Osteoporose: quem tratar – manejo e monitorização de longo prazo

Osteoporose: quem tratar, manejo
e monitorização a longo prazo
Carolina Aguiar Moreira
Conflito de interesse
Palestrante e Consultora do Laboratório
Lilly e GSK
Investigadora de estudo clínico do
Laboratório Radius e Amgen
Definição da Osteoporose
É uma doença osteo-metabólica caracterizada
por  FORÇA ↑Morbi
ÓSSEA, o qual predispõe a um 
mortalidade
Custos $$$
do risco de↓ Qualidade
fratura de
vida
Epidemiologia da Osteoporose
População
Osteopenia
Osteoporose
Autores
Pós menopausa
56,6%
43,4%
Lanzillotti e cols.
Pós menopausa
30%
33%
Martini e cols.
Pós menopausa
33,6%
33,8%
Clarck e cols.
Homen
44,6%
15,4
Zerbini e cols.
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 285 (2001); Pinheiro & Ragi ABE&M, 2010
QUEM TRATAR??
Guidelines da National Osteoporosis Foundation (NOF), o tratamento
Deve ser iniciado nos seguintes casos:
 História de fratura de quadril ou vértebra
 Tscore < ou igual -2.5 (coluna, fêmur total e colo de fêmur)
Mulheres na pós menopausa e homens acima de 50 anos com Tscore
entre -1.5 e -2.4 DP com fatores de risco
FRAX: risco de fratura de quadril > 3% e de qualquer fratura > 20 % em 10 anos.
Cosman F e et al, Osteoporos Int. 2014
Como tratar a
osteoporose?
Teriparatida no
tratamento
Tratamento
farmacológico
osteoporose
Tratamento da Osteoporose: Classes Terapêuticas
ANTIREABSORPTIVO:
 Estrogênio
 Serms
 Bisfosfonatos
 AC anti Rank-L
ANABÓLICO:
PTH 1-34
Análogo PTHrp
AC anti esclerostina
MECANISMO ?
Ranelato de Estrôncio
OSTEOCLASTOS
OSTEOBLASTOS
Conceito de SERM
 Não hormonal
 Liga-se ao receptor de estrógeno
 Agonista estrogênico em alguns tecidos
 Antagonista estrogênico em alguns tecidos
S elective
E strogen
R eceptor
M odulator
RALOXIFENO NO TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE (Estudo MORE):
Perfil de paciente para RALOXIFENO:
Redução
de fraturas
 Mulher
na pósvertebrais
menopausa 55-65 anos
Efeito nulo nas
fraturas
não
vertebrais
Com
redução
DMO
na coluna
Redução da incidência
de Ca
Mama (59%)
Sem queixas
de de
fogachos
Ação benéfica
no perfildelipídico
 Histórico
Câncer de mama
EFEITOS ADVERSOS:
Fenômenos tromboembólicos
Piora sintomas climatéricos
Bazodoxifeno + Estrogênio: TSECs
Ettinger et al. JAMA 1999; JAMA 2006
Efeitos no metabolismo ósseo:
Diminui reabsorção óssea e posteriormente a formação
O nivel da remodelação óssea permanece estável durante todo o tratamento
Russel et al, Osteoporos Int, 2008; Favus, NEJM 2010
Características do Bisfosfonatos
 Baixa absorção gastro intestinal < 1%.
 50% se deposita no esqueleto nas áreas de remodelação
óssea ativas,
 Captação depende da taxa de remodelação óssea, função
renal e estrutura do Bfs
 Capacidade do esqueleto em reter Bfs é grande e
permanecem no tecido ósseo por muito tempo após parada
do tratamento (8-10 anos).
BFS são excretados pelos rins
e não indicados em pacientes
com TFG < 30ml/min.
JCEM 2010
Tipos de Bisfosfonatos
Tipo BF
Semanal
(VO)
ALN
70 mg
RIS
35 mg
IBN
Mensal
(VO)
Annual
(EV)
150 mg
150 mg
ZOL
Trimestral
(EV)
3 mg
5 mg
FDA approved
Alendronato VO
Risedronato V0
Ibandronato VO/EV
Zoledronato EV
2.94x106
2.19x106
2.36 x 106
3.47x106
**PAMIDRONATO 60- 90 mg EV a
cada 6 meses – disponível no SUS
JCEM, april 2010
Eficácia
 Redução de 35 a 65% de fraturas vertebrais.
 Estudos com Risedronato demonstraram efeito protetor mais precoce 6-12 meses
JCEM 2010
Efeitos Adversos dos Bisfosfonatos
Gastrointestinais
•20- 30 %
•esofagite, dispepsia
•Mais comum com genéricos
Opção do Bisfosfonato EV
Sintomas “flu-like”
•Após EV
•Febre, mialgia, artralgias
Osteonecrose mandíbula:
•Doses altas – EV – Tto Cancer
•Após procedimento dentário
•1-10.000 - < 1.100.000 pacientes/ ano.
Pazianas M et al; Bone 49: 103-110, 2011.
Abrahamsen B et al; J Bone Miner Res 27: 679-686, 2012
Fraturas raras, 1% das fraturas de fêmur
Ocorre + frequentemente em usuários de BFs.
Tempo longo de supressão
da remodelação óssea
 Podem ser bilateral
 Precedido por dor
 Cicatrização mais demorada
Fraturas Subtrocantéricas / atípica
Baseado nas complicações decorrentes do uso prolongado dos BFs,
Considerar “DRUG HOLIDAY” após 3-5 anos: Avaliar risco de
fraturas e se baixo, suspender a medicação por um período.
Shane E et al. J Bone Miner Res 25: 2267, 2010
Ranelato de Estrôncio
Mecanismo de Ação: desacoplamento
da remodelação óssea
↑formação óssea e ↓ reabsorção (OPG)
Não foi confirmado ↑
formação óssea
Estudo
Dose
N/
Tempo
(meses)
Redução do Risco Fx
SOTI
2 g/ dia
1649/ 36
 -2,5
100
49%
NA
NA
TROPOS
2 g/ dia
5091/ 36
 -2,5
35
39/ 45%
19/ 36%
16%
Tscore
Fx
(%)
Vertebral
Quadril
NV
STEPAN, JBMM 2013; Meunier P.J. et al.NEJM 2004.
Reginster J. et al., JCEM, 2005.
Denosumabe: AC anti RANKL
Y
Growth Factors
Hormones
Cytokines
Denosumab
CFU-M
RANKL
Pre-Fusion
Osteoclast
RANK
Multinucleated
Osteoclast
Activated
Osteoclast
Osteoblast
BONE
BOYLE, WJ. et al. Nature, 423: 337-42, 2003
Denosumabe: AC ANTI RANK LIGANTE
Propriedades Farmacocinéticas:
 Anticorpo Monoclonal
Humano - Isotipo IgG2
 64% da dose atinge a
circulação sistêmica
 Alta afinidade e
especificidade pelo RANK
Ligante humano
 Impede o estímulo para o
desenvolvimento da
linhagem osteoclastica:
ANTI REABSORPTIVO
 Nenhum anticorpo
neutralizante detectado
 Eliminação: sistema
reticuloendotelial
BEKKER, PJ. et al. J Bone Miner Res, 19(7): 1059-66, 2004.
0
12,000
denosumabe
CTx-sérico
10,000
–20
8,000
–40
6,000
–60
4,000
–80
2,000
Mudança Percentual no CTX
sérico (a paritr do baseline)
Concentração Sérica do denosumabe
(ng/mL)
Concentrações Séricas do denosumabe e Mudanças no
CTx Sérico
–100
0
0
1
Rápida absorção do denosumabe e
supressão do CTX (≈ 3 dias)
9 - MCCLUNG, MR. et al. N Engl J Med, 354(8): 821-31, 2006.
2
3
Meses
4
5
6
Mulheres PM com baixa DMO
(N = 46; estudo de fase II)
Denosumabe e DMO
FRATURAS:
Eficaz na redução do
risco de fratura
vertebral (68%);
quadril (40%) e não
vertebral (20 %)
3 anos tratamento
JBMR, 2011
Teriparatida (PTH 1-34)
 Ação anabólica:  n° e ação osteoblastos
 65% de redução no risco de fraturas vertebrais
 35% de redução no risco de fraturas não-vertebrais
Indicações:
 Osteoporose grave: fraturas
 Ausência de Resposta a outros tratamentos
 Duração do tratamento: 24 meses
Borba V & Manas N. ABE&M, 2010
Terapia Anabólica com Teriparatida
Maior redução de risco de fraturas vertebrais (OR-0,3) e maior
efetividade no tratamento da osteoporose.
Murad MH et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012
Abaloparatida: Análogo do PTHrp
 : age nos receptores PTHr-1, de uma maneira mais seletiva.
 Ação anabólica “mais pura” e mais potente do que o Teriparatida.
Induz a um menor aumento dos marcadores da remodelação
óssea: Janela anabólica diferente ao TPD.
 Aumento da DMO é observado em 5 meses, incluindo antebraço
(osso cortical).
Como Monitorar o tratamento da osteoporose?
Exames Laboratoriais
 Após 6 meses dosar Cálcio sérico e na urina 24 horas
Creatinina, PTH, 25OHvitamina D
Marcadores bioquímico em 3, 6 e 12 meses:
 Antireabsortivos: CTX sérico ou NTX urinário
REDUÇÃO DE 25 %
 Anabólicos: P1NP, fosfatase alcalina óssea
AUMENTO DE 25 %
NOF 2013
Posições oficiais 2013 da ISCD em relação ao Monitoramento
 Para determinar quando tratamento deve ser iniciado: perda significativa
pode ter iniciado
 Monitorar resposta do tratamento quando houver manutenção ou aumento da DMO
 Seguimento deve ser feito quando a alteração esperada na DMO iguala ou exceda
a menor alteração significativa
 Intervalos entre os exames deve ser determinado de acordo com cada paciente,
Sendo indicado 1 ano após iniciar tratamento e após pode aumentar o intervalo
 Em condições associado com rápida perda óssea, como terapia com corticóide,
Exames mais frequentes são indicados
Consideração final
 Critérios clínicos de tratamento, quem precisa,
visando redução RISCO DE FRATURAS
 O tratamento tem que ser individualizado e os
riscos e benefícios avaliados para cada
paciente.
 O tratamento deve ser monitorado e a
aderência sempre verificada.
OBRIGADA!!
1° Laboratório
Histomorfometria óssea
Sul do Brasil