O QUE HÁ DE NOVO NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA Dra Olga F. de Souza Doutora em Cardiologia pela UFRJ Coordenadora do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologia da Rede D´or São Luiz Fibrilação atrial e Eventos Tromboembólicos FA é responsável por 15 milhões de AVC/ano no mundo. A FA é uma causa de AVC que pode ser prevenida em 15%-30% dos casos (AVC mais graves e incapacitantes). O risco de AVC aumenta aprox. 5 vezes, independente do tipo de FA. Taxas de hospitalizações devidas à FA aumentaram 2-3 vezes recentemente nos EUA. AVC´s devidos a FA são associados a aumento no risco de morte. Taxa de mortalidade em 30 dias: 25% Taxa de mortalidade em um ano: 50% FATORES DE RISCO Tratamento da Fibrilação Atrial Tratamento farmacológico – controle dos sintomas e reversão Tratamento não farmacológico – altera o substrato Prevenção de eventos tromboembólicos- reduz morbidade e mortalidade TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA Dra Olga F. de Souza Doutora em Cardiologia pela UFRJ Coordenadora do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologia da Rede D´or São Luiz TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA Avaliação do estado hemodinâmico Classificação temporal da F. atrial Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC) Estratificação de Risco Prevenção de eventos tromboembólicos Prevenção de Recorrências TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA Avaliação do estado hemodinâmico Classificação temporal da F. atrial Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC) Estratificação de Risco Prevenção de eventos tromboembólicos Prevenção de Recorrências FATORES DE RISCO PARA AVC ESCORE CHA2DS2-VASC CHA2DS2-VASc criteria Score Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction 1 Hypertension 1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/transient ischaemic attack/TE 2 Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) 1 Age 65–74 yrs 1 Sex category (i.e. female gender) 1 Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731–8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67 Total score Patients (n=7329) Adjusted stroke rate (%/year)* 0 1 0.0 1 422 1.3 2 1230 2.2 3 1730 3.2 4 1718 4.0 5 1159 6.7 6 679 9.8 7 294 9.6 8 82 6.7 9 14 15.2 Theoretical rates without therapy; assuming that warfarin provides a 64% reduction in stroke risk, based on Hart RG et al. 2007. Avaliação do risco de Sangramento Maior HAS-BLED Sigla Fator de Risco Pontuação H Hipertensão Arterial (PAS>160mmHg) 1 A Disfunção renal = ClearCrea ≤ 50mL/min ou Creatinina ≥ 2,26 mg/dL ou hemodiálise ou transplante renal 1 Disfunção hepática = [Bilirrubina ≥ 2x LSN + (AST ou ALT ou FALC ≥ 3x LSN)] ou cirrose hepática 1 S AVC prévio 1 B Sangramento prévio ou predisposição a sangramentos 1 L RNI lábil ou < 60% do tempo na faixa terapêutica 1 E Idade > 65 anos 1 D Drogas (AINE/AINH, antiplaquetários) 1 Abuso de álcool (>20 U por semana) 1 Pisters R et al. Chest. 2010; Lip GYH et al. BMJ. 2011; ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429; EHRA/ESC Position Paper : Lip GYH et al. Europace 2011;13:723–746 HAS-BLED Escore ≥ 3 Alto risco de Sangramento Maior (4,9-19,6% ao ano) COMO ESCOLHER OS NOACS? Redução de Dose RE-LY1 ROCKET-AF2 • 150 mg ou 110 mg 2 x ao dia • Regimes de doses diferentes • ≥80 anos • Clearance de creatinina 30–50 mL/min • 20→15 mg 1x se : – Clearance de creatinina <30–49 mL/min 10% 1. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:1139–1151 2. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883–891 3. Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981–992 4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-2104 ARISTOTLE3 ENGAGE-AF4 • 5→2.5 mg 2x se 2 de qualquer um dos fatores: – Idade ≥80 anos – peso ≤60 kg – Creatinina ≥1.5 mg/dL • 60→30 mg 1x ou 30→15 mg 1x se: – Clearance creatinina 30–50 mL/min – Peso ≤60 kg – Uso de quinidina, verapamil 6,4 % 25% Como Escolher os NOACS? Pontos a serem considerados: – – – – – – – Função Renal (e.g dabigatrana) Interações medicamentosas (e.g rivaroxabana) História de sgt TGI (e.g dabigatrana) Aderência do paciente (1x/dia vs. 2x/dia) Flexibilidade para redução de dose Alto risco de AVCi (e.g dabigatrana) Custo para o paciente Savelieva, I. Clin. Cardiol. 2014 Características Clinicas COMO ESCOLHER O ANTICOAGULANTE ORAL ? Alto risco de sangramento, ex HAS-BLED > 3; muito idosos Considerar fármaco / dose com a mais baixa incidência de angramento Dabi 110, Edox, Apix Alto risco de AVC isquemico, baixo risco de sangramento Considerar fármaco / dose com a melhor redução de AVC isquêmico Dabi 150 AVC prévio (prevenção secundária) Considerar o fármaco de melhor investigação,maior redução 2º AVC Riva, Apix, Edox DAC, IAM prévio ou alto risco para SCA/IAM Considerar fármaco com efeitos positivos na SCA **Riva, Edox Comprometimento da função renal Considerar fármaco menos dependente da função renal Apix, Edox DR 30 Riva 15 Uso concomitante de inibidor CYP Considerar fármaco com nenhum ou pouco metabolismo via CYP Dabi, Edox Preferência do paciente Considerar uma vez ao dia Riva, Edox TRATAMENTO DA F. ATRIAL NA EMERGÊNCIA Avaliação do estado hemodinâmico Classificação temporal da F. atrial Definição da conduta (reversão imediata ou controle FC) Estratificação de Risco Prevenção de eventos tromboembólicos Prevenção de Recorrências Prevenção de Recorrências NOACS E CARDIOVERSÃO ELÉTRICA : É SEGURO ? Estratégias para Cardioversão • Duas abordagens para prevenção de tromboembolismo durante cardioversão para FANV1-3 – Cardioversão tardia / convecional / não–ETE–guiada – Cardioversão precoce / ETE-guiada Não–ETE-Guiada ETE-Guiada Anticoagulação Terapêutica Prolongada (≥3 semanas) antes da cardioversão, depois mantida por ≥4 semanas após a cardioversão1,2 Se nenhuma trombose é identificada, anticoagulação de curto-prazo (1-5 dias)a imediatamente antes da cardioversão guiada por ETE e mantida por ≥4 semanas após a cardioversão1-3 Maior risco de sangramento2 Menor risco de sangramento2 a Dependendo da circunstância como em paciente internados recebendo heparina endovenosa ou pacientes ambulatoriais recebendo Varfarina . FANV= Fibrilação Atrial não Valvar; ETE = Ecocardiograma transesofágico 1. January CT et al. Circulation. 2014;130:e199-e267. 2. Cappato R et al. Eur Heart Journal. 2014;35:3346-3355. 3. Klein AL et al. N Engl J Med. 2001;344:1411-1420. Fundamentos para realização do ECO TEE O risco de complicações tromboembólicas ocorre > 72 horas e dentro de 10 dias após a cardioversão Migração do trombo presente no momento da cardioversão Formação se subsequente migração do trombo novo -“Stunned atrial” ECO TEE NA CARDIOVERSÃO 1- Identificar trombos 2-Abreviar tempo da cardioversão Fundamentos para realização do ECO TEE Os pts com FA > 48 horas ou tempo indeterminado tem maiores chances de formarem trombo em AE Os pts com FA < 48 horas mas com fatores de risco para formação de trombos, também, tem maiores chances de formarem trombo no AE A anticoagulação antes da cardioversão nesses pts é fundamental para redução de risco tromboembólico. Sem anticoagulação adequada, o risco periprocedimento de tromboembolismo com cardioversão é de 5 – 7% CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM NOACS Complicações cerebrovasculares sintomáticas 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 9/1708 pts 0,52% CHADS 3.5 1.6% CHADS 2.1-2.2 0.8% CHADS 2.1 0.30% 0 647 pts Dabigatran 110 672 pts Dabigatran 150 Nagarakanti R et al Circulation 2011 265 pts Rivaroxaban Piccinini et al JACC 2013 265 pts Apixaban Flaker G. et al JACC 2014 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM WARFARINA Complicações cerebrovasculares sintomáticas 0.7% 13/ 5247 pts 0.24% 0.5% 0.4% 0.3% 0 1841 pts 664 pts 521 pts 275 pts 1946 pts ESC 2015 Need for cardioversion (electrical or medical) Patiente on NOAC for 3w - Patiente not anticoagulated Inquire patient about adherence to NOAC intake -Make note about patient answer in the chart Deemed welladherent Doubt about adherence or deemed high-risk for left atrial thrombus: - Perform TOE AF > 48h Randomized: Cappato et al, Eur Heart J 2014 (X-VeRT) - 463 OAC naive patients => ‘early’ arm (of whom 305 received rivaroxan) - - 64.7% underwent TOE in ‘early arm’ - - no difference in ischemic or bleeding events Goal - early CV - Start NOAC 24h before CV Perform TOE before CV (until more data from ongoing trials) If TDE detects atrial thrombus: postpone CV after longer period of anticoagulation, with repeat TOE (No data on best strategy: converting to (heparin + ) VKA OR continuation of NOAC (trials ongoing) Goal – late CV -Treat with NOAC for 23w and ensure adherence See ‘Patiente on NOAC for 23w’ Cardiovert Continue NOAC for at least 4 weeks (longer based on CHA2DS2VASc) Heidbuchel et al, Updated EHRA Practical Guide on NOAC in AF, EP Europace (2015) OBRIGADA COMO UTILIZAR OS NOACS NA PRESENÇA DE DAC ? FA e doença coronariana ~30% dos pacientes com FA e indicação para anticoagulação contínua tem DAC e podem realizar PCI Estima-se que 1–2 milhões de pacientes anticoagulados na Europa são candidatos a PCI DAC: doença arterial coronária; PCI: intervenção coronária percutânea Lip et al. Thromb Haemost 2010 Terapia antitrombótica: balanço entre eficácia e segurança Benefício vs Risco Bleeding Risco de risk - double sangramento therapy? Risco de trombose Dados adicionais ajudarão a otimizar a estratégia antitrombótica ACO: anticoagulação oral; AP: antiagregante plaquetário Lip et al. Thromb Haemost 2010; Lip et al. Eur Heart J 2014 Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace doi:10.1093/europace/euv309 Figure 6 EHRA PRACTICAL GUIDE Acute management of revascularization or ACS in AF patients treated with NOAC. See text for further discussion. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Figure 7 Default scenarios and criteria for adaptation for long-term treatment of patients on NOAC therapy after revascularization or ACS. There are innumerable possible variations on this global theme, as discussed in the text. Patient characteristics and institutional practices should be taken into account to individualize the approach. This figure wants to create a ‘backbone’ as guidance for such tailored approaches. A: aspirin 75– 10 mg OD; C: clopidogrel 75 mg OD. 0 Europace doi:10.1093/europace/euv309 EHRA PRACTICAL GUIDE Desenho: Estudo randomizado, aberto, grupo paralelo, controle-ativo, multicêntrico R 2:1 Estratégia de cardioversão 1–5 dias AVK Rivaroxabana 20 mg od* Tardia R ≥21 dias (max. 56 dias) 2:1 AVK Rivaroxabana 20 mg od* 42 dias AVK Rivaroxabana 20 mg od* 42 dias Fim do tratamento do estudo Precoce# Rivaroxabana 20 mg od* Cardioversão Idade ≥18 anos, FA não-valvar com duração >48 h ou duração desconhecida, cardioversão programada Cardioversão Critérios de inclusão: ACO 30-dias follow-up AVK *15 mg se ClCr 30–49 ml/min; AVK com RNI 2.0–3.0; #recomendada pelo protocolo somente se anticoagulação adequada ou ETE imediato Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2014;167:646–652; www.clinicaltrials.gov. NCT01674647 X-VeRT: Stroke or TIA 768/872 early CV performed 399/632 delayed CV performed 1,08% 0,9% 0.7% 0.2% 567 pts 277 pts 321 pts Cappato R et al. Eur Heart J 2014 78 pts