Fernando Maluf - Simpósio Up To Date
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Câncer Urotelial Quimioterapia Neo(Adjuvante) Fernando Cotait Maluf Diretor do Departamento de Oncologia Clínica do Hospital São José Doutor em Urologia FMUSP Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial Faz sentido ? QT Perioperatória em Câncer Urotelial: Racional • Cistectomia Radical padrão para doença músculo-invasiva • Taxas de recorrência com cistectomia (mm invasiva): 50-60% • Carcinoma de células transicionais: quimiosensível • Quimioterapia poderia reduzir taxas de doença micrometastática QT Perioperatória em Câncer Urotelial: Racional Atividade de QT em Tumores Sólidos Metastáticos Mama 25-55% Cólon 22% Bexiga 45% Resposta Completa 5-10% 1% 12% Benefício de QT Perioperatória Sim Resposta Global Sim ?????? Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial Tratamento pré-operatório Neoadjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Grupo Pts Shearer 376 Canada Quimioterapia Benefício RT MTX Não 102 RT + C CDDP Não Austrália 137 RT CDDP Não Inglaterra 159 RT CDDP Não Espanha 122 C CDDP Não Noruega 325 RT ± C CDDP + Doxo T3/T4 Internacional 976 RT, C, RT + C CMV Sim EUA RT + CDDP CMV Não 123 Tratamento Loco-regional Neoadjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Grupo Pts Shearer 376 Canada Quimioterapia Benefício RT MTX Não 102 RT + C CDDP Não Austrália 137 RT CDDP Não Inglaterra 159 RT CDDP Não Espanha 122 C CDDP Não Noruega 325 RT ± C CDDP + Doxo T3/T4 Internacional 976 RT, C, RT + C CMV Sim EUA RT + CDDP CMV Não 123 Tratamento Loco-regional Neoadjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Grupo Pts Shearer 376 Canada Quimioterapia Benefício RT MTX Não 102 RT + C CDDP Não Austrália 137 RT CDDP Não Inglaterra 159 RT CDDP Não Espanha 122 C CDDP Não Noruega 325 RT ± C CDDP + Doxo T3/T4 Internacional 976 RT, C, RT + C CMV Sim EUA RT + CDDP CMV Não 123 Tratamento Loco-regional Neoadjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Grupo Pts Shearer 376 Canada Quimioterapia Benefício RT MTX Não 102 RT + C CDDP Não Austrália 137 RT CDDP Não Inglaterra 159 RT CDDP Não Espanha 122 C CDDP Não Noruega 325 RT ± C CDDP + Doxo T3/T4 Internacional 976 RT, C, RT + C CMV Sim EUA RT + CDDP CMV Não 123 Tratamento Loco-regional Estudo Randomizado do MRC/EORTC Sobrevida Global Neoadjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Intergrupo 0080 MVAC x 3 Cistectomia Câncer Urotelial T2-T4 Cistectomia N Engl J Med, 2003 Neoadjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Intergrupo 0080 Desenho Estatístico: • Aumento de sobrevida média em 50% (27meses braço padrão vs 41 meses braço investigacional) • Erro tipo 1 0.05 com poder estatístico de 80% • Análise interina planejada • Teste estatístico unilateral (C + M-VAC superior que C ?) • Tamanho da Amostra: 298 pacientes (avaliados 306) N Engl J Med, 2003 Neoadjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Intergrupo 0080 Complicações Cirúrgicas: N Engl J Med, 2003 Neoadjuvância em Câncer Urotelial: Intergrupo 0080 MVAC + Cirurgia Cirurgia SG Média 77 m 46 m SG 5 anos 57% 43% p HR 0.044 1.33 Chances de Falso Positivo: 1/20 (5%) N Engl J Med, 2003 Neoadjuvância em Câncer Urotelial: Intergrupo 0080 Diferença de SG média: 31 meses 14 pacientes a mais em cada 100 estavam vivos em 5ª no braço da QT pré-operatória N Engl J Med, 2003 Neoadjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Intergrupo 0080 Sobrevida Global N Engl J Med, 2003 Neoadjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Intergrupo 0080 Sobrevida Global vs Doença Residual N Engl J Med, 2003 Neoadjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Intergrupo 0080 Sobrevida Global vs Doença Residual M-VAC neoadjuvante: aumentou pCR 18 38% N Engl J Med, 2003 Neoadjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Intergrupo 0080 Sobrevida Global vs Estádio N Engl J Med, 2003 Meta-análise: Neoadjuvância em Câncer Urotelial Meta-análise: Neoadjuvância em Câncer Urotelial QT neoadjuvante: aumentou a SG 5 anos em 5% Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial Tratamento pós-operatório Adjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Autor Pts Nordic Group 325 Estadio T2-4 Randomização Benefício QT p CDDP + Doxo Observação Não 0.1 Stanford 50 T3b-4/N0-1 CMV Observação Não 0.3 Swiss Group 77 T2-4/N0-2 CDDP Observação Não 0.6 J Urol 155:1903, 1996 J Urol 155:495, 1996 J Urol 152:81, 1994 Adjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Autor Pts Estadio Stockle 166 T2-4/N0-2 Skinner 91 T3-4/N0-2 Randomização Benefício QT MVAC/MVEC Observação p Sim 0.004 CDDP/Doxo/CTX Sim Observação 0.006 Urology 48:868, 1996 J Urol 145:459, 1991 Adjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? Spanish Oncology Genitourinary Group (SOGUG): 142 pacientes PCG x 4 Câncer Urotelial Cistectomia Radical: pT3-T4 ou N+ Observação Paz Ares, ASCO 2010 Adjuvância em Câncer Urotelial: Benéfica ? SV 5 anos Cistectomia Cistectomia PCG 31% 60% (p < 0.0001) Paz Ares, ASCO 2010 Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial Tratamento pré OU pós-operatório Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial: Neoadjuvante vs Adjuvante ? Adjuvante Neoadjuvante Tto de Doença “conhecida” Facilitação da Cirurgia Indicação de Quimioterapia baseada no Estadio Patológico Estimativa de QTsensibilidade Não há Atraso na Cirurgia Preservação de Bexiga ? Tto de doença de Doença de Pequeno Volume Tto Precoce de Micrometástases Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial: Neoadjuvante vs Adjuvante ? Adjuvante Neoadjuvante MAS Nenhuma forma de Avaliar Efetividade Toxicidade precoce E Maior Toxicidade depois da Cirurgia ? Tto potencialmente inefetivo Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial: Neoadjuvante vs Adjuvante ? Grupo Cooperativo Pts MDACC 140 Randomização MVAC → C → MVAC Sobrevida Similar C → MVAC J Clin Oncol 19:4005, 2001 Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial: Neoadjuvante vs Adjuvante ? Sobrevida Global J Clin Oncol 19:4005, 2001 Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial Seleção de pacientes: histologia Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial: Neoadjuvante vs Adjuvante ? Sobrevida Global segundo Tipo Histológico J Clin Oncol 19:4005, 2001 Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial Qual quimioterapia escolher ? Qual o Esquema Ideal de QT Adjuvante ? MVEC x 3 Câncer Urotelial T2-T4 (325 pts) CM x 3 Proc ASCO, 2003 Qual o Esquema Ideal de QT Adjuvante ? CM MVEC p Pacientes 162 163 SVLP 5 anos 46% 49% NS SV relacionada doença 57% 57% NS SV Global 52% 53% NS Proc ASCO, 2003 Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial O Fator CIRURGIÃO (Dados do Intergroup) Cirurgião/Instituição vs SV 5a Herr et al. J Clin Oncol Cirurgião/Instituição vs SV 5a Herr et al. J Clin Oncol Cirurgião/Instituição vs SV 5a Herr et al. J Clin Oncol Cirurgião/Instituição vs SV 5a Herr et al. J Clin Oncol Cirurgião/Instituição vs SV 5a Herr et al. J Clin Oncol SV 5a vs o N Linfonodos Herr et al. J Clin Oncol SV 5a vs o N Linfonodos Linfonodo Negativo: ↑ 17% SV 5a p/ ≥ 10 LN Herr et al. J Clin Oncol SV 5a vs o N Linfonodos Linfonodo Positivo: ↑ 25% SV 5a p/ ≥ 10 LN Herr et al. J Clin Oncol o N Linfonodos vs QT neoadjuvante Tratamento SV 5a CLR M-VAC → cistectomia com ≥ 10 LNP (22%) 81% 91% Cistectomia com ≥ 10 LNP (19%) 64% 90% M-VAC → cistectomia com < 10 LNP (16%) 55% 73% Cistectomia com < 10 LNP (14%) 39% 66% Dotan et al. ASCO 2005 Câncer Urotelial Avançado Linfadenectomia: Potencial Curativo • Doença Pequeno Volume (micromestatática) • Doença Alto Volume (macromestatática) Herr et al. J Clin Oncol Câncer Urotelial Avançado Linfadenectomia: Potencial Curativo • Doença Pequeno Volume (micromestatática) • Doença Alto Volume (macromestatática) Padronização da Cirurgia Câncer Urotelial Avançado Linfadenectomia: Potencial Curativo • Doença Pequeno Volume (micromestatática) • Doença Alto Volume (macromestatática) Padronização da Cirurgia Padronização da Patologia Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial Particularizar o tratamento The Prognostic Role of mdm-2 and p53 in Muscle-invasive, Node-negative Transitional Cell Carcinoma of the Bladder Treated Cisplatin-based Chemotherapy Followed by Locoregional Surgical Treatment FC Maluf, C Cordon-Cardo, JM Satogopan, DA Verbel, M Boyle, H Herr, and DF Bajorin. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, NY Distribuição de Sobrevida pelo Índice Prognóstico p53, mdm-2, and bcl-2 Expression (p=0.01) 5-Yr Surv Median Surv All markers intact 54% 119 mo Either 1 or 2 markers with 49% 57 mo aberrant protein expression All markers with aberrant 25% 13 mo protein expression 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 20 40 60 80 100 Overall Survival Time (months) 120 Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial Indicada ? Câncer de Bexiga CCT Função Renal NL T3/T4 e/ou N + Câncer de Bexiga CCT Função Renal NL Irressecável T3/T4 e/ou N + Ressecável Câncer de Bexiga CCT Função Renal NL Irressecável Neoadjuvante T3/T4 e/ou N + Ressecável Neo(Adjuvante) Câncer de Bexiga CCT Função Renal NL Irressecável Neoadjuvante T3/T4 e/ou N + Ressecável Neo(Adjuvante) Câncer de Bexiga CCT Função Renal NL Irressecável Neoadjuvante T3/T4 e/ou N + Ressecável Neo(Adjuvante) Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial Indicada ? Quimioterapia Perioperatória em Câncer Urotelial Sim ! Obrigado
