Calculose de vias urinárias em ambulatório do sistema único de

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Calculose de vias urinárias em ambulatório do sistema único de
saúde – estudo de modelo de atendimento em saúde pública
Urolithiasis in public health services – a prevention protocol for outpatients
Maria Terezinha Infantosi Vannucchia, Tufik José Magalhães Geleiletea e Edmara Lúcia Bessab
a
Ambulatório R
egional de Especialidades (NGA59) SUS. Ribeirão PPreto,
reto, SP
Regional
SP,, Brasil. bServiço de Nefrologia de Ribeirão
Preto. Ribeirão PPreto,
reto, SP
SP,, Brasil
Urolitíase. Epidemiologia.
Prevenção e controle.
Diagnóstico. Dietoterapia.
Lithiasis. Epidemiology.
Prevention and Control.
Diagnosis. Diet therapy.
Resumo
Objetivo
A calculose de vias urinárias apresenta altos níveis de incidência e recorrência, segundo
dados de literatura, importando em gastos para o sistema de saúde.
Métodos
Foram analisadas retrospectivamente 2.648 consultas realizadas em ambulatório público
desenhado para o atendimento de pacientes com litíase, no Ambulatório de Especialidades
do Sistema Único de Saúde em Ribeirão Preto, cidade de médio porte no interior do
estado de São Paulo e que apresenta a maior concentração de médicos por habitantes
do país.
Resultados
Apresenta-se a prevalência, alguns aspectos epidemiológicos, clínicos, de tratamento e
do seguimento da urolitíase.
Discussão
Ressalta-se que, quanto ao estudo da doença, há o limite imposto pela atividade exercida
em ambulatório público, considerando-se a pesquisa de calciúria, oxalúria e uricosúria.
Enfatiza-se o alto nível de abandono e a pronta resolutividade do método.
Conclusões
Propõe-se uma atividade que não resulte em gastos adicionais para o Estado, exercida
por nefrologista e com enfoque na prevenção da doença, utilizando um protocolo de
atendimento desenhado para o sistema público.
Abstract
Objective
Research shows that urolithiasis has high incidence and recurrence rates at substantial cost
for health systems.
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Calculose de vias urinárias em ambulatório público Vannucchi MTI et al
Methods
There were analyzed retrospectively 2,648 urolithiasis outpatient consultations of a public
health clinic in Brazil.
Results
The study evaluated prevalence, epidemiological and clinical aspects, treatment and followup of urolithiasis patients.
Discussion
Difficulties in evaluating urinary levels of calcium, oxalate, and uric acid in public health care
facilities are considered. High rates of dropouts and high treatment efficacy are emphasized.
Conclusions
A protocol to be used by nephrologists focusing on urolithiasis prevention is proposed. This
protocol does not imply in additional costs for public health services.
I n t r o d u ç ã o
A calculose renal é doença de alta prevalência, pois
estima-se que de 4 a 15% da população mundial terá
um episódio de calculose renal, de acordo com condições climáticas e de vida e hábitos.1
O Sistema Único de Saúde, responsável pelo atendimento de 73% da população brasileira, não oferece
programa para tratamento de urolitíase.2
O município de Ribeirão Preto está situado no nordeste do Estado de São Paulo, possui clima tropical úmido e população de 505.012 habitantes. Possui 28 Unidades Básicas de Saúde, 5 Unidades Distritais de Saúde, 1
Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (HC-FMRP), 7
hospitais com atendimento de emergência, 591 médicos
na rede pública, sendo 2 nefrologistas. Durante o ano de
2001, foram realizadas 117.927 consultas no Ambulatório de Especialidades (NGA 59). Entretanto, não há, em
nível regional, dados de incidência da calculose de vias
urinárias. Somente encontram-se dados de internações
hospitalares: no período de janeiro a dezembro de 2000,
foram registradas 333 internações, gastos de R$ 87.185,97
(3,37% do total gasto em internações no período pelo
sistema público de saúde), com aumento do custo progressivo de aproximadamente 18% nos últimos três anos,2
sendo importante, assim, o investimento ocasionado pelas complicações hospitalares da litíase de vias urinárias,
assim como o dano ao paciente.
Um ambulatório específico de calculose de vias
urinárias do Ambulatório Regional de Especialidades
(NGA59), sob responsabilidade de um nefrologista,
iniciou-se em abril de 1998, continuando até a presente data. Durante 34 meses, foram registrados 778 pacientes. No decorrer do estudo o modelo proposto apresentou falhas, passíveis de correção.
O b j e t i v o s
1. Apresentar um modelo de atendimento por nefrologista, em Saúde Pública, de fácil execução e baixo
custo para portadores de litíase de vias urinárias,
com enfoque na prevenção da doença e de suas
complicações.
2. Propor correções para o modelo e a efetiva atuação
do nefrologista no atendimento de calculose de vias
urinárias no Sistema Único de Saúde.
3. Apresentar dados epidemiológicos e analisar o resultado do seguimento clínico de portadores de
urolitíase no município de Ribeirão Preto e região
de competência.
Material
e
métodos
Foram analisadas, de abril de 1998 a junho de 2001
(34 meses), 2.648 consultas realizadas em 648 pacien-
Calculose de vias urinárias em ambulatório público Vannucchi MTI et al
tes que freqüentaram o Ambulatório de Calculose das
Vias Urinárias do SUS. O registro total, no período, foi
de 778 pacientes, sendo que 130 prontuários não foram localizados no arquivo geral da unidade.
Para análise dos resultados quanto à incidência por
faixa etária, optou-se por distribuir os pacientes não
em décadas, mas em faixas que delimitassem uma determinada fase da vida, iniciando aos 16 anos, pois o
ambulatório é para adultos.
Os pacientes foram agrupados segundo a ocupação – atividade, e não formação profissional – para
análise dos dados epidemiológicos.
O ambulatório foi estruturado com consulta médica com nefrologista e pré/pós-consulta com enfermeira e técnicas de enfermagem treinadas, sendo os procedimentos registrados em ficha própria.
Na primeira pré-consulta de enfermagem, os hábitos alimentares durante o último ano eram investigados retrospectivamente, segundo informações do paciente, quanto à ingestão de leite e derivados, carnes
e derivados, sal e líquidos. Foi atribuído um “score”
semiquantitativo de zero a quatro cruzes, conforme
relatada menor ou maior ingesta destes grupos de alimentos. Também foram investigados os antecedentes
pessoais e familiares de calculose e gota úrica e antecedentes pessoais de infecção de trato urinário, hipertensão arterial, o uso e o tipo de analgesia e o tratamento preventivo para calculose. Na primeira
pós-consulta, conforme disponibilidade da rede pública em Ribeirão Preto, eram solicitados: radiografia
simples de abdômen, hemograma, urina tipo I, urocultura e antibiograma, creatinina, ultra-sonografia do aparelho urinário.
Nas pré-consultas eram aferidos peso, freqüência
de pulso, pressão arterial e temperatura de cada paciente. Os retornos eram agendados com os exames
prontos. Nas pós-consultas subseqüentes, eram solicitados exames de controle, também em conformidade
com a disponibilidade da rede pública. Foi solicitada
coleta de urina de 24 horas, sem restrição dietética,
uma amostra por retorno, para adequação às exigências do sistema de saúde, considerando-se duas amostras para confirmação diagnóstica e dosados ácido úrico, cálcio e oxalato; foram realizados também análise
qualitativa dos cálculos eliminados, urocultura, e dosagens séricas de creatinina, ácido úrico, cálcio, fósforo e fosfatase alcalina. Segundo normas da Secretaria
de Saúde local, os exames deveriam ser encaminhados para os serviços terceirizados contratados. Foram
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considerados como hipercalciúria valores superiores
a 250 mg/24h, hiperoxalúria 44 mg/24h; hiperuricosúria 750 mg/24h.
O atendimento de emergência era de competência da Unidade de Saúde mais próxima à residência
do paciente.
Os procedimentos cirúrgicos e litotripsia extra corpórea (LECO) foram encaminhados aos serviços credenciados e em nível terciário ao HC-FMRP. Foram
encaminhados para LECO os pacientes com cálculo
maior ou igual a 4 mm e os pacientes eram orientados
para retorno ao ambulatório para avaliação do resultado do procedimento. Os procedimentos cirúrgicos
foram decididos pelos urologistas e não estão descritos no presente estudo.
Para o tratamento estatístico das amostras, foi utilizado o Teste de Qui-quadrado na análise dos fatores
de risco envolvidos, comparando-se os grupos controle e com litíase.
R e s u l t a d o s
Dos 648 pacientes avaliados, 517 (79,79%) apresentaram o diagnóstico de calculose renal confirmada
(CC), em 131 pacientes (20,21%) não se confirmou o
diagnóstico (NC), sendo estes analisados como grupo
controle. No grupo CC, 359 pacientes (69,43%) apresentavam história de calculose pregressa confirmada
(HCC) e 154 pacientes (29,78%) relatavam eliminação
de cálculo (ECC).
No grupo CC, a mediana da idade de apresentação
da primeira crise foi 36,94 anos (27,6; 46,9) variando de
14 a 75 anos, com predomínio entre 16 e 30 anos, como
demonstrado na Figura 1. 49,41% dos pacientes pertenciam ao sexo masculino e 50,58%, ao sexo feminino.
Quanto às atividades ocupacionais, os pacientes
CC apresentaram distribuição conforme disposto na
Figura 2, com maior percentual entre as atividades não
braçais (70,8%) e 29,2% do grupo exercendo ocupações braçais; somente 1,60% exerciam funções de nível universitário.
Os pacientes foram encaminhados pelas Unidades
Básicas Descentralizadas de Saúde (UBDS), Unidades
Básicas de Saúde (UBS), outras cidades da região, por
outros especialistas do Núcleo de Gestão Assistencial
(NGA), ou pelo hospital das Clínicas de Riberão Preto
(HC) nas seguintes proporções: UBDS 37,4% (CC) 53,43% (NC); UBS 30,51% (CC) - 23,66% (NC); outras
Calculose de vias urinárias em ambulatório público Vannucchi MTI et al
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Calculose Confirmada
Eliminação de Cálculos
Hístoria de Calculose
Confirmada
16-30 anos
31-45 anos
46-60 anos
acima de 60
anos
59,33%
39,13%
12,78%
7,92%
41,55%
38,96%
12,33%
1,94%
41,78%
33,98%
6,68%
6,96%
Figura 1 - Idade da primeira crise dolorosa.
cidades 17,9% (CC) - 9,92% (NC); NGA 10,43% (CC) 9,16% (NC); HC 3,74% (CC) - 3,8% (NC).
A análise dos hábitos alimentares revelou os seguintes resultados: alta ingestão de laticínios 16,15%
(CC) X 20,92% (NC); tomates e derivados 25,35% (CC)
X 30,76% (NC); carnes e derivados 50,92% (CC) X
48,14% (NC); sal 19,22% (CC) X 19,25% (NC); e menor
ingesta de líquidos 15,33% (CC) X 17,03% (NC).
A associação clínica com hipertensão arterial, no
presente estudo, foi verificada em 22,09% dos pacientes CC e 15,5% no grupo controle. A Figura 3 apresenta dados de comorbidades investigadas, que não apresentaram diferenças estatísticas significativas.
Antecedentes familiares de calculose e gota pesquisados não se confirmaram como fatores de risco
significantes na presente amostra (Figura 4).
Nenhum dos pacientes, ao início do programa, usava medicamentos para prevenção de novos cálculos;
no entanto, 44,76% do total foi encaminhado em uso
recente e contínuo de analgésicos assim distribuídos:
AINH 40,3%, antiespasmódicos 2,71% e associações
entre os dois 1,74%.
A localização da dor referida pelos pacientes no
momento da primeira consulta no ambulatório mostra
a seguinte distribuição: lombar (88,73%), abdominal
(7,31%), fossa ilíaca (3,35%) e bolsa escrotal (0,39%).
No grupo CC, a localização dos cálculos no momento
do diagnóstico foi: renal 74,45%, ureteral 23,36%, vesical 2,18%; sendo 53,48% dos cálculos renais à esquerda e 44,52% à direita. O número de crises dolorosas relatadas pelos pacientes na primeira consulta foi:
25,77% nenhuma crise; 29,94% uma crise; 32,48% duas
crises e 10,85% três crises ou mais. Apresentavam febre no primeiro atendimento apenas 2,16% do total de
pacientes.
O seguimento clínico dos pacientes no período do
estudo, conforme demonstrado na Figura 5, revela um
alto percentual de abandono, relacionado com o menor número médio de crises: 1,92 crises no grupo que
abandonou o tratamento e 2,94 crises naqueles que
estavam em seguimento. Demonstrou-se também que
55,4% dos pacientes abandonavam o ambulatório até
o terceiro mês e 15,98% após a primeira consulta. Não
houve registro de óbitos.
As alterações urinárias em 309 pacientes (59,88%),
investigadas por urina de 24h e pela análise qualitativa
dos cálculos eliminados, mostra como evento prevalente alterações mistas com associação de hiperoxalúria
(53,07%) e hipercalciúria (47,89%), conforme Figura 6.
40%
35%
30%
25%
20%
15%
Com Calculose
10%
Controle
5%
0%
%
Do lar
Técnicos
Comerciários
Prestação
de serviços
operarios
braçais
23,00%
12,04%
11,80%
10,40%
10,80%
Construção
Serviços
civil
domésticos
10%
8,45%
ITU
HAS
Hiperuricemia
Gota
inativos
Estudantes
Nível
universitário
30,62%
22,09%
4,26%
3,10%
8,20%
4,40%
1,60%
36,29%
15,50%
5,92%
0,74%
Figura 2 - Ocupação dos pacientes no ambulatório de calculose renal.
Figura 3 - Comorbidades nos portadores de calculose e grupo controle.
Calculose de vias urinárias em ambulatório público Vannucchi MTI et al
Indicou-se LECO em 19,96% dos pacientes, sendo
que 21,35% necessitaram de duas sessões, 19,41% de
3 sessões e 10,67% dos pacientes necessitaram de mais
de três sessões. O tempo transcorrido entre o início
do tratamento e o procedimento foi de: um mês em
41,74% dos casos; dois meses em 20,3%; até seis meses em 8,73% e superior a um ano em 5,2% dos casos.
Os tratamentos medicamentosos preventivos mais
prescritos no ambulatório foram citrato de potássio
(91,58%) e alopurinol (8,42%).
A orientação dietética constituiu-se em hiperhidratação, diminuição da ingesta de sal, e em casos específicos, de acordo com o distúrbio metabólico, restrição
de purinas ou evitar abuso de cálcio e oxalato.
D i s c u s s ã o
Os dados apresentados não confirmaram maior
acometimento da população masculina, em discordância com dados de literatura,3 o que poderia ser justificado pela maior disponibilidade da população feminina em comparecer à rede de saúde. Este dado
também se refletiu no perfil de atividades dos pacientes: houve predomínio de pacientes com atividade
doméstica, com maior disponibilidade de acompanhamento médico, o que pode ser reflexo do momento
social do país e, portanto, da dificuldade de absenteísmo no serviço.
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45%
40%
35%
30%
25%
20%
Com Calculose
Controle
15%
10%
5%
0%
Calculose
Gota
44,57%
36,02%
9,30%
5,80%
Figura 4 - Antecedentes familiares de cálculo e gota nos pacientes com
calculose e no grupo controle.
Os pacientes foram encaminhados para o ambulatório de calculose pelos diversos níveis de atendimento, desde primário (UBDS) até terciário (Hospital das
Clínicas). Observa-se que houve alta porcentagem de
encaminhamentos de pacientes não litiásicos, portanto avaliados insatisfatoriamente, o que gerou uma demanda desnecessária, além do dispendimento de tempo e recursos pelos pacientes, postergando-se o
diagnóstico correto. As UBDS, onde são atendidas as
urgências, respondem pelo maior número de encaminhamentos não confirmados de litíase, sendo que a
avaliação do sedimento urinário e a radiografia simples
isolada
associada
percentual
Abandono
Seguimento
79,79%
20,21%
Alta
4,64%
Transferidos
6,57%
Figura 5 - Distribuição percentual do seguimento de pacientes no período
de 37 meses.
Calciúria
Oxalúria
6,76%
11,97%
Uricosúria
2,58%
Hematúria
5,76%
47,89%
53,07%
9,06%
7,76%
Figura 6 - Distribuição percentual das alterações urinárias detectadas
isoladamente ou em associações.
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de abdome poderiam ser solicitadas nestas unidades.
A associação clínica entre hipertensão arterial e
urolitíase, relatada por alguns autores,4,5 não foi confirmada no presente estudo, quando comparados os
grupos CC e NC. Entretanto, 359 pacientes (70,25%)
apresentavam, no momento da primeira avaliação, história de calculose confirmada (HCC), índice mais elevado do que relatado em literatura.6
A análise dos hábitos alimentares no presente estudo não revelou diferença entre os grupos CC e controle (NC), corroborando, exceto pela ingesta de líquidos, dados da literatura.7-10
Quanto aos antecedentes familiares de calculose e
gota, estes foram mais freqüentes no grupo CC que no
NC, conforme demonstrado na Figura 4, em conformidade com dados de literatura;11 entretanto, não foram
verificadas diferenças estatisticamente significativas.
O seguimento clínico dos pacientes no período do
estudo revela alto percentual de abandono, relacionado com menor número de crises de dor. Demonstrouse também que os pacientes abandonavam o ambulatório no início do tratamento, mais de 71,3% deles nos
três primeiros meses, provavelmente por não apresentarem sintomatologia que justificasse seu comparecimento e tempo hábil para que fosse assimilada a atividade preventiva do ambulatório.
A associação de hiperoxalúria e hipercalciúria foi
o distúrbio metabólico mais freqüente na população
estudada. Dados de literatura citam que 80% dos pacientes com nefrolitíase formam cálculos de cálcio, a
maioria dos quais compostos por oxalato de cálcio.11
Infelizmente a rede pública de saúde não disponibiliza exames mais detalhados para avaliação metabólica;
porém, as determinações urinárias de cálcio, ácido úrico
e oxalato nos laboratórios da região foram consideradas satisfatórias para a avaliação dos pacientes no presente estudo. Além disso, os recursos radiológicos disponíveis suprem as necessidades diagnósticas e
terapêuticas intervencionistas recomendadas.12 A avaliação das alterações urinárias, a sedimentoscopia, por
não ser realizada de imediato, talvez justifique a presença de hematúria em apenas 7,76% dos pacientes,
em discordância com dados de literatura.13
O curto tempo transcorrido entre o início do tratamento e a LECO, quando indicada, demonstra a resolutividade do programa, e foi necessária em 19,96%
dos pacientes com calculose. A indicação pronta de
litotripsia, o maior número de pacientes com resoluti-
Calculose de vias urinárias em ambulatório público Vannucchi MTI et al
vidade com uma única aplicação de LECO e principalmente o raro encaminhamento para procedimentos cirúrgicos invasivos mostram a efetividade do modelo
ambulatorial desenvolvido e seguem a tendência esperada em ambulatórios com enfoque em prevenção e
alerta a complicações.
Porém, os tratamentos medicamentosos preventivos mais prescritos, como o citrato de potássio e o
alopurinol, não estão disponíveis na rede pública e
freqüentemente o tratamento era interrompido por dificuldade financeira.
C o n c l u s õ e s
1. Foi possível estabelecer alguns dados epidemiológicos de calculose de vias urinárias que definem o
perfil da doença em Ribeirão Preto e região.
2. Há necessidade de se estabelecer, orientar e divulgar os critérios de encaminhamento para otimização das consultas e melhor encaminhamento dos
casos.
3. A realização da pós-consulta de enfermagem é necessária, pelo alto índice de abandono, com reforço em prevenção e orientação quanto a complicações e importância em aderir ao tratamento.
4. Preconiza-se a implantação de ambulatório especializado em calculose, com controle de prontuários, educação das equipes de saúde e dos pacientes
e também o fornecimento pelo SUS de medicação
preventiva, o que facilitaria a aderência ao tratamento. A necessidade de ambulatório sob responsabilidade clínica de nefrologista justifica-se pelo
número de crises dolorosas relatadas, alto percentual de história de calculose confirmada e uso indiscriminado de AINH sem esquema de seguimento ou de prevenção da doença.
A g r a d e c i m e n t o s
Ao Dr. Dimair Poloni, médico residente, pelo criterioso trabalho no levantamento dos dados do Ambulatório. Às auxiliares de enfermagem Joana D’Arc
de Freitas Melo e Regina Helena da Silva Ferreira,
responsáveis pelas pré e pós-consultas realizadas,
pelo cadastro dos pacientes, pelo interesse e eficiência demonstrados.
Calculose de vias urinárias em ambulatório público Vannucchi MTI et al
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Recebido em 11/11/2002. Aprovado em 19/8/2003.
Fonte de financiamento e conflito de interesses inexistentes.
Endereço para correspondência:
erezinha Infantosi V
annucchi
Terezinha
Vannucchi
Maria T
Serviço de Nefrologia de Ribeirão Preto
Av
ereador Manir Calil, 880
Av.. V
Vereador
14025-170 Ribeirão PPreto,
reto, SP, Brasil
E-mail: [email protected]