diretrizes de atenção à saúde bucal da pessoa com deficiência

DIRETRIZES DE ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL DA PESSOA COM
DEFICIÊNCIA
OBJETIVO
O objetivo desta diretriz é oferecer orientações aos profissionais da Rede
SUS, para o cuidado odontológico da pessoa com deficiência (PCD), promovendo a
qualificação da atenção odontológica a partir de estratégias para o manejo e o
cuidado odontológico de forma qualificada e segura na lógica da integralidade e da
humanização de acordo com padrões estabelecidos por evidências científicas
METODOLOGIA
A elaboração das Diretrizes de Atenção à Saúde Bucal da Pessoa com
Deficiência foi uma ação conjunta da Coordenação Geral de Saúde da Pessoa com
Deficiência – do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (DAPES) – e
da Coordenação-Geral de Saúde Bucal – do Departamento de Atenção Básica
(DAB) – ambos da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), do Ministério da Saúde
(MS). O material produzido baseou-se em literatura atualizada sobre o tema obtida
em buscas no sistema PubMed, SciELO e Cochrane Database of Systematic
Reviews, limitadas a língua inglesa e portuguesa. Os dados foram analisados por
um grupo de especialistas de reconhecimento nacional, na assistência e pesquisa
de diversas regiões do Brasil, bem como de representantes da sociedade civil, por
meio da discussão dos resultados do levantamento bibliográfico, revisão crítica da
experiência clínica e da troca de experiências em relação à atenção odontológica à
pessoa com deficiência.
A apresentação do documento foi estruturada em seis eixos principais, com foco
para os cuidados em saúde bucal de pessoas com Deficiência Intelectual;
Demências (Doença de Alzheimer; Demência Vascular; Fronto-Temporal; com
Corpos de Levy), Doença de Parkinson, Paralisia Cerebral, Síndrome de Down e
Transtornos do Espectro Autista (TEA).
INTRODUÇÃO
A Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com
Deficiência (CDPD, 2006) reconhece que a deficiência é um conceito em evolução e
que a mesma “resulta da interação entre pessoas com deficiência e barreiras
comportamentais e ambientais que impedem sua participação plena e eficaz na
sociedade de forma igualitária”, portanto, não se restringe ou é atributo da pessoa, e
sim do ambiente a sua volta.
De acordo com o Relatório Mundial sobre Deficiência (OMS, 2011) a
deficiência faz parte da condição humana e quase todas as pessoas tem ou terão
uma deficiência temporária ou permanente em algum momento de suas vidas.
Diversos fatores contribuem para isso, como o envelhecimento, o aumento da
população idosa e a sobrevida dos bebês prematuros e de baixo peso, graças à
melhoria da tecnologia nos hospitais e medicações de alta geração.
Estima-se que existam em todo mundo mais de um bilhão de pessoas com
deficiência, o que coresponde a aproximadamente 15% da população Mundial
(OMS, 2011). No Brasil, 45,6 milhões de pessoas (24% da população brasileira)
declararam ter alguma deficiência auditiva, física, visual e/ou intelectual (IBGE,
2010).
A Convenção sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência promulgada pelo
Estado brasileiro, por meio do Decreto nº 6.949, de 25 de agosto de 2009, resultou
numa mudança paradigmática das condutas oferecidas às pessoas com deficiência,
elegendo a “acessibilidade” como ponto central para a garantia dos direitos
individuais. Seu o propósito é promover, proteger e assegurar o exercício pleno e
equitativo de todos os direitos humanos e liberdades fundamentais para todas as
pessoas com deficiência e promover respeito pela sua dignidade inerente (Brasil,
2009).
Desde então, o Estado brasileiro tem buscado, por meio da formulação de
políticas públicas, garantir a autonomia e a ampliação do acesso à saúde, educação
e trabalho, com o objetivo de melhorar as condições de vida das pessoas com
deficiência.
Nesse sentido,o Ministério da Saúde instituiu, através da portaria 793 de 24
de abril de 2012, a Rede de Cuidados à Saúde da Pessoa com Deficiência no
âmbito do SUS, , cujo objetivo é promover o acesso às ações e serviços de saúde,
ofertando cuidado qualificado e humanizado de forma integral, às pessoas com
deficiência temporária ou permanente, progressiva, regressiva ou estável,
intermitente ou contínua no SUS.
CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA
A Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência da ONU definiu
que a pessoa com deficiência é aquela que tem impedimentos de longo prazo, de
natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas
barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em
igualdade de condições com as demais pessoas (Brasil, 2009).
Este modelo representa uma mudança de paradigma de uma perspectiva
medica e individual (modelo médico) onde a deficiência “estaria na pessoa” para
uma perspectiva social e estrutural (modelo social), onde a deficiência está na
sociedade que não consegue acolher as diferentes formas de existência e não no
indivíduo. A deficiência, assim como a funcionalidade compreendem uma interação
dinâmica entre problemas de saúde e fatores contextuais, tanto pessoais quanto
ambientais (ONU, 2011 - Relatório Mundial sobre a Deficiência).
CONCEITO DE PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS NA
ODONTOLOGIA
Na odontologia é considerado Paciente com Necessidades Especiais todo
usuário que apresenta uma ou mais limitações, temporárias ou permanentes, de
ordem mental, física, sensorial, emocional, de crescimento ou médica, que o
impeça de ser submetido a uma situação odontológica convencional .
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde,
(CIF), faz parte do conjunto de classificações da OMS que foi publicada em 1980 e
revisada em 2001, sendo no mesmo ano traduzida e validada para a língua
portuguesa (OMS, 2004).
Essa classificação tem o objetivo geral de proporcionar uma linguagem
unificada e padronizada, bem como uma estrutura de trabalho para a descrição da
saúde e de estados relacionados com a saúde. Define os componentes da saúde e
alguns componentes do bem-estar relacionados com a saúde (tais como educação
e trabalho).
São descritos com base na perspectiva do corpo, do indivíduo e da sociedade
em duas listas básicas: (1) Funções e Estruturas do Corpo, e (2) Atividades e
Participação. Agrupa sistematicamente diferentes domínios de uma pessoa com
uma determinada condição de saúde e relaciona os fatores ambientais que
interagem com todos estes domínios. A CIF trabalha com o conceito de
funcionalidade e incapacidades. Percebe e avalia a saúde dos indivíduos a partir de
sua funcionalidade, estrutura morfológica, participação na sociedade, atividades da
vida diária e o ambiente social em que convive.
Nas classificações internacionais da OMS, os estados de saúde (doenças,
perturbações,
lesões,
etc.)
são
classificados
principalmente
na
CID-10
(Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde, Décima Revisão), que fornece uma estrutura de base etiológica e visa
padronizar a codificação de doenças e outros problemas relacionados à saúde.
Fornece códigos relativos à classificação de doenças e de uma grande variedade de
sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas
externas para ferimentos ou doenças.
A CID, quando utilizada isoladamente, classifica o indivíduo em uma
perspectiva imutável, de forma quantitativa, não considerando variáveis pessoais,
ambientais, socioeconômicas, entre outras, não permitindo que sejam mensurados
os possíveis ganhos para o indivíduo e para o sistema de saúde.
A CIF, de acordo com a OMS, engloba todos os aspectos da saúde humana
e
alguns
componentes
relevantes
para
a
saúde,
de
forma
qualitativa,
individualizando as potencialidades (OMS, 2004).
Portanto, a CID-10 e a CIF são complementares. A CID-10 proporciona um
“diagnóstico” de doenças, distúrbios ou outras condições de saúde, que é
complementado
pelas
informações
adicionais
fornecidas
pela
CIF
sobre
funcionalidade. Em conjunto, as informações sobre o diagnóstico e funcionalidade,
oferecem uma imagem mais ampla e significativa da saúde das pessoas ou da
população.
O uso de tais classificações tem grande importância na vida prática de
indivíduos com qualquer diagnóstico, pois o acesso a procedimentos, benefícios,
terapêuticas e serviços especializados está associado às mesmas.
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO NAS REDES DE ATENÇÃO A SAÚDE
O Ministério da Saúde (MS), no ano de 2004, lançou as diretrizes da Política
Nacional de Saúde Bucal, conhecida como Brasil Sorridente (BRASIL, 2004)1,
visando a organização da saúde bucal no âmbito do SUS e assumindo o
compromisso de qualificar a atenção básica, por meio de uma política de educação
permanente para as equipes de saúde bucal e do incentivo à resolução dos
problemas dos usuários, dando suporte à atenção integral à saúde e às
necessidades
dos
diferentes
grupos
populacionais,
na
perspectiva
da
universalidade, integralidade e equidade da atenção. A política determina que o
atendimento odontológico deva ocorrer em todas as esferas da Rede de Atenção à
Saúde (RAS) do SUS: Atenção Básica (equipe de saúde tradicional ou equipe da
Estratégia Saúde da Família) e Atenção Especializada (Centros de Especialidades
Odontológicas) ambulatorial ou Atenção hospitalar, compreendendo ações da
atenção domiciliar e de urgência e emergência.
As Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal (Brasil 2004) preconizam
uma reorganização da atenção em saúde bucal em todas as esferas de atenção,
tendo o conceito do cuidado como eixo de reorientação do modelo, respondendo a
uma concepção de saúde não centrada somente na doença, mas, sobretudo, na
promoção da boa qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em
risco, pela incorporação das ações programáticas de uma forma mais abrangente e
do desenvolvimento de ações intersetoriais.
Para a organização deste modelo é fundamental que sejam pensadas as
“linhas do cuidado” (da criança, do adolescente, do adulto, do idoso, da PcD), com a
criação de fluxos que impliquem ações resolutivas das equipes de saúde, centradas
no fortalecimento da autonomia do usuário, implicando-o no processo terapêutico
(Brasil, 2004).
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e
serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio
de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade
do cuidado (Brasil, 2010)
Configura-se, desta maneira, RAS, como sendo o mecanismo de articulação
entre os pontos de atenção à saúde, potencializando a assistência ao usuário, por
meio
do
cuidado
compartilhado,
de
forma
horizontal,
promovendo
a
corresponsabilização dos casos pelas equipes de saúde.
Como princípio da atenção à saúde bucal das pessoas com deficiência (PcD)
no SUS, a organização do cuidado na RAS também deverá ser de forma integral,
compreendendo todos os níveis de atenção.
A busca da autonomia dos cidadãos é outro requisito das ações de promoção
de saúde. A equipe de saúde deve fazer um esforço simultâneo para aumentar a
autonomia e estimular práticas de autocuidado por pacientes, famílias e
comunidades (Brasil, 2004)1.
Desta maneira cabe à Equipe de Saúde Bucal (ESB) atender as PcD de
acordo com sua competência de ação e escopo, acolhendo, prestando assistência
às
queixas,
encaminhando
orientando
para
para
unidades
realização
de
atenção
de
exames
especializada
complementares
somente
e
quando
necessário, de acordo como previsto nas diretrizes. Além disso, devem orientar a
própria pessoa com deficiência, familiares e cuidadores para que os mesmos
possam tornar-se sujeitos ativos no processo de cuidado (Caldas Jr. & Machiavelli,
2013), garantido-lhes o maior grau de autonomia possível.
ATENÇÃO BÁSICA
A Atenção Básica, enquanto ordenadora da rede e coordenadora do cuidado
é a porta de entrada preferencial do usuário do SUS e deverá garantir a integração
de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de
promoção à saúde, prevenção de agravos, redução de danos, vigilância à saúde,
tratamento e reabilitação; e trabalho de forma interdisciplinar e em equipe (Brasil
2006; Tanaka 2011).
A maioria das necessidades de cuidados bucais da população pode ser
atendida pela Equipe de Saúde Bucal (ESB) na atenção básica e deve incluir:
avaliação, tratamento e acompanhamento, conforme a necessidade específica do
indivíduo. Os procedimentos odontológicos são realizados utilizando as mesmas
técnicas para todos os indivíduos que apresentam ou não deficiência.
Ao acolher uma PcD que necessite de cuidados em saúde bucal, a ESB da
atenção básica deve executar os procedimentos necessários, conforme a rotina na
atenção básica. O cirurgião-dentista deve proceder inicialmente na remoção da dor
e de focos infecciosos, por isso as exodontias podem ser o primeiro ato operatório
do profissional, mas se o paciente apresenta-se, por exemplo, com dor em um dente
estratégico para sua saúde bucal (por questões estéticas ou funcionais) deve-se
avaliar a possibilidade de realização de terapias pulpares conservadoras
(pulpotomia, abertura coronária e extirpação do tecido pulpar seguida de colocação
de medicamento intra-canal e curativos provisórios) até que seja encaminhado para
um centro de especialidade para o tratamento endodôntico indicado. Se for possível,
realizar radiografias previamente, quando a condição do indivíduo permitir.
A adequação do meio bucal é uma necessidade premente, muitas vezes
devido à impossibilidade de tratamentos rápidos e em curto prazo, e considerando
as dificuldades e intercorrências clínicas, às vezes comum em PcD, pode-se
melhorar as condições bucais com procedimentos simples como selamentos com
cimentos provisórios (restaurações atraumáticas - ART) em dentes com lesões
ativas de cárie. Profilaxias e raspagens supra gengivais também melhoram a
condição bucal do paciente e o profissional pode trabalhar em um ambiente com
menor contaminação.
Estando o indivíduo em boas condições para prosseguir o tratamento deve se
iniciar com orientações sobre higiene bucal, com evidenciação da placa bacteriana,
e de dieta.
A higiene bucal é um componente fundamental para um bom prognóstico do
tratamento, mas realizá-la
adequadamente
requer aprendizado.
Uma das
possibilidades para esse aprendizado é o desenvolvimento de atividades de
escovação dental supervisonada
(EDS), pelos serviços de saúde, nos mais
diferentes espaços sociais. A EDS visa à prevenção da cárie – quando for
empregado dentifrício fluoretado – e da gengivite, por meio do controle continuado
de placa pelo paciente com supervisão profissional, adequando a higienização à
motricidade do indivíduo. Sua finalidade é a busca da autonomia com vistas ao
autocuidado (Brasil, 2004).
Essas informações devem ser dadas ao mesmo, quando possível, e/ou ao
acompanhante responsável/cuidador, quando necessário. Tão importante como
tratar os dentes e gengivas, a manutenção da higiene bucal é fundamental para o
sucesso do atendimento, mesmo após a alta do paciente. As restaurações dentárias
e a periodontia básica estão prontas para serem iniciadas em um ambiente
asséptico. Aplicação tópica de flúor (ATF) e selantes em pacientes jovens são
sempre indicados. A ATF visa à prevenção e controle da cárie, por meio da
utilização de produtos fluorados (soluções para bochechos, gel-fluoretado e verniz
fluoretado). Procedimentos preventivos são mais fáceis de serem executados e
mais aceitos pelos usuários (Brasil, 2004).
A prevenção odontológica deve ser a atitude mais enfática e relevante que o
cirurgião-dentista precisa executar ao cuidar da PcD. Alterações na coordenação
motora, deficiências intelectuais, más formações físicas entre outras, podem
acarretar em complicações na manutenção de uma boa saúde bucal, e por isso,
procedimentos preventivos regulares (instrução e adaptação de estratégias de
higiene bucal - escovação, utilização de fio dental e fluoretos) tornam-se uma
alternativa fundamental.
No atendimento ofertado pela atenção básica o diagnóstico deve ser feito o
mais precocemente possível, assim como o tratamento deve ser instituído de
imediato, de modo a deter a progressão da doença e impedir o surgimento de
eventuais incapacidades e danos decorrentes. Por isso, os serviços de saúde
devem buscar o adequado desempenho dessas duas ações fundamentais de
recuperação da saúde – diagnóstico e tratamento (Brasil, 2004).
Em relação ao diagnóstico, destaca-se a inclusão nas rotinas de assistência,
de métodos que aprimorem a identificação precoce das lesões (biópsias e/ou outros
exames complementares). A identificação precoce das lesões da mucosa bucal
deve ser priorizada, garantindo-se, na rede assistencial, atendimento integral em
todos os pontos de atenção à saúde, para acompanhamento e encaminhamento
para tratamento em todos os componentes da rede de atenção à saúde.
O tratamento deve priorizar procedimentos conservadores visando a
manutenção
dos
elemenentos
dentários,
evitando-se
assim
mutilações
desnecessárias. Deve-se considerar a possibilidade de procedimentos como
pulpotomias, restauração de dentes com cavidades complexas ou pequenas fraturas
dentárias e a fase clínica da instalação de próteses dentárias elementares, bem
como tratamento periodontal que não requeira procedimento cirúrgico. Tais
procedimentos contribuem para aumentar o vínculo, ampliar a credibilidade e o
reconhecimento do valor da existência do serviço público odontológico em cada
local, aumentando-lhe o impacto e a cobertura (Brasil, 2004).
Em resumo, são funções e competências da atenção básica:
Priorização da atenção odontológica da PcD pelas equipes da atenção
básica, incluindo a ESB contendo Cirurgião-Dentista (CD) e Técnico em Saúde
Bucal (TSB) e/ou Auxiliar em Saúde Bucal (ASB).
As principais diretrizes para a articulação entre a política de atenção à saúde
da PcD e a atenção básica, onde a assistência em saúde bucal deve participar são:

Busca Ativa – Identificar e localizar as PcD no território (área de abrangência)
atentando para sinais e sintomas, ou alterações de comportamento que
possam significar dor de origem bucal. Fazer o mapeamento com o auxílio
dos (as) Agentes Comunitários (as) de Saúde (ACS) e equipe da Unidade
Básica de Saúde (UBS).

Acolhimento – Acolher a PcD e sua família. Fazer o cadastramento da
mesma na UBS e incluir algumas informações sobre a capacidade de
deambulação (deslocamento), comportamento, escolaridade (se houver) e
condições/riscos sociais.

Condutas – Realizar avaliação do indivíduo ou questionário de saúde
(anamnese) com o cuidador para planejar o tratamento odontológico da PcD
na UBS ou em domicílio, quando o indivíduo com deficiência não puder se
deslocar até a UBS. Priorizar o vínculo profissional com o paciente e sua
família, dissipando assim medo e ansiedade por meio da comunicação.

Gerenciamento do comportamento – Basicamente consiste em o profissional
apresentar ao paciente cada passo, instrumento, ação que pretende executar
(Utilização de técnicas de gerenciamento do comportamento). Sempre
iniciando do procedimento odontológico mais simples para o mais complexo,
exceto em casos de urgência.
É recomendado, que as ESB, além da assistência odontológica preventivo-
curativa nas UBS e Estratégias de Saúde da Família, realizem a articulação com os
outros pontos de atenção da RAS, atuem junto às equipes de referência e ao NASF
(Núcleo de Apoio a Saúde da Família). O apoio da equipe multiprofissional do NASF
e/ou UBS é importante na avaliação da condição sistêmica do paciente.
Planejar o atendimento na clínica de forma a reduzir os fatores de estresse:
atendimentos com hora marcada (tempo de espera mínimo) e redução de ruídos no
ambiente ambulatorial. Presença do cuidador (previamente instruído) durante o
gerenciamento do comportamento e procedimentos operatórios, pedindo auxilio
para posicionamento na cadeira odontológica e comunicação com o paciente.
À atenção básica compete assumir a responsabilidade pela detecção das
necessidades, providenciar os encaminhamentos requeridos em cada caso e
monitorar a evolução da reabilitação, bem como acompanhar e manter a
reabilitação no período pós-tratamento.
Fazer o encaminhamento para o Centro de Especialidades OdontológicasCEO quando houver necessidade. Manter o vínculo com a família e o indivíduo com
deficiência por meio de retornos programados na UBS ou de visita domiciliar.
Compartilhar com o CD do CEO as informações sobre estes atendimentos
(dificuldades, estratégias e relato dos fatos ocorridos). Além de manter sempre as
relações entre as equipes para um cuidado integral, buscando-se continuamente
formas de ampliar a oferta e qualidade dos serviços prestados.
ATENÇÃO
ESPECIALIZADA
AMBULATORIAL
(Centros
de
Especialidades Odontológicas / CEOs)
Alguns casos de deficiência intelectual severa e transtornos mentais
necessitam de um manejo odontológico diferenciado e adequado para cada
necessidade, assim como condições de equipamentos, materiais e suporte básico
e/ou avançado de vida. Quando estas condições não existirem na atenção básica,
esta estrutura tem que ser prevista e oferecida nos serviços de média e alta
complexidade por profissionais capacitados.
Dentro das possibilidades de manejo da situação sistêmica e de
comportamento, este paciente deve receber adequação bucal e educação em saúde
na AB antes do referenciamento. Os usuários ou seus responsáveis devem ser
instruídos sobre os motivos e o funcionamento da referência, local, horários e
necessidades de documentação que devem ser levadas.
O agendamento será realizado a partir da referência da atenção básica, por
meio do sistema de regulação e ficha de referência, que encaminhará a PcD para o
CEO.
A equipe da UBS deve descrever os motivos do encaminhamento para o
CEO (se de ordem física, comportamental ou devido a risco à integridade física do
paciente, bem como do profissional).
São encaminhados e atendidos no CEO as PcD seguindo os critérios de
referência e contra-referência:
1.
A ESB da atenção básica tenha dificuldade no manejo ou cuidado,
após algumas tentativas de atendimento;
2.
Pacientes
que
apresentam
comprometimentos
severos,
impossibilitando o atendimento na UBS devido a complexidade de sua
condição de saúde e/ou dificuldade para o cuidado que necessitem de
recursos indisponíveis no serviço de atenção básica.
3.
Os pacientes que não tenham condições de retornar à UBS também
poderão receber consultas de manutenção no CEO mesmo após o
tratamento completado.
4.
Na impossibilidade de condicionamento e atendimento na atenção
básica, esta deve orientar o paciente e seus cuidadores para os
cuidados em saúde bucal.
Os pacientes agendados devem comparecer à consulta, acompanhados por
um responsável, na data e hora marcada. Na primeira consulta será feito o
acolhimento do paciente e familiar, esclarecimento sobre a forma de atendimento no
CEO, assinatura de autorização para a estabilização física/mecânica (quando
indicada), anamnese, história médica e odontológica (hábitos, dieta, medicação em
uso, comportamento), avaliação clínica e planejamento do tratamento. Se
necessário, solicitar avaliação médica da condição de saúde geral do indivíduo ou
mesmo diagnóstico da doença de base, quando houver.
Iniciar com procedimentos simples (escovação, profilaxia, adequação do meio
bucal) antes dos procedimentos operatórios mais complexos (restaurações
dentárias e exodontias). Algumas PcD necessitam de equipamento de estabilização
e profissional com experiência no manejo clínico para realizar o atendimento com
segurança.
O atendimento de urgência deve ser realizado o mais breve possível, dentro
das medidas de segurança, observando as comorbidades e as condições clínicas
de cada paciente.
O cuidador será orientado sobre higiene bucal, dieta saudável e importância
da prevenção e cooperação da família na promoção e manutenção da saúde.
A definição do modelo de atenção, se ambulatorial ou hospitalar, é feita pelo
CD do CEO, responsável pelo tratamento da PcD, de acordo com o plano
terapêutico individualizado. Se houver indicação de tratamento odontológico sob
anestesia geral, a família e/ou cuidador devem ser esclarecidos sobre os riscos,
expectativas de tratamento e procedimentos que serão realizados no hospital, assim
como a importância do cuidado em domicílio e dos retornos para manutenção
ambulatorial no CEO e na UBS.
Antes deste atendimento, a PcD precisa fazer os exames complementares
pré-operatórios e avaliação médica clínica e pré anestésica. O retorno pós-cirúrgico
deve ser agendado no CEO e programado o agendamento para manutenção
preventiva.
Após a alta na atenção especializada, a Equipe de Saúde Bucal da UBS pode
reencaminhar para o CEO sempre que houver necessidade. A periodicidade da
manutenção vai depender do risco de doenças para cada indivíduo. As equipes do
CEO e da UBS precisam manter o diálogo para um melhor processo de cuidado do
usuário com deficiência. As equipes do CEO devem manter-se atualizada, bem
como fornecer matriciamento para às equipes da atenção básica, aumentando a
capacidade resolutiva das mesmas no atendimento à PCD.
ATENÇÃO ESPECIALIZADA HOSPITALAR
As pessoas com deficiência que tiverem dificuldade em receber seu cuidado
na atenção básica e nos CEOs, devido as suas necessidades mais complexas e/ou
impossibilidade de gerenciamento comportamental, precisam de assistência da
atenção em ambiente hospitalar. Estas condições específicas exigem abordagem
odontológica sob anestesia geral (AG) ou sedação para permitir ao CD a resolução
do problema bucal com segurança ao paciente.
Outra condição fundamental da atenção em ambiente hospitalar é a
possibilidade de suporte médico para eventuais doenças sistêmicas associadas à
deficiência em questão. Além deste suporte profissional, a disponibilidade de
equipamentos e exames complementares da unidade hospitalar permite o manejo
da PcD com maior segurança, em condições específicas.
O CD deverá ter o conhecimento da rotina de funcionamento do centro
cirúrgico, das peculiaridades do ambiente e da logística local para que possa melhor
desenvolver suas atividades no ambiente hospitalar. (Rocha & Shinohara, 2012).
O Ministério da Saúde, através da portaria nº 1.032 de 05/05/2010, financia
tratamento odontológico em ambiente hospitalar para Pacientes com Necessidades
Especiais ou Pessoas com Deficiência
ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO SOB ANESTESIA GERAL (AG)
A necessidade de AG tem por critério de encaminhamento a condição
sistêmica, bucal e comportamental do usuário que, por sua vez, precisará retornar à
UBS ou CEO para acompanhamento dos resultados do tratamento e manutenção
da saúde bucal.
O atendimento odontológico, realizado em ambiente hospitalar, com o
paciente sob AG é indicado nas seguintes situações (Manley et al, 2000).

indivíduos que requeiram vários procedimentos odontológicos e que o
tratamento levaria muito tempo para ser finalizado

indivíduos que o deslocamento para o tratamento nas unidades de
saúde é extremamente dispendioso e

Pessoas que apresentam risco de acidentes ou de broncoaspiração.
A otimização do tempo de atendimento sob AG é uma decisão que deve ser
tomada em parceria com o médico clínico e/ou anestesiologista, CD e o usuário ou
seu responsável. Procedimentos sob AG tem a função primordial de promover
segurança para o usuário e os profissionais. (McKelvey e Morgaine, 2014). Os
critérios de indicação estão descritos na tabela 1.
Tabela 1: Indicação de tratamento odontológico sob AG.
- Usuários com lesões neurológicas, síndromes e transtorno comportamental cujo
gerenciamento do comportamento não obteve sucesso para atendimento em
ambulatório.
- Usuários com alterações sistêmicas que apresentem alto risco de atendimento
odontológico em ambiente ambulatorial.
- Inviabilidade de realização dos procedimentos odontológicos por difícil
gerenciamento do comportamento e por apresentar muitas necessidades de
tratamentos acumuladas, cujo deslocamento para o tratamento seja muito difícil e
dispendioso.
- Cirurgias complexas
ortognáticas).
(exodontias
complexas
de
dentes
retidos,
cirurgias
- Atendimentos cirúrgicos de urgência (drenagem de abscesso, trauma).
Manley at al 2000; Nathan, 2001;
Deve ser dada maior atenção à avaliação médica de pacientes que
apresentem doenças de ordem genética quando da indicação da AG, uma vez que
estes têm maiores riscos em desenvolver reações adversas como arritmia cardíaca,
hipertemia maligna, hiper ou hipotermia, hipercalcemia, depressão respiratória,
rigidez muscular e das articulações e insuficiência renal aguda (Campos & Romano,
2007; Tanaka 2009).
A equipe de odontologia é responsável pelo preparo e organização deste
atendimento. Inicialmente, deve conversar com a família sobre a expectativa de
tratamento e também esclarecer sobre quais procedimentos podem ser realizados.
As orientações pré-operatórias (solicitação de exames complementares e
avaliações médicas, se necessários, tempo de jejum de no mínimo 8 horas, entre
outros) (Silva, 1990), possibilidades de tratamento, previsão de tempo cirúrgico, e
cuidados pós-cirúrgicos, além da manutenção do tratamento, devem ser discutidas
e o responsável assinar a autorização para realização dos procedimentos no termo
de consentimento informado. Os procedimentos realizados durante a anestesia
geral envolvem radiografias periapicais (quando o serviço dispõe do equipamento),
profilaxia, remoção de cálculo dentário, polimento coronário, restaurações,
extrações, cirurgias periodontais, aplicação de selantes e aplicação tópica de flúor
(Sabbagh-Haddad e Maretti, 2007).
Alguns procedimentos comuns na clínica ambulatorial necessitam de uma
avaliação mais precisa dentro de um centro cirúrgico, quando o paciente está sendo
submetido a tratamento odontológico sob AG. Abaixo seguem algumas dicas
simples:
- Com o paciente submetido à intubação via oral, não se pode conferir a
presença de pontos de contato prematuro nas restaurações, por isso elas devem
ser feitas deixando os dentes antagonistas em infra-oclusão. Isso prevenirá dores
posteriores e fraturas das mesmas.
- Após exodontias ou procedimentos cirúrgicos, caso o paciente não
apresente um mínimo de colaboração no pós-operatório, optar por usar suturas
reabsorvíveis, evitando-se o retorno do indivíduo ao consultório para a remoção das
suturas.
- Preferencialmente requisite radiografia panorâmica odontológica e, caso o
paciente não colabore para a tomada desse tipo de radiografia, antes de começar a
executar os procedimentos, faça a tomada de radiografias periapicais logo após o
anestesiologista terminar a intubação, quando o serviço dispõe do equipamento de
RX.
- Tratamentos endodônticos necessitam de uma avaliação criteriosa. Se
forem dentes molares, com grande destruição coronária impossibilitando a
restauração definitiva do elemento dentário, o mesmo deve ser extraído. Mesmo se
houver pouca perda estrutural e exposição pulpar pequena, analisar se o tempo
despendido no procedimento é compatível com o tempo de anestesia. Os riscos
decorrentes de um procedimento de AG aumentam proporcionalmente ao tempo
decorrido para a execução dos procedimentos. Para dentes anteriores, deve se
avaliar o perfil do paciente: presença de outros dentes na boca, capacidade de
proservação, idade do indivíduo e habilidade do profissional em executar tratamento
endodôntico com qualidade no menor tempo possível.
- Capeamentos pulpares indiretos e diretos não são indicados em dentes
permanentes e decíduos, quando os pacientes estão submetidos à AG, em função
da impossibilidade de retornos para controle do resultado final do procedimento e
possibilidade de sintomatologia dolorosa, caso a terapêutica não tenha o sucesso
esperado.
- Pulpectomias e pulpotomias são indicadas em crianças, cujos dentes
apresentam polpas jovens, se não houver presença de fístulas e se o tempo de
permanência na cavidade bucal for acima de dois anos.
Preferencialmente os procedimentos não cruentos são os primeiros a serem
realizados visando evitar a presença de sangramento e contaminação para o
tratamento restaurador. No entanto, na maioria das vezes, estes procedimentos
requerem a manipulação de materiais não estéreis (materiais restauradores) que
devem ser manipulados por equipe auxiliar circulante, evitando assim a
contaminação do campo cirúrgico.
Para a AG, é necessária a realização de uma consulta com o médico
anestesiologista (visita pré-anestésica), em que é realizado um exame físico
criterioso
seguido
de
exames
complementares
(exames
hematológicos
e
bioquímicos, radiológicos e gráficos) para se determinar o risco anestésico. O
profissional pode então determinar ou não a necessidade de pré-medicações, além
de fornecer orientações no pré e pós-operatório (Silva 1990; Manica 1997).
Tabela 2: Resumo das atividades e responsabilidades nos níveis de atenção do
SUS.
Atenção Básica
Acolhimento





Busca ativa
Mapeamento
Cadastro
Apoio ao
cuidador
Vínculo
Atenção
Especializada
Ambulatorial




Orientações /
Educação em
Saúde



Dieta
Higiene bucal
Prevenção





Pacientes
encaminhados
pelas UBS
Agendados
Acompanhados
de responsável
legal
Assinatura de
termo de
consentimento
Dieta
Higiene bucal
Prevenção
Estabilização
física
Cuidados préhospitalares

Pacientes
encaminhados pelo
CEO ou UBS






Esclarecimento
sobre expectativas
e possibilidades de
tratamento sob AG
Cuidados póscirúrgicos
Importância da
manutenção
preventiva
ambulatorial no
CEO ou UBS
Planejamento
Responsabilidade
Segurança
Riscos
Tratamento
odontológico sob
AG: cirúrgico,
restaurador e
Cuidados

Reduzir estresse
do ambiente

Capacitação e
atualização da
equipe
Atividades
Clínicas



Anamnese
Exame clínico
Atendimento
ambulatorial ou


Anamnese
Planejamento
do tratamento
Tratamento

Atenção
Especializada
Hospitalar


Encaminhamentos





Manutenção da
saúde bucal


domiciliar
Tratamento
Prevenção
CEO (descrever
os motivos)
Exames
laboratoriais
RX
Retornos
programados na
UBS
Atividades
educativo/
preventivas
restaurador e
preventivo






Tratamento sob
AG
Exames préoperatórios
Avaliação
médica
RX
Retornos
programados no
CEO
Troca de
informação com
UBS
preventivo

CEO para
manutenção
programada
O fluxograma abaixo ilustra de maneira resumida os critérios de abordagem nas três
esferas de atenção:
Figura 2: Fluxograma de critérios de abordagem nas três esferas de atenção.
(Adaptado das Diretrizes da Saúde Bucal, 2012)
ATENÇÃO
ODONTOLÓGICA
À
PESSOA
COM
DEFICIÊNCIA
INTELECTUAL
1-Definição / Epidemiologia / Classificação
Podem-se definir como deficiência intelectual (DI) as situações onde o
funcionamento intelectual do indivíduo é significativamente inferior à média, com
manifestação antes dos dezoito anos, alterações no aprendizado e limitações
associadas a duas ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais como:
comunicação; cuidado pessoal; habilidades sociais / interpessoais / acadêmicas;
atividades de vida diária, vida comunitária, autossuficiência; saúde e segurança;
lazer e trabalho; de acordo com o Decreto n0 5.296 de 2 de dezembro de 20041 .
A Associação Americana de Psiquiatria2 descreve no DSM.V (Classificação
de Doenças Mentais) que a característica essencial da DI é quando o indivíduo tem
um “funcionamento intelectual significativamente inferior à média (Quociente de
Inteligência -QI- menor ou igual a 70), acompanhado de limitações significativas no
funcionamento adaptativo em pelo menos duas das áreas de habilidades acima
referidas. Essa definição de DI é também adotada pela AAMR (American
Association of Mental Retardation - Associação Americana de Deficiência Mental)
A DI pode se apresentar isolada ou associada a outras condições
patológicas, como a paralisia cerebral e/ou epilepsia, doenças sistêmicas crônicas,
doença mental, síndromes entre outras3. O objetivo deste capítulo será a
abordagem da DI isolada, uma vez que as suas associações serão tratadas nos
capítulos correspondentes.
Prevalência
Segundo a OMS (OMS)4, os países em desenvolvimento têm 10% da sua
população com deficiência sendo que destas 50% são DI.
De acordo com os dados divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) em 20105, 45.606.048 dos habitantes do Brasil apresentavam
pelo menos uma deficiência, representando 23,9% da população brasileira, sendo
que a deficiência mental ou intelectual foi declarada por 2.611.536 pessoas,
representando 1,4% da população brasileira.
Classificações:
As classificações existentes buscam facilitar a investigação clínica para a
DI e podem adotar critérios quantitativos e qualitativos.
Classificação baseada em critérios quantitativos: A OMS (CID.10, 1985)
classifica as pessoas com deficiência intelectual, de acordo com a gravidade da
deficiência, como DI leve, moderada, severa e profunda. Este é um critério
quantitativo baseado nos valores de QI (Tabela 3).
Tabela 3: Classificação da OMS – CID.10 ().
Coeficiente
intelectual- QI
Prevalência Denominação Nível
cognitivo
segundo
Piaget
Idade
mental
correspondente
Menor de 20
5%
0-2 anos
Entre 20 e 35
Profundo
Agudo grave
20%
Entre 36 e 51
Entre 52 e 67
Moderado
75%
Leve
Período
SensórioMotriz
Período
SensórioMotriz
Período Préoperativo
Período das
Operações
Concretas
Fonte: Organização Mundial da Saúde (1985)
Assim, as características apresentadas em cada grau de DI são:
0-2 anos
2-7 anos
7-12 anos
Profunda: Constitui aproximadamente 5% dos indivíduos com DI que apresentam
incapacidade total de autonomia, incluindo também aqueles que vivem num nível
de vida vegetativo.
Grave ou Severa: Neste grupo os indivíduos apresentam a possibilidade de se
instaurar alguns hábitos de autonomia. Sua capacidade de comunicação é muito
primária. Podem aprender de uma forma linear, são pessoas que necessitam de
revisões constantes.
Moderada: Podem conversar e aprender a se comunicar durante a idade préescolar, mas o máximo que podem alcançar é o ponto de assumir um nível préoperativo. São pessoas que podem ser capazes de adquirir hábitos de autonomia
contribuindo para a sua própria manutenção. Podem realizar trabalhos não
especializados e semiespecializados, sob estreita supervisão. Quando adultos
podem ser inseridos no mercado de trabalho, adaptando-se bem à vida em
comunidade.
As deficiências intelectuais, moderada e severa perfazem aproximadamente 20%
dessa população.
Leve: Constitui o grupo mais amplo com aproximadamente 75% dos indivíduos.
Apresentam limitações apenas leves das capacidades cognitivas e adaptativas e a
maioria deles pode chegar a levar suas vidas independentes e integradas na
sociedade. São perfeitamente educáveis, de forma lenta por meio de métodos
especiais, podem ser inseridos no mercado de trabalho e podem chegar a realizar
tarefas de complexidade média, com supervisão.
Classificação baseada em critérios qualitativos - Adaptativos: Neste critério
mais do que os índices numéricos de QI procura-se especificar o grau de
comprometimento funcional adaptativo, considerando-se mais relevante saber em
quais habilidades a pessoa com DI necessita de apoio, do que seus valores de QI.
São critérios com descrições funcionais, centralizando-se mais no indivíduo sob o
ponto de vista das suas oportunidades e autonomias, classificando-os em:
Dependentes: são os casos mais graves, nos quais é necessário o atendimento
por instituições na maioria das vezes. Há poucas, pequenas, mas contínuas
melhoras quando o indivíduo e a família estão bem assistidos. Geralmente
apresentam QI abaixo de 25, englobando, portanto as deficiências intelectuais
profundas e algumas com níveis graves ou severos.
Treináveis: São indivíduos que necessitam de classes especiais para o
treinamento de várias funções, como disciplina, hábitos higiênicos, entre outros.
Poderão aprender a ler e a escrever em ambiente sem hostilidade, recebendo
muita compreensão e afeto e com metodologia de ensino adequada. Englobam de
maneira geral aqueles que apresentam o QI entre 25 e 46 ou até 75.
Educáveis: São indivíduos com inteligência dita limítrofe ou bordeline, com QI
entre 70 e 84 e podem permanecer em classes escolares comuns, embora
necessitem de acompanhamento psicopedagógico especial. Os indivíduos com
nível de inteligência leve, com QI entre 55 e 69 também podem ser educáveis,
mas de forma mais lenta e por métodos especiais.
Ainda, em relação à classificação para deficiências intelectuais, há a
proposta de GRUSPUN6 (Tabela 4), que considera a capacidade de aprendizado,
na qual o autor denomina de educável com o prognóstico social e o potencial de
trabalho, sendo:
Tabela 4: Classificação das deficiências intelectuais considerando o aspecto
educacional e o potencial de trabalho.
Nível
de
deficiência
QI
Categoria
de
Educável
(Aprendizado)
Lentamente
educáveis,
métodos comuns
de aprendizagem
Prognóstico
Social
Potencial
Trabalho
Bordeline
ou
Limítrofe
70-84
Leve
Moderada
de
Independentes
55-69
Educáveis de
forma lenta pelos
métodos
especiais
Independentes
40-54
Treináveis
Semidependentes
Equivale às
demais, exceto
operações muito
complexas:
abstratas
Trabalho
semiprotegido de
operações
concretascomplexidade
média
Oficinas
abrigadas,
operações muito
Severa
25-30
Treináveis com
dificuldade
Semidependentes
ou dependentes
Profunda
0-24
Treináveis só em
alguns aspectos
Totalmente
dependentes
simples
Oficinas
abrigadas,
operações muito
simples
Nenhum-nulo
Fonte: GRUSPUN (1972)
Pode-se observar que existem divergências entre as classificações da OMS
(1985) e da proposta de Gruspun (1972)6 em relação ao QI. Entretanto ambas
orientam quanto as principais características entre os tipos de DI.
Etiologia da DI:
A DI está diretamente relacionada ao déficit de inteligência e resulta quase
sempre, de alterações na estrutura cerebral que pode ser provocada por diversos
fatores tais como metabólicos, genéticos, infecciosos ou traumáticos e ainda
podem ocorrer antes, durante ou após o nascimento. Entretanto é importante
ressaltar que, apesar do avanço tecnológico nos instrumentos de avaliação
médica, em 30 a 50% dos casos não se chega a estabelecer com clareza a causa
da DI, ficando estes casos como de etiologia desconhecida.
Período pré-natal: São os fatores que incidirão desde a concepção até o início do
trabalho de parto, e podem ser:

Origem genética: alterações cromossômicas (numéricas ou estruturais),
ex: Síndrome de Down, alterações gênicas, erros inatos do metabolismo
(fenilcetonúria), esclerose tuberosa, entre outras

Nutritivos: desnutrição materna;

Infecciosos:
doenças infecciosas da mãe como sífilis, rubéola,
tuberculose, toxoplasmose;

Assistência inadequada à gestante;

Químicos: consumo de drogas e álcool pela mãe.

Físicos: radiações, raios X, calor, trauma, entre outras.
Período natal e perinatal: São os fatores que incidirão do início do trabalho de
parto até o 30º dia de vida do bebê, e podem ser:

Anóxia e hipóxia: oxigenação cerebral insuficiente;

Assistência deficiente durante o parto e traumas de parto;

Icterícia grave do recém-nascido: kernicterus;

Prematuridade e baixo peso: PIG - Pequeno para Idade Gestacional;
Período pós-natal: São os fatores que incidirão do 30º dia de vida até o final da
adolescência, e podem ser:
 Radiações;

Carências nutricionais e desidratação grave;

Acidentes: afogamento, politraumatismos, choque elétrico, asfixia,
quedas;

Infestações: neurocisticircose (larva da Taenia Solium) e outras;

Infecções: meningoencefalites, sarampo e outras;

Intoxicações exógenas: envenenamento por remédios, inseticidas,
produtos químicos (chumbo, mercúrio).
2- Alterações Bucais
As alterações bucais em pessoas com DI variam de acordo com o
comprometimento neuropsicomotor e estão relacionadas com a conscientização e
conduta dos cuidadores/responsáveis do indivíduo para com a higiene bucal. A
presença de cárie, gengivite e periodontopatias são as doenças mais frequentes
nesses indivíduos e estão intimamente relacionadas com a higiene bucal
negligenciada. O uso sistemático de medicamentos pode contribuir para agravar
este quadro pela redução do fluxo salivar, fundamental na manutenção da
homeostasia do meio bucal. Além disso, podem estar presentes maloclusões
relacionadas com a presença de distúrbios neuromusculares e funções de
respiração, mastigação e deglutição inadequadas. O trauma oclusal e o bruxismo
são ocasionados devido à contração muscular constante nesses indivíduos7.
Com relação à experiência de cárie, estudo realizado por Silva & Lobão8 em
2010, mostrou que apenas 17,2% dos pacientes examinados apresentavam-se
livres de cárie. Os autores concluíram que os indivíduos com DI têm um risco
aumentado de desenvolver doenças bucais que, por sua vez, tem um impacto direto
e negativo em sua saúde. Assim, a educação dos pais/responsáveis é fundamental
para assegurar a realização e/ou supervisão dos cuidados bucais necessários,
quando o individuo não apresentar condições de garanti-los com independência.
3-Manifestações Bucais X Condições Sistêmicas
O uso sistemático de medicamentos associado à dificuldade na realização do
controle do biofilme dentário e hábitos alimentares precários expõem os indivíduos
com deficiência intelectual ao maior risco para o desenvolvimento de doenças
bucais9 principalmente pela falta de conhecimento das técnicas de higienização
bucal por parte dos responsáveis.
A presença de doença periodontal é expressiva nesses indivíduos, pelas
mesmas razões já expostas para o desenvolvimento da cárie dentária deixando-os
mais susceptíveis a doenças sistêmicas, como por exemplo, as cardiopatias. Os
processos infecciosos na cavidade bucal levam a alterações orgânicas pela
presença da microbiota periodontopatogênica e pela reação desencadeada por
resposta imunoinflamatória, com liberação e grande atividade de citocinas próinflamatórias, que agem localmente e à distância no organismo3.
A presença do déficit intelectual é a grande barreira para o tratamento
odontológico ambulatorial desses indivíduos. Entretanto, a saúde bucal deve ser
avaliada criteriosa e periodicamente, uma vez que esta interfere na saúde geral e
comportamental desses indivíduos. Os programas de saúde bucal para essa
população devem contemplar a motivação para o controle mecânico efetivo do
biofilme dentário, pelos próprios indivíduos e/ou por seus cuidadores/responsáveis,
dependendo do nível da DI (Figura 6: Indivíduo com DI em treinamento da técnica
de escovação com utilização de macromodelo).
A evolução da cárie e doença periodontal nesses indivíduos depende de
diversos fatores, tais como: idade, nível da deficiência e comprometimento
neuropsicomotor, qualidade da higienização, se são institucionalizados ou não, falta
de colaboração, pouca destreza manual, dificuldade de assimilar as técnicas e falta
de concentração no momento da escovação.
4-Cuidados Especiais
Os cuidados especiais dependem do nível da DI, dos comprometimentos
sistêmicos associados, bem como da sua relação com responsáveis/cuidadores.
Essas observações devem ser consideradas individualmente e registradas no
prontuário do paciente. Pode-se mencionar:

Verificar
o
uso
de
medicamentos
como
sedativos,
ansiolíticos
e
anticonvulsivantes, os quais podem provocar xerostomia e hiperplasia gengival no
paciente10,
frequentes
anticonvulsivantes
à
quando
base
de
da
utilização
fenitoína,
de
ácido
medicamentos
valpróico,
como
fenobarbital,
carbamazepina, oxcarbamazepina e vigatrina, bloqueadores de canais de cálcio
com nifedipina, felodipina, amilodipina e dilteazen e, imunossupressores como a
ciclosporina3 (Figura 7: Indivíduo com DI apresentando hiperplasia gengival
medicamentosa);

Divulgar, aos pais e educadores, meios de proteção à saúde bucal para o
paciente11;

Orientar a higiene bucal do paciente e enfatizar a sua manutenção 7, desde a
mais tenra idade, prevenindo assim, enfermidades bucais;

Orientar o usuário e a família quanto à higiene, que deve ser realizada após
as refeições. Se necessário, pode-se utilizar escovas com adaptadores no cabo
para facilitar a apreensão da mesma pelo próprio paciente, escovas elétricas,
dedeiras de acrílico para manutenção da boca do paciente aberta para realização
da técnica de escovação, abridores de boca adaptados confeccionados com
espátula de madeira e gaze (Figura 8: Abridor de boca confeccionado com espátula
de madeira e gaze), passa-fio12 e fio dental especial (Figura 9: Modelo de fio dental
especial indicado para crianças e pessoas que apresentem alguma limitação físicomotora);

Instruir sobre dieta saudável, restringindo-se o consumo de açúcares e
alimentos pegajosos. As refeições devem seguir horários corretos e os
medicamentos que possuam açúcares, devem ser administrados junto delas, salvo
com contraindicação médica12;

Orientar o uso diário do flúor tópico em dentifrícios 12 e, quando necessário,
recomendar o uso de pequenas quantidades na escova sempre sob supervisão,
para evitar a sua ingestão pelo paciente;

Indicar a escova elétrica para pacientes com falta de coordenação motora,
por facilitar a remoção do biofilme dentário10, 13, bem como por ser um importante
fator de motivação para o paciente;

Orientar o uso sistemático e supervisionado de clorexidina a 0,12% para
controlar ou reduzir os níveis do biofilme dentário14;

No atendimento odontológico, mostrar os procedimentos a serem realizados,
por meio da técnica do dizer-mostrar-fazer, aos pacientes que não ofereçam
resistência
3,11
e que possuam boa cognição (Figura 10: Técnica do Dizer-Mostrar-
Fazer com utilização de macromodelo);

Avaliar a necessidade de restrição física e/ou medicação sedativa e anestesia
geral;

Atentar-se para cuidados especiais (Antibioticoterapia profilática prévia ao
atendimento) caso o paciente apresente comorbidades como febre reumática,
cardiopatias e diabetes15;

Marcar as consultas de retorno para exame clínico e ênfase da prevenção
15
,
em intervalos periódicos de 1 a 6 meses, dependendo do risco de desenvolvimento
de novas patologias bucais.
5 - Estratégias de Gerenciamento do Comportamento
O sucesso do tratamento odontológico depende do estabelecimento de
vínculo entre o profissional, paciente e família, dissipando o medo e ansiedade por
meio da comunicação.
Entretanto, a abordagem ou gerenciamento do comportamento para o
tratamento odontológico depende do nível de compreensão e colaboração do
paciente. Assim, nas deficiências leves a abordagem é semelhante ao indivíduo
sem deficiência. Já nas deficiências intelectuais moderada, grave e profunda, para a
abordagem comportamental poderão ser utilizadas as técnicas denominadas não
farmacológicas (verbal, não verbal, restrição física e restrição mecânica) até as
técnicas farmacológicas (sedação consciente, sedação profunda e anestesia geral),
dependendo de cada paciente 3.
As técnicas de abordagem não farmacológicas podem ser:
Verbal: linguagem – técnica do dizer/mostrar/fazer; modelagem; reforço positivo;
controle de voz; distração;
Essas técnicas devem ser usadas quando o paciente apresentar um nível de
cognição compatível com o entendimento.
Não verbal: toque, olhar, sorriso;
Restrição Física: A finalidade desta técnica é limitar movimentos corporais evitando
injúrias. É realizada com as mãos de um auxiliar bem treinado e/ou a mãe ou
responsável pelo paciente (Figura 11: Indivíduo com DI sendo contido pela mãe
para realização do procedimento odontológico).
Restrição Mecânica: A restrição mecânica tem a finalidade de restringir os
movimentos do paciente, utilizando acessórios ou equipamentos apropriados.
Podem ser utilizados lençol, faixa e fitas adesivas, a macri (maca odontológica para
atendimento de bebês e crianças até cerca de 4 anos de idade);
cadeiras
desenvolvidas e/ou adaptadas para o atendimento e, contenção com auxílio de
estabilizadores ou pranchas (Figura 12: Indivíduo com DI em atendimento
odontológico com uso de estabilizador para controle dos movimentos).
Na utilização da restrição tanto física quanto a mecânica, as quais são
importantes para efetivar o tratamento odontológico ambulatorial, há a necessidade
de consentimento livre e esclarecido assinado pelos responsáveis legais.
Naqueles indivíduos onde os valores de QI são menores a abordagem pode
ser desde as não farmacológicas até as farmacológicas (Sedação / AG).
ATENÇÃO ODONTOLÓGICA À PESSOA COM DEMÊNCIA (DOENÇA
DE
ALZHEIMER,
VASCULAR,
FRONTO-TEMPORAL
E
COM
CORPOS DE LEWY)
1-Definição / Epidemiologia / Classificação
O envelhecimento populacional é uma realidade crescente no mundo e no
Brasil, e demanda a necessidade de capacitação dos profissionais da área de saúde
para o atendimento de idosos, considerando os aspectos peculiares envolvidos em
seu contexto biopsicossocial.
Diante das várias doenças comuns ao idoso, além de doenças crônicas
como a diabetes e a hipertensão arterial, os quadros demenciais merecem atenção
especial diante do impacto que causam sobre a perda da autonomia. A demência
apresenta caráter progressivo e irreversível, e é uma das principais causas de
incapacidade na velhice, demandando cuidados durante todo o seu curso e
culminando com a total dependência do indivíduo (Burlá et al, 2013).
A demência pode ser definida como desordem caracterizada por declínio da
cognição envolvendo uma ou mais áreas do domínio cognitivo, tais como,
aprendizado e memória, linguagem, função executiva, capacidade de julgamento,
atenção, além de alterações motoras e do convívio social (American Psychiatric
Association, 2013). Os déficits apresentados na demência causam impacto nas
atividades de vida diária e na independência, gerando a necessidade de cuidadores
para a realização das mesmas (Shadlen et al, 2014).
Estima-se que a população mundial acima dos 60 anos de idade no ano de
2050 será de 2 bilhões de pessoas, o que causa impacto sobre o crescente número
de pessoas com demência. De acordo com diferentes estudos, entre 2% a 10% dos
casos de demência se iniciam antes dos 65 anos de idade (WHO, 2012). A
prevalência dobra a cada 10 anos após os 60 anos (Kuller, 2014). Em 2011, o
número global de pessoas afetadas pela demência foi estimado em 35,6 milhões, e
estudos epidemiológicos indicam que este número será dobrado a cada 20 anos, ou
seja, espera-se 65,7 milhões de pessoas em 2030 e 115,4 milhões em 2050
apresentando quadros demenciais.
Embora a prevalência da demência aumente com a idade, não pode ser
considerada normal ao envelhecimento (WHO, 2012).
A prevalência brasileira
média apresenta-se mais alta que a mundial, sendo maior entre mulheres e
analfabetos (Burlá et al, 2013). Projeções apontam para um pequeno crescimento
na taxa de incidência na população com idade acima de 65 anos, de 7,6% para
7,9% entre 2010 e 2020, ou seja, 55 mil novos casos por ano no Brasil são
esperados (Burlá et al, 2013). Estudos epidemiológicos conduzidos em países em
desenvolvimento sugerem que a reserva cognitiva alcançada por meio da educação
formal parece ser um fator de proteção contra a neurodegeneração (Prince et al,
2012).
A OMS trata a demência como uma questão de saúde pública, uma vez que
afeta a qualidade de vida das pessoas longevas e de seus cuidadores,
principalmente em países em desenvolvimento (Burlá et al, 2013; WHO, 2012).
O diagnóstico da demência depende de avaliação cognitiva por meio de
testes de rastreio, como o mini-exame do estado mental, complementados por
outros, como testes de memória, fluência verbal e desenho do relógio. A avaliação
neuropsicológica é recomendada especialmente nos estágios iniciais de demência
em que os testes breves podem ser normais ou apresentar resultado limítrofe. Além
disso, a avaliação neuropsicológica fornece dados relativos ao perfil das alterações
cognitivas, especialmente úteis para o diagnóstico diferencial de algumas formas de
demência. O desempenho em atividades de vida diária – tanto instrumentais quanto
básicas – pode ser avaliado por escalas ou questionários de avaliação funcional que
são aplicados ao familiar ou ao cuidador do indivíduo. Quanto ao comprometimento
funcional, as atividades instrumentais (usar o telefone, cozinhar ou administrar
contas bancárias) são acometidas mais precocemente que as atividades básicas
(higiene pessoal) (Caramelli & Barbosa, 2002). Exames bioquímicos e de
neuroimagem podem ser utilizados também (Shadlen, 2014).
Os principais tipos de demência são: Doença de Alzheimer (DA), Demência
Vascular (DV), Demência com Corpos de Lewy (DCL) e Demência Fronto-Temporal
(DFT) (Caramelli & Barbosa, 2002). A Tabela 5 faz uma comparação entre os
mesmos.
Tabela 5: Principais tipos de demência e suas características (Caramelli & Barbosa,
2002).
Características principais
Doença de
Alzheimer (DA)
Demência
Vascular (DV)
Causa mais frequente de demência;
Depósito de proteína beta amiloide e emaranhados neurofibrilares no cérebro;
Dificilmente ocorre em indivíduos abaixo dos 65 anos;
O declínio de memória para fatos recentes e desorientação espacial são os
primeiros sinais;
Alterações de linguagem (anomia), distúrbios de planejamento (funções
executivas), visuoespaciais e do sono surgem com a evolução do quadro;
Sintomatologia delirante (ideias delirantes persecutórias, alucinações) pode
estar presente;
Perda do funcionamento motor e sensorial na fase mais avançada;
Piora lenta e progressiva.
Segunda maior causa de demência;
Associada a acidentes vasculares cerebrais/encefálicos (AVC), lesões
tromboembólicas e isquemia crônica;
Idade, hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, tabagismo, doenças cérebro
e cardiovasculares são fatores de risco;
Características clínicas dependem das áreas afetadas;
Principais discriminantes no diagnóstico entre DA e DV: história de AVC prévio,
alterações neurológicas focais (hemiparesia, ataxia, hemianopsia, afasia e
heminegligência), curso flutuante com piora em degraus e início abrupto;
Início abrupto associado a um evento vascular ou insidioso com curso lento e
progressivo (casos de Hipertensão Arterial Sistêmica)
Terceira maior causa de demência;
Presença de inclusões neuronais intracitoplasmáticas;
Demência com
Corpos de
Lewy (DCL)
Demência
FrontoTemporal
(DFT)
Segunda maior causa de demência degenerativa após DA;
Flutuação dos déficits cognitivos em questão de minutos ou horas, alucinações
visuais, parkinsonismo, disautonomia e distúrbios do sono;
Declínio cognitivo progressivo;
Interfere na capacidade funcional do indivíduo (funções executivas, capacidade
de resolução de problemas e atividades de vida diária);
Atenção, funções executivas e habilidades visuoespaciais
são os domínios cognitivos mais comprometidos nas fases iniciais com relativa
preservação da memória (diagnóstico diferencial entre a DA);
Sobrevida menor do que a DA desde o início dos sintomas.
Mais comum na faixa pré-senil (antes dos 65 anos de idade);
Padrão familial (transmissão autossômica dominante);
Alterações precoces de personalidade e comportamento; Alterações de
linguagem (redução da fluência verbal, estereotipias e ecolalia), de início
insidioso e caráter progressivo;
Memória e as habilidades visuoespaciais relativamente preservadas;
Alterações de comportamento, como isolamento social, apatia, perda de crítica,
desinibição, impulsividade, irritabilidade, inflexibilidade mental, sinais de
hiperoralidade e descuido da higiene pessoal;
Sintomas depressivos, preocupações somáticas bizarras e estereotipias
motoras podem ocorrer;
Reflexos primitivos presentes, em especial sinais de frontalização (reflexos de
preensão palmar, sucção e projeção tônica dos lábios);
Parkinsonismo pode estar presente;
A Doença de Alzheimer é caracterizada pela piora progressiva e irreversível.
Entretanto, muitos indivíduos podem apresentar períodos de maior estabilidade.
Pode ser dividida em três fases, de acordo com a progressão da sintomatologia:
leve, moderada e grave. Embora a divisão tenha caráter didático, sinais e sintomas
classificados em diferentes fases se mesclam em um mesmo período. Seguem
abaixo as características principais de cada estágio ou fase (ABRAZ - Associação
Brasileira de Alzheimer, 2014).
Estágio Inicial (Fase Leve)
O estágio inicial pode passar despercebido. Parentes e amigos (e, às vezes,
até mesmo os profissionais) veem como "velhice", apenas uma fase normal do
processo do envelhecimento. Como o início da doença é gradual, é difícil ter certeza
exatamente de quando a doença começou. Nesse estágio, o indivíduo pode:

Apresentar problemas de linguagem;

Apresentar perda significativa de memória – particularmente para fatos
recentes;

Não saber a hora ou o dia da semana;

Perder-se em locais familiares;

Apresentar dificuldade na tomada de decisões;

Ficar inativo ou desmotivado;

Apresentar mudança de humor, depressão ou ansiedade;

Reagir com raiva incomum ou agressivamente em determinadas ocasiões;

Apresentar perda de interesse por hobbies e outras atividades.
Estágio Intermediário (Fase Moderada)
Como a doença progride, as limitações nesta fase ficam mais claras e mais
graves. O indivíduo apresenta dificuldades no seu dia-a-dia e pode ficar muito
desmemoriado, especialmente com eventos recentes e nomes de pessoas. O
indivíduo pode:

Não gerenciar mais viver sozinho;

Tornar-se incapaz de cozinhar, limpar ou fazer compras;

Ficar extremamente dependente de um membro familiar e do cuidador;

Necessitar de ajuda para a higiene pessoal;

Apresentar dificuldades com a fala;

Apresentar problemas de ordem comportamental, tais como repetição de
perguntas, gritar, agarrar-se as coisa ou pessoas e distúrbios de sono;

Perde-se tanto em casa como fora de casa;

Ter quadros de alucinações.
Estágio Avançado (Fase Grave)
O estágio avançado é o mais próximo da total dependência e inatividade.
Distúrbios de memória são muito sérios e o lado físico da doença torna-se mais
óbvio. O indivíduo pode:

Ter dificuldades para se alimentar;

Ficar incapacitado para comunicar-se;

Não reconhecer parentes, amigos e objetos familiares;

Apresentar dificuldade de entender o que acontece ao seu redor;

Ser incapaz de encontrar o seu caminho de volta para a casa;

Apresentar dificuldade para caminhar;

Apresentar dificuldades de deglutição (disfagia);

Apresentar incontinência urinária e fecal;

Manifestar comportamento inapropriado em público;

Ficar restrito a cadeira de rodas ou ao leito.
De acordo com a CID-10 a Doença de Alzheimer encontra-se classificada pelos
códigos G 30:
G 30 – Doença de Alzheimer;
G 30.0 – Doença de Alzheimer de Início Precoce;
G 30.1 – Doença de Alzheimer de Início Tardio;
G 30.8 – Outras formas de Doença de Alzheimer;
G 30.9 – Doença de Alzheimer Não Especificada;
F 00 – Demência na Doença de Alzheimer
F 00.0 – Demência na Doença de Alzheimer de Início Precoce;
F 00.1 – Demência na Doença de Alzheimer de Início Tardio;
F 00.2 – Demência na Doença de Alzheimer, forma Atípica ou Mista;
F 00.9 – Demência Não Especificada na Doença de Alzheimer;
F 01 – Demência Vascular;
F 01.0 – Demência Vascular de Início Agudo;
F 01.1 – Demência por infartos Múltiplos;
F 01.2 – Demência Vascular Subcortical;
F 01.3 – Demência Vascular Mista, Cortical e Subcortical;
F 01.8 – Outra Demência Vascular;
F 01.9 – Demência Vascular Não Especificada;
O tratamento das demências envolve a utilização de diversos medicamentos,
listados abaixo na Tabela 6.
Tabela 6: Medicamentos comumente utilizados nos quadros demenciais (adaptado de Friedlander et
al, 2006).
Medicamentos
Anticolinesterásicos
Donepezil
Galantamine
Rivastigmine
Antagonista de receptor NMDA (N-metilD-aspartato)
Memantina
Antipsicóticos atípicos
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Neuroléptico
Haloperidol
Estabilizadores de humor
Carbamazepina
Sintoma alvo
Declínio cognitivo e funcional
Declínio cognitivo e funcional
Psicose e agitação
Psicose e agitação
Agitação
Inibidores seletivos da recaptação de
serotonina
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Depressão, ansiedade, psicose e agitação
Inibidores seletivos da recaptação de
noradrenalina e serotonina
Venlafaxina
Desvenlafaxina
Depressão e ansiedade
Antidepressivos tricíclicos
Desipramina
Nortriptilina
Antagonista de receptores alfa 2 centrais
Mirtazapina
Depressão e ansiedade
Depressão
1-Características Bucais
De acordo com o levantamento de saúde bucal realizado no ano de 2010 (SB
Brasil 2010), a média nacional do CPOD na faixa etária entre 65 a 74 anos foi de
27,53, sendo o componente perdido o maior responsável pelo mesmo. Isso indica
que a taxa de edentulismo entre os idosos atuais é extremamente alta, fruto da falta
de implementação de política de saúde bucal no passado. Atualmente, a política
nacional de saúde bucal vem modificando gradativamente esse triste quadro, por
meio do provimento de maior acesso da população brasileira aos serviços de saúde
odontológicos e da instituição de medidas públicas de prevenção de cárie e doença
periodontal (SB Brasil, 2010). É verdadeiro afirmar que muitos são os problemas
bucais dos idosos na atualidade, entretanto, vários estudos apontam para o
agravamento desta situação em pessoas com demência.
Os principais problemas são:

Higiene bucal deficiente, pois muitos dos idosos apresentam apraxia e apatia,
além da perda cognitiva e da memória, e nem sempre recebem auxílio
adequado por cuidadores;

Hipossalivação de origem medicamentosa;

Os dois fatores acima associados contribuem para o aumento da prevalência
de gengivite, periodontite e cárie dentária, além do aumento da prevalência
de lesões de mucosa e infecções, como a candidose;

Acúmulo de saburra no dorso lingual;

Uso contínuo de próteses de qualidade questionável, sem interrupção
durante o sono, o que aumenta a prevalência de candidose bucal (estomatite
protética);

Dificuldade mastigatória, originada também pela deficiência de controle
neurológico, além do edentulismo e reabilitação protética inadequada
(Friedlander et al, 2006).
2-Manifestações Bucais x Condições Sistêmicas
A prevalência de problemas bucais na demência pode ser agravada pela
coexistência de outras condições sistêmicas que se caracterizam por provocarem
alterações importantes no sistema estomatognático. Entre tais condições, o diabetes
melito (DM) destaca-se por apresentar manifestações bucais com impacto relevante
à saúde do indivíduo. Especialmente por ter sua prevalência aumentada em idade
superior a 65 anos (Franke, 2013), o DM em geral, associa-se à demência, incluindo
DA e DV (Cheng, 2012).
As manifestações bucais observadas no paciente com DM, embora não
específicas, têm sua incidência ou progressão favorecidas pelo descontrole
glicêmico. Os distúrbios da cavidade bucal mais frequentes nos diabéticos são:
xerostomia, hipossalivação, síndrome de ardência bucal, glossodinia, distúrbios da
gustação (disgeusia), infecções, ulcerações na mucosa bucal, hipocalcificação do
esmalte, perda precoce de dentes, dificuldade de cicatrização, doença periodontal,
hálito cetônico e líquen plano (Wilson, 2010; Alves et al, 2007; Rees, 2000). A
hipossalivação pode causar glossodinia, úlceras, queilites, língua fissurada, lesões
de cárie e dificuldade de retenção das próteses, com trauma dos tecidos moles, o
que predispõe a infecções (Vernillo, 2003). Esse fator tende a se agravar em fases
de descontrole metabólico, pelo fato de a desidratação aumentar os gradientes
osmóticos dos vasos sanguíneos em relação às glândulas salivares, reduzindo a
secreção de saliva (Moore et al., 2001).
Outra condição sistêmica de relevância no idoso, especialmente indivíduos
internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e com etiologia relacionada à
cavidade bucal consiste na pneumonia aspirativa. Modificações do trato respiratório,
como a redução do reflexo de tosse e movimentos mucociliares, sistema imune
associado a doenças crônicas (diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica,
câncer, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal), disfagia e situações
sociais que geram edentulismo, desnutrição, institucionalização tornam o idoso
vulnerável ao desenvolvimento das pneumonias, com alto risco de desfechos
desfavoráveis (González-Castillo, et al, 2014). Além disso, evidências sugerem que
a hospitalização leva à deterioração da saúde bucal (Sachdev, 2013) e que o
biofilme bucal constitui um reservatório de patógenos respiratórios que podem levar
à pneumonia por aspiração de bactérias bucais e da orofaringe (Scannapieco,1999).
Dessa forma, o controle da microbiota bucal nesses indivíduos poderá reduzir a taxa
de
colonização
da
cavidade
bucal
por
patógenos
respiratórios
e,
consequentemente, evitar a ocorrência de pneumonia aspirativa. Medidas de
higiene bucal por meios mecânicos ou agentes químicos devem ser intensificadas
(Needleman, 2011).
3-Cuidados Especiais
Antes da elaboração do planejamento do tratamento odontológico, é
necessário realizar anamnese detalhada, procurando identificar todos os problemas
de saúde que cursam junto com a demência (hipertensão arterial, diabetes), lista de
medicamentos em uso, o conhecimento do diagnóstico, estadiamento e prognóstico
da demência apresentada. É importante a interação com o médico do paciente, pois
pode haver a necessidade do manejo de determinados medicamentos para
adequação do comportamento, facilitando desta forma o atendimento odontológico
em nível ambulatorial. Além disso, o conhecimento de interações farmacológicas
dos medicamentos em uso com aqueles prescritos pelo cirurgião-dentista, e de
reações adversas em território bucal, se fazem necessários.
As condutas em Odontologia deverão ser pautadas de acordo com as fases
de progressão da demência (fase inicial, moderada e avançada) e adequadas às
necessidades individuais de cada paciente, considerando o quadro evolutivo em
questão (Friedlander, 2006).
Além disso, chama-se a atenção para o desenvolvimento da disfagia
progressiva para alimentos líquidos e sólidos, e que demanda sistema de sucção
bastante eficiente durante procedimentos odontológicos que necessitem de
irrigação, ou até mesmo durante a escovação dentária.
Na medida em que a demência evolui, o paciente apresenta dificuldade
crescente de interpretar e verbalizar a dor.
Alterações de comportamento que
indicam dor devem ser observadas, tais como: recusa por alimentos duros ou frios,
contorção do rosto, aumento do fluxo salivar, inquietação, perturbação do sono, não
uso da prótese, não cooperação para a realização de atividades de vida diária e até
mesmo quadro de delírio (Fiske et al, 2006).
É comum que a higiene bucal não seja priorizada pelos cuidadores, pois
comumente estes se encontram sobrecarregados em função da demanda de
cuidados intensivos prestados aos idosos. Além disso, há dificuldades relacionadas
ao comportamento, como agressividade e resistência na aceitação dos cuidados
(Friedlander, 2006).
Na fase inicial da demência, o tratamento odontológico deve ser realizado
no consultório normalmente, com mínimas modificações de técnica, pois o paciente
ainda apresenta certo controle sobre si e de seu comportamento, e geralmente
apresenta independência para as atividades do dia-a-dia. Porém, recomenda-se que
os cuidados de higiene bucal sejam supervisionados por cuidadores e/ou familiares.
Sugere-se que a orientação e treinamento dos cuidadores e familiares sejam
iniciados nessa fase, pois com a progressão da demência, em fases futuras, esperase o aumento da dificuldade de higienização e da aceitação do paciente para a
realização dos procedimentos odontológicos. Os retornos devem ser agendados
periodicamente, de forma a prevenir problemas futuros, que exigirão tratamentos
complexos e de difícil resolução em fases mais adiantadas da demência
(Friedlander, 2006).
Na fase moderada da demência, muitas vezes o idoso encontra-se
saudável do ponto de vista físico, mas com déficit cognitivo evidente, e portanto
inicia a dependência dos cuidadores e familiares nas suas atividades diárias,
incluindo a realização da higiene bucal. O atendimento odontológico pode ser
realizado em consultório, desde que haja aceitação e cooperação do paciente.
Entretanto, em muitos casos, há dificuldade de aceitação de intervenções
odontológicas, principalmente mais complexas e demoradas, o que pode ser
manejado por meio da utilização de medicação ansiolítica (benzodiazepínicos),
desde que não haja doença respiratória obstrutiva crônica. O cirurgião-dentista,
profissionais da saúde e familiares devem estar atentos, pois é nessa fase que
ocorrem as maiores dificuldades para a expressão de linguagem, principalmente
relacionadas à dor. Nesta fase, deve-se privilegiar a adequação do meio bucal e
resolução de processos odontogênicos que causam dor (Friedlander, 2006).
Na fase grave da demência, o idoso apresenta-se totalmente dependente
de um cuidador, e pode estar acamado em leito domiciliar ou hospitalar. O
atendimento odontológico visa à promoção da saúde e qualidade de vida, podendo
ocorrer em ambientes domiciliar ou hospitalar (enfermaria, centro cirúrgico e
unidade de terapia intensiva) (Figura 13: Idoso em atendimento odontológico
domiciliar). Nesta fase, pode ocorrer desnutrição grave, rigidez muscular, disfagia
para alimentos líquidos e sólidos. Os problemas bucais são agravados, observando-
se avanço da doença periodontal, maior número de lesões de cárie coronárias e
cervicais entre outras alterações bucais. Não há colaboração do idoso para a
realização da higiene bucal e o uso da prótese total torna-se difícil. Este quadro
pode levar a uma mudança nos hábitos alimentares, dor e desconforto (Davis,
2000). Além disso, há risco de aspiração do conteúdo microbiano da orofaringe e
boca, principalmente relacionados à saburra lingual, o que aumenta o risco de
pneumonia aspirativa. A boa saúde bucal pode melhorar a qualidade de vida e
prolongá-la uma vez que reduz a probabilidade de ocorrência de dor e processos
infecciosos (Fiske et al, 2006; Friedlander, 2006).
Figuras 14 e 15 – Higienização lingual para a eliminação de saburra – melhora da
condição bucal em paciente idoso com Alzheimer internado na UTI.
O cirurgião-dentista deve fazer parte da equipe multidisciplinar que cuida do
indivíduo com demência a partir do seu diagnóstico, de forma que o tratamento
odontológico possa ser planejado em todo o curso da doença e não se resuma
apenas a uma intervenção de urgência. As implicações da demência na higiene
bucal e tratamento odontológico agravam-se com o crescente comprometimento
cognitivo em que o indivíduo torna-se cada vez menos capaz de:
- Expressar suas necessidades ou anseios;
- Compreender e expor os sintomas;
- Participar no processo de tomada de decisões sobre o tratamento;
- Dar consentimento informado;
- Tolerar intervenções odontológicas;
- Realizar atividades de vida diária, tais como higiene bucal;
-Entender e aceitar que a higiene bucal deve ser realizada rotineiramente.
É importante ressaltar que se o idoso estiver interditado judicialmente, ou
ainda, considerando a dificuldade de participar do processo de tomada de decisão e
dar o consentimento para a realização do tratamento, o seu responsável legal
deverá assumir essa função, assinando todos os documentos necessários (Gordon,
1988).
4-Estratégias de Gerenciamento do Comportamento
Niessen et. al (1985) descreveram um Índice de Manejo Odontológico com
base
em
uma
avaliação
do
comportamento
e
habilidade
observados.
Comportamento adverso ou agressivo constitui um componente essencial da
avaliação. O índice dentário fornece orientações úteis sobre abordagens de
planejamento do tratamento (Tabela 7).
Tabela 7 – Índice de Manejo Odontológico para avaliar a habilidade de cooperação
dos pacientes com demência ao tratamento odontológico.
O paciente consegue
Sim (0)
higienizar seus dentes
Necessita de
Necessita de
assistência (1)
assistência (2)
Em grau limitado
Não (2)
ou a prótese total ?
O paciente pode
Sim (0)
verbalizar a queixa
(1)
principal?
O paciente consegue
seguir
Sim (0)
instruções
Consegue
Não
ocasionalmente (1)
seguir
simples? Ex: sentar-
consegue
instruções (2)
se em uma cadeira
O paciente consegue
segurar
o
filme
Sim (1)
Algumas vezes (1)
Nunca (2)
as
radiográfico em sua
boca?
O
paciente
é
Não (0)
Algumas vezes (1)
Sempre (2)
agressivo (morde ou
agride)?
Total de Score
0
5
10
Sistema de score: 0-3, doença leve (sem mudança no tratamento); 4-7, doença moderada
(modificar o plano de tratamento); 8-10, doença grave (tratamento de urgência apenas).
Alguns princípios gerais devem ser observados na condução do paciente
com demência, como consultas curtas e objetivas, dar instruções claras e curtas,
repetidas sempre com as mesmas palavras. Da mesma forma, como o paciente
frequentemente faz as mesmas perguntas, é inútil dizer “eu já lhe disse isso", pois
essa abordagem aumenta o sentimento de confusão. Outro aspecto consiste na
labilidade emocional que provoca oscilações entre rir e chorar dentro de um curto
espaço de tempo. A distração constitui uma estratégia de enfrentamento útil, não
focando na mudança de humor. O contato visual é importante, e a presença do
cuidador segurando as mãos do paciente diminui o estresse e a ansiedade do idoso
(Niessen, 1985; Friedlander et al, 2006). Em casos mais complexos, que não
possibilitam o manejo comportamental, os métodos farmacológicos podem ser
úteis.
ATENÇÃO
ODONTOLÓGICA À
PESSOA COM
DOENÇA DE
PARKINSON
1-Definição / Epidemiologia
A Doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa progressiva e
irreversível, caracterizada por tremor ao repouso, rigidez muscular, bradicinesia e
distúrbios da marcha que levam a instabilidade postural. Entretanto, embora
tradicionalmente a DP tenha sido diagnosticada como um distúrbio motor, hoje é
reconhecida como uma desordem complexa que inclui diversas características
clínicas, tais como, manifestações neuropsiquiátricas, perda cognitiva e demência,
psicoses e alucinações, depressão, ansiedade, apatia, distúrbios do sono, fadiga,
além
de
disfunção
autonômica,
dor,
distúrbios
sensoriais,
alterações
dermatológicas e rinorreia (Chou, 2014). A Tabela 8 resume os sinais e sintomas
motores e não motores associados à DP.
Tabela 8: Sinais e sintomas motores e não motores associados à DP.
Motores
Não Motores
Tremores no estado de repouso
Acinesia
(dificuldade
movimentos
em
iniciar Disfunção
voluntários
e ortostática,
involuntários, gerando redução da cardíacas,
expressão
facial,
dificuldade
de constipação
autonômica
(hipotensão
xerostomia,
sudorese
arritmias
excessiva,
intestinal,
retenção
deglutição e de piscar os olhos)
urinária e a disfunção sexual)
Rigidez da musculatura esquelética
Distúrbios do sono (insônia, apneia do
sono, sonolência matinal)
Instabilidade postural
Distúrbios
(depressão,
comportamentais
déficit
cognitivo,
demência)
Distúrbios da marcha
Psicose induzida por medicamentos
(delírios paranoides)
Disfagia
Micrografia (diminuição do tamanho
da letra da escrita)
Fonte: Friedlander, et al, 2009 Parkinson Disease: Systemic and Orofacial Management
Manifestations, Medical and Dental JADA 2009;140(6):658-669.
Sinais e sintomas de parkinsonismo podem estar presentes em outras
desordens neurodegenerativas, como a demência dos Corpos de Lewy,
Degeneração Corticobasal, Paralisia Supranucelar Progressiva, dentre outras, o que
dificulta o diagnóstico diferencial em relação à DP, principalmente nas fases iniciais
(Chou, 2014).
De acordo com Hoehn & Yahr (1998), a DP é dividida em cinco estágios,
descritos na Tabela 9.
Tabela 9: Sinais e sintomas dos cinco estágios da DP, de acordo com a escala de Hoehn &
Yahr (1998).
Estágio
Sinais e sintomas
I
Um lado do corpo é afetado e
geralmente o
Doença em fase inicial
comprometimento funcional é
(leve)
mínimo ou ausente;
II
Ambos os lados do corpo são
afetados, mas a postura e o
equilíbrio permanecem
normais;
III
Ambos os lados do corpo são
Doença moderada
afetados e há leve
desequilíbrio em pé ou
durante a marcha;
IV
Ambos os lados são afetados
e há instabilidade em pé ou
Doença avançada
durante a marcha; Nesta fase
a pessoa necessita de auxílio
e não pode viver sozinha;
V
Doença severa;
Frequentemente a pessoa
encontra-se em caquética,
restrita ao leito ou à cadeira
de rodas.
A depleção de dopamina nos neurônios dos gânglios da base é o fator
responsável pela interrupção das conexões entre o tálamo e o córtex motor
(Jankovic, 2014), o que explica as alterações motoras.
comportamentais
estão
associadas
à
degeneração
de
As alterações
neurônios
não
dopaminérgicos (serotoninérgicos e noradrenérgicos), além dos dopaminérgicos,
localizados no hipocampo e amígdala. E os sinais e sintomas autonômicos surgem
em função das falhas da neurotransmissão colinérgica e noradrenérgica
(Friedlander et al, 2009). As causas da morte celular dos neurônios são pouco
compreendidas e há a hipótese de interação complexa entre genes predisponentes,
fatores de risco individuais (traumas cranianos) e fatores ambientais (exposição a
pesticidas) (Friedlander et al, 2009).
A doença de Parkinson acomete indivíduos acima dos 40 anos de idade com
predileção pelo gênero masculino. Sua prevalência aumenta com a idade, chegando
a 425 pessoas entre 60 a 74 anos de idade, 1087 entre 70 a 79 anos e 1903 acima
dos 80 anos para cada 100 mil pessoas, de acordo com revisão sistemática e metaanálise recente de dados mundiais (Pringsheim et al, 2014).
O tratamento farmacológico é iniciado quando há impacto sobre a
funcionalidade do paciente e envolve a administração de um ou mais
medicamentos, de acordo com as características e necessidades individuais. Há
duas estratégias terapêuticas possíveis, sendo a primeira o aumento
da
estimulação dopaminérgica por meio da administração de agonistas dopaminérgicos
diretos (por exemplo: pramipexol, apomorfina, lisurida, bromocriptina) ou o precursor
da dopamina (levodopa). A segunda estratégia consiste no uso de anticolinérgicos
(por exemplo: biperideno) ou inibidores da neurotransmissão glutamatérgica (por
exemplo: amantadina) (Brasil, 2010).
De acordo com a CID-10 a Doença de Parkinson encontra-se classificada pelos
códigos:
F 02.3 – Demência na Doença de Parkinson;
G 20 – Doença de Parkinson;
G 21 – Parkinsonismo Secundário;
G 21.0 – Síndrome Malígna dos Neurolépticos;
G 21.1 – Outras formas de Parkinsonismo Secundário induzido por Drogas;
G 21.2 – Parkinsonismo Secundário devido a outros agentes externos;
G 21.3 – Parkinsonismo Pós-Encefálico;
G 21.8 – Outras formas de Parkinsonismo Secundário;
G 21.9 – Parkinsonismo Secundário Não Especificado;
2-Características Bucais
Os diversos problemas bucais apontados abaixo são mais pronunciados nos
estágios moderado e grave da doença e incluem:

Tremores dos lábios, línguas e movimentos mandibulares involuntários, que
podem induzir à dor orofacial, desconforto da articulação temporomandibular,
além de fraturas e desgastes dentários;

Dificuldades de alimentação: o ato mastigatório torna-se lento e pouco
eficiente, há redução dos movimentos da língua, o que leva à dificuldade de
formação e propulsão do bolo alimentar para a porção posterior da boca que,
somados à disfagia (dificuldade de deglutição), tornam o processo de
alimentação bastante lento e menos eficiente;

Dificuldade de abertura bucal devido à rigidez da musculatura orofacial;

Controle precário da higiene bucal, em função das dificuldades citadas
anteriormente;

Maior prevalência de cárie e doença periodontal;

Dificuldade em colocar e retirar próteses dentárias removíveis;

Dificuldade de deglutição decorrente da falta de controle neurológico;

Retenção de restos alimentares na cavidade bucal;

Sialorréia com acúmulo de saliva nas comissuras labiais, levando à irritação
da pele e queilite angular provocada por Candida spp. O acúmulo de saliva
ocorre em função da dificuldade de deglutição da mesma;

Síndrome da ardência bucal: caracterizada pela sensação de queimação e
dor na mucosa bucal, sem achados físicos ou por meio de exames. Acomete
cerca de 25% dos indivíduos com DP. É acompanhada por xerostomia e
disgeusia, sinalizando a ocorrência da disautonomia. A língua é a região mais
afetada (2/3 iniciais), seguida dos lábios, palato, mucosa bucal, rebordo
alveolar, faringe e assoalho de boca (Bakke et al, 2011; Pradeep et al, 2013;
Friedlander et al, 2009; Coon & Ruple, 2012; Koszewicz et al, 2012).
3-Cuidados especiais
-
Verificar interações medicamentosas;
-
Utilização de abridores de boca, pois o paciente apresenta dificuldade em
manter a boca aberta e de controlar movimentos linguais;
-
Evitar inclinar a cadeira odontológica em ângulo maior do que 45 o para
facilitar a deglutição de saliva, evitando episódios de engasgamento;
-
Utilizar isolamento absoluto em procedimentos de dentística sempre que
possível, com sistema de sucção eficiente sob o lençol de borracha. O lençol
protege a língua de traumas e as vias áreas da aspiração de saliva e
resíduos de materiais restauradores, visto que há diminuição do reflexo da
tosse;
-
Equipe vigilante quanto à aspiração da saliva, pois pode haver acúmulo sob o
lençol de borracha, o que aumenta riscos de aspiração;
-
Utilizar sempre que possível cimento de ionômero de vidro como material
restaurador, pois além da adesão ao esmalte e dentina, fornece flúor, o que
nestes pacientes é desejável em função do risco aumentado de cárie;
-
Nos casos avançados da doença, nos quais o paciente não consegue
cooperar, pode ser requerida a sedação ou anestesia geral para realização
do tratamento odontológico;
-
A higiene bucal deve ser realizada por um cuidador, nos estágios moderado e
grave;
-
Bochechos com clorexidina ou outros antissépticos bucais não devem ser
prescritos, pois o paciente perde a capacidade de expectoração, o que
poderia aumentar os riscos de deglutição; A aplicação dessas soluções pode
ser feita com a utilização de gaze embebida no produto e passada ao redor
dos dentes e mucosa bucal, sempre com o auxílio de um cuidador;
-
Retornos ao dentista para controle preventivo pelo menos a cada 3 meses,
podendo esse período variar de acordo com a necessidade do indivíduo;
- Aplicação tópica de flúor verniz e não gel (risco aspiração), como forma mais
segura para administração do produto nestes indivíduos.
ATENÇÃO
ODONTOLÓGICA
À
PESSOA
COM
PARALISIA
CEREBRAL OU ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA
1-Definição / Epidemiologia /Classificação
A
paralisia
cerebral
(PC)
abrange
um
grupo
de
desordens
do
desenvolvimento relativo ao movimento e a postura, causando limitação na
execução de tarefas, atribuídas a distúrbios não progressivos, ocorridos durante o
desenvolvimento fetal ou no cérebro imaturo1 Rosenbaum et al 2007. É a causa
mais comum da incapacitação física na infância2-3, com prevalência estimada em
crianças entre 3 a 10 anos de 2,7/1000 crianças, com maior expressão entre
crianças do gênero masculino4 Cans et al 2007; O’Shea, 2008. Embora o dano
estrutural ao cérebro imaturo seja estático e permanente, as consequências são
variáveis e passíveis de mudanças durante o crescimento e desenvolvimento da
criança5.
O distúrbio motor é a alteração fundamental na PC e sempre estará presente.
No entanto, também são observados outros comprometimentos como deficiência
intelectual (30%), dificuldades de aprendizado, problemas de comunicação
(distúrbios de linguagem, atraso na fala), oftalmológicos (23%) (estrabismo, déficit
visual),
otorrinolaringológicos
pneumológicos
(pneumonias
(60%)
de
(déficit
repetição),
auditivo,
respiração
gastroenterológicos
bucal),
(disfagia
orofaríngea, refluxo gastroesofágico, erosão dentária) (Benfer et al, 2014; Abanto et
al, 2014), nutricionais (alimentares, deglutição), neurológicos (epilepsia-12-90%,
hidrocefalia), ortopédicos (deformidade de membros e coluna, deslocamento de
quadril, osteoporose), distúrbios do comportamento e propriocepção (distúrbios de
integração
sensorial)
e
comprometimento
músculo
esqueletal
(contraturas
musculares e tendíneas, rigidez articular)1 Rosenbaum et al 2007.
Estudos epidemiológicos possibilitam a compreensão sobre os mecanismos
causais da PC. É muito variável e classicamente dividida em causas pré-natal
(maternas e gestacionais, por exemplo: desnutrição, infecções, falta de oxigenação
para o feto, malformações congênitas, uso de medicamentos e/ou drogas), perinatal
(parto e período neonatal, por exemplo: anóxia neonatal, eclampsia, prematuridade)
ou pós-natal (após 28 dias de vida até 2 anos, por exemplo: infecções, traumas,
doenças degenerativas)7 Piovesana et al 2002. Fatores ligados ao desenvolvimento
desta condição incluem: múltiplos nascimentos, corioamnionite, infecção materna,
hemorragia vaginal antes do parto, hiperbilirrubinemia não tratada, eventos de
anóxia fetal e infecção fetal, especialmente a meningite7.
Uma das maneiras mais empregadas para classificar a PC é por meio de
suas características clínicas, ou seja, de acordo com o comprometimento motor
encontrado. O tipo do tônus muscular anormal em repouso ou a presença de
movimentos involuntários geralmente está relacionado com a fisiopatologia da
condição
8
. Pode ser classificada de acordo com a alteração de movimento
predominante em espástica, discinética (atetóide) e atáxica (Cans et al, 2007).
A paralisia cerebral espástica caracteriza-se pela presença de tônus muscular
elevado (músculos tensos e reflexos tendinosos exacerbados) e é ocasionada por
uma lesão no sistema piramidal, no córtex cerebral (área responsável pelo início dos
movimentos voluntários) (Scholtes et al, 2006). Apresenta como tipos clínicos a
tetraparesia (envolvimento dos quatro membros), hemiparesia (alterações de
movimento em um hemicorpo), dupla hemiparesia e diparesia (envolvimento de
membros inferiores). A espasticidade está presente na maior parte dos casos (7585%) e é predominante em crianças cuja PC é consequente do nascimento prétermo, enquanto que as formas discinética e atáxica são frequentes em crianças
nascidas a termo (Himpens et al, 2008; Diretrizes de Atenção a Paralisia Cerebral,
MS 2014). Deve ser classificada também quanto à distribuição anatômica
em
unilateral (monoplégicas e hemiplégicas) e bilateral (diplégicas, triplégicas,
quadri/tetraplégicas e com dupla hemiplegia) (Rosenbaum et al 2007) (Figura 16:
Indivíduo com paralisia cerebral espástica).
A PC discinética (atetóide), presente em 15% dos casos, caracteriza-se por
movimentos atípicos mais evidentes quando o indivíduo inicia um movimento
voluntário, engloba a distonia (tônus muscular muito variável desencadeado pelo
movimento) e coreoatetose (tônus instável, com presença de movimentos
involuntários e os movimentos voluntários estão prejudicados). É ocasionada por
uma lesão do sistema extrapiramidal (Rosenbaum et al 2007; Diretrizes de Atenção
a Paralisia Cerebral, MS 2014), provoca um fluxo contínuo de movimentos
involuntários distais e rotatórios e tônus flutuante, com posições retorcidas e
alternantes, geralmente nas mãos e nos pés, podendo afetar também os músculos
da face, pescoço e nuca. (Figura 17: Indivíduo com paralisia cerebral atetóide).
A PC atáxica caracteriza-se por um distúrbio da coordenação dos
movimentos em razão da dissinergia, apresentando marcha com aumento da base
de sustentação e tremor intencional, sendo ocasionada por uma disfunção no
cerebelo (Rosenbaum et al 2007; Diretrizes de Atenção a Paralisia Cerebral, MS
2014). Esta forma de PC é mais rara (5 a 10% dos casos), o quadro clínico
predominante é a incoordenação geral e distúrbios do equilíbrio estático e
dinâmico7, apresenta tônus muscular frouxo, de aspecto hipotônico, podendo
apresentar perda de orientação espacial. (Figura 18: Indivíduo com paralisia
cerebral atáxica).
A literatura tem demonstrado a importância em classificar as pessoas com
PC de acordo com sua independência funcional nas funções motoras grossas e
finas. O Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (Sistema de
Classificação da Função Motora Grossa) foi desenvolvido para categorizar a
mobilidade e a funcionalidade das crianças com PC segundo a idade, englobando a
faixa etária de zero a dois, dois a quatro, quatro a seis e seis a doze anos (Palisano
et al, 2008). Estudos sustentam a ideia de que a classificação de uma criança por
este sistema permite acompanhar, ao longo dos anos, a evolução da mesma
segundo o nível de classificação. O GMFCS caracteriza-se como uma escala ordinal
com cinco níveis de mensuração, que retratam em ordem decrescente, o nível de
independência e funcionalidade das crianças com PC conforme tabela abaixo 8.
Nível
Classificação pelo GMFCS para criança com seis anos de idade
I
Indica que ela consegue locomover-se sem restrições
II
Apresenta limitação na marcha em ambiente externo
III
Necessitam de meios auxiliares para locomoção: andadores, muletas
IV
Necessitam de tecnologia assistiva para mobilidade: cadeira de rodas
V
Apresenta restrição grave de movimentação, sem sustentação da
cabeça, mesmo com tecnologias mais avançadas.
Tabela 10: Gross Motor Function Classification System, 2008.
Dentre as causas de déficit de crescimento nestas crianças são apontados
fatores nutricionais (ingestão inadequada dos alimentos, presença de alterações
motoras orais, pobre estado nutricional com impacto direto no crescimento), fatores
físicos (relativo à redução na formação óssea devido ao imobilismo) ou fatores
ligados à lesão encefálica 9-10.
Em geral crianças com PC apresentam dificuldades em alimentar-se,
relacionadas a problemas no controle orofaringeano (Benfer et al, 2014). Os
cuidadores de crianças com PC gastam aproximadamente 3,5 horas por dia para
alimentá-los, comparados com menos de 1 hora por dia para crianças sem
deficiência. Dentre as consequências para a saúde destes indivíduos destaca-se a
desnutrição11. Pode existir risco de aspiração broncopulmonar e o atendimento
odontológico deve ser feito com sucção de alta potência a fim de minimizar este
risco.
Na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) a PC recebe o código G
80. Na categoria G 80 apresenta os seguintes subgrupos:
G 80.0 – Paralisia Cerebral Quadriplégica Espástica
G 80.1 – Paralisia Cerebral Diplégica Espástica
G 80.2 – Paralisia Cerebral Hemiplégica Espástica
G 80.3 – Paralisia Cerebral Discinética
G 80.4 – Paralisia Cerebral Atáxica
G 80.8 – Outras Formas de Paralisia Cerebral
G 80.9 – Paralisia Cerebral Não Especificada
2- Alterações Bucais
A gravidade do acometimento motor do indivíduo com PC e a presença das
condições associadas (déficit intelectual), dificultam a execução das manobras de
higiene bucal e o uso do fio dental, principalmente em indivíduos que apresentam
problemas relacionados a movimentos involuntários nos membros superiores,
requerendo a participação do cuidador primário para realização da higienização
adequada. Entretanto a falta de entendimento e cooperação do cuidador, bem como
a sobrecarga da reabilitação sobre o mesmo, tem impacto negativo na saúde bucal
desses indivíduos12 (Figura 19: Indivíduo com PC apresentando higiene bucal
insatisfatória).
A presença de reflexos patológicos orais (procura, sucção, deglutição,
mordida tônica, vômito e espasticidade da musculatura mastigatória impedindo a
abertura bucal) também são apontados como fatores de impacto negativo para a
saúde bucal, pois impedem de forma significativa a execução das manobras de
higiene13-14. Movimentos involuntários e comportamentos agressivos podem surgir
como forma de autoproteção por parte do indivíduo.
A espasticidade é uma das sequelas mais comuns nas lesões do sistema
nervoso central, e afeta milhões de pessoas com PC. Inicialmente dificulta o
posicionamento confortável do indivíduo, prejudica as tarefas de vida diária como a
alimentação, locomoção, transferência e os cuidados de higiene. Quando não
tratada, causa contraturas, rigidez, luxações, dor e deformidades 15-17.
Os sintomas descritos incluem hiperatividade do reflexo, hipertonia,
debilidade e relaxamento muscular anormal15, pouca mímica, retração labial
superior, tensão lingual podendo apresentar projeção, mordida aberta, bruxismo e
palato ogival, respiração bucal, infecções respiratórias de repetição, com
consequente retenção de secreção traqueobrônquica, dificuldades de deglutição,
disfagia (Benfer et al, 2014) e sucção dificultada pela tensão muscular que não
permite vedamento labial eficaz e descontrole da musculatura orofaríngea,
facilitando escoamento externo da saliva (Sialorréia) (Figura 20: Indivíduo com PC
espástica apresentando intensa sialorréia).
Os músculos da mastigação também tornam-se hipertonicos e encurtados,
sendo a mesma realizada pelo processo de amassamento do alimento entre a
língua e o palato (Figura 21: Indivíduo com PC apresentando resíduos alimentares
acumulados no palato) (Clemetson et al 2012; Abanto, 2009). Como consequência
pode-se observar a redução da distância inter-incisal, resultando em dificuldades na
alimentação e procedimentos de higiene bucal18-19. A aplicação da crioterapia20 e
toxina botulínica tipo A21 são alguns facilitadores na execução da higiene bucal
diária, entretanto não acessíveis a todos os indivíduos com PC.
O uso da toxina botulínica, em casos específicos, tem apresentado bons
resultados na prevenção de deformidades secundárias à espasticidade, modificando
a qualidade de vida das crianças com PC (Rotta, 2002; Vogt, Urban, 2000; Koman,
Mooney, Smith, 1996). A toxina botulínica é uma neurotoxina produzida pelo
Clostrídio (Clostridium botulinum), que atua na junção neuromuscular e inibe a
recaptação do neurotransmissor acetilcolina na fenda sináptica da junção
neuromuscular (nível pré-sináptico), provocando paresia muscular. Existem diversos
tipos de toxina botulínica, sendo a do tipo A a mais conhecida e mais utilizada para
fins terapêuticos (Teive, Zonta, Kumagai, 1998). A dose é calculada de acordo com
o peso da criança e o tamanho do músculo em que a toxina botulínica será aplicada.
A eficácia pode ser observada entre 48 e 72 horas, e o efeito desejado se mantém
por dois a quatro meses (Rotta, 2002; Russman, 2000).
A literatura científica aponta dados controversos em relação à prevalência de
cárie em indivíduos com PC28-29. Alguns estudos sugerem que existe uma elevada
prevalência desta condição, bem como de problemas periodontais nesta população,
em diferentes faixas etárias, sendo mais prevalentes em indivíduos na faixa etária
entre 36 e 55 anos e em menor proporção entre 3 e 20 anos (Al-Allaq et al, 2014).
Vários fatores foram considerados na etiopatogenia desta doença nesses
indivíduos: maior consumo de dieta pastosa, rica em carboidratos, várias vezes ao
dia, mastigação por amassamento entre dorso de língua e palato 23, incoordenação
dos músculos da mastigação, presença de resíduos alimentares (palato, língua e
fundo de saco)24 e higiene bucal insatisfatória25-27 (Figura 22: Indivíduo com PC
apresentando higiene bucal insatisfatória). Foram relatados também presença de
defeitos de formação do esmalte dentário (Carvalho et al, 2011) (Figura 23:
indivíduo com PC apresentando alteração de esmalte).
Fatores sociais, condições gerais de saúde, contaminação bacteriana e uso
frequente de medicações anticonvulsivantes (fenitoína, nifedipina e ciclosporina)
que predispõem ao crescimento gengival, podendo aumentar a severidade da
indução do processo inflamatório, podem estar relacionados com aumento na
prevalência da cárie dentária e doença periodontal30.
Em indivíduos com PC os estudos demonstraram redução no fluxo salivar 33-36
, alterações nos eletrólitos35, redução da atividade das enzimas digestivas e
antimicrobianas como a amilase e peroxidase35, aumento da concentração de ácido
siálico35, Subramaniam, Mohan Das & Babu, 2014, comprometimento da capacidade
tampão salivar36, aumento da osmolaridade salivar e proteínas totais32, fatores estes
considerados de risco para o desenvolvimento de doenças bucais nesses
indivíduos37.
A presença de má oclusão moderada e grave nas pessoas com PC é
relatada na literatura por diversos autores e parece ter maior prevalência nestes
indivíduos quando comparada com a população em geral38-40 devido a fatores como
a hipotonia muscular e movimentos não coordenados de lábio e língua. As
condições mais observadas são: má oclusão de Classe II, protrusão dos dentes
anteriores superiores, sobressaliência, sobremordida, mordida aberta anterior,
mordida cruzada unilateral e apinhamento dentário. A hiperextensão muscular da
cabeça promove um estiramento dos tecidos moles da cavidade bucal que contribui
para o retrognatismo mandibular e crescimento vertical acentuado (Winter et al,
2008; Martinez-Mihi et al, 2014) (Figura 24: Indivíduo com PC apresentando
alterações no padrão oclusal, com protrusão acentuada dos dentes anteriores
superiores).
Os pacientes com PC apresentam maior prevalência de bruxismo (40-70%)
(Winter et al, 2008) quando comparados com pessoas sem PC41 em virtude da
alteração no sistema nervoso central. Desgaste severo das superfícies oclusais leva
à perda da dimensão vertical, pode acarretar hipertrofia de masseter, dores de
cabeça e problemas na articulação temporomandibular. A toxina botulínica é um
recurso que pode ser utilizado com a finalidade de bloquear os músculos
mastigatórios.
A sequência de erupção dentária em crianças com PC ocorre de forma
semelhante à das crianças sem PC22. Entretanto, o mesmo estudo verificou
tendência ao atraso na cronologia de erupção na dentição permanente das crianças
com PC. Em geral, o atraso varia de 1 a 33 meses comparado a população geral.
A dificuldade de manejo nesses pacientes durante tratamento odontológico
tem correlação com o nível de colaboração, presença de movimentos involuntários,
subluxação coxo-femural resultante da presença da espasticidade, deformidades
ósseas, presença de disfagia, reflexo de mordida tônica e de vômito 42.
Os indivíduos com PC apresentam predomínio do sistema nervoso autônomo
simpático, responsável pela liberação endógena de adrenalina, o que resulta em
aumento da frequência cardíaca. Desta forma, é importante o controle do estresse
durante o atendimento odontológico, a fim de evitar o desenvolvimento de eventos
cardíacos43, e cuidado na escolha do anestésico local, principalmente aqueles a
base de adrenalina.
3- Cuidados Especiais
A pessoa com PC deve receber o cuidado necessário em todas as esferas de
atenção à saúde, de forma integral. O CD deve estar entre os profissionais da
equipe que atende a PcD. Esta primeira avaliação bucal deve acontecer o mais
precocemente, de preferência durante o primeiro ano de vida, antes de qualquer
manifestação de doença bucal, independente da complexidade neurológica.
Em função das inúmeras características acima descritas e as várias
possibilidades de surgimento de alterações de desenvolvimento e patologias bucais,
esses indivíduos devem receber atenção odontológica precoce, incluindo familiares
e cuidadores no processo de introdução de cuidados com a saúde bucal,
alimentação e acompanhamento ambulatorial preventivo. A participação de
familiares e responsáveis nestes cuidados é de extrema importância para o sucesso
do atendimento odontológico e promoção de saúde bucal.
A maioria dos indivíduos com PC apresentam complicações médicas préexistentes que exigem uma integração das áreas de odontologia, medicina,
fonoaudiologia, fisioterapia, psicologia, entre outras.
Na elaboração do plano de tratamento deve-se enfatizar o controle de placa,
sendo essencial o treinamento em higiene bucal com o paciente, pais e/ou
cuidadores. As tecnologias assistivas são recursos e serviços que visam promover a
funcionalidade e a autonomia da pessoa com PC, minimizando os problemas e as
dificuldades decorrentes dessa condição neurológica. Tais tecnologias são parte
integrante do cuidado a essa população com PC44 e os familiares e responsáveis
devem ser orientados sobre todas as possibilidades de utilização desses recursos.
Dentre as tecnologias assistivas disponíveis para o auxílio na execução dos
cuidados com a higiene bucal, bem como para realização do atendimento
odontológico em indivíduos com PC podemos destacar: escovas de dente com
adaptações no cabo, escovas dentais elétricas (Bozkurt, Fentoglu, Yetkin, 2004), fio
dental especial, considerando a falta de destreza ao utilizar escovas manuais,
dedeiras confeccionadas em resina acrílica, abridores de boca pré-fabricados ou
adaptados, confeccionados com espátulas de madeira sobrepostas e estabilizadas
com esparadrapo ou fita crepe (Figura 25: Modelos de abridores de boca
confeccionados com espátulas de madeira e fita crepe) para manutenção da
abertura bucal (Figura 26: Adaptação de escovas de dentes e fio dental especial
que facilitam e execução dos procedimentos de higiene bucal tanto pelo indivíduo,
como pelo cuidador).
Utilizar como coadjuvante ao controle mecânico de placa soluções
antimicrobianas como clorexidina 0,12% tomando-se o devido cuidado quanto a
frequência e forma de aplicação, bem como outros antissépticos bucais.
Sempre que possível fazer uso de isolamento absoluto do campo operatório
associado a sugadores de saliva de alta potência minimizando os riscos de
broncoaspiração pulmonar de saliva, resíduos de material restaurador ou detritos
orgânicos oriundos do procedimento odontológico em questão.
Registrar o nome de todos os medicamentos utilizados pelo paciente no
prontuário odontológico. O uso contínuo de anticonvulsivantes como fenitoína
(Epelin®, Hidantal®) e fenobarbital (Gardenal®), podem apresentar como efeitos
adversos à hiperplasia gengival, além do ácido valpróico (Depakene®) e
Carbamazepina (Tegretol®), que podem causar sangramento gengival (Maranhão,
2005).
4-Estratégias de Gerenciamento do Comportamento
A assistência odontológica a pacientes com PC apresenta algumas
características próprias. Isto acontece devido a certas dificuldades e limitações que
estes indivíduos normalmente apresentam, como posicionamento na cadeira
odontológica respeitando as limitações físicas, dificuldades de manutenção da
abertura bucal, controle dos movimentos involuntários e espasticidade. A presença
de padrões alterados da postura e do movimento devido à liberação da atividade
postural reflexa anormal, ou a interrupção do controle normal dos reflexos de
postura e de movimento acompanham esta condição. Em função dessas condições,
alguns requerem medidas especiais de atendimento, enquanto outros podem ser
tratados de modo convencional.
Para o profissional não familiarizado com o atendimento odontológico de
pessoas com PC, a presença de movimentos involuntários de membros/cabeça e de
reflexos tônicos posturais/orais podem ser interpretados como falta de cooperação
do paciente. Os reflexos cervicais tônicos se estendem à mandíbula e à face. A
extensão do pescoço pode desencadear a abertura da mandíbula, enquanto a
flexão associa-se ao fechamento da mesma.
A inabilidade do paciente em estabelecer uma comunicação verbal ou
suplementar alternativa, não permite ao mesmo expressar seu entendimento da
situação gerada pelo atendimento odontológico, e, muitas vezes podem ser
rotulados como deficientes intelectuais.
Para o atendimento odontológico aos PCs é imprescindível a humanização e
a criação de um vínculo afetivo com o paciente e sua família. Isso pode demandar
algumas sessões de gerenciamento de comportamento fundamentais para um bom
atendimento odontológico a essas pessoas visando promoção de saúde.
Posicionamento na Cadeira Odontológica
As consultas devem ser rápidas, na medida do possível, evitando ocorrência
de fadiga muscular e buscando sempre uma abordagem individualizada para
realização de um tratamento efetivo e seguro, tanto para o paciente como para o
profissional.
Após a observação dos fatores acima citados, poderemos posicionar a pessoa
com PC, na cadeira odontológica, de forma confortável, buscando uma postura
adequada e estabilização dos movimentos. Pode-se empregar um material
antiderrapante no assento da cadeira odontológica na região do quadril, evitando
que o paciente “escorregue” na cadeira durante a realização do tratamento. (Figura
27).
Figura 27: Material antiderrapante no assento da cadeira odontológica
posicionado na região em que se acomoda o quadril do paciente.
A manutenção do tônus e da postura na cadeira odontológica será obtida
mediante a estabilização da cabeça e dos membros na linha mediana.
Em pacientes que apresentam risco de broncoaspiração deixar o encosto da
cadeira odontológica o mais verticalizado possível, que permita a realização dos
procedimentos necessários, utilizando sugador de saliva de alta potência e evitando
movimentos de extensão da cabeça.
Recomenda-se o uso de dispositivos de posicionamento da cabeça em nível
occipital e dos joelhos (rolos de espuma), para manutenção dos membros inferiores
inclinados. Fazer uso de contenção física, somente com o consentimento dos pais,
com a finalidade de controlar os movimentos involuntários. 4 e 8
Utilizar abridores de boca para evitar os movimentos involuntários da
mandíbula. Evitar movimentos bruscos e repentinos, bem como estimulação sonora
e visual, sem avisar previamente o paciente, pois essas situações podem favorecer
o desencadeamento de reflexos como: Reflexo da tonicidade do pescoço
assimétrica (cabeça repentinamente virada para um lado, o braço e a perna do lado
para o qual a cabeça está virada irão se estender e enrijecer e os membros do lado
oposto
irão
se
flexionar);
Reflexo
da
Tonicidade
do
Labirinto
(cabeça
repentinamente tombada para trás, quando o indivíduo está deitado, suas costas
assumem uma posição conhecida como extensão postural, os braços e as pernas
irão e estender e o pescoço e as costas irão se curvar); Reflexo do Susto
(movimentos voluntários, repentinos e bruscos, como reação a um estímulo que
surpreende o paciente).4 e 8
Em relação à PC do tipo espástica, o profissional deve dedicar maior atenção
ao posicionamento do paciente na cadeira odontológica, uma vez que a falta de
controle cervical requer atenção devido a presença de reflexos posturais patológicos
como o Reflexo Tonico Labirintico (hiperextensão da cabeça, elevação do tronco e
aumento
da
espasticidade).
Na
forma
hemiparesia
espástica
ocorre
o
comprometimento restrito a um lado do cérebro, com comprometimento de um
hemicorpo, embora com intensidade de comprometimento menor comparado as
formas diparesia e tetraparesia7.
Para pacientes com PC do tipo atetóide, a equipe de Odontologia,
acompanhada dos cuidadores, pode usar técnicas de estabilização e correto
posicionamento em cadeira odontológica para que os movimentos involuntários não
causem acidentes com os instrumentais durante o tratamento odontológico.
Nos pacientes com luxação ou fixação do quadril cuidar do posicionamento
dos mesmos na cadeira odontológica, pois a flexão do quadril (sentar) pode causar
dor e desconforto.
Para os pacientes com traqueostomia evitar a obstrução da cânula de
traqueostomia e solicitar ao cuidador que realize aspiração (utilizando equipamentos
específicos para este fim), quando necessário, durante o atendimento odontológico.
Para realização dos procedimentos procura-se obter uma forma mais
adequada
e
ergonômica,
preferencialmente,
para
atendê-los
na
cadeira
odontológica. Deve-se sempre avaliar a melhor forma de realizar o tratamento, na
cadeira odontológica ou na própria cadeira de rodas. Para os PCs que necessitem
de auxílio para a sua transferência para a cadeira odontológica os cuidadores
devem realiza-lo e procurar uma posição adequada com auxílio de almofadas, rolos
e posicionadores. O posicionador em forma de cunha promove a redução do ângulo
do quadril em relação ao tronco (ângulo coxo-femural), trazendo apoio e maior
conforto a esses pacientes (Figura 28). Podem ser ainda utilizados apoios como a
“calça da vovó” (Figura 29: Calças preenchidas com sacos plásticos, espumas ou
plástico bolha e costuradas na altura da cintura e bocas das pernas) (Figura 29), e
com o próprio corpo do cuidador (Figura 30).
Figura 28: Posicionador em forma de cunha.
Figura 29: Apoio modelo “calça da vovó”.
Figura 30: Exemplo de posicionamento do paciente com PC, na cadeira
odontológica, com auxilio do cuidador proporcionando a flexão do quadril,
estabilização dos braços e manutenção da cabeça na linha média.
Pacientes com PC e presença de movimentos e reflexos involuntários têm esta
condição exacerbada quando na posição semi-deitada que normalmente é utilizada
no atendimento clinico odontológico. O alinhamento vertical desses pacientes
minimizaria esses reflexos. Ao posicionar o paciente na cadeira odontológica
observar se tronco e membros superiores encontram-se alinhados com a cavidade
bucal, ombros e cintura escapular. Desta forma consegue-se um maior relaxamento
dos músculos orofaciais. A cabeça deverá ser posicionada alinhada com o tronco
devendo algum tipo de apoio (travesseiro ou outro) ser colocado na região occipital.
O correto posicionamento do paciente na cadeira odontológica proporciona
ergonomia para os profissionais facilitando a visualização do campo operatório,
redução do esforço em manter o paciente na posição, redução dos reflexos
involuntários, bem como reduz o número de pessoas envolvidas na estabilização e
o tempo de atendimento odontológico.
Em relação às técnicas de manejo do comportamento pode-se fazer uso da
técnica dizer-mostrar-fazer, reforço positivo, controle de voz e dessensibilização.
Essas técnicas não sendo efetivas, pode-se fazer uso, dependendo da condição
clínica e sistêmica do paciente, de pré-medicação via oral, isolada ou combinada, ou
mesmo encaminhamento para tratamento odontológico sob anestesia geral.
Independente da técnica de sedação que será utilizada recomenda-se que sejam
supervisionadas por membro da equipe médica, evitando riscos ao paciente.
O
tratamento
requer
participação
de
uma
equipe
multidisciplinar,
principalmente com atuação efetiva de um fonoaudiólogo para auxílio em relação a
problemas de deglutição, fala e comunicação dos pacientes com PC (NIH
Publication, 2006).
ATENÇÃO ODONTOLÓGICA À PESSOA COM SÍNDROME DE
DOWN
1-Definição / Epidemiologia
A Síndrome de Down (SD) é uma anomalia congênita causada pela presença
de mais um cromossomo no par 21 e, por isto, é também denominada de trissomia
do 21. É a alteração cromossômica mais comum em humanos e, em vista disso, a
principal causa de deficiência intelectual na população. A presença do cromossomo
21 extra na constituição genética determina características físicas específicas e
atraso no desenvolvimento. Pode acometer todas ou a maior parte das células de
um indivíduo. Isso ocorre na hora da concepção de uma criança. As pessoas com
síndrome de Down, ou trissomia do cromossomo 21, têm 47 cromossomos em suas
células ao invés de 46, como a maior parte da população 1,2.
A primeira descrição clínica foi feita em 1866 pelo médico pediatra inglês
John Langdon Down que classificou estes indivíduos de acordo com o fenótipo e
descreveu como “idiotia mongólica” aqueles com fissura palpebral oblíqua, nariz
plano, baixa estatura e déficit intelectual. Somente em 1959, uma equipe de
pesquisadores, chefiada pelo professor Jeronome Lejeune, observou por meio de
análises citogenéticas, a presença do cromossomo 21 extra nas pessoas com SD
3,4.
A representação do cariótipo de uma pessoa com SD por trissomia do cromossomo
21, pode ser visualizada na Figura 31.
Figura 31: Cariótipo de um indivíduo com Síndrome de Down.
O diagnóstico laboratorial da SD se faz por meio da análise genética
denominada cariótipo. A presença do cromossomo 21 extra, citogenéticamente
pode apresentar-se de três formas:
-Trissomia simples (95% dos casos de SD) – de ocorrência casual e caracteriza-se
pela presença de um cromossomo 21 extra livre, descrito na seguinte forma no
exame de cariótipo: 47, XX + 21 (feminino) e 47, XY + 21 (masculino).
-Translocação (3 a 4% dos casos de SD) – pode ser de ocorrência casual ou
herdada de um dos pais. O cromossomo 21 extra, apresenta-se frequentemente
translocado (ligado) ao cromossomo 14 e é descrito no cariótipo como: 46, XX t
(14;21)(14q21q) para o sexo feminino e 46, XY, t(14:21)(14q21q) para o sexo
masculino.
-Mosaico (1 a 2% dos casos de SD) – de ocorrência casual e caracterizada pela
presença de células normais com 46 cromossomos e células com trissomia do 21
livres 1.
Os indivíduos com SD apresentam algumas características, dentre as quais
se podem destacar: pregas palpebrais oblíquas para cima, epicanto (prega cutânea
no canto interno do olho), olhos amendoados, sinófris (união das sobrancelhas),
base nasal plana, face aplanada, protrusão lingual, hipodontia, palato alto e estreito
(Fischer-Brandies,1987), orelhas de implantação baixa, pavilhão auricular pequeno,
cabelo fino, clinodactilia do 5° dedo da mão (5° dedo curvo), braquidactilia (dedos
curtos), afastamento entre o 1° e o 2° dedos do pé, pé plano, prega simiesca (prega
palmar única transversa), frouxidão ligamentar, excesso de tecido adiposo no dorso
do pescoço, retrognatia, diástase (afastamento) dos músculos dos retos abdominais
e hérnia umbilical. Em relação ao desenvolvimento global apresentam déficit de
desenvolvimento psicomotor, intelectual e pondero-estatural1.
Em geral, crianças com SD apresentam hipotonia muscular e são muito
sonolentas. Logo após o nascimento mostram dificuldades para a sucção e
deglutição. Observa-se, também, atraso no desenvolvimento de alguns reflexos do
bebê, como ausência do reflexo de Moro (85% dos casos). A linguagem dessas
crianças é bastante comprometida, principalmente se comparadas com o grupo de
crianças com desenvolvimento normal. Ainda, deve-se ressaltar que cerca de 40%
das pessoas com SD podem apresentar cardiopatia congênita e déficit intelectual
variável 2,5,6.
Nesses indivíduos a pele geralmente é seca tornando-se hiperqueratótica. Os
cabelos são finos, sedosos e ralos na maioria dos casos. Os homens são estéreis e
as mulheres mostram hipogonadismo e amenorreia primária. Algumas conseguem
gerar filhos, porém com risco de transmissão genética em torno de 50%.
Apresentam risco elevado de desenvolver leucemia, como também epilepsia e
Doença de Alzheimer, a partir dos 50 anos de idade7,8.
Várias alterações podem estar associadas à SD e exigem especial atenção e
exames específicos para sua identificação, pois podem interferir consideravelmente
na rotina do atendimento odontológico. A tabela 11 apresenta as patologias
associadas à SD e sua prevalência1.
Sistemas
Aparelho da Visão
Aparelho Auditivo
Patologia
Prevalência
Catarata
15%
Pseudo-estenose do ducto lacrimal
85%
Vício de refração
50%
Perda auditiva
75%
Otite de repetição
50-70%
CIA
Sistema Cardiovascular
CIV
40-50%
DSAV
Sistema Digestório
Atresia de esôfago
12%
Estenose / Atresia de duodeno
12%
Megacólon aganglionar
1%
Doença de Hirschsprung
Doença Celíaca
5%
Síndrome de West
1-13%
Sistema Nervoso
TEA
1%
Sistema Endócrino
Hipotireoidismo
4-18%
Subluxação cervical sem lesão
14%
Subluxação cervical com lesão medular
1-2%
Luxação de quadril
6%
Sistema Locomotor
Instabilidade das articulações em algum 100%
grau
Sistema Hematológico
Leucemia
1%
Anemia
3%
Tabela 11: Patologias associadas à SD e sua prevalência1.
2-Prevalência
Dentre as anomalias genéticas a Síndrome de Down é a de maior ocorrência
e embora não haja ainda um dado estatístico específico estima-se que ocorra, na
proporção de 1 a cada 600 ou 700 nascidos vivos, independente de etnia, gênero ou
classe social. No Brasil, estima-se que existam cerca de 110.000 indivíduos com
essa síndrome e a principal etiologia dessa anomalia cromossômica está
relacionada à idade materna avançada durante a gravidez 1,3.
Na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) a SD recebe o código Q
– 90, por estar classificada no capítulo Q00 - Q99 das malformações, deformidades
e anomalias cromossômicas. Dentro deste capítulo se encontra no grupo Q 90 Q99 das anomalias cromossômicas e na categoria Q90 da Síndrome de Down 1.
Na categoria Q90 existem os seguintes subgrupos:
Q 90.0 - Síndrome de Down, trissomia do 21, por não disjunção meiótica;
Q 90.1- Síndrome de Down, trissomia do 21, mosaicismo por não disjunção mitótica;
Q 90. 2 - Síndrome de Down, trissomia 21, translocação;
Q 90. 9 - Síndrome de Down, não específica.
3-Etiologia da Síndrome de Down
As causas que levam ao nascimento de crianças com SD ainda não estão
totalmente esclarecidas, contudo há fortes indícios desta estar associada à idade
materna. Quanto maior a idade da mãe, maior será a probabilidade de incidência da
SD. De acordo com a tabela elaborada pelo ECLAMC – Estudo Colaborativo LatinoAmericano de Malformações Congênitas9 o risco de uma mulher de 34 anos gerar
uma criança com Síndrome de Down é de um nascimento para cada 392, e para
uma mãe de 40 anos, o risco é de 1/80. Tem sido demonstrado, mais recentemente,
o efeito da idade paterna, especialmente acima de 55 anos10, quando se evidenciou
que 20% dos indivíduos com SD são trissômicos por erro meiótico paterno 3, 7,8,11,12 .
4-Características Bucais
As manifestações bucais na SD são variadas e podem incluir: mandíbula e
cavidade bucal com dimensões reduzidas, palato alto, estreito e com laterais bem
desenvolvidas (Fischer-Brandies,1987), língua podendo apresentar-se fissurada
(16%) (Figura 32: Indivíduo com SD apresentando língua fissurada) e com glossite
migratória benigna (Língua Geográfica). Em função de apresentarem uma
nasofaringe estreita, bem como tonsilas e adenoide hipertrofiada, pode ocorrer
protrusão da língua e respiração bucal que muitas vezes resultam em ressecamento
e fissura nos lábios, além de queilite angular13 (Silva & Souza, 2001) (Figura 33:
Indivíduo com SD apresentando protrusão lingual em função do tamanho reduzido
da cavidade bucal).
A doença periodontal (DP) acomete quase a totalidade dos indivíduos com
SD. Estudos mostram uma prevalência em 96% dos casos14 (Cohen, 1969).
Normalmente caracteriza-se por uma evolução rápida, considerada semelhante à
periodontite juvenil quanto ao desenvolvimento e gravidade, principalmente no
período da adolescência, mas podendo iniciar-se na infância. Apresenta localização
heterogênea, em qualquer região da cavidade bucal, contudo ocorre com mais
frequência nos incisivos inferiores (Figura 34: Doença periodontal em indivíduo com
SD).
A etiologia da DP é considerada desconhecida, embora a literatura descreva
como provável influência a má higiene bucal, presença de tártaro, mal oclusão,
diminuição da capilaridade da mucosa e falha no metabolismo de colágeno. A teoria
mais aceita pelos pesquisadores da área é a ocorrência de sinergismo entre a falha
no metabolismo de colágeno e os defeitos relacionados ao sistema imunológico
desses indivíduos (Cavalcante, Pires, Scarel-Caminaga, 2009; Reuland-Bosma,
1988; Santos, 2003; Chan, 1994; Nowak, 1990).
Podem apresentar alta incidência de agenesia dentária, atingindo cerca de
63%11, acometendo ambos os sexos, sendo comum a falta de dois ou mais dentes.
Os dentes mais comumente ausentes na dentição permanente são os terceiros
molares, incisivos laterais superiores, incisivos laterais inferiores e segundos prémolares superiores (Figura 35: Agenesia dentária em indivíduo com SD). Na
dentição decídua os dentes mais afetados são os incisivos laterais tanto superiores
como inferiores. Apresentam também ocorrência de microdontia, fusão e
taurodontismo (55%), sendo o segundo molar o dente mais frequentemente afetado
(53%), seguido do primeiro molar (40%)15 (Figura 36: Radiografia evidenciando
taurodontismo em primeiro molar permanente).
O atraso na erupção dos dentes é um problema muito comum em indivíduos
com SD, tanto na dentição decídua como na permanente, com início por volta do
12° ao 20° mês de vida, finalizando por volta dos 4 a 5 anos. Na dentição
permanente o início da erupção dos dentes ocorre por volta dos 8 a 9 anos de
idade, podendo esse problema estar ligado a doenças sistêmicas como
hipotireoidismo e raquitismo, ou a fatores locais, como a fibromatose gengival.
Problemas de oclusão, mordidas cruzadas
posteriores, apinhamento
pronunciado dos dentes (Figura 37), mordida aberta anterior são comuns e estão
relacionados ao hipodesenvolvimento da maxila e do palato em relação ao
desenvolvimento da mandíbula, associado à pseudomacroglossia (em função do
tamanho reduzido da cavidade bucal e, por consequência, projeção da língua
externamente a cavidade bucal) e outros fatores exógenos.
Apresentam, em 36% dos casos, hipotonia muscular, dificultando a fala,
mastigação e deglutição. A presença de língua fissurada propicia retenção de
bactérias e restos alimentares que causam halitose, problema muito comum nesses
indivíduos.
Algumas alterações dentárias e dos tecidos moles podem ser visualizadas nas
tabelas 12 e 13 a seguir.
Alterações Dentárias
Número
Decíduos
Pode ocorrer a ausência de incisivos laterais (IL)
Permanentes
Pode ocorrer a ausência de ILS, 2PM e 3M
Forma
Geminações e fusões
Tamanho
Raízes curtas
Microdontia (ILS conóide)
Erupção dentária
Variada, tardia, com a sequência alterada
Oclusão dentária
Maloclusão dentária
Classe III de Angle
Pseudoprognatismo
Mordida aberta anterior
Mordida cruzada posterior
Bruxismo
Lesões de cárie
Menor incidência, sendo esta dependente da
dieta e condição de higiene bucal
Tabela 12: Alterações dentárias em indivíduos com SD.
Alterações dos tecidos moles comuns em SD
Língua
Macroglossia relativa
Fissurada
Geográfica
Freio hipoplásico
Diástase e protrusão lingual
Lábios
Ressecados
Com fissuras labiais
Queilite angular
Periodonto
Mais
suscetíveis
à
doença
periodontal
Fluxo salivar
Menor se comparado a pessoas sem
SD
Tabela 13: Alterações dos tecidos moles em pessoas com SD.
6-Manifestações Bucais X Condições Sistêmicas
Algumas alterações estão associadas à SD e, por exigirem especial atenção,
necessitam de exames específicos para sua identificação. São elas: cardiopatia
congênita,
alterações
oftalmológicas,
auditivas,
do
sistema
digestivo,
endocrinológica, do aparelho locomotor, neurológicas, hematológicas e ortodônticas.
Estudos relatam também alta prevalência de doença celíaca (5,6%)1.
A literatura revisada mostra que cerca de 40% dos casos de pessoas com SD
apresentam cardiopatia congênita, 3 a 7,5% apresentam defeitos no tubo digestivo,
além de suscetibilidade aumentada às infecções do trato gastrointestinal,
respiratórias e urinárias, devido à deficiência imune do sistema de linfócitos T. Há
maior risco do desenvolvimento de leucemia (15 a 20 vezes mais, quando
comparados com indivíduos controles) e hipotireoidismo (cerca de 8 vezes mais
frequente). Além disso, a partir dos 50 anos, 75% dos pacientes com Síndrome de
Down desenvolvem o mal de Alzheimer3.
Estudo de prevalência das alterações sistêmicas na Síndrome de Down foi
realizado pela análise de 61 prontuários, de pacientes entre 0 e 30 anos de idade,
sem distinção racial, sexo e condições socioeconômicas. As encontradas com mais
frequência foram: distúrbio visual (55,74%), cardiopatia congênita (49,18%) e
problemas do aparelho respiratório, representados pela pneumonia (40,99%) e
bronquite (24,59%), ao lado de outras16.
Desta maneira, a anamnese e o exame
clínico nestes pacientes devem ser criteriosos, e caso seja encontrado algum sinal
suspeito
deve-se
encaminhar
o
paciente
ao
médico
especialista,
onde
procedimentos específicos deverão ser instituídos com o objetivo de realizar um
tratamento odontológico adequado e seguro3.
7-Cuidados Especiais
Em função das particularidades sistêmicas e bucais descritas nos itens
anteriores, que podem influenciar na condução do tratamento odontológico, alguns
cuidados tornam-se necessários com esses indivíduos:
- O tempo na cadeira deve ser o menor possível.
- Realização de uma anamnese completa e bem elaborada para levantamento das
possíveis
alterações
sistêmicas
presentes
e
dos
tratamentos
médicos
concomitantes.
- Estabilização da cabeça e tronco do paciente, evitando movimentos bruscos e
também a hiperextensão ou hiperflexão do pescoço (instabilidade atlanto-axial).
- Manter o paciente na linha mediana da cadeira com os braços próximos ao corpo e
as pernas estendidas.
- Sempre que surgir alguma dúvida sobre as condições de saúde do paciente,
contatar o médico responsável.
Além destes cuidados especiais e em decorrência das características das
pessoas com SD pode-se individualizar os cuidados e orientações de acordo com a
faixa etária, como descrito a seguir.
Lactente zero a 2 anos
Todos os bebês deveriam iniciar o acompanhamento da saúde bucal antes
de irromperem os primeiros dentes na cavidade bucal. Sabe-se hoje que por meio
de medidas preventivas simples, e o cuidado dos pais em casa, é possível manter a
saúde bucal das crianças e diminuir a necessidade de procedimentos curativos e
restauradores.
A primeira avaliação bucal do bebê com SD deve acontecer nos primeiros
meses de vida, preferencialmente antes dos três meses de idade. Neste momento é
possível avaliar as estruturas anatômicas bucais do bebê assim como observar a
respiração, a capacidade de sucção, a posição habitual da língua e a oclusão dos
rebordos, entre outras. Os pais e/ou cuidadores são orientados sobre como prevenir
as principais doenças bucais, sobre dieta (amamentação, uso de mamadeira e tipos
de alimentos), higiene bucal, hábitos bucais (chupeta, sucção de dedo ou língua),
Além do estimulo à amamentação, a mãe é orientada quanto a posição das
mamadas (sentada) e sobre a importância em manter a respiração nasal e do
vedamento labial para o desenvolvimento de uma boa oclusão dentária no futuro.
Observar se o bebê respira pelo nariz. Se não o faz, encaminhar para o pediatra ou
otorrinolaringologista para avaliação e tratamento se necessário.
Se o bebê utilizar a mamadeira, os cuidadores são orientados para não
adicionar açúcar, mel ou produtos que contenham açúcar devido ao risco de
desenvolver cárie. A lactose sozinha também pode causar cárie e por isso há
necessidade de parar o uso da mamadeira noturna antes de irromperem os
primeiros dentes. A mamadeira deve ser utilizada apenas para oferecer o leite e
retirada assim que for possível. Sucos e água devem ser ofertados com o auxílio de
canecas de transição, copo ou canudo.
Se a criança apresentar o hábito de sugar o dedo ou a língua e não for
possível persuadir a criança a deixar o hábito, há indicação de utilizar a chupeta
ortodôntica. Alguns bebês utilizam a chupeta como exercício de sucção e
fortalecimento dos músculos da face. A chupeta deve ser retirada o mais breve
possível, preferencialmente antes dos dois anos de idade, pois pode causar mal
oclusão dentária.
Antes da erupção dentária, a higiene bucal deve ser realizada com gaze ou
fralda umedecida em água, suavemente, depois de cada mamada e antes de
dormir.
Este
procedimento,
além
de
remover
os
resíduos,
propicia
a
dessensibilização bucal. Deve ser prazeroso para a criança que está na fase oral.
Iniciar o uso de escova de dente pequena, assim que irromper o primeiro dente na
cavidade bucal, sem creme dental ou com creme dental com flúor (pequena
quantidade) se houver indicação. Deve ser orientado o uso de fio dental para limpar
as faces interproximais dos dentes. Orientar os pais para apoiar a cabeça da criança
no momento da escovação e evitar a flexão ou extensão excessiva do pescoço
devido a possível instabilidade da articulação atlanto-axial, comum em crianças com
SD.
O início da erupção dentária pode ocorrer aos 15 meses de idade e em
sequência alterada. Podem irromper os molares e incisivos na arcada superior antes
de qualquer dente na arcada inferior (Figura 38) ou o molar ser o primeiro dente a
irromper na boca do bebê com SD (Figura 39).
Figura 38
Figura 39
Figura 38: Erupção dentária em criança com síndrome de Down com presença de
primeiros molares decídos e incisivos na arcada superior e arcada inferior sem
dentes irrompidos.
Figura 39: Sequencia alterada na erupção dentária em criança com Síndrome de
Down, podendo irromper o primeiro molar antes dos demais dentes da boca.
Quanto à oclusão, observa-se que os bebês podem apresentar oclusão dos
rebordos normal (maxila anteriorizada em relação à mandíbula) em topo ou cruzada
(mandíbula anteriorizada em relação à maxila). Em caso de oclusão cruzada, os
cuidadores são orientados a fazer o exercício de estimulo digital do palato várias
vezes ao dia, para incentivar o crescimento do palato anterior (Figuras 40 e 41).
Figura 40
Figura 41
Figura 40: Mandíbula anteriorizada em relação à maxila em bebê com Síndrome de
Down.
Figura 41: Estimulação digital do palato anterior em bebê com Síndrome de Down.
Em alguns casos, é indicada, junto ao tratamento fonoaudiológico, a
utilização de Placa Palatina de Memória – PPM*, aparelho que estimula o
posicionamento adequado da língua e lábio superior, desenvolvido por Castillo
Morales17. A PPM deve ser utilizada no primeiro ano de vida, antes de irromperem
os dentes na arcada superior do bebê. Considerando que o desenvolvimento bucal
e do sistema nervoso central ocorrem em grande parte durante o primeiro ano de
vida é este o momento indicado para utilizar a PPM, sempre com acompanhamento
de equipe multidisciplinar e com a colaboração dos pais. Para a confecção da PPM
(Figura 42), a arcada superior do bebê é moldada (Figura 43) e a placa é feita por
um CD capacitado. Para que este trabalho seja eficiente, é necessário que o bebê
esteja bem de saúde, seja capaz de respirar pelo nariz, tenha um adulto disponível
para acompanhar o uso da PPM e faça exercícios de estimulação orientados por
fonoaudiólogo. Nas fotos, o bebê sem a PPM na boca, apresentando protrusão
lingual (Figura 44) e com a PPM na boca e selamento labial (Figura 45).
Figura 42
Figura 43
Figura 44
Figura 45
Figura 42: Placa Palatina de Memória.
Figura 43: Moldagem e modelo para confecção de PPM.
Figura 44: Bebê com Síndrome de Down sem a PPM na boca.
Figura 45: Bebê com Síndrome de Down com a PPM na boca.
Nem todos os bebês com SD necessitam da PPM. Recomenda-se a PPM
para os que apresentam línguas protrusas, largas, hipotônicas, com diástase lingual,
posicionadas entre os rodetes gengivais ou entre os lábios por muitas horas ao dia e
também em casos de lábio superior pouco ativo e vedamento labial insuficiente. A
decisão de utilizar a PPM deve ser realizada em conjunto com o fonoaudiólogo e
equipe multidisciplinar e não como medida isolada de reabilitação dos bebês com
SD17,18,19, 20 .
Alguns autores
20
baseados em descrições de Castillo Moralles17 durante o
tratamento de crianças com SD, observaram que há uma distinção entre as
características bucais primárias e secundárias dos indivíduos com SD. As
alterações bucais primárias estão presentes ao nascimento ou ficam mais evidentes
no primeiro ano de vida do bebê com SD. Estas alterações envolvem anormalidades
anatômicas, posturais e funcionais das estruturas bucais e respiratórias enquanto
que as características secundárias são alterações que se desenvolvem devido ao
funcionamento dessas estruturas, conforme o ilustrado nas tabelas 14 e 15.
Tabela 14: Características primárias na Síndrome de Down.
CARACTERÍSTICAS PRIMÁRIAS
Hipotonia dos músculos orbiculares, zigomático, temporais e de mímica facial
Reduzido tônus ligamentar da Articulação Têmporo-Mandibular (ATM)
Língua hipotônica e protrusa; diástase lingual e freio lingual fraco
Hipoplasia do terço médio da face
Hipoplasia da maxila
Redução da altura do palato
“Degrau Palatino”; proeminências palatais remanescentes
Redução do comprimento total da mandíbula e do ângulo da mandibular
Erupção retardada dos dentes e com sequência anormal
Desordens do sistema imune
Tabela 15: Características secundárias na Síndrome de Down.
CARACTERÍSTICAS SECUNDÁRIAS
Lábio inferior evertido e proeminente
Lábio superior inativo
Respiração bucal:
. Mucosa bucal ressecada
. Infecções respiratórias
Deglutição atípica:
. Baba
. Lábios rachados
. Queilite angular
Protrusão lingual na sucção, mastigação e fala
Disfunções na fala, pronúncia difícil
Macroglossia relativa, superfície da língua seca e sulcada
Pseudo prognatismo, classe III de Angle
Crescimento maxilar reduzido
Mordida aberta anterior
Palato em V que parece alto
Periodontite crônica
Fonte: Baseado em Limbrock et al 1990, Castillo Morales, Mello 1998.
Crianças de 2 a 4 anos
Em geral, além da erupção tardia e em sequência alterada, ocorre um atraso
na finalização da erupção de todos os dentes decíduos na cavidade bucal da
criança com SD, que apresenta a dentição completa por volta dos 3 ou 4 anos de
idade. Portanto, os cuidados de saúde bucal nesta idade devem incluir consultas
odontológicas frequentes, no mínimo duas vezes ao ano, para acompanhamento da
erupção dentária. Esta frequência pode ser maior dependendo da necessidade de
cuidados educativos/preventivos da criança e responsáveis.
Nesta faixa etária a higiene bucal (escovação e fio dental) é feita pelo adulto
e inicia-se o treinamento com a criança. Utilizar uma pequena quantidade de creme
dental com flúor (um grão de arroz) após as refeições e antes de dormir. Tomar os
devidos cuidados para a criança não deglutir o creme dental, remover o excesso
com gaze ou fralda e treinar a criança para cuspir o creme dental que se acumula
na cavidade bucal.
A mamadeira deve ser removida e a criança deve tomar líquidos no copo ou
canudo e ser estimulada a mastigar bem a comida durante as refeições, tanto do
lado direito como esquerdo, fortalecendo a musculatura e evitando assim, mordidas
cruzadas em dentes posteriores. A utilização do canudo fortalece a musculatura
perioral20.
Se a criança apresentar mordida cruzada anterior, recomenda-se fazer
exercícios com espátula de madeira para descruzar. Os responsáveis e a criança
devem ser orientados sobre como fazer o exercício e frequência que deve ser feito
em casa (Figura 47). Além disso, devem retornar periodicamente com a criança
para avaliação e acompanhamento da oclusão.
Figura 47 – Exercício de estimulação com espátula de madeira para descruzar
mordida anterior.
Crianças de 6 a 12 anos
Por volta dos 6 anos de idade inicia-se a erupção dos primeiros molares
permanentes e também tem início as trocas dentárias. Fase da dentadura mista da
criança.
Os pais devem ser alertados sobre a presença do primeiro molar e orientados
para complementar a escovação, utilizando a técnica de escovação transversal,
durante o irrompimento e até que o dente entre em oclusão com o antagonista.
Explicar sobre o maior risco de desenvolver cárie neste período, até a completa
mineralização da superfície oclusal. Orientar para usar creme dental com flúor em
pequena quantidade (grão de arroz) em todas as escovações, além de reforçar a
importância da utilização do fio dental.
É comum acontecer a erupção do incisivo permanente com a retenção do
dente decíduo correspondente. Nestes casos é necessário fazer a extração do
dente decíduo que apresenta a raiz com pouca ou quase nada da reabsorção
esperada neste momento de troca dentária. Na maioria das vezes, estas crianças
mastigam pouco e utilizam dieta pastosa.
Nesta faixa etária, sempre que for observada a falta de espaço para os
dentes permanentes, é indicada, sempre que possível, uma avaliação com um CD
especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares e/ou Ortodontista para verificar a
necessidade, possibilidade e viabilidade de tratamento ortodôntico em cada caso.
Muitos pacientes com SD apresentam entendimento e são bastante colaboradores
para realização de tratamento ortodôntico, obtendo assim uma melhora no padrão
oclusal e evitando a ocorrência de muitos problemas de ordem bucal.
As crianças com SD costumam ser bons pacientes para o tratamento
odontológico.
Dificilmente
se
faz
necessário
utilizar
contenção
física
ou
farmacológica e raramente há necessidade de tratamento sob anestesia geral.
Crianças de 13 anos ou mais
Após o estabelecimento da dentadura permanente o CD deve lembrar
sempre que o risco de cárie é diminuído nos pacientes com SD, portanto,
normalmente, essa não é uma preocupação tão imediata. Contudo, a higiene bucal
nem sempre é adequada, e esta, associada à maior susceptibilidade às infecções,
favorece o desenvolvimento de doença periodontal. Logo, a prevenção da doença
periodontal é uma das metas no tratamento odontológico e requer consultas
periódicas para avaliação e orientação do paciente e responsável/cuidador. Do
mesmo modo, quadros mais intensos de incontinência salivar podem gerar
desconforto ao paciente, e exercícios de reforço da musculatura perioral devem ser
indicados. Nesses casos, é importante lembrar sempre que estamos trabalhando
com uma política de saúde que exige uma abordagem multidisciplinar. Assim, o
paciente deve ser encaminhado para uma avaliação fonoaudiológica e um
planejamento das sessões de tratamento pode ser discutido com outros
profissionais.
8-Estratégias de Gerenciamento do Comportamento
O comportamento desses indivíduos é apático durante a primeira infância,
seguido de hiperatividade no período pré-escolar 11.
Em decorrência da presença da deficiência intelectual em níveis variados,
aliado ao apoio ou não do ambiente familiar onde o indivíduo está inserido, o
gerenciamento comportamental pode ser diversificado. Assim, a abordagem
comportamental poderá ser desde aquelas aplicadas ao paciente normorreativo, até
a utilização das técnicas denominadas não farmacológicas e farmacológicas para a
realização do tratamento odontológico, respectivamente em nível ambulatorial ou
hospitalar.
A técnica não farmacológica é mencionada no capítulo da deficiência
intelectual e a técnica farmacológica no capítulo de assistência de alta
complexidade.
ATENÇÃO ODONTOLÓGICA À PESSOA COM TRANSTORNOS DO
ESPECTRO DO AUTISMO
1-Definição / Epidemiologia / Classificação
O Transtorno do Espectro Autista (TEA), reconhecido assim desde a nova DSM
V, está caracterizado por alterações significativas na comunicação, com prejuízo
intrínseco no desenvolvimento da interação social recíproca, linguagem e
comportamento da criança, as quais levam a importantes dificuldades adaptativas,
manifestando-se antes dos três anos de idade, podendo ser percebidas, em alguns
casos, já nos primeiros meses de vida e persistindo até a idade adulta (Araújo &
Neto, 2014; Menezes, Zink, Miranda, 2014).
A etiologia ainda não foi cientificamente estabelecida, porém já se sabe que o
TEA é mais comum em indivíduos do sexo masculino e independente de etnia,
origem geográfica ou situação socioeconômica (Gadia; Tuchma; Rotta, 2004).
Apresenta-se em diferentes combinações de sintomas que variam na tipologia e
graus de severidade (Rapin, 2002), sendo comumente citados na literatura da área
como autismo de alto e baixo funcionamento para os quadros com menores e
maiores alterações, respectivamente (Perissinoto, 2004; Silva, Lopes-Herrera, De
Vitto, 2007).
Foi descrito pela primeira vez em 1943, pelo psiquiatra austríaco Léo Kanner
que sistematizou a observação de um grupo de crianças com idades entre 2 e 8
anos, cujo transtorno foi denominado de “Distúrbio Autístico de Contato Afetivo”,
permitindo a diferenciação do quadro de autismo de outros como esquizofrenia e
psicoses infantis (Kanner, 1943; Kanner, 1971).
Dados sobre a incidência do problema apresentam-se, muitas vezes,
discrepantes, devido a variações de critérios diagnósticos. A literatura evidencia
incidência em 7-16 casos para cada 10.000 crianças, sendo o autismo de alto
funcionamento 11 a 34% destes casos (Gillberg, 1998); bem como dados de que 1
em cada 150 crianças apresenta Transtornos Globais (ou invasivos) do
Desenvolvimento (TGD) (Fombonne, 2001) ou de que a ocorrência é de até 208
casos para cada 100.000 pessoas, aproximadamente, 20 casos para cada 10.000
nascidos vivos (Dales, Hammer, Smith, 2001; Silva, Lopes-Herrera, De Vitto, 2007).
O Centers for Disease Control and Prevention (CDCP), em 2010, apresentou
uma taxa de prevalência de 1/68 crianças entre 8 anos de idade, sendo a
prevalência no sexo masculino de 4 a 5 vezes maior que no feminino.
O Brasil ainda não dispõe de dados oficiais, apenas uma estatística do ano de
2007 quando o país apresentava uma população de cerca de 190 milhões de
habitantes, onde havia aproximadamente um milhão de casos de TEA segundo o
Instituto de Psiquiatria da USP. Nos anos 40, a estimativa era de 27,5 por 10.000
indivíduos. No entanto, a estimativa desta prevalência, com base em pesquisas
mais recentes, é de 60 por 10.000 indivíduos (Willemsen-Swinkels & Buitelaar
2002).
Em quase 50% dos casos diagnosticados podem estar associados deficiência
mental, epilepsia, esclerose tuberosa, fenilcetonúria entre outras alterações
(Schwartzman, 2003).
A etiologia ainda é controversa, incluindo fatores genéticos e neurobiológicos,
tais como anomalia anatômica ou fisiológica do sistema nervoso central (SNC),
problemas constitucionais inatos predeterminados biologicamente (Akshomoff,
2006) e predisposição familiar frente a agressões ambientais, viroses, infecções
bacterianas, agentes químicos, hipóxia ao nascimento e outras injúrias às estruturas
cerebrais (Campos e Haddad, 2007). Nas diferentes expressões do quadro clínico,
diversos sinais e sintomas podem estar ou não presentes (Lord; Rutter, 1994).
De acordo com a literatura existente sobre o assunto, os sintomas clássicos
do TEA podem estar associados a outras desordens do desenvolvimento tornandose necessário atentar para o diagnóstico diferencial entre elas: Síndrome de
Asperger, Síndrome de Rett, Distúrbios Dissociativos da Infância, além das
Psicoses da Infância e Esquizofrenia Infantil (Campos e Haddad, 2007).
Entretanto, a última revisão do DSM (DSM-V) desconsidera as categorias
Autismo, Síndrome de Asperger, Transtorno Desintegrativo e Transtorno Global do
Desenvolvimento Sem Outra Especificação. Todos são designados como TEA e as
avaliações priorizam a intensidade dos sintomas, que podem ser leves, moderados
ou severos. Esses transtornos não existirão como diagnósticos distintos no espectro
do autismo. Com exceção da síndrome de Rett e Transtorno Desintegrativo da
Infância, todos serão incluídos no diagnóstico de “Transtorno do Espectro Autista.”
As características clínicas que levam ao diagnóstico do TEA podem estar
presentes em sua totalidade ou somente alguns dos sinais, conforme descrito no
DSM-V, devendo o indivíduo apresentar os três seguintes déficits:

Problemas de interação social ou emocional alternativo, incluindo dificuldade de
estabelecer ou manter o vai e vem de conversas, incapacidade de iniciar uma
interação e problemas com atenção compartilhada ou partilha de emoções e
interesses com outros indivíduos.

Graves problemas para manter relações, podendo envolver uma completa falta
de interesse em outras pessoas, dificuldades de se engajar em atividades
sociais apropriadas à idade e problemas de adaptação a diferentes expectativas
sociais.

Problemas de comunicação não verbal, incluindo contato anormal dos olhos,
postura, expressões faciais, tom de voz e gestos, bem como a incapacidade de
entender esses sinais não verbais de outras pessoas.
Além disso, o indivíduo deve apresentar pelo menos dois dos seguintes
comportamentos:

Apego extremo a rotinas e padrões, resistindo às mudanças de rotinas;

Fala ou movimentos repetitivos;

Interesses intensos e restritivos;

Dificuldade em integrar informação sensorial, forte procura ou recusa por
comportamentos que levem a estímulos sensoriais;
São considerados alguns sinais de alerta:

Dificuldade de relacionamento com outras crianças;

Pouco ou nenhum contato visual;

Aparente insensibilidade à dor;

Preferência pela solidão;

Modos arredios;

Inapropriada fixação em determinados objetos;

Hiperatividade ou extrema inatividade;

Ausência de resposta aos métodos normais de ensino;

Insistência em repetição e resistência à mudança de rotina;

Ausência de consciência para situações que envolvam perigo;

Procedimento com poses bizarras (Exemplos: permanecer fixando objetos
em posição de cócoras; colocar-se de pé numa perna só; impedir a
passagem de uma pessoa por uma porta, somente liberando-a após tocá-la
em determinados locais);

Ecolalia (Exemplo: repetição de palavras ou frases em lugar da linguagem
normal);

Recusa por contato físico;

Dificuldade em expressar necessidades, usando gestos e apontando para
objetos e/ou pessoas ao invés do uso de palavras;

Acessos de raiva;

Extrema aflição sem razão aparente;

Irregular habilidade motora (Exemplo: pode não querer chutar uma bola, mas
consegue empilhar ou organizar blocos).
Em relação aos TEA, o capítulo V (F) da CID-10 trata dos transtornos mentais e
comportamentais. Os códigos de F80 a F89 dedicam-se aos transtornos do
desenvolvimento psicológico e, no âmbito destes, destacam-se os transtornos
globais do desenvolvimento (F-84), sob cujo código se alocam:
• Autismo Infantil (F84-0);
• Autismo Atípico (F84-1);
• Síndrome de Rett (F84-2);
• Síndrome de Asperger (F84-5);
• Transtorno Desintegrativo da Infância (F84-3);
• Transtorno Geral do Desenvolvimento não Especificado (F84-9).
2- Alterações Bucais
O tratamento para o TEA normalmente é pautado nos sintomas encontrados,
com
uso
de
antipsicóticos
(risperidona),
antidepressivos
(fluoxetina),
anticonvulsivantes (fenitoína) e psicoestimulantes (metilfenidato) para o controle da
agressividade, ansiedade, irritabilidade, depressão, convulsões e hiperatividade
(Menezes, Zink, Miranda, 2014; Amaral et al, 2012; Katz, Vieira, Menezes, Colares,
2009). Em vista disso, alguns efeitos colaterais podem se manifestar na cavidade
bucal como redução do fluxo salivar levando a xerostomia, sangramento gengival,
hiperplasias gengivais, ulcerações, plaquetopenia, facilitando a ocorrência de
hemorragias quando da realização de procedimentos cirúrgicos e neutropenia,
predispondo a infecções secundárias e falhas na cicatrização no pós-operatório
(Campos, Haddad, 2007; Menezes, Zink, Miranda, 2014).
Os efeitos colaterais associados a uma higiene bucal precária, dieta cariogênica
e hábitos parafuncionais promovem uma condição bucal desfavorável, com elevado
índice de placa, lesões de cárie, problemas periodontais e de mal oclusão sendo
necessário utilizar técnicas odontológicas preventivas e terapêuticas para
adequação e promoção da saúde bucal (Katz et al 2009; Amaral et al 2012; Campos
et al 2009; Marega & Aiello, 2005).
A saúde bucal de indivíduos com TEA pode, além disso, não ser satisfatória em
função das limitações do próprio indivíduo ou do cuidador na realização das
atividades diárias que incluem higienização da cavidade bucal, controle da dieta e
inacessibilidade a serviços odontológicos especializados. Por apresentarem
sensibilidade tátil exacerbada recusam contato físico e a ajuda para realização da
escovação dos dentes e uso do fio dental, ou mesmo a execução desses
procedimentos por parte dos cuidadores, torna-se um agravante para o surgimento
de vários problemas de saúde bucal. Como resultado apresentam maior acúmulo de
biofilme dental patogênico, muitas vezes agravado por apresentarem incompetência
da musculatura facial, alimentação desregrada, pastosa e rica em carboidratos,
hábito de guardar alimentos no vestíbulo bucal. Problemas ortodônticos são
observados em alguns casos, associados à respiração bucal e hábitos deletérios
(Campos e Haddad, 2007; Lowe & Lindemann, 1985; Marega & Aielo, 2005;
Menezes, Zink, Miranda, 2014; Jaber, 2011; Rohde,
Halpern, 2004; Savioli,
Campos, Santos, 2005; Friedlancer et al., 2003).
A realização de procedimentos odontológicos, mesmo os mais simples como
profilaxia, aplicações de flúor e orientações quanto às técnicas de higiene bucal,
envolve a necessidade de conhecimento prévio do padrão de comportamento do
indivíduo autista, bem como do seu histórico, uma vez que o problema exibe
heterogeneidade na amplitude de suas manifestações. O comportamento ritualístico
e as deficiências de comunicação entre o profissional e o paciente com TEA são um
entrave para a realização do atendimento odontológico (Amaral, Portillo, Mendes,
2011; Oriqui, Fett, 2006).
Alguns estudos que comparam a dentição de uma criança com TEA com a
dentição de uma criança sem qualquer alteração indicam que na dentição decídua o
índice de cárie é maior em crianças autistas, porém na dentição permanente a
incidência é semelhante nos dois grupos (Katz, Vieira, Menezes, Colares, 2009;
Savioli, Campos, Santos, 2005; Marega, Aiello, 2005).
O desconhecimento sobre a dinâmica do problema e o consequente despreparo
dos cirurgiões-dentistas para lidar com as especificidades do autismo, bem como as
angústias e receios da família, muitas vezes dificultam uma intervenção eficaz e
práticas clínicas bem sucedidas (Amaral, Portillo, Mendes, 2011).
No entanto, alguns pesquisadores sugerem que apesar de todos esses fatores,
as características buco dentais, índice de cárie e problemas periodontais não
diferem de indivíduos normais (Klein, Nowak, 1999; Lowe, Lindemann, 1985).
3- Cuidados Especiais no Atendimento Odontológico
Em função das inúmeras necessidades de atenção relacionadas à educação,
saúde geral, adaptação social e treinamento de atividades de vida diária, os
cuidados com a saúde bucal desses indivíduos acabam por ser relegadas a
segundo plano (Campos e Haddad, 2007).
São comuns os casos em que o atendimento odontológico é solicitado quando o
indivíduo já apresenta problemas bucais em estágios avançados, com presença de
dor e grandes necessidades de tratamento, presença de automutilação envolvendo
mordeduras no corpo ou lesões bucais (Figura X), bem como por traumatismos
bucodentários (Campos e Haddad, 2007). Em casos de urgência a abordagem
odontológica, que necessita ser cuidadosa para esses indivíduos, acaba por ser
prejudicada tornando o paciente arredio e distante, dificultando a comunicação e o
entendimento.
Normalmente indivíduos com TEA reagem exageradamente a estímulos
sensoriais (visuais, auditivos, olfativos, vestibulares e proprioceptivos), dificultando a
abordagem por parte do profissional. Os ruídos gerados pelos equipamentos
utilizados para realização do tratamento, bem como sabores desagradáveis de
medicamentos, podem desencadear reações de repulsa, medo ou desconfiança
(Lowe e Lindemann, 1985). Recomenda-se manter silêncio no consultório, além de
possuir pouca decoração e luzes reguláveis. Uma música de fundo suave pode ter
um efeito benéfico (Klein et al., 1998).
Quando o profissional conhece as manifestações clínicas do TEA, como
alterações
comportamentais,
incômodo
por
ruídos
excessivos,
medo
do
desconhecido, preferência pela solidão e dificuldades de relacionamento, o
tratamento odontológico poderá ser realizado com maiores chances de sucesso
(Friedlanger et. al., 2003).
Indivíduos com TEA que não verbalizam são frequentemente ensinados a usar
comunicação alternativa (Ganz, 2011). Entretanto, torna-se necessário treinamento
adequado do profissional para facilitar a comunicação com o paciente durante o
tratamento odontológico, de forma estruturada e individualizada (Zink, 2013).
Devido a tendências para estabelecer rotinas, as crianças com TEA podem
necessitar de diversas visitas odontológicas para se acostumarem gradativamente
ao ambiente do consultório. A abordagem do comportamento para realização do
tratamento deve se iniciar por técnicas não farmacológicas afetivas, seguindo uma
programação estruturada, contando sempre com o apoio e participação da família.
(Mc Donald, 2001; Campos e Haddad, 2007). O aprendizado tem que ser agradável
e a repetição das ações é o ponto mais importante neste tipo de abordagem, assim
como o registro exaustivo de todas as tentativas e seus resultados facilitando as
sessões de retorno.
Pacientes com TEA costumam não gostar de mudanças e precisam de rotina e
continuidade nas atividades diárias, podendo reagir violentamente perante
pequenas alterações no ambiente. O tratamento deve ser organizado e realizado
em curto espaço de tempo (Klein et al., 1998). Devido a esses aspectos o
atendimento odontológico deve ser feito dentro de um protocolo, mantendo-se os
mesmos dias da semana, horários e equipe auxiliar para cada consulta (Swallow,
1969).
Presença da mãe ou cuidador que tenha maior domínio e afinidade com o
paciente deve sempre ser incentivada em todas as consultas, priorizando o vínculo
afetivo entre a equipe profissional, o paciente e a família (Gadia, Tuchman, Rotta,
2004).
Escassas são as pesquisas em relação à abordagem psicológica do indivíduo
com TEA no ambiente odontológico (Katz et al. 2009). As técnicas de abordagem
psicológicas mais citadas para esses pacientes são: Técnica do “Falar-MostrarFazer”, reforço positivo (elogios, premiação), evitar reforços negativos (punições ou
qualquer tipo de ridicularização em função do comportamento negativo frente a
experiência odontológica), técnica da modelagem, eliminação de estímulos
sensoriais estressantes, fazer uso de comandos e ordens claras e objetivas, uso do
controle de voz, estabelecimento de uma rotina de atendimento (dia/horário das
consultas), sessões breves e curtas. Essas técnicas podem ser utilizadas
isoladamente ou associadas, devendo sempre levar em consideração o nível
cognitivo do indivíduo. Apesar de ser um grande desafio, dependendo do grau de
comprometimento intelectual do indivíduo, desde que seja realizado um trabalho
prévio de adaptação, o tratamento odontológico de pacientes com TEA a nível
ambulatorial é passível de ser realizado.
Em relação ao sistema de reforço, Sulzer-Azaroff, Hoffman, Horton, Bondy,
Frost (2009) sugerem que todas as intervenções devem começar reconhecendo-se
o potencial reforçador para aquele indivíduo. Os reforçadores necessitam ser tão
“naturais” para a situação quanto possível. Normalmente recomenda-se que aquele
objeto que o paciente mais goste, deve ser questionado na entrevista inicial com os
responsáveis,
podendo
muitas
vezes
ser
utilizado
para
realização
do
condicionamento no início da abordagem. A entrega da recompensa deve ser
imediata à habilidade-alvo conquistada, ou seja, assim que a atividade proposta for
concluída no atendimento, o reforço deve ser oferecido.
O contato visual é um dos fatores mais importantes na criação e conservação
das relações sociais (Hogan, 2007). Indivíduos com diagnóstico de TEA não
apresentam essa habilidade ou a sua maioria tem dificuldade em desenvolver. A
meta na fase inicial da abordagem odontológica é estimular o contato visual
utilizando artifícios ou acessórios que atraiam a atenção do paciente. Assim que for
estabelecido um bom contato visual, mais fácil será a aceitação das atividades
propostas durante a realização dos atendimentos. Pacientes que apresentam pouco
ou nenhum contato visual com o profissional, normalmente não desenvolvem bom
desempenho no condicionamento, tendendo mais para atendimento com uso de
restrição física ou mesmo encaminhamento para tratamento odontológico sob
anestesia geral. O uso de faixas para contenção deve ser criterioso, sendo
necessário criar vínculo e condicionar o paciente a fim de minimizar possíveis
traumas psicológicos (Amaral, Portilo, Mendes, 2011).
Zink (2012) adaptou um facilitador de comunicação amplamente utilizado para o
aprendizado e comunicação do indivíduo que apresenta severas dificuldades de
comunicação como o TEA, denominado PECS (Communication System for
Exchanging Pictures), para comunicação entre paciente e profissional durante o
tratamento odontológico por meio do uso de figuras adaptadas à Odontologia,
facilitando o tratamento em ambiente ambulatorial e minimizando a necessidade de
uso de restrição física (Figura X).
Cada seção deve ter um “recurso visual” único a ela associado, de modo que
possa ser encontrado facilmente quando precisar dele, ou seja, quando for utilizado
o PECS para apresentação do consultório odontológico, na próxima seção, aquele
PECS, já sendo conhecido pode ser identificado na prancha de comunicação,
podendo assim iniciar a apresentação de uma nova figura, dando origem a
sequencia de comunicação por troca de figuras (Zink, 2012). Por meio deste método
o paciente aprende a cada sessão e vai adquirindo habilidades necessárias para
aceitação do tratamento odontológico em ambiente ambulatorial. Os pacientes que
adquirirem uma nova habilidade, ou seja, aprendem uma fase do tratamento
odontológico, não regridem em fases de conhecimento e mantém uma linha
crescente de aquisições de habilidade.
Pode-se aproveitar os comportamentos repetitivos do indivíduo para construir
uma conexão, ou seja, imitá-lo. Se ele está sentado no chão, iniciar o
condicionamento sentando no chão. Optar em iniciar o condicionamento lúdico e
apresentação das figuras de comunicação em um ambiente de interesse do
paciente, onde os reforçadores positivos, pré-selecionados durante a anamnese,
estejam presentes (Figura X: Foto Adriana Zink). Além disso, o ambiente deve estar
livre de distrações considerando que os estímulos visuais podem sobrecarregá-lo e
serem competitivos ao treinamento e condicionamento. Deve-se simplificar o
ambiente de trabalho durante o tratamento odontológico, devendo o mesmo estar
estruturado previamente a sessão, criando oportunidades de comunicação com o
paciente (Zink, 2012).
De acordo com Hogan (2007), uma técnica de abordagem interessante seria
utilizar
o
Período
de
Atenção
Compartilhada
durante
as
sessões
de
condicionamento para ajudar as crianças a terem capacidade de interagir com
outras pessoas e, como consequência, ficar menos tempo envolvidas em atividades
solitárias, típicas do TEA.
Nos casos de pacientes não colaboradores e que apresentem características
agressivas a aplicação da restrição física criteriosa e uso de abridores de boca são
indicados, possibilitando o atendimento ambulatorial (SILVA et al., 2008) (Figura X).
O uso de sedação é uma alternativa quando as estratégias de controle de
comportamento não farmacológicas não alcançarem sucesso. A medicação sedativa
deverá ser individualizada para cada paciente, observando a possibilidade de
interação medicamentosa com eventuais medicações de uso frequente pelo
paciente. Recomenda-se também acompanhamento de profissional da área médica
e monitoramento constante dos sinais vitais evitando riscos de complicações
advindas do procedimento de sedação (Nathan, 2001).
A desinformação e o preconceito acabam contribuindo para situações de
desamparo, exclusão social e não acesso aos direitos. Neste sentido existe a
necessidade de investir na formação e treinamento dos profissionais que prestam
atendimento às pessoas com TEA, especialmente os que trabalham nas áreas de
saúde, educação e assistência social. (Cartilha de direitos da pessoa com autismo
SP, 2011). Desta maneira deve ser considerada de extrema importância a
instituição de programas de prevenção em saúde bucal para essa população (Jaber,
2011).
Torna-se necessária a prevenção e início precoce da abordagem odontológica
nesses indivíduos no serviço básico de saúde, formando um adulto capaz de
conhecer e aceitar o tratamento odontológico em ambiente ambulatorial,
minimizando o número de intervenções com anestesia geral na fase adulta. O custo
com estes procedimentos será minimizado visto que o atendimento em ambiente
hospitalar é sempre muito oneroso.
Em 2011, foi publicado nos Anais da Sociedade Brasileira de Odontologia que
53,8% dos indivíduos com TEA são atendidos com anestesia geral, evidenciando a
necessidade do poder público em investir em prevenção de cáries e doenças
periodontais para esse grupo. O tratamento odontológico da pessoa com TEA deve
ser realizado preferencialmente nas unidades básicas de saúde com profissionais
capacitados, utilizando abordagem lúdica e tentivas de condicionamento. Os casos
de
dificuldade
intermediária
podem
ser
encaminhados
aos
Centros
de
Especialidades Odontológicas, com profissionais especializados no atendimento a
pessoas com deficiência. Para casos mais graves, torna-se necessário o
encaminhamento para a atenção hospitalar, para intervenção com anestesia geral.
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