fisioterapia

FISIOTERAPIA
Proposta de protocolo de reabilitação para
pacientes portadores de endoprótese proximal
de úmero pós- ressecção de osteossarcoma
Fernanda Helena Melki
Pesquisador
Thais Weber Alencar Bojadsen
Orientador
Resumo
O osteossarcoma é o tumor ósseo mais comum na infância e na adolescência. Corresponde a 21% das neoplasias do
esqueleto. O tumor geralmente acomete a região metafisária dos ossos de crescimento rápido, e por esta razão, o pico de
incidência ocorre durante o estirão de crescimento. Com a evolução do tratamento para o câncer, a amputação passou a
ser a última opção para esses pacientes, sendo, atualmente, a cirurgia conservadora do membro com a colocação de
endoprótese, o tratamento de escolha. Apesar de não ser muito freqüente, o osteossarcoma pode acometer também o
úmero que faz parte de uma articulação de extrema importância para a realização de quase todas as atividades da vida
diária. O objetivo deste trabalho foi o de avaliar, através de revisão de literatura, se há informações disponíveis para o
fisioterapeuta quanto ao diagnóstico precoce, e protocolos de reabilitação para os pacientes portadores de endoprótese de
úmero pós-ressecção de osteossarcoma; conforme o resultado desta revisão, a pesquisa visa a propor um protocolo para
esses pacientes.
Palavras- chave: Reabilitação. Endoprótese. Osteossarcoma.
Abstract
Osteosarcoma is the most common bone tumor in infancy and the adolescence. Osteosarcoma representes 21% of the
neoplasias of the skeleton. The tumor generally reaches the metafisaria region of fast growth bones and for this reason, the
incidence peak occurs during periods of fast growth in adolescence. As cancer’s treatment developed, amputation is
nowadays the last option for these patients. Usually, the current treatment is the conservative surgery of the member with
the rank of endoprosthesis. Although it is not very frequent, osteosarcoma can also develop in the humerus, which is part
of a joint of extreme importance for the accomplishment of almost all daily activities. The objective of thiswork was to
evaluate, through literature revision, if it has available information for the physiotherapist about precocious diagnosis and
rehabilitation protocols for the manangement of this patientes. According to the result of this revision it was presented a
protocol for these patients. Only articles approaching physiotherapy on different shoulder pathology were found.
Key- words: Rehabilitation. Endoprosthesis. Osteosarcoma.
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1 Introdução
existe a necessidade da ressecção do tumor com margem
O osteossarcoma é o tumor ósseo primário mais
comum na infância e na adolescência. Um estudo
epidemiológico realizado por Matos et al. em 1998,
mostra que nos EUA, a American Center Society notificou
de segurança, o que torna a reabilitação deste tipo de
endoprótese mais difícil, pois muitas estruturas que
estabil izam a articulação estão comprometidas,
diminuindo a funcionalidade da mesma.
a incidência de osteossarcoma de 1:1700 na população
Por ser mais f reqüente, é comum encontrar
referenciada. Segundo Jesus-Garcia et al. (1996),
informações a respeito das endopróteses de quadril e
corresponde a 21% entre as neoplasias malignas do
joelho. Mas não devemos esquecer que, apesar de mais
esqueleto.
raro, a doença pode acometer também o úmero, que faz
parte de uma articulação extremamente importante para
Penna et al. (1993) relatam que antes de 1970, não
havia terapia eficaz conhecida para os pacientes
a realização de quase todas as atividades da vida diária,
afetando a qualidade de vida do paciente.
portadores de osteossarcoma, exceto a amputação da
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extremidade afetada. Como mais de 80% del es
O objetivo deste trabalho foi o de avaliar, através
apresentavam doença micrometastática por ocasião do
de revisão de literatura, se há informações disponíveis
diagnóstico, esses evoluíam para óbito no 1º ano de
para o fisioterapeuta quanto ao diagnóstico precoce e
doença.
protocolos de reabilitação para os pacientes portadores
de endoprótese de úmero pós- ressecção de
Na década de 70, a utilização da quimioterapia
demonstrou ser eficaz em pacientesportadoresde doença
osteossarcoma. Conforme o resultado desta revisão, esse
estudo visa propor um protocolo para estes pacientes.
metastática. Avançosno estudo da quimioterapia levaram
à sua utilização também no pré-cirúrgico, o que resultou
A metodologia utilizada foi da NBR-6023/2002
em regressão no tamanho do tumor (PENNA et al.,
(ABNT-2002), descrita por Abreu (2003) e Pasquarelli
1993). Com isso, o índice de amputaçõescaiu e aumentou
(2002).
a sobrevida destes pacientes, levando-os à cirurgia
conservadora do membro com a colocação de
endopróteses. Conseqüent ement e, as pessoas
necessitavam de reabilitação pós-cirúrgica, onde entra
a atuação da fisioterapia.
Infelizmente, há poucas referências específicas sobre
o papel da fisioterapia na reabilitação da endoprótese
pós-osteossarcoma. Normalmente, os artigos abrangem
a reabilitação nas endopróteses comuns, como por
2 Tratamento fisioterapêutico: considerações para
a elaboração de um protocolo de reabilitação
Segundo Mendes et al. (2002), o fêmur é a região
mais acometida pelo osteossarcoma e o úmero é a
terceira. Uma vez que este último é mais raro, a maioria
dos artigos aborda a reabilitação do membro inferior
(BARROS, 2002; CAMARGO et al.,1989; CASSONE et
al., 1994 e PEDRO FILHO et al., 1988).
exemplo na artrose, onde as estruturas funcionais estão
É possível que o número reduzido de publicações
preservadas. Em contrapartida, nas cirurgias de câncer,
sobre a endoprótese de ombro esteja relacionada a uma
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pacientes portadores de endoprótese proximal
de úmero pós-ressecção de osteossarcoma
visão terapêutica que valoriza mais o membro inferior,
Espera-se que esse paciente retorne àssuasatividades
devido a sua importância para marcha e, conseqüente,
profissionais sem dar ênfase às adaptações necessárias
independência do paciente.
para tal. É provável que o indivíduo sem orientação
Já no membro superior, segundo Malawer e
Sugarbaker (2003), o objetivo de todas as reconstruções
da cintura escapular é preservar a função do cotovelo e
acabe usando excessivamente o membro contralateral,
provocando alterações posturais que favorecem o
aparecimento de DORT’s (doenças osteomusculares
relacionadas ao trabalho).
da mão, pois assim o paciente consegue manter a
independência nas suas AVD’s. Porém, é importante
destacar que sem um bom controle motor proximal,
garantido pela estabilização da escápula, o movimento
distal do membro superior estará comprometido.
Deve-se levar em consideração que o osteossarcoma
é mais comum na segunda década de vida, isto é, na
adolescência. Para retornar à vida normal, é necessário
que algumas adaptações sejam feitas nas atividades de
vida diária (AVD’s) do jovem, para que ele possa ter de
volta sua autonomia.
Os artigos científicos encontrados não destacam a
importância de uma orientação geral sobre as AVD’s
(MENDES et al ., 2002; JESUS- GARCIA, 1994;
CAMARGO, 1989). É provável que os pacientes em
questão não sejam orientados e conseqüentemente
Osurgimento de tendinites, bursitese escoliose, pode
levar ao afastamento do trabalho por um longo período,
o que apresenta repercussão socioeconômica importante.
Como não foram encontradosartigosqueabordassem
o papel da fisioterapia em pacientes portadores de
endoprótese proximal de úmero pós-ressecção de
osteossarcoma, evi dencia-se a importânci a e a
necessidade da realização de protocolo específico, através
da adaptação dos protocolos já existentes para
reabilitação pós-cirúrgica de ombro e também para
artroplastia total de joelho.
Alguns autores não dão a devida importância para a
otimização da mecânica da cintura escapular após a
colocação da endoprótese, como é evidenciada em
Jesus-Garcia (1994). Este autor, ao discutir o tratamento
do osteossarcoma, não indica a reabilitação pós-
acabem assumindo posturas errôneas em relação a sua
operatória. Ele somente orienta a limitação da rotação
movimentação, pois para os pacientes, normalmente, o
externa a fim de evitar a luxação, pois para Garcia, a
que importa é realizar suas tarefas e não como realizá-
função mais importante do membro superior é a
las.
sensibilidade seguida da função de pinça dos dedos,
Porém, não realizar uma abordagem do papel da
cintura escapular na mecânica do membro superior,
enquanto que no membro inferior, a função de carga
do peso e a deambulação são os fatores primordiais.
implica em conseqüências ortopédicas à médio e longo
Camargo (1989) sugere que 48 horas após a cirurgia
prazo, que podem comprometer a qualidade de vida do
e com o dreno retirado, sejam iniciados exercícios
paci ent e e t er repercussões soci oeconômi cas
isométricos. Mas em nenhum momento menciona a
significativas.
utilização de procedimentosanalgésicos, pois a cirurgia
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é extremamente agressiva, o que gera muita dor ao
Deve-se iniciar o pré-operatório, enfatizando o
paciente e, como é sabido, a dor leva a uma diminuição
fortalecimento muscular de grupos que estabilizam a
da movimentação, acarretando perda de massa muscular,
escápula e a articulação do ombro. Esses músculos
contraturase encurtamentos, prejudicando a reabilitação
incluem: serrátil anterior, trapézio, elevador da escápula,
desses pacientes.
rombóide maior, rombóide menor, grande dorsal, peitoral
Embora a fisioterapia não seja freqüentemente
maior e peitoral menor (SOUZA, 2001).
prescrita para os pacientes com endoprótese proximal
Outro músculo escapuloumeral de importância
de úmero pós-ressecção de osteossarcoma, ela auxilia
fundamental para a mecânica do complexo do ombro é
na recuperação dos pacientes, em diversos estágios de
o músculo deltóide, que atua na flexão e adução
sua reabilitação.
horizontal (fibras anteriores), abdução (fibras médias) e
Oosteossarcoma acomete o úmero, que faz parte de
uma articulação extremamente importante para a
realização de quase todas as atividades da vida diária,
extensão e abdução horizontal (fibras posteriores) da
articulação glenoumeral; também exerce importante ação
sobre os movimentos acessórios da cabeça do úmero
(ibidem).
afetando a qualidade de vida do paciente. A reabilitação
funcional do ombro no período pré e pós-operatório,
68
por meio de exercícios, é indispensável.
Não se pode esquecer do manguito rotador, grupo
muscular constituído de quatro músculos(supra-espinal,
infra-espinal, redondo menor e subescapular) que atuam
Segundo Marques e Kondo apud Barroset al. (2002),
osexercícios terapêuticos constituem o principal recurso
nas rotações da articulação glenoumeral e em sua
estabilização (ibidem).
utilizado pela fisioterapia para recuperar a força
muscular do paciente. A grande variedade de exercícios
possibilita manter a mobilidade articular, alongamento,
diminuir contraturas e também diminuir o quadro álgico
dos pacientes.
Éimportante também enfatizar o alongamento destes
mesmos grupos musculares para manter a flexibilidade
articular, evitar encurtamentos musculares, aumentar o
relaxamento muscular emelhorar a circulação sangüínea
(ACHOUR JUNIOR, 2002).
Uma vez que na cirurgia normalmente haverá a
retirada de músculos periarticulares devido a margem
de segurança, é de extrema importância um trabalho de
fortalecimento visando a melhorar a condição dos
músculos que permanecerão e estabilizarão a prótese.
Deve-se ter em mente que na cirurgia conservadora
do membro, al guns múscul os, dependendo da
localização do tumor, são ressecados, levando à perda
da função. Para que essa perda não seja tão significativa,
deve-se realizar no programa pré-operatório, um
A extensão da retirada dos músculos depende da
trabalho de conscientização postural, fortalecimento e
dimensão do tumor, que é variável; portanto éimportante
alongamento global, pensando nas perdas futuras e nas
um trabalho pré-operatório em toda musculatura.
alterações posturais secundárias à cirurgia.
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pacientes portadores de endoprótese proximal
de úmero pós-ressecção de osteossarcoma
Sabe-se que tanto o câncer como suas forma de
f i si ot erapi a respi ratóri a. Tal recurso é usado,
tratamento, seja ele cirúrgico ou quimioterápico,
freqüentemente, em pacientes com doenças pulmonares
independentes ou associados, debilitam o paciente das
crônicas e em pré e pós-operatórios, pois diminuem as
mais variadas formas. Deve-se portanto, redobrar a
complicações pulmonares (FRIEDRICH et al., 2000).
atenção quanto aos efeitos destes tratamentos,
principalmente da quimioterapia, através de cuidadosa
anamnese e avaliação física do paciente, comparada à
Segundo Friedrich et al. (2000), a mobilidade
torácica limitada pela dor melhora com os exercícios,
quando realizados após a cirurgia.
verificação de exames complementares, principalmente
hemogramas, bioquímicoseRX (ACHOURJUNIOR, 2002).
Em pacientes plaquetopênicos, com valores de
plaquetas de 30.000 a 50.000/m3, há maior risco de
A mais grave alteração da toxicidade dos agentes
hemorragia. Logo, são indicados somente exercícios
antineoplásicos, continua sendo sem dúvida, seu efeito
ativos de amplitude máxima de movimento e exercícios
no sistema hematopoiético: a mielodepressão, ou seja, a
isotônicoscom resistência leve. Para valoresde plaquetas
redução do número de células sangüíneas produzidas
de 20.000 a 30.000/m3 são indicados exercícios ativos
(SCHULTZ; SOUZA, 2002).
ou passivos sem resistência. Para valores menores de
Segundo Schultz e Souza (2002), a leucopenia, ou
seja, a debilidade na imunidade, oferece ao paciente
20.000/m3 são indicados exercícios passivos realizados
cuidadosamente e atividades de vida diária (ibidem).
ri scos de infecções conhecidas como infecções
Em paci ent es anêmi cos, com val ores de
oportunistas, e o processo infeccioso em um paciente
hemoglobinas menor que 8g/dL e hematócritos menor
imunodeprimido aumenta o risco de sepse. As infecções
hospitalares atualmente representam um grande
probl ema, devido à alta inci dênci a, l etal i dade
significativa, aumento do tempo de internação e do custo
total do paciente.
que 25% são indicados somente exercícios isométricos,
ativos de amplitude máxima de movimento e atividades
de vida diária. Deve-se evitar exercícios aeróbicos. Para
valores de hematócritos de 25% a 35% e hemoglobinas
entre 8 a 10g/dL são indicados exercícios aeróbicos
levese com resistência leve. Para valoresde hematócritos
O pulmão é considerado um freqüente alvo de
acima de 35% e hemoglobinas maior de 10g/dL são
infecção e metástase. Por isso, é importante manter um
indicados exercícios com resistência, de acordo com a
programa de manutenção da capacidade pulmonar, com
tolerância de cada indivíduo (ibidem).
exercícios e padrões respiratórios que visem à expansão
pulmonar e propiciem adequada ventilação, bem como
O uso de sobrecarga deve ser muito bem avaliado
no paciente oncológico. Sua eleição deve basear-se nos
a manutenção da higiene brônquica, impedindo o
níveis de plaquetas, hematócritos e hemoglobina do
acúmulo de secreção (ibidem).
paciente.
Os exercícios respiratórios podem ser empregados
No pós- cirúrgi co deve- se preocupar com o
sozinhos ou combinados com outras técnicas de
alongamento desses pacientes, pois uma vez que ficam
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muito tempo imobilizados, instala-se a Síndrome da
requisito para os processos de reparação. Isto é,
Imobilização. Alguns dos efeitos desta síndrome sobre
quanto mai or a absorção do hematoma, mai s
o sistema músculo-esquelético são as contraturas,
rapidamente iniciar-se-ão os processos de reparação
encurtamentos e diminuição da amplitude articular.
(DINIZ, 2001).
Como o procedimento cirúrgico é muito agressivo,
3 Proposta de protocolo de reabilitação para
pela retirada de tecido ósseo e também muscular, o
pacientes portadores de endoprótese proximal de
paciente apresenta muita dor no pós-operatório. Após
úmero pós- ressecção de osteossarcoma
o trauma agudo (cirurgia), haverá lesões de ligamentos,
músculos, vasos e nervos e, conseqüentemente, a
Pré-Operatório
presença de hemorragia, edema, dor e espasmo muscular
- Exercícios respiratórios.
protetor. A articulação agredida apresenta aumento do
metabolismo e vasodilatação, e ostecidos traumatizados
têm sua necessidademetabólica aumentada, o queproduz
aumento do consumo de oxigênio. O quadro clínico de
dor, calor, rubor e tumor será evidente; a hipóxia
secundária pode perpetuar o quadro inflamatório e
70
formar o edema de produção lenta (RODRIGUES, 1998).
Kotthe e Lehmann (1994) dizem que nas cirurgias
ortopédicas, as alterações de temperaturas induzidas
pelo recurso crioterápico são fundamentais para o
controle inflamatório traumático. A utilização do gelo
na fase aguda se deve a trocas metabólicas, alterações
de permeabi l i dade cel ul ar, ações no pl ano
ci rcul atóri o (vasoconst ri ção) e di mi nui ção da
velocidade de condução das informações sensoriais,
o que causa efeito analgésico.
Desta maneira, justifica-se o uso precoce da
crioterapia, o que produz diminuição no tempo de
recuperação, pois ocorre diminuição da hipóxia
secundária, existindo menor dano tecidual e, portanto,
pouca necessidade de reparação; com menos tecido
lesado, o hematoma pode ser absorvido rapidamente,
uma vez que a resolução do hematoma é um pré-
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- Fortalecimento dosmúsculos estabilizadoresda cintura
escapular (quando a massa tumoral permitir).
- Alongamento muscular (quando possível).
- Orientações sobre o pós-operatório.
- Orientações sobre AVD’s com o membro superior
imobilizado.
Pós- Operatório Imediato
É proibido realizar mobilização articular de ombro
no pós-operatório imediato (até 24h após a cirurgia),
em virtude do risco de comprometer a estabilização
obtida na reconstrução, após a ressecção do tumor; pelo
risco também de ruptura dos pontos internos e,
finalmente, para evitar a luxação.
1.o Pós- Operatório
- Exercícios respiratórios.
- Orientar posicionamento no leito, com o ombro em
posição de descanso com o cotovelo em flexão de 90º
utilizando uma tipóia.
- Avaliar o estado da ferida cirúrgica (coloração e
Proposta de protocolo de reabilitação para
pacientes portadores de endoprótese proximal
de úmero pós-ressecção de osteossarcoma
temperatura).
- Deambulação.
- Analgesia. Utilização de recursos terapêuticos, visando
- Início do treino de AVD’s.
analgesia de acordo com a necessidade de cada paciente.
Exemplos: aplicação de gelo no local, pompage e
massagem cervical e utilização de terapias alternativas
como a reflexologia e acupuntura.
- Exercícios metabólicos.
- Estimular o paciente a sentar no leito.
- Estimular saída do leito, com auxílio.
2.o Pós- Operatório
- Exercícios respiratórios.
- Analgesia.
- Exercícios de mobilização distal e isométricos do
membro superior.
4.o e 5.o Pós- operatório (alta hospitalar)
- Exercícios respiratórios.
- Analgesia.
- Mobilização cervical, escapular e de ombro contralateral, punho e mão.
- Manter fortalecimento muscular com exercícios
isométricos no membro operado e exercícios isotônicos
no membro contra-lateral.
- Deambulação.
- Orientações para as AVD’s.
Fisioterapia Ambulatorial
- Exercícios metabólicos.
Após 3 semanas
- Encorajar o paciente a sair do leito e sentar em poltrona,
permanecendo, assim, o maior tempo possível de acordo
com sua tolerância.
- Estimular a deambulação.
- Exercícios respiratórios.
- Analgesia.
- Sem a tipóia, trabalhar delicadamente flexão, extensão
3. Pós- Operatório
e rotações de cotovelo.
- Exercícios respiratórios.
- Reeducação das AVD’s.
- Analgesia.
1.o mês
o
- Mobilização cervical, escapular e de ombro contralateral, punho e mão.
- Iniciar exercícios passivos para ganho de amplitude
muscular, com exercícios isométricos no membro
- Exercícios respiratórios.
- Mobilização acessória.
- Analgesia.
operado e exercícios isotônicos no membro contralateral.
- Mobilização fisiológica do membro contralateral.
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Fernanda Helena Melki
- Trabalho de fortalecimento e alongamento muscular
do membro contralateral.
do paciente.
Considerações Finais
2. mês
o
Não foram encontrados artigos que abordam a
- Exercícios respiratórios.
- Fortalecimento muscular progressivo com a utilização
importância da fisioterapia, na reabilitação de pacientes
portadores de endoprótese proximal de úmero pósressecção de osteossarcoma. Isto colabora para
de thera-band.
dificuldade no diagnóstico precoce, dificultando o
- Treino das AVD’s.
tratamento e a reabilitação desses pacientes.
- Propriocepção.
A f i si oterapi a exerce um papel de extrema
importância nessa reabilitação, promovendo melhor
condição de vida a esses pacientes, daí a necessidade
3.o mês
do protocolo proposto.
- Exercícios respiratórios.
Ainda será necessária a aplicação desse protocolo
- Manter ganho de força.
- Reeducação postural.
72
- Propriocepção e treino das AVD’s conforme a evolução
para que se possa ter certeza de que, realmente, haverá
um resultado positivo na reabilitação desses pacientes,
visto que o membro superior é de extrema importância
para a realização dasAVD’s e da atividadesprofissionais.
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