico da marca Leica ® (Leica, Wetzlar, Germany), modelo TP 1020. Para a confecção dos blocos de parafina utilizou-se o inclusor Leica®, modelo EG1160. Estes blocos foram cortados com micrótomo, marca Leica® modelo RM2145 (Leica, Wetzlar,Germany), a 5µ para obtenção dos cortes histológicos. Estes cortes foram pescados em lâmina de vidro com albumina, corados com hematoxilina-eosina e montados com lamínula de vidro de 24x90mm Entellan, Merck® (Merck, Darmstadt, Germany). Para a análise quantitativa, os cortes corados em hematoxilina-eosina previamente selecionados foram analisados microscopicamente com objetiva de 4x. Com uma caneta de retroprojeção azul, a porção posterior da hemisecção do globo ocular foi dividida, manualmente, em 10 segmentos iguais (de pars plana a pars plana contralateral). Foi então feita a captura de uma imagem por segmento através de microscópio Olympus BX50 acoplado a câmera Sony e software ImageProplus®. Em cada imagem capturada foram realizadas 4 medidas morfométricas lineares utilizando-se o software Image-Pro Plus® para avaliar a espessura da esclera e coroide nos 10 segmentos. Finalmente foram realizadas as médias das 4 medidas de cada um dos 10 segmentos em cada um dos espécimes analisados. A espessura foi expressa em micrômetros. Preparação do tecido e análise imunohistoquímica Os cortes histológicos foram desparafinizados e rehidratados, sendo feito posteriormente o bloqueio da peroxidase endógena. Posteriormente foram lavados em água deionizada e incubados em câmara úmida a 95ºC por 20 minutos para recuperação antigênica. Após esta fase, foi realizado novo bloqueio da peroxidase endógena. Os cortes foram cobertos pelo o anticorpo primário monoclonal produzido em camundongo ICAM-1 da marca novocastra® (Newcastle upon Tyne, England) (diluição 1:100). Posteriormente, foi recoberto com anticorpo secundário, polímero marcado-HRP anticamundongo advance® System (DakoCytomation, Inc., Carpinteria, CA) e incubados, à temperatura ambiente por 30 minutos. A seguir foram submetidos ao gotejamento de substrato misto DAB (DakoCytomation, Inc., CA, USA). Novamente foram incubados por 3 até 5 minutos. Os cortes foram contracorados com hematoxilina de Mayer e depois montados. Controles positivos e negativos foram usados em todas as marcações e as lâminas foram primeiramente analisadas por um observador, sem conhecimento prévio do grupo de identificação (análise mascarada). Nesta análise, foi anotada a presença ou não de positividade para o marcador ICAM-1. As áreas positivas adquiriram coloração acastanhada e foram analisadas pelo método da morfometria de cores. Para tanto, foram capturadas imagens de cinco campos consecutivos, de pars plana a pars plana contralateral, em objetiva de 40x, utilizando a câmera Olympus BX50, modelo DXC-107A e o software Image Pró Plus. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 210-5 Tal software permitiu que as áreas positivas fossem selecionadas e coloridas por um observador. A área imunorreativa foi automaticamente calculada pelo software e expressa em micrômetros (2). Estes dados foram registrados no programa Microsoft Excel (Redmond, WA) em forma de planilhas para análise estatística. A variável área imunorreativa refere-se à somatória de todas as áreas positivas em cada um dos cinco campos analisados. Análise estatística Para a comparação dos grupos definidos pelo tratamento em relação às variáveis quantitativas, foi considerado o teste t de Student para amostras independentes ou o teste nãoparamétrico de Mann-Whitney, quando apropriado. A condição de normalidade foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilks. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Os dados foram analisados com o programa computacional Statistica v.8.0. RESULTADOS Comparação dos grupos em relação às variáveis: glicose, colesterol total, HDL e triglicerídeos O grupo dieta normal (GN) manteve as variáveis laboratoriais estáveis e normais do início ao fim do experimento. Por outro lado, os animais do GH (grupo dieta hipercolesterolêmica) manifestaram expressivo aumento do colesterol total na eutanásia. No momento basal, a média do colesterol total dos grupos era de aproximadamente 41,3mg/dL e ao final observou-se significativa elevação para 2146,8mg/dL (p<0,001) no GH. Outra variável laboratorial que demonstrou importante variação no GH foram os triglicerídeos. No momento basal, a média dos triglicerídeos dos grupos foi de aproximadamente 46,5mg/dL, enquanto que na eutanásia chegou a 168,5mg/dL (p=0,001) no GH. A glicemia e o HDL colesterol não manifestaram variações significativas ao final do experimento neste grupo. Análise da esclera e coroide com hematoxilina eosina O grupo normal apresentou raros histiócitos na esclera e coroide (figura 1), enquanto que os animais do grupo hipercolesterolêmicos exibiram grande quantidade de macrófagos nestas estruturas, culminado com aumento de suas espessuras (figura 2). Figura 1: Esclera e coroide de animal do GN Observam-se raros histiócitos na esclera e coroide. Aumento da imunoreatividade da molécula de adesão intercelular-1 na esclera e coroide em modelo experimental de hipercolesterolemia 213 Observa-se espessura aumentada da esclera e coroide provocada pelo elevado número de histiócitos. Comparação dos grupos em relação espessura da esclera e coroide (morfometria) O GH apresentou significativo aumento da espessura da esclera e coroide em relação ao GN (p<0,001) (tabela 1). Comparação dos grupos em relação à área total imunorreativa ao ICAM-1 Os animais do grupo hipercolesterolêmico apresentaram aumento significativo da expressão do ICAM-1 na esclera e coroide em relação ao GN (p<0,001) (tabela 2), caracterizado pelo predomínio da coloração acastanhada destas estruturas (figura 3-B). Por outro lado, a esclera e coroide do GN apresentaram-se mais delgadas que o GH e com predomínio da coloração azulada, indicando a baixa imunorreatividade ao anticorpo ICAM-1 (figura 3-A). Figura 2: Esclera e coroide de animal do GH Tabela 1 Valores da espessura da esclera e coroide (em micrômetros) Variável Morfometria da coroide e esclera Grupo GN GH N Média 8 13 232,9 382,5 Mediana 221,4 387,9 Mínimo Máximo 192,9 254,0 307,7 475,0 Desvio padrão Valor de p* 35,8 60,5 <0,001 (*) Teste t de Student para amostras independentes, p<0,05; GN: Grupo dieta normal; GH: Grupo dieta rica em colesterol Tabela 2 Área total imunorreativa da esclera e coroide ao anticorpo ICAM-1 obtida com a técnica de morfometria de cores; Os resultados foram expressos em micrômetros Variável Área imunorreativa Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão GN 8 607,0 218,5 50,2 2200,4 858,7 GH 13 3600,2 3288,7 1867,7 6368,8 1377,3 Valor de p* <0,001 (*) Teste não-paramétrico de Mann-Whitney, p<0,05; GN: Grupo dieta normal; GH: Grupo dieta rica em colesterol Figura 3:Imunorreatividade da esclera e coroide ao anticorpo ICAM-1: A. Complexo esclero-coroidal de coelho do GN; predomínio da coloração azul que indica a baixa imunorreatividade à ICAM-1; esclera e coroide delgadas; B. Esclera e coroide de coelho do GH; predomínio da coloração acastanhada que indica a alta imunorreatividade à ICAM-1; grande quantidade de macrófagos na esclera (E); coroide e esclera espessadas; E: esclera; C: coroide Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 210-5 214 Torres RJA, Noronha L, Torres RRA, Nagashima S, Torres CLA, Luchini A, Torres RAA, Précoma LB, Précoma DB DISCUSSÃO CONCLUSÃO Em recente estudo experimental, nosso grupo demonstrou que a dieta hipercolesterolêmica provoca aumento da expressão da MCP-1 na coroide e esclera levando-nos a crer que as alterações que ocorrem nos grandes vasos, que conduzem a formação da placa aterosclerótica, acontecem também, de forma análoga, no complexo coroido-escleral(16). Uma vez constatado o aumento das moléculas quimiotáticas como a MCP-1, fazia-se necessária avaliar as moléculas de adesão com o intuito de fortalecer a hipótese sugerida de que a aterosclerose e a DMRI apresentam mecanismos fisiopatogênicos similares (17-19). Sabe-se que no olho normal, a imunoglobulina ICAM-1 apresenta baixa expressão no endotélio vascular da coroide e retina, assim como no EPR, membrana de Bruch e membrana limitante externa(20-22). Porém, em condições patológicas, como na DMRI exsudativa, ocorre significativo aumento da expressão da ICAM-1 nos vasos da coroide e células do EPR. Este aumento da imunorreatividade foi observado principalmente na periferia da MNSR, onde existe grande número de vasos(23). O aumento da expressão da ICAM-1 no EPR e na coroide, durante a formação da MNSR, também foi observado em estudos experimentais, sugerindo que esta imunoglobulina está envolvida na gênese da DMRI(24-25). Fortalecendo esta hipótese, outro experimento demonstrou que camundongos deficientes geneticamente para ICAM-1, ou seu contrarreceptor CD18, desenvolveram MNSR com menor volume quando comparados com os camundongos normais(5). No presente estudo, a dieta rica em colesterol induz a significativo aumento da expressão da ICAM-1 na esclera e coroide. Por estar envolvido no recrutamento leucocitário no tecido inflamado (26) , o aumento da expressão desta imunoglobulina pode justificar o significativo aumento de macrófagos e o consequente aumento da espessura do complexo esclero-coroidal observado neste e em outros estudos. Sabe-se que as células inflamatórias e o sistema complemento têm significativa participação na gênese da DMRI(27). Já foi demonstrado que os macrófagos produzem citocinas inflamatórias, fator tecidual, VEGF e outros fatores angiogênicos (9,28-29). Experimentalmente observou-se que a depleção generalizada dos macrófagos provoca diminuição da atividade da MNSR(30). Sendo assim, há uma concordância a respeito do importante papel dos macrófagos na gênese da DMRI. Neste contexto, é importante frisar que o LDL oxidado é o grande estímulo para o aumento de moléculas quimiotáticas, moléculas de adesão que irão atrair os macrófagos para o sítio inflamatório, tanto na aterosclerose como na DMRI(31). Porém, sabe-se que não somente o LDL oxidado induz o aumento da expressão da ICAM-1, mas também o LDL nativo tem esta condição (32). Desta forma, o LDL que se deposita na membrana de Bruch, originado da degradação das extremidades dos fotorreceptores pelas células do EPR(2,31), tem potencial de aumentar a expressão destas moléculas de adesão. Este fato pode ser determinante no aumento do número de macrófagos e desencadeamento da DMRI.Sendo assim, modelos experimentais que induzam a formação de macrófagos na coroide, através do aumento de moléculas quimiotáticas ou aumento de moléculas de adesão, podem simular a doença macular degenerativa, propiciando no futuro testes terapêuticos contra esta doença. Este trabalho demonstrou que o aumento colesterol sérico em modelo experimental provoca aumento da expressão da ICAM-1, podendo explicar o acúmulo de macrófagos na esclera e coroide. Futuras pesquisas, utilizando drogas que interfiram nesta molécula de adesão poderão esclarecer eventual utilidade no tratamento da DMRI. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 210-5 Agradecimentos À professora Dra. Márcia Olandoski pelo suporte na análise estatística dos dados coletados. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. AmbatiJ, Ambati BK, Yoo SH, Ianchulev S, Adamis AP. 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Métodos: Medida da AV dos alunos de primeira a terceira série de uma escola pública de Curitiba pelo método de Snellen, medição do comprimento e intensidade luminosa das salas, além do tamanho das letras no quadro negro e dos livros didáticos. Obtenção do boletim escolar dos alunos com baixa visão.Resultados: Das 242 crianças examinadas, 225 (92,97%) apresentaram acuidade visual boa, ou seja, AV 20/20 ou 20/25 em ambos os olhos, e 17 (7,03%) apresentaram AV igual ou pior que 20/30. Desses 17, somente um sentava na última linha de carteiras, o qual era o único que apresentava notas abaixo da média; todos os outros 16 tiveram notas na média escolar. A iluminação das salas de aulas estavam todas dentro do preconizado pelo NBR–5413. O tamanho da letra usada pela professora no quadro negro corresponde a 20/200 da tabela de Snellen, e no livro ao que corresponde J3 da tabela de Jaeger. Conclusão: A escola fornece condições e estrutura adequadas para o aproveitamento pleno dos alunos. Pode-se relacionar aprendizado com boas condições de trabalho escolar. Sendo assim, além de uma triagem da AV, as escolas devem estar atentas as condições estruturais necessárias para um bom trabalho escolar. Descritores: Acuidade visual; Crianças; Instituições acadêmicas;Aprendizagem;Avaliação educacional ABSTRACT Purpose: Verify the rate of non-detectable low visual acuity (VA) in a public school of Curitiba and evaluate the relation between vision reduced, learning and study condition. Methods: Snellen visual acuity testing was done to all students from first to third grades at a Municipal School of Curitiba. Classroom‘s length and light intensity were obtained as well as the size of blackboard and books’ letters. Academic scores were obtained from all students with VA equal or less than 20/30OU.Results: Of all 242 students, 225 presented VA equal or better than 20/25, and 17 (7.03%) equal or worse than 20/30. One of those 17 students study on the last row of chairs and had a low school performance. The light intensity was within the rules of NBR – 5413. Besides that, the letter of blackboard corresponds to 20/200 in Snellen VA test, and the book‘s letters corresponds to J3 in Jaeger near VA test.Conclusion:The school presented good conditions and structure for schoolwork. However, learning and good condition of studying could be related. In addition to a screening of VA, schools must be mindful of the conditions necessary for good schoolwork. Keywords: Visual acuity;Children; Schools;Learning; Educational measurement 1 2 3 Hospital de Olhos do Paraná, Curitiba, PR, Brasil; Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil; Universidade Positivo, Curitiba, PR, Brasil. Instituição onde foi realizada: Universidade Positivo, Curitiba, PR, Brasil Os autores declaram não haver conflitos de interesse. Recebido para publicação em 09/12/2013 - Aceito para publicação em 27/02/2014. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 216-9 Relação entre acuidade visual e condições de trabalho escolar em crianças de um colégio do ensino fundamental público de Curitiba S INTRODUÇÃO egundo o censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) realizado em 2000, cerca de 16,5 milhões de habitantes exibiam algum tipo de deficiência visual no Brasil — quase 10% da população no ano considerado. Sendo que, desses 16,5 milhões com baixa acuidade visual, 20% a 30% correspondiam a crianças(1). Segundo dados do Ministério da Educação, existem em media cinco milhões e oitocentas mil crianças matriculadas na 1ª série de escolas públicas no Brasil. Estima-se que 10% dessas crianças necessitam de óculos e 10% apresentam outros problemas oftalmológicos(2). Sabe-se que 80 a 85% do processo ensino-aprendizagem depende da visão, sendo que a baixa acuidade visual pode afetar diversas áreas do desenvolvimento infantil relacionadas com as habilidades mediadas pela visão(3). As consequências da deficiência visual não tratada afetam não só o rendimento escolar, mas também o comportamento social e podem causar acidentes de trabalho e geram um elevado encargo sócioeconômico para o país. A identificação das dificuldades de aprendizagem no ambiente escolar não é tarefa fácil, e muitas vezes requer uma equipe multidisciplinar. A incidência de crianças que apresentam deficiência de aprendizagem em diversos países está entre 10 e 16%. Nos Estados Unidos há 15% de crianças com dificuldades escolares nas séries iniciais de educação, entretanto no Brasil, não há estudos que mostre com exatidão esse dado estatístico(4). Existem vários motivos que afetam o aprendizado, dentre elas, as mais significativas são os defeitos sensoriais, intelectuais e emocionais. Após identificação do problema, muitas vezes, a alternativa dada envolve a colocação das crianças em programas especiais de ensino(5). Quando a visão está comprometendo a aprendizagem, recursos ópticos e não ópticos devem ser usados para melhorar a função visual. Os recursos ópticos dizem respeito ao tratamento oftalmológico necessário para cada pessoa especifica. Todavia, os não ópticos podem ser generalizados melhorando o ambiente para todos os que ali se encontram. Em uma sala de aula deve ser observado o tamanho da letra do material de ensino, a iluminação do ambiente e a situação do acento em relação ao quadro negro e à professora(6). Há muitos artigos sobre as técnicas para trabalhar o residual visual de pessoas com visão subnormal e assim melhorar significativamente a qualidade de vida, mesmo sem eliminar a deficiência(7). No entanto, fala-se muito pouco sobre as condições de trabalho escolar das crianças com AV entre os dois extremos da capacidade visual que não constituem necessariamente deficiência visual intensa. O que motivou a realização desse estudo é que a educação é fundamental para formação e desenvolvimento intelectual, social e cultural das crianças e para isso, é necessário que o colégio forneça condições e estrutura adequadas para o aproveitamento pleno dos alunos. MÉTODOS O estudo foi realizado em apenas um dia de aula dos alunos matriculados da primeira a terceira série do ensino fundamental da Escola Anita Merhy Gaertner da rede pública municipal de Curitiba. Os alunos que não compareceram à escola na data do exame, ou que não apresentaram o termo de consentimento assinado pelos pais, não foram incluídos na pesquisa. Previamente à pesquisa, foi obtida a aprovação do Comitê 217 de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Positivo, número 152/2006, foi solicitada a autorização dos pais ou responsáveis com o consentimento livre e esclarecido e a permissão da direção da escola para a realização da mesma. A pesquisa foi feita sob a supervisão direta de um oftalmologista o qual habilitou os pesquisadores para realizar a medida da acuidade visual. A acuidade visual foi medida cada olho separadamente através da escala optométrica de Snellen em uma sala ampla com boa iluminação. Uma criança de cada vez foi posicionada a 6 metros da tabela e quando usuária de óculos foi examinada com correção. O valor anotado era o equivalente à última linha lida sem dificuldade, ou seja, a melhor AV obtida em cada olho. Para avaliar a relação entre aprendizado entre a redução visual e condições entruturais que a escola oferece para o ensino, avaliou-se apenas os alunos com AV pior que 20/30 em ambos os olhos. Para os pais dessas crianças foi entregue um alerta e encaminhamento a uma Unidade do Sistema Único de Saúde para que recebessem avaliação de um especialista e caso necessário, tratamento adequado. O desempenho escolar dos alunos analisados foi medido por meio do boletim escolar, e classificados pela escola em A, B e C, onde A são aqueles alunos com nota acima de 8,0, B são alunos que atingiam a média escolar (6,0) e C eram aqueles que necessitavam ir para conselho de classe. O local onde as crianças sentavam em relação ao quadro negro e à professora foi avaliado conforme a fileira de carteiras em que sentavam. A iluminação da sala foi averiguada por um luxímetro (Instrutherm LD - 300) a qual considerou apropriadas as que possuíam em média 500 lux de iluminação que se enquadra dentro da NBR – 5413 (Norma Brasileira que estabelece os valores de iluminância médias mínimas em serviço para iluminação artificial de interiores) e inapropriadas aquelas que não estavam abaixo de 250 ou acima de 750 lux(8). O tamanho da letra usada pela professora no quadro negro foi adequado quando atingia o menor angulo de visão igual ou maior que ao que corresponde a 20/30 da tabela de Snellen, e no livro ao que corresponde j3 da tabela de Jaeger. RESULTADOS Do total de 242 crianças examinadas, a idade média verificada foi de 8+-1,20 anos. Desse número total de examinados, 134 (55,37%) eram do sexo feminino e 108 (44,63%) do sexo masculino. Setenta e nove alunos cursavam a primeira série, 84 estavam na segunda série e 79 eram da terceira série do ensino fundamental. Foram examinadas 225 (92,97%) crianças com boa acuidade visual, ou seja, AV 20/20 ou 20/25 em ambos os olhos. Verificou-se que o número de crianças apresentando visão igual a 20/30 ou pior foi de 17 (7,03%), e nenhuma delas usava correção óptica. Ressalta-se que nenhuma delas fez avaliação oftalmológica anterior aquele dia. Se analisarmos os dois olhos separadamente, dos 484 olhos examinados, 412 olhos (85%) apresentaram AV 20/20, 44 olhos igual a 20/25, 15 se encontravam com AV 20/30 e 10 com 20/40. Apenas 2 olhos apresentaram AV 20/60 e um com AV 20/100. Não houve nenhum aluno com AV de 20/80 ou 20/200 (figura 1). Analisando apenas as 17 crianças de AV igual ou pior que 20/30, somente uma tinha suas notas abaixo da média e teria que ir ao conselho de classe. Com relação à posição que ficavam na sala de aula, 7 sentavam na primeira fileira de carteiras, 4 na segunda, 4 na terceira, uma na quarta e uma na quinta (última). Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 216-9 218 Neto CAM, Moreira ATR, Moreira LB Figura 1: Número de olhos % / AV Somente o aluno que senta na última carteira tinha notas ruins (C), todos os outros tinham notas na média, classificadas na escola como B. Nenhum obteve média A. Seis alunos cursavam a primeira série, 6 a segunda e 5 a terceira série do ensino fundamental distribuídos em 21 salas de aulas. Observando as salas de aula, todas tinham apenas 5 fileiras de carteira. A primeira fileira de carteiras em média ficava a 1,5 metros do quadro negro, segunda fileira a 3 metros, terceira a 4 metros, quarta a 5 metros e quinta fileira situava-se a 6 metros da aula dada. A iluminação das salas de aula apresentaram 402 lux em média, variando de 304 a 500 lux. Com relação ao tamanho das letras, o material escolar escrito em livros era de 0,3 cm correspondente a J3, na escala de Jaeger. A letra das professoras no quadro negro essa era correspondente ao tamanho 7cm, o que corresponde a 20/200 da tabela de Snellen. DISCUSSÃO A visão é um dos fatores mais relevantes no aprendizado escolar. É importante que os grupos pedagógicos levem em conta esse fato e, antes de qualquer coisa, propiciem uma avaliação oftalmológica em seus alunos. Crianças com acuidade visual reduzida, muitas vezes, não apresentam um bom desempenho escolar. Um estudo realizado em uma escola de Pouso Alegre, Minas Gerais, em 2009, verificou que alunos com deficit visual tiveram notas mais baixas do que aqueles sem deficit visual, o que ratifica que uma baixa acuidade visual pode interferir no desempenho escolar(9). Além de uma triagem da AV, as escolas devem estar atentas às condições estruturais necessárias para um bom trabalho escolar. A iluminação adequada, o tamanho de letra usada no quadro negro, onde os alunos se situam em sala de aula, bem como a forma com que as professoras devem se portar frente aos alunos com dificuldade visual são fatores importantes(6). Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 216-9 Diferente do presente estudo com apenas 7,03% das crianças examinadas apresentando baixa acuidade visual, uma pesquisa realizada em Londrina (PR) no ano 2000, a prevalência de acuidade visual alterada foi de 17,1%(10). Outro estudo, em escolas de Porto Alegre (RS), encontrou uma prevalência de acuidade visual reduzida de 19%(11). Uma das hipóteses para explicar essa prevalência diferenciada é existir uma unidade de saúde integrada a esta escola facilitando o exame oftalmológico, pois muitos dos alunos com boa AV usavam correção óptica. Nesse estudo, verificamos a AV usando a Escala de Snellen, também conhecida como Escala Optométrica de Snellen que é amplamente utilizada para fazer pré-diagnóstico da acuidade visual de pessoas em todo o mundo. É muito simples de ser aplicada, dando um indicativo se a pessoa precisa ou não procurar um oftalmologista. Desta forma, igualmente a Campanha Olho no Olho, realizada pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia e o Governo Federal, as crianças que apresentaram AV pior que 20/ 30 e problemas visuais foram devidamente orientadas a procurar um oftalmologista(12). A Campanha Olho no Olho também permite a realização de outros trabalhos, como o que foi realizado em uma escola municipal de Santana do Ipanema, Alagoas, que comprovou que 89% das crianças que tiveram óculos prescritos em uma avaliação oftalmológica escolar prévia, continuavam a usar a correção óptica. Os 11% que não estavam usando tiveram suas causas identificadas, fornecendo importante informação para um próximo projeto semelhante(13). Outro estudo realizado em uma escola municipal de Botucatu, São Paulo, em 2008, concluiu que exame de acuidade visual pelo método de Snellen e o método de photoscreener têm alta concordância. Porém, devido ao alto custo do aparelho e dificuldade em encontrar o material necessário para o funcionamento, o exame pelo método de Snellen é a melhor opção para detecção de alterações oculares em crianças informantes da acuidade visual(14). A verificação da acuidade visual em escolares é uma abordagem que além de ajudar na identificação de problemas oculares, orienta pais na busca de atendimento oftalmológico, fazendo com que essas crianças possam desenvolver integralmente suas capacidades e potencialidades. Assim como o estudo realizado em Pouso Alegre, existem outros trabalhos referindo à interligação de dificuldade visual e rendimento escolar. Em Cali - Colômbia, foi encontrada uma prevalência de 60,5% de transtornos visuais entre alunos repetentes, enquanto que entre os não repetentes a taxa foi de apenas 12,1%(15). Outro estudo mostrando significativa associação entre transtornos visuais e baixo rendimento escolar foi realizado em Juiz de Fora - Brasil, o qual mostrou que 89,5% dos alunos com AV dentro da normalidade apresentavam bom rendimento escolar, enquanto que apenas 75% daqueles com AV reduzida estavam bem na escola(16). Neste estudo realizado em Curitiba(PR), não se pode dizer que houve relação entre acuidade visual e rendimento escolar, pois somente uma criança que possuía visão ruim teve média escolar considerada C. Entretanto, é necessário salientar que essa criança que tinha visão diminuída e também estava com dificuldade escolar, sentava na última fileira de carteiras. Por este motivo, o professor deve ficar atento às possíveis manifestações oculares tais como: a dificuldade para se locomover, ler, copiar e desenhar, aproximando exageradamente os materiais dos olhos(17). A detecção de estudantes com problemas visuais que possam ser melhorados ou resolvidos contribui com a qualidade de vida e auxilia o desempenho escolar(7). Além das alterações oculares identificadas e tratadas com Relação entre acuidade visual e condições de trabalho escolar em crianças de um colégio do ensino fundamental público de Curitiba correção ópticas, esses trabalhos têm grande importância no diagnóstico de catarata congênita e o encaminhamento para consulta especializada. Esse assunto foi abordado por um trabalho retrospectivo realizado no Hospital da Piedade, entre 2006 e 2007, e concluiu que o tempo médio entre a consulta oftalmológica e a suspeita diagnóstica do pediatra ou por um leigo foi de 3 meses. Sendo assim, protocolos de screening são fundamentais, evitando esse longo tempo de espera e visando o bem estar da criança(18). Com os resultados obtidos em nosso trabalho, pôde-se averiguar que a escola fornece condições e estrutura adequadas para o aproveitamento pleno dos alunos. Onde a distância do quadro negro e a última fileira de carteiras não ultrapassa os 6 metros utilizados no teste de Snellen e a iluminação das salas de aula estava dentro do preconizado pelo NBR – 5413(8). Apenas aquele que sentava na última carteira teve notas abaixo da média já mencionado anteriormente. A medida da iluminação foi realizada com a utilização de um luxímetro – aparelho que serve para medir a intensidade da luz de um ambiente – que comprovou que a intensidade luminosa da sala de aula na escola em questão varia entre 304 e 500 lux, valores ideais de iluminância para salas de aula(8). A letra usada no quadro negro é igual a 7cm, equivalente a 20/200 da tabela de Snellen vista mesmo da última fila de carteiras. Da primeira carteira, a letra ficaria equivalente a 5/200 o que melhora a capacidade visual funcional. Isso mostra que a preparação das professoras nesta escola em questão está adequada. Da mesma forma, podemos nos referir ao material didático para perto, o qual é todo em letra de tamanho 14 e equivale a J4 na escala de Jaeger. Quando as condições de trabalho escolar das crianças com AV levemente diminuída estão muito boas, algumas dificuldades e muitas vezes até sintomas podem ser ocultadas, como por exemplo, lacrimejamento, piscar contínuo dos olhos, desconforto ou franzir da testa(17). Por isso, a triagem da AV deve ser realizada para todas as crianças em fase escolar, anualmente(12). CONCLUSÃO Apenas 7,03% das crianças examinadas apresentaram acuidade visual igual ou pior que 20/30. A escola avaliada fornece condições e estrutura adequadas para o aproveitamento pleno dos alunos. As salas de aula possuíam iluminação e comprimento adequados, bem como o material didático longe e perto possuíam tamanho suficiente para visualização. Uma única criança possuía visão e escolaridade ruins e era também a única que se sentava na última fileira de carteiras na sala de aula, podendo assim suspeitar da relação entre aprendizado e boas condições de trabalho escolar. Além de uma triagem da AV anual, as escolas devem estar atentas as condições necessárias para um bom trabalho escolar. REFERÊNCIAS 1. Vieira SR. À primeira vista [internet]. Universo visual: a revista de oftalmologia. São Paulo: universo visual;2003 [citado 2011 Ago11]. Disponível em: http://www.universovisual.com.br/publisher/ preview.php?edicao=1203&id_mat=293 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 219 Kara-José N. Campanha menina (e menino) dos olhos de Guarulhos. Campanha de prevenção e reabilitação visual olho no olho. São Paulo: Fundação Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2005/2006. Remígio MC, Leal D, Barros E, Travassos S, Ventura L. [Ophthalmologic findings in multiple handicapped patients]. 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Autor correspondente: Carlos Augusto Moreira Neto Rua Fernando Simas, nº 1010 - Curitiba – PR Tel.: +55 (41) 9971-3605 Email: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 216-9 ARTIGO ORIGINAL 220 Prognóstico visual de ‘crosslinking’ para ceratocone com base em tomografia de córnea pré-operatória Visual prognosis of crosslinking for kearatoconus based on preoperative corneal tomography Bernardo Lopes¹, Isaac Ramos¹, Tobias Koller², Theo Seiler²,Renato Ambrósio Jr¹. RESUMO Objetivo: Verificar índices tomográficos do pré-operatório de pacientes com ceratocone submetidos à crosslinking corneano (CXL) como fatores preditivos para a melhora na acuidade visual corrigidas (AVc) após um ano. Métodos: Estudo retrospectivo que incluiu 63 olhos de 53 pacientes com ceratocone progressivo submetidos à CXL segundo o protocolo de Dresden: deseptelização corneana, riboflavina 0,1% por 30 minutos e luz ultra-violeta A (UVA) a uma irradiância de 3mW/cm² por 30 minutos. Foram avaliados exames de tomografia corneana com sistema de Scheimpflug rotacional (Pentacam, Oculus) antes do CXL e a acuidade visual corrigida antes e após a cirurgia. A análise estatística foi feita com o teste de Kolmorov-Smirnov, teste t de student e curvas de característica operador-receptor (ROC). Resultados: Houve diferença estatisticamente significante (p<0,05) entre os pacientes que obtiveram melhora de AVc em um ano e os que não experimentaram melhora na AVc nesse período nos índices tomográficos pré-operatórios relacionados com espessura e volume corneano. Entre os pacientes que obtiveram melhora na AVc todos possuíam volume corneano em 6,0mm maior que 14,55mm³ e 97,2% deles possuíam volume corneano em 6,5mm maior que 17,76mm³. Assim como, 94,29% desses pacientes apresentavam paquimetria média em 4,0mm maior que 487 µm e 82,86% paquimetria no ponto mais fino maior de 421 µm. Conclusão: Pacientes com ceratocone menos avançado (volume e espessura da córnea maiores) no período pré-operatório obtiveram mais chances de ter melhora da AVc um ano após CXL. Estudos prospectivos envolvendo outras variáveis relacionadas com a aberrometria total e o estudo biomecânico da córnea são relevantes para se aumentar a capacidade prognóstica do resultado após CXL. Descritores: Ceratocone; Tomografia da córnea; Prognóstico; Acuidade visual ABSTRACT Purpose: To verify pre-operative tomographic indices as predictive parameters for the improvement in best corrected visual acuity (BCVA) in one year after corneal collagen crosslinking (CXL) procedure for keratoconus.Methods: Retrospective study that included 63 eyes of 53 patients with progressive keratoconus submitted to CXL following the Dresden’s protocol: topical anesthesia, 9.0 mm of epithelial abrasion, riboflavin 0.1% drops for 30 minutes and ultraviolet-light A (UVA) with an irradiance of 3mW/cm² for 30 minutes. Corneal tomography taken by Scheimplug rotational system (Pentacam, Oculus) before CXL was evaluated along with pre and 1 year post-operative BCVA. Statistical analysis was accomplished with the Kolmogorov-Smirnov test, student’s t-test and Receiver Operating Characteristic (ROC) curve.Results: There were statistically significant differences (p<0.05) between patients who improved BCVA in one year after CXL and those who did not experienced improvement in BCVA in the same period of time in the pre-operative tomographic indices related to corneal volume and thickness. Among those who had its BCVA improved all of them had a corneal volume in 6.0mm grater then 14.55mm³ and 97.2% of them had corneal volume in 6.5mm grater then 17.76mm³. So with 94.29% of them hadthickness in 4.0mm grater then 487µm and 82.86% had thickness on the thinnest point grater then 421µm. Conclusion: Patients with less advanced keratoconus (grater corneal volume and thickness) in the pre-operative had more chances to improve its BCVA in one year after CXL. Prospective studies involving others variables related to total aberrometry and corneal biomechanics are relevant to increase the prognostic capability of CXL result. Keywords: Keratoconus; Cornealtomography; Prognsosis; Visual acuity 1 2 Corneal Tomographyand Biomechanics Study Group – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Institutfür Refraktive und Ophthalmo – Chirurgie, Germany. Local de realização do estudo: Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil Conflitos de interesse: Renato Ambrósio Jr. é consultor da Oculus Optikgeräte GmbH (Wetzlar, Germany) Recebido para publicação em 06/06/2013 - Aceito para publicação em 09/04/2014 Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 220-4 Prognóstico visual de crosslinking para ceratocone com base em tomografia de córnea pré-operatória INTRODUÇÃO O ceratocone é uma ectasia corneana, geralmente bilateral, de caráter progressivo cujo tratamento tem sofrido modificações nos últimos anos. Até a última década, dispúnhamos de tratamentos classicamente focados na melhora do desempenho visual desses pacientes: como o uso de lentes de contato rígidas, implantes de segmento de anel no estroma corneano e o transplante de córnea(1,2). Ao final da década de 90 e início do século XXI(3), na universidade de Dresden - Alemanha, começaram os estudos em córneas humanas de uma nova forma de tratamento conservador para o ceratocone por meio da promoção de ligações covalentes no colágeno da córnea (crosslinking ou CXL). O objetivo desse tratamento é primariamente impedir a progressão da ectasia aumentando a sua rigidez biomecânica(4,5). O CXL, segundo o protocolo original(3), foi induzido através de radiação ultravioleta A e riboflavina (vitamina B2), um fotossensibilizador hidrossolúvel que penetra o estroma corneano na ausência de epitélio(6). Diversos estudos têm demonstrado segurança, estabilidade e melhora nos índices corneanos de topografia e tomografia e na AVc(7,11). Seu uso tem sido inclusive encorajado como terapia aditiva às lentes de contato rígidas e ao implante cornenano de segmento de anel intraestromal(12). Entretanto, apesar de pouco frequentes, tem sido descritas complicações relacionadas ao procedimento, como a presença de cicatrizes e opacidades corneanas, defeito epitelial persistente e raro caso de ceratite bacteriana(13,14). Não sendo, portanto, o CXL um tratamento inócuo, fatores prognósticos capazes de prever essa estabilidade ou melhora dos pacientes com ceratocone a ele submetidos são de fundamental importância para aprimorar seus critérios de indicação. Neste estudo buscamos identificar índices pré-operatórios de tomografia corneana que pudessem ser capazes de prever uma melhora na acuidade visual corrigida (AVC) desses pacientes em um ano. MÉTODOS Foram analisados retrospectivamente os dados de pacientes com ceratocone progressivo submetidos a CXL. Os critérios de inclusão foram ectasia progressiva, avaliada em pelo menos 6 meses e caracterizada por aumento no Kmáximo em 1,00D (equivalente a 3 DP da repetibilidade do aparelho) (15) e Ceratometria máxima (K máximo)<65,00 D. Os critérios de exclusão foram opacidades corneanas pré-operatórias devido a pouca confiabilidade da imagem de Scheimpfulg nesses casos, paquimetria corneana menor que 400 µm mesmo após instilação de riboflavina hipotônica, demais patologias oculares além da ectasia, especialmente doenças endoteliais, história de erosão recorrente, gravidez e doença do tecido conjuntivo. O CXL foi realizado através de anestesia tópica com uso alternado de colírio de oxibuprocaína e tetracaína a cada 3 minutos por 15 minutos. Uma abrasão corneana com 9,0mm de diâmetro. Riboflavina 0,1%, preparada imediatamente antes do tratamento por diluição de solução riboflavina aquosa a 0,5% em solução de dextran T-500 a 20%, instilada a cada 3 por 30 221 minutos. Após esse tempo, paquimetria corneana central ultrassônica. Em olhos em que o resultado sem o epitélio foi menor que 400µm, adicionou-se riboflavina 0,1% hipotônica, sem dextran, até que essa espessura atingisse 400µm, fato cuidadosamente verificado em todos os casos previamente à realização do procedimento. À lâmpada de fenda com filtro azul de cobalto foi vista a presença de riboflavina na câmara anterior. Então, o olho foi irradiado por 30 minutos com luz UVA com irradiância de 3mW/cm² (UV-X, Peschke Meditrade). Durante a irradiação foi administrado a cada 3 minutos riboflavina 0,1% e oxibuprocaína conforme a necessidade do paciente. Ao final, ofloxacino 0,3% e lente de contato terapêutica eram aplicados. O antibiótico foi mantido por 2 dias e após a cicatrização epitelial os pacientes usaram fluormetolona tópica 2 vezes ao dia por 1 semana. A acuidade visual corrigida testada com tabela de optotipos em escala logarítmica foi avaliada no pré-operatório e um ano após o tratamento. Os dados pré e pós-operatórios da tomografia corneana foram obtidos com sistema rotacional de Scheimpflug (Pentacam 70700, Oculus). As análises estatísticas foram realizadas com software bioestat 5.3, o teste de aderência à normalidade KolmogorovSmirnov foi realizado para avaliar a distribuição normal das populações estudadas. A comparação entre os pacientes com melhora na AVc e os demais foi feita através do teste t de Student. Curvas ROC foram calculadas para determinar os melhores valores de corte de parâmetros estatisticamente diferentes. Foi considerado estatisticamente significante p<0,05. RESULTADOS Dos 53 pacientes (63 olhos), 21 eram do sexo feminino e 32 do sexo masculino. A média de idade foi 29,4 anos ± 9,4 (variando de 15 a 56 anos). Dos 63 olhos, em um ano, 35 apresentaram melhora na AVc (55,6%), 12 mantiveram sua AVc pré-operatória (19%) e 16 apresentaram AVc pior (25,4%). A tabela 1 evidencia as diferenças na AVc, nos índices de ceratometria central, volume e espessura corneanas antes e um ano após o CXL. Observa-se que houve diferença estatisticamente significante resultando em melhora da AVc, aplanamento do meridiano mais plano da córnea (K1), redução do volume corneano entre os diâmetros de 2 e 4,5mm e afinamento na espessura corneana medida no ponto mais fino e em 2mm de diâmetro. No exame pré-operatório, os pacientes com melhora da AVc em um ano possuíam volume corneano nos diâmetros de 2,0 – 7,0 mm estatisticamente maior (p<0,05) demonstrado em 11 índices tomográficos (tabela 2) (figura 1). Entre os índices que obtiveram melhor performance (maior área sob a curva ROC), os volumes corneanos de 6,0 e 6,5 mm apresentaram sensibilidade de 100 e 97,14% nos pontos de corte de 14,55 e 17,76mm³, respectivamente. Além da boa sensibilidade apenas 12% dos pacientes com essas características apresentaram piora da AVc. O volume corneano de 7,0mm apresentou especificidade de 60,7% no ponto de corte de 21,43mm³ (tabela 3) (figura 1). Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 220-4 222 Lopes B, Ramos I, Koller T, Seiler T, Ambrósio Jr R Tabela 1 Índices tomográficos pré e pós-CXL Pré CXL AVc (LogMAR) K1 K2 Astig C.Vol. D 2,0mm C.Vol. D 2,5mm C.Vol. D 3,0mm C.Vol. D 3,5mm C.Vol. D 4,0mm C.Vol. D 4,5mm C.Vol. D 5,0mm C.Vol. D 5,5mm C.Vol. D 6,0mm C.Vol. D 6,5mm C.Vol. D 7,0mm Paqui Min Paqui 2mm Paqui 4mm Paqui 6mm Paqui 8mm Pós CXL Média ± DP Intervalo Média ± DP Intervalo Valor p 0,40 ± 0,31 46,11 ± 4,48 50,48 ± 5,22 4,37 ± 2.35 1,46 ± 0,13 2,33 ± 0,19 3,4 ± 0,27 4,79 ± 0,37 6,27 ± 0,47 8,18 ± 0,6 10,2 ± 0,74 12,74 ± 0,91 15,45 ± 1,09 18,7 ± 1,31 22,33 ± 1,54 443,67 ± 43,9 464,87 ± 40,37 516,76 ± 36,53 580,17 ± 34,45 653,24 ± 35,11 -0,08 – 1,3 37,5 – 61,2 42,3 – 66 0,1 – 10,4 1,23 – 1,67 1,94 – 2,67 2,82 – 3,92 3,94 – 5,56 5,13 – 7,3 6,64 – 9,56 8,23 – 11,95 10,22 – 14,94 12,37 – 18,11 15,05 – 21,91 18,14 – 26,14 317 – 520 365 – 539 445 – 604 503 – 661 565 – 739 0,31 ± 0,29 45,52 ± 3,94 49,9 ± 5,13 4,37 ± 2,51 1,43 ± 0,13 2,28 ± 0,2 3,33 ± 0,27 4,7 ± 0,36 6,17 ± 0,44 8,06 ± 0,54 10,08 ± 0,65 12,62 ± 0,78 15,34 ± 0,92 18,61 ± 1,1 22,25 ± 1,29 426,9 ± 50,36 452,54 ± 41,69 512,92 ± 31,1 581,94 ± 31,43 657,7 ± 38,45 -0,15 – 1,3 37,4 – 56,3 42,4 – 66,9 0,7 –13,4 1,09 – 1,69 1,79 – 2,69 2,7 – 3,93 3,92 – 5,53 5,18 – 7,23 6,83 – 9,42 8,61 – 11,74 10,86 – 14,65 13,27 – 17,75 16,16 – 21,48 19,3 – 25,66 290 – 515 349 – 539 454 – 592 518 – 656 533 – 732 0,0010 0,0421 0,1613 0,9898 0,0063 0,0079 0,0108 0,0167 0,0266 0,0491 0,0824 0,1548 0,2548 0,4061 0,5819 0,0006 0,0030 0,2264 0,5264 0,1330 AVc: Acuidade visual com melhor correção expressa em LogMAR; K1: Curvatura corneana central no meridiano mais plano; K2: Curvatura corneana central no meridiano mais curvo; Astig: astigmatismo corneano central; C.Vol. >Volume corneano; Paqui: Paquimetriacorneana Tabela 2 Índices tomográficos pré-operatórios Melhora da AVc C.Vol.7,0mm: C.Vol.6,5mm: C.Vol.6,0mm: C.Vol.5,5mm: C.Vol.5,0mm: C.Vol.4,5mm: C.Vol.4,0mm: C.Vol.3,5mm: C.Vol.3,0mm: C.Vol.2,5mm: C.Vol.2,0mm: Paqui Mín.: Paqui 2mm: Paqui 4mm: Paqui 6mm: Paqui 8mm: Demais pacientes Média Variação Média Variação Valor p 22,87 ± 1,20 19,16 ± 1,01 15,82 ± 0,85 13,05 ± 0,72 10,45 ± 0,6 8,37 ± 0,5 6,41 ± 0,4 4,89 ± 0,32 3,47 ± 0,24 2,38 ± 0,18 1,49 ± 0,12 453,23 ± 44,25 475,49 ± 38,45 528,23 ± 31,40 590,69 ± 29,90 663,97 ± 31,25 21,05 – 26,14 17,71 – 21,91 14,62 – 18,11 11,98 – 14,94 9,51 – 11,95 7,55 – 9,56 5,72 – 7,30 4,3 – 5,56 2,99 – 3,92 2,01 – 2,67 1,24 – 1,67 317 – 520 365 – 539 459 – 604 535 – 661 609 – 739 21,64± 1,65 18,13 ± 1,41 14,98 ± 1,18 12,36 ± 0,98 9,9 ± 0,79 7,94 ± 0,64 6,09 ± 0,49 4,66 ± 0,38 3,31 ± 0,28 2,27 ± 0,20 1,43 ± 0,13 431,43 ± 40,32 451,61 ± 38,75 –2,43 ± 37,41 567,04 ± 35,25 639,82 ± 35,04 18,14 – 24,71 15,05 – 20,77 12,37 – 17,21 10,22 – 14,21 8,23 – 11,39 6,64 – 9,12 5,13 – 6,98 3,94 – 5,32 2,82 – 3,79 1,94 – 2,61 1,23 – 1,65 359 – 502 392 – 516 445 – 574 503 – 638 565 – 716 0,0021 0,0024 0,0029 0,0034 0,0044 0,0058 0,0090 0,0131 0,0220 0,0318 0,0499 0,0491 0,0197 0,0059 0,0075 0,0070 C.Vol. = Volume corneano; Paqui = Paquimetria Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 220-4 Prognóstico visual de crosslinking para ceratocone com base em tomografia de córnea pré-operatória 223 Tabela 3 Análise de curva ROC C.Vol.7,0mm: C.Vol.6,5mm: C.Vol.6,0mm: C.Vol.5,5mm: C.Vol.5,0mm: C.Vol.4,5mm: C.Vol.4,0mm: C.Vol.3,5mm: C.Vol.3,0mm: C.Vol.2,5mm: C.Vol.2,0mm: Paqui Mín.: Paqui 2mm: Paqui 4mm: Paqui 6mm: Paqui 8mm: AUROC IC 95% Ponto de corte Sensibilidade (%) Especificidade (%) 0,718 0,721 0,715 0,715 0,710 0,696 0,691 0,680 0,675 0,670 0,656 0,659 0,687 0,700 0,690 0,688 0,591 0,594 0,588 0,587 0,582 0,567 0,562 0,551 0,545 0,540 0,525 0,528 0,558 0,571 0,561 0,559 60,824 >21,43 60,827 >17,76 60,822 >14,55 60,821 >12,12 60,817 > 9,75 60,806 > 7,69 60,801 > 5,87 60,792 > 4,63 60,788 > 3,3 60,784 > 2,22 60,771 > 1,4 60,773 > 421 60,798 > 452 60,809 > 487 60,800 > 561 60,799 > 636 85,71 97,14 100,00 94,2 88,57 94,29 91,43 77,14 77,14 80,00 77,14 82,86 77,14 94,29 88,57 80,00 60,71 50,00 46,43 50,00 57,14 46,43 46,43 57,14 57,14 50,00 50,00 46,43 57,14 50,00 53,57 57,14 C.Vol.:Volume corneano; Paqui: Paquimetria; AUROC: área sob a curva ROC; IC 95%: Intervalo de confiança de 95% C. Vol.:Volume corneano Figura 1: ‘Box-plot’ exibindo a comparação do volume corneano entre os pacientes que apresentaram melhora da visão e os demais Os valores de espessura corneana também foram maiores no pré-operatório dos pacientes com melhora da AVc em um ano (p<0,05) em 5 índices tomográficos, a paquimetria no ponto mais fino e a paquimetria nos diâmetros de 2, 4, 6 e 8mm (tabela 2, figura 2). Entre eles a paquimetria em 4,0mm e no ponto mais fino apresentaram sensibilidade de 94,29 e 82,86% nos pontos de corte de 487 e 421µm, respectivamente (tabela 3). Para esses valores nos índices de paquimetria em 4,0mm e no ponto mais fino, 12,8 e 13,6% dos pacientes, respectivamente, obtiveram piora da AVc. Paqui Min: Paquimetria no ponto mais fino; Paqui: paquimetria Figura 2: ‘Box-Plot’ exibindo a comparação da espessura corneana entre os pacientes que apresentaram melhora da visão e os demais DISCUSSÃO Apesar de o CXL ter sido inicialmente proposto como um método para enrijecer a biomecânica da córnea e desacelerar a progressão da ectasia, desde o início de sua utilização notou-se não apenas estabilização, mas melhoria nas córneas de muitos destes pacientes. Dentre os diversos aspectos de melhora, a AVc de alto contraste é um marcador objetivo da função visual amplamente utilizado na prática oftalmológica. Em nossa amostra observamos aplanamento em K1 e reRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 220-4 224 Lopes B, Ramos I, Koller T, Seiler T, Ambrósio Jr R dução no volume e espessura corneanos. Esses dados estão de acordo com os descritos na literatura e podem indicar que há compressão nas fibras de colágeno corneanas e um aumento na resistência da córnea. Em relação à AVc, observamos melhora em 55,6% dos pacientes submetidos ao CXL, ligeiramente menor que os 65% encontrados por Wollensakat al. (3). Os pacientes que apresentaram maior chance de ganho de AVc em um ano foram os portadores de volume e espessura da córnea maiores. Nossos resultados sugerem com boa sensibilidade que quanto menos avançada a ectasia maior a chance de se obter melhora da AVc e pequena a chance que ela piore após um ano do CXL. Essa sensibilidade elevada nos permite também inferir que, no outro lado da moeda, os pacientes com ectasia mais avançada têm pouca chance de obter melhora na AVc em um ano. Com esses dados podemos ter mais clareza ao indicar o procedimento avaliando os pacientes com poucas chances reais de melhora da AVc. Estudos prospectivos envolvendo outras variáveis relacionadas com a aberrometria total e o estudo biomecânico da córnea é relevante para se aumentar a acurácia e capacidade prognóstica do resultado após CXL. Novos estudos envolvendo demais meios de aferir a função visual como a sensibilidade ao contraste(16) e a avaliação da neuroplasticidade cerebral podem ajudar a esclarecer a melhoria em qualidade de visão desses pacientes e seu impacto em suas atividades diárias(17,18). 6. REFERÊNCIAS 16. 1. 2. 3. 4. 5. Rabinowitz YS. Keratoconus. SurvOphthalmol. 1998;42(4):297-319. Review. Siganos D, Ferrara P, Chatzinikolas K, Bessis N, Papastergiou G. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction of keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2002;28(11):1947-51. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-7. Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue. Exp Eye Res. 1998;66(1):97-103. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. 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Autor correspondente: Rua Conde de Bonfim, 211/712 – Tijuca CEP 20520-050, Rio de Janeiro (RJ),Brasil ARTIGO ORIGINAL225 Prevalência de doenças oculares e causas de comprometimento visual em crianças atendidas em um Centro de Referência em Oftalmologia do centro-oeste do Brasil Prevalence of eye diseases and refractive errors in children seen at a referral center for ophthalmology in the central-west region, Brazil Maria Nice Araujo Moraes Rocha 1; Marcos Pereira de Ávila 1; David Leonardo Cruvinel Isaac 1; Luisa Salles de Moura Mendonça1;Liene Nakanishi2; Luisa Jácomo Auad3 RESUMO Objetivo: Identificar os níveis de comprometimento visual e a prevalência de oftalmopatias e ametropias em crianças atendidas em um centro de referência em oftalmologia do centro-oeste brasileiro. Comparar os achados com dados publicados referentes a outras regiões do Brasil. Métodos: Estudo transversal, descritivo e retrospectivo com análise de prontuários de crianças atendidas no Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF) da Universidade Federal de Goiás, no período compreendido entre abril de 2009 e março de 2010. Resultados: Foram avaliados 2408 prontuários, sendo 2128 (88,4%) de atendimento eletivo e 280 (11,6%) de atendimento no setor de urgências do CEROF. Houve predomínio na faixa etária de 6 a 10 anos (44,2%), seguido pela de 11 a 14 anos (29,6%). O exame foi considerado normal em 12,9% (n=274) dos atendimentos eletivos e em 6,8 (n=19) dos atendimentos de urgência. As doenças mais encontradas nas crianças foram as conjuntivites infecciosas (248 casos, 26,4%) e alérgicas (204 casos, 21,7%), blefarite (69 casos, 7,3%), calázio (34 casos, 3,6%), estrabismo (133 casos, 12,06%), as doenças de retina e vítreo (24 casos, 2,6%), catarata e alterações de cristalino (20 casos, 2,1%). As ametropias mais frequentes, contadas por olho, foram a hipermetropia (46,9%) e o astigmatismo (42,2%) e as doenças sistêmicas mais informadas foramprematuridade (30 casos) e diabete melito (26 casos). Conclusão: Este estudo identificou as principais causas de doenças oculares em crianças atendidas em um centro universitário de referência. O grupo de doenças mais prevalente foi o das doenças de córnea e conjuntiva (conjuntivites alérgicas, olho seco e ceratites). As doenças de pálpebra ocuparam o segundo lugar (blefarite, calázio, e obstrução de vias lacrimais). As ametropias mais frequentes foram a hipermetropia e o astigmatismo. Os achados na população estudada mostram-se semelhantes aos observados na literatura nacional. Descritores: Acuidade visual; Ambliopia; Erros de refração; Estrabismo; Saúde ocular; Transtornos da visão; Criança Universidade Federal de Goiás, Goiânia (GO), Brasil; Fundação Banco de Olhos de Goiás, Goiânia (GO), Brasil; 3 Faculdade de Medicina de Petrópolis, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 1 2 Os autores declaram não haver conflitos de interesse. Recebido para publicação em 16/05/2013 - Aceito para publicação em 23/10/2013. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 225-9 226 Rocha MNAM; ÁvilaMP; Isaac DLC; MendonçaLSM;Nakanishi L; Auad LJ ABSTRACT Objective: To identify the levels of visual impairment and prevalence of eye diseases and refractive errors in children seen at a referral center for ophthalmology in the Central-West region compare findings with published data for other regions of Brazil. Methods: Crosssectional, descriptive and retrospective analysis of medical records of children enrolled in the Center of Reference in Ophthalmology Universidade Federal de Goiás, in the period between april 2009 and march 2010. Results: A total of 2408 patient charts, and 2128 (88.4%) of elective care and 280 (11.6%) of care in the emergency department CEROF. Predominated in the age group 6-10 years (44.2%), followed by 11-14 years (29.6%). The examination was normal in 12.9% (n=274) of elective care and 6.8 (n=19) of emergency visits. The disease most commonly found in children were infectious conjunctivitis (248 cases, 26.4%) and allergic (204 cases, 21.7%), blepharitis (69 cases, 7.3%), chalazion (34 cases, 3.6 %), strabismus (133 cases, 12.06%), diseases of retina and vitreous (24 cases, 2.6%), cataract and lens changes (20 cases, 2.1%). Ametropia frequently told by eye, were hyperopia (46.9%) and astigmatism (42.2%) and systemic diseases were more informed prematurity (30 cases) and diabetes mellitus (26 cases). Conclusion: This study identified the main causes of eye diseases in children seen in a university referral center. The group of diseases more prevalent was the disease of the cornea and conjunctiva (allergic conjunctivitis, dry eye and keratitis). Diseases were the second eyelid (blepharitis, chalazion, and lacrimal obstructions). The refractive errors were the most common hyperopia and astigmatism. The findings in the study population are shown similar to those observed in the national literature. Keywords: Visual acuity; Amblyopia; Refractive errors; Strabismus;Eye health; Vision disorders; Child INTRODUÇÃO O Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) define infância como o período que se estende desde o nascimento até 15 anos de idade. No mundo, a cada ano 1 a 2 milhões de pessoas se tornam cegas, principalmente as mulheres. Cerca de 1,4 milhões de crianças abaixo de 15 anos são cegas. No Brasil, segundo dados mais recentes de recenseamento há 54 milhões (30%) de crianças (abaixo de 15 anos) e em torno de 32.000 crianças cegas e 3 a 4 vezes este número de casos de baixa visão (acuidade visual, no melhor olho com correção, menor que 0,3), de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a maior parte (em torno de 75%) das causas de cegueira é evitável com prevenção e tratamento, independente da idade. O controle da cegueira infantil é uma das prioridades da OMS no programa “VISÃO 2020: o Direito à Visão”(1). Cerca de 500.000 crianças ficam cegas a cada ano no mundo e 70% morrem nos primeiros anos de vida devido a doenças que causam comprometimento visual(2). Estudos populacionais indicam haver menor prevalência de cegueira infantil em países desenvolvidos, comparado a países em desenvolvimento. De acordo com dados estimados da Organização Mundial de Saúde (OMS), no Brasil, essa taxa é de 0,6%, e em 2004 havia 32,4 mil crianças cegas e 130 mil com baixa visão no país(3). Cerca de 20% das crianças em idade escolar apresentam algum tipo de distúrbio ocular de causas variadas, vinculadas a fatores biológicos, sociais e ambientais. O atraso no diagnóstico causa danos no rendimento escolar e na socialização da criança podendo prejudicar no futuro oportunidades de trabalho. Esta situação pode até mesmo representar um peso econômico para a sociedade, requerendo ações precoces de identificação e tratamento adequado(4). Em países desenvolvidos o exame ocular é realizado de rotina em recém-nascidos pela existência de política de promoção da saúde ocular em contraste com países em desenvolvimento que têm carência recursos para programas preventivos. No Brasil o exame oftalmológico ainda não é rotina em crianças, muitas vezes sendo detectados problemas visuais somente na fase escolar(5,6). Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 225-9 Considerando o conceito de “anos de cegueira” adotado pela OMS em 1992, que resulta do número de anos que a pessoa vive cega (ou com baixa visão) multiplicado pelo número de cegos (ou com baixa visão) para comparar a prevalência de diferentes problemas relacionados à deficiência visual. Assim, as prevalências de cegueira e baixa visão infantil são similares aos fatores da catarata senil, que acomete aos adultos ao redor da terceira idade, e deve ser prioridade em Saúde Pública oftalmológica na América Latina(7). As principais causas de baixa visão em crianças registradas na literatura são as ametropias que se não tratadas podem levar à cegueira e trazem não só para o Brasil e restante da América latina, mas para o mundo todo, grande impacto econômico e psicossocial(7). As ametropias não tratadas constituem a segunda causa de cegueira tratável e evitável, perdendo apenas para a catarata com prevalência de erros refrativos em crianças brasileiras em idade escolar em torno de 30%, com predomínio das ametropias positivas (hipermetropia e astigmatismo hipermetrópico) em relação às ametropias negativas (miopia e astigmatismo miópico)(8). Estudo de prevalência de doenças oculares, em Petrópolis, RJ, com crianças entre 0 a 12 anos de idade, entre os exames anormais, o diagnóstico mais frequente (60,9%) foi o erro refrativo, sendo a hipermetropia (56,88%) mais registrada, seguida pelo astigmatismo (35,31%) e miopia (7,81%). As doenças mais prevalentes foram blefarite (40,43%), conjuntivite (27,66%) e hordéolo (9,57%). Ao exame normal foi 27,61%, sendo o olho vermelho encontrado em (17,9%), estrabismo (8,57%), ambliopia (2,58%), pseudoestrabismo (1,52%), obstrução do canal lacrimal (1,33%), lesões conjuntivais (1,14%), retinopatia da prematuridade (0,76%), trauma ocular (0,76%), catarata (0,57%), ptose palpebral (0,57%), glaucoma (0,19%), e outros (4,57%). Houve predominância da faixa etária entre 8 e 10 anos (20,76%) e sexo masculino (52,19%)(9). Na urgência a literatura nacional registrou atendimento de crianças em pronto-socorro em proporção de 16 a 17,6%, com predominância da faixa etária até 10 anos, sugerindo a susceptibilidade da criança a traumas oculares domésticos(10.11). A National Society To Prevent Blindness (Estados Unidos) refere Prevalência de doenças oculares e causas de comprometimento visual emcrianças atendidas em um Centro de Referência em Oftalmologia... que um terço da perda de olhos na primeira década de vida tem com causa as lesões traumáticas(12). Este trabalho tem como propósito conhecer a prevalência das principais doenças oculares e os níveis de comprometimento visual que acometem crianças (faixa etária de 0 a 14 anos) atendidas no Centro de Referência em Oftalmologia da Universidade Federal de Goiás uma vez que não há estudos similares na região. A definição epidemiológica poderá ser útil no desenvolvimento de estratégias para melhorar a assistência oftalmológica à população infantil ao contribuir para a prevenção primária, secundária e terciária das doenças encontradas. A orientação de políticas de saúde em Oftalmologia além de repercutir na redução dos índices de deficiência visual poderá reduzir os custos da assistência no estado de Goiás e região Centro-Oeste. Ao definir o perfil da saúde ocular infantil em amostra representativa regional espera-se encontrar valores semelhantes aos registrados na literatura nacional e mundial. Caso os resultados sejam divergentes dos encontrados em literatura, esta pesquisa servirá como referência para novos estudos. 227 Não é realizada, rotineiramente, no serviço a medida da acuidade visual em crianças menores que 3 anos ou que apresentem alterações cognitivas que as impeçam de informar a acuidade visual em tabela de Snellen (decimal). As doenças oculares foram divididas em 9 grupos, de acordo com a região anatômica do olho acometida (figura 2). MÉTODOS Estudo transversal, descritivo e retrospectivo de 2.128 prontuários de crianças entre zero a 14 anos atendidas no Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF) da Universidade Federal de Goiás, em Goiânia (GO), no período de 1 ano (abril de 2009 a março de 2010). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal (CEPMHA) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás sob protocolo nº 039/2010. Escolheu-se para o estudo a faixa etária menor que 15 anos de idade baseada na definição de infância pelo fundo das Nações Unidas para a infância (UNICEF)(7). A amostra incluiu prontuários do atendimento eletivo e na urgência, sendo colhidos dados sociodemográficos (idade e sexo) e referentes ao exame oftalmológico: exame externo e das pupilas, motilidade ocular, acuidade visual sem e com correção, biomicroscopia, definição do tipo de ametropia, fundo de olho e hipótese diagnóstica. Um paciente poderia apresentar mais de um diagnóstico. Os níveis de deficiência visual (baixa visão e cegueira) utilizados seguiram os parâmetros da OMS (acuidade visual, comprometimento visual), representados na figura 1. (*) AV no melhor olho, com a melhor correção óptica (**) CV= campo visual Figura 1: Classificação do comprometimento visual conforme a Organização Mundial de Saúde (OMS) Padronizou-se ambliopia como a acuidade visual corrigida igual ou menor que 20/40 no pior olho ou diferença de duas linhas entre os olhos na tabela de Snellen e o termo anisometropia como a diferença de 2 dioptrias esféricas entre os dois olhos(13). Figura 2: Grupos de doenças oculares encontrados nos pacientes estudados O tamanho da amostra foi definido por modelo matemático de proporção, maximizado para p=0,05, com nível de significância 5% ou Intervalo de Confiança de 95% e com erro padrão de estimativa de 1%. A amostra constou de 2.128 prontuários de crianças abaixo de 15 anos de idade, atendidas no CEROF, entre abril de 2009 a março de 2010, correspondendo a 30% do atendimento total de pacientes consultados neste período. A análise estatística foi realizada utilizando-se os programas Microsoft®Excel 7. Então, ss dados colhidos foram distribuídos em categorias e o teste do qui-quadrado foi usado para comparar as variáveis categóricas, sendo consideradas significativas as diferenças com valor de p<0,05. Já para estimar as diferenças entre os sexos foi calculada a odds ratio (OR). RESULTADOS Das 2408 crianças atendidas, 2.128 (88,4%) foram consultas eletivas e 280 (11,6%) no setor de urgência do CEROF. Quanto ao gênero, do total de 2.128 prontuários de crianças atendidas nas consultas eletivas, 1129 (53,05%) eram do sexo feminino e 999 (46,95%) do masculino, enquanto na urgência foram consultadas 143 (51,1%) crianças do sexo feminino e 137 (48,9%) do sexo masculino. Em relação à faixa etária de atendimento, a mais atendida foi a de 6 a 10 anos (n=1065/44,2%) seguida pelas faixas entre 11 a 14 anos (n=712 /29,6%), 1 a 5 anos (n=464/19,3%) e 0 a 1 ano (n=167/6,9%). Entre as consultas eletivas predominou a faixa etária entre 6 a 10 anos (n=979/46,30%), seguida pelas faixas de 11 a 14 anos (n=653/30,7%), 1 a 5 anos (n=353/16,6%,) e a menor frequência foi da faixa etária de zero a 1 ano (n=143/ 6,7%) com p<0,005. Nas consultas da urgência houve predomínio da faixa etária de 1 a 5 anos (n=111/39,6%) seguido pelas faixas de 6 a 10 anos (n=86/30,7%), 11 a 14 anos (n=59/21,1%) e am menor frequência foi na faixa de zero a 1 ano (n=24/8,6%). Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 225-9 228 Rocha MNAM; ÁvilaMP; Isaac DLC; MendonçaLSM;Nakanishi L; Auad LJ A comparação entre as faixas etárias nas consultas eletivas e na urgência está demonstrada na figura 3. Com relação às ametropias, foram registrados 1433 casos sendo 672 casos (46,9%) de hipermetropia, 605 casos (42,2%) de astigmatismo e 156 casos (10,9%) de miopia. O mesmo paciente pode ter apresentado mais de um tipo de ametropia. O comprometimento visual nas crianças foi avaliado somente nas consultas eletivas com base na acuidade visual com a melhor correção e no melhor olho e está demonstrado no tabela 2. Houve falta de registro da acuidade visual em 388 (18,3%) pacientes. Tabela 2 Figura 3: Distribuição das frequências nas consultas eletivas e na urgência por idade Foram diagnosticados um total de 932 casos de doenças oculares, distribuídos em 9 grupos, sendo 671casos (72,0%) diagnosticados em atendimento eletivo e 261 casos (28,0%) nas consultas de urgência. O grupo de doença predominante foi o de córnea e conjuntiva com 550 casos (59,0%), seguido pelo grupo de pálpebra e sistema lacrimal com 158 casos (17,0%), doenças da musculatura extrínseca (estrabismo e nistagmo) com 133 casos (14,3%), doenças da retina e vítreo com 24 casos (2,6%), doenças do cristalino com 20 casos (2,1%), doenças do trato uveal com 17 casos (1,8%), glaucoma com 16 casos (1,7%) e doenças do nervo óptico e órbita com 10 casos (1,1%) e as doenças decorrentes de trauma ocular com 4 casos (0,4%). As doenças oculares estão detalhadas na tabela 1. Tabela 1 Distribuição das doenças nas consultas (eletivas e urgência) Diagnóstico nº de IC 5% Mid-PExact casos (%) Córnea, conjuntiva 550 59,0 (69,68 - 73,53) Conjuntivite infecciosa 248 26,6 (23,69 - 29,33) Conjuntivite alérgica 204 21,9 (19,20 - 24,48) Olho seco 55 5,9 (4,49 - 7,51) Ceratite 24 2,6 (1,68 - 3,72) Tumor de conjuntiva 9 1,0 (0,47 - 1,73) Pterígio 6 0,6 (0,26 - 1,32) Leucoma 4 0,4 (0,13 - 1,02) Pálpebras e sistema lacrimal 158 17,0 (16,36- 19,64) Blefarite 69 7,4 (5,81 - 9,16) Calázio 34 3,6 (2,56 - 4,97) Alterações de vias lacrimais 33 3,5 (2,47 - 4,85) Ptose palpebral 9 1,0 (0,47 - 1,73) Tumores palpebrais e órbita 9 1,0 (0,47 - 1,73) Triquíase 4 0,4 (0,13 - 1,02) Estrabismo 133 14,3 (12,06-16,52) Retina e vítreo 24 2,6 (1,68 - 3,72) Catarata e cristalino 20 2,1 (1,34 - 3,21) Uveíte 17 1,8 (1,01 - 2,69) Glaucoma 16 1,7 (1,01 - 2,69) Globo ocular e órbita 10 1,1 (0,54 - 1,89) Trauma ocular 4 0,4 (0,13 - 1,02) TOTAL 932 100,0 (99,49 - 100,00) Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 225-9 Distribuiçao do comprometimento visual em consultas eletivas Comprometimento visual Ausente Moderado Baixa Visão Severo Cegueira Total Acuidade visual n(%) 1698 (98,0) 26 (1,5) 3 (0,2) 5 (0,3) 1732 (100,0) (*) AV no melhor olho, com a melhor correção óptica DISCUSSÃO Saúde pública e educacional A triagem escolar é importante para a saúde pública e educacional, pois muitas crianças chegam à idade escolar sem ter passado por um exame oftalmológico. Pesquisas de saúde ocular registraram que em torno de 15% das crianças na primeira série possuem alguma alteração visual e apenas 20% são acompanhadas por médicos(8). O ideal é que toda criança seja examinada por oftalmologista antes do início da vida escolar, além do exame preventivo no primeiro mês de vida. Observa-se nos últimos anos uma maior conscientização desta prática, vem sendo aplicada através do teste do olhinho e as campanhas escolares como meio de rastreamento de crianças com alterações oculares. Para incrementar a prevenção e o tratamento o ideal seria maior divulgação para os pais através dos meios de comunicação disponíveis como TV, rádio, escolas, associações de bairros e igrejas. A Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica (SBOP) sugere que um exame ocular completo seja realizado pelo oftalmologista a cada 6 meses durante os dois primeiros anos de vida e após, anualmente até 7-9 anos de idade. Houve predominância das faixas de idade de 6 a 10 e 11 a 14 anos, provavelmente pelo importante papel que o centro de referência estudado desempenha no atendimento à população carente de crianças em idade escolar, realizado na instituição ou em campanhas nas escolas (campanha “olho no olho”) e nos bairros da capital (mutirão nos bairros). Uma boa visão em escolares é importante na aprendizagem e a sua deficiência se não identificada e tratada prejudica o desempenho escolar. Também ressaltamos o atendimento em número importante nas crianças de zero a 5 anos como medidas de rastreamento e prevenção de doenças em recém-nascidos, lactentes e pré-escolares, comencaminhamentopelos pediatras de criançascom suspeita de estrabismo, que possibilita correção visual e tratamento de ambliopia nos casos necessários. O atraso ou ausência de tratamento de crianças com estrabismo e ambliopia piora o prognos- Prevalência de doenças oculares e causas de comprometimento visual emcrianças atendidas em um Centro de Referência em Oftalmologia... tico visual, considerando que a ambliopia em grande parte dos casos é reversível com o tratamento adequado, sendo menos aceito e responsivo em crianças acima de seis anos de idade. Na urgência houve um predomínio de consultas nas faixas etárias entre 1 a 5 anos e 6 a 10 anos, provavelmente pela ocorrência de maior número de infecções externas e traumas nestas faixas. Como prevenção e medida educativa, ressaltamos a necessidade de campanhas de esclarecimento aos pais e professores no sentido de evitar acidentes domésticos e medida educativa em casos de traumas e infecções. Com relação às doenças oculares a predominância de doenças da córnea e conjuntiva podem ser atribuídas à maior diversidade de doenças neste grupo, como conjuntivite infecciosa e conjuntivite alérgica, olho seco e ceratite. Em seguida encontramos maior frequência de doenças da pálpebra e sistema lacrimal, devido à maior prevalência de blefarite, calázio e transtornos de vias lacrimais em crianças. O estrabismo foi o terceiro grupo de doença mais encontrado e as doenças da retina e vítreo ocuparam o quarto lugar. A catarata representou o quinto lugar em prevalência, seguida pelo glaucoma. CONCLUSÃO O presente estudo identificou as principais doenças oculares das crianças menores que 15 anos atendidas consecutivamente em um centro universitário de referência em oftalmologia de Goiânia embora a prevalência do comprometimento visual possa ter sido subestimada por limitações na medida da acuidade visual em crianças abaixo de 3 anos ou com dificuldade para informação. Foram identificadas as ametropias e o perfil sóciodemográfico da população estudada (sexo, idade) nas consultas eletivas e no setor de urgência. No Brasil, sabe-se que grande parte das crianças chega à idade escolar sem ter sido avaliada pelo oftalmologista e a falta de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças preveníveis e reversíveis levam a prejuízos no desenvolvimento individual de uma criança e ao futuro adulto no aspecto socioeconômico. Esperamos que este estudo seja útil para o planejamento de ações de saúde local e referência para outros estudos. Os achados visuais epidemiológicos da população estudada mostraram-se semelhantes aos achados da literatura nacional. REFERÊNCIAS 1. 2. Gilbert C, Foster A. Childhood blindness in the context of VISION 2020 -the right to sight. Bull World Health Organ. 2001;79(3):227-32. Taleb A, Ávila MP, Moreira H. As condições de saúde ocular no Brasil. 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Autor correspondente: CEROF, Universidade Federal de Goiás Avenida Universitária, nº 535 - Setor Leste Universitário CEP 74805-050 - Goiânia (GO), Brasil Telefone: (62) 3269-8442 E-mail: [email protected] Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 225-9 230 ARTIGO ORIGINAL Pressão intraocular (PIO) após cirurgia de extração de catarata Intraocular pressure (IOP) after cataract extraction surgery Maria Picoto1, José Galveia2, Ana Almeida2, Sara Patrício2, Helena Spohr2, Paulo Vieira2, Fernanda Vaz2 RESUMO Objetivo: Determinar se existe variação da PIO em doentes com glaucoma submetidos à cirurgia de catarata. Métodos: Estudo retrospectivo de 101 olhos, de 75 doentes com média de idade de 78,91 ± 7,9 anos submetidos à cirurgia de catarata por facoemulsificação por dois cirurgiões, sem complicações associadas e com follow-up superior a 6 meses. Os olhos foram subdivididos em dois grupos: olhos com glaucoma (G) e olhos sem glaucoma (SG). A PIO foi avaliada por tonometria de Goldmann. Resultados: Analisaram-se 51 olhos do grupo (SG) e 50 olhos do grupo (G). A PIO média nos dois grupos era no pré-operatório 16,08 ± 3,04, sendo aos 12 meses 14,69 ± 2,7 e aos 24 meses 14,21 ± 3,56. A diminuição média de PIO do pré-operatório para os 12 meses foi de 1,49 ± 2,98. A PIO pré-operatória apresentou uma diferença com significado estatístico da PIO aos 12 e 24 meses (p<0,001 e p=0,001, respectivamente T. t pares) na amostra global. Não se detectou uma diferença com significado estatístico na variação de PIO entre estes 2 grupos de olhos (p>0,05, teste T Student). Determinou-se um modelo de regressão linear stepwise para a variação de PIO do pré-operatório para os 12m. As variáveis com valor preditivo eram a PIO pré-operatória (R2=0,249, p=0,03), e a idade (R2=0,18, p=0,01). Conclusão: O nosso estudo revela que a cirurgia de catarata por facoemulsificação leva a uma diminuição significativa da PIO, que se mantém aos 12 e 24m. Descritores: Pressão intraocular; Glaucoma; Extração de catarata; Facoemulsificação; Tonometria ocular ABSTRACT Objective: To describe the variation of intraocular pressure (IOP) in patients with glaucoma submitted to cataract surgery. Methods: Retrospective study of 101 eyes of 75 patients with medium age of 78.91 ± 7.9 submitted to cataract surgery by facoemulsification by two surgeons, without complications and with at least 6 months of follow-up. The eyes were divided in two groups: eyes with glaucoma (G) and eyes without glaucoma (NG). The IOP was evaluated with Goldmann tonometry. Results: 51 eyes without glaucoma and 50 eyes with glaucoma. The medium IOP was 16.08 ± 3.04 before surgery, 14.69 ± 2.7 at 12 months and 14.21 ± 3.56 at 24 months. The medium value of IOP reduction before surgery to 12 months was 1.49 ± 2.98. IOP measured before surgery differed statistically from IOP at 12 and 24 months (p<0.001 e p=0.001 respectively, T. Student). Between the two groups of eyes there wasn’t a statistically significant difference in the variation of IOP (p>0.05, T Student). A model of linear regression stepwise was calculated for the variation of the IOP from before surgery to 12 months. The variables with more predictive value were IOP before surgery (R2=0.249, p=0.03) and age (R2=0.18, p=0.01). Conclusion: In our study cataract surgery results in IOP reduction, that is maintained at 12 months. Keywords: Intraocular pressure; Glaucoma; Cataract extraction; Facoemulsification; Ocular tonometry 1 2 Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental; Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal; Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal. Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 17/01/2013 - Aceito para publicação em 29/09/2013. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 230-6 Pressão intra-ocular (PIO) após cirurgia de extracção de catarata 231 INTRODUÇÃO MÉTODOS catarata e o glaucoma são a primeira e segunda causa de cegueira no mundo, estando muitas vezes presentes em simultâneo no mesmo doente. Alguns estudos sugerem o glaucoma como fator de risco para o desenvolvimento de catarata. A cirurgia filtrante, a iridotomia periférica e alguns fármacos hipotensores são também descritos na literatura como fatores que aumentam o risco de formação de catarata. O algoritmo de decisão terapêutica em doentes com catarata que comprometa a função visual, e glaucoma, é muitas vezes um desafio. Existem vários fatores que interferem nesta decisão como a idade do doente, tipo e grau de glaucoma, resposta e tolerância à terapêutica antiglaucomatosa e a PIO alvo(1). Têm sido publicados na literatura vários estudos sobre as variações da PIO após facoemulsificação com implante de lente intraocular (LIO)(2,3). As variações reportadas situamse na ordem dos +1,3 a -2,5mmHg(4). Alguns trabalhos concluem que esta redução de PIO é ligeira e temporária, contudo estudos mais recentes sugerem que esta diminuição após cirurgia de catarata por facoemulsificação ocorra de forma mais acentuada e sustida do que previamente documentado (4,5). O valor desta variação parece depender do tipo de glaucoma e da PIO basal. Olhos com glaucoma de ângulo fechado (GPAF) têm uma câmara anterior estreita, PIO préoperatória alta e uma maior diminuição na PIO pós-operatória. Olhos com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) apresentam uma PIO pré-operatória mais baixa e uma redução menor na PIO pós-operatória(5). Sendo que dentro deste grupo de glaucomas, os associados à pseudoesfoliação, têm uma redução mais marcada da PIO. Da mesma forma, alguns autores sugerem que esta redução da PIO é proporcional à PIO pré-operatória, sendo que PIO basais mais altas apresentam as reduções pós-operatórias mais acentuadas(2-4). Este fato foi recentemente documentado por Mansberger et al. num estudo multicêntrico(6). A cirurgia de catarata na atualidade é minimamente invasiva, e resulta numa reação inflamatória reduzida sendo a recuperação visual rápida. Além disso, como não envolve manipulação da conjuntiva, possibilita uma eventual cirurgia filtrante à posteriori(1). Assim, a cirurgia de catarata poderá ser uma alternativa para alguns doentes com glaucoma. No GPAA, esta pode estar indicada quando a PIO responde à terapêutica com 1 a 2 fármacos e quando não existe lesão glaucomatosa avançada. Em casos de encerramento primário do ângulo (EPA) e GPAF, a indicação para cirurgia de catarata pode ser mais precoce, e pode ser a primeira opção terapêutica. O objetivo primário deste estudo é determinar o valor da variação na PIO em doentes com diagnóstico de glaucoma. Os objetivos secundários são: - comparar as alterações da PIO do grupo de doentes com glaucoma versus grupo de doentes sem glaucoma; - correlacionar a variação na PIO com os seguintes fatores: espessura central da córnea (ECC), erro refrativo (equivalente esférico, EE), comprimento axial, idade e gênero. Estudo retrospectivo de 101 olhos submetidos à cirurgia de facoemulsificação por dois cirurgiões, sem complicações associadas e com follow-up superior a 6 meses. Os olhos foram subdivididos em dois grupos, olhos com glaucoma (G) e olhos sem glaucoma (SG). No pré-operatório do grupo (G) todos os olhos estavam tratados com colírios hipotensores, cirurgia (trabeculectomia ou iridectomia), ou ambos. O valor de PIO basal utilizada para análise e determinada por tonometria de Goldmann, consistia na média das 3 últimas avaliações consecutivas, se registradas no processo clínico. Se apenas 2 registros estavam disponíveis, efetuou-se também a média. Se apenas uma medição estava disponível, foi esse o valor utilizado. Registrou-se a PIO antes da cirurgia, 1 dia, 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses, 12 meses, 24 meses e 36 meses de pósoperatório. A ECC foi determinada pelo Oculus Pentacam® HR, o EE pelo querato-refratômetro TopCon TRK-1P e o comprimento axial pelo ecógrafo Alcon Ultrascan Imaging System®. Em todas as visitas foi também determinada a melhor acuidade visual corrigida (MAVC) com escala de Snellen. A RESULTADOS Analisaram-se 51 olhos do grupo (SG) e 50 olhos do grupo (G), de 75 doentes. A média de idade era de 78,91 ± 7,9 anos. Vinte e nove doentes do sexo masculino (38,7%) e quarenta e seis do sexo feminino (61,3%). Quanto aos tipos de glaucoma, a amostra apresentava 36 olhos com GPAA, 11 olhos com glaucoma pseudoesfoliativo (G. SPX) e 3 olhos com GPAF (gráfico 1). Gráfico 1 Distribuição da amostra por tipos de glaucoma A tabela 1 descreve as características da amostra TIPOS DE GLAUCOMA Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 230-6 232 Picoto M, Galveia J, Almeida A, Patrício S, Spohr H, Vieira P, Vaz F Tabela 1 Características da amostra global, olhos SG, olhos G, GPAA, G. SPX e GPAF. Média e desvio padrão da ECC (µm), EE (dioptrias, D), Comp. Axial 8mm), diâmetro vertical nervo óptico (V NO, mm), AV no pré-operatório e aos 12m. Amostra Global (SG) (G) GPAA G. SPX G.PAF ECC(mm) EE(D) Comp. Axial(mm) V NO(mm) AV pre-op AV 12m 522,84±28,2 524,53±30,42 520,16±24,85 516,44±25,35 541,5±7,78 537 -0,77±2,86 -0,84±2,83 -0,68±2,93 -0,24±3,07 -1,76±2,44 -2,56±0,64 23,2±1,17 23,42±1,26 22,98±1,04 22,96±1,07 23,16±1,04 22,54±0,7 0,56±0,26 0,26±0,07 0,67±0,21 0,69±0,21 0,60±0,23 0,77±0,16 0,21±0,16 0,25±0,16 0,18±0,16 0,21±0,16 0,11±0,11 0,18±0,19 0,74±0,25 0,79±0,23 0,71±0,27 0,71±0,26 0,71±0,28 0,45±0,35 Variações na pressão intraocular pós-operatória A PIO média pré-operatória era de 16,08 ± 3,04mmHg, aos 6 meses era de 14,23 ± 2,69mmHg, aos 12m era de 14,69 ± 2,7mmHg e aos 24m era de 14,21 ± 3,56mmHg na amostra global (gráfico 2). Gráfico 2 Tabela 2 Caracterização dos grupos quanto à idade (anos, média e desvio padrão), PIO (mmHg, média e desvio padrão) no préoperatório, aos 12 e 24 meses, EE (D), comprimento axial (mm), ECC (ìm), AV pré, AV 12m e diâmetro do NO (mm). Variáveis Grupos Media Desvio Padrão 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 77,0741 80,6538 77,2308 81,1000 17,1926 14,9308 14,0385 18,5000 14,0741 14,7192 17,0769 13,2000 15,10 14,13 11,50 14,60 524,9286 522,3125 531,5000 513,4286 -1,3498 -8,332 -0,6816 -0,8750 23,0770 23,6579 23,2215 22,7880 0,58 0,51 0,60 0,60 0,2078 0,2142 0,2108 0,1270 0,7720 0,7923 0,5962 0,6100 5,58794 8,02467 13,39872 5,82046 2,14600 2,90665 2,77235 2,50555 2,03670 2,89165 2,69139 2,34758 2,601 3,643 7,724 2,966 31,92651 27,11880 24,93324 34,70282 2,49263 3,04475 2,83965 3,65230 1,09354 1,55722 1,16335 1,06324 0,264 0,307 0,277 0,173 0,15240 0,15161 0,23525 0,11136 0,27465 0,16715 0,35027 0,28848 Variação da PIO (mmHg) ao longo do tempo Idade PIO pré PIO pós 12m PIO pós 24m A PIO pré-operatória apresentou uma diferença com significado estatístico da PIO aos 12 e aos 24m (p<0,001 e p=0,001 respectivamente, teste t pares). A diminuição média de PIO do pré-operatório para os 12 meses foi de 1,48 ± 2,98 (variação: -8 a +5). Para um estudo mais pormenorizado desta variação de PIO entre pré-operatório e os 12 meses procedeu-se a uma análise de clusters hierarquizados. Foram identificados 4 grupos de olhos: Grupo 1 (27 olhos) - variação média PIO pré/PIO pós- 12m: -3,12 ± 0,91. Grupo 2 (26 olhos) - variação média PIO pré/PIO pós- 12m: -0,21 ± 0,75. Grupo 3 (13 olhos) - variação média PIO pré/PIO pós- 12m: 3,04 ± 1,05. Grupo 4 (10 olhos) - variação média PIO pré/PIO pós- 12m: -6,30 ± 0,67. Estes 4 subgrupos foram caracterizados quanto às seguintes variáveis: sexo, idade; PIO (mmHg) nos vários momentos, EE (D, dioptrias), comprimento axial (mm), ECC (µm), AV pré, AV 12m e diâmetro do NO (mm) (tabela 2). Nos grupos 1 e 4 o valor de PIO inicial era mais alta e apresentaram uma maior diminuição da PIO. Foi efetuada a análise de variância das variáveis caracterizadas nos 4 grupos. Verificou-se que os grupos diferem signifiRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 230-6 ECC ER Comp. Axial xV AV pré AV 12m Pressão intra-ocular (PIO) após cirurgia de extracção de catarata 233 Tabela 3 PIO médias no pré-op, 6, 12 e 24m nos 4 grupos de doentes e Variação média de PIO aos 6,12 e 24m nos 4 grupos Grupo de PIO (mmHg) 32-20 19-18 17-15 14-9 PIO pré 21,16 18,23 16,01 12,78 ± ± ± ± 1,47 0,40 0,77 1,14 PIO pós 6m PIO pós 12m PIO pós 24m Variação PIO préPIO pós 6m Variação PIO préPIO pós 12m Variação PIO préPIO pós 24m 16,20 15,00 14,10 12,88 16,80 15,27 14,77 13,10 16,80 16,13 10,67 13,25 -4,86 ±2,85 -3,33 ±2,5 -1,95 ±2,26 0,25 ± 2,25 4,2 ± 2,66 -2,86 ± 2,82 -1,08 ± 2,4 0,4 ± 2,08 -4,0 ± 2,66 -2,08 ± 2,18 -4,75 ± 5,38 0,17 ± 2,08 ± ± ± ± 3,27 2,65 2,64 1,89 ± ± ± ± 3,01 2,82 2,67 2,05 ± ± ± ± 2,39 1,89 5,75 2,05 Tabela 4 Correlação entre PIO pré-operatória (mmHg) e diminuição da PIO (mmHg). PIO Pré Variação PIO pré - PIO Pós 12m Pearson Correlation Sig. (2-Tailed) 0, 459 0, 000 Variação PIO pré - PIO Pós 24m Pearson Correlation Sig. (2-Tailed) 0, 247 0, 160 cativamente nas seguintes variáveis: PIO pré, PIO pós-12 e pós36 meses (p<0,05). Variações na pressão intraocular pós-operatória por grupos de PIO pré-operatória Subdividimos a amostra global de olhos em 4 grupos de acordo com o valor de PIO pré-operatória: grupo 1:32-20mmHg; grupo 2: 19-18mmHg pré-operatório; grupo 3: 17-15mmHg e grupo 4: 14-9mmHg pré-operatório. Avaliamos a variação de PIO do pré-operatório para os 6, 12 e 24 meses em cada um destes subgrupos e verificamos que os valores médios de PIO no pós-operatório são significativamente mais baixos (p<0,05) nos grupos: - 1 aos 6, 12 e 24m - 2 aos 12 e 24m - 3 aos 6 e 12m 13,53 ± 4,60 e 14,74 ± 2,49, aos 36m era de 15,00 ± 5,66 e 13,33 ± 2,31 nos grupos (SG) e (G) respectivamente (gráfico 3). Não se detectou uma diferença com significado estatístico na PIO entre estes 2 grupos de olhos aos 12, 24 e 36m (p>0,05, teste T Student). Retirando do grupo de olhos com glaucoma, os olhos previamente operados ao glaucoma (n=6) não se verifica a mesma diferença com significado estatístico (p>0,05, teste T Student) na PIO entre os dois grupos de olhos nos 3 momentos (12, 24 e 36m). Gráfico 3 Variação da PIO (mmHg) ao longo do tempo (meses) nos olhos (SG) e (G) A redução média aos 12m foi de 4,2mmHg no grupo 3220mmHg, 2,86mmHg no grupo 19-18mmHg e 1,08mmHg no grupo 17-15mmHg. No grupo 14-9mmHg observou-se um ligeiro aumento de 0,4mmHg (tabela 3). Por último, verificou-se a existência de uma correlação entre a PIO pré-operatória e a magnitude do decréscimo após a cirurgia aos 12 meses (p<0,001) (tabela 4). Variações de PIO pós-operatória no grupo de olhos com glaucoma e no grupo de olhos sem glaucoma Analisando por subgrupos de olhos com glaucoma e sem glaucoma, a PIO pré-operatória era de 16,07 ± 2,87 e 16,09 ± 3,24, aos 12m era de 14,23 ± 2,57 e 14,89 ± 2,94, aos 24m era de Variações de PIO pós-operatória nos diferentes tipos de glaucoma Relativamente à variação de PIO nos diferentes grupos de glaucomas (gráfico 4), verificou-se que a diminuição da PIO foi superior nos olhos com GPAF (-3,83), seguindo-se G. SPX (-1,62) e por último GPAA (-0,82). A diferença na variação de PIO teve significado estatístico entre o GPAF e GPAA (p<0,01, teste T Student). Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 230-6 234 Picoto M, Galveia J, Almeida A, Patrício S, Spohr H, Vieira P, Vaz F Tabela 5 Correlação de Pearson entre as variações de PIO (mmHg) e variáveis PIO pré-PIO pós 12m PIO pré-PIO pós 24m PIO pré-PIO pós 36m PIO pré-PIO pós 6m Idade Glaucoma ECC EE Gomp. Axial EVertical NO AV pré AV 12m DM PIO pré PIO pós 12m PIO pré PIO pós 24m PIO pré PIO pós 36m PIO pré PIO pós 6 m 1 0,378 0,52 1 0,874 0,53 0,991” 0,001 1 0,263 0,022 0,216 0,221 0,810 0,097 1 Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) 0,378 0,052 0,874 0,053 0,263’ 0,022 -0,005 0,967 -0,076 0,515 0,090 0,574 0,040 0,760 0,111 0,348 0,015 0,933 0,079 0,500 0,020 0,863 -0,137 0,236 Gráfico 4 Variação de PIO nos 3 grupos de glaucoma 0,991” 0,001 0,216 0,221 0,507” 0,002 0,021 0,906 -0,408 0,104 -0,383 0,053 0,105 0,563 0,158 0,646 0,412 0,491 0,889’ 0,044 0,000 0,810 0,097 0,368 0,543 -0,561 0,325 -1,0000” -1,0000” 0,270 0,661 -0,414 0,488 0,132 0,187 0,022 0,831 -0,170 0,087 -0,145 0,145 -0,172 0,085 0.039 0,789 0,073 0,514 0,141 0,166 0,141 0,712 -0,160 0,109 -0,101 0,329 0,141 0,157 E verificamos se existia diferença com significado estatístico nas variações de PIO nos intervalos acima mencionados e as seguintes variáveis: - gênero - idades, anos (55-64; 64-75; >75) - grupo com (G) e grupo (SG) - tipos de glaucoma (GPAA, G. SPX e GPAF) - ECC, µm (< 542; ≥ 542) - EE, D (-8 a -6; -6 a -3; -3 a -0,5; -0,5 a +2; > +2) - comprimento Axial, mm (<22; 22-24,5; 24,5-26, >26) - diâmetro vertical do nervo óptico, mm (<0,5; ≥0,5) - AV pré-operatória (<0,2; ≥0,2) - AV 12 m (<0,5; ≥0,5) - diabetes mellitus. Verificou-se que existia relevância estatística (p<0,05) para as seguintes variáveis: idade, EE, AV aos 12m e comprimento axial (exceto nos comprimentos axiais extremos, <22 e >26). Relação entre as variações de PIO no pós-operatório e diferentes variáveis Avaliamos as variações de PIO nos seguintes intervalos: - PIO basal – 12m - PIO basal – 24m - PIO basal – 36m - PIO basal – 6m Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 230-6 Avaliamos a correlação da variação da PIO nos intervalos acima mencionados e as variáveis estudadas (coeficiente de correlação de Pearson, tabela 5). Verificamos que os fatores PIO, idade e AV aos 12m são preditivos da variação da PIO (p<0,05). Pressão intra-ocular (PIO) após cirurgia de extracção de catarata DISCUSSÃO No nosso estudo verificamos que a cirurgia de catarata com colocação de LIO diminuiu a PIO na ordem dos 1,48 ± 2,98mmHg. Esta diminuição manteve-se ao fim de 24 e 36m, tanto em olhos do grupo (G) como do grupo (SG). Estes resultados estão de acordo com a literatura revista. Já no ano de 1970 Bigger et al.(7) sugeriram que a cirurgia de catarata diminuía a PIO. Três grandes estudos retrospectivos reportaram o efeito em longo prazo da cirurgia de catarata. Shingleton et al.(2) fizeram uma revisão dos processos clínicos de aproximadamente 150 doentes submetidos à cirurgia de catarata e com follow-up de 3 anos, dividindo-os em doentes com glaucoma, glaucoma suspects e olhos sem glaucoma. Reportaram uma diminuição média de 1,5mmHg nos 3 grupos, ao fim de 3 anos. Poley et al. (4,5) reportaram também reduções na PIO com follow-up iguais ou superiores a 4 anos. Mais recentemente Mansberger(6) num estudo comparativo entre um grupo de 63 olhos submetidos à cirurgia de catarata e um grupo controle que não fez cirurgia de catarata com 743 olhos, verificaram também uma redução na PIO durante um longo período de tempo. Verificamos que a redução de PIO foi proporcional ao valor pré-operatório de PIO: as PIOs pré-operatório mais altas diminuíram mais e as mais baixas aumentaram ligeiramente. Esta variação da PIO mantém-se aos 12 e 24 meses, sendo que o seu valor absoluto tem uma ligeira tendência a diminuir ao longo do tempo. Este achado está de acordo com os trabalhos de Shingleton et al., Poley et al. e Friedman et al. (2-5). Tal como em estudos anteriores, nomeadamente o estudo de Shingleton(2) e de Tong et al.(8) , também na nossa amostra, a diminuição da PIO em olhos com (G) e (SG) não apresentou diferença com significado estatístico. No nosso estudo, a diminuição de PIO foi superior em olhos com GSPX e GPAF, o que já tinha sido descrito em trabalhos anteriores, nomeadamente nos de Poley et al.(5). Alguns dos mecanismos que explicam a redução de PIO após facoemulsificação apoiam este achado. São vários os mecanismos propostos para explicar a redução de PIO após facoemulsificação: 1- Aumento da profundidade da câmara anterior, com consequente aumento da drenagem do humor aquoso através damalha trabecular, levando a uma redução da PIO (efeito mais visível em olhos com ângulos estreitos)(9,10). 2- A colocação de uma LIO poderá aumentar a tensão mecânica na zónula, com aumento dos espaços na malha trabecular e diminuição da resistência à drenagem do humor aquoso(2,11,12), contudo o mecanismo exato ainda não é conhecido. Na literatura estão descritos vários fatores de risco associados ao desenvolvimento de GPAA. A evidência que sugere a PIO elevada, idade avançada, raça, história familiar, espessura diminuída da córnea como fatores de risco é considerável e fiável(13). Dados que suportem a diabetes mellitus e a miopia como fatores de risco são menos convincentes. A relevância do gênero, assim como de outros fatores sistêmicos, como HTA e doenças vasculares isquêmicas, é ainda inconclusiva. De acordo com o estudo de Kuzin et al.(14), um erro refrativo miópico, córneas mais planas e comprimentos axiais mais longos devem ser considerados fatores de risco para o desenvolvimento de GPAA. 235 Considerando alguns dos fatores acima mencionados, no nosso estudo, procuramos saber em primeiro lugar se existia alguma associação com significado estatístico entre os fatores descritos na literatura, como possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de GPAA e a variação da PIO após cirurgia de catarata. Em segundo lugar, procuramos saber qual a correlação que estes fatores tinham com a variação da PIO. Assim, verificamos que a idade, o EE, a AV aos 12 meses e o comprimento axial apresentavam uma associação com significado estatístico com a variação de PIO. Para estudarmos as correlações construímos um modelo de análise multivariada. Analisamos os coeficientes de correlação de Pearson entre a variação de PIO e fatores demográficos/ clínicos descriminados nos resultados observamos que: 1- Quanto mais velho o doente, maior a variação de PIO entre o pré-operatório e os 24 meses (r=0,507, p<0,001); 2 - Quanto melhor a AV final, maior a variação de PIO entre o pré-operatório e os 24 meses (r=0,889, p=0,044). O estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente o fato de ser retrospectivo, de terem sido incluídos no grupo com glaucoma seis olhos submetidos previamente à cirurgia de glaucoma (trabeculectomia ou iridectomia) e por último o método de medição da PIO. A inclusão de olhos previamente operados no grupo com glaucoma teve como objetivo analisar sem restrições a resposta da PIO à cirurgia de catarata dos vários tipos de glaucoma, e consequentemente, sob diferentes regimes terapêuticos, tal como no estudo de Poley(5). Poderá ser considerado um viés, contudo retirando do grupo de doentes com glaucoma, os doentes previamente operados ao glaucoma mantém-se a inexistência de diferença com significado estatístico (p>0,05, teste T Student) no valor de PIO entre os dois grupos de doentes nos 3 momentos (12, 24 e 36m). Por fim, quanto ao método de avaliação da PIO, podemos considerar que a tonometria de Goldmann, pode ter subestimado o valor real de PIO no pós-operatório imediato (1º dia), como já descrito por Valbon et al.(15). Os autores concluíram num trabalho em que mediram a PIO de doentes operados de catarata por facoemulsificação por meio do ORA (Ocular Response Analyzer) que a PIO gold standard, isto é a Goldmann correlated intraocular pressure, estava diminuída no pós-operatório imediato devido ao edema da córnea, que altera a biomecânica da mesma. CONCLUSÃO No nosso estudo, verificou-se uma diminuição da PIO após a cirurgia de facoemulsificação proporcional ao valor pré-operatório: os olhos com valores mais altos de PIO no pré-operatório apresentaram uma diminuição maior de PIO. Não se verificou diferença na magnitude desse decréscimo entre os olhos com e sem glaucoma. A redução da PIO, embora pequena, foi significativa e manteve-se ao fim de 24 meses. Verificou-se também que a diminuição de PIO foi superior nos olhos com GPAF, comparativamente aos olhos com GPAA. Estes resultados não sugerem que a cirurgia de remoção de catarata possa ser substituída pela cirurgia combinada, mas poderá ser uma alternativa para alguns doentes com base na PIO alvo, terapêutica farmacológica e estadio do glaucoma. São necessários mais estudos para avaliar o efeito da extração de catarata nos diferentes tipos de glaucoma, dado que Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 230-6 236 Picoto M, Galveia J, Almeida A, Patrício S, Spohr H, Vieira P, Vaz F esta cirurgia poderá ter indicação para ser mais precoce em olhos com GPAF. Os fatores mais preditivos da variação de PIO pós-operatória no presente estudo, foram a idade, PIO pré-operatória e a AV aos 12 meses. REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Maria Reina. Cirurgia do cristalino no glaucoma In: Freitas ML, Figueiredo A, Coelho A, Carvalho M, Reina M, Faria P et al. Cirurgia de Glaucoma no Adulto. 1a ed.: Alcon Produtos e Equipamentos Oftalmológicos, 2011. Shingleton BJ, Pasternack JJ, Hung JW, O’Donoghue MW. 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Autor correspondente Maria Picoto Rua Silva e Albuquerque, nº 15 Rc Dto., 1700-360 Lisboa,Portugal E-mail: [email protected] ARTIGO DE REVISÃO237 Doação e fila de transplante de córnea no Estado do Rio de Janeiro Donation and waiting list for corneal transplantation in the State of Rio de Janeiro Gustavo Bonfadini1, Victor Roisman1, Rafael Prinz2, Rodrigo Sarlo3, Eduardo Rocha4, Mauro Campos5 RESUMO O presente trabalho objetiva descrever o processo de doação, captação, fila de espera e transplante de órgãos e tecidos como uma das políticas de saúde no Brasil e no Estado do Rio de Janeiro, com ênfase nos procedimentos relativos aos transplantes de córnea. A baixa notificação de possíveis doadores e a alta taxa de negativa familiar na doação associado ao insuficiente número de córneas disponibilizadas por Banco de Olhos são os principais fatores que limitam o aumento do número dos transplantes de córnea no Brasil. A criação do Banco de Olhos do Rio de Janeiro, associado a politicas que estimulam o aumento da notificação e captação de córneas visa diminuir a fila de espera para transplante de córnea no Estado. Descritores: Córnea; Transplante de córnea; Banco de olhos; Listas de espera; Doadores de tecidos, Ceratoplastia; Gestão em saúde ABSTRACT This paper aims to describe the process of organ and tissue donation, tissue harvesting, queue and transplants as a health policy in Brazil and in the State of Rio de Janeiro, with emphasis on procedures for corneal transplantation. The low reporting of possible donors associated with a high rate of negative family in donation, associated with the insufficient number of corneas provided by Eye Banks are the main factors limiting the increase in the number of corneal transplants in Brazil. The creation of the Rio de Janeiro Eye Bank associated with policies that encourage increased reporting and collection of corneas aims to reduce the waiting list for corneal transplantation in Rio de Janeiro State. Keywords: Cornea; Corneal transplantation; Eye bank; Waiting lists; Tissue donors; Keratoplasty; Health management Banco de Olhos do Rio de Janeiro - INTO, Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Divisão de Transplantes de Multitecidos - INTO, Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 3 Programa Estadual de Transplante, Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 4 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ), Brasil; 5 Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil. 1 2 Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 10/02/2014 - Aceito para publicação em 23/03/2014. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 237-42 238 Bonfadini G, Roisman V, Prinz R, Sarlo R, Rocha E, Campos M INTRODUÇÃO A s doenças corneanas são a segunda causa de cegueira reversível no mundo. O transplante de córnea é o procedimento de maior sucesso entre os transplantes e tem sido o mais realizado na atualidade(1). O Censo Demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2010(2) apurou que a deficiência visual é a deficiência física mais citada no Brasil, com 35,7 milhões de brasileiros afetados numa população de 190 milhões de habitantes. As doenças da córnea representam importante causa de perda da capacidade visual, podendo levar a consequências psicológicas e econômicas para o indivíduo e sociedade(3). O Brasil possui o maior sistema público de transplantes do mundo, e em 2012 foram realizados 15.281 transplantes de córnea no Brasil, e estima-se que a necessidade Brasileira anual seja de 17.168 transplantes(4). Em outubro de 2013 a lista nacional de espera por um transplante de córnea para a reabilitação visual no Brasil era de 7.245 pacientes(5). O Estado do Rio de Janeiro produz o segundo maior Produto Interno Bruto (PIB) nacional, possui população estimada de 15.993.583 pessoas(6). Em novembro de 2013, a lista no RJ era de 823 pacientes a espera de um transplante, cerca de 52 por milhão de população (pmp). Este trabalho apresenta uma revisão sobre legislação, aspectos do processo de doação, captação e distribuição de tecido ocular, assim como a fila de transplantes de córnea no Estado do Rio de Janeiro. Marcos legais e estrutura da política do transplante de órgãos e tecidos no Brasil Inscrição na fila de transplante de córnea: para que o paciente seja inscrito deve procurar ou ser encaminhado a uma equipe de transplantes autorizada pelo Ministério da Saúde que irá representá-lo e inscrevê-lo junto ao sistema informatizado de gerenciamento (SIG), o qual é coordenado pelo sistema nacional de transplantes (SNT). Essa inscrição gera automaticamente um número de registro denominado registro geral de cadastro técnico ou simplesmente RGCT. Esse número é muito importante, pois, identifica o paciente no cadastro técnico único e, por meio dele, podem ser obtidas informações tais como a situação na lista de espera, etc. Distribuição de córneas: a distribuição de córneas e outros tecidos oculares é feita pelas centrais de notificação, captação e distribuicão de órgãos (CNCDOs) estaduais. A lista de espera de transplante de córnea é única por estado, o critério é cronológico, obedecendo o tempo decorrido da inscrição, como determinado na portaria GM nº 3.407 de 5 de agosto de 1998. Esta mesma portaria determina os critérios de urgência, ou seja, as situações onde a distribuição do tecido é priorizada. São elas: 1- perfuração do globo ocular; 2- iminência de perfuração de córnea decemetocele; 3- receptor com idade inferior a sete anos que apresente opacidade corneana bilateral; 4- úlcera de córnea sem resposta a tratamento clínico; 5- falência primária, até o nonagésimo (90o) dia consecutivo à realização do transplante com córnea viável para transplante óptico. Os casos não previstos na portaria deverão ser avaliados e autorizados pela câmara técniRev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 237-42 ca de transplante de córnea do estado correspondente. Ressalta-se que, em situações de priorização, o botão do receptor deve ser encaminhado ao banco de olhos que ofereceu o tecido. É de responsabilidade do banco de olhos enviar o tecido para comprovação do diagnóstico com estudo anatomopatológico. Marcos legais: a obtencão de órgãos e tecidos para transplante no Brasil é normatizada pela Lei 9.434/97, conhecida como Lei dos transplantes, que trata das questões legais relacionadas à remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, e determina as sanções penais e administrativas pelo não cumprimento da mesma. O Decreto-lei nº 2.268/97 cria o (SNT) e as CNCDOs com implantação em todos os estados do Brasil, descentralizando o processo de doação-transplante e definiu a doação presumida como forma de consentimento. As CNCDO’s ou “centrais de transplantes” são as unidades executivas das atividades do SNT, responsáveis por coordenar as atividades de transplantes; promover a inscrição de potenciais receptores, com todas as indicações necessárias à sua rápida localização e à verificação de compatibilidade do respectivo organismo para o transplante ou enxerto de tecidos e órgãos; classificar os receptores e agrupá-los em ordem estabelecida pela data de inscrição, fornecendo-lhes o necessário comprovante; comunicar ao órgão central do SNT as inscrições que efetuar para a organização da lista nacional de receptores; receber notificacões de morte; determinar o encaminhamento e providenciar o transporte de tecidos e órgãos retirados ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontrar o receptor ideal(7). Na doação presumida, o cidadão contrário à doação, necessita registrar a expressão: “Não doador de órgãos e tecidos” em algum documento de identificacão, (RG) ou carteira nacional de habilitacão (CNH). Logo, todo brasileiro que não registrasse essa negativa em vida era considerado um potencial doador. A doação presumida não encontrou respaldo na sociedade brasileira e, por isso, posteriormente foi publicada a medida provisória nº 1.718 de 06 de outubro de 1998, que tornou obrigatória a consulta familiar para autorizacão de doacão de todos os “doadores presumidos”, o que já ocorria na prática. Assim, a lei nº 10.211, publicada em março de 2001, definiu o consentimento informado como forma de manifestação à doacão, passando “a retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade terapêutica, depender da autorizacão do cônjuge ou parente maior de idade, obedecida à linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmado em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte”. A lei brasileira é clara e exige o consentimento da família para a retirada de órgãos e tecidos para transplante, ou seja, a doação é do tipo consentida. O regulamento técnico que define os critérios técnicosanitários mínimos para atuacão dos bancos de tecidos oculares (BTOC) é a resolucão de diretoria colegiada (RDC) - RDC/ Anvisa nº 67, de 30 de setembro de 2008 e dos bancos de tecidos músculo-esqueléticos é a RDC/Anvisa nº 220, de 27 de dezembro de 2006. Os bancos de olhos tem responsabilidade de captar, processar, avaliar, classificar, armazenar e distribuir tecidos oculares e devem atender às exigências legais para sua instalacão e autorizacão de funcionamento(8). Doação e fila de transplante de córnea no Estado do Rio de Janeiro Processo de doação de córneas para transplante A identificação dos potenciais doadores se dá por meio da notificação passiva e da busca ativa. Todo paciente que vai a óbito entre 02 a 80 anos em até 06 horas após a parada cardiorrespiratória, ou 24 horas, se todo o corpo estiver em câmara refrigerada, constitui um potencial doador de tecidos oculares para transplante, não sendo necessário que o paciente esteja em morte encefálica. As pálpebras do doador devem ser mantidas fechadas para evitar o ressecamento da córnea por exposição à luz. O procedimento pode ser realizado fora de ambiente hospitalar (necrotério, casa do doador). O tempo máximo de preservação extracorpórea da córnea é de 14 dias. A notificação dos potenciais doadores é obrigatória por lei, devendo ser avisados à CNCDO e ao banco de olhos responsável pela área de abrangência(7,9). De acordo com a RDC 67(10), há a exigência legal de captação de tecido ocular apenas nas primeiras 06 horas de óbito. A Associação Americana de Banco de Olhos (Eye Bank Association of America – EBAA) em seu protocolo(11,12), não determina tempo de óbito para captação das córneas, a orientação é de utilizar bolsa de gelo na área orbitária, sobre as pálpebras para estender o tempo máximo para a enucleação, em uma tentativa de diminuir os danos ao tecido ocular causados pelas toxinas formadas naturalmente no corpo após a morte. O limite legal de tempo de captação de córneas no Brasil é um fator para que muitas córneas sejam recusadas para doação, o que contribui para aumentar ainda mais o tempo de espera por um transplante de córnea. O limite de seis horas após o óbito para captação das córneas muitas vezes não é suficiente. Este tempo normalmente é excedido por vários motivos, sejam eles por parte da família que nem sempre se encontra junto ao doador no momento da sua morte, ou necessita de mais tempo para avaliar e autorizar a doação, sejam eles por parte de logística para chegada da equipe de captação até o local do óbito. Organização de procura de órgãos (OPO), Organização de procura de córneas (OPC): são entidades sem fins lucrativos, que atuam em parceria com as CNCDO, de forma regionalizada para detecção de doador potencial, constituído por um ou mais hospitais de sua área territorial de atuação. Realizam a busca ativa, que corresponde a visita às unidades de terapia Intensiva, pronto-socorros e necrotérios dos hospitais, realizada por enfermeiro ou médico. Nessa visita, o profissional deve identificar-se à equipe multiprofissional, explicar o motivo da visita, a importância do seu do trabalho e, sempre que possível, fornecer material informativo sobre o processo de doação-transplante. Comissão intra-hospitalar de doação de órgãos e tecidos para transplante (CIHDOTT): comissão interna de cada hospital que permite uma melhor organização do processo de captação de órgãos, melhor identificação dos potenciais doadores, mais adequada entrevista de seus familiares, melhor articulação do hospital com a respectiva CNCDO, o que, por fim, viabilizam uma ampliação qualitativa e quantitativa na captação de córneas. No processo de doação-transplante, observa-se que um conjunto de ações e procedimentos interligados que conseguem transformar um potencial doador em doador efetivo, concluindo o processo com o transplante(figura 1). 239 Fonte: Adaptado de: Martinez R, et al. Organ Procurement in Spain: the National Organization of Transplant. In: Touraine JL, et al., editors. Organ shortage: the solutions. Dordrecht: Kluwer Academic; 1995. p.167-77. Figura 1: Etapas do processo de doação-transplante Transplante de córnea no Estado do Rio de Janeiro Entre os anos de 2006 e 2009 a média de transplantes de córnea realizados no Rio de Janeiro foi de 74 por ano (figura 2), neste período o Estado ficou mais de um ano sem nenhum banco de olhos em funcionamento, recebendo córneas de outros Estados ou de fora do país. Fonte: Programa estadual de transplantes (PET) Figura 2: Transplante de córnea no estado do Rio de Janeiro No início de 2010 foi criado o programa estadual de transplantes (PET) com a missão de coordenar o processo de doação e transplantes de órgãos e tecidos no Estado do Rio de Janeiro, com as atribuições de CNCDO’s e de definir a política de transplantes. O PET atua na formação continuada de médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, além de prover cursos para cada etapa do processo: detecção de doadores, aspectos legais, entrevista familiar, aspectos de organização, gestão e comunicação. Com o objetivo de informar à população, está disponível o disque-transplante (155) e site próprio (www.transplante. rj.gov.br), onde há um canal para comunicação (fale conosco), dentre outros serviços relacionados a transplantes no Estado. O PET auxilia ativamente na implementação e organização das OPO/OPC e CIHDOTT no Estado, com isso espera-se Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 237-42 240 Bonfadini G, Roisman V, Prinz R, Sarlo R, Rocha E, Campos M um aumento do número de notificações de potenciais doadores e captação de córneas, possibilitando maior agilidade no atendimento à lista de espera. Desde 2010 houve aumento nas doações, com número de doadores por milhão de população (pmp) de 8,7 (2009) para 15 (2012) em 3 anos de programa, esses dados são superiores a países como: Alemanha, Dinamarca, Suécia, Austrália e Japão. Em agosto de 2010 foi inaugurado o banco de tecido ocular Pedro Sélmo Thiesen (banco de olhos de Volta Redonda), localizado no Hospital São João Batista (HSJB), a 130km da cidade do Rio de Janeiro. Esta ação aumentou o número de captações e transplantes realizados, porém mostrou-se insuficiente para a resolução do tempo de espera por um transplante de córnea no Estado. Com objetivo de facilitar a logística e aumentar a captação de córneas, reduzindo a fila de transplante de córnea no Estado, o PET e o Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) desenvolveram o projeto de construção de um Banco de Olhos público na região metropolitana da cidade do Rio de Janeiro. Criação do banco de olhos do Rio de Janeiro – INTO O Banco de Olhos do INTO iniciou suas atividades oficialmente em setembro de 2013, a partir da sua regulamentação pelo Ministério da Saúde. Está instalado nas dependências da Divisão de Transplantes de Multitecidos (DITMT-INTO) e segue tanto os padrões internacionais, como também os nacionais, ou seja, o Regulamento Técnico Nacional de Transplante e a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC 67)(10) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para a captação e a preservação de córneas, e baseados nas normas da Associação Americana de Bancos de Olhos (EBAA)(11). O banco de olhos do INTO é responsável pelos processos de captação, remoção e processamento dos tecidos corneanos, enquanto, em conjunto com a CNCDO-RJ/PET, realiza a remoção e o processamento em quase todos os hospitais da região metropolitana do Rio de Janeiro e norte do Estado. A melhor organização dos bancos de olhos proporcionaram um aumento na captação e na preservação de córneas. A utilização de tecido doado meticulosamente selecionado graças ao desenvolvimento do microscópio especular para Banco de Olhos e da contagem de células endoteliais, além do melhor conhecimento da fisiologia corneana, do uso de fios de sutura maleáveis e de novas técnicas cirúrgicas de transplante, possibilitaram a este procedimento sua realização rotineira e bemsucedida(13). O INTO é uma instituição com sistema de controle de qualidade acreditado pela Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, que confere um selo de qualidade pelas boas práticas médicas e padrões rígidos de segurança e eficiência realizados no hospital. Os tecidos humanos com possibilidade de transplante são córnea, esclera, osso, cartilagem, tendão, menisco, fáscia, válvula cardíaca, pele, vasos e ammion (membrana amniótica). Atualmente o banco músculo-esquelético e o banco de olhos do INTO fazem parte do único Banco de Tecidos (tecido ocular e musculo esquelético) em funcionamento pleno no país(14). [Comunicação interpessoal ANVISA]. No projeto do banco de tecidos INTO, haverá também a criação do banco de pele e válvula cardíaca, beneficiando pacientes de diversas subespecialidades médicas do país. DISCUSSÃO Os Estados Unidos da América (EUA) é o país com maior número absoluto de transplantes de córneas. O Brasil, apesar de realizar um número expressivamente menor, apresenta significativa evolução anual (tabela 1 e 2). Nos EUA os pacientes pagam pelos custos de processamento das córneas e transplantes diretamente ou por meio de planos de saúde, excetos os muito pobres, que são financiados pelos programas governamentais assistenciais (Medicare e Medicaid). Tabela 1 Dados comparativos de produção dos bancos de tecidos oculares entre Brasil e Estados Unidos da América Produção dos bancos de tecidos oculares Brasil 2011 Brasil 2012 EUA 2012 Doações 14.665 15.004 116.990 Número de córneas fornecidas para transplantes 15.983 16.505 Número de transplantes de córnea 14.696 15.281 46.684 262 459 26.170 Número de tecidos para pesquisa, ensino e treinamento 68.681 19.546* (*) total de Córneas enviadas para outros países Fonte: Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO) e Associação Americana de Bancos de Olhos (EBAA) Tabela 2 Número de transplantes de córnea no Brasil Ano Número absoluto de transplantes 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 6.193 6.556 7.556 8.394 8.713 10.124 9.040 13.341 Fonte: Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO) Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 237-42 2009 2010 12.723 12.778 2011 2012 14.696 15.281 Doação e fila de transplante de córnea no Estado do Rio de Janeiro De acordo com o SNT, o Brasil possui hoje o maior programa público de transplantes de órgãos e tecidos do mundo(14). O sistema público de saúde financia mais de 95% dos transplantes realizados no Brasil e também subsidia parte dos medicamentos imunossupressores para todos os pacientes. A política nacional de transplantes de órgãos e tecidos tem como diretrizes a gratuidade da doação, a beneficência em relação aos receptores e não maleficência. Estabelece também garantias e direitos aos pacientes que necessitam desses procedimentos, e regula toda a rede assistencial por meio de autorizações e re-autorizações de funcionamento de equipes e instituições. Toda a política de transplante está em sintonia com as Leis nos 8.080/1990 e 8.142/1990, que regem o funcionamento do sistema único de saúde (SUS)(15). No Brasil todo o custo de entrevista familiar, captação, processamento pelo banco de olhos é pago pelo SUS; o paciente em hipótese alguma pagará por uma córnea. Quando optar por realizar a cirurgia fora da rede credenciada do SUS, poderá utilizar o seu plano de saúde ou pagar pela cirurgia em caráter particular. O total de transplantes de córneas no Brasil corresponde a cerca de 75% de todos os transplantes de órgãos realizados no país(16). O número nacional de transplante de córneas de 73,3 por milhão de população (pmp), está próximo da obtenção do objetivo de 90 transplantes (pmp) para a “fila zero” em transplante de córnea no país. Porém, o tempo de espera e número de pacientes inscritos para um transplante de córnea difere substancialmente entre os 27 estados. Destacam-se, com mais de 100 transplantes (pmp), os estados do Distrito Federal, São Paulo, Goiás, e Pernambuco. Entretanto, seis estados ainda realizam menos do que 30 transplantes (pmp), Bahia, Pará, Acre, Rio de Janeiro, Alagoas e Maranhão. Outros quatro não realizam transplantes, Amapá, Rondônia, Roraima e Tocantins(17). Apesar do aumento do número de transplantes de córneas no Brasil, ainda existem discrepâncias regionais que necessitam ser resolvidas. O grande número de transplantes concentrados em poucos estados em comparação com outros estados também populosos da Federação deve ser observado atentamente. Esta discrepância gera uma injustiça social inaceitável. Enquanto os cidadãos abonados podem viajar à procura de seu transplante mais rápido com uma fila menor, os pacientes sem condições financeiras devem esperar indefinidamente por uma córnea para seu transplante. O cenário ideal, é que possamos captar córneas e realizar transplantes de maneira equitária em todos os Estados da Federação, oferecendo a cirurgia pelo SUS a todos os cidadãos(18). As estatísticas escondem um quadro ainda mais dramático, já que é pouco provável que em alguns estados não haja um único paciente que necessite de transplante de córnea, e provavelmente em regiões distantes dos grandes centros urbanos ocorra uma demanda reprimida decorrente das dificuldades de acesso à assistência médica até que os pacientes possam ser inscritos nas filas estaduais de transplante. No Brasil, de cada oito potenciais doadores, apenas um é notificado(10). Em 2013, dados até o momento demonstram que no Brasil a taxa de notificações de potenciais doadores foi de 46,0 por milhão de população (pmp), no estado do RJ esta taxa foi acima da média nacional, 53,1 (pmp), porém ainda com uma taxa elevada de recusa familiar de 50%(20). 241 A entrevista familiar é uma das etapas de maior complexidade no processo de doação de córneas, envolvendo aspectos éticos, legais e emocionais. A entrevista requer preparo por parte do profissional da captação, para elucidar dúvidas, compartilhar sentimentos e viabilizar o processo de doação. Para que a família possa tomar uma decisão sobre a doação de forma coerente e autônoma, faz-se necessário, além da informação, o esclarecimento de todo o processo de doação e suas implicações. Entre os principais obstáculos estão os problemas logísticos como número insuficiente de notificações, com elevadas taxas de negativas familiares, motivadas por diversos fatores, como a não-compreensão do conceito de morte encefálica, a idéia da deformação do corpo após a cirurgia de retirada do globo ocular (enucleação), o medo de comercialização dos órgãos e o não conhecimento do sistema de distribuição e alocação dos órgãos e tecidos(21). Há evidências de que o consentimento para a doação de córnea é menor do que para os órgãos. Um estudo retrospectivo realizado nos Estados Unidos apontou que em cerca de 10.000 óbitos, 46,5% das famílias abordadas aceitaram doar múltiplos órgãos e apenas 23,5% consentiram na doação de córneas(22). As preocupações e a falta de entendimento sobre o processo de doação de córneas normalmente não são resolvidas apenas com campanhas públicas de conscientização. Uma postura adequada do profissional de saúde em relação à doação de córneas pode agilizar o processo doação-transplante através do conhecimento. O aumento do conhecimento dos profissionais de saúde sobre doação e transplante de órgãos e sua capacitação para disseminar essas informações pode resultar num aumento do número de doadores. Recentemente foi promulgada no RJ a lei nº 6.584/13, que determina a prioridade de atendimento para a família dos doadores falecidos de órgãos e tecidos em todas as instituições do Poder Executivo Estadual, em dependências policiais e seus respectivos órgãos técnico-científicos, bem como hospitais, postos de saúde e serviços funerários, devendo os mesmos afixar, nas entradas e nas áreas de atendimento ao público, em local de fácil visualização, placa informativa, com os seguintes dizeres em letras grandes: “Prioridade de atendimento aos familiares e doadores de órgãos e tecidos neste órgão.” Sabemos que para alcançarmos o status de “fila zero” no estado do Rio de Janeiro há necessidade de identificar de forma constante e agir com dinamismo nos principais problemas enfrentados pelas equipes de captação, assim como a realização dos transplantes de córnea de forma célere nos sistemas público e privado; estimular a doação de córneas; estimular a captação de córneas; identificar as razões de um número maior de transplantes não serem realizados; e melhorar os índices de aproveitamento do tecido captado. A atual situação desigual é resultado de pé-condições arraigadas na história da nossa sociedade, ao longo das décadas em que se deram a conformação desse tecido social. Nosso sistema de saúde é coletiva e diariamente construído por nós. Ele é, simultaneamente, causa e efeito de nossas desigualdades socioeconômicas e sanitárias, então, ele pode ser remediado. A doação e alocação de órgãos e tecidos é um processo trabalhoso e delicado que depende do crédito da população no sistema e do comprometimento dos profissionais de saúde na notificação de morte. O Brasil é o segundo país do mundo em número de transplantes e, para consolidar essa conquista, é Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 237-42 242 Bonfadini G, Roisman V, Prinz R, Sarlo R, Rocha E, Campos M crucial a atuação do Ministério da Saúde, dos governos estaduais e das entidades médicas em todo o processo de doação e transplantes (5). REFERÊNCIAS 1. Whitcher JP, Srinivasan M, Upadhyay MP. Corneal blindness: a global perspective. 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Consent for corneal donation: the effect of age of the deceased, registered intent and which family member is asked about donation. Br J Ophthalmol. 2006;90(11):1383-5. Autor correspondente: Gustavo Bonfadini Rua Figueiredo Magalhães, 394 - Copacabana CEP CEP CEP 22031-010 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil Tel: (31) 3657-3583 / (31) 8891-8537 Email:[email protected] RELATO DE CASO243 Dacriocistocele congênita: relato de caso e conduta Congenital dacryocystocele: case report and treatment Silvia Helena Tavares Lorena1, Eliana Domingues Gonçalves 2, João Amaro Ferrari Silva3 RESUMO A dacriocistocele representa uma rara anomalia congênita da região medial da órbita, causada pela obstrução distal (ao nível da válvula de Hasner) e proximal (ao nível da válvula de Rosenmüller) da via lacrimal, com subsequente dilatação do saco lacrimal. Recebe o nome de mucocele, quando seu conteúdo representa muco, ou amniocele, quando o seu conteúdo é preenchido por fluido amniótico. Acomete somente 0.1% das crianças, com obstrução do ducto lácrimonasal, sendo comumente unilateral e mais frequente no sexo feminino e com predisposição familiar. O diagnóstico é realizado pelas características clínicas: lesão cística tensa, abaixo do tendão cantal medial, de coloração azulacinzentada, rósea ou vermelha acompanhada por epífora desde o nascimento. No entanto podemos utilizar exames de imagem para diagnosticar esta anomalia congênita tais como: tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia. Descritores: Obstrução dos ductos lacrimais/congênito; Obstrução dos ductos lacrimais/diagnóstico; Obstrução dos ductos lacrimais/terapia; Obstrução dos ductos lacrimais/ultrassonografia; Cisto epidérmico; Cisto dermóide; Relatos de casos ABSTRACT The dacryocystocele represents a rare congenital anomaly in the medial region of the orbit caused by distal obstruction (Hasner valve) and proximal (valve Rosenmüller) of the lacrimal system causing dilation of the lacrimal sac. Mucocele is called when the content is mucus and amniocele when the content is filled with amniótico fluid. The incidence is only 0.1% in children with nasolacrimal duct obstruction. It is commonly unilateral and more frequent in women with familial predisposition. The diagnosis is made by clinical features: tense cystic lesion below the medial canthal tendon, blue-gray, pink or red color with epiphora since birth. However we can use image tests to diagnose this congenital anomaly such as tomography computerized, magnetic resonance and ultrasonography. Keywords: Lacrimal duct obstruction/diagnosis; Lacrimal duct obstruction/congenital; Lacrimal duct obstruction/therapy Lacrimal duct obstruction/ultrasonography; Epidermal cyst; Dermoid cyst; Case reports 1 2 3 Programa de pós-graduação (doutorado) do Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; Programa de pós-graduação (doutorado) da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; Setor de vias lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. Trabalho realizado no Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 17/10/2011 - Aceito para publicação em 02/03/2012. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 243-5 244 Lorena SHT, Gonçalves ED, Silva JAF INTRODUÇÃO A dacriocistocele representa uma rara anomalia congênita da região medial da órbita(1), causada pela obstrução distal (ao nível da válvula de Hasner) e proximal (ao nível da válvula de Rosenmüller) da via lacrimal, com subsequente dilatação do saco lacrimal. Recebe o nome de mucocele, quando seu conteúdo representa muco, ou amniocele, quando o seu conteúdo é preenchido por fluido amniótico. Acomete somente 0.1% das crianças com obstrução do ducto lácrimonasal, sendo comumente unilateral e mais freqüente no sexo feminino e com predisposição familiar(1-3). O diagnóstico é realizado pelas características clínicas(4,5): lesão cística tensa,abaixo do tendão cantal medial, de coloração azul-acinzentada, rósea ou vermelha acompanhada por epífora desde o nascimento. No entanto podemos utilizar dos exames de imagem para diagnosticar esta anomalia congênita tais como: tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrasom(6-9). O cisto é perfeitamente visível na ecografia pré-natal(10,11) sob forma de área líquida anecogênica localizada na borda medial da cavidade orbitária, não havendo comunicação com o crânio e bulbo ocular. É observada no último trimestre da gestação. A resolução espontânea ocorre em 50% dos casos antes do nascimento. As complicações pós-natal são (12-14) : epífora, dacriocistite, conjuntivite, celulite e desconforto respiratório. Outras doenças que pertencem ao diagnóstico diferencial são: meningoencefaloceles anteriores ou posteriores, hemangioma, cisto epidermóide, cisto dermóide, glioma nasal e linfangioma. O tratamento da dacriocistocele congênita é controverso(15,16). Inicialmente tratamos com a massagem de Crigler(17), antibióticos tópico e sistêmico e compressas mornas. Devido a dacriocistocele ter grande tendência à se infeccionar, realizamos a profilaxia através da antibióticoterapia. Caso não haja resposta favorável com o tratamento conservador após algumas semanas, realiza-se a sondagem da via lacrimal. No caso em que não há resolução com a primeira sondagem devemos proceder a sondagem com entubação com silicone, dacriocistoplastia por balão ou a marsupialização cirúrgica do cisto nasolacrimal. O oftalmologista deve estar atento para a sintomatologia de obstrução nasal, ocasionando desconforto respiratório, uma vez que a criança pode correr risco de vida. Nestes casos é recomendada a sondagem com marsupialização do cisto nasolacrimal. No caso de dacriocistocele que evolui para dacriocistite aguda é importante a recomendação da antibióticoterapia sistêmica a fim de evitar complicações graves como meningites, abscesso cerebral e sepsis. RELATO DE CASO Criança acompanhada no setor de vias lacrimais da UNIFESP desde 7 dias de idade, sexo feminino, branca, natural e procedente de São Paulo, com dacriocistocele congênita do lado direito (figura 1). Ao exame oftalmológico, apresentava na inspeção e palpação: lesão cística tensa, abaixo do tendão cantal medial, de coloração azul-acinzentada, acompanhada por epífora desde o nascimento. Na biomicroscopia: ausência de secreção mucopurulenta e de hiperemia em conjuntiva bulbar do olho direito, teste de Milder +++. O teste de observação da fluoresceína na orofaringe teve resultado negativo. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 243-5 Figura 1: Fotografia parcial da face da criança com dacriocistocele congênita do lado direito O laudo da ultrassonografia ocular (figura 2) foi lesão orbitária pré-septal, em canto medial, apresentando formato arredondado, bem delimitado, com conteúdo hipoecogênico. As dimensões foram diâmetro ântero-posterior=3.1 mm; base vertical=3.6 mm e horizontal=2.9 mm. Não havendo evidência de extensão posterior da lesão ou de comunicação com o globo ocular. Hipótese diagnóstica; compatível com dacriocistocele. Figura 2: Ultrassonografia ocular direita A criança foi submetida ao tratamento conservador, através da massagem de Crigler, compressas mornas e antibioticoterapia sistêmica (cefalexina em suspensão 250 mg/ 5ml, 2ml 6/6 h por 7 dias). Houve resolução da doença após 4 semanas. DISCUSSÃO A dacriocistocele ocorre devido ao represamento de líquido amniótico no interior do saco lacrimal (amniotocele), promovendo a sua distenção e que é nitidamente visível na ecografia pré-natal, no último trimestre da gestação, sob forma de área cística líquida anecogênica, situada na borda interna da cavidade orbitária(18). Entretanto, o líquido amniótico somente não é capaz de distender o saco lacrimal, especialmente quando se nota este abaulamento dias após o nascimento. A literatura usa o termo mucocele, quando o saco lacrimal é preenchido por muco. É mais provável que a combinação de muco, líquido amniótico, lágrima e a proliferação bacteriana sejam responsáveis pela distensão do Dacriocistocele congênita: relato de caso e conduta saco lacrimal, porém o conteúdo é frequentemente estéril(19). No recém-nascido, o diagnóstico da dacriocistocele faz-se pela observação clínica. Pode ser necessário recorrer a exames complementares para elucidar o diagnóstico como: transiluminação, ecografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, dacriocistografia e rinoscopia. A ressonância magnética permite caracterizar o conteúdo da lesão enquanto que a tomografia detecta alterações ósseas do ducto lácrimonasal(20). A visualização pré-natal da dacriocistocele por ecografia e ecodoppler, possibilita a identificação de malformações associadas(21). A extensão cística da dacriocistocele para a cavidade nasal não é incomum, podendo ocasionar dificuldade respiratória durante o sono e amamentação nos casos bilaterais, logo a rinoscopia deve ser realizada pelo otorrinolaringologista, em todas as crianças com dacriocistocele congênita, a fim de excluir a coexistência de cisto intranasal(22). O tratamento da dacriocistocele é controverso. A literatura aconselha inicialmente o tratamento conservador(massagem compressiva do saco lacrimal,antibióticoterapia tópica e/ou sistêmica) durante os primeiros meses de vida(23-25). A sondagem da via lacrimal é recomendada quando não houver resolução com o tratamento conservador, na presença de severa infecção ou desenvolvimento de dificuldade respiratória(26,27). Segundo a literatura, a sondagem precoce evitaria infecções e seqüelas(distorção dos tecidos do canto interno, indução de astigmatismo corneano e ambliopia anisometrópica)(28). Nos casos de presença de cisto intranasal pode ser necessário a colaboração do otorrinolaringologista para a marsupialização do cisto(29,30). REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Wong RK, Vander Veen DK. Presentation and management of congenital dacryocystocele. Pediatrics. 2008;122(5):e1108-12. Greenlaw SM, Chaney KS, Belazarian L, Wiss K. Congenital dacryocystocele. J Am Acad Dermatol. 2009;61(6):1088-90. Wang JC, Cunningham MJ. Congenital dacryocystocele: is there a familial predisposition? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011;75(3):430-2. Cavazza S, Laffi GL, Lodi L, Tassinari G, Dall’Olio D. Congenital dacryocystocele: diagnosis and treatment. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2008;28(6):298-301. Shekunov J, Griepentrog GJ, Diehl NN, Mohney BG. 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Descritores: Blefaroptose/fisiopatologia; Blefaroptose/cirurgia; Osteoartropatia hipertrófica primária/etiologia; Relatos de casos ABSTRACT Pachydermoperiostosis is a rare disorder characterized by the involvement of skin and bone, and in some cases it can have a mild adverse effect in the eyelid. Although the etiology is still unclear, idiopathic or hereditary cases, in an autossomal dominant inheritance, have been reported. This study is a case report of a patient with severe blepharoptosis due to pachydermoperiostosis, which describes the surgical procedure and the physiopathology of the condition. Keywords: Blepharoptosis/physiopathology; Blepharoptosis/surgery; Osteoarthropathy, primary hypertrophic/etiology; Case reports 1 2 Departamento de Plástica Ocular do Centro Oftalmológico de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil; Departamento de Plástica Ocular da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte – Belo Horizonte (MG), Brasil. Departamento de Plástica do Centro Oftalmológico de Minas Gerais – Belo Horizonte (MG), Brasil Os autores declaram não haver conflitos de interesse Recebido para publicação em 20/10/2011 - Aceito para publicação em 10/08/2012. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 246-8 Ptose palpebral causada por Paquidermoperiostose: relato de caso 247 INTRODUÇÃO A osteoartropatia hipertrófica primária (OHP) ou paquidermoperiostose é uma síndrome rara caracterizada por baqueteamento digital, periostose (neoformação óssea no periósteo e edema de tecido periarticular) especialmente nas diáfises distais dos ossos longos e paquidermia (espessamento da pele facial e do couro cabeludo)(1,2). Associa-se com dor, poliartrite, características faciais grosseiras, “cutis verticis gyrata”(pregueamento cutâneo da face e couro cabeludo), seborréia, ptose palpebral discreta, hiperidrose, acne facial, “pé de elefante”(3,4). O objetivo do trabalho é relatar o caso de um paciente com OHP e ptose palpebral grave e descrever o tratamento cirúrgico realizado. RELATO DE CASO Paciente LB, 31 anos, sexo maculino, procedente de Belo Horizonte – MG, encaminhado ao Departamento de Plástica Ocular do Centro Oftalmológico de Minas Gerais com queixa de dificuldade de abertura de pálpebra esquerda e secreção em olho esquerdo. Relatou apresentar diagnóstico de paquidermoperistose realizado aos 18 anos por reumatologista. História prévia de cirurgia de úlcera gástrica e evidência de persistência de canal arterial ao ecocardiograma em acompanhamento com cardiologista que indicou tratamento cirúrgico de tal condição. Estudo radiológico indicou formação de novo tecido periostal em extremidades e ossos longos. Ao exame apresentava cicatriz em pálpebra superior direita e glabela devido ao procedimento cirúrgico realizado em outro serviço há 8 meses. Acuidade visual era de 20/25 em ambos os olhos com correção. Havia ptose unilateral esquerda severa (figura 1A). A distância margem palpebral ao reflexo corneano era de 2mm em olho direito e 0 mm em olho esquerdo. A medida da fenda palpebral indicava 9mm em olho direito e 2 mm em olho esquerdo. A excursão do levantador da pálpebra superior era de 17 mm em ambos os olhos. Figura 1B: hipertrofia e aumento da espessura tarsal Os outros exames oftalmológicos encontravam-se dentro da normalidade. Além das alterações oftalmológicas apresentadas, o paciente também apresentava: baqueteamento digital, espessamento importante de pele com sulcos profundos em couro cabeludo e características faciais grosseiras, hipertrofia das extremidades e “pés de elefante”. Queixava-se de dores articulares e dispnéia ocasional. O paciente foi submetido à correção cirúrgica da ptose do OE por meio da ressecção em pentágono de toda a porção lateral da pálpebra superior esquerda e complementada pela ressecção parcial do tarso-conjuntiva e músculo de Muller (Fasanela-Servat) à esquerda. Nas pálpebras inferiores foi realizada ressecção de um segmento de toda a espessura das pálpebras inferiores (técnica de Bick) associada à confecção de um retalho tarsal (tarsal strip) com sua fixação em reborda óssea orbitária lateral. Foi realizada biópsia palpebral que revelou hiperplasia das glândulas sebáceas. Prescrito cetorolaco e lubrificantes para melhora da secreção e reação papilar. O pós-operatório evoluiu com uma fenda palpebral de 6,5 mm e resultado estético satisfatório para o paciente (figura 2). Figura 2: um mês de pós-operatório. DISCUSSÃO Figura 1A: ptose unilateral severa. Observava-se também aumento no comprimento vertical do tarso superior esquerdo e tarsos inferiores, evidenciando uma hipertrofia e aumento da espessura tarsal (figura 1B) confirmada à biomicroscopia, além de reaçao papilar em conjuntiva tarsal de olho esquerdo. A OHP foi descrita primeiramente por Friedreich em 1868 em 2 irmãos e considerada como exemplo de acromegalia(2). Tourine et al. (1935) definiram as características desta síndrome como uma entidade única, distinta e enfatizaram as semelhanças entre a síndrome e a osteoartropatia pulmonar(3). O início da doença tem distribuição bimodal com um pico no primeiro ano de vida e outro aos 15 anos, coincidindo com o período de crescimento rápido na puberdade e progride gradualmente nos próximos 5 a 20 anos, quando então se estabiliza(5). Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 246-8 248 Tavares PRP, Diniz ECM, Oliveira TF, Oliveira MR, Soares ÍP A OHP é mais comum nos afro-americanos e os homens são consideravelmente mais acometidos do que as mulheres. Foram descritas 3 formas clínicas da OHP: (1) completa com paquiperistose e paquidermia das exteremidades e couro cabeludo e baqueteamento digital; (2) incompleta com alterações ósseas sem cutis verticys gyrata (paquidermia apenas das extremidades ou face sem comprometimento do couro cabeludo); e (3) frusta com um ou mais achados cutâneos, porém mínimas ou sem anormalidades ósseas. A OHP também pode ser dividida em 2 formas: - Primária que é a paquidemoperistose também chamada de Síndrome de Touraine-Solente-Gole e forma secundária, síndrome de Pierre- Maire- Bamberger(6). A forma secundária está associada a doenças pulmonares crônicas, cardiopatias congênitas hereditárias cianóticas, doenças hepatobiliares e síndormes paraneoplásicas e a apresentação clínica é mais discreta. Tem início mais tardio, não apresentando ocorrência familiar ou hereditária e as alterações ósseas são mais agudas e dolorosas. Os achados radiográficos têm algumas diferenças. Na OHP primária a reação periostal irregular e mal definida em contradiçao ao depósito linear evidenciado na OHP secundária. O paciente em questão pode ser classificado como forma completa da OHP, já que existe evidências na literatura de associação entre OHP primária e persistência de canal arterial. MartinezLavin et al. (7), após análise de seus pacientes, concluíram que a OHP pode ser associada com patência de ducto arterial. De acordo com trabalhos existentes na literatura, a OHP tem sido associada com uma variedade de outras desordens como: patologia gastrointestinal (incluindo carcinoma gástrico, doença de Chron, doença ulcerosa péptica, gastrite crônica e Doença de Minetrier); mielofibrose, ginecomastia, neuropatia compressiva, genitália interna hipoplásica, onicopatia psoriática, anomalias periodontais e espondilolistese. As alterações oftalmológicas associadas são blefaroptose leve, leucoma corneano, distrofia corneana da membrana de Bowman, formação de catarata e distrofia macular pré-senil(8,9). A blefaroptose associada à OHP ocorre devido ao espessamento e hipertrofia das placas tarsais que por sua vez se dá devido à hiperplasia das glândulas de Meibomius, aumento das glândulas sudoríparas e espessamento da derme. Essas alterações resultam em um aumento da espessura e do comprimento das pálpebras e a uma ptose de etiologia mecânica que pode ou não estar associada à desinserção da aponeurose do elevador(6,8). O comprometimento oftalmológico da OHP não é comum e o nosso paciente apresentava um grau severo de ptose mecânica. Após revisão da literatura oftalmológica nacional, foi constatado que existe a descrição apenas de um caso clínico dessa patologia no Ceará publicado no Arquivos Brasileiros de Oftalmologia em maio/junho 2005. Os trabalhos sobre Paquidermoperiostose são mais presentes nas especialidades Reumatologia e Radiologia. A correção da blefaroptose deve ser feita com ressecção tarsal em pentágono para encurtamento horizontal da pálpebra superior e caso necessário, reinserção da aponeurose do levantador. Em nosso caso associamos ao conjuntivo-tarsoMüllerectomia, que reduziu o tamanho vertical do tarso, associado à técnica de Bick, que forneceu encurtamento horizontal. Propusemos também, de forma complementar, a ressecção da aponeurose do elevador da pálpebra, sugerido por Alves et al.(6), porém o paciente já se encontrava satisfeito com o resultado alcançado. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 246-8 A fisiopatologia da OHP ainda é pouco conhecida mas apenas o fator genético é confirmado. Uma hipótese seria o defeito primário intrínseco das plaquetas que poderia facilitar a degranulação e liberação dos fatores de crescimento (1,2). Outros fatores etiológicos propostos incluem influências genéticas, anormalidades na atividade de fibroblastos ou alterações no fluxo sanguíneo periférico(10). Diagnóstico diferencial pode ser feito com acromegalia, doenças que evoluem com alterações faciais grosseiras (facies leoniana da hanseníase, mixedema, sífilis congênita); doenças que produzem periostites siméticas (linfoma, leishmaniose difusa, artrite reumatóide, osteomielite crônica, doença de Paget)(2). O tratamento normalmente é feito com analgésicos e antiinflamatórios não hormonais ou corticóides para alívio da poliartrite associada. Em alguns casos pode-se realizar vagotomia para melhora da dor articular. Bifosfonato pode ser uma solução quando as demais terapêuticas falharam. O uso dos bloqueadores do sistema nervoso simpático e a simpatectomia são descritos para melhora apenas da hiperidrose. A cirurgia plástica é realizada com o objetivo de melhorar a estética da face e couro cabeludo. Pode-se fazer excisão da pele redundante e rugas profundas através da ritidectomia. REFERÊNCIAS 1. Lainetti A, Novaes FS, Miranda LR, Lira SH. Dor articular na osteoartropatia hipertrófica primária: descrição de caso e revisão de tratamento. Rev Bras Reumatol. 2007;47(5):382-6. 2. Batista AAP, Bianco JAP, Batista AP, Alves LR, Afonso A, Silva HSL, et al. Osteoartropatia Hipertrófica Primária: relato de caso e revisão da literatura. Radiol Bras. 2003;36(3):183-6. 3. Carvalho TN, Araújo Júnior. CR, Fraguas Filho SR, Costa MAB, Teixeira KS, Ximenes CA. Osteoartropatia Hipertrófica Primária (Paquidermoperiostose): relato de casos em dois irmãos. Radiol Bras. 2004;37(2):147-9. 4. Goyal S, Schwartz RA, Richards GM, Goyal R. Pachydermoperiostosis. E-medicine [cited 2006 Apr 14]. Available from: http:// www.emedicine.com/DERM/topic815.htm 5. Levin SE, Harrisberg JR, Govendrageloo K. Familial primary hypertrophic osteoarthropathy in association with congenital cardiac disease. Cardiol Young. 2002;12(3):304-7. 6. Alves APX, Holanda Filha JG, Jerônimo FT. Ptose palpebral associada a paquidermoperiostose: relato de caso. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(3): 401-4. 7. Martinez – Lavin M, Pineda C, Navarro C, Baendia A, Zabal C. Primary hipertrophic osteoartropathy another heritable disorder associated with patent ductus arteriosus. Pediatr Cardiol, 1993;14:181-2. 8. Arinci A, Tümerdem B, Karan MA, Erten N, Büyükbabani N. Ptosis Caused by Pachydermoperiostosis. 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Rev Bras Oftalmol. 2014;73(2): 71-4, para afiliações leia-se: Gustavo Victor1, Walton Nosé2, Sidney Julio de Faria e Sousa3, Roberto Pineda4, Milton Ruiz Alves1 Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil; Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil; 3 Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brazil; 4 Department of Ophthalmology, Harvard Medical School, Boston, MA. EUA. 1 2 Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 249 250 Instruções aos autores A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) - ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos Editores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os comentários dos revisores serão devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações finais dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso. Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em fevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um determinado tema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências. Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências. Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de relevada importância, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e Keywords e Referências. Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente. APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS Preparo do Manuscrito: A) Folha de Rosto deverá conter: • Título do artigo, em português e inglês, contendo entre dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo do trabalho; • Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista; • Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas. • Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado; • Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente; • Fontes de auxílio à pesquisa, se houver; • Declaração de inexistência de conflitos de interesse. O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à publicação em outro periódico e foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado. A esta carta devem ser anexados: • Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais; • Informações sobre eventuais fontes de financiamento da pesquisa; • Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir a declaração de que os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre Informado. Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaração de Helsinki. A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em relação a matérias assinadas. Os artigos podem ser escritos em português, espanhol, inglês ou francês. A versão “on-line” da revista poderá ter artigos apenas em inglês. A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos de relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas: Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências. Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 250-2 B) Segunda folha Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/ Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)* C) Texto Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito. Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores. Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e o motivo do trabalho. 251 Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa. Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais). Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em Tabelas, Gráficos ou Figuras. Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente. Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos. Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a inclusão como autor. Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in Index medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?db=journals. Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da expressão et al. Artigos de Periódicos: Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular lens: clinical report with pathological correlation. Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3. Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol. 2006;142(3):419-28. Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003. Capítulos de Livro: Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R. Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003. Dissertações e Teses: Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1990. Publicações eletrônicas: Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado 2006 jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em: www.sboportal.org.br Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel (r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos autores. Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto. Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas legendas das tabelas e figuras. Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada. O texto deve ser impresso em computador, em espaço duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa “Word for Windows 6.0. A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios acima formulados. Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Desta forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão eletrônica será em inglês. A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica antecipadamente a publicação impressa (ahead of print). * Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/ /clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>. O número de identificação deverá ser registrado abaixo do resumo. Os trabalhos poderão ser submetidos pela Internet, pelo site rbo.emnuvens.com.br Rev Bras Oftalmol. 2014; 73 (4): 250-2 252 Revista Brasileira de Oftalmologia Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores) Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais. Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões. Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito. Título do Manuscrito___________________________________________________________________________ Nome dos Autores_______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima. Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________ Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________ Rev Bras Oftalmol. 2013; 73 (4): 250-2
