TERMO DE DESISTÊNCIA TRATAMENTO ORTODÔNTICO

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TERMO DE DESISTÊNCIA TRATAMENTO ORTODÔNTICO
Eu ___________________________________, portador do RG _____________residente
na rua/ av:____________________________________declaro para os devidos fins, que
estou interrompendo o tratamento proposto pelo(a)
Cirurgião(a)-Dentista
__________________________________________;
CRO-SP______________,por
motivos estritamente pessoais, eximindo o(a) referido profissional de qualquer
responsabilidade a partir dessa data.
Declaro estar ciente dos riscos inerentes à interrupção do tratamento Ortodôntico e assumo
a responsabilidade por esse ato, não tendo nada a mais a reclamar, firmo o presente Termo,
que vai devidamente assinado.
__________________________________, _____ de 20____.
Paciente/Responsável Legal
Cirurgião-Dentista Credenciado
SF Odonto
Av. Portugal, 545 – 2°andar – Jardim América
Ribeirão Preto/ SP
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