Exercícios práticos

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA
1) A figura anexa representa uma epidemia de malária falciparum ocorrida num agrupamento de
garimpeiros trabalhando em área remota do Pará. O grupo total era composto de 550 trabalhadores.
Nenhum deles era nativo da área endêmica, representando este o primeiro contato deles com o
Plasmodium falciparum. Como pode ser visto no diagrama, os primeiros casos iniciaram em 17/06 e o
último em 01/08. No total ocorreram 32 casos e 8 óbitos. Calcule:
a. Taxa de ataque
b. Coeficiente de letalidade.
c. Coeficientes de incidência para os meses de: a) junho e b) julho.
d. Coeficiente de prevalência no dia 15 de julho.
e. Coeficiente de prevalência no mês de julho.
f. O que aconteceria ao coeficiente de prevalência em 15/07 se as datas de início de cada caso
permanecessem as mesmas mas se a duração da doença fosse reduzida pela metade ?
g. E se a duração da doença fosse duas vezes maior em cada caso ?
h. Para efeito do exercício considere que após a recuperação o doente se torna permanentemente imune.
Qual seria o coeficiente de incidência para o mês de julho ?
2. "Em uma comunidade rural nordestina em 1988, a população suscetível ao sarampo pertencente ao
grupo etário recomendável para a vacinação anti-sarampo era de 2.000 crianças. No início de 1988 foi
instituída uma campanha geral de vacinação contra essa doença que resultou em 1.500 crianças vacinadas
na comunidade. Ao curso desse ano constataram-se 240 casos de sarampo, dos quais 160 em não
vacinados." Calcule:
a. Cobertura vacinal
b. Coeficiente de Incidência de Sarampo nos Vacinados.
c. Coeficiente de Incidência de Sarampo nos não vacinados
d. Interprete os achados.
3) Em duas indústrias A e B, trabalharam durante o ano em cada uma, 1000 operários; em 1973
ocorreram na indústria A, 20 casos de intoxicação por produto químico e 40 na B. Considere que na
indústria A: 50 operários trabalharam o ano todo, 450 trabalharam seis meses, 500 trabalharam três meses
e que na indústria B 1000 trabalhadores trabalharam o ano todo. Em qual das duas indústrias foi maior a
ocorrência de casos de intoxicação aguda?
COEFICIENTES E ÍNDICES
1. A população da região administrativa de Ribeirão Preto, estimada para 1/7/78, foi de 1.635.000
habitantes, sendo 428.000 o número de mulheres entre 15 e 45 anos. Neste mesmo ano, houve 42.805
nascimentos vivos e 630 nascidos mortos. Ocorreram ainda 11.582 óbitos, sendo:
- 41 óbitos por doenças ligadas à gestação, parto e puerpério;
- 4068 óbitos por doenças cardio-vasculares;
-1160 óbitos por doenças infecciosas, das quais 488 por enterites e outras doenças diarreicas;
- 6976 óbitos de indivíduos com idade maior ou igual a 50 anos;
- 1968 óbitos de menores de 1 ano;
- 890 óbitos por sintomas e estados mórbidos mal definidos.
A partir desses dados, calcule:
a) coeficiente geral de mortalidade
b) coeficiente geral de natalidade
c) coeficiente geral de fecundidade
d) coeficiente de mortalidade materna
e) coeficiente de mortalidade infantil
f) coeficiente de natimortalidade
g) coeficiente de mortalidade específico por doenças infecciosas
h) coeficiente de mortalidade específico por enterites
i) coeficiente de mortalidade específico por d. cardio-vasculares
j) Razão de mortalidade proporcional de Swaroop-Uemura
l) índice de mortalidade proporcional por doenças cardio-vasculares
m) índice de mortalidade proporcional por sintomas e estados mórbidos mal definidos
n) índice de mortalidade infantil proporcional
2) O número total de óbitos ocorridos em São Luís no ano de 1984 foi de 3545, sendo de 3520
retirando-se os óbitos com idade ignorada. Deste número, 754 morreram com menos de 1 ano, 275 entre
1-4 anos, 209 entre 5-19 anos, 710 entre 20-49 anos e 1572 tinham 50 anos ou mais. Complete o quadro
abaixo:
IDADES
ÓBITOS
% DO TOTAL
PESO
ESPECÍFICO
% X PESO
< 1 ano
1-4
5-19
20-49
50 e mais
TOTAL
a)
Calcule, a partir da tabela o índice de Swaroop-Uemura, o índice de mortalidade infantil
proporcional e compare com Ribeirão Preto.
b) Coloque em gráfico os valores percentuais e construa a curva de Moraes. Calcule o indicador de
Guedes. Discuta os resultados.
3) Busque na página do DATASUS na internet o número de óbitos segundo faixa etária para São Luís do
ano mais recente com informações disponíveis. Exclua do denominador o número de óbitos com idade
ignorada. Veja o número de óbitos nas faixas etárias de menos de 1 ano, 1-4 anos, 5-19 anos, 20-49 anos
e 50 anos ou mais. Faça os mesmos cálculos que fez para 1984 (calcule a curva de Moraes e o indicador
de Guedes) e compare a situação de mortalidade em São Luís em 1984 com os dados do último ano
disponível. O que mudou?
EXERCÍCIOS
TESTES DIAGNÓSTICOS - SENSIBILIDADE,
ESPECIFIDADE E VALOR PREDITIVO
1. Em artigo recentemente publicado *, os autores analisam os valores preditivos positivos e negativos do
teste Elisa para detecção de anticorpos contra a síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) quando o
teste é aplicado em diferentes segmentos populacionais (viciados em drogas injetáveis nos EUA,
hemofílicos nos EUA, homossexuais suíços, homossexuais de San Francisco e população geral
americana)
Atribuindo ao teste Elisa uma sensibilidade de 97,7% e uma especificidade de 92,6%,
foram calculados os valores preditivos nos grupos acima citados, os quais apresentam, obviamente,
diferentes prevalências de infectados pelo vírus HTLV-III.
Neste exercício objetiva-se discutir as implicações práticas dos achados. Para tanto,
iniciaremos por refazer os cálculos para cada um dos grupos estudados, utilizando 1 milhão de pessoas
como denominador.
A - Grupo dos viciados em drogas injetáveis - Prevalência 36%
INFECÇÃO
---------------ELISA
+
TOTAL
+
-
TOTAL
1.000.0000
VP+ = __________
VP- = ___________
B - Grupo dos homossexuais suíços - Prevalência 10%
INFECÇÃO
---------------ELISA
+
TOTAL
+
-
TOTAL
1.000.0000
VP+ = __________
VP- = ___________
C - Grupo dos homossexuais de San Francisco - Prevalência 65%
INFECÇÃO
---------------ELISA
+
TOTAL
+
VP+ = __________
-
TOTAL
1.000.0000
VP- = ___________
D - Grupo dos hemofílicos - Prevalência 62%
INFECÇÃO
---------------ELISA
+
TOTAL
+
-
TOTAL
1.000.0000
VP+ = __________
VP- = ___________
E - População geral americana (excluídos indivíduos dos grupos de alto risco) - Prevalência 0,044%
INFECÇÃO
---------------ELISA
+
TOTAL
+
-
TOTAL
1.000.0000
VP+ = __________
VP- = ___________
Com estes dados, preencher o quadro abaixo:
GRUPO POPULACIONAL
População geral
Homossexuais suiços
Viciados em drogas
Hemofílicos
Homossexuais de San
Francisco
PREVALÊNCIA
VALOR
PREDITIVO +
VALOR
PREDITIVO -
Que relação você faz da prevalência com os valores preditivo positivo e negativo?
Que implicações isto tem para a prática clínica e para os procedimentos de check-up e triagem
(screening)?
* SIVAK, S.L. & WORMSER, G.P. Predictive value of a screening test for antibodies to HTLV-III. Am.
J. Clin. Pathol. 85:700-703,1986.
2. Com o propósito de aferir a capacidade diagnóstica da ausência de fosfatidilglicerol (FG) no último
apósito vulvar para pré-determinar doença pulmonar da membrana hialina (DPMH) foi conduzida por
ESTOL, em 1987, uma pesquisa que obteve os resultados seguintes:
"Foram diagnosticados em 253 recém-nascidos 27 casos, dos quais 23 foram corretamente identificados
como imaturos na gravidez por apresentar ausência de FG no apósito vulvar. Em 191 dos 226 neonatos
que não apresentaram DPMH foi possível fazer o diagnóstico correto antenatal de "maduro" pela
identificação de FG no último apósito vulvar dentro de 72 horas anteriores ao nascimento. Dos 58 casos
com diagnóstico de "imaturo" (FG ausente), 23 neonatos apresentaram DPMH". Complete o quadro
abaixo e responda:
Doentes
Sadios
TOTAL
"imaturos"
FG ausente
"maduros"
FG presente
TOTAL
a. Qual a prevalência da DPMH ?
b. Qual a sensibilidade do teste diagnóstico - fosfatidilglicerol para prever Doença Pulmonar da
Membrana Hialina ?
c. Qual a especificidade ?
d. Dos indivíduos com teste negativo ("maduros"), qual a probabilidade de acerto (não
desenvolver DPMH), valor preditivo negativo ?
e. Dos indivíduos com teste positivo ("imaturos"), qual a probabilidade de acerto (desenvolver
DPMH), valor preditivo positivo ?
f. Este exame pode ser usado como triagem da Doença Pulmonar da Membrana Hialina? Por
quê?
3. Uma das grandes discussões clínicas a respeito do uso de testes é de se saber qual é o ponto de corte a
ser usado na classificação de indivíduos em normais e anormais. Para isto, 403 pacientes foram
analisados, avaliando-se um determinado ponto de corte no valor da glicemia para o diagnóstico
presuntivo de diabete. Calcule a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo.
GLICEMIA ELEVADA
Sim
Não
TOTAL
DIABETE
Presente
62
1
63
TOTAL
Ausente
215
125
340
Este ponto de corte está adequado ? Do total de pessoas com glicemia acima do ponto de corte
qual o percentual que está realmente com diabete ? Você recomendaria: manter, baixar ou elevar o ponto
de corte da glicemia para o diagnóstico de diabete ?
4. Avaliando-se a concordância entre dois médicos que examinaram as mesmas 100 radiografia de fundo
de olho, observou-se:
Primeiro médico
Retinopatia
Sim
Não
Total
Sim
32
10
42
a) Calcule o kappa
b) A concordância foi boa ou ótima?
Segundo Médico
Não
12
46
58
Total
44
56
100
277
126
403
RISCOS
1. CARON-RUFFINO & RUFFINO-NETTO estudaram a associação entre alcoolismo e tuberculose
pulmonar (Rev. Saúde Públ., 13:183-94,1979) através de um estudo caso-controle. Os resultados estão
expressos abaixo:
------------------------------------------------------------------------------------------------------Hábito de ingestão
Casos
Controles Total
alcoólica
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Sim
189
124
313
Não
238
303
541
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Total
427
427
854
-----------------------------------------------------------------------------------------------------Calcule a razão de chances (odds ratio). Há associação entre alcoolismo e tuberculose. Qual o
risco de tuberculose para alcoólicos ?
2. 17942 mulheres com idade variando entre 18 e 58 anos foram seguidas de dezembro de 1968 a
fevereiro de 1972, anotando-se o tempo de uso dos contraceptivos orais e o aparecimento de câncer
cervical e displasia cervical. (Peritz, E. et al., The incidence of cervical cancer and duration of oral
contraceptive use" Amer. J. Epid., 106:462-469,1977). Os resultados foram os seguintes:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Duração do uso do
Incidência por 100.000
contraceptivo oral
Câncer cervical Displasia cervical
-------------------------------------------------------------------------------------------------------0
32
24
< 1 ano
63
129
1 a 4 anos
97
72
> 4 anos
173
117
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Calcule os riscos relativos de adquirir câncer cervical ou displasia cervical separadamente para cada
doença e para as diferentes durações de uso de contraceptivo. Faça o mesmo para o risco atribuível.
3. Doll e Hill estudaram , através de entrevistas, 1.357 pacientes com câncer de pulmão e 1357 controles
investigando a quantidade de cigarros consumidos nos últimos 10 anos, pelos entrevistados. Os resultados
obtidos foram os seguintes:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Número médio de cigarros fumados por dia
0
0 a 4 5 a 14 15 a 23 24 a 49
50 e +
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Pacientes
7
55
489
475
293
38
Controles
61 129
570
431
154
12
--------------------------------------------------------------------------------------------------------Analise os dados apresentados. Calcule o risco adicional e o qui-quadrado entre fumantes e não
fumantes, agregando as categorias e montando a tabela da forma correta. (Doll, R. and Hill, A.B.ä A
study of the aetiology of the carcinoma of the lung. Brit. Med. J. 2:1271-1286,1952).
4. O Setor de Vigilância Epidemiológica do SUS foi notificado da ocorrência de um surto de
gastroenterite algumas horas depois de um almoço de confraternização dos sócios de um clube de serviço.
Os técnicos realizaram a investigação epidemiológica e coletaram os seguintes dados:
Total de pessoas presentes na festa: 54.
Alimentos suspeitos: frango e salada de verduras.
Comeram Frango
Não comeram frango
TOTAL
Comeram salada
Não comeram salada
TOTAL
Adoeceram
9
7
16
Adoeceram
20
2
22
Não adoeceram
23
15
38
Não adoeceram
20
12
32
a. Calcule os riscos relativos de adoecer em relação ao frango e à salada.
b. Qual o alimento possivelmente responsável ? Por quê ?
c. Que tipo de estudo epidemiológico foi realizado nesta investigação ?
TOTAL
32
22
54
TOTAL
40
14
54
EXERCÍCIOS – RISCOS – AULA PRÁTICA NO STATA
1. Os resultados de triagem visual de 411 escolares, feita por professores de ensino de primeiro grau,
foram comparados com os realizados por oftalmologistas, nas mesmas crianças. Os achados foram os
seguintes:
OFTALMOLOGISTAS
SIM
NÃO
56
5
48
302
PROFESSORES
SIM
NAO
TOTAL
TOTAL
a. Calcule a sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo e negativo.
b. A triagem visual por professores pode ser útil ?
Para realizar estes cálculos no Stata você precisa primeiro instalar o módulo complementar STB-59.
net install sbe36_1.pkg
Após a instalação do módulo digite:
diagti 56 5 48 302
2. Em 1995 foi realizado um estudo na localidade de Serrano, município de Cururupu, Maranhão. Os
pesquisadores realizaram exame de fezes em uma amostra de 294 pessoas, representativa da população.
Interrogaram, também sobre a freqüência do contato com águas naturais e obtiveram os seguintes
resultados:
FREQÜÊNCIA
DOS CONTATOS
Não
Esporádica
Diária ou Semanal
TOTAL
EXAME DE
Positivo
FEZES
Negativo
3
17
51
71
TOTAL
59
71
93
223
Risco
IC
62
88
144
294
a. Que tipo de estudo foi realizado ?
b. Qual a medida de risco a ser calculada neste estudo ?
c. Calcule o risco e o seu intervalo de confiança, segundo níveis de freqüência de contatos.
d. Há associação entre freqüência dos contatos com águas naturais e esquistossomose ?
e. Esta associação é causal ?
No Stata clique em Statistics / Epidemiology and related / Tables for Epidemiologists / Cohort study
risk-ratio etc. calculator
3. Marzuk et al. (1992) realizaram um estudo comparando os suicídios realizados através de roleta russa
com o consumo de cocaína e de álcool, obtendo os seguintes resultados:
SUICÍDIO NA SUICÍDIO
ROLETA
POR ARMA DE
RUSSA
FOGO
n
%
n
%
RISCO
DROGAS
OU
ÁLCOOL
SANGUE
Não
Sim
COCAÍNA NO SANGUE:
Não
Sim
NO
3
11
21
33
5
9
35
19
INTERVALO
DE CONFIANÇA
a) Que tipo de estudo foi realizado ?
b) Calcule o risco, seu intervalo de confiança e interprete os resultados.
No Stata clique em Statistics / Epidemiology and related / Tables for Epidemiologists / Case control oddsratio calculator
4. Na localidade de Serrano, município de Cururupu foi realizado um estudo para avaliação dos fatores de
risco para esquistossomose mansônica. Os resultados obtidos foram os seguintes:
VARIÁVEIS
TRABALHO NA LAVOURA:
Não
Sim
COLOCAR MANDIOCA N’ÁGUA:
Não
Sim
PESCA:
Não
SIm
CAÇA:
Não
Sim
TRABALHO DOMÉSTICO:
Não
Sim
BANHO:
Não
Sim
LAZER:
Não
Sim
COLETAR JUÇARA/BURITI:
Não
Sim
CRIAÇÃO DE ANIMAIS:
Não
Sim
DESLOCAMENTO:
Não
Sim
KATO (+)
n
%
KATO (-)
n
%
46
25
21,4
31,6
169
54
78,6
68,4
32
39
17,9
33,9
147
76
82,1
66,1
31
40
16,8
36,7
154
69
83,2
63,3
65
6
23,0
50,0
217
6
77,0
50,0
55
16
22,4
33,3
191
32
77,6
66,7
21
50
14,4
33,8
125
98
85,6
66,2
44
27
20,9
32,5
167
56
79,1
67,5
20
51
12,7
37,2
137
86
87,3
62,8
44
27
19,5
39,7
182
41
80,5
60,3
20
51
13,6
34,7
127
96
86,4
65,3
RISCO
INTERVALO
DE CONFIANÇA
a) Calcule os riscos e seus respectivos intervalos de confiança e aponte quais os fatores de risco
significantes e dentre estes, os de maior magnitude para esquistossomose neste município.
No Stata clique em Statistics / Epidemiology and related / Tables for Epidemiologists / Cohort study
risk-ratio etc. calculator
5. Um ensaio clinico foi realizado para verificar se um programa comunitário de prevenção de quedas em
idosos acima de 60 anos foi eficaz para reduzir os eventos. Ocorreram 306 quedas no grupo de
intervenção, com um seguimento de 88,6 pessoas/ano. No grupo controle ocorreram 649 quedas com um
seguimento de 84,5 pessoas por ano. Calcule a razão de densidade de incidências (incidence rate ratio) e
verifique se este programa foi eficaz em reduzir a taxa de quedas em idosos.
No Stata clique em Statistics / Epidemiology and related / Tables for Epidemiologists / Incidence rateratio calculator