PROTOCOLOS E FLUXOGRAMAS DE CLÍNICA MÉDICA
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1. PROTOCOLOS E FLUXOGRAMAS DE CLÍNICA MÉDICA NA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 5.1 Insuficiência Cardíaca Aguda 5.1.1 Conceito e Epidemiologia: Insuficiência Cardíaca (IC) aguda é caracterizada pelo início ou progressão rápida de sintomas e sinais de IC, que resulta na necessidade de intervenção urgente e não planejada. Pode decorrer de uma disfunção cardíaca aguda (sem a presença de diagnóstico prévio de IC) ou de uma exacerbação aguda de um quadro crônico. Constitui principal causa de internação por doença cardiovascular e a primeira em pessoas com mais de 60anos. Das visitas ao PA por descompensação da IC, 79% são reinternações por novo episódio de descompensação e apenas 21% se apresentam como primeira descompensação. As reintervenções ocorrem em 2% dos casos em dois dias, 20% em um mês e 50% em seis meses. 5.1.2 Etiologia e Fisiopatologia: IC aguda é definida como um estado de inadequação da capacidade cardíaca em fornecer perfusão adequada para as demandas periféricas, ou ainda quando o coração consegue fornecer um débito adequado, mas às custas de uma pressão de enchimento ventricular aumentada. 5.1.3 Competências: O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificação do risco do paciente em até 10 minutos. Não estabelece diagnóstico mas sim, prioridade de atendimento; O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exame físico + exames complementares e define diagnóstico, classificação hemodinâmica e conduta. Noradrenalina concentrada: 4ampolas (16mg/16ml) em 84ml SF0,9% - Dose:0,05 a Droga 1,5mcg/kg/min se Dobutamina concentrada: 4ampolas (1.000mg/80ml) em 170ml SF0,9% - Dose:2,5 a Diluiç 20mcg/kg/min ão Nitroglicerina: 01ampola (50mg/10ml) em 240ml SF0,9% - Dose: titular 5 a 10mcg/min Padrã o Nitroprussiato: 1ampola (50mg/2ml) em 248ml SG5% - Dose:0,5 a 10mcg/Kg/min TERMO DEFINIÇÃO LARANJA Classificação de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Urgente – Tempo Alvo de Atendimento: 10minutos AMARELO Classificação de Risco (Protocolo de Manchester) - Prioridade Pouco Urgente – Tempo Alvo de Atendimento: 60minutos História Clínica Duração sintomas, tipo de dispnéia, grau de limitação funcional, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna, sintomas associados (febre, tosse, expectoração, dor torácica, dor abdominal), internações prévias, diagnóstico de IC, comorbidades (DPOC, asma, HAS, câncer, doença cerebrovascular, insuficiência renal, doença coronariana, cirrose), medicações e grau de aderência, etilismo, tabagismo. Exame Físico Dispnéia, cianose, palidez, perfusão periférica, pulso e PA, estase jugular, ausculta pulmonar (sibilos, roncos, estertores, derrame), ausculta cardíaca (sopros, b3/b4), congestão hepática, edema de membros inferiores. Eletrocardiograma Taquicardia, bradicardia, flutter ou fibrilação atrial, arritmias ventriculares, isquemia ou infarto, bloqueio AV, sobrecarga de VE. RX de Tórax Cardiomegalia, congestão venosa pulmonar, linhas B de Kerley, derrames pleurais, hipertransparência pulmonar, consolidação pulmonar. Exames Laboratoriais Creatinina, hematócrito/hemoglobina, natremia, calemia, TGO/TGP, gasimetria arterial, marcadores de necrose miocárdica (suspeita de descompensação isquêmica). Critérios de Framingham Critérios Maiores: a)dispnéia paroxística noturna; b)turgência jugular; c)crepitações – 02 Critérios maiores ou pulmonares; d)cardiomegalia (rx); e)edema agudo de pulmão; f)terceira bulha; 02 critérios menores + g)aumento PVC (>16cmH2O); h)refluxo hepatojugular; i)perda de peso>4,5kg em 01 critério maior 5dias de tratamento. estabelecem diagnóstico Critérios Menores: a)edema maleolar; b)tosse noturna; c)dispnéia aos esforços de IC corriqueiros; d)hepatomegalia; e)derrame pleural; f)taquicardia (FC>120bpm). Fatores Precipitantes Não aderência terapêutica, dieta, álcool, tabagismo, arritmias, hipertensão, embolia pulmonar, isquemia, infecções, anemia, diabetes, insuficiência renal, depressão, falta de acesso à atenção primária, falta de acesso à medicação, tratamento farmacológico inadequado. Congestão Ortopnéia, pressão venosa jugular elevada, B3, edema, ascite, crepitações. Má-perfusão Pressão de pulso reduzida, membros frios e pegajosos, sonolência, hipotensão sintomática, oligúria, piora da função renal. Ventilação Não Invasiva Considerar sinais de desconforto respiratório: freqüência respiratória > 25irpm, (VNI) / Intubação SatO2<90%, batimento asa de nariz, uso de musculatura acessória, retenção de CO2 à Orotraqueal (IOT) gasometria arterial. Considerar Internação IC recorrente associada à história de IAM, EAP, arritmias; PAS<110mmHg; Hospitalar FC>100bpm; FR>28irpm; edema>+++; uréia aumentada; não aderência terapêutica; suporte social limitado. Classificação Define as condições de volemia e perfusão nos pacientes com IC aguda. A estimativa Hemodinâmica se faz por meio da avaliação de sinais e sintomas de hipervolemia ou hipovolemia e de baixa perfusão periférica à beira do leito. Tem importância não somente na determinação da estratégia terapêutica, como também tem valor prognóstico. Alvo Terapêutico Diminuir sinais e sintomas, adequação da oxigenação (satO2>90%), manter diurese adequada, normalização hidroeletrolítica, diminuição de uréia e creatinina, melhora do débito cardíaco, investigação de causas tratáveis de descompensação, redução do tempo de internação, prevenção de re-hospitalização, diminuição de mortalidade. 6 Tópicos de Alta 1)Dieta hipossódica e ingesta hídrica; 2)Orientação medicamentosa; 3)Reforçar aderência ao tratamento clínico; 4)Titular IECA/Beta-bloqueador/Diurético; 5)Garantir acompanhamento clínico especializado; 6)Orientar condutas se piora de sintomas. Regulação Municipal Via SUSFÁCIL – WWW.susfacil.mg.gov.br Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Insuficiência Cardíaca 1 Paciente na recepção do PA Existe leito disponível Não Abrir ficha Sim Encaminhar paciente com ficha de transferência preenchida e Fugulin Classificar o Risco (Enfermeiro) Realizar Atendimento Médico O diagnóstico ICI e II Sim Ajustar drogas conforme protocolos Não Manter em observação com medicação clínica otimizada Etiologia já definida Não Solicitar exames específicos na Central de Regulação Sim Garantir consulta de cardiologia e notificar a UAPS de referência Sim Paciente compensado em até 12 hs Não Acionar a Central de Regulação 1 Garantir consulta de cardiologia e notificar a UAPS de referência Aguardar vaga mantendo atualizado o SUSfácil 5.2 Pneumonia Adquirida pela Comunidade É a infecção aguda pulmonar adquirida na comunidade, isto é, extra-hospitalar. É aquela que se manifesta tipicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da internação. O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em até 10 minutos, não estabelecendo diagnóstico e sim, prioridade clínica; O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares (com ênfase à radiografia torácica). Tratamento: Estratificação de risco: idade acima de 50 anos; doenças concomitantes (neoplasia; hepatopatia; insuficiência cardíaca; disfunção renal; doenças cerebrovasculares); alteração de exame físico; achados laboratoriais (incluindo radiografia torácica com presença de derrame pleural). Sem fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: macrolídeos (azitromicina ou claritromicina) ou doxiciclina. Com fatores de risco para Streptococcus pneumoniae: quinolonas (levofloxacina) ou betalactâmicos (amoxicilina). Encaminhar para o hospital de referência: Sinais e sintomas significativos; Processo pneumônico “arrastado”, com possibilidade de outros diagnósticos; Suspeita de neoplasia, obstrução brônquica, corpo estranho; Empiema pleural; Infecção multirresistente a antibióticos; Pneumonia com hipoxemia e insuficiência respiratória. Critérios de alta do ambulatório de especialidades para Unidade Básica de Saúde: Casos tratados e compensados; Processo pneumônico em resolução, com boa evolução clínica e afebril. Exames complementares: RX de tórax (suficiente nos pacientes de tratamento ambulatorial, sem outros exames); Hemograma; Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Pneumonia Comunitária Paciente na recepção do PA 1 Abrir ficha Score > 90 Acionar a Regulação Classificar o Risco (Enfermeiro) Existe leito disponivel Realizar Atendimento Médico Não Encaminhar paciente com ficha de transferência preenchida e Fugulin Realizar exames Sim Score < 70 Medicar, dar alta e notificar UAPS de referência Não Socore de 70 a 90 Não Sim Medicar e observação até 12h Paciente estável 1 Sim Medicar, dar alta e notificar UAPS de referência Aguardar vaga mantendo atualizado o SUSfácil 5.3 Dor Torácica Sua etiologia pode variar de acordo com a faixa etária, fatores de risco, nível cultural, nacionalidade e presença de comorbidades associadas. O principal objetivo foca na exclusão de patologias de maior gravidade, com risco imediato à vida, como as síndromes coronarianas agudas, pneumotórax hipertensivo, dissecção de aorta e TEP. A recepção deverá estar orientada a informar a enfermagem quando a queixa do paciente for dor torácica. O Enfermeiro iniciará a classificação de risco e, imediatamente realizará um ECG; O Médico realizará o atendimento, avaliando de imediato o ECG feito pela enfermagem; Avalia a causa da dor torácica: Pulmonares: pneumonia, pneumotórax; pleurites; traqueobronquites; neoplasias do pulmão; Caixa torácica: dor muscular; dor óssea; dor articular; trauma torácico; Cardiovasculares: angina; IAM; pericardite; miocardite; doenças orovalvulares; Gastrintestinais: esofagite; espasmo de esôfago; úlcera péptica; distensão gástrica; pancreatite; litíase biliar; Psicogênicas: pânico e ansiedade. Tratamento: Dirigido à causa. Garantir consulta com clínico, notificando a Unidade de Atenção Primária de referência. Exames recomendados: RX de tórax; Marcadores de Necrose Miocárdica; Função Renal; Hemograma; Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Dor Torácica Paciente na recepção do PA Abrir ficha e encaminhar imediatamente para a enfermeira Classificar o Risco (Enfermeiro) Realizar ECG 12 derivações Realizar Atendimento Médico ECG com supra ou BRE novo (> que 1mm em duas derivações) Sim IAM História de dor toráxica < de 12h Sala de emergência Acionar Regulação Angioplastia em 90min Sim ATC primária Não Não Realizar Trombolítico na Unidade Realizar exames (RX do tórax, marcadores cardíacos, hemograma, função renal) Existe leito disponível Repetir ECG Definir origem da dor Paciente estavel Sim Garantir consulta com clínico na UAPS de abrangência Aguardar vaga Não mantendo atualizado o SUSfácil Encaminhar paciente com ficha de transferência preenchida e Fugulin IAM sem supra 5.4 Acidente Vascular Encefálico (AVE) AVE resulta da restrição de irrigação sanguínea no cérebro, causando lesão celular e danos nas funções neurológicas. O Enfermeiro realiza o acolhimento com classificação do risco do paciente em até 10 minutos. Não estabelece diagnóstico e, sim, prioridade de atendimento. O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares; Tratamento: Suporte clínico até esclarecimento do diagnóstico. No caso de AVEH: a referência é o HC UFU (avaliar a possibilidade de contratar a rede privada se não houver disponibilidade de vagas no HC) Exames recomendados: Hemograma; TC Crânio; Coagulograma; Ionograma; Função Renal. Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Acidente Vascular Encefálico Paciente na recepção do PA Abrir ficha Classificar o Risco (Enfermeiro) Realizar Atendimento Médico Grarantir consulta com especialista e notificar a UAPS de referência Não Supeita de AVE (Critérios de Los Angeles) Não Checar Glicemia Capilar, PA, Monitorização e Oximetria AVC Sim Observação Clínica (sinais neurológicos) Alteração neurológica Sim Sala de Emergência Não ECG < que 8 Sim Sim IOT Imediato Não TC crânio Grarantir consulta com especialista e notificar a UAPS de Referência Não TC Normal Avaliar outras causas Observação neurológica Alteração neurológica Sim Acionar a Regulação Não Existe leito disponível TC com AVEI TC com AVEH Sim Encaminhar paciente com ficha de transferência preenchida e Fugulin Aguardar vaga mantendo atualizado o SUSfácil 5.5 Insuficiência Renal Definida como condição patológica em que há queda abrupta da função renal, medida pelo ritmo de filtração glomerular, com retenção de compostos nitrogenados, cursando, em sua maioria, com oligúria. O Enfermeiro realiza a triagem do paciente, classificando o risco em até 10 minutos , não estabelecendo diagnóstico e sim prioridade clínica; O Médico realiza o atendimento avaliando: quadro clínico + exames complementares; Tratamento: Dirigido à causa. Encaminhar para o ambulatório de especialidades da sua referência: Todos os pacientes, para investigação clínica. Critérios de alta do ambulatório de especialidades para Unidade Básica de Saúde: Os pacientes compensados. Exames recomendados: Uréia; Creatinina; Sódio; Hemograma; Potássio; Urinálise; Fluxograma – Encaminhamento de paciente com Insuficiência Renal Paciente na recepção do PA Abrir ficha Classificar o Risco (Enfermeiro) Realizar Atendimento Médico Realizar exames IR Dialítica Não Estabilizar Sim Estabilizar Acionar a Regulação Existe leito disponivel Não Encaminhar paciente com ficha de transferência preenchida e Fugulin Aguardar vaga mantendo atualizado o SUSfácil Alta com notificação UAPS de referência 2. FLUXOGRAMAS DE CLÍNICA MÉDICA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PARA CENTRAL DE REGULAÇÃO MUNICIPAL Fluxograma - Solicitação de vaga para insuficiência cardíaca Paciente com CF III e IV 1 Realizar exames especificos solicitados (ECO e s/n cateterismo) Aguardar transferência Não TARM colhe dados do paciente Vaga presente Médico regulador avaliar o caso Sim Acionar o Transporte Sanitário Acionar o Transporte Sanitário Clínico Encaminhar para serviço contratado Não Transferência HCU/ Santa Catarina Paciente não estabilizado Solicitar vaga Sistema SUSFácil aguardar transferência 1 Sim Transferência HMMDOLC Fluxograma - Solicitação de vaga para PNM instável hemodinamicamente Paciente com PNM instável hemodinamicamente Vaga solicitada Sistema SUSFácil Solicitação aguardando transferência Não Vaga presente Sim Acionar o Transporte Sanitário Transferir para HMMDOLC Fluxograma - Solicitação de vaga para Dor Toracica Paciente ECG com Supra ou BRG Vaga solicitada Sistema SUSFácil Solicitação aguardando transferência Trombolítico no PA Permanece na sala de emergência a espera de vaga Não Vaga no HMMDOLC? Sim Aciona o transporte sanitário Contato prévio com a equuipe assistencial Transferência HMMDOLC Não Angioplastia em 90 min Sim Aciona o Transporte Sanitário HCH H. Santa Catarina ATC Primária Fluxograma - Solicitação de vaga para AVE Paciente com AVE Paciente Com ECG < 8 Não Realizar TC no HCU ou HMMDOLC Serviços contratados Acionar o Transporte Sanitário Autorizar TC crânio Sim Vaga solicitada UTI Encaminhar para HMMDOLC Sim TC com AVEI Não Sistema SUSFácil TC com AVEH Solicitação aguardando transferência Permanecer na sala de emergência a espera de vaga Não Encaminhar para HMMDOLC ou Hospital contratado Vaga presente Sim Acionar o transporte sanitário Contatar préviamente a equipe assistencial Transferir para HCU e Hospital Contratado Realizar tomografia TC com AVEI Não Manter internacção HCU ou Hospital contratado Sim Encaminhar para HMMDOLC Fluxograma - Solicitação de vaga para insuficiência renal crônica agudizada ou insuficiência renal aguda Paciente com Insuficiência Renal Crônica agudizada ou Insuficiência Renal Aguda Vaga solicitada Sistema SUSFácil Solicitação aguardando transferência Não Vaga presente Sim Acionar o Transporte Sanitário Transferir Hospital contratado 3. FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES PARA O HMMDOLC Fluxograma – Encaminhamento de pacientes de Clínica Médica do PA para o HMMDOLC Paciente na sala de emergência da UAI Será transferido para o HMMDOLC Não Observação até 12h Sim Acionar a Central de Regulação Existe leito disponivel Sim Contactar previamente a equipe assistencial Acionar o transporte sanitário Transferência HMMDOLC Não Não Permanecer na sala de emergência Paciente estabilizado Sim Alta Encaminhar com contra referência para UAPS Fluxograma – Encaminhamento de pacientes da Rede SUS para SADT no HMMDOLC Médico da AP e/ou especialista solicita exames de média complexidade Médico especialista solicita exames de alta complexidade Solicitar agendamento na Central de Alta Complexidade Agendar o exame na Central de Marcação de Consultas Existe vaga Existe vaga Não Não Aguardar vaga Sim Sim Agendar o exame na Central de Alta Complexidade Realizar o exame Retornar para a UAPS de referência com exame laudado Realizar o exame Retorna para UAPS de referência com exame laudado Médico especialista realiza consulta de retorno faz contrareferência para UAPS Aguardar vaga
