Terapia Nutricional no Câncer
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Etiologia dos distúrbios nutricionais no Câncer Adriana Garófolo, 2011 Coordenação - IAG – Assistência, Ensino e Pesquisa CÂNCER Quimioterapia Radioterapia Cirurgia Tratamento Antineoplásico TMO Suporte para infecções: Terapia intensiva Tratamento de Suporte Multidisciplinar Terapia antimicrobiana Suporte endocrinológico Terapia nutricional Outros TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO CÂNCER COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS Etiologia dos distúrbios nutricionais no câncer MULTIFATORIAL INGESTÃO ALIMENTAR ALTERAÇÕES NO GASTO ENERGÉTICO, METABOLISMO DE NUTRIENTES AUMENTO NAS PERDAS NUTRICIONAIS DOENÇA E TRATAMENTO FATORES EMOCIONAIS TUMOR, INFECÇÕES, QT, RTx VÔMITOS, DIARRÉIA, MÁ ABSORÇÃO DE NUTRIENTES, PERDAS POR TOXICIDADE RENAL Holcomb & Ziegler; 1990; Torosian, 1993; Tisdale, 1997; Picton, 1998; Ladas, 2005 Ingestão alimentar • Mecânicos e funcionais • Metabólicos • Localização do tumor • Náusea e vômitos • Disgeusia e Xerostomia • Mucosite • Níveis de serotonina • Alteração do apetite (medicamento) • Neurotransmissores • Psicológicos • Leptina • Emocional • Citocinas Perda de peso induzida pelo tumor: mecanismo multifatorial e complexo Células tumorais malignas Produção de citocinas pró-inflamatórias: Fator indutor de proteólise (PIF) TNF-, IL-1, IL-6 Apetite Resposta de fase aguda ( Ingestão alimentar PCR) Taxa Metabólica Basal (TMB) Alteração no metabolismo dos macronutrientes Emagrecimento/caquexia induzida pelo tumor Massa magra Metabólicos Carboidratos Lipídeos • Catabolismo das reservas • Intolerância e oxidação anormal de glicose; • Menor sensibilidade à insulina; • Aumento na taxa de gliconeogênese lipídicas; • Oxidação de ác graxos livres; • Aumento da lipólise e redução da lipogênese; • Redução da atividade da lipoproteína lipase; • Aumento no turnover de glicerol plasmático Metabólicos Proteínas • Redução síntese proteína muscular • Aumento catabolismo muscular • Proteína muscular: substrato para síntese de glicose • Balanço nitrogenado negativo Distúrbios Metabólicos no Câncer Lipólise Gordura Anorexia Fator Mobilizador de lipídeos Hipotálamo do GE Fígado PTN da fase aguda Insulina , cortisol e glucagon Tumor AAs Fator Indutor de Proteólise Músculos Proteólise Eur J Oncol Nutrs, 2005 (35) Fluxo de glutamina entre órgãos Músculo esquelético Fígado Pulmão Catabolismo/degradação Protéica Estresse oxidativo: glutationa (glutamina, cisteína e glicina) Necessidades de glutamina Glutamina Síntese de proteína visceral Glutamina Plasmática Rins Intestino Síntese de proteína visceral Necessidades de Glutamina Síntese de proteína visceral Tecidos em recuperação Necessidades de glutamina Tumor Sistema imune Leucócitos Necessidades de glutamina Síntese de proteína visceral Síntese de proteína visceral Necessidades de glutamina DESNUTRIÇÃO Freqüência de perda de peso em pacientes com câncer Perda de peso de acordo com o tipo de tumor Nutr Hosp. 2008;23(1):46-53 Relação estado nutricional e idade em pacientes com câncer Estado nutricional por meio escore-z em crianças (N = 79) e do IMC em adolescentes e adultos jovens com câncer iniciando tratamento no IOP entre 1998 e 2000 (N = 66) 12% 10% 11,4% 8% 10% 6% 4% 80% 5% 2% 60% 0% P/I 62% E/I P/E 40% 20% 0% 3% 32% Desnutrição Eutrofia Sobrepeso 3% Obesidade Garófolo, Rev Nutr. 2005; 18(2): 193 Alterações no perfil dos lipídios, glicose e proteínas 60% 56% 41% 50% 40% Todos os diagnósticos 30% 14% 20% 10% 0 10% 10% 0% HDL-C Albumin GLU LDL-C TG CH Situações associadas aos prejuízos nutricionais • QUIMIOTERAPIA ALTAS DOSES/RADIOTERAPIA Toxicidade GI Anorexia Náusea/Vômitos Mucosite/esofagite Tumor de boca Atividade doença Tumor de lábio RMS mucosite oral e monilíase vincristina, actinomicina e carboplatina em altas doses. Teratóide rabdóide Tumor de língua Situações associadas aos prejuízos nutricionais Tumores Abdominais Saciedade Tumores Hipotalâmicos/ascite Intolerância ao volume de dieta Hepatoblastoma Sd Russell Tumor de Wilms IV GASTO ENERGÉTICO Distribuição uniforme – Hipermetabolismo 33 % – Hipometabolismo 33 % – Normometabolismo 33 % Dempsey e col. , 1984 ; Waitzberg, 1993 – Modificações do gasto energético : • Local, grau desenvolvimento e estadiamento do tumor ; • Ação de peptídios secretados pelo tumor ; • Presença de ciclos metabólicos fúteis - 10 a 20 % GET; • Ampliação resposta termogênica do alimento - desperdício de calorias. Theologides , 1976 ; Waitzberg , 1993 Estudos de gasto energético em crianças com câncer Tumor Fas e tratamento R esultado Autor Ano LLA Diagnóstico GER Kien & Camitta 1989 LLA Indução Leucocitose Organomeg GER Sttaling et al 1989 LLA Manutenção sem alteração Vaisman et al 1993 Leucemias Remissão sem alteração Bond et al 1992 Tu sólidos Remissão sem alteração Bond et al 1992 • Alteração do índice metabólico x tipo tumor: Elevação do gasto energético em pac. Sarcoma associação: • aumento do ciclo de Cori e da ressíntese da glicose • redução da oxidação da glicose • aumento do catabolismo protéico. Shaw , 1988 • Gasto Energético no Repouso: Linfomas , Ca pulmão , carcinomas de cabeça e pescoço e Tumores TGI alto. Buzby , 1980 ; Daly & Michael , 1996 • Gasto Energético: – Associação câncer de pâncreas. • Gasto Energético normal : – Tumores do TGI baixo Buzby , 1980 Tipo tumor: maior det.Gasto Energético Repouso /GER Ca pulmonar X C. gátrico e colorretal X saudáveis – Ca pulmonar = GER elevado – C. gástrico e colorretal = GER normal Fredrix , 1991 Estudos do Gasto Energético em Câncer Tipo de Tumor No de Hipo Normo Hiper Referência pacientes Gástrico 33 2 16 15 Wallersteiner TGI 173 62 72 39 Dempsey e col. Colorretal 73 20 37 16 Dempsey e col. Ca pulmão 31 _ _ 31 Shike e col. Leucem/Linfoma 41 _ _ 41 Silver e col. Carcinoma 23 _ 2 21 Silver e col. Misto 65 ? ? 38 Bozetti e col. Misto 200 66 82 52 Knox e col. Necessidades normais, desde que não haja situação específica do contrário •Calorimetria indireta: • Cerca 25% dos pacientes com câncer em atividade: GER 10% maior • Cerca de 25%: GER 10% menor •GER normal em pacientes com câncer gastrico ou colorretal •GER aumentado em pacientes com câncer de pâncreas e pulmão. •Em pacientes com câncer de pulmão o GER relaciona-se com resposta inflamatória sitêmica. TOXICIDADE EM TRATO GASTROINTESTINAL QUIMIOTERAPIA: MTX e 5 FU RADIOTERAPIA ABDOMINAL E PÉLVICA Estudos em animais : • alterações na estrutura celular e histológicas • redução na atividade das dissacaridases • prejuízos na digestão e absorção • translocação bacteriana. Loehry e Creamer, 1969 ; Souba e col., 1990 ; Mitchel e Schein, 1992 Efeitos da quimioterapia sobre a mucosa do Trato Gastrintestinal • Alterações na estrutura • Alterações fisiológicas : celular : • redução do conteúdo protéico e lipídico da membrana celular na borda em escova • Alterações histológicas: • encurtamento das microvilosidades • atrofia e redução no número de vilos • redução no número de células da cripta • redução da biodisponibilidade da glicose • redução da atividade das dissacaridases • redução na área superficial absortiva • prejuízo na digestão e absorção de nutrientes e diarréia Estudos clínicos de absorção de nutrientes em pacientes com câncer Crianças com LLA : – N = 16 – Alt. moderada e passageira integridade mucosa intestinal (Dxilose e H2 expirado). Crianças c/ LLA , LNH, DH e T.W : Halton et al.,1993 – Quimioterapia – N = 20 – 60% = má-absorção lactose ( H2 expirado ) : Adultos com LMA: Mantovani, 1995 – doses de Etoposide,Dauno,Idarrubicina,Citarabina, Carboplatina: – N = 110 – graves anormalidades absortivas (D-xilose) Bow et al.,1997 Estudos clínicos sobre a absorção de nutrientes em pacientes com câncer LMA, LNH, Sarcoma, T. cél Germin, D.H., CA peq. Cél. Pulm – Ciclofosfamida, Carboplatina, Etoposide, MTX, Epirrubicina, Melfalano, Bussulfano – N = 35 – Permeabilidade intestinal : pico D 7 após QT – Taxa mitose cél.cripta – Atrofia vilos – Má absorção de mono e dissacarídios. Keefe Et al., 1997 • 17 pacientes • Junho de 1996 a abril 1998. • QT 5 Fluorouracil como tratamento para Ca de cólon avançado ou metastático ou como terapia adjuvante após cirurgia de ressecção de Ca de cólon. Métodos: medida de recuperação (excreção) urinária (U) D-Xilose: quanto maior o dano, menor a recuperação U, menor absorção. Celobiose: minimamente absorvido no intestino delgado através de junções (estreitas) paracelulares Manitol: absorvido por mecanismo transcelular na borda em escova dos enterócitos. Quando um dano intestinal ocorre, a recuperação U de celobiose aumenta e a do manitol diminui. A relação entre a porcentagem de celobiose e manitol recuperados é uma medida de integridade da mucosa. Absorção e permeabilidade intestinais antes e após tratamento com 5FU Absorção Antes Depois Permeabilidade Antes Depois Absorção e permeabilidade intestinais antes e após tratamento com 5FU Absorção Antes Depois Permeabilidade Antes Depois Absorção de nutrientes • Quimioterapia • Radioterapia pélvica e abdominal • Desnutrição • Loehry & Creamer, 1969 ; Souba et al., 1990 ; Mitchel & Schein, 1992 Desnutrição energético-protéica • redução nos níveis de dissacaridases • prejuízo na absorção de CH • diarréia pela redução de enzimas intestinais • comprometimento da digestão e absorção de nutrientes • DEP exacerba danos causados pelo MTX Loehry, 1969 ; SBAN , 1991 • má-absorção de nutrientes: correlação com risco de infecções invasivas na terapia de indução em adultos com LMA (independente do nível de mielossupressão) Bow et al., 1997 CONDIÇÕES ASSOCIADAS AO RISCO NUTRICIONAL • Tipo e localização do tumor • Estágio da doença • Fase do tratamento • Tipo de terapêutica Tumores de Alto Risco Nutricional Neuroblastoma III e IV Tumor de Wilms III e IV ou c/ histologia desfavorável Sarcoma de Ewing; RMS pélvico, Osteossarcoma LMA LLA de prognóstico desfavorável ou recidivas LNH de pior prognóstico ou com comprometimento do TGI SNC (meduloblastoma), Síndrome de Russell Rickard, 1986 Fatores de risco nutricional • Câncer de alto grau de malignidade; • Doença em estádio avançado; • Falta de resposta do tumor à terapia; • Tumores TGI; • Recebendo terapia agressiva (intenção curativa/ QT, RTx , cirurgias , TMO); • Ausência de equipe de saúde treinada para efetuar suporte nutricional. Holcomb, 1990 ; Moreira, 1997 www.nutricancer.com.br
