Aplicabilidade da espessura do músculo adutor do polegar na

Rev Panam Infectol 2014;16(1):25-31
ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL
Aplicabilidade da espessura do músculo adutor
do polegar na avaliação nutricional de pacientes
portadores de HIV/AIDS admitidos em hospital escola
Applicability of muscle thickness of the thumb in the nutricional assessment of hospital inpatients
living with HIV/AIDS
Liohanna S. P. Davila1
Fernando V. F. Reis2
Carlos H. dos Santos3
Local onde o trabalho foi realizado:
Hospital Universitário João de Barros
Barreto (HUJBB): Hospital Escola de
referência no tratamento de Doenças
Infecto-parasitárias (Belém, Pará, Brasil).
Rev Panam Infectol 2014;16(1):25-31
Os autores declaram não haver conflito de
interesses.
Recebido em 22/8/2012
Aprovado em 7/8/2013
Faculdade de Nutrição, Universidade Federal do
Pará, Belém, Pará, Brasil; Prefeitura Municipal de
Ananindeua, Pará, Brasil.
2
Faculdade de Nutrição, Universidade Federal do
Pará, Belém, Pará, Brasil;
3
Hospital Universitário João de Barros Barreto, Belém,
Pará, Brasil.
1
RESUMO
A desnutrição é a complicação de maior relevância entre os
portadores da síndrome da imunodeficiência humana, afetando
de 20 a 80% deles. Objetivo: avaliar a aplicabilidade da medida
da espessura do músculo adutor do polegar da mão dominante
(MAPD) na avaliação nutricional de pacientes atendidos em
hospital escola. Metodologia: durante o período de dois meses
foram avaliados, por meio da avaliação subjetiva global (ASG)
e da avaliação antropométrica clássica, todos os pacientes
até 72 horas após a admissão. Registraram-se também
informações a respeito do uso e tempo de uso de terapia
antiretroviral (TARV). Na análise estatística dos dados aplicouse a correlação de Spearman (rs), o teste exato de Fisher e o
teste Kappa, utilizando-se o software Bioestat 5.0 e adotando-se
o nível de significância de 5%. Resultados: foram avaliados 34
pacientes com mediana de idade de 33 anos, prevalecendo o
sexo masculino (79,41%). A maioria dos pacientes relatou usar
terapia antirretroviral (61,8%) com prevalência de uso inferior a
seis meses (26,5%). A prevalência de desnutrição, diagnosticada
pela avaliação subjetiva global e pelo índice de massa corporal
foi de 47,05% e 29,41%, respectivamente. Somente o uso de
terapia antirretroviral influenciou no diagnóstico de desnutrição
(p<0,05). A espessura do músculo adutor do polegar da mão
dominante correlacionou-se significativamente (p<0,05) com
todas as medidas antropométricas clássicas, exceto com a perda
de peso percentual. Conclusão: a espessura do músculo adutor
do polegar pode ser empregada, em substituição às medidas
antropométricas clássicas, no diagnóstico nutricional de pacientes
portadores da síndrome da imunodeficiência humana.
Palavras-chave: Polegar; Desnutrição; HIV; Síndrome da imunodeficiência adquirida
25
Davila LSP et al • Aplicabilidade da espessura do músculo adutor do polegar na avaliação nutricional de pacientes portadores de HIV / AIDS admitidos em Hospital Escola
ABSTRACT
Affecting 20 an 80% of patients with acquired
immunodeficiency syndrome, malnutrition is the
most common and most relevant complication in
this population. Objective: the present study aimed to
evaluate the usefulness of measuring the thickness of
the adductor muscle of the thumb of the dominant
hand in the nutritional assessment of patients treated
at university hospital of reference for the treatment
of infectious and parasitic diseases. Methods: were
evaluated by subjective global assessment and
anthropometric classic, all patients until 72 hours
after admission. It was also recorded information
regarding the use of antiretroviral therapy and duration
of antiretroviral therapy. Statistical analysis of data
was applied by Spearman correlation (RS), the
Fisher Exact Test and Kappa Test, using BioStat 5.0
software and adopting the significance level of 5%.
Results: thirty-four patients with a median age of 33
years were assessed, predominantly males (79.41%).
Most patients reported using antiretroviral therapy
(61.8%) prevalence of use with less than six months
(26.5%). The prevalence of malnutrition, as diagnosed
by subjective global assessment and the body mass
index was 47.05% and 29.41% respectively. The
diagnosis of malnutrition (p<0.05) was influenced
only by the use of antiretroviral therapy. The thickness
of the adductor muscle of the thumb of the dominant
hand correlated significantly (p<0.05) with all
anthropometric measures classic, except with the
weight loss percentage. Conclusions: the thickness
of the adductor muscle of thumb can be used to
replace the classical anthropometric measurements
in nutritional diagnosis of patients with acquired
immunodeficiency syndrome.
Keyword: Finger; Protein Malnutricion; HIV; Acquired Immunodeficiency Syndrome INTRODUÇÃO
O estado nutricional das pessoas vivendo com HIV/
AIDS está sujeito a diversas alterações metabólicas e
de composição corporal, em razão do aparecimento de
infecções oportunistas e neoplasias(1). A desnutrição
destaca-se como sendo a complicação nutricional mais
comum e de maior relevância, sendo um importante
preditor no prognóstico e na progressão da AIDS, em
que sua prevalência e magnitude podem influenciar o
desfecho clínico, o tempo de permanência hospitalar, a
taxa de mortalidade, a suscetibilidade às complicações
e os custos para a instituição e sociedade(2-4).
No entanto, as precárias condições dos sistemas
de saúde e a falta de conscientização dos profissionais
sobre a importância da contínua vigilância nutricional
26
do paciente hospitalizado fazem com que, muitas vezes, haja negligência na triagem, avaliação e terapia da
desnutrição. Neste sentido, faz-se necessário investigar
novos métodos de avaliação do estado nutricional que
permitam o diagnóstico mais precoce dos pacientes em
risco nutricional e desnutrição para que se estabeleçam
estratégias de intervenção nutricional mais adequadas
e imediatas(2,5-6).
Nesta busca, o presente trabalho teve como objetivo
avaliar a espessura do músculo adutor do polegar dominante (MAPD) como um método de avaliação nutricional nesses pacientes, pois é um método novo, confiável
para avaliação do estado nutricional e que está sendo
utilizado em pacientes com diversas situações clínicas,
exceto nos pacientes com HIV/AIDS. O MAPD constitui-se de uma técnica simples, sensível, específica, não
invasiva, de rápida medição, fácil execução, baixo custo
e não necessita realizar cálculos para estimar seu tamanho real, pois é uma medida direta do músculo. A
escolha da mão dominante justifica-se devido ao músculo que é mais trabalhado com a escrita ou com o desenvolvimento de alguma atividade, e é também aquele
que atrofia mais rapidamente com o desuso em virtude
da apatia induzida pela desnutrição, que independe do
catabolismo e da doença de base do paciente. Contrariamente, a maioria das medidas antropométricas são
feitas no membro não dominante, por se tratarem de
medidas indiretas, cujos valores obtidos são aplicados
em fórmulas para o cálculo do valor real(7-8).
MATERIAL E MÉTODOS
Esta pesquisa foi do tipo transversal e avaliou
pacientes de ambos os sexos com idade superior a
19 anos, infectados pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV) que apresentavam ou não a Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), internados
no Hospital Universitário João de Barros Barreto
(HUJBB), referência no tratamento de doenças infectoparasitárias na região Norte, durante o período de
setembro a novembro de 2010. Os pacientes deveriam
estar conscientes, deambulando e verbalizando, para
que permitissem a aplicação dos procedimentos de
avaliação do estudo. Não fizeram parte da amostra
aqueles que apresentaram edema de membros inferiores
e superiores, cateteres e infecções na mão dominante,
acesso no braço não dominante e que se encontravam
em isolamento de contato. Antes de início da coleta de
dados, os pacientes foram informados sobre o método e
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), caso concordassem em participar da mesma.
Em até 72 horas após a admissão hospitalar, os pacientes foram submetidos aos seguintes procedimentos:
Avaliação Subjetiva Global (ASG), Avaliação Antropométrica Clássica, medida da espessura do Músculo Adutor
Rev Panam Infectol 2014;16(1):25-31
do Polegar da Mão Dominante (MAPD) e questionados
se faziam uso de terapia antirretroviral (TARV), e, em
caso de resposta positiva, há quanto tempo encontravam-se realizando tal tratamento.
Na avaliação antropométrica clássica foram mensurados os seguintes dados: peso atual e usual, estatura
corporal, índice de massa corporal (IMC), circunferência do braço (CB) e prega cutânea triciptal (PCT).
O músculo adutor do polegar da mão dominante
(MADP) foi mensurado conforme a técnica proposta(7-9):
posicionar o paciente sentado; solicitar ao paciente que
repouse a mão dominante sobre o joelho fazendo braço
e antebraço um ângulo de 90º sobre o membro inferior
homolateral; cotovelo em ângulo de aproximadamente
noventa graus sobre o membro inferior homolateral; pinçar o músculo adutor no vértice de um triângulo imaginário formado na extensão do polegar e indicador; aferir
a espessura do MAPD em triplicata; definir a média aritmética como a medida da espessura do músculo adutor.
Os procedimentos de avaliação do estado nutricional aos quais os pacientes foram submetidos não
envolveu risco algum à saúde dos mesmos. Os benefícios desta pesquisa aos pacientes incluíram a
possibilidade de se definir um novo protocolo para
diagnóstico do estado nutricional dos pacientes vivendo com HIV/AIDS, que poderá detectar precoce-
mente aqueles em risco de desenvolver desnutrição
assim como os desnutridos nos níveis mais iniciais.
Tais benefícios se estendem à possibilidade de estabelecer uma estratégia de intervenção precoce de
modo a recuperar mais rapidamente o estado clínico
nutricional dos pacientes. Para análise estatística dos
dados obtidos, foram aplicados testes de correlação
de Spearman (RS), teste exato de Fisher, teste Kappa
utilizando-se o software Bioestat 5.0 e adotando o
nível de significância de 5% (p<0,05). Para as associações com significância nos testes de Fisher e
Kappa calculou-se o Odds Ratio com o propósito de
se estabelecer a magnitude de tais associações.
RESULTADOS
A população estudada era constituída por 34 pacientes,
com mediana de idade de 33 anos, sendo a maioria do
sexo masculino (79,41%). Houve grande variação dos
dados obtidos para idade (DP=10,12); peso corporal
usual e atual (DP>10,0); e perda de peso percentual
(DP=14,99). Contudo, tal fato não foi observado com
relação aos valores de estatura corporal (DP=0,07)
e da espessura do músculo adutor do polegar da
mão dominante (DP=3,44). O tempo mediano de
permanência dos pacientes no hospital foi de 7,5 dias
(+ 7,57) (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição de pacientes portadores de HIV/AIDS segundo dados demográficos e antropométricos. Hospital
Universitário João de Barros Barreto, Belém-Pará, 2010
Mínimo/Máximo
Mediana
Desvio padrão
Idade (anos)
19 / 65
33
10,12
Tempo de internação (dias)
1 / 30
7,5
7,57
Estatura (m)
1,50 / 1,75
1,63
0,07
Peso usual (Kg)
42,0 / 45,0
60,0
10,60
Peso atual (Kg)
38,0 / 91,0
52,3
10,98
Índice de massa corporal (Kg/m2)
13,8 / 36,9
19,8
4,50
-33,0 / +48,1
-8,18
14,99
Circunferência braquial (cm)
16,0 / 36,0
24
4,41
Prega cutânea triciptal (mm)
4,0 / 27,0
7,5
5,15
14,12 / 32,8
20,53
4,23
3,0 / 18,0
6
3,44
Perda de peso (%)
Circunferência muscular braquial (cm)
Espessura do músculo adutor do polegar
dominante (MAPD)
27
Davila LSP et al • Aplicabilidade da espessura do músculo adutor do polegar na avaliação nutricional de pacientes portadores de HIV / AIDS admitidos em Hospital Escola
Conforme se pode observar na Figura 1, importante
proporção dos pacientes estudados (38,2%)
encontrava-se descoberta da TARV por critérios clínicos
específicos preconizados nos protocolos nacionais
sobre terapêutica de pacientes vivendo com HIV/AIDS.
Figura 3. Distribuição dos pacientes portadores de HIV/
AIDS segundo a avaliação nutricional subjetiva global
(ANSG). Hospital Universitário João de Barros Barreto,
Belém-Pará, 2010
Figura 1. Distribuição de pacientes portadores de
HIV/AIDS segundo o uso de terapia antiretroviral
(TARV). Hospital Universitário João de Barros Barreto,
Belém,Pará, 2010
O tempo de uso variou dentre os pacientes
cobertos pela TARV, mas com prevalência daqueles
com período de duração inferior a seis meses. Além
disso, um paciente (4,8%) não soube relatar tal
informação (Figura 2).
Figura 4. Distribuição dos pacientes portadores
de HIV/AIDS segundo o Índice de massa corporal
(IMC). Hospital Universitário João de Barros Barreto,
Belém,Pará, 2010
Figura 2. Distribuição de pacientes portadores de HIV/
AIDS segundo o tempo de uso de terapia antiretroviral
(TARV). Hospital Universitário João de Barros Barreto,
Belém-Pará, 2010
*NR: não relatado
De acordo com a ANSG, 47,05% dos pacientes
encontravam-se desnutridos, sendo 11 pacientes com
desnutrição moderada (32,35%) e cinco com desnutrição
grave (14,70%) (Figura 3). Em contrapartida, proporção
menor de desnutrição foi identificada através do IMC
(29,4%). O IMC revelou ainda que quatro pacientes
apresentaram-se com sobrepeso (11,8%) (Figura 4).
28
A partir da análise dos dados apresentados no
Quadro 1, observa-se que a medida da espessura
do músculo adutor do polegar da mão dominante
correlacionou-se muito significativamente com todas
as medidas antropométricas avaliadas (p<0,05),
exceto com ASG e perda de peso percentual (p>0,05).
Aplicando-se os testes de Fisher e Kappa para
analisar a associação das variáveis sexo, uso de TARV,
tempo de uso de TARV e tempo de internação com
o diagnóstico nutricional pela ASG, observou-se que
somente o uso de TARV influenciou o diagnóstico de
desnutrição através da ASG (p=0,0455 e p=0,0208,
respectivamente). Contudo, analisando-se a força
de associação entre ambas variáveis através do
Odds Ratio não se obteve resultado significativo.
Considerando ainda os resultados obtidos a partir
dos dois testes estatísticos supracitados, observou-se
que a espessura do MAPD está associada com todas
as medidas antropométricas avaliadas (p>0,05),
Rev Panam Infectol 2014;16(1):25-31
exceto com perda de peso percentual (p=0,0557 e
p=0,0214, respectivamente) (Quadro 2).
Quadro 1. Valores de p dos Testes Exato de Fisher
e Kappa analisando a associação do músculo
adutor do polegar dominante com as outras medidas
antropométricas e ASG nos pacientes vivendo com HIV/
AIDS. Hospital Universitário João de Barros Barreto,
Belém-Pará, 2010
Fisher
Kappa
MAPD vs. ASG
0,5578
0,3660
MAPD vs. IMC
0,1768
0,0644
MAPD vs. %PP
0,0557
0,0214
Quadro 2. Valores de p do Coeficiente de Correlação
de Spearman (rs) analisando associação do músculo
adutor do polegar dominante com as medidas
antropométricas nos pacientes portadores de HIV/AIDS.
Hospital Universitário João de Barros Barreto, Belém,
Pará, 2010
p valor
rs
MAPD vs. IMC
0,0009
0,43
MAPD vs. %PP
0,3311
0,17
MAPD vs. PCT
0,0001
0,60
MAPD vs. CB
0,0002
0,50
MAPD vs. CMB
0,0268
0,37
DISCUSSÃO
Sabe-se que a desnutrição é comumente relatada
em pacientes portadores de HIV/AIDS, sendo uma
condição clínica que auxilia no diagnóstico inicial
da doença e importante no prognóstico como na
progressão de AIDS. Sua prevalência justifica-se
pela sintomatologia dos pacientes, pelas infecções
oportunistas, pelo estresse metabólico e fisiológico
ocasionado pelo HIV, pelo ambiente hospitalar, pelas medicações utilizadas, pela ingestão alimentar
insuficiente até mesmo problemas psicológicos e socioeconômicos. A desnutrição afeta adversamente o
sistema imune, provoca déficit nutricional, depleção
de massa magra, induzindo perda de peso, aumentando a suscetibilidade às infecções oportunistas,
reduzindo a tolerância ao tratamento, qualidade de
vida, aumentando o tempo, os custos e a freqüência
de reinternações(10-13).
Apesar de todo este contexto, a prevalência e importância da desnutrição nesses pacientes, esta não
é diagnosticada precocemente, logo não é instituída
uma terapia nutricional adequada. Na prática clínica,
o monitoramento do estado nutricional ainda é muito
negligenciado, mesmo estando tal evento associado
diretamente com a mortalidade desses pacientes,
piora do quadro clínico e tempo de internação. Vários métodos e instrumentos de avaliação nutricional
encontram-se disponíveis para aplicação no ambiente
hospitalar e ambulatorial, mas há inúmeras limitações para utilização desses, como o grande número
de leitos sob a responsabilidade de um único profissional nutricionista, a habilidade para aplicá-los e a
falta de equipamentos(14-15,12).
No presente estudo, a desnutrição foi diagnosticada através da aplicação da ASG, diagnosticando
47,05% dos pacientes com desnutrição, em que
32,35% apresentavam desnutrição moderada. Santos(16) também utilizou ASG em pacientes com HIV/
AIDS e detectou 48,33% com desnutrição. Freijó,
Mengoni(17) também utilizaram este método supracitado para estabelecer o perfil nutricional dos pacientes internados com HIV e 59,1% estavam desnutridos, sendo 50,0% desnutridos graves.
Quanto ao uso do IMC no presente estudo,
observou-se que somente 29,41% estavam
desnutridos. Frente a esse resultado, a ASG é um
método mais sensível, fidedigno, considerado método
padrão ouro de avaliação nutricional, diagnosticando
a desnutrição ou risco nutricional antes que ocorra
a mudança das medidas antropométricas. O IMC é
um método simples, prático, muito utilizado, porém
não específico quanto ao que foi depletado (tecido
adiposo ou massa muscular). Devido a esses fatores e
a classificação, segundo Maicá, Schweigert(18) índices
inferiores a 20 kg/m² são indicativos de desnutrição,
logo não é necessário “esperar” o paciente atingir
a faixa de desnutrição para ser instituído um
monitoramente mais adequado e pode se associar
com o aumento de mortalidade em diferentes tipos
de pacientes, incluindo os com HIV/AIDS. Charlin
et al.(19) observaram que todos os pacientes infecta­
dos ­
pelo HIV avaliados apresentaram IMC menor
que ­20 kg/m², o que classificou os mesmos como
estando em ris­
co nutricional. O IMC na infecção
pelo HIV possui um ­­­comportamento “bifásico”, com
um período relativamente estável, seguido de um
rápido decréscimo nos seis meses antes da AIDS, na
29
Davila LSP et al • Aplicabilidade da espessura do músculo adutor do polegar na avaliação nutricional de pacientes portadores de HIV / AIDS admitidos em Hospital Escola
qual a diminuição excessiva ocorre de acordo com a
progressão mais rápida de enfermidade(17).
Frente a esses problemas metodológicos de avaliação nutricional na prática clínica, que dificultam o
diagnóstico nutricional dos pacientes no momento da
admissão, surge um novo parâmetro antropométrico
com potencial aplicabilidade nos pacientes com HIV/
AIDS, podendo substituir as medidas antropométricas classicamente utilizadas na avaliação nutricional.
O presente estudo apresentou caráter pioneiro, pois
objetivou a utilização da medida da espessura do
músculo adutor do polegar nos pacientes com HIV/
AIDS uma vez que, anteriormente, nenhum estudo
destacou ou relatou esta medida do MAPD ou alteração morfológica do MAP nesses pacientes. A medida
da espessura do músculo adutor é um método simples, de baixo custo, sensível, fidedigno, de fácil aplicabilidade, tanto para o profissional, quanto para o
paciente. Para sua aplicação não é necessária a utilização de fórmulas, cálculos ou tabelas padronizadas,
pois o MAP é o único músculo do corpo humano que
permite a medida direta da sua espessura com adipômetro, por ser um músculo plano fixado entre duas
estruturas ósseas e destituído de tecido adiposo(9,20).
A utilização do lado dominante justifica-se em razão deste músculo estar relacionado com a vida laborativa, tendo sua função e estrutura preservadas, e em
casos de desuso apresentando atrofia. A desnutrição
relacionada com a doença ou não, com a redução das
atividades diárias, em que a letargia e a inatividade
são observadas à medida que a desnutrição progride,
pode causar a redução na força muscular e aumento
da fadiga do MAP, no qual as alterações musculares
funcionais ocorrem antes das alterações somáticas
serem detectadas e evidenciadas pelas medidas antropométricas clássicas. Contrariamente, as medidas
antropométricas são tomadas no lado não dominante
e por se tratarem de medidas indiretas, seus valores
devem ser aplicados em fórmulas para o cálculo do
valor real e sua interpretação leva em consideração
tabelas padronizadas em indivíduos americanos e
saudáveis, na maioria das vezes(7,21,13).
Atualmente, há uma escassez de estudos em relação à utilização desta medida como um método antropométrico por ser uma medida nova, e os poucos
estudos que já foram realizados envolvem pacientes
clínicos (hepatopatas, cardíacos e oncológicos), cirúrgicos não eletivos e cardiopatas. Desta maneira,
ressalta-se a sua aplicabilidade para a diversidade de
pacientes encontrados na prática clínica, tanto hospitalar quanto ambulatorial, testanto a aplicabilidade
nesses. Logo, este estudo apresenta um novo método, abrindo as portas para inúmeros estudos, inclusive quanto à padronização da faixa de normalidade
30
para esses pacientes. Nesta pesquisa foi utilizada
faixa de normalidade menor ou igual a 10mm para
mulheres e menor ou igual a 12mm para homens,
sendo ambos considerados desnutridos, cuja padronização ocorreu em indivíduos saudáveis. O que se
assemelha às tabelas utilizadas para outras medidas, onde essas foram padronizadas em indivíduos
saudáveis(22,7).
Ressalta-se também a ausência de limitações relacionadas à tomada desta medida, ao contrário de
várias relacionadas a outras medidas antropométricas, como: a presença de cateteres ou acesso no lado
não dominante e bem na localização da aferição da
medida; paciente acamado; desconforto e incômodo
para o paciente levando este à recusa da participação
da pesquisa; e presença de dermatites de contato ou
feridas. Logo, a medida da espessura do MAPD apresenta como principais características praticidade e
rapidez no uso clínico rotineiro, facilitando o trabalho
dos profissionais e reduzindo, ao máximo, o desconforto aos pacientes(8).
CONCLUSÃO
O MAPD é aplicável sem nenhuma limitação ou empecilho à sua execução imediatamente após a admissão, sendo possível identificar com rapidez, sensibilidade e fidedignidade pacientes desnutridos ou em
risco nutricional, possibilitando a instituição de um
plano nutricional precoce e adequado, e ainda permitindo o monitoramente adequado do estado nutricional dos pacientes. Constitui um importante parâmetro indicador de prognóstico em pacientes clínicos,
tendo sido correlacionado a outros estudos, de modo
significativo com complicações infecciosas intra-hospitalares, sépticas e não sépticas, mortalidade e
tempo de internação.
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Correspondência:
Liohanna S. P. Davila
Avenida Visconde de Souza Franco, 866, apto 201. Tel.: (91) 99951601; (91)99821421; (91)32234301
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