tuberculose extrapulmonar - tbep - Unimed-BH
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TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR - TBEP Janeiro de 2016 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO......................................................................................................................... 4 1.1 Abordagem para todos os casos suspeitos de TBEP ...................................................... 4 1.2 Formas Clínicas da Tuberculose Extrapulmonar ............................................................ 5 2. TUBERCULOSE MILIAR ........................................................................................................... 5 2.1 Manifestações clínicas ................................................................................................... 6 2.2 Diagnóstico..................................................................................................................... 6 2.3 Considerações sobre o tratamento................................................................................ 7 2.4 Tuberculose miliar e paciente infectado pelo vírus HIV ................................................ 7 3. TUBERCULOSE PLEURAL ........................................................................................................ 7 3.1 Manifestações clínicas ................................................................................................... 7 3.2 Diagnóstico..................................................................................................................... 8 4. TUBERCULOSE GANGLIONAR ................................................................................................ 9 4.1 Manifestações clínicas ................................................................................................... 9 4.2 Diagnóstico..................................................................................................................... 9 5. TUBERCULOSE DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL ................................................................ 10 5.1 Características patológicas........................................................................................... 10 6. MENINGITE TUBERCULOSA ................................................................................................. 10 6.1 Manifestações clínicas da meningite tuberculosa ....................................................... 10 6.2 Diagnóstico................................................................................................................... 11 6.3 Prognóstico .................................................................................................................. 11 6.4 Tuberculomas............................................................................................................... 12 7. TUBERCULOSE DA MEDULA ESPINHAL ................................................................................ 12 7.1 Considerações sobre o tratamento.............................................................................. 12 8. TUBERCULOSE OSTEOARTICULAR ....................................................................................... 12 8.1 Manifestações clínicas ................................................................................................. 13 8.2 Diagnóstico................................................................................................................... 13 8.3 Considerações sobre o tratamento.............................................................................. 14 9. TUBERCULOSE GENITOURINÁRIA ........................................................................................ 14 9.1 Manifestações clínicas ................................................................................................. 14 9.2 Diagnóstico................................................................................................................... 14 10. TUBERCULOSE GENITAL MASCULINA .................................................................................. 15 11. TUBERCULOSE GENITAL FEMININA ..................................................................................... 15 12. TUBERCULOSE GASTRINTESTINAL E PERITONEAL ............................................................... 16 12.1 Manifestações clínicas ................................................................................................. 16 12.2 Diagnóstico .................................................................................................................. 17 12.3 Considerações sobre o tratamento ............................................................................. 17 13. TUBERCULOSE OCULAR ....................................................................................................... 18 14. TUBERCULOSE CUTÂNEA ..................................................................................................... 18 14.2 Diagnóstico .................................................................................................................. 19 15 TUBERCULOSE PERICÁRDICA .................................................................................................. 19 15.1 Manifestações clínicas ................................................................................................. 19 15.2 Diagnóstico .................................................................................................................. 20 15.3 Considerações sobre o tratamento ............................................................................. 20 16. OUTRAS FORMAS DE TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR .................................................... 20 16.1 Exame de Contatos ...................................................................................................... 21 17. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR ......................................................... 21 REFERENCIAS ............................................................................................................................... 24 1. INTRODUÇÃO A tuberculose extrapulmonar (TBEP) é definida como toda forma de tuberculose que ocorre fora do parênquima pulmonar. O M. tuberculosis, após penetrar no organismo pela via respiratória pode disseminar-se e instalar-se em qualquer órgão, seja durante a primo-infecção, quando a imunidade específica ainda não está desenvolvida, ou depois desta, em qualquer tempo, diante da queda da capacidade do hospedeiro em manter o bacilo nos seus sítios de implantação. A disseminação pode ocorrer, também, após a manipulação cirúrgica ou diagnóstica de um órgão acometido pela TB. A confirmação bacteriológica ocorre em somente 25% dos casos, dificultando o diagnóstico. Isso se deve ao fato de a maioria das lesões serem paucibacilares. Ao exame histopatológico, é frequente a presença de reação granulomatosa, alteração esta que pode estar presente também em outras doenças. Além disso, a ausência de granulomas em tecidos não exclui a possibilidade da doença. Os exames de imagem trazem informações importantes para o estabelecimento do diagnóstico da tuberculose extrapulmonar, embora em nenhuma de suas localizações haja padrões radiológicos específicos. Apenas em algumas poucas formas, há concomitância com tuberculose pulmonar ativa e, raramente, consegue-se observar evidência da passagem do bacilo pelo pulmão. Ainda assim, a radiografia de tórax é obrigatória, visto que a evidência de lesões de residuais da primo-infecção constitui um bom indicativo para o diagnóstico. Sintomas constitucionais associados à TBEP, como febre, fraqueza e perda de peso são infrequentes e inespecíficos. Além disso, a TBEP é menos comum que TB pulmonar e menos familiar para os profissionais de saúde. Muitas vezes, o diagnóstico da TBEP é feito por exclusão de outras enfermidades. Os atrasos no diagnóstico e no início da terapia estão associados à mortalidade elevada dessa forma de tuberculose. Discutiremos, neste texto, a abordagem das principais formas de tuberculose extrapulmonar, suas manifestações clínicas, o diagnóstico e o tratamento que é o mesmo da forma pulmonar, exceção no acometimento do SNC, no qual o tratamento deve ser prolongado por nove meses. 1.1 Abordagem para todos os casos suspeitos de TBEP Como os pulmões podem também estar envolvidos em pacientes com a TBEP, esse órgão deve ser investigado, e os seguintes exames devem ser solicitados: hemograma; radiografia de tórax; se possível, coleta de escarro para realizar o BAAR e a cultura; 4 teste tuberculínico (TT) ou testes de liberação de interferon-gama (IGRAs) que são as melhores ferramentas diagnósticas adjuvantes. Contudo há risco de erro devido à alta prevalência da infecção tuberculosa em nosso meio. Os exames TT ou IGRA positivos são de grande utilidade para o diagnóstico, porém o TT ou IGRA negativos não descartam doença TB ativa; materiais e tecidos coletados devem ser enviados para cultura, além do exame histológico; análise celular e bioquímica de líquidos coletados que também devem ser enviados para cultura. Outras modalidades diagnósticas têm sido utilizadas na tuberculose. Entre elas, destacamse a dosagem da adenosina deaminase (ADA) e a reação em cadeia da polimerase (PCR), que podem ser úteis em certas formas extrapulmonares da doença. O Ministério da Saúde recomenda a realização de sorologia para HIV em todos os pacientes suspeitos ou confirmados de tuberculose, incluindo TBEP. 1.2 Formas Clínicas da Tuberculose Extrapulmonar Apesar de a doença se apresentar em qualquer órgão, a forma pulmonar é a mais comum.1 Um estudo realizado com dados do Sinan avaliou dados da tuberculose no Brasil, no período de 2007 a 2011, e constatou que 83,3% dos casos são da forma pulmonar; 13,4%, da forma extrapulmonar e 3,3%, das duas formas associadas.2 A maioria das formas extrapulmonares acontece em órgãos sem condições ótimas de crescimento bacilar, sendo quase sempre de instalação insidiosa e evolução lenta. As formas mais frequentes são pleural, ganglionar, osteoarticular, geniturinária, intestinal, peritoneal, meníngea/SNC e pericárdica, embora qualquer local do organismo possa ser afetado pela doença. Além da possibilidade de localização da doença em diversos órgãos, existe o risco de doença disseminada, configurada pela presença de doença em dois sítios não contíguos ou pela comprovação de disseminação hematogênica quando o Mycobacterium tuberculosis é encontrado na corrente sanguínea. 2. TUBERCULOSE MILIAR3 Ocorre na presença de circulação de bacilos na corrente sanguínea, sem possibilidade de contenção pelo sistema imune. A designação miliar vem da semelhança das lesões com as sementes do miliet (uma espécie de gramínea), pois a disseminação dos bacilos determina a implantação em vários tecidos do organismo de lesões pequenas, arredondadas, de aspecto pontilhado. É uma forma que acomete especialmente pacientes com doenças subjacentes como alcoolismo, cirrose, neoplasia, doenças reumatológicas, imunodeficiências primárias ou secundárias, ou ocorre em situações de baixa imunidade, como em crianças pequenas, quase sempre não vacinadas, idosos e gestantes. 5 Nos indivíduos imunocompetentes, a doença ocorre em menos de 2% de todos os pacientes com TB, mas em até 20% daqueles com TB extrapulmonar. Em autópsias, a TB miliar pode estar presente em 0,3 a 13,3% de todos os exames – configurando doença não diagnosticada em vida e entre 12 e 40,5% das autópsias de pacientes com TB. 2.1 Manifestações clínicas Os sintomas, geralmente, são inespecíficos com febre, fraqueza e emagrecimento. Pode haver sintomas mais específicos, como cefaleia, quando há doença meníngea (cerca de 10 a 30% dos casos de TB miliar têm esse acometimento), dor abdominal em caso de acometimento trato intestinal. O exame físico também é bastante inespecífico, mas deve-se sempre procurar por lesões de pele e linfonodos aumentados, passíveis de biópsia. 2.2 Diagnóstico O infiltrado intersticial de padrão micronodular a radiografia do tórax é o achado mais importante para o diagnóstico. Infelizmente, alguns pacientes podem vir a falecer antes de apresentarem essas alterações. Na avaliação laboratorial, o resultado do hemograma pode ser variável, com contagem de leucócitos globais normal, podendo ocorrer anemia, pancitopenia e até reação leucemoide, simulando quadro de leucemia aguda. Hiponatremia secundária à secreção inapropriada de hormônio antidiurético pode acontecer, assim como doença de Addison. É comum a elevação de fosfatase alcalina e aminotransferases, assim como hipóxia e hipocapnia, secundárias à alteração da difusão gasosa nos pulmões. A análise histopatológica de material de biópsias (linfonodos, massa escrotal, fígado, tecido transbrônquico, medula óssea) é a melhor forma para auxiliar o diagnóstico, evidenciando a presença de reação inflamatória granulomatosa com necrose caseosa. A biópsia transbrônquica deve ser solicitada sempre que se aventar a possibilidade de TB miliar. A pesquisa direta do bacilo em escarro ou secreção brônquica será positiva em cerca de 30%. A cultura de escarro, lavado gástrico, LCR, urina e a hemocultura podem ser positivas em alguns casos. O teste tuberculínico é frequentemente negativo e pouco útil para auxiliar no diagnóstico. Algumas vezes, o teste pode se positivar após o tratamento. 6 2.3 Considerações sobre o tratamento O diagnóstico rápido é mandatório, mas o tratamento pode ser iniciado sem diagnóstico definitivo em caso de suspeita, isso ocorre porque a mortalidade torna-se bastante elevada quando há atraso para o seu início. 2.4 Tuberculose miliar e paciente infectado pelo vírus HIV A forma miliar ocorre em 10 a 20% dos casos de tuberculose em pacientes HIV positivo e em 38% dos casos com doença extrapulmonar. A radiografia de tórax está alterada em 80% dos casos. No entanto, o teste tuberculínico somente será positivo em 10%, e a pesquisa de BAAR no escarro ou lavado brônquico é positiva em 25% dos pacientes. A cultura de diversos materiais biológicos poderá ser positiva, incluindo a hemocultura em 50 a 60%. O exame histopatológico é característico e auxilia no diagnóstico, apresentando maior chance de se encontrarem os bacilos. O encontro de abscessos em outros tecidos, configurando quadro de infecção disseminada, é frequente, com diagnóstico geralmente feito por tomografia computadorizada ou ultrassonografia. Esses abscessos devem ser drenados, algumas vezes, por meio de punção aspirativa, sendo comuns as reintervenções. 3. TUBERCULOSE PLEURAL4,5 É a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar nas pessoas imunocompetentes. Atinge todas as faixas etárias com predomínio em adultos jovens. A pleura pode ser atingida pelo bacilo de Koch por via hematogênica, ocorrendo a chamada tuberculização dos folhetos pleurais. Também pode surgir como manifestação de hipersensibilidade ao bacilo ou por via direta, com rompimento de foco pulmonar caseoso na cavidade pleural. Nessa situação, há grande chance de se encontrar o bacilo, seja no líquido pleural ou no exame de escarro. 3.1 Manifestações clínicas As manifestações clínicas incluem sintomas gerais como febre, astenia e emagrecimento. Dor torácica do tipo “pleurítica” é o sintoma respiratório predominante. Pode haver ainda tosse seca persistente, irritativa e, nos casos de derrame volumoso, pode ocorrer dispneia. 7 3.2 Diagnóstico O diagnóstico é realizado por meio do exame radiológico do tórax, estudo do líquido pleural e estudo histopatológico da pleura. A radiografia do tórax revela derrame de pequeno a moderado volume, geralmente unilateral associado à lesão parenquimatosa em cerca de 30% dos casos. A tomografia computadorizada do tórax pode ser utilizada, mas dispensável na maioria das vezes. Ela pode demonstrar linfonodomegalias mediastinais associadas, lesões parenquimatosas não visualizadas pela radiografia e espessamento pleural calcificado ou não em meio a coleções líquidas. O estudo do líquido pleural apresenta as alterações descritas no quadro 1. QUADRO 1. Alterações do líquido pleural na tuberculose pleural Aspecto amarelo-citrino, seroso ou serofibrinoso, raramente sanguinolento com pH ácido ou normal. dosagem elevada de proteínas (>3g/100ml). dosagem elevada desidrogenase láctica – LDH, comparada com a dosagem sérica, fornece um índice maior que 0,6, configurando um exsudato. Glicose baixa ou normal. Leucócitos entre 500 a 2500 células/mm3 com predomínio de línfócitos. Nas fases iniciais pode haver predomínio de neutrófilos. Poucos eosinófilos: eosinofilia acima de 10% praticamente afasta o diagnóstico. Presença de células mesoteliais em pequena quantidade ou ausência delas. Determinação de atividade da adenosina desaminase -ADA Valores acima de 40UI Baciloscopia Baixa sensibilidade. Cultura Baixa sensibilidade: positiva em 25 a 30% dos pacientes. Provas bioquímicas Análise celular Também pode estar aumentada no comprometimento pleural por artrite reumatoide, em alguns tipos de linfomas e na maioria dos empiemas. Fonte: Referências 4 e 5 Estudo histopatológico (biópsia pleural com coleta de três fragmentos) revela presença de granuloma em 75% dos casos, e a cultura do fragmento mostra-se positiva em apenas 25% dos pacientes. 8 4. TUBERCULOSE GANGLIONAR4,5,6 A tuberculose ganglionar decorre da progressão dos focos bacilares e, embora qualquer cadeia linfonodal possa estar comprometida, em pacientes imunocompetentes, localiza-se com maior frequência na cadeia cervical anterior, com leve predomínio à direita. O acometimento, geralmente, é unilateral e de vários gânglios na mesma cadeia. 4.1 Manifestações clínicas No início, os gânglios têm crescimento lento, são indolores e móveis e com presença de hiperemia. Posteriormente, aumentam de volume e tendem a coalescer e fistulizar. O quadro clínico costuma ser insidioso, com febre e emagrecimento. A involução espontânea é frequente, o que faz com que história de quadro anterior semelhante torne obrigatória a consideração de etiologia tuberculosa na avaliação de linfonodomegalias, particularmente em adultos jovens. Em indivíduos com Aids, a linfadenite tuberculosa periférica é quase sempre multifocal e associada com maior frequência a sintomas sistêmicos como febre, perda de peso e evidência de tuberculose nos pulmões (parênquima, nódulos, ou pleura) ou em outros locais. Adenopatia mediastinal pode ocorrer na infecção primária podendo ser visível à radiografia de tórax. Em pessoas com tuberculose infectadas pelo HIV, a linfadenopatia mediastinal é frequente, com acometimento de vários nódulos aglomerando-se em grandes massas no mediastino. 4.2 Diagnóstico O diagnóstico pode ser feito por meio de punção aspirativa, sendo a baciloscopia do material positiva em 10% a 25%; e a cultura, em 50% a 85% dos casos. A biópsia do linfonodo costuma ser conclusiva, demonstrando granuloma com necrose de caseificação em 91% a 96% dos pacientes. Deve-se proceder à excisão total do linfonodo, pois a biópsia incisional aumenta o risco de fistulização. Habitualmente, o teste tuberculínico mostra-se reator forte, exceto em indivíduos imunossuprimidos. A tomografia computadorizada é uma ferramenta atual muito importante no diagnóstico, pois, além de permitir a avaliação concomitante do parênquima pulmonar e do abdome, pode também demonstrar a heterogeneidade da lesão linfonodal, aspecto encontrado em poucas doenças como a tuberculose 9 4.3 Considerações sobre o tratamento É interessante notar que, durante a terapia antituberculosa, os gânglios comprometidos podem aumentar de volume ou, ainda, novas linfonodomegalias podem aparecer, representando uma resposta do sistema imunológico à morte de micobactérias. Um fenômeno similar também pode ser notado em pacientes infectados pelo HIV, resultando da reconstituição imunológica que ocorre logo após o início da terapia antirretroviral. 5. TUBERCULOSE DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL4,5 É considerada como uma forma grave da doença pela alta morbidade e mortalidade. Inclui o acometimento das meninges, do parênquima cerebral e da medula espinhal. É geralmente causada pela ruptura de tubérculo subependimal dentro do espaço subaracnoide e menos frequentemente por disseminação hematogênica. Meningite como complicação de TB miliar surge geralmente várias semanas após a instalação da doença. Na infância, a meningite ocorre como manifestação precoce pós infecção primária. Em 25% dos casos, ocorre simultaneamente ao complexo primário ativo, derrame pleural ou TB miliar. 5.1 Características patológicas A implantação de bacilos no sistema nervoso central desencadeia a formação de granulomas microscópicos, os chamados focos de Rich, localizados na superfície do parênquima cerebral ou na parede de arteríolas. O rompimento desses focos no interior do espaço subaracnoide determina meningite, enquanto o seu desenvolvimento no parênquima gera tuberculomas. O prognóstico dessas formas está estritamente relacionado com a precocidade do diagnóstico e com a instalação adequada do tratamento. 6. MENINGITE TUBERCULOSA4,5 6.1 Manifestações clínicas da meningite tuberculosa A manifestação usual inicia-se com pródromos de adnamia, cefaleia intermitente, febre baixa, seguida, após duas a três semanas, de cefaleia contínua, vômitos, confusão, meningismo e sinais neurológicos focais. O espectro clínico é amplo apresentado desde cefaleia crônica a alterações mentais graves com meningite grave podendo levar ao coma. A febre pode não estar presente. 10 6.2 Diagnóstico A contagem de leucócitos periféricos geralmente é normal. Anemia leve é comum. Hiponatremia pode estar presente como resultado da síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético. A chave para o diagnostico é o exame do líquido cefalorraquidiano (LCR), que apresenta as alterações descritas no quadro 2. QUADRO 2. Alterações do líquido cefalorraquidiano na meningite tuberculosa Aspecto Hipertenso com aspecto claro (água de rocha) ou levemente turvo, com formação ocasional da rede reticulada de fibrina. Análise celular A contagem de células encontra-se entre 0 a 1.500 células/mm3, com predomínio de linfócitos, podendo apresentar predomínio de neutrófilos nas fases iniciais. Estudo bioquímico Determinação de atividade da adenosina desaminase -ADA Baciloscopia Cultura PCR Proteínas aumentadas Glicose pouco diminuída Diminuição de cloretos Se elevada (>40UI) aumenta suspeita diagnóstica. A identificação do BAAR é difícil. Exige grandes quantidades de líquor (6 ml) e punções lombares repetidas (três punções em dias diferentes). Em exame inicial a sensibilidade é de 37%. Com punções repetidas e grandes quantidades de líquor, pode chegar a 90%. Baixa sensibilidade, frequentemente negativa. Pode ser utilizado como teste rápido para o diagnóstico. Baixa sensibilidade (em torno de 60%). Fonte: Referências 4 e 5 A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética podem mostrar lesões arredondadas presumindo a presença de tuberculoma, aracnoidite basilar, infarto cerebral ou hidrocefalia. 6.3 Prognóstico O prognóstico é influenciado por diagnóstico precoce, idade, duração dos sintomas e déficits neurológicos. A mortalidade é maior nas crianças com idade abaixo de 5 anos (20%), pessoas com idade acima de 50 anos (60%) e nas pessoas com a doença por período maior que dois meses (80%). Pacientes que não apresentam déficit neurocognitivo, sinais neurológicos focais ou hidrocefalia, geralmente, apresentam recuperação completa após tratamento. Aproximadamente, metade dos pacientes que apresentam estado torporoso, paraplegia ou hemiplegia evoluem para o óbito. Quando melhoram, geralmente apresentam sequelas. Infecção 11 com HIV parece não influenciar as manifestações clínicas ou alterações laboratoriais ou prognóstico. No entanto, a presença de massas cerebrais são mais frequentes nessa população após instituição do tratamento. 6.4 Tuberculomas A presença de tuberculomas intracranianos pode ter como manifestação clínica a presença de crises convulsivas e sinais de hipertensão intracraniana. Apresenta-se, mais frequentemente, de forma múltipla, aparecendo em exames de imagem como massa avascular, com presença de edema perilesional. 7. TUBERCULOSE DA MEDULA ESPINHAL Raramente, a tuberculose causa inflamação da meninge da medula espinhal. Pode ou não estar acompanhada de comprometimento de manifestações do SNC. Em casos avançados, a medula espinhal pode ser completamente envolvida por exsudato gelatinoso. Também pode ocorrer tuberculoma intramedular ou massa granulomatosa extradural. A compressão de nervos pode causar dor, incontinência fecal e urinária, parestesias ou paralisias. 7.1 Considerações sobre o tratamento O tratamento deve ser realizado durante nove meses e está recomendada a utilização concomitante de corticoterapia para diminuição da resposta inflamatória e de edemas, no caso de tuberculomas. 8. TUBERCULOSE OSTEOARTICULAR4,5,7 É responsável por 0 a 15% das formas extrapulmonares. Os locais mais comprometidos são as vértebras, metáfises dos ossos longos e grandes articulações (quadril, joelho e tornozelo). É mais comumente encontrado em crianças e idosos. Pode ocorrer por disseminação hematogênica, por contiguidade ou disseminação linfática. Nas vértebras, o segmento mais frequentemente envolvido é a coluna torácica, notadamente entre T8 e T12. A infecção da coluna cervical e do sacro é incomum. A tuberculose vertebral iniciase na parte anterior do corpo – tanto superior quanto inferiormente. Quando a infecção se dissemina, o disco intervertebral adjacente é envolvido, com subsequente progressão para o corpo vertebral adjacente. A destruição do disco intervertebral, o envolvimento do corpo vertebral e a formação de abscesso frio caracterizam a espondilite tuberculosa, também chamada 12 “Mal de Pott”. No paciente não tratado, o colapso progressivo e o “encunhamento” anterior levam à característica angulação e à formação de gibosidade. As articulações mais atingidas são o joelho e a articulação coxofemural, sendo menos comum a sacroilíaca, o ombro, o cotovelo e o punho. É raro o acometimento de mais de uma articulação ao mesmo tempo. A infecção pode ser primeiramente sinovial, com evidências radiológicas de aumento do volume articular resultante de hipertrofia sinovial e derrame articular. A sinovite crônica leva à hiperemia e à osteopenia periarticular, pois a margem aguda da cortical subarticular torna-se “borrada” ou mesmo invisível. Erosão marginal secundária simula aquela da artrite reumatoide. Com a evolução, a destruição da cartilagem articular levará ao estreitamento do espaço articular. Essas alterações são lentas quando comparadas com a infecção piogênica As lesões são similares na aparência e destrutivas com grau variável de reação periosteal. Podem simular a osteomielite crônica estafilocócica com sua característica localização metafisária. O envolvimento dos ossos das mãos e dos pés é raro. A dactilite na forma da clássica spina ventosa é ainda observada ocasionalmente. Esse padrão de envolvimento não é só encontrado na tuberculose, mas ocorre em outras infecções crônicas. É mais comum nas crianças. No adulto, a tendência é o acometimento de um único osso na extremidade, sendo raras a spina ventosa e a periostite intensa. No fêmur, o grande trocânter é comprometido quando a tuberculose se inicia na bursa, que envolve a inserção da musculatura glútea. Lesões metafisárias típicas estão algumas vezes presentes. 8.1 Manifestações clínicas A doença manifesta-se clinicamente de forma crônica, com início insidioso. Estão presentes, quase sempre, sintomas gerais como febre, emagrecimento e adinamia, além de sintomas localizados como dor óssea, limitação dos movimentos, atrofia e presença ou não de fístulas cutâneas. 8.2 Diagnóstico As alterações da infecção podem ser detectadas pela radiografia da coluna, que demonstra aumento de partes moles, aparecendo esta como uma sombra fusiforme na incidência em AP, além de alterações destrutivas e colapso de corpos vertebrais. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética poderão ser úteis tanto na identificação de lesões destrutivas dos ossos como na avaliação do envolvimento das partes moles, bem como na avaliação de complicações neurológicas que podem advir de compressão por tecido de granulação da medula ou pelo abscesso frio. O TT ou IGRA se apresentam positivos em 70 a 90% dos casos. 13 8.3 Considerações sobre o tratamento O tratamento pode ter duração maior que seis meses, de acordo com o acompanhamento da presença de lesões em atividade. 9. TUBERCULOSE GENITOURINÁRIA8 A TB genitourinária é a terceira forma mais comum TBEP, sendo a forma de doença que apresenta maior período de latência. O bacilo alcança o sistema genitourinário por meio da disseminação linfo-hematogênica e se instala no córtex renal. Focos corticais tendem a ser estáveis, a menos que estes penetrem na medula, onde fatores locais favorecem a aceleração do processo infeccioso. A doença tem apresentação, na maioria das vezes, unilateral, mas a análise postmortem mostra que, na maioria dos casos, há acometimento bilateral. 9.1 Manifestações clínicas É uma doença de evolução lenta e insidiosa, sendo as principais manifestações a disúria e a polaciúria. A dor lombar é manifestação incomum, secundária à distensão da cápsula renal em estágios mais avançados, quando ocorre hidronefrose. 9.2 Diagnóstico O diagnóstico da TB renal pode ser suspeitado na presença de cistite bacteriana não específica associada à falha terapêutica ou com exame de urina apresentando leucocitúria persistente na ausência de bacteriúria (piúria estéril) ou hematúria. Culturas positivas para bactérias patogênicas podem levar a erros de diagnóstico, às vezes, por anos. Os sintomas constitucionais estão presentes apenas na minoria dos pacientes, sendo a febre o sintoma mais comum. A urografia excretora (UGE) em fases iniciais, geralmente, apresenta resultados muito inespecíficos. Antes do acometimento do sistema coletor, pode ser normal, exceto se houver formação de cavidades no córtex. Em fases mais avançadas, podem ser vistas alterações como a necrose papilar, estenose uretoropiélica ou ureterovesical, estenose ureteral, alternando com regiões de dilatação, resultando em hidronefrose e, mais tardiamente, em autonefrectomia. A presença de calcificações focais é bem característica e particularmente sugestiva. Outros exames de imagem como a ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética auxiliam o diagnóstico mostrando detalhes na composição estrutural dos órgãos, presença de calcificações sugestivas e espessamento da parede ureteral. No exame de urina rotina, o achado mais comum é a piúria com cultura negativa. O pH tende a ser ácido e pode haver hematúria concomitante, muito raramente de maneira maciça (o que 14 ocasionaria a necessidade de investigação de outras etiologias). A presença de micobactérias saprófitas no trato genitourinário torna a baciloscopia (pesquisa de BAAR) pouco útil para diagnóstico da doença. A cultura de urina no meio Lowestein-Jensen é o exame mais importante para o diagnóstico. Para isso, devem ser coletadas três amostras de urina da manhã em dias consecutivos, com positividade em 80 a 90% dos casos. É preciso tomar cuidado para não haver contaminação da amostra, com crescimento de outras bactérias que poderiam, inclusive, destruir as micobactérias. Em casos de alterações renais compatíveis, com cultura de urina negativa, pode-se realizar biópsia renal, seguida de análise citopatológica e cultura. 10. TUBERCULOSE GENITAL MASCULINA Oitenta por cento dos casos de tuberculose genital masculina estão associados à doença renal coexistente, e a maioria dos casos de tuberculose renal avançada está associada com acometimento do trato genital masculino. Esse acometimento a partir do foco renal envolve a próstata, as vesículas seminais, o epidídimo e o testículo, nessa ordem. O achado clínico mais comum é uma massa escrotal que pode ser dolorosa, ou associada a trajeto fistuloso. A doença no trato genital não associada com doença renal pode se estabelecer por via linfohematogênica, apresentando-se normalmente como uma massa dolorosa testicular ou escrotal. O diagnóstico pode ser sugerido pela presença de calcificação do epidídimo ou da próstata, embora também ocorra em outras situações como na prostatite crônica não tuberculosa. O diagnóstico, geralmente, é estabelecido pelo exame anatomopatológico. 11. TUBERCULOSE GENITAL FEMININA A tuberculose genital feminina começa por disseminação linfo-hematogênica para a endossalpinge, a partir da qual pode se propagar para o endométrio (50%), os ovários (30%), o colo do útero (10%), e a vagina (1%). No colo do útero, uma massa ulcerada granulomatosa pode assemelhar-se ao carcinoma de colo. As queixas mais comuns são infertilidade ou sintomas locais que consistem em transtornos menstruais e dor abdominal. O quadro clínico pode sugerir doença inflamatória pélvica, que não responde à terapia habitual. Os sintomas sistêmicos são incomuns, e as evidências de tuberculose prévia podem não existir. Se ocorrer gravidez, ela pode ser ectópica. Assim como no trato genital masculino, o diagnóstico, geralmente, é estabelecido por cirurgia com análise anatomopatológica. Novas intervenções cirúrgicas são necessárias em alguns casos para a ressecção de grandes abscessos tubo-ovarianos. 15 12. TUBERCULOSE GASTRINTESTINAL E PERITONEAL9 Antes do surgimento de terapia efetiva, cerca de 70% dos pacientes com TB pulmonar avançada desenvolviam doença do trato gastrintestinal (TGI) pela ingestão de secreções contaminadas. Ainda hoje, muitos casos decorrem da deglutição de bacilos, mas o acometimento pulmonar concomitante na radiografia de tórax ocorre na minoria dos pacientes. Há ainda a possibilidade de disseminação linfo-hematogênica e por contiguidade de outros órgãos. 12.1 Manifestações clínicas Qualquer sítio desde a boca até o ânus pode estar envolvido, com manifestações e apresentações clínicas variadas. Boca: lesões ulceradas que não cicatrizam em língua ou orofaringe. Esôfago: geralmente causado por nódulo caseoso adjacente que pode causar estreitamento da luz esofageana com obstrução ou fístula traqueoesofágica. Raramente, pode ocorrer hematêmese na presença de fístula aortoesofágica. Estômago: pode apresentar comprometimento ulcerativo ou hiperplásico com obstrução. Duodeno: o comprometimento duodenal isolado pode manifestar-se como doença ulcerosa péptica ou obstrução. Intestino delgado: as lesões usualmente são múltiplas, podendo apresentar sinais de obstrução, perfuração, hemorragia maciça, síndrome de má absorção ou fístulas. Ileocecal: é a região de acometimento mais típico, por ser uma área de estase e também pelo excesso de tecido linfoide local. A doença manifesta-se com dor, anorexia, diarreia, obstrução, hemorragia e, em algumas vezes, ocorrência de massa palpável. Intestino grosso: pode estar acometido com outras regiões, ou menos frequentemente, isoladamente. As lesões podem ser confundidas com colite ulcerativa. Pâncreas: pode manifestar-se como abscesso ou massa, com envolvimento de linfonodos locais, simulando carcinoma. Fígado e vias biliares: pode haver acometimento ascendente com progressão para colangite, obstrução da drenagem biliar após aumento de linfonodos regionais e acometimento hepático granulomatoso. Nesses casos, observam-se elevação de fosfatase alcalina, aumento mais discreto de bilirrubinas, quase sempre com transaminases normais. Tuberculose peritoneal: pode ocorrer como resultado de disseminação hematogênica na TB miliar ou por contiguidade com outros sítios acometidos (como no caso de um linfonodo abdominal, foco intestinal, abscesso tubo-ovariano tuberculoso). O derrame pleural é o achado concomitante mais frequente. Apresenta-se com abdome doloroso difusamente, com massas e uma tensão alterada, podendo se observar ascite, com ou sem sinais de peritonite. Sintomas como febre, dor abdominal e perda de peso são comuns e, na forma de apresentação aguda, assemelha-se à peritonite bacteriana. 16 12.2 Diagnóstico De maneira geral, podemos encontrar achados sugestivos para auxiliar o diagnóstico de TB gastrointestinal, como ultrassonografia, tomografia computadorizada e endoscopia/colonoscopia. Nos exames de imagem, é frequente o achado de espessamento da parede intestinal e mesentério com acometimento linfonodal adjacente, muitas vezes com sinal de acometimento central com necrose caseosa ou calcificação. A ascite também estará evidente nos exames de imagem. Os exames endoscópicos, endoscopia digestiva alta e colonoscopia, são importantes porque, além de permitir analisar características das lesões, propiciam a realização de biópsias. Os achados histopatológicos patognomônicos de TB como a presença de necrose caseosa e pesquisa positiva para BAAR estarão presentes na minoria das lesões. A cultura poderia ajudar, mas é muito demorada, levando quatro a seis semanas para positivar. A pesquisa com PCR é bastante específica, mas também pouco sensível. A presença de granulomas gigantes confluentes pode sugerir a presença de TB, embora sejam vistos em apenas 50-80% das biópsias. Nas úlceras, é possível ver a presença de bandas de histiócitos, presença de inflamação e de granulomas submucosos. QUADRO 3. Alterações do líquido ascítico na tuberculose peritoneal Aspecto Exsudativo Análise celular Leucócitos entre 500 a 2000 células/mm3 com predomínio de línfócitos. Determinação de atividade da adenosina desaminase - ADA Mostra-se elevada, sendo exame de elevada sensibilidade (93-100%) e especificidade (92-100%). Baciloscopia Baixa sensibilidade, geralmente negativa. Cultura Baixa sensibilidade. Positiva em 25% dos casos. Reação em cadeia da polimerase - PCR Pode ser útil apesar de baixa sensibilidade. Fonte: Referências 4 e 5 Na ausência de outro foco de doença mais fácil de biopsiar, o tecido peritoneal deve ser biopsiado e analisado; a presença de granulomas com necrose caseosa são indicativos do diagnóstico. 12.3 Considerações sobre o tratamento É importante ressaltar que, devido à ausência de método diagnóstico infalível na avaliação de TB gastrointestinal e peritoneal, a terapia empírica está recomendada em pacientes com quadro clínico e achados histopatológicos compatíveis. 17 13. TUBERCULOSE OCULAR 10,11 A tuberculose ocular é encontrada em 1 a 2% dos pacientes com doença pulmonar e pode comprometer todas as estruturas oculares e seus anexos, por ação direta do agente, que, a partir da infecção inalatória e posterior disseminação linfo-hematogênica, acometem órgãos extrapulmonares ou por reação imunológica de hipersensibilidade do tipo IV. As alterações mais frequentemente causadas por ação direta do patógeno são o tuberculoma de anexos, conjuntiva, íris e coroide; as uveites anteriores e posteriores e a endoftalmite. A presença de flictênulas, na conjuntiva ou na córnea, e de vasculite retiniana ocorre devido à reação de hipersensibilidade tipo IV. 13.1 Manifestações clínicas As manifestações clínicas podem ser apresentadas como baixa acuidade visual súbita ou progressiva, hiperemia, embaçamento visual, dor ocular, fotofobia e lacrimejamento. 13.2 Diagnóstico Devido à dificuldade em se isolar o agente na tuberculose ocular, o diagnóstico é presuntivo. Deve-se levar em consideração a epidemiologia positiva (contato prévio com paciente com TB), PT reator (> a 10mm) e a exclusão de sífilis (sorologia negativa), toxoplasmose – sorologia IgM negativa, ausência de retinocoroidite típica (placas cicatriciais e lesões satélites ativas), sarcoidose e ausência de sinais clínicos de doenças reumatológicas. A confirmação diagnóstica se dará com a melhora dos achados oftalmológicos após ou durante o tratamento. 14. TUBERCULOSE CUTÂNEA4,12 Manifestações cutâneas são relativamente incomuns na doença, ocorrendo em cerca de 1 a 2% dos infectados. Várias micobactérias (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae, entre outras) podem estar envolvidas na doença cutânea, mas a principal envolvida é a M. tuberculosis. No entanto, a M. bovis e a vacinação com Bacille Calmette-Guérin (BCG) também se associam ao surgimento de lesões de pele. O mecanismo de entrada do agente na pele é a maneira mais utilizada para classificar e diferenciar as lesões. O envolvimento da pele pode resultar de inoculação exógena que no hospedeiro não sensibilizado, anteriormente, está associada com linfadenite regional, lesões de TB primária e tuberculose verrucosa cutânea. A infecção também pode se espalhar desde um foco adjacente à 18 pele, como linfadenite, osteomielite, ou epididimite, com quadros de tuberculose cutânea orificial ou lúpus vulgar, além da via hematogênica, alcançando a pele com base em um foco distante, apresentando-se como tuberculose miliar aguda, abscesso metastático tuberculoso ou lúpus vulgar. A disseminação hematogênica é vista especialmente em pacientes com Aids e tuberculose disseminada. O quadro clínico é bastante variável, e qualquer lesão de pele inexplicável, especialmente se houver componentes nodulares ou ulcerativos, pode ser devido à tuberculose. 14.1 Manifestações clínicas A apresentação clínica é bem variável como pápulas, placas verrucosas, nódulos supurativos, úlceras crônicas entre outras lesões. As várias formas da doença diferem-se não só na apresentação clínica, mas também na forma de entrada do microrganismo na pele e na quantidade de agentes recuperados das lesões, sendo influenciadas por fatores predisponentes do indivíduo, como por exemplo, a idade, o estado imunológico e a sensibilização prévia pelo M. tuberculosis. 14.2 Diagnóstico A análise histopatológica é a melhor maneira de estabelecer o diagnóstico das lesões, por meio do encontro do granuloma tuberculoso, evidenciado pelo acúmulo de histiócitos e células gigantes e grau variável de necrose caseosa com infiltrado linfocitário. Outras doenças, como sífilis, hanseníase, leishmaniose e infecções fúngicas também podem apresentar-se dessa forma e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. Além da análise histopatológica, os exames de cultura (padrão ouro), esfregaço com pesquisa direta de BAAR (melhor em lesões úmidas e exudativas) e teste tuberculínico podem ser utilizados para auxiliar o diagnóstico. 15. TUBERCULOSE PERICÁRDICA4,1 É geralmente secundária à extensão por contiguidade de infecção em outro sítio próximo, usualmente linfonodos mediastinais ou peri-hilares, mas também possivelmente pulmonar, vertebral ou esternal. Muitos casos apresentam tuberculose pleural associada. 15.1 Manifestações clínicas A apresentação clínica pode ser aguda como nos casos de pericardite idiopática, ou subaguda com quadro semelhante à insuficiência cardíaca congestiva. Os principais sintomas são dor torácica, tosse seca e dispneia. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, edema de membros inferiores, dor no hipocôndrio direito (congestão hepática) e aumento do volume abdominal (ascite). Raramente, há sinais de tamponamento cardíaco. 19 15.2 Diagnóstico A detecção do derrame pericárdico é facilmente realizada por meio da avaliação clínica (abafamento de bulhas e atrito pericárdico) e exames de imagem (aumento da silhueta cardíaca, derrame pleural esquerdo). No entanto, a definição da etiologia tuberculosa é mais difícil, especialmente na ausência de outros sítios acometidos pela doença. A pericardiocentese está indicada quando há comprometimento hemodinâmico. Por tratar-se de procedimento de risco e pelo fato de a maioria dos quadros de pericardite ter origem viral, com resolução espontânea, reserva-se esse procedimento apenas para pacientes instáveis ou na ausência de melhora dos sintomas após duas a três semanas. Esse procedimento fornecerá líquido e tecido para análise e diagnóstico. A pesquisa de BAAR é raramente positiva e, no caso da cultura, em apenas 50% dos pacientes. A pesquisa com PCR tem baixa sensibilidade, mas, se positiva, é diagnóstica. A utilidade da pesquisa de ADA não está estabelecida. 15.3 Considerações sobre o tratamento O tratamento será feito da mesma forma que a TB pulmonar, mas o uso de corticoide associado está recomendado para reduzir o derrame e o risco de complicações tardias, como a pericardite constritiva, aderências e necessidade de pericardiectomia. A pericardiectomia é essencial nos casos de tamponamento e também quando persiste comprometimento hemodinâmico por mais de seis a oito semanas. 16. OUTRAS FORMAS DE TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR4,13 A laringite tuberculosa é considerada uma forma altamente contagiosa. Pode apresentar-se como eritema, ulceração ou massas que lembram carcinoma da laringe. A apresentação clínica inclui tosse, chiado, hemoptise, disfagia, odinofagia e otalgia. A otite média é rara e, frequentemente, não é diagnosticada. O quadro clínico clássico é ausência de dor com a presença de otorreia e múltiplas perfurações timpânicas e perda da audição e presença de necrose no osso mastoide. Tuberculose com ou sem a formação de aneurisma pode ser causada pela disseminação contígua de gânglios comprometidos, pericardite, espondilite, abscesso paravertebral e empiema. Também pode comprometer as mamas produzindo abscesso, lesões esclerosantes, lembrando carcinoma. Pode ocasionar aumento das glândulas adrenais, com ou sem calcificação, resultando em insuficiência adrenal primária. Tuberculose primária da tireoide é muito rara e pode causar manifestações clínicas variadas. Geralmente, mimetiza outras condições como adenoma, carcinoma, doença de Graves, tireoidite granulomatosa e infecciosa, bócio multinodular ou abscesso bacteriano. 20 16.1 Exame de Contatos14 Segundo critérios estabelecidos pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose – PNCT - do Ministério da Saúde, não há indicação para realização de exames de contatos de pacientes com TB extrapulmonar, exceto a forma laríngea. No entanto, é importante ressaltar que o foco bacilífero que transmitiu a doença para o paciente pode ser um de seus contatos domiciliares, no trabalho ou na escola. Portanto, é importante averiguar junto ao paciente ou a seus familiares a possibilidade da presença de paciente sintomático respiratório entre seus contatos. 17. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR14 De maneira geral, a resposta ao tratamento na TB extrapulmonar é melhor, uma vez que a carga bacilífera é menor. O esquema preconizado é o mesmo da TB pulmonar com quatro medicações (Rifampicina; Isoniazida; Pirazinamida e Etambutol), com uso de RIPE por dois meses e continuidade de RI por mais quatro meses. Exceção feita ao tratamento da TB óssea ou articular e a TB de sistema nervoso central, em que é necessária extensão do tratamento por seis a nove meses. O uso adjuvante de corticoide está indicado nos casos de TB pericárdica e do SNC. QUADRO 4. Esquema básico (EB) de tratamento para tuberculose extrapulmonar, exceto meningite tuberculosa para pacientes abaixo de 10 anos de idade Peso da criança Regime Fármacos Até 20 kg >20 a 35kg >35 a 45kg >45kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia R 10 300 450 600 I 10 200 300 400 P 35 1000 1500 2000 R 10 300 450 600 I 10 200 300 400 RIP 2 meses Fase intensiva RI 4 meses Fase de manutenção R = rifampicina; I =isoniazida; P= pirazinamida Fonte: Referência 14 21 QUADRO 5. Esquema de tratamento para tuberculose extrapulmonar, exceto meningite tuberculosa para pacientes acima de 10 anos de idade Regime Fármacos/ Faixa de peso dose(mg) 2RIPE* RIPE 150/75/400/275** Fase Intensiva comprimido 20 a 35 kg 2 comprimidos 36 a 50 kg 3 comprimidos > 50 kg 4 comprimidos 20 a 35 kg 300/200 ou 2 300/200 mg 1 comp. ou cápsula 150/100 36 a 50 kg 300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg Fase de Manutenção Meses 1 comp. ou cápsula RI 4RI Unidades/dose comprimido ou cápsula 4 2 comp. ou cápsula > 50 kg 300/200 mg *R = rifampicina; I = isoniazida; P= pirazinamida; E = etambutol **=as quatro drogas vêm combinadas em um único comprimido Fonte: Referência 14 QUADRO 6. Esquema básico (EB) de tratamento para meningite tuberculosa para pacientes abaixo de 10 anos de idade Regime Fármacos Peso da criança Até 20 kg mg/kg/dia >20 a 35kg mg/dia >35 a 45kg mg/dia >45kg mg/dia R 10 300 450 600 I 10 200 300 400 P 35 1000 1500 2000 R 10 300 450 600 I 10 200 300 400 RIP 2 meses Fase intensiva RI 7 meses Fase de manutenção R = rifampicina; I = isoniazida; P = pirazinamida Fonte: Referência 14 22 QUADRO 7. Esquema de tratamento para meningite tuberculosa para pacientes acima de 10 anos de idade Regime Fármacos Faixa de peso Unidades/dose RIPE 35 kg 2 comprimidos 150/75/400/275 mg 36 a 50 kg 3 comprimidos 2RIPE Meses 2 FaseIntensiva 7RI Comprimido em dose fixa combinada >50 kg RI 35 kg 1 comp. ou cápsula 300/200 mg 300/200 ou 150/100 mg Fase de Manutenção 4 comprimidos comprimido ou cápsula 1 comp. ou cápsula 36 a 50 kg 300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg 7 2 comp. ou cápsula >50 kg 300/200 mg Fonte: Referência 14 Para medidas relacionadas às reações adversas e manuseio dos efeitos adversos, consultar o texto completo de tuberculose pulmonar.∗ ∗ Disponível em: www.acoesunimedbh.com.br/sessoesclinicas/2015/09/sessao-clinica-tuberculoso-pulmonar 23 REFERÊNCIAS 1. Bombarda S, Figueiredo CM, FunarI MBG, et al. Imagem em tuberculose pulmonar. J Pneumol 2001; 27(6). 2. Gomes T, Bárbara Reis-Santos B, Bertolde A, et al. 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