Calculose de vias urinárias em ambulatório do sistema único de
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J Bras Nefrol 2003;25(4):165-71 165 Calculose de vias urinárias em ambulatório do sistema único de saúde – estudo de modelo de atendimento em saúde pública Urolithiasis in public health services – a prevention protocol for outpatients Maria Terezinha Infantosi Vannucchia, Tufik José Magalhães Geleiletea e Edmara Lúcia Bessab a Ambulatório R egional de Especialidades (NGA59) SUS. Ribeirão PPreto, reto, SP Regional SP,, Brasil. bServiço de Nefrologia de Ribeirão Preto. Ribeirão PPreto, reto, SP SP,, Brasil Urolitíase. Epidemiologia. Prevenção e controle. Diagnóstico. Dietoterapia. Lithiasis. Epidemiology. Prevention and Control. Diagnosis. Diet therapy. Resumo Objetivo A calculose de vias urinárias apresenta altos níveis de incidência e recorrência, segundo dados de literatura, importando em gastos para o sistema de saúde. Métodos Foram analisadas retrospectivamente 2.648 consultas realizadas em ambulatório público desenhado para o atendimento de pacientes com litíase, no Ambulatório de Especialidades do Sistema Único de Saúde em Ribeirão Preto, cidade de médio porte no interior do estado de São Paulo e que apresenta a maior concentração de médicos por habitantes do país. Resultados Apresenta-se a prevalência, alguns aspectos epidemiológicos, clínicos, de tratamento e do seguimento da urolitíase. Discussão Ressalta-se que, quanto ao estudo da doença, há o limite imposto pela atividade exercida em ambulatório público, considerando-se a pesquisa de calciúria, oxalúria e uricosúria. Enfatiza-se o alto nível de abandono e a pronta resolutividade do método. Conclusões Propõe-se uma atividade que não resulte em gastos adicionais para o Estado, exercida por nefrologista e com enfoque na prevenção da doença, utilizando um protocolo de atendimento desenhado para o sistema público. Abstract Objective Research shows that urolithiasis has high incidence and recurrence rates at substantial cost for health systems. 166 J Bras Nefrol 2003;25(4):165-71 Calculose de vias urinárias em ambulatório público Vannucchi MTI et al Methods There were analyzed retrospectively 2,648 urolithiasis outpatient consultations of a public health clinic in Brazil. Results The study evaluated prevalence, epidemiological and clinical aspects, treatment and followup of urolithiasis patients. Discussion Difficulties in evaluating urinary levels of calcium, oxalate, and uric acid in public health care facilities are considered. High rates of dropouts and high treatment efficacy are emphasized. Conclusions A protocol to be used by nephrologists focusing on urolithiasis prevention is proposed. This protocol does not imply in additional costs for public health services. I n t r o d u ç ã o A calculose renal é doença de alta prevalência, pois estima-se que de 4 a 15% da população mundial terá um episódio de calculose renal, de acordo com condições climáticas e de vida e hábitos.1 O Sistema Único de Saúde, responsável pelo atendimento de 73% da população brasileira, não oferece programa para tratamento de urolitíase.2 O município de Ribeirão Preto está situado no nordeste do Estado de São Paulo, possui clima tropical úmido e população de 505.012 habitantes. Possui 28 Unidades Básicas de Saúde, 5 Unidades Distritais de Saúde, 1 Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo (HC-FMRP), 7 hospitais com atendimento de emergência, 591 médicos na rede pública, sendo 2 nefrologistas. Durante o ano de 2001, foram realizadas 117.927 consultas no Ambulatório de Especialidades (NGA 59). Entretanto, não há, em nível regional, dados de incidência da calculose de vias urinárias. Somente encontram-se dados de internações hospitalares: no período de janeiro a dezembro de 2000, foram registradas 333 internações, gastos de R$ 87.185,97 (3,37% do total gasto em internações no período pelo sistema público de saúde), com aumento do custo progressivo de aproximadamente 18% nos últimos três anos,2 sendo importante, assim, o investimento ocasionado pelas complicações hospitalares da litíase de vias urinárias, assim como o dano ao paciente. Um ambulatório específico de calculose de vias urinárias do Ambulatório Regional de Especialidades (NGA59), sob responsabilidade de um nefrologista, iniciou-se em abril de 1998, continuando até a presente data. Durante 34 meses, foram registrados 778 pacientes. No decorrer do estudo o modelo proposto apresentou falhas, passíveis de correção. O b j e t i v o s 1. Apresentar um modelo de atendimento por nefrologista, em Saúde Pública, de fácil execução e baixo custo para portadores de litíase de vias urinárias, com enfoque na prevenção da doença e de suas complicações. 2. Propor correções para o modelo e a efetiva atuação do nefrologista no atendimento de calculose de vias urinárias no Sistema Único de Saúde. 3. Apresentar dados epidemiológicos e analisar o resultado do seguimento clínico de portadores de urolitíase no município de Ribeirão Preto e região de competência. Material e métodos Foram analisadas, de abril de 1998 a junho de 2001 (34 meses), 2.648 consultas realizadas em 648 pacien- Calculose de vias urinárias em ambulatório público Vannucchi MTI et al tes que freqüentaram o Ambulatório de Calculose das Vias Urinárias do SUS. O registro total, no período, foi de 778 pacientes, sendo que 130 prontuários não foram localizados no arquivo geral da unidade. Para análise dos resultados quanto à incidência por faixa etária, optou-se por distribuir os pacientes não em décadas, mas em faixas que delimitassem uma determinada fase da vida, iniciando aos 16 anos, pois o ambulatório é para adultos. Os pacientes foram agrupados segundo a ocupação atividade, e não formação profissional para análise dos dados epidemiológicos. O ambulatório foi estruturado com consulta médica com nefrologista e pré/pós-consulta com enfermeira e técnicas de enfermagem treinadas, sendo os procedimentos registrados em ficha própria. Na primeira pré-consulta de enfermagem, os hábitos alimentares durante o último ano eram investigados retrospectivamente, segundo informações do paciente, quanto à ingestão de leite e derivados, carnes e derivados, sal e líquidos. Foi atribuído um score semiquantitativo de zero a quatro cruzes, conforme relatada menor ou maior ingesta destes grupos de alimentos. Também foram investigados os antecedentes pessoais e familiares de calculose e gota úrica e antecedentes pessoais de infecção de trato urinário, hipertensão arterial, o uso e o tipo de analgesia e o tratamento preventivo para calculose. Na primeira pós-consulta, conforme disponibilidade da rede pública em Ribeirão Preto, eram solicitados: radiografia simples de abdômen, hemograma, urina tipo I, urocultura e antibiograma, creatinina, ultra-sonografia do aparelho urinário. Nas pré-consultas eram aferidos peso, freqüência de pulso, pressão arterial e temperatura de cada paciente. Os retornos eram agendados com os exames prontos. Nas pós-consultas subseqüentes, eram solicitados exames de controle, também em conformidade com a disponibilidade da rede pública. Foi solicitada coleta de urina de 24 horas, sem restrição dietética, uma amostra por retorno, para adequação às exigências do sistema de saúde, considerando-se duas amostras para confirmação diagnóstica e dosados ácido úrico, cálcio e oxalato; foram realizados também análise qualitativa dos cálculos eliminados, urocultura, e dosagens séricas de creatinina, ácido úrico, cálcio, fósforo e fosfatase alcalina. Segundo normas da Secretaria de Saúde local, os exames deveriam ser encaminhados para os serviços terceirizados contratados. Foram J Bras Nefrol 2003;25(4):165-71 167 considerados como hipercalciúria valores superiores a 250 mg/24h, hiperoxalúria 44 mg/24h; hiperuricosúria 750 mg/24h. O atendimento de emergência era de competência da Unidade de Saúde mais próxima à residência do paciente. Os procedimentos cirúrgicos e litotripsia extra corpórea (LECO) foram encaminhados aos serviços credenciados e em nível terciário ao HC-FMRP. Foram encaminhados para LECO os pacientes com cálculo maior ou igual a 4 mm e os pacientes eram orientados para retorno ao ambulatório para avaliação do resultado do procedimento. Os procedimentos cirúrgicos foram decididos pelos urologistas e não estão descritos no presente estudo. Para o tratamento estatístico das amostras, foi utilizado o Teste de Qui-quadrado na análise dos fatores de risco envolvidos, comparando-se os grupos controle e com litíase. R e s u l t a d o s Dos 648 pacientes avaliados, 517 (79,79%) apresentaram o diagnóstico de calculose renal confirmada (CC), em 131 pacientes (20,21%) não se confirmou o diagnóstico (NC), sendo estes analisados como grupo controle. No grupo CC, 359 pacientes (69,43%) apresentavam história de calculose pregressa confirmada (HCC) e 154 pacientes (29,78%) relatavam eliminação de cálculo (ECC). No grupo CC, a mediana da idade de apresentação da primeira crise foi 36,94 anos (27,6; 46,9) variando de 14 a 75 anos, com predomínio entre 16 e 30 anos, como demonstrado na Figura 1. 49,41% dos pacientes pertenciam ao sexo masculino e 50,58%, ao sexo feminino. Quanto às atividades ocupacionais, os pacientes CC apresentaram distribuição conforme disposto na Figura 2, com maior percentual entre as atividades não braçais (70,8%) e 29,2% do grupo exercendo ocupações braçais; somente 1,60% exerciam funções de nível universitário. Os pacientes foram encaminhados pelas Unidades Básicas Descentralizadas de Saúde (UBDS), Unidades Básicas de Saúde (UBS), outras cidades da região, por outros especialistas do Núcleo de Gestão Assistencial (NGA), ou pelo hospital das Clínicas de Riberão Preto (HC) nas seguintes proporções: UBDS 37,4% (CC) 53,43% (NC); UBS 30,51% (CC) - 23,66% (NC); outras Calculose de vias urinárias em ambulatório público Vannucchi MTI et al 168 J Bras Nefrol 2003;25(4):165-71 Calculose Confirmada Eliminação de Cálculos Hístoria de Calculose Confirmada 16-30 anos 31-45 anos 46-60 anos acima de 60 anos 59,33% 39,13% 12,78% 7,92% 41,55% 38,96% 12,33% 1,94% 41,78% 33,98% 6,68% 6,96% Figura 1 - Idade da primeira crise dolorosa. cidades 17,9% (CC) - 9,92% (NC); NGA 10,43% (CC) 9,16% (NC); HC 3,74% (CC) - 3,8% (NC). A análise dos hábitos alimentares revelou os seguintes resultados: alta ingestão de laticínios 16,15% (CC) X 20,92% (NC); tomates e derivados 25,35% (CC) X 30,76% (NC); carnes e derivados 50,92% (CC) X 48,14% (NC); sal 19,22% (CC) X 19,25% (NC); e menor ingesta de líquidos 15,33% (CC) X 17,03% (NC). A associação clínica com hipertensão arterial, no presente estudo, foi verificada em 22,09% dos pacientes CC e 15,5% no grupo controle. A Figura 3 apresenta dados de comorbidades investigadas, que não apresentaram diferenças estatísticas significativas. Antecedentes familiares de calculose e gota pesquisados não se confirmaram como fatores de risco significantes na presente amostra (Figura 4). Nenhum dos pacientes, ao início do programa, usava medicamentos para prevenção de novos cálculos; no entanto, 44,76% do total foi encaminhado em uso recente e contínuo de analgésicos assim distribuídos: AINH 40,3%, antiespasmódicos 2,71% e associações entre os dois 1,74%. A localização da dor referida pelos pacientes no momento da primeira consulta no ambulatório mostra a seguinte distribuição: lombar (88,73%), abdominal (7,31%), fossa ilíaca (3,35%) e bolsa escrotal (0,39%). No grupo CC, a localização dos cálculos no momento do diagnóstico foi: renal 74,45%, ureteral 23,36%, vesical 2,18%; sendo 53,48% dos cálculos renais à esquerda e 44,52% à direita. O número de crises dolorosas relatadas pelos pacientes na primeira consulta foi: 25,77% nenhuma crise; 29,94% uma crise; 32,48% duas crises e 10,85% três crises ou mais. Apresentavam febre no primeiro atendimento apenas 2,16% do total de pacientes. O seguimento clínico dos pacientes no período do estudo, conforme demonstrado na Figura 5, revela um alto percentual de abandono, relacionado com o menor número médio de crises: 1,92 crises no grupo que abandonou o tratamento e 2,94 crises naqueles que estavam em seguimento. Demonstrou-se também que 55,4% dos pacientes abandonavam o ambulatório até o terceiro mês e 15,98% após a primeira consulta. Não houve registro de óbitos. As alterações urinárias em 309 pacientes (59,88%), investigadas por urina de 24h e pela análise qualitativa dos cálculos eliminados, mostra como evento prevalente alterações mistas com associação de hiperoxalúria (53,07%) e hipercalciúria (47,89%), conforme Figura 6. 40% 35% 30% 25% 20% 15% Com Calculose 10% Controle 5% 0% % Do lar Técnicos Comerciários Prestação de serviços operarios braçais 23,00% 12,04% 11,80% 10,40% 10,80% Construção Serviços civil domésticos 10% 8,45% ITU HAS Hiperuricemia Gota inativos Estudantes Nível universitário 30,62% 22,09% 4,26% 3,10% 8,20% 4,40% 1,60% 36,29% 15,50% 5,92% 0,74% Figura 2 - Ocupação dos pacientes no ambulatório de calculose renal. Figura 3 - Comorbidades nos portadores de calculose e grupo controle. Calculose de vias urinárias em ambulatório público Vannucchi MTI et al Indicou-se LECO em 19,96% dos pacientes, sendo que 21,35% necessitaram de duas sessões, 19,41% de 3 sessões e 10,67% dos pacientes necessitaram de mais de três sessões. O tempo transcorrido entre o início do tratamento e o procedimento foi de: um mês em 41,74% dos casos; dois meses em 20,3%; até seis meses em 8,73% e superior a um ano em 5,2% dos casos. Os tratamentos medicamentosos preventivos mais prescritos no ambulatório foram citrato de potássio (91,58%) e alopurinol (8,42%). A orientação dietética constituiu-se em hiperhidratação, diminuição da ingesta de sal, e em casos específicos, de acordo com o distúrbio metabólico, restrição de purinas ou evitar abuso de cálcio e oxalato. D i s c u s s ã o Os dados apresentados não confirmaram maior acometimento da população masculina, em discordância com dados de literatura,3 o que poderia ser justificado pela maior disponibilidade da população feminina em comparecer à rede de saúde. Este dado também se refletiu no perfil de atividades dos pacientes: houve predomínio de pacientes com atividade doméstica, com maior disponibilidade de acompanhamento médico, o que pode ser reflexo do momento social do país e, portanto, da dificuldade de absenteísmo no serviço. 169 J Bras Nefrol 2003;25(4):165-71 45% 40% 35% 30% 25% 20% Com Calculose Controle 15% 10% 5% 0% Calculose Gota 44,57% 36,02% 9,30% 5,80% Figura 4 - Antecedentes familiares de cálculo e gota nos pacientes com calculose e no grupo controle. Os pacientes foram encaminhados para o ambulatório de calculose pelos diversos níveis de atendimento, desde primário (UBDS) até terciário (Hospital das Clínicas). Observa-se que houve alta porcentagem de encaminhamentos de pacientes não litiásicos, portanto avaliados insatisfatoriamente, o que gerou uma demanda desnecessária, além do dispendimento de tempo e recursos pelos pacientes, postergando-se o diagnóstico correto. As UBDS, onde são atendidas as urgências, respondem pelo maior número de encaminhamentos não confirmados de litíase, sendo que a avaliação do sedimento urinário e a radiografia simples isolada associada percentual Abandono Seguimento 79,79% 20,21% Alta 4,64% Transferidos 6,57% Figura 5 - Distribuição percentual do seguimento de pacientes no período de 37 meses. Calciúria Oxalúria 6,76% 11,97% Uricosúria 2,58% Hematúria 5,76% 47,89% 53,07% 9,06% 7,76% Figura 6 - Distribuição percentual das alterações urinárias detectadas isoladamente ou em associações. 170 J Bras Nefrol 2003;25(4):165-71 de abdome poderiam ser solicitadas nestas unidades. A associação clínica entre hipertensão arterial e urolitíase, relatada por alguns autores,4,5 não foi confirmada no presente estudo, quando comparados os grupos CC e NC. Entretanto, 359 pacientes (70,25%) apresentavam, no momento da primeira avaliação, história de calculose confirmada (HCC), índice mais elevado do que relatado em literatura.6 A análise dos hábitos alimentares no presente estudo não revelou diferença entre os grupos CC e controle (NC), corroborando, exceto pela ingesta de líquidos, dados da literatura.7-10 Quanto aos antecedentes familiares de calculose e gota, estes foram mais freqüentes no grupo CC que no NC, conforme demonstrado na Figura 4, em conformidade com dados de literatura;11 entretanto, não foram verificadas diferenças estatisticamente significativas. O seguimento clínico dos pacientes no período do estudo revela alto percentual de abandono, relacionado com menor número de crises de dor. Demonstrouse também que os pacientes abandonavam o ambulatório no início do tratamento, mais de 71,3% deles nos três primeiros meses, provavelmente por não apresentarem sintomatologia que justificasse seu comparecimento e tempo hábil para que fosse assimilada a atividade preventiva do ambulatório. A associação de hiperoxalúria e hipercalciúria foi o distúrbio metabólico mais freqüente na população estudada. Dados de literatura citam que 80% dos pacientes com nefrolitíase formam cálculos de cálcio, a maioria dos quais compostos por oxalato de cálcio.11 Infelizmente a rede pública de saúde não disponibiliza exames mais detalhados para avaliação metabólica; porém, as determinações urinárias de cálcio, ácido úrico e oxalato nos laboratórios da região foram consideradas satisfatórias para a avaliação dos pacientes no presente estudo. Além disso, os recursos radiológicos disponíveis suprem as necessidades diagnósticas e terapêuticas intervencionistas recomendadas.12 A avaliação das alterações urinárias, a sedimentoscopia, por não ser realizada de imediato, talvez justifique a presença de hematúria em apenas 7,76% dos pacientes, em discordância com dados de literatura.13 O curto tempo transcorrido entre o início do tratamento e a LECO, quando indicada, demonstra a resolutividade do programa, e foi necessária em 19,96% dos pacientes com calculose. A indicação pronta de litotripsia, o maior número de pacientes com resoluti- Calculose de vias urinárias em ambulatório público Vannucchi MTI et al vidade com uma única aplicação de LECO e principalmente o raro encaminhamento para procedimentos cirúrgicos invasivos mostram a efetividade do modelo ambulatorial desenvolvido e seguem a tendência esperada em ambulatórios com enfoque em prevenção e alerta a complicações. Porém, os tratamentos medicamentosos preventivos mais prescritos, como o citrato de potássio e o alopurinol, não estão disponíveis na rede pública e freqüentemente o tratamento era interrompido por dificuldade financeira. C o n c l u s õ e s 1. Foi possível estabelecer alguns dados epidemiológicos de calculose de vias urinárias que definem o perfil da doença em Ribeirão Preto e região. 2. Há necessidade de se estabelecer, orientar e divulgar os critérios de encaminhamento para otimização das consultas e melhor encaminhamento dos casos. 3. A realização da pós-consulta de enfermagem é necessária, pelo alto índice de abandono, com reforço em prevenção e orientação quanto a complicações e importância em aderir ao tratamento. 4. Preconiza-se a implantação de ambulatório especializado em calculose, com controle de prontuários, educação das equipes de saúde e dos pacientes e também o fornecimento pelo SUS de medicação preventiva, o que facilitaria a aderência ao tratamento. A necessidade de ambulatório sob responsabilidade clínica de nefrologista justifica-se pelo número de crises dolorosas relatadas, alto percentual de história de calculose confirmada e uso indiscriminado de AINH sem esquema de seguimento ou de prevenção da doença. A g r a d e c i m e n t o s Ao Dr. Dimair Poloni, médico residente, pelo criterioso trabalho no levantamento dos dados do Ambulatório. Às auxiliares de enfermagem Joana DArc de Freitas Melo e Regina Helena da Silva Ferreira, responsáveis pelas pré e pós-consultas realizadas, pelo cadastro dos pacientes, pelo interesse e eficiência demonstrados. Calculose de vias urinárias em ambulatório público Vannucchi MTI et al J Bras Nefrol 2003;25(4):165-71 171 R e f e r ê n c i a s 1. Soucie JM, Coates RJ, McClelan W, Austin H, Thun M. Relation between geografic variability in kidney Stones prevalence and risk factors for Stones. Am J Epidemiol 1996;143(5):487-95. 10. Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Stampfer MJ. Family History and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol 1997;8(10):1568-73. 2. Sistema DATASUS. Disponível www.datasus.gov.br// Acesso [out 2002]. http:// 11. Coe FL, Parks Jh, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of kidney stones. N Engl J Med 1992;327(16):1141-52. 3. Soucie JM, Thun MJ, Coates RJ, McClellan W, Austin H. Demographic and geographic variability of kidney stones in the United States. Kidney Int 1994;46(3):893-9. 12. LeRoy AJ. Diagnosis and treatment of nephrolithiasis: current perspectives. AJR Am J Roentgenol 1994;163(6):1309-13. 4. Cappuccio FP, Strazzullo P, Mancini M. Kidney stones and hypertension: population based study of an independent clinical association. BMJ 1990;300(6734):1234-6. 5. Madore F, Stampfer MJ, Willet WC, Speizer FE, Curhan GC. Nephrolityasis and risk of hypertension in women. Am J Kidney Dis 1998;32(5):802-7. em 6. Uribarri J, Oh MS, Carrol HJ. The first kidney stone. Ann Intern Med 1989;111(12):1006-9. 7. Parivar F, Low RK, Stoller ML. The influence of diet on urinary stone disease. J Urol 1996;155(2):432-40. 8. Heilberg IP, Martini LA, Draibe SA, Ajzen H, Ramos OL, Schor N. Sensitivity to calcium intake in calcium stone forming patients. Nephron 1996;73:145-153. 9. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrence in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5 year randomized prospective study. J Urol 1996;155(3);839-43. 13. Bove P, Kaplan D, Dalrymple N, Rosenfield AT, Verga M, Anderson K, Smith RC. Reexamining the value of hematuria testing in patients with acute flank pain. J Urol 1999;162(3Pt1):685-7. Recebido em 11/11/2002. Aprovado em 19/8/2003. Fonte de financiamento e conflito de interesses inexistentes. Endereço para correspondência: erezinha Infantosi V annucchi Terezinha Vannucchi Maria T Serviço de Nefrologia de Ribeirão Preto Av ereador Manir Calil, 880 Av.. V Vereador 14025-170 Ribeirão PPreto, reto, SP, Brasil E-mail: [email protected]
