Sumário - Unimed-BH

PNEUMONIA ASPIRATIVA NO IDOSO
Sumário
1- Introdução: .................................................................................................................. 1
2 - Definições: ................................................................................................................. 2
3 - Fatores Predisponentes: ............................................................................................ 3
4 - Epidemiologia: ........................................................................................................... 4
5 - Microbiologia: ............................................................................................................. 5
6 - Quadro Clínico: .......................................................................................................... 6
7 - Diagnóstico: ............................................................................................................... 7
8 - Exames Complementares: ......................................................................................... 8
9- Fatores prognóstico e gravidade: ............................................................................... 9
10- Tratamento: ............................................................................................................. 12
12- Falha Terapêutica: .................................................................................................. 14
13- Prevenção: .............................................................................................................. 15
14 - Referencias: ........................................................................................................... 17
1- Introdução:
A pneumonia é uma patologia respiratória comum em todo o mundo, sendo
responsável por elevada morbidade e mortalidade, principalmente, nos indivíduos
idosos.
Segundo dados do DATASUS, em 2011 ocorreram 126.693 mortes por doença
respiratória, sendo que 42,5 % dos óbitos tiveram como causa principal a pneumonia.
Destes, 78,9 % ocorreram em indivíduos acima de 60 anos.1
A despeito da melhoria das condições sociais, econômicas e de saúde da
população brasileira, há uma necessidade crescente de aprimoramento nos aspectos
1
que envolvem o diagnóstico, tratamento e prevenção da pneumonia aspirativa,
principalmente nos idosos.
2 - Definições:
A pneumonia é definida como uma inflamação aguda das estruturas do
parênquima pulmonar, podendo ser de origem infecciosa ou não.
A aspiração pulmonar do conteúdo orofaríngeo ou gástrico é um evento comum
que ocorre em até 50% dos indivíduos saudáveis durante o sono e que se resolve, na
maioria das vezes, espontaneamente e sem deixar sequelas.2,3,4
Marik5 considera a lesão pulmonar aguda provocada pela aspiração de conteúdo
gástrico como pneumonite aspirativa (síndrome de Mendelson), reservando o termo
pneumonia aspirativa (PA) para aquela que apresenta alteração radiológica, de
etiologia bacteriana e em indivíduos com fatores predisponentes para aspiração.
Usualmente existem dois requisitos para que ocorra uma pneumonia aspirativa:
1- Comprometimento dos mecanismos de defesa do trato respiratório inferior:
fechamento inadequado da glote, reflexo de tosse diminuído, atividade ciliar
comprometida, muco brônquico alterado, deficiências imunológicas locais ou
sistêmicas.
2- Densidade da população bacteriana na secreção orofaríngea e o volume de
material aspirado.
Na idade avançada, a pneumonia aspirativa é causada por bactérias menos
patogênicas que colonizam a orofaringe e nasofaringe de indivíduos susceptíveis à
aspiração.
A pneumonia pode ser considerada recorrente, quando ocorre duas ou mais
vezes em intervalo de 12 meses ou três ou mais episódios em qualquer intervalo de
tempo, em ambos os casos com imagens radiográficas normais entre os episódios.6
2
3 - Fatores Predisponentes:
A maioria dos pacientes que desenvolvem pneumonia aspirativa apresenta um
ou mais fatores de risco. São considerados fatores predisponentes:
- Alteração do nível de consciência: alcoolismo, convulsão, acidente vascular cerebral,
traumatismo craniano, drogas sedativas e anestesia geral.
- Doenças neurológicas: neurodegenerativas (Alzheimer; Parkinson), esclerose
múltipla, esclerose lateral amiotrófica, miastenia gravis e lesão expansiva intracraniana.
- Disfagia: disfagia orofaríngea secundária ao rebaixamento do nível de consciência ou
a doenças neurológicas, disfagia esofagiana provocada por divertículos, neoplasias,
constrições e disfunções do esfíncter esofágico superior e/ou inferior.
- Alteração mecânica nos mecanismos de defesa do sistema digestivo: sonda
nasoentérica, gastrostomia, jejunostomia, traqueostomia, intubação endotraqueal e
endoscopia digestiva alta.
- Outros: gastroparesia, íleo paralítico, anestesia faríngea, infusão de grande volume de
dieta enteral, vômitos persistentes, obstrução pós-piloro, doença do refluxo
gastroesofágico, decúbito persistente, doença periodontal e má higiene oral.
Um estudo prospectivo de base populacional avaliou fatores de risco para a
aspiração em 1946 pacientes hospitalizados com diagnóstico de pneumonia, oriundos
da comunidade e de instituições de longa permanência (ILPI).7 Neste estudo, o
percentual de pneumonia aspirativa foi de 10% nos pacientes com PAC e de 30%
naqueles institucionalizados. Deve ser ressaltado que entre os fatores predisponentes
no primeiro caso predominaram o rebaixamento do nível de consciência, tais como
álcool e medicamentos. Já no segundo grupo, 72% dos pacientes apresentavam
3
alguma doença neurológica que ocasionava disfagia orofaríngea como fator
predisponente para a aspiração.
Kikuchi et al estudaram idosos com diagnóstico de PAC e concluíram que 71%
dos pacientes aspiravam silenciosamente, quando comparados com 10% do grupo
controle de mesma faixa etária.8
A má higiene oral e a presença de doença periodontal manifestas, assim como,
a presença de bactérias na língua de indivíduos edêntulos são reservatórios potenciais
de patógenos respiratórios, aumentando 1,5 vezes o risco para o surgimento de uma
pneumonia aspirativa em pessoas predispostas.9,10
O papel das alterações fisiológicas próprias do envelhecimento e a sua
repercussão sobre o sistema respiratório ainda é controverso. A diminuição da
capacidade vital, da atividade mucociliar e da resposta imune que ocorrem durante o
envelhecimento pulmonar parecem não constituir fatores de risco para a aspiração.
4 - Epidemiologia:
Em 1892, Sir William Osler no livro Principles and Practice of Medicine, já
considerava a pneumonia como um dos principais inimigos do indivíduo idoso.11
É uma condição comum, sendo responsável por cerca de 40 a 50% das
internações por doenças respiratórias no Brasil e a quarta causa de internação em
idosos.
Nos Estados Unidos da América, a pneumonia é principal causa de óbito entre
as doenças infecciosas.
Idosos que vivem ILPI possuem um risco de 6 a 10 vezes maior de adquirir
pneumonia, quando comparado com seus pares residentes na comunidade.
A incidência e a mortalidade associada à pneumonia tendem a aumentar com a
idade. Isto pode ser explicado em parte pelo aumento da longevidade da população,
além da presença de comorbidades e intervenções médicas, como a infecção pelo
vírus da gripe, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), tabagismo, desnutrição,
4
insuficiência cardíaca congestiva (ICC), insuficiência renal (IR), doenças hepáticas
crônicas, diabetes, neoplasias, doenças neurológicas e psiquiátricas, medicamentos
sedativos, álcool, analgésicos narcóticos, tubos endotraqueais e nasogástricos,
cirurgias recentes, imobilidade, internação em hospitais e asilos.
A incidência aumenta de 9,9% dos 65 aos 74 anos de idade, para 29,4%
naqueles com idade igual ou superior a 85 anos.12 A mortalidade é de 19,4 nas PAC e
de 28 % nos idosos institucionalizados Aproximadamente 50% dos pacientes idosos,
que evoluem para o óbito em enfermarias de longa permanência, apresentam
evidências de pneumonia à autopsia.
5 - Microbiologia:
As bactérias anaeróbias são os organismos, predominantemente, encontrados
nas vias aéreas superiores.
Estudos mostram que 62 a 93% das bactérias responsáveis pelas pneumonias
aspirativas são anaeróbias, sendo o Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum,
Prevotella e Bacteroides sp. as principais cepas isoladas.14,15,16 Um estudo prospectivo,
com 95 pacientes idosos provenientes de ILPI e admitidos em unidades de terapia
intensiva com diagnóstico de pneumonia e com fatores predisponentes para aspiração,
identificou os seguintes organismos: bactérias Gram negativas (49%), anaeróbios
(16%,; Stafilococo aureus (12%).17
No Japão, um estudo revelou que as bactérias aeróides e o Streptococo
microaerófilo (60%) seguido das bactérias anaeróbias (29%) são os principais
organismos isolados, por aspiração com agulha fina, em 212 pacientes com abscesso
pulmonar.18
Nos pacientes com pneumonia aspirativa nosocomial, os germes, comumente,
responsáveis pela infecção pulmonar são um misto de bactérias gram negativas,
bactérias anaeróbias e Stafilococo aureus.19,20
5
6 - Quadro Clínico:
A apresentação da pneumonia comumente observada em jovens com início
abrupto, tosse produtiva, febre alta, sinais pleuríticos e de consolidação pulmonar é
menos frequente em idosos, particularmente nos muito idosos. Na idade avançada
qualquer destes achados pode estar presente, porém, instalam-se de forma insidiosa,
com anorexia, perda de peso, adinamia, dor abdominal e anemia.21
No idoso a pneumonia aspirativa apresenta-se, usualmente, na forma de um ou
mais dos seguintes sinais ou sintomas, importantes em geriatria: confusão mental,
declínio funcional, incontinência, quedas ou descompensações de doenças préexistentes como insuficiência cardíaca e/ou diabetes mellitus.
A tosse, a expectoração e a dispnéia, sintomas muito frequentes em adultos e
jovens, ocorrem em menor frequência em idosos (60 a 70%). A febre pode estar
ausente em cerca de 40 a 60% dos pacientes.
Ao exame físico, a taquipneia, apesar de inespecífica, constitui o sinal clínico
mais sugestivo de infecção do trato respiratório inferior em idosos. Uma frequência
respiratória acima de 26 irpm sempre deve levantar a suspeita de doença
cardiorrespiratória. É também usual o encontro de frequência cardíaca acima de
90bpm. Os sinais auscultatórios pulmonares usualmente não são confiáveis,
particularmente na presença de desidratação e taquipneia. Os sinais clássicos de
consolidação pulmonar ocasionalmente podem estar presentes.
A forma de apresentação da pneumonia em idosos com sinais e sintomas
atípicos e inespecíficos explica, em parte, porque somente 1/3 dos idosos portadores
de pneumonia só são diagnosticados à autópsia.
A chamada pneumonia oculta é um diagnóstico frequente em muitos idosos que
deterioram sob o ponto de vista clínico, sem causa aparente.
As formas crônicas mais comuns de doença pulmonar aspirativa são os
abscessos pulmonares, as bronquiectasias e a fibrose pulmonar intersticial.
6
7 - Diagnóstico:
O grande desafio se dá na identificação dos fatores predisponentes para a
aspiração associados à presença de sintomas, muitas vezes atípicos, e sinais
identificados ao exame físico, sugestivos de uma infecção do trato respiratório inferior.
A Sociedade Americana de doenças infecciosas recomenda a oximetria de
pulso, para a identificação de hipoxemia em pacientes com frequência respiratória
acima de 25 ipm e residentes em instituições de longa permanência.
A suspeita clínica e/ou a hipoxemia (saturação < 90%) pode ser considerada um
preditor de mortalidade e insuficiência respiratória nestes pacientes e sugere a
necessidade da realização de uma radiografia de tórax.
A radiografia do tórax, nas incidências posteroanterior e perfil, é um método
complementar importante para a confirmação diagnóstica, para a avaliação da
extensão do comprometimento pulmonar e da gravidade da pneumonia. Está também
indicada para identificação de complicações, na monitorização da evolução e da
resposta ao tratamento.
O lobo pulmonar médio e inferior direito, devido ao maior calibre e verticalização
do brônquio principal direito, são usualmente os mais acometidos na pneumonia
aspirativa. Porém, o achado de infiltrados pulmonares pode variar de acordo o
posicionamento do indivíduo no momento da aspiração. Quando a pessoa assentada, a
infecção pode ocorrer nos lobos inferiores bilateralmente e em decúbito lateral
esquerdo, nos lobos do pulmão esquerdo. No paciente alcoolista, o lobo mais
acometido é o superior direito, já que aspiração ocorre geralmente na posição de
pronação. No entanto, em pacientes leucopênicos ou desidratados, a radiografia de
tórax pode ser normal mesmo na presença de infecção grave. Os achados
radiográficos não são específicos para qualquer agente etiológico em particular. Nos
pacientes idosos, a resolução da imagem radiológica na pneumonia é mais lenta e
ocorre entre 8 e 12 semanas.22 Isto contribui para a dificuldade diagnóstica de quadros
7
recorrentes de pneumonia aspirativa e pode resultar em tratamentos desnecessários
com antibióticos ou internações frequentes, principalmente naqueles idosos frágeis de
alta complexidade.
8- Exames Complementares:
- Exame de escarro:
O exame bacteroscópico, empregando a coloração pelo Gram, permite a
observação direta da presença de bactérias e seus tipos morfológicos, bem como de
fungos, leucócitos e outros elementos celulares. Para ter uma boa representatividade, a
amostra obtida deve conter menos de 10 células epiteliais e mais de 25
polimorfonucleares por campo, em um aumento de 100 vezes. No entanto, a coleta de
escarro de boa qualidade somente é obtida em 1/3 dos pacientes idosos. Na
pneumonia aspirativa raramente é solicitado.
- Exames hematológicos e bioquímicos:
Os exames laboratoriais auxiliam no diagnóstico, na determinação da gravidade,
no prognóstico, no acompanhamento da resposta ao tratamento e na indicação de
internação.
Geralmente são solicitados: hemograma, proteína C reativa (PCR), eletrólitos,
glicemia, função renal e hepática. Entretanto, o resultado destes exames não deve
retardar o início do tratamento.
A PCR, apesar de inespecífico, possui boa sensibilidade e o resultado normal
praticamente exclui a possibilidade de pneumonia, mesmo nos indivíduos muito idosos.
Valores persistentemente elevados, na vigência de antibioticoterapia, indicam falha
terapêutica ou mal prognóstico.
8
A gasometria arterial pode ser útil na suspeita de retenção de CO2 (DPOC e
algumas enfermidades neuromusculares), quando a saturação de O2 estiver abaixo de
90% e naqueles pacientes que estão em ventilação mecânica.
- Hemocultura:
A indicação de hemocultura para pacientes idosos com pneumonia é
controversa. Ela pode ser solicitada naqueles gravemente enfermos e/ou nos que não
respondem às medidas iniciais de tratamento. Somente em 10% dos casos se
consegue isolar o agente etiológico.
- Avaliação Invasiva:
A toracocentese, a aspiração transtraqueal, a aspiração por agulha transtorácica
e a broncoscopia ficam reservadas para casos selecionados, principalmente, quando
há suspeita de pneumonia aspirativa complicada (necrose, abscesso, derrame pleural).
9- Fatores prognóstico e gravidade:
Embora existam vários critérios para avaliação da gravidade de pacientes com
pneumonia, dois escores são sugeridos para a utilização em pacientes idosos: CURB65 e PSI.23,24
Estes escores ajudam na definição do local de tratamento (domicílio, instituição
ou hospitalização), na escolha da terapêutica e na estimativa de mortalidade em 30
dias. Inicialmente proposto em 2001, o CURB-65 é um escore bastante simples e que
avalia objetivamente a presença de cinco fatores (algoritmo 1).
Ele procura identificar pacientes com suspeita clínica de pneumonia bacteriana
com baixo potencial de gravidade. Aqueles com escore 2 ou mais (algoritmo 1) são
candidatos a tratamento hospitalar.
9
O escore de PSI (Pneumonia Severity Index) considera análises multivariadas,
divididas em duas etapas, para definir as classes de gravidade.
Na primeira etapa (TABELA 1) são avaliados dados demográficos, da história e
do exame físico. Os pacientes idosos com idade igual ou superior 60 anos sempre
passarão para a segunda fase de avaliação, onde há a necessidade dos resultados de
imagens radiológicas e exames complementares (TABELA 2).
Fine et al fizeram uma correlação do risco de mortalidade com a classe definida
pelo escore e, posteriormente, foi sugerido que as classes definidas, em função do
risco de mortalidade, poderiam sugerir o ambiente de tratamento, conforme pode ser
visto na tabela 3.
Critérios:
Confusão Mental
Uréia > 20 mg/dl
Frequência respiratória ≥ 30 ipm
Pressão arterial: PS < 90 mmHg ou PD ≤ 60 mmHg
Idade ≥ 65 anos
Pontuação CURB-65
0 ou 1 ponto
Grupo 1
Mortalidade baixa (1,5%)
Tratamento
Domiciliar
Pontuação CURB-65
2 pontos
Grupo 2
Mortalidade média (9,2%)
Considerar tratamento
hospitalar supervisionado
Pontuação CURB-65
3 ou mais pontos
Grupo 3
Mortalidade alta (22%)
Tratamento Hospitalar
CTI se 4 ou 5 pontos
Fonte: Definição da gravidade da pneumonia adquirida na comunidade na admissão hospitalar: Estudo
internacional de validação. Thorax 2003.
10
TABELA 1:
PSI – 1A ETAPA
. Idade > 50 anos
. Presença de comorbidades
- Neoplasia
- Doença hepática
- Doença cérebro-vascular
- Insuficiência cardíaca
- Insuficiência renal
. Exame físico
- FC ≥ 125 bpm
- FR ≥ 30 ipm
- PAS ≤ 90 mmHg
- Temperatura < 35° ou ≥ 40°
- Confusão mental
TABELA 2:
PSI – AVALIAÇÃO COMPLETA
Etapa 1
Variável analisada
Pontos
Dados Demográficos
Idade
Homem = Idade
Mulher = Idade - 10
Residência em instituição
10
Co-morbidades
Neoplasia
30
Doença hepática
20
Doença cérebro-vascular
10
Insuficiência cardíaca
10
Insuficiência renal
10
Exame físico
Confusão mental
20
FR ≥ 30 ipm
20
PAS ≤ 90 mmHg
20
Temperatura < 35° ou ≥ 40°
15
FC ≥ 125 bpm
10
11
Etapa 2
Variável analisada
Pontos
Exames complementares
pH < 7,35
30
Uréia ≥ 78 mg/dl
20
Sódio < 130 mEq/dl
20
Glicose ≥ 250 mg/dl
10
Hematócrito < 30%
10
PaO2 < 60 mmHg
10
Derrame pleural
10
Total
Soma dos pontos
TABELA 3:
Avaliação da gravidade, classes de risco de acordo com a pontuação,
mortalidade associada e ambiente de tratamento
Pontos
Classe
Mortalidade
Tratamento
Sem pontuação
I
0,1 - 0,4
Ambulatorial
< 70
II
0,6 – 0,7
Ambulatorial
71 – 90
III
0,9 – 2,8
Observação
91 – 130
IV
8,5 – 9,3
Hospitalar
> 130
V
27,0 – 31,1
Hospitalar
10- Tratamento:
As medidas de suporte são fundamentais para o tratamento adequado da
pneumonia aspirativa. É importante garantir a hidratação, a nutrição e também
preservar a função cardiovascular e renal dos pacientes.
O uso do oxigênio está indicado quando a Sat O2 for menor que 90%, a PaO2
menor 60 mmHg, e naqueles pacientes com de dispnéia ou instabilidade
hemodinâmica.
As medidas para prevenção de úlceras de pressão, de trombose venosa profunda,
de delirium e de declínio funcional também devem ser adotadas.
A antibióticoterapia precoce, na maioria das vezes escolhida de forma empírica
devido à impossibilidade de se isolar o agente etiológico é fundamental no tratamento
12
da pneumonia aspirativa. A escolha dos agentes antimicrobianos é baseada em alguns
dados epidemiológicos como prevalência e resistência dos patógenos respiratórios no
meio onde ocorreu a aspiração, comorbidades, achados clínicos, internação e uso
recente de antibiótico e condições socioeconômicas.
Podem ser tratados ambulatorialmente os pacientes que não apresentam
instabilidade hemodinâmica ou aqueles que estão em cuidados paliativos.
É importante ressaltar que nos idosos, o ajuste da dose e o aumento do intervalo de
administração dos antibióticos podem ser necessários, devido ao declínio da função
renal que ocorre com o envelhecimento. Deve-se evitar a administração dos mesmos
pela via intramuscular, pela sua absorção errática e maior risco de complicações. Em
algumas situações pode ser utilizada a via oral.
Historicamente, a penicilina, usada em altas doses, sempre foi o antibiótico de
escolha para o tratamento da pneumonia aspirativa e do abscesso pulmonar.25,26,27
Porém, com o surgimento de bactérias produtoras de penicilinase surgiram outras
opções terapêuticas.
Tendo por base as evidências atualmente disponíveis e a probabilidade do agente
etiológico, os seguintes esquemas de antimicrobiano são propostos para o tratamento
das pneumonias aspirativas.28,29,30,31,32
1- Pneumonia aspirativa por bactéria anaeróbia:
-clindamicina: 600 mg IV 8/8h com transição para via oral (VO) 300 mg 6/6 h ou 450
mg 8/8h.*
-amoxacilina-clavulanato: 875 mg 12/12h VO.*
-amoxacilina: 500 mg 8/8h + metronidazol: 500 mg IV ou VO 8/8h.*
13
-penicilina G: 1 a 2 milhões de unidades 4/4h ou 6/6h + metronidazol: 500 mg IV ou VO
8/8h.*
2 - Pneumonia aspirativa por bactérias Gram negativas ou nosocomial:
-imipenen: 500 mg a 1,0 g IV a cada 6 ou 8 horas. Não exceder a dose de 50 mg/Kg ou
4g/dia. *
-meropenen: 500 mg a 1,0 g IV 8/8h.*
-piperacilina-tazobactan: 4,5 g IV 6/6h*
* Podem ser necessários ajustes das doses: levar em conta a depuração de creatinina,
comorbidades e demais medicamentos em uso pelo paciente.
Devido à falta de estudos controlados, o tempo de tratamento é arbitrário e
depende da presença ou não de complicações e da resposta terapêutica. Usualmente,
nos casos onde não há cavitação ou empiema, o tempo de tratamento varia entre 7 a
10 dias. Nos idosos frágeis, acredita-se que 10 a 14 dias sejam necessários, podendose estender até 21 dias nos casos mais graves. Quando há abscesso pulmonar, o
tempo de antibiótico é indeterminado e dependerá da evolução de cada paciente.
12- Falha Terapêutica:
A resposta esperada é uma melhora clínica progressiva em 48 a 72 h. Entretanto,
alguns fatores podem comprometer a evolução clínica favorável, como a gravidade da
doença, a exacerbação de doença subjacente, a resistência antimicrobiana, outras
complicações infecciosas e erro diagnóstico.
O surgimento ou o aumento do infiltrado radiológico nas primeiras 48-72 horas pode
ocorrer, sem significar falha terapêutica, já que muitos idosos encontram-se
14
desidratados na avaliação inicial. Como regra, não se deve mudar o esquema
antibiótico nas primeiras 72 horas, exceto em pacientes graves que continuam a piorar
e/ou que não apresentam exacerbação de doença subjacente.
Antes de mudar o esquema antibiótico recomenda-se: reavaliação do diagnóstico,
reavaliação radiológica, coleta de amostras biológicas para cultura na tentativa de se
identificar o agente etiológico (sangue, escarro, urina) e avaliação da necessidade de
realização de outros exames complementares (invasivos ou não).
13- Prevenção:
Várias medidas são preconizadas para diminuir o risco de pneumonia de
aspiração, mas, a maioria delas carece de comprovação científica.33
Pacientes com pneumonia aspirativa recorrente necessitam do apoio de uma
equipe multiprofissional, composta por médico, enfermeiro, fonoaudiólogo, nutricionista,
fisioterapeuta, dentista, entre outros, para uma adequada abordagem e tratamento dos
fatores predisponentes para a aspiração.
Como a aspiração de bactérias que colonizam a orofaringe é o provável
mecanismo responsável pelo processo infeccioso, medidas para melhorar a
higienização da cavidade oral são sugeridas. A limpeza da cavidade oral com uma
escova de dente macia, após cada refeição, constitui uma estratégia preventiva
eficaz.34 Tal procedimento não deve ser substituído pelo de uso enxaguantes bucais ou
“swabs” orais.
Há ainda muita controversa sobre as mudanças posturais (queixo/tronco) na
redução do risco de aspiração. Ralsey et al
35
mostraram redução de 77% no risco de
aspiração de pacientes, com disfagia orofaríngea, submetidos à videofluoroscopia.
Pacientes restritos ao leito devem permanecer com a cabeceira elevada a 30º e
devem ficar assentados (90º) quando forem receber a dieta oral.
15
Alguns estudos revelam que a mudança da consistência da dieta (líquidos com
consistência de mel e/ou pudim) e a medida mais eficaz na redução do risco de
aspiração nos pacientes disfágicos.36,37 Observar o paciente, antes e após a ingestão
de três ml de água e quatro gramas de pudim, apresenta uma sensibilidade de 90% e
especificidade de 71% em predizer o risco de aspiração.38
Os pacientes que aspiram a alimentação oferecida por via oral, também o faz,
quando a recebe por uma via alternativa, (sonda nasoentérica, gastrostomia,
jejunostomia).39 Desta forma, ao contrário do que se imagina, não existem evidências
para a utilização de vias alternativas de alimentação para prevenir a pneumonia
aspirativa.
O álcool, além de aumentar a colonização da cavidade oral por bactérias Gram
negativas, reduz o reflexo de tosse e altera o adequado fechamento da glote. Já o
tabaco/nicotina diminui o clearance mucociliar e a resposta imunológica do indivíduo.
Alguns medicamentos sedativos podem aumentar o risco e a mortalidade
associada
à
pneumonia
aspirativa.40,41
A
prescrição
de
antipsicóticos
e
benzodiazepínicos deve ser criteriosa e levar em conta o risco/ benefício na sua
indicação.
O reflexo da deglutição e o reflexo da tosse são mediados por dois
neurotransmissores: dopamina e substância P. Em tese, qualquer reparo no
metabolismo da dopamina e a redução no catabolismo da substância P podem
melhorar a deglutição e o reflexo de tosse.
Sekizawa et al mostraram a redução em 33% do risco de pneumonia aspirativa,
em pacientes hipertensos acometidos por acidente vascular encefálico (AVE), com o
uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) quando comparado
com outras classes de anti-hipertensivos. Os IECA atuam reduzindo o catabolismo da
substância P endógena.42
16
A amantadina é um agente antiviral e que pelo seu possível efeito no
metabolismo da dopamina, poderia ser utilizada em alguns pacientes com fatores de
risco para aspiração.
Embora Nakagawa et al43 tenham demonstrado uma redução de 20% de
aspiração, quando comparado ao placebo, em 163 pacientes com acidente vascular
encefálico utilizando 100 mg de amantadina, as evidências ainda são fracas para se
indicar esta droga na prevenção de aspiração em indivíduos susceptíveis.
14 - Referências:
1- Brasil. Departamento de Informática do SUS - DATASUS. Informações de
saúde. [Acesso em 25 jan. 2013]. Disponivel em: www.datasus.gov.br
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[Acesso em 25 jan. 2013]. Disponivel em: www.uptodate.com.
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17
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