Diagnóstico Diferencial de Tosse

Diagnóstico Diferencial de Tosse
A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo é muito comum, sendo, com certeza, uma das maiores
causas de procura por atendimento médico.
A tosse é classificada conforme o tempo de persistência dos sintomas:
Aguda: presença dos sintomas por até 3 semanas
Sub-aguda: tosse persistente por 3 a 8 semanas
Crônica: tosse com duração maior do que 8 semanas
Tosse aguda
Figura 1. Fluxograma Tosse Aguda
Resfriado comum
- Quadro clínico: pacientes com doenças de vias aéreas superiores caracterizada
predominantemente por tosse, sintomas nasais como rinorréia mucosa ou hialina,
espirros, obstrução nasal e drenagem pós nasal de secreções, concomitantes a
lacrimejamento, irritação da garganta, ausculta pulmonar normal, com ou sem febre.
- Etiologia: rinovirus, coronavírus, parainfluenza, vírus respiratório sincicial, adenovírus,
enterovírus
- Exames complementares: em estudos tomográficos o acometimento dos seios da face
ocorrem em aproximadamento 80%, e as alteraçõe são indistinguíveis de sinusite
bacteriana, mas regridem sem tratamento em menos de 20 dias. Por isto é melhor não
investigar.
- Tratamento: anti-histamínicos associados a descongestionantes de longa duração são os
medicamentos eficazes para o tratamento. Antitussígenos periféricos, expectorantes e
mucolíticos têm pouco valor na tosse aguda. Antibióticos não devem ser usados a menos
nas super-infecções bacterianas que ocorrem em 1-5% dos casos.
Traqueobronquite aguda
- Quadro clínico: infecção respiratória aguda manifestada predominantemente por tosse,
com ou sem expectoração, que pode ou não ser purulenta com duração inferior a três
semanas e sem evidência clínica e ou radiológica de resfriado comum, sinusite,
exacerbação de DPOC ou crise de asma. Pode haver broncoespasmo em 40% dos
pacientes
- Etiologia:viral na maioria dos casos, em 10% etiologia bacteriana
- Tratamento: não há tratamento específico, antibióticos estão indicados em situações
especiais como epidemia por bactérias atípicas e ou quadro sugestivo de coqueluche,
contato com infectados, tosse emetizante e guincho com duração de sintomas inferior a
duas semanas. Broncodilatadores podem ser úteis na presença de broncoespasmo.
Mucolíticos e antitussígenos não são indicados.
Sinusite aguda
- Quadro clínico: A rinosinusite viral é 20 vezes mais freqüente que a bacteriana. A
rinosinusite bacteriana deve ser suspeitada quando os sintomas de uma virose das vias
aéreas superiores pioram após o quinto dias ou persistem por mais de 10 dias.
- Diagnóstico: dois ou mais sinais maiores ou 1 sinal maior e 2 menores
Sinais maiores: cefaléia, dor ou pressão facial, obstrução ou congestão nasal, secreção
nasal ou pós-nasal purulenta, hiposmia ou anosmia. Sinais menores: febre, halitose,
odontalgia, otalgia ou pressão nos ouvidos e tosse.
Rx de seios da face: não é acurado para várias regiões da face, tem pouca utilidade para
diferenciar infecção bacteriana de viral ou de alterações alérgicas e baixa relação entre
custo e benefício.
- Tratamento: Para a risosinusite viral, apenas tratamento sintomático, para a bacteriana
recomenda-se
amoxacilina
por
7-10
dias.
Outras
possibilidades:
amoxacilina+clavulanato; macrolídeos, cefalosporinas de 2ª geração, quinolonas
respiratórias.
Recomenda-se SF nasal. Vasoconstritores sistêmicos podem ser usados por poucos dias.
Corticóides orais devem ser reservados para os casos mais graves por poucos dias (menos
que 7)
Exacerbação de doença pré-existente: avaliar história de doenças crônicas respiratórias,
asma e DPOC.
Exposição a fatores irritantes ou alérgicos: a suspensão da exposição pode fazer
desaparecer a tosse.
Medicamentos:
- Inibidores da ECA: tosse irritativa e sem expectoração em 10-20% dos usuários
geralmente diagnosticada antes de 3 semanas de uso.
- β-bloqueadores: pioram a obstrução das vias aéreas em pacientes com DPOC e asma,
inclusive quando usados em colírios.
Tosse Sub-aguda
Figura 2. Fluxograma Tosse Sub-aguda
A causa mais comum de tosse subaguda é a tosse pós-infecciosa, na qual existe história
de infecção de vias aéreas nas últimas três semanas antes do início da tosse.
Fisiopatologia: multifatorial, com extensa inflamação e lesão epitelial das vias aéreas,
com ou sem hiper-responsividade transitória. Outros fatores que podem contribuir são: a
drenagem pós-nasal, o acúmulo de secreções nas vias aéreas inferiores e agravamento do
refluxo gastroesofágico devido a alterações no gradiente pressórico toraco-abdominal
durante a tosse. Não há tratamento específico para a tosse pós-infecciosa.
Tosse crônica
Figura 3. Fluxograma Tosse Crônica
A história clínica detalhada permite o diagnóstico na maior parte das vezes (70% dos
casos). Os dados relevantes são:
História de tabagismo: a tosse é relacionada ao consumo de cigarros é dose relacionada,
pode ser produtiva (bronquite crônica) ou seca (efeitos irritativos da fumaça).
Escarro muito volumoso (mais que 1 xícara por dia) sugere bronquiectasias, é associada
com halitose, estertores localizados e difusos, sinais de obstrução do fluxo aéreo e às
vezes baqueteamento digital.
Tosse seca e pouco produtiva pode ser associada ao uso de medicamentos (inibidores da
ECA) ou se não for o caso, a três causas mais freqüentes, responsáveis por 50% dos casos
de tosse crônica: asma, rinosinusite ou doença do refluxo gastroesofágico. Quando o Rx
de tórax é normal, estas 3 patologias respondem por 93% dos diagnósticos de tosse
crônica. Estas patologias podem ter sinais discretos ou ausentes.
A asma costuma se manifestar por cansaço fácil, opressão no peito e chiado.
A rinosinosite com história de obstrução nasal, congestão, espirros e eritema da faringe e
atapetamento da mucosa da faringe posterior.
O refluxo pode apresentar pirose, voz rouca e afonia, tosse durante ou após refeições, ou
na posição supina. É mais comum em pessoas obesas.
A bronquite eosinofílica é definida como a presença de tosse crônica, presença de
eosinófilos no escarro na ausência de broncoconstrição reversível ou hiper-reatividade
das vias aéreas e é a causa de 10% da tosse crônica. Esta condição responde a corticóides
inalados. Curiosamente a tosse crônica sem a presença de eosinófilos no escarro responde
à corticosteróides inalados em 3% dos casos
Complicações
As complicações da tosse podem ser classificadas como agudas ou crônicas. As agudas
incluem a síncope causada pela tosse, episódios de síncope quando as tosses são
prolongadas e forçadas, e causadas pela diminuição do fluxo sanguíneo no cérebro,
secundariamente à pressão intratorácica aumentada devido à tosse. Outras complicações
agudas incluem insônia, vômito induzido pela tosse, dor peitoral devido à strain muscular
de tosses incessantes e ruptura de uma bolha causando pneumotórax. Em casos severos, a
tosse prolongada pode causar lesões de fatiga nas costelas inferiores e costocondrite
(inflamação do tecido conjuntivo entre o esterno e as costelas). As complicações crônicas
são comuns. Em certos casos, elas podem resultar até em hérnias abdominais ou pélvicas.
Em mulheres com prolapso uterino pode haver uma tosse seguida de micção, o que pode
ser um fator de embaraçamento social. Uma defecação durante a tosse também pode
ocorrer.
Fisiologia da tosse
A ação fisiológica de tossir é responsável em parte ao nervo vago. O nervo vago é
ativado quando a capsaicina é liberada, o que estimula as terminações nervosas
sensoriais. Supressores de tosse de ação central, como a codeína e dextrometorfano,
reduzem a vontade de tossir ao inibir o nervo sensorial induzido pela capsaicina por
despolarização do nervo vago.
Referências bibliográficas
F. Dennis McCool, MD, FCCP. Global Physiology and Pathophysiology of Cough .
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129:48S-53S
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II diretrizes Brasileiras no Manejo da
Tosse Crônica, J Bras Pneumol 2006. 32 (supp 6): S 403-446.
Irvin, RS; Baumann, MH; Boulet, LP; Braman, SS; et alli. Diagnosis and Management of
Cough: Executive Summary ACCP evidence-based clinical practice guideline. Chest
2006; 129: 1S-23S.