dias, tiago mendonça. tuberculose pleural em roraima estudo

UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
TIAGO MENDONÇA DIAS
TUBERCULOSE PLEURAL EM RORAIMA: ESTUDO SITUACIONAL
DOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS POR HISTOPATOLOGIAS
2010-2014
Boa Vista, RR
2016
TIAGO MENDONÇA DIAS
TUBERCULOSE PLEURAL EM RORAIMA: ESTUDO SITUACIONAL
DOS PACIENTES DIAGNÓSTICADOS POR HISTOPATOLOGIAS
2010-2014
Monografia
apresentada
como
pré-
requisito para conclusão do Curso de
Medicina da Universidade Federal de
Roraima.
Orientador: Prof. MSc. Tao Machado
Boa Vista, RR
2016
Aos meus pais, Flávio e
Karen, por todo apoio.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Flávio e Karen, por todo apoio e dedicação investidos em minha
pessoa.
Aos meus Avôs Flávio e João, a minhas avós Cleide e Mocinha, com seu
reforço extra de carinho e energia.
Aos meus irmãos, Fábio e Juliana, pela paciência com irmão mais velho
ausente.
À minha querida tia Perpetua Moura pelo carinho incondicional.
Ao meu amor, Karol Briglia, a flor mais linda que já vi.
Aos meus amigos que por mais distantes que estejam sempre estão ao meu
lado.
Ao mestre professor Tao Machado pelo exemplo de médico e pela ajuda.
Aos meus colegas de turma e a agora meus colegas de profissão para todo
sempre.
Aos amigos Áurea e Gilvan pelo companheirismo no internato.
Aos professores, espero um dia estar à altura para chamá-los de colegas.
Aos pacientes, pessoas fundamentais em nossa formação.
Meu muito obrigado.
Na vida, o que aprendemos
mesmo é a sempre fazer
maiores perguntas.
(Guimarães Rosa)
RESUMO
A tuberculose (TB) pleural é a principal forma de tuberculose extrapulmonar. Em
estudos que empregaram outros meios diagnósticos mais sofisticados, como
tomografia,
foram
demonstradas
elevadas
taxas
de
acometimento
pleuropulmonar em comparação a não utilização de tais métodos. Grande parte
destes indivíduos, não tratados apresentam risco elevado de desenvolver a
forma pulmonar permitindo a perpetuação do ciclo de transmissão. OBJETIVO:
Identificar possíveis portadores de tuberculose pleural não tratados, a partir dos
diagnósticos possíveis e confirmados por exames histopatológicos de biopsia
pleural no estado de Roraima, no período de 2010 à 2014. METODOLOGIA:
Trata-se de um estudo transversal descritivo, retrospectivo, quantitativo
realizado através do pareamento de dados do Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (SINAN) com o resultado de exames histopatológicos de
pleura obtidos no Estado de Roraima no período de 2010-2014 e revisão
bibliográfica nas bases de dados do Portal de Periódicos da Capes, da Scientific
Eletronic Library Online (Scielo), da Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde (LILACS) e do New England Journal of Medicine, bem como
em
livros-texto
que
apresentem
descrições
acerca
desse
assunto.
RESULTADOS: Dentre os 21 indivíduos com diagnósticos específicos de TB
pleural, apenas 1 não foi notificado; e com relação aos diagnósticos de possíveis,
40% foram notificados com tuberculose. No entanto foi evidenciado um grande
lapso de tempo entre o diagnóstico e o início tratamento. Dentre os diagnósticos
possíveis, notou-se 43% de notificação. CONCLUSÃO: Embora a maior parte
dos pacientes tenham sido notificados, há indicação formal de busca ativa aos
resultados, uma vez que grande parte dos pacientes não os buscam no
laboratório, e também, o acompanhamento dos pacientes com resultados
possíveis para tuberculose.
Palavras-chave:
Tuberculose.
Inespecífica. Subnotificação.
Tuberculose
Pleural.
Pleurite
Crônica
ABSTRACT
Pleural tuberculosis (TB) is the main form of extrapulmonary tuberculosis. In
studies that used other more sophisticated diagnostic methods, such as
tomography, high rates of pleuropulmonary involvement were demonstrated
compared to non-use of such methods. Most of these untreated individuals
have a high risk of developing the pulmonary form, allowing the perpetuation of
the transmission cycle. OBJECTIVE: To identify possible untreated patients with
pleural tuberculosis, based on possible diagnoses and confirmed by
histopathological examination of pleural biopsy in the state of Roraima, from
2010 to 2014. METHODOLOGY: This is a cross-sectional descriptive,
retrospective, quantitative study (SINAN) with the results of histopathological
examinations of pleura obtained in the State of Roraima in the period 20102014 and bibliographic review in the databases of the Portal of Periodicals of
Capes, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Latin American and
Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) and the New England
Journal of Medicine, as well as textbooks that present descriptions about this
subject. RESULTS: Of the 21 individuals with specific diagnoses of pleural TB,
only 1 was not reported; And with regard to possible diagnoses, forty percent
were reported with tuberculosis. However, a large time lag between diagnosis
and early treatment was evidenced. Among the possible diagnoses, forty-three
percent of notification was noted. CONCLUSION: Although most patients have
been notified, there is a formal indication of active search for results, since a
large number of patients do not seek them in the laboratory, as well as follow-up
of patients with possible tuberculosis results.
Keywords: Tuberculosis. Pleural tuberculosis. Chronic pleurisy Unspecified.
Underreporting.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Tuberculose (TB) pleural diagnosticada por histopatologia, percentual
de casos não notificados. ................................................................................. 25
Figura 2: Pleurite Crônica (P.C.) Granulomatosa diagnosticada por
histopatologia, percentual de casos notificados. .............................................. 26
Figura 3: Pleurite crônica (PC) inespecífica diagnosticada por histopatologia,
percentual de casos notificados. ...................................................................... 27
Figura 4: Formas de TB notificadas dos pacientes com diagnóstico possível ou
especifico de TB pleural ao histopatológico. .................................................... 28
Figura 5: Tempo do diagnóstico ao início do tratamento resultados
histopatológicos de TB pleural: 2010-2014 ...................................................... 29
LISTA DE SIGLAS
ADA
Adenosina deaminase
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana (do Inglês Human
Immunodeficiency Virus)
INF
Interferon
LAPER
Laboratório de Análise Patológica do Estado de Roraima
MS
Mistério da Saúde
OMS
Organização Mundial de Saúde
OPAS
Organização Pan-Americana de Saúde
PNCT
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
RR
Roraima
SBPT
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
SINAN
Sistema de Informação e Agravos de Notificação
TB
Tuberculose
TDO
Tratamento Diretamente Observado
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF
Fator de necrose tumoral alfa
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO .................................................................................... 10
2.
REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................. 13
2.1.
A TUBERCULOSE .............................................................................. 13
2.2.
A TUBERCULOSE PLEURAL ............................................................. 16
2.2.1. EPIDEMIOLOGIA ......................................................................... 16
2.2.2. PATOGENICIDADE...................................................................... 17
2.2.3. APRESENTAÇÃO CLÍNICA ......................................................... 17
2.2.4. DIAGNÓSTICO............................................................................. 18
3.
OBJETIVO .......................................................................................... 21
3.1.
OBJETIVO GERAL ............................................................................. 21
3.2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................... 21
4.
METODOLOGIA.................................................................................. 22
4.1.
DESENHO DO ESTUDO .................................................................... 22
4.2.
SUJEITOS DO ESTUDO .................................................................... 23
4.3.
INSTRUMENTOS E FONTE DE COLETA DE DADOS ...................... 23
4.4.
ASPECTOS ÉTICOS ....................................................................... 23
5.
RESULTADOS .................................................................................... 25
6.
DISCUSSÃO ....................................................................................... 30
CONCLUSÃO. ................................................................................................. 33
REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO .................................................................. 35
ANEXOS............ .............................................................................................. 39
10
1. INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a Tuberculose é
um importante problema de saúde global (WHO, 2015). Trata-se de uma
moléstia infecciosa e transmissível. Sua etiologia é devido a micobactérias do
complexo Mycobacterium tuberculosis, que tem como alvo prioritário os
pulmões. No entanto, pode acometer outros órgãos e sistemas (BRASIL, 2014).
Seu tratamento eficaz começa a ser descrito no século XX e desde então se
mostrou um desafio (SALMAAN, 2012).
Em geral, o parênquima pulmonar e árvore traqueobrônquica são os
principais locais de acometimento da tuberculose, no entanto quando afeta outro
sistema ou órgão é denominada tuberculose-extrapulmonar (GOPI, 2007).
Dentre as formas extrapulmonares, a pleural, objeto central deste estudo, vem a
ser uma das mais comuns (KIM, 2006, JEON, 2014). Esta, lidera as causas de
derrames pleurais por exsudato (MARQUES, 2015, LIGHT, 2010). E tem com
determinante de sua frequência na população, o status de HIV do paciente
(WONG, 2005).
Segundo sua patogenia, a tuberculose ocorre através da transmissão
do patógeno de um caso ativo para um hospedeiro suscetível por inalação de
partículas suspensas em aerossóis (KUMAR, 2010). Segundo a resposta imune
do hospedeiro, a doença pode ter um caráter progressivo e disseminado,
tuberculose primária, ou ser contida. Esta forma, deixa o indivíduo sensibilizado
e suscetível a manifestações futuras da doença após uma reexposição levando
a cavitações, tuberculose secundária (HEEMSKERK, 2015; KUMAR, 2010).
Como ponto chave na contenção da micobactéria, a competência do TNF (Fato
de necrose tumoral), IFN (Interferon) e da vitamina D representam um papel
fundamental (HEEMSKERK, 2015).
Assim, a agressão pode ocorrer no parênquima pulmonar e se
disseminar por outros órgãos e sistemas, através da agressão direta da
micobactéria ou por ação do sistema imune (FOCACCIA, 2009). A patogênese
da forma pleural ocorre através da ruptura de um foco caseoso subpleural para
o espaço pleural associado a inflamação local (LIGHT,2010; JEON, 2014), por
11
contiguidade da lesão pulmonar, por ruptura de gânglios mediastinais, por via
hematogênica ou linfática (KUMAR, 2010).
Tais lesões irão repercutir no organismo por lesão direta da
micobactéria ou por meio de citocinas produzidas em meio ao processo
inflamatório. Em relação à forma pulmonar, o principal sintoma apresentado é a
tosse. Esta pode ser seca ou produtiva, associados a sintomas inespecíficos
(BRASIL, 2014). No entanto, a forma pleural, apresenta-se pelo derrame pleural.
O derrame pleural, a tosse e a dor torácica do tipo pleurítica são os sintomas
mais comumente relatados; com febre ausente em 15% dos pacientes. A
dispneia aparece mais em casos de derrames de grande monta (BRASIL, 2014).
O diagnóstico da TB pleural depende da demonstração do bacilo no
fluido pleural, ou na biopsia de pleura (LIGHT, 2010; JEON, 2014). O estudo do
fragmento pleural através de cultura e histopatologia, estabelece o diagnóstico
em até 90% das vezes (BRASIL, 2011).
O diagnóstico pode ser também
estabelecido por demonstração de elevados níveis de adenosina deaminase
(ADA) ou interferon-gama (IFN-γ) no líquido pleural (JEON, 2014).
Dentre estes pacientes com diagnóstico de tuberculose pleural
confirmada, exames mais sofisticados evidenciaram uma significativa parcela de
acometimento pulmonar concomitante. A exemplo, o uso de tomografia de tórax
em
pacientes
com
diagnóstico
de
tuberculose
pleural
demostrou
aproximadamente 89% de acometimento do parênquima pulmonar. No mesmo
estudo pela radiografia simples, apenas trinta e sete destes indivíduos possuíam
alguma alteração sugestiva ou confirmatória de acometimento do parênquima, e
mesmo assim, através de pesquisa pelo microrganismo no escarro, notou-se
59% de pacientes com tuberculose pulmonar ativa (KIM, 2006). E mesmo à
radiografia normal foram demostrados a presença da micobactéria em escarro,
quando utilizada a técnica do escarro induzido (CONDE, 2003).
Analise histológica e de cultura micobacteriana da biopsia de tecido
pleural tem sido considerado o padrão ouro (JEON, 2014). O tecido pleural pode
ser obtido através de toracoscopia ou biopsia por agulha percutânea fechada,
sendo a primeira com melhor rendimento para malignidade pleural ou
tuberculose. No entanto a punção por agulha percutânea fechada é uma
aceitável alternativa, na ausência da toracoscopia, quando guiada por método
12
de imagem em casos com probabilidade elevada da forma pleural
(KOEGELENBERG, 2011). Na ausência de métodos menos invasivos como o
ADA ou interferon-γ, ou até métodos mais invasivos como a toracoscopia, a
punção por agulha percutânea fechada é a mais recomendada (BRASIL, 2011).
Em caráter local, no estado de Roraima, MARQUES, 2014 realizou
um estudo dos diagnósticos histopatológicos de biopsia pleural, devido a
exsudatos pleurais. Este estudo evidenciou a tuberculose como o principal
achado resultados histopatológicos. No mesmo Estado, Machado, 2015 verificou
que dentre os diagnósticos de tuberculose pleural 41,4% apresentavam a forma
pleuropulmonar.
Logo, a importância da tuberculose pleural como via de manutenção
de transmissão desta moléstia e de possível causadora de morbidade está
explicitada. Sua possível subnotificação a torna um risco à sociedade e ao
próprio indivíduo. Risco esse agravado ainda mais, se infecção por HIV/TB, uma
vez que a forma pleural aumenta de maneira significativa a morbidade deste
grupo.
13
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1.
A TUBERCULOSE
Trata-se de uma doença infecciosa e transmissível, que tem como
principal agente etiológico o Mycobacterium tuberculosis, cujo o alvo prioritário
são os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e sistemas (BRASIL,
2014). Aproximadamente, um terço da população mundial está infectada pelo
microrganismo e possui risco de 15% de desenvolver a doença ativa e de
adoecer ao longo da vida (OPAS, 2014). Esta moléstia matou cerca de um bilhão
de pessoas nos últimos dois séculos, e ainda está entre as dez causas de morte
no mundo (Dheda, 2015). Assim, é considerada um problema de saúde mundial
pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (WHO, 2015).
A incidência da tuberculose tem diminuído lentamente, mas sua carga
de doença permanece elevada. Em 2014, foram estimados mundialmente 9,6
milhões de novos casos de tuberculose e no mesmo ano 1,5 milhões de mortes
pela moléstia, sendo 1 milhão em pacientes com o vírus da imunodeficiência
humana HIV (WHO, 2015). Junto a essa situação a tuberculose multidroga
resistente representa uma grande ameaça para o controle da tuberculose no
mundo, uma vez que foram estimados 480 mil casos e destes aproximadamente
190 mil mortes no ano de 2014 (WHO, 2015).
No cenário mundial, o Brasil ocupa 18ª posição em carga de
tuberculose e está entre os 22 países que concentram 80% da tuberculose
mundial (WHO, 2015). Em 2003 o Brasil apresentou 44,4 casos novos para cada
100 mil habitantes, e demostrando a importante queda deste coeficiente, em
2013 foram 71 mil novos casos, resultando em um coeficiente de 35,4 casos
para 100 mil habitantes (MS, 2014). Com
a melhora deste e
de outros
indicadores, o país alcançou o grupo de países que cumpriram as metas da OMS
previstas para 2015 (WHO, 2015).
A doença ganhou notável destaque em 1993, quando passou a ser
reconhecida pela OMS como emergência global e desde então elaborou-se
várias estratégias para a redução da doença. Dentre elas, a estratégia do
Tratamento Diretamente Observado (TDO), que consiste em acompanhar a
14
tomada da medicação pelo paciente durante os seis meses de tratamento (MS,
2014). Em estudo realizado, VILLA, 2009, demonstrou ser decisivo nas melhoras
de indicadores as regiões com boa cobertura pela estratégia TDO.
Outra estratégia, a Stop TB, lançada em 2006, teve o intuito de
fortalecer o TDO e diminuir em 50% os coeficientes de incidência e mortalidade
até 2015 (MS, 2016). Tais medidas conseguiram importante melhora mundial do
quadro da tuberculose, demostrada na redução da incidência de 42% entre 1990
e 2015 (MS, 2016).
A moléstia em questão possui forte associação com a pobreza (WHO,
2015) e este é um fator importante na manutenção da tuberculose (VILLA, 2009).
Corroborando com tais afirmações, a melhora das condições de acesso à saúde
e melhoria das condições socioeconômicos de uma região, estão atrelados, por
sua vez, a melhoria de indicadores da doença (SANTOS, 2007). Logo as
estratégias supracitadas, TDO e Stop TB, associados com melhoria dos
indicadores econômicos podem explicar a melhora dos indicadores de maneira
expressiva.
A doença ocorre através da transmissão do patógeno de um caso
ativo para um hospedeiro suscetível (KUMAR, 2010). O micro-organismo é
lançado em aerossóis no ambiente por meio de tosse, espirro ou fala de um
paciente infectado e inalado para os alvelos do novo hospedeiro, onde são
fagocitados por macrófagos ali residentes (Dheda, 2015). Após uma série de
complexas interações com o hospedeiro, incluindo um a atraso no início da
resposta imune adaptativa, mais macrófagos são recrutados ao local.
Especificamente, células T começam a se acumular e um granuloma é formado
(Dheda, 2015).
A doença pode se apresentar de acordo com o status imunológico do
hospedeiro: a lesão primária pode ser contida e sensibilizar o hospedeiro em
95% ou se disseminar, denomina-se lesão primária progressiva resultando na
tuberculose primária; já a TB secundária, esta surge em um hospedeiro
previamente sensibilizado onde um foco endógeno latente é reativado ou o
15
indivíduo é reexposto a cepas exógenas e ocorre uma resposta imune
exacerbada, o que pode gerar cavitações. (KUMAR, 2010; HEEMSKERK, 2015).
A reposta imune inata age principalmente pelo reconhecimento e
fagocitose das partículas dos ácidos nucleicos das micobactérias pelos
receptores Toll-like nas células de defesa nos alvéolos, estimulando a liberação
de citoquininas dentre elas o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e
apresentando para as células T, nos linfonodos, as partículas do patógeno
(KUMAR, 2010). Em aproximadamente 2 a 3 semanas a resposta imune
adaptativa entra em ação sob liderança das células T CD 4+, que como ponto
chave no papel de defesa produz o interferon-gama (INF-gama), essencial na
destruição da micobactéria (KUMAR, 2010).
Alterações genéticas que alteram a produção do TNF-alfa, INF-gama
e Vitamina D expõem o paciente a quadro mais grave de tuberculoses
(HEEMSKERK, 2015). Alguns mecanismos propõem um papel importante da
Vitamina D, como a melhora da resposta imune e com resultados positivos com
seu uso suplementando o tratamento da tuberculose (HEEMSKERK, 2015).
O principal sintoma apresentado é a tosse. Esta pode ser seca ou
produtiva, com expectoração purulenta ou com muco ou sangue. Além da tosse,
febre vespertina, sudorese noturna, anorexia e emagrecimento são sintomas
comuns. No entanto apresentações atípicas são comuns em indivíduos
imunocomprometidos (Dheda, 2015). Ao exame físico pode apresentar
diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou não haver alterações
(BRASIL, 2014).
Seu diagnóstico precoce é de suma importância. Inicialmente são
realizados a radiografia de tórax e a pesquisa de BAAR (bacilo ácido-álcool
resistente) no escarro, que possui elevada especificidade e baixa sensibilidade
(SBPT, 2009). Além destes, o Ministério da Saúde recomenda o teste rápido
molecular para tuberculose (TRM-TB) indicado para o diagnóstico de adultos e
crianças, no entanto não serve para acompanhamento. O teste rápido molecular
é realizado como forma de triagem para cepas resistentes à rifampicina (BRASIL,
2014). A histopatologia e adenosina deaminase (ADA), são outros métodos
utilizados. O primeiro por meio de análise de tecido para formas pulmonares ou
16
extrapulmonares. O segundo é usado para formas extrapulmonares da doença
(BRASIL, 2014).
2.2.
A TUBERCULOSE PLEURAL
O parênquima pulmonar e a árvore traqueobrônquica são os
principais locais de acometimento da tuberculose, no entanto quando afeta outro
sistema ou órgão é denominada tuberculose extrapleural (HOUSTON, 2014).
2.2.1. EPIDEMIOLOGIA
As principais formas de tuberculose extrapulmonar são a linfonodal e
pleural. A primeira predomina nos Estados Unidos, e a segunda é a mais comum
no Brasil e na União Europeia (VARGHESE, 2014). Em números, no ano de 2014
foram notificados no Brasil 9.479 casos novos de tuberculose extrapulmonar o
que representou 11% do total de casos da moléstia. Já no âmbito global a forma
extrapulmonar representou 13% dos casos da doença no mesmo ano (WHO,
2015). Em estudo realizado em Roraima 2005-2013 (MACHADO, 2016)
observou-se que 8,3% das formas de tuberculose foram pleurais. No mesmo
estudo observou-se a estabilidade no número de casos notificados e o declínio
de casos de tuberculose total.
Em caráter local, estudo realizado por MARQUES (2014), foram
analisados resultados de exames histopatológico de pleura por derrame
exsudativo obtidos no Estado de Roraima entre 2010-2014, obtiveram como
principal o diagnóstico a forma pleural da tuberculose em vinte e cinco, e dentre
os demais a pleurite crônica inespecífica em 24%, e a pleurite gragulomatosa
aparece atrás de outras causas junto com a pleurite crônica fibrosante. Sendo
que, estas alterações podem ter como sua causa a tuberculose (CHALHOUB,
2000; CAPELOZZI, 2003; PEREIRA, 2013; HERBERT, 1986).
Um dado importante na tuberculose pleural é a evolução benigna na
maioria das vezes. No entanto quando associado à forma pleural ou a outras
doenças infecciosas, a exemplo HIV, pode ter um desfecho desfavorável (WHO,
2007). Kim (2006) considera como forma pulmonar ativa quando presente
17
baciloscopia de escarro ou cultura positiva para a Mycobacterium tuberculosis,
e segundo o mesmo está presente em 31% das formas pleurais.
2.2.2. PATOGENICIDADE
A forma pleural, apresenta-se pelo derrame pleural. Tal manifestação
pode ser sequela de uma TB primária, em geral após 6-12 semanas sem
evidência radiológica para TB ou por reativação da doença. A patogênese ocorre
através da ruptura de um foco caseoso subpleural para o espaço pleural (JEON,
2014). O antígeno micobacteriano no espaço pleural interagem com células T
previamente sensibilizadas e desencadeia a reação de hipersensibilização tardia
(LIGHT, 2010). Por meio desta, há aumento da permeabilidade capilar para
proteínas resultando em aumento do liquido pleural (GOPI, 2007).
Em consonância, os linfócitos presentes no local por conta da
resposta inflamatória, dificultam a drenagem do liquido pelos vasos linfáticos, o
que acaba contribuído para aumento do liquido pleural (LIGHT,2010; JEON,
2014). Ocorre um afluxo de células de defesa para o espaço pleural, em um
primeiro momento de neutrófilo e predominando posteriormente, linfócitos. O
antígeno pode chegar à cavidade após ruptura de focos distantes através de via
hemática/linfática (SEISCENTOS, 2006). Assim com a aumento da pressão
oncótica dentro do espaço pleural devida a inflamação associado à dificuldade
de drenagem deste espaço ocorre o derrame pleural.
2.2.3. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O derrame pleural, em geral é unilateral, e se apresenta por sinais e
sintomas de liquido no peito: ausência de murmúrio vesicular, redução do
movimento da parede torácica e macicez a percussão. (WHO, 2007). Em geral,
trata-se de uma doença aguda (GOPI, 2007). A tosse não produtiva e a dor
torácica do tipo pleurítica são os sintomas mais comumente relatados
(LIGHT,2010,). Outros sintomas incluem a febre, suor noturno, perda de peso, e
dispneia variando com a o tamanho do derrame pleural (JEON, 2014). Em geral,
a dispneia aparece mais em casos de derrames de grande monta, resultado de
uma apresentação mais arrastada (LIGHT,2010).
18
2.2.4. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da TB pleural depende da demonstração do bacilo no
fluido pleural ou na biopsia de pleura (LIGHT, 2010). O estudo do fragmento
pleural através de cultura e histopatologia, estabelece o diagnóstico em até 90%
das vezes (BRASIL, 2011). O diagnóstico pode ser também estabelecido com a
demonstração do clássico granuloma com necrose caseosa na pleura ou com
razoável certeza por demonstração de elevados níveis de adenosina deaminase
(ADA) (JEON, 2014).
Considerava-se tradicionalmente o paciente com TB pleural sem
doença pulmonar concomitante quando a baciloscopia de escarro era negativa.
No entanto estudos de cultura de micobactéria de escarro induzido mostraram
um alto rendimento, de 52% de culturas positivas, e com baciloscopia de escarro
positiva em 12% na mesma amostra (CONDE, 2003). Mesmo em pacientes com
o parênquima pulmonar sem alterações sugestivas de acometimento pulmonar
na radiografia de tórax, o rendimento da cultura foi de escarro induzido foi
próximo de 55% (CONDE, 2003). Logo fica evidente a importância da
investigação do parênquima e o estabelecimento dos devidos cuidados aos
pacientes com tuberculose pleuropulmonar.
Em relação aos exames de imagem, quando estudado por tomografia
de tórax, foi demostrado o acometimento pleuropulmonar em 86% dos pacientes
com tuberculose pleural. Nos mesmo pacientes a radiografia simples evidenciou
apenas 37% de pacientes com lesões parenquimatosas e ao exame de
baciloscopia do escarro ou cultura foram positivas em 31% (KIM, 2006). Assim
a tomografia melhora a precisão do diagnostico através da documentação do
acometimento do parênquima pulmonar e na detecção de outras doenças ou de
complicações da forma pleural (JEON, 2014).
Através da coleta de liquido pleural por meio de toracocentese é
possível avaliar o fluido quanto a seu aspecto, cultura e BAAR, ADA, IFN-gama
e PCR. O líquido obtido é exsudato em até 90% dos casos quando se utiliza os
critérios de Light. Tal critério compara as proteínas e a desidrogenase lática do
liquido pleural com as do sangue, e geralmente os níveis de proteína no líquido
19
pleural são superiores a 4,5 g/dl, superando o valor achado em exsudatos
neoplásicos (SEISCENTOS, 2006).
A adenosina deaminase (ADA) trata-se de uma enzima presente em
muitas células e se eleva principalmente pela produção de monócitos e
macrófagos ativados durante a processo infeccioso da tuberculose pleural
(JEON, 2014). Autores aceitam o diagnóstico da doença quando encontrados
níveis de ADA acima de 40 (JEON, 2014) ou 50 U/l (GUI, 2014) no liquido pleural.
Uma elevação abaixo destes valores, os autores concordam que pode estar
relacionado a neoplasias, doenças reumatológicas e outras doenças infecciosas.
Devido seu custo é um meio diagnóstico ainda limitado.
O estudo da amostra de material pleural por histologia e a cultura para
micobactéria sido considerado o padrão ouro (JEON, 2014). O tecido pleural
pode ser obtido através de toracoscopia ou biopsia por agulha percutânea
fechada, sendo a primeira com melhor rendimento para malignidade pleural ou
TB (KOEGELENBERG, 2011; WONG, 2005). A toracoscopia tem a vantagem de
visualizar toda a superfície pleural e permite intervenções tal como biopsia em
sítios mais precisos, ruptura de septos e drenagem eficiente do derrame pleural
(KOEGELENBERG, 2011).
De acordo com Diacon (2003), a investigação deve ser organizada
com métodos de boa eficácia e procedimentos minimamente invasivos. Primeiro,
pacientes com a clínica típica de tuberculose pleural ou doença inflamatória da
pleura, o autor sugere uma combinação de ADA associado à relação
linfócitos/neutrófilos do liquido pleural obtidos por toracocentese. Se os testes
forem negativos apesar da suspeita clínica, ou se suspeita de organismos
resistentes aos antibióticos, ou se a clínica não for típica e outras doenças forem
consideradas, a toracoscopia é o método de escolha. Na ausência da
toracoscopia, a biópsia por agulha percutânea fechada associada a análise do
liquido pleural com ADA e a relação linfócitos/neutrófilos é indicada.
Segundo o III Consenso de Tuberculose da SBPT, considera apenas
diagnóstico confirmado de tuberculose a cultura positiva para o Mycobacterium
tuberculosis. No entanto outros autores (JEON, 2014; TRAJAM, 2011)
consideram o achado de granulomas com necrose caseosa e deixam claro que
granulomas inespecíficos em 95% dos casos o diagnóstico final é tuberculose.
20
Achados como pleurite crônica granulomatosa e pleurite crônica fibrosante são
considerados diagnósticos possíveis de tuberculose pleural, uma vez que parte
desses indivíduos são diagnosticados posteriormente com tuberculose e
merecem acompanham (GUNLUOGLU, 2014; HERBERT, 1986, CHALOUB,
2000).
Assim, as formas extrapulmonares merecem atenção especial.
Especificamente a forma pleural, uma vez que o exame de escarro e a
radiografia na maioria das vezes subestimam o acometimento do parênquima
pulmonar, e por sua vez sua possibilidade de transmissão e adoecimento. Logo
a proposta da presente pesquisa é a identificação de possíveis pacientes com
diagnóstico de TB pleural sem cadastramento no Programa Nacional de Controle
da Tuberculose através de consulta ao SINAN.
21
3. OBJETIVO
3.1.
OBJETIVO GERAL
Identificar possíveis portadores de tuberculose pleural não tratados a
partir dos diagnósticos possíveis e confirmados para tuberculose pleural por
exames histopatológicos de biopsia pleural no Estado Roraima, no período de
2010 à 2014.
3.2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Identificar os indivíduos que foram submetidos a de biopsia de pleural,
cujo o histopatológico mostrou diagnóstico específico ou possível de
tuberculose pleural.
 Fazer a correlação entre o registro dos pacientes no SINAN que foram
notificados com tuberculose e o resultado histopatológico de biopsia
pleura com resultados confirmados ou possíveis de tuberculose pleural.
 Realizar revisão bibliográfica a fim de se obter embasamento teórico e
fornecer uma análise comparativa com dados encontrados em estudos
semelhantes.

Elaborar propostas de atuação, caso o estudo revele indivíduos com o
diagnóstico histopatológico de TB pleural sem registro no SINAN-RR.
22
4. METODOLOGIA
4.1.
DESENHO DO ESTUDO
Trata-se
de
um
estudo
transversal
descritivo,
retrospectivo,
quantitativo realizado através de revisão e correlação de dados do SINAN com
os resultados de exames histopatológicos de pleura parietal obtidos no Estado
de Roraima no período de 2010-2014.
Foram coletados e comparados os dados provenientes de exame
histopatológico com os dados do SINAN. O objetivo foi identificar os indivíduos
com o diagnóstico possível ou confirmado de tuberculose pleural no exame
histopatológico, dos registros foram extraídos a identificação do paciente e
diagnóstico. Estes, foram correlacionados com as notificações do SINAN-RR de
indivíduos com tuberculose. Assim, foi realizado o pareamento de indivíduos que
receberam o diagnóstico possível ou confirmado através de exame
histopatológico com os registros do SINAN e verificada a existência de registro
ou a falta do mesmo.
Em complementação, foi realizada revisão bibliográfica nas bases de
dados do Portal de Periódicos da Capes, da Scientific Eletronic Library Online
(Scielo), U.S. National Libary of Medice (PubMed), da Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e do New England
Journal of Medicine, bem como em livros-texto que apresentem descrições
acerca desse assunto, utilizando os seguintes descritores: tuberculoses,
tuberculose pleural, tuberculosis, tuberculosis pleurisys.
Os dados de pacientes notificados como portadores de tuberculose
no período descrito foram entregues ao autor deste estudo na forma digitalizada
pela Vigilância Epidemiológica do Estado de Roraima. Os resultados de exames
histopatológicos foram coletados no Laboratório de Análise Patológica do Estado
de Roraima (LAPER), Laboratório Nossa Senhora de Fátima (LNSF) e
Laboratório Santa Maria (LSM) em estudo anterior e seguem em posse do
orientador deste estudo. Tais dados foram disponibilizados ao presente autor
mediante assinatura de termo de confidencialidade e sigilo.
23
4.2.
SUJEITOS DO ESTUDO
Foram encontrados 51 pacientes com diagnostico possível ou
confirmado de tuberculose pleural por meio de exames histopatológicos, deste
se verificou-se que 31 pacientes foram notificados no SINAN-RR por tuberculose
no período de 2010 à 2014. Os diagnósticos possíveis referem-se aos resultados
histopatológicos com possibilidade de posterior diagnóstico de tuberculose
como:
a pleurite
crônica
inespecífica, pleurite crônica granulomatosa
(CHALHOUB, 2000; CAPELOZZI, 2003) e a pleurite crônica fibrosante
(PEREIRA, 2013; HERBERT, 1986).
4.3.
INSTRUMENTOS E FONTE DE COLETA DE DADOS
Banco de dados do SINAN e exames histopatológicos de pleural
parietal com o diagnóstico de tuberculose pleural confirmado ou possível
realizados no estado Roraima no período de 2010-2014. Os dados do SINAN
foram disponibilizados Vigilância Epidemiológica do Estado de Roraima através
de arquivos digitais. Enquanto que os resultados histopatológicos foram
fornecidos pelo Laboratório de Análise Patológica do Estado de Roraima
(LAPER), Laboratório Nossa Senhora de Fátima (LNSF) e Laboratório Santa
Maria (LSM).
4.4.
ASPECTOS ÉTICOS
Em conformidade com as diretrizes éticas internacionais (Declaração
de Helsinque, Diretrizes Internacionais para as Pesquisas Biomédicas
envolvendo Seres Humanos – CIOMS) e Brasileiras (Resolução CNS 196/96 e
complementares) o presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade Federal de Roraima para
análise e aprovação (ANEXO A).
Utilizou-se técnica indireta de coleta de dados a partir de pesquisa
documental em fontes de dados secundários e não houve contato direto com os
pacientes, por conseguinte não houve necessidade do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE). Logo foram elaborados os documentos a seguir:
Justificativa para Dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
24
(ANEXO B), Termo de Proteção de Risco e Confidencialidade (ANEXO C1),
Declaração de Autorização da Instituição (ANEXO D1).
Os resultados histopatológicos foram coletados em pesquisa prévia
pelo orientador deste estudo, mediante assinatura de Termos de Proteção de
Risco e Confidencialidade (ANEXO C2-4) e Declarações de Autorizações da
Instituições (ANEXO D2-4) para uso em pesquisa.
25
5. RESULTADOS
A partir da identificação de 21 pacientes que receberam o diagnóstico
de TB pleural por biópsia, apenas um não foi notificado. Foram identenficados
51 pacientes com diagnóstico confirmado ou possivel a biopsia de pleura.
Destes, 31 foram notificados como tuberculose no SINAN.
Dentre os indivíduos com diagnostico específico para TB pleural e que
foram notificados, apenas 3 (15%) de 20 não realizaram baciloscopia de escarro,
e todos foram negativas. No entanto, com relação a cultura de escarro 11 de 20
(55%) indivíduos realizaram o exame e destes, apenas 1 (9%) foi positivo para
a micobacteria. Em relação a situação de encerramento destes indivíduos 19
destes 20 indivíduos (95%) obtiveram cura e apenas 1 paciente abandonou o
tratamento. Ainda conforme a ficha do SINAN 7 (35%) pacientes apresentaram
acometimento pulmonar.
Figura 1: Tuberculose (TB) pleural diagnosticada por histopatologia, percentual de casos
não notificados.
Tuberculose pleural
TB pleural não
notificada
5%
TB pleural
notificada
95%
Fonte: Elaboração própria do autor, 2016.
Além do diagnostico específicos, foram analisados os pacientes com
diagnósticos possíveis de TB pleural. Foram identificados por biopsia 30
pacientes com diagnóstico possivel para tuberculose. Destes 11 (36%) foram
notificados como tuberculose. Dentre estes pacientes 10 (91%) realizaram
26
baciloscopia de escarro e todas foram negativas. Em relação ao exame de
cultura de escarro 8 (72%) foram submetidos ao exame e apenas 1 (12%)
apresentou resultado positvivo. Com relação ao acometimento do parênquima,
4 (36%) dos indivíduos foram notificados possuindo comprometimento pulmonar.
Em relação a pleurite crônica granulomatosa, demostrou-se que 5 de
6 (83%) indivíduos com este resultado histopatológico foram notificados como
tuberculose. A figura 2 mostra graficamente o resultado obtido. A pleurite crônica
inespecífica apresentou 6 de 16 (37%) indivíduos com este resultado
histopatológico foram notificados como tuberculose. No entanto, para a pleurite
crônica fibrosante foram identificados 8 indivíduos e não se observou notificação
durante o intervalo de tempo analisado. Logo, tais dados expressam a ocorrência
de notificação para tuberculose nos diagnósticos considerados como possíveis
para a doença.
Figura 2: Pleurite Crônica (P.C.) Granulomatosa diagnosticada por histopatologia, percentual de
casos notificados.
Pleurite Crônica Granulomatosa
P.C.
granulomatosa
não notificada
17%
P.C.
granulomatosa
notificada
83%
Fonte: Elaboração própria do autor, 2016.
O
presente
estudo
contabilizou
dentre
os
indivíduos
que
apresentaram o diagnóstico possível ou confirmado de TB à biopsia e que foram
notificados, uma totalidade de 31 indivíduos. Destes 29 (93%) realizaram
27
baciloscopia de escarro, sendo que, todas foram negativas e 3 não se
submeteram ao exame. Em relação a cultura de escarro 19 (61%) foram
submetidos ao exame, 2 (10%) apresentaram positividade, 1 estava em
andamento e 12 (39%) não realizaram a cultura de escarro. Em relação
acometimento pulmonar, 11 (35%) foram notificados com a acometimento
pulmonar.
Figura 3: Pleurite crônica (PC) inespecífica diagnosticada por histopatologia, percentual de casos
notificados.
Pleurite Crônica Inespecífica
P.C.
inespecífica
notificada
40%
P.C.
inespecifica
não notificada
60%
Fonte: Elaboração própria do autor, 2016.
28
Figura 4: Formas de TB notificadas dos pacientes com diagnóstico possível ou especifico de TB
pleural ao histopatológico.
Formas de TB Notificadas dos Pacientes com
diagnóstico possível ou especifico de TB pleural
ao histopatológico
Pulmonar +
pleural
19%
Pulmonar
16%
Pleural
65%
Fonte: Elaboração própria do autor, 2016.
Foi observado o tempo decorrido do diagnóstico histopatológico,
segundo dados dos laboratórios fontes dos laudos, ao início do tratamento
segundo dados encontrados na ficha de notificação do SINAN. Apenas 16 (52%)
pacientes iniciaram tratamento ainda na primeira semana. Dentre os 15
pacientes restantes, 6 (19%) iniciaram o tratamento após 1 semana e antes do
primeiro mês; 2 (8%) iniciaram entre o 1º e o 2º mês do diagnóstico; 3 (10%)
entre o 2º e o 3º mês; e 4 (13%) após o 3º mês. A figura a seguir detalha o
transcorrer do tempo em relação do diagnóstico histopatológico com o início da
terapia. Dentre os pacientes com diagnostico de TB pleural específico à
histopatologia 12 (40%) iniciaram a terapia após o primeiro mês. E dentre os
pacientes com diagnostico provável apenas 1 (9%) iniciou o tratamento após o
primeiro mês. E dentre os pacientes com acomentimento pulmonar houve em
media 4 semanas para o início do tratamento.
29
Figura 5: Tempo do diagnóstico ao início do tratamento resultados histopatológicos de TB pleural:
2010-2014
Tempo do Diagnóstico ao Início do Tratamento
Resultados Hispatológicos de TB Pleral:
2010-2014
maior que 3
meses
13%
2 meses - 3
meses
10%
1mês - 2
meses
6%
1sem. -1 mês
19%
Fonte: Elaboração própria do autor, 2016.
até 1 semana
52%
30
6. DISCUSSÃO
Referente ao periodo de 2010 à 2014, foram identificados 51
pacientes com diagnóstico possível ou confirmado de tuberculose pleural.
Destes, 31 (60%) indivíduos foram notificados com tuberculose no SINAN. Dos
pacientes com achado especifico de TB pleural ao histopatológico 95% possuem
notificação. Não há trabalhos semelhantes para comparação, no entanto a OMS
espera para o Brasil, que 82% dos casos de tuberculose, sem distinção de
formas, sejam notificados (WHO, 2015).
Em um estudo realizado por Kim (2006), quando os pacientes com TB
pleural foram submetidos a exame tomografico do tórax, notou-se que 86%
destes indivíduos possuíam acomentimento pulmonar concomitnate. No estudo
em tela foram notificados com acometimento pulmonar 35% dos indivíduos
diagnósticados com tuberculose pleural à biopsia. Resultado pouco semelhante
quando se observa os dados do SINAN como foi feito por Machado (2016), em
Boa Vista, onde demostrou 43% de acometimento pleuropulmonar, enquanto
que em estudo similar na cidade de São Paulo, verificou-se que apenas 18% dos
pacientes notificados com tuberculose pleural possuíam acometimento pulmonar
(SEISCENTO, 2009).
Tais estudos buscaram conhecer o nível de acometimento pulmonar.
Mesmo que por metodologias diferente, foi evidenciado baixa identificação de
pacientes com acometimento pulmonar concomitante ao pleural. A baixa
suspeição aliada a dificuldades de recursos mais sofisticados podem explicar
tais discordância. A descrição de outros metodos para avaliar o parênquima
pulmonar na ficha de notificação seria um fator de possível melhora no
acompanhamento e na elaboração de intervenções mais eficazes.
A baciloscopia do escarro deve ser
indicada para o paciente
sintomático respiratório com suspeita clínica ou por imagem de tuberculose ou
indivíduos com suspeita de tuberculose extrapulmonar (BRASIL, 2011). Kim
(2006) 33% de baciloscopias ou culturas do escarro positivas para a
micobactéria dentre os indivíduos com tuberculose pleural, determinando como
doença pulmonar ativa. No atual estudo, de 2 (6%) individuos do total de 31
notificados com o diagnostico possivel ou específico ao histopatológico
31
apresentaram a forma pulmonar ativa. E foi evidenciado que 5% não realizaram
a baciloscopia de escarro e 32% dos pacientes não realizaram cultura de
escarro.
Segundo PNCT (BRASIL, 2011), os pacientes suspeitos de TB pleural
têm indicação para realização de cultura de escarro para micobactéria. Ainda,
no mesmo documento consta a possibilidade da realização da técnica do escarro
induzido para os pacientes com forte suspeita. A importância da cultura de
escarro aliado a técnica de escarro induzido existe pelo alto rendimento de
cultura nos pacientes com tuberculose pleural, que é próximo a 56% em
indivíduos com derrame pleural por tuberculose (CONDE, 2003). Na mesma
pesquisa o autor demostrou a preocupação da possibilidade de transmissão para
os contactantes. No presente estudo, foi evidenciado que 39% dos indivíduos
não foram submetidos a cultura de escarro. Não foram encontrados dados
semelhantes para comparação.
Dentre os diagnósticos possíveis à histopatologia de pleura, estudos
apontam que a pleurite crônica inespecífica se mostra posteriormente
tuberculose ou tumor em 40% das vezes (CAPELOZZI, 2003). Em estudo
realizado por CAPELOZZI, 1997, ao analisar os resultados histopatológicos de
biopsia de pleura por derrame pleural exsudativo na cidade de São Paulo,
evidenciou que 27 (18%) de 147 indivíduos com pleurite crônica inespecífica o
diagnóstico final fora tuberculose. Na presente amostra, o autor observou que 6
(40%) de 15 pacientes com pleurite crônica inespecífica, foram posteriormente
notificados como tuberculose. Assim, o estudo mostrou maior desfecho para
tuberculose que a referência encontrada, em que a condição ou forma de
acompanhamento do paciente junto com a prevalência local da doença poderiam
justificar tal variação.
Quanto a pleurite crônica granulomatosa, em 95% dos casos está
relacionada a tuberculose pleural (JEON, 2014). Assim, apesar de muito
frequente nesta moléstica outras doenças necessitam ser descartadas, como
criptococose, sarcoidose, tularemia e pleurite reumatoide (TRAJMAM, 2001;
JEON, 2014). No presente estudo notou-se que 5 (83%) de 6 indivíduos com
este achado no exame histopatológico foram notificados como tuberculose.
32
E com relação aos resultados de pleurite crônica fibrosante, nenhum
dos 8 indivíduos com este resultado ao histopatopatológico constou nos registros
do SINAN até o momento. Segundo Huggins (2004) e Pereira (2013),
consideram a pleurite crônica fibrosante uma consequência comum da
tuberculose pleural e muito relacionada a derrames pleurais exsudativo. No
estudo de Huggins (2004), esta sequela está presente entre 20% a 50% dos
casos de tuberculose pleural. Logo, a fraca presença de notificações destes
possíveis casos de tuberculose poderiam ser casos de subnotificação.
Apesar da maioria dos casos de tuberculose pleural terem resolução
espontânea, é de fundamental importância seu tratamento imediato (WONG,
2005). Além do desenvolvimento de sequelas permanentes, a maioria dos
indivíduos caminha para a forma pulmonar franca e com ela seu potencial de
manutenção do ciclo de transmissão da tuberculose (WONG, 2005; JEON, 2014,
FERREIRO, 2013).
Na presente pesquisa foi demostrado que os indivíduos com
diagnósticos de tuberculose pleural com acometimento pulmonar, levaram em
média 4 semanas para iniciar o esquema de tratamento após um mês e 13%
após um período de 3 meses. Segundo Maior (2012), a tuberculose,
principalmente, quando há lesão pulmonar ativa deve ter o início da terapia
imediato. Em seu estudo notou um tempo médio de demora de 3 semanas para
o início da terapia.
Como já demostrado acima o acometimento pulmonar e a
possibilidade de tuberculose ativa nos pacientes com tuberculose pulmonar é
considerável quando se utiliza outros meios mais sofisticados como a tomografia
ou mesmo mais simples como a técnica do escarro induzido (KIM, 2006;
CONDE, 2003). Na amostra em questão notou-se que 6% dos casos foram
identificados com tuberculose pulmonar ativa, no estudo de KIM, 2006, foram
identificados 31% das forma pulmores ativas em indivíduos com tuberculose
pleural.
33
CONCLUSÃO
O presente estudo permite concluir que embora a maior parte dos
pacientes (95%) que foram submetidos a biopsia de pleura e receberam o
diagnóstico específico de tuberculose pleural tenham sido notificados, há
indicação formal de busca ativa aos resultados, uma vez que grande parte dos
pacientes melhoram os sintomas e não os buscam no laboratório. Foi identificado
apenas um indivíduo na presente amostra, que será reportado ao centro de
referência.
Ao
analisar
os
diagnósticos
histopatológicos
possíveis
para
tuberculose pleural foi observado que nenhum paciente que recebera o
diagnóstico de pleurite fibrosante foi identificado com tuberculose. Tal fato pode
ser consequência de uma amostra reduzida ou ser devido a subnotificações.
Fato que necessita de mais estudos para esclarecimentos.
Em relação aos outros diagnósticos possíveis à biopsia, a pleurite
granulomatosa corroborou também com os demais estudos que trazem a
relação semelhante para o desfecho de tuberculose pleural. No entanto, a
pleurite crônica inespecífica mostrou um desfecho para tuberculose maior que
em outros estudos. Assim, acompanhamento de casos possíveis de tuberculose
é necessário, visto que 43% são notificados com tuberculose.
Como visto na revisão bibliográfica, o acometimento pulmonar é
frequentemente presente nos pacientes com tuberculose pleural. Sendo assim a
pesquisa pela forma pulmonar é imprescindível. No presente estudo, apesar da
baciloscopia de escarro ser aplicada em quase todos os pacientes seu
rendimento foi menor que o espera. A cultura de escarro teve seu rendimento,
também, menor que o esperado, no entando foi aplicada em apenas 61% dos
indidividuos. Além da melhoria da cobertura da cultura de escarro para estes
pacientes a introdução de rotina da técnica do escarro induzido poderia ser um
viável meio de aumentar a sensibilidade do exame.
Não são descritos nas fichas de notificação outros meios de
investigação do parênquima pulmonar. Mas, pela baixa notificação de casos com
acometimento pulmonar existe a chance de investigaçã inadequanda do
34
parenquima. A descrição de outros meios meios melhoria a analise de dados e,
por sua vez, a elaboração de estratégias para melhor conduta nos pacientes com
diagnóstico possível ou confirmados de tuberculose pleural.
Como demonstrado em estudos, a tomografia computadorizada de
tórax é uma ferramento útil na investigação do parenquima pulmonar. Assimm o
estabelecimento para sua aplicação de rotina para os pacientes com tuberculose
pleural é outra medida para melhora da investigação do parenquima pulmonar.
Percebeu-se ainda um grande lapso de tempo entre o diagnóstico e o
início da terapia, sendo esta uma oportunidade de novas pesquisas nesta linha
com o intuito de averiguar as causas.
35
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39
ANEXOS
40
ANEXO A
41
ANEXO B
42
ANEXO C-1
43
ANEXO C-2
44
ANEXO C-3
45
ANEXO C-4
46
ANEXO D-1
47
ANEXO D-2
48
ANEXO D-3
49
ANEXO D-4
50