Tratamento de feridas

Tratamento
de feridas
Cicatrização
e curativos
Dr. Fábio Batista
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Tratamento de feridas – Cicatrização e curativos
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Batista, Fábio.
Tratamento de feridas – Cicatrização e curativos. – São Paulo : Leitura
Médica Ltda., 2012.
Bibliografia
ISBN 978-85-61125-89-9
1. Feridas 2. Cicatrização 3. Curativos 4.Tratamento I. Batista, Fábio II. Título
Índice para catálogo sistemático:
1. Feridas : Cicatrização : Tratamento
Impresso no Brasil
2012
Sobre o autor
Dr. Fábio Batista
– Doutor em Ciências e Coordenador do Ambulatório de Pé Diabético
da Disciplina de Ortopedia da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).
– Visiting Assistant Professor at University of Texas Health Science
Center – San Antonio/Estados Unidos.
– Doutor do Núcleo de Programas Estratégicos da Secretaria Municipal
da Saúde de São Paulo – Programa Proibido Feridas.
– Coordenador do Programa Saúde no Esporte da Secretaria Municipal
da Saúde de São Paulo.
– Professor Visitante da Faculdade de Medicina da Universidade Autônoma Nuevo Leon – Monterrey/México.
– Professor Consultor do Serviço de Pé Diabético do Hospital Belén de
Trujillo/Peru.
– Brazilian Key Opinion Leader on Latin-America Advanced Wound
Care Panel.
– Research Scholar of Diabetic Foot and Amputee Clinic of Foot and
Ankle Service at Loyola University Chicago.
– Visiting Medical Doctor of Diabetic Foot and Amputee Services at
University of Miami/Jackson Memorial Hospital.
– Visitante Distinguido da Cidade de Trujillo/Peru, Homologado pelo
ALCALDE.
Endereço para correspondência:
Rua Cantagalo, 1.426–Tatuapé – CEP: 03319-001 – São Paulo – SP
Tels.: (11) 2225-1175 / 2225-1475 – Home page: www.drfabiobatista.med.br
E-mail: [email protected]
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Fisiologia Cicatricial
A cicatrização é vista como um processo fisiológico ativo e dinâmico que visa à restauração completa da continuidade tissular.
Assim, inúmeros fatores (celulares, biomoleculares, bioquímicos, locais, nutricionais, doenças crônicas, antecedentes
terapêuticos, entre outros) devem ser monitorados para que
se possa otimizar esse processo.
O entendimento do potencial cicatricial deve basear-se
na análise criteriosa do microambiente da ferida.
Dessa forma, define-se que o desenho do cenário de
reparação tecidual possa ser suportado pela identificação e
manejo dos marcadores biológicos da lesão, sejam estes locais,
endógenos, sejam mesmo externos ao ambiente em estudo.
Como descrito anteriormente, a cicatrização é vista em quatro
grandes fases: fase de coagulação ou hemostática, fase inflamatória, fase proliferativa e fase de remodelação. Tais fases são
independentes, mediadas por eventos biológicos, e precisam ser
respeitadas em sua intimidade, para que o processo cicatricial se
instale harmoniosamente. Dizemos que a ferida nos indica do que
precisa. Necessitamos, então, compreendê-la, para oferecer ajuda.
A preparação do leito da ferida deve contemplar exigências mínimas, porém fundamentais à otimização da
cicatrização de uma ferida: da língua inglesa “TIME”, representado a seguir, devemos interagir ativamente com o tipo
de tecido, a infecção, a umidade da ferida e a velocidade
de avanço da margem epidérmica.
T
I
M
E
–
–
–
–
Tissue (tecido)
Infection (infecção)
Moisture (umidade)
Epidermal margin (bordas da lesão)
Otimizar a cicatrização significa dar a devida atenção a
frequência de trocas e escolha das coberturas, desbridamento
completo e amplo, técnica estéril e adequada, irrigação com
soro aquecido e pressão correta, além do manejo apropriado
dos fatores que podem interferir na cicatrização saudável,
sejam estes locais (técnica cirúrgica inapropriada, dimensão
da ferida, temperatura local, pH, tipo de tecido, grau de
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contaminação, uso de agentes tópicos inadequados), sejam
sistêmicos (estado nutricional, presença de doenças crônicas, tabagismo, alcoolismo, uso de medicamentos de forma
indevida, entre outros).
Sabe-se que fatores de risco (idade, obesidade, má nutrição, tabagismo, diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia,
sedentarismo, infecção, menopausa, entre outros), que poderiam contribuir para a falência da cicatrização, devem ser
abordados rigorosamente, pois tendências atuais demonstram
sua relação com a diminuição da bioatividade do óxido nítrico e elevação da hemocisteína, reguladores-chave da saúde
óssea e da pele. Assim, a ocorrência de disfunções endoteliais,
celulares, plaquetárias, hemostáticas, imunomoduladoras e
oxidativas poderia comprometer a velocidade e a qualidade
da reparação tecidual.
Classificação da Ferida
Um ponto importante no tratamento integral das feridas
complexas é a uniformidade de linguagem e a caracterização
detalhada da ferida a ser abordada.
Desta forma, acredita-se que a ferida deva ser manejada
ativa e constantemente, baseando-se no conceito de personalidade evolutiva da ferida.
Esse conceito fundamenta-se nas diferentes combinações possíveis entre as características das feridas,
visando a estabelecer um modelo dinâmico na apresentação destas e devendo ser aplicado na primeira avaliação
da lesão e em todos os momentos em que se faz a troca
dos curativos e a reinspeção clínica. Isso permite interagir
ativamente com a biologia da ferida e do processo cicatricial como um todo, proporcionando ajustes constantes
durante as propostas terapêuticas.
Características das feridas
1. Causas da ferida: traumática (agentes mecânicos, físicos
ou químicos), cirúrgica ou patológica (com fundo etiológico e características intrínsecas relacionadas a uma
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doença de base – ex.: úlcera neuropática diabética)
(Figura 1).
2. Espessura: espessura total ou parcial; relaciona-se com
a perda tecidual e profundidade da lesão (ex.: evolução
de úlcera de pressão) (Figura 2).
3. Contaminação: ferida limpa (“cirurgia ortopédica”),
contaminada (úlcera de estase venosa), colonizada ou
criticamente colonizada e infectada (úlcera diabética
complicada com infecção óssea) (Figura 3).
4. Tipos de cicatrização: primária (sutura), primária retardada (aproximação das bordas de uma lesão já em fase de
cicatrização) e por segunda intenção (ferida que cicatriza
espontaneamente).
5. Tempos de cicatrização: aguda (quando cicatriza em
um período de até 4 semanas) e crônica (acima de 4
semanas).
6. Leito da ferida: granulação, esfacelo, necrose seca, epitelizado (Figura 4).
7. Tipos de exsudato: sanguinolento, seroso, purulento,
fétido.
8. Formas: plana, cavitária, geométrica.
9. Associações com fístula: superficial, profunda, visceral
(biliar, óssea, urinária, entre outras).
10. Patógeno: presença ou ausência de cultura e antibiograma específico para germe identificado.
Figura 1 – Úlcera neuropática diabética.
Figura 2 – Úlcera de pressão sacral profunda com exposição óssea.
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Fases da Cicatrização
Figura 3 – Ferida infectada – Ferida proliferativa com sinais
flogísticos evidentes.
Figura 4 – Leito da ferida preenchido por tecido necrótico
úmido (esfacelo).
Sabe-se que o grande gatilho para o início do processo
cicatricial é a perda tecidual. Esta é capaz de atingir uma
ou mais camadas da pele, podendo inclusive comprometer
todo o revestimento cutâneo e ocasionar a exposição de
estruturas nobres, como tendões, articulações, ossos, entre
outras.
Cabe lembrar o grande dinamismo e a interdependência
entre as fases cicatriciais, cruciais para o restabelecimento
estrutural da pele.
No âmbito acadêmico, a cicatrização pode ser dividida
em quatro grandes fases: fase de coagulação ou hemostática,
fase inflamatória, fase proliferativa e fase de remodelação.
1. Fase hemostática – Formam-se coágulos de fibrina,
proporcionando inicialmente a constituição da matriz
provisória da ferida. As plaquetas fornecem o suprimento inicial para o começo do processo cicatricial. Fatores plaquetários (PDGF e TGF-E) propiciam atração
fibroblástica e estimulam a produção de colágeno.
2. Fase inflamatória – Grande participação dos glóbulos
brancos (neutrófilos, linfócitos, mastócitos) e dos ma-
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crófagos, células sanguíneas importantes na resposta
inflamatória, na prevenção da infecção tecidual, na produção de fatores quimiotáticos (citocinas e interleucinas)
e na remoção de detritos bacterianos e corpos estranhos
(Figura 5).
As fases 1 e 2, em um processo cicatricial não complicado, perduram em média 48 a 72 horas.
3. Fase proliferativa – Fase de elevado metabolismo extracelular (colágeno e glicosaminoglicanos), ocasionando
a contração e epitelização da ferida.
Esta fase pode levar dias a semanas.
4. Fase de remodelação – Fase de maturação cicatricial, com
modificações significativas na estrutura e cosmética da
cicatriz, podendo levar meses a anos para se completar
o processo.
Fatores que podem interferir na cicatrização saudável devem ser realçados. Entre eles, estão os fatores locais (técnica
cirúrgica inapropriada, dimensão da ferida, temperatura local,
pH, tipo de tecido, grau de contaminação, uso de agentes tópicos inadequados) e os fatores sistêmicos (estado nutricional,
presença de doenças crônicas, tabagismo, alcoolismo, uso de
medicamentos de forma indevida, entre outros).
Figura 5 – Esquema representativo do dinamismo de eventos bioquímicos
e moleculares cutâneos no processo cicatricial. Intrínseco e interativo
processo entre citocinas pró-inflamatórias, mediadores imunológicos e
atividades celulares, fundamentais na pronta restauração tissular.
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Forma de Cicatrização
Pelo
Pele
Epiderme
A pele é considerada o maior órgão do corpo humano,
medindo cerca de 2 m2 e pesando aproximadamente 2 kg.
Rica em colágeno tipo I, sua espessura varia em média de 1
a 5 mm, sendo dividida basicamente em três camadas: epiderme, derme e hipoderme (Figura 6).
Órgão amplamente vascularizado, composto de anexos
cutâneos e conjuntos celulares altamente diferenciados e
funcionais, além da função de revestimento, a pele também
é responsável pela proteção contra forças externas (mecânicas,
físicas e químicas), manutenção do pH, mecanismos imunológicos e isolamento térmico.
Inspeção do tegumento
Condição indispensável à boa observação do tegumento é a iluminação de boa qualidade. Há necessidade
de contínuo seguimento evolutivo do processo cicatricial,
visto que as alterações cutâneas comportam-se de modo
altamente dinâmico.
Derme
Hipoderme
Artéria Veia
Folículo piloso
Figura 6 – Representação esquemática das camadas da pele.
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A visualização geral e a amplificada da pele permitem
avaliar, de forma aguçada e detalhada, toda a evolução
do processo cicatricial, além de fornecer impressão do
conjunto tegumentar, da correlação topográfica e da
coexistência de processos mórbidos que possam interferir
no andamento cicatricial.
Cicatrização
O processo de cicatrização consiste em uma sucessão de
eventos celulares e moleculares que interagem de forma dinâmica, por meio de fenômenos bioquímicos e fisiológicos,
visando à restauração tecidual. Para que a cicatrização
ocorra dentro dos modelos fisiológicos, vários fatores locais
e sistêmicos necessitam manter-se em harmonia. Mais de
100 erros cicatriciais já foram reportados, demonstrando
a grande importância da interação constante do profissional com a biologia dinâmica do processo cicatricial e a
evolução da ferida.
Embora manuscritos egípcios (3000 a.C.) reportem
alguns procedimentos tópicos relacionados à cicatrização de
feridas (uso de excrementos, mel ou graxa), foi Hipócrates (o
pai da Medicina, o oráculo de Cós, 460 a.C. – 370 ou 380
a.C.) quem recomendou manter as feridas limpas com água
morna e vinagre, preconizou o conceito de observação clínica,
insistiu sobre a importância da interação entre o indivíduo
e o meio e criou os conceitos de cicatrização por primeira e
segunda intenções.
Um dos parâmetros relacionados às características de
uma lesão tegumentar refere-se à forma de cicatrização.
Esta poderá ser primária, primária retardada ou secundária.
Diferem-se basicamente quanto ao mecanismo cicatricial, à
duração do processo e aos resultados cosmético-fisiológicos
da reconstituição do tecido.
Cicatrização primária ou por primeira intenção: dá-se
por meio da sutura por planos teciduais. Comumente, não
houve perda de substância (Figura 7).
Cicatrização primária retardada: é aquela em que se otimiza o processo cicatricial por meio de sutura, aproximandose as bordas da lesão, em uma ferida que não foi reparada
primariamente, mas se encontra em processo de cicatrização
espontâneo.
Cicatrização por segunda intenção: é a que ocorre
espontaneamente, em uma lesão que não foi reparada por
planos teciduais (Figura 7).
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Tipos de Cicatrizes
Figura 7 – Exemplo de cicatrizações primária (sutura) e secundária (úlcera)
em um mesmo indivíduo, após manejo apropriado e individualizado de
um pé de Charcot associado à úlcera crônica complicada com osteomielite.
A cicatriz surge com o processo natural de cura de ferimentos na pele chamado cicatrização. A ferida pode ser
decorrente de um acidente, doença ou cirurgia. Quanto
maiores forem o tamanho e a duração da ferida, maior será
a cicatriz. A pele jovem, comparada com a pele do idoso,
tende a determinar cicatrizes mais evidentes, isto é, maiores e
mais espessas. Tipicamente, a cicatriz torna-se menos notável
com o passar do tempo.
O aspecto da cicatriz dependerá de sua localização, cor,
textura, comprimento, largura e profundidade, bem como de
fatores inerentes ao paciente (genética, nutrição, patologias
crônicas) e dos cuidados intra e pós-operatórios. Alguns locais
do corpo caracteristicamente apresentam forte tendência
em formar cicatrizes mais evidentes e inestéticas. A região
da mandíbula é um exemplo. Nas áreas de constante movimento, uma cicatriz inicialmente bem conduzida pode-se
tornar larga, como ocorre no ombro, braços, pernas e costas.
As cicatrizes podem ser agrupadas didaticamente em não
patológicas e patológicas.
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Cicatrizes não patológicas
t /PSNPUSØëDBT'JHVSB
t *OFTUÏUJDBTo"USØëDBTEJTDSÙNJDBT'JHVSB
retráteis (Figura 10), pigmentadas e mistas (Figura
11) ou alargadas (Figura 12)
Cicatrizes patológicas
t )JQFSUSØëDBT'JHVSB
t 2VFMPJEFT'JHVSB
O ponto mais importante no manejo de uma cicatriz
patológica ou inestética deve ser o bom relacionamento
médico-paciente, cujos objetivos e resultados realistas
são explicados e definidos. Dependendo do tipo de
cicatriz, sua abordagem pode ser feita em várias fases
com diferentes técnicas (proteção, maquiagem, revisão
cirúrgica, preenchimento, dermabrasão, compressão,
infiltração, betaterapia etc.).
Figura 8 – Cicatriz normotrófica – Pós-operatório de ressecção de higroma
plantar em pé diabético neuropático.
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Figura 9 – Cicatriz discrômica – Pós-operatório de osteotomia
metatarsiana em pé insensível.
Figura 11 – Cicatriz mista – Coto de amputação do retropé.
Figura 10 – Cicatriz retrátil – Pós-operatório de amputação parcial do pé
em portador de diabetes.
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Figura 13 – Cicatriz hipertrófica – Pós-operatório de reconstrução de
artropatia de Charcot do tornozelo.
Figura 12 – Cicatriz alargada – Pós-operatório de estabilização de pé de
Charcot instável.
Figura 14 – Queloide.
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Tratamento de Feridas Agudas e Crônicas
A tendência atual, em virtude da abordagem e resultados
mais eficientes, vem apontando para a necessidade da inserção de todos os pacientes portadores de feridas complexas
em centros integrados por multiprofissionais capacitados.
Entre as feridas de difícil cicatrização, merecem destaque as úlceras diabéticas, as úlceras por pressão e as
deiscências cirúrgicas. O manejo deve ser individualizado
e realizado por profissionais treinados para tal cenário.
A abordagem deve ser especializada e contemplar um
modelo de atenção integral (educação, qualificação do
risco, investigação adequada, tratamento apropriado das
feridas, cirurgia especializada, aparelhamento correto e
reabilitação global), objetivando a prevenção e a restauração funcional da extremidade.
Novas opções para o tratamento de feridas agudas e crônicas
As úlceras nos pés e as amputações dos membros inferiores são complicações muito graves e de alto custo para o
paciente e a sociedade, estando associadas frequentemente
a alta morbimortalidade e elevadas taxas de recorrência. As
feridas complicadas requerem abordagem interdisciplinar,
realizada por equipe familiarizada com o contexto vigente.
Em relação ao tratamento tópico, existem inúmeras
propostas que variam desde antimicrobianos e cicatrizantes até o uso de fatores de crescimento, terapia de pressão
negativa e substitutos biológicos de pele. Diferentes e
inovadoras propostas de apoio à cicatrização, como o
uso de câmara hiperbárica, plasma rico em plaquetas ou
uso local de fitoterápicos (Stryphnodendron adstringens – extrato seco, aplicação direta duas a três vezes
ao dia), têm sido reportadas, com a proposta de agirem
diminuindo o processo inflamatório e o edema da lesão, estimulando a formação do tecido de granulação
e a proliferação epitelial.
Deve-se estar atento a real relevância clínica e evidência
científica de cada método. O importante é a equipe compreender os princípios de tratamento avançado de feridas, sendo
necessária uma análise cuidadosa não só da lesão, mas também do paciente como um todo. Assim, é possível oferecer
agentes locais (“curativo primário”) que possam interagir de
acordo com o que a ferida está “pedindo”, proporcionando,
então, condições mais favoráveis para a otimização cicatricial.
Em síntese, um verdadeiro “Programa de Prevenção
e Tratamento de Feridas Complexas” não se restringe à
troca de curativos, ao corte das unhas e à sugestão do uso
de calçados, nem tão pouco é contemplado por opções
terapêuticas isoladas e ditas milagrosas. Obrigatoriamen-
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te, deve ser um programa extremamente abrangente e
complexo, necessitando de uma equipe efetivamente
preparada, integrada e literalmente comprometida com
a saúde e qualidade de vida do indivíduo e da sociedade.
Curativos
Em geral, o tratamento da ferida baseia-se na sua
limpeza (preferencialmente com soro fisiológico), no
desbridamento dos tecidos desvitalizados, na descarga da
lesão e no controle da doença de base.
Neuropatia grave, deformidades, infecção, exposição
de tecidos nobres (osso, tendões, articulações), prejuízo
circulatório ou feridas com apresentação clínica atípica
ou que não evoluem satisfatoriamente após investigação
clínica e tratamento apropriado devem ser verificados
por um médico especialista, pois podem requerer manejo
especializado rápido e mais agressivo, como biópsia das
lesões e/ou prescrição de antibióticos sistêmicos e/ou
tratamentos cirúrgicos específicos. Não se recomenda
swab translesão para a tomada de cultura e antibiograma;
esta deve ser tomada, quando necessário, por punção de
coleção através de área de pele íntegra ou por material
profundo obtido em ambiente cirúrgico.
A seguir, um resumo de sugestões para as indicações
de diferentes coberturas tópicas:
Características
da lesão
Alternativas de cobertura
Lesão com presença
de necrose seca
Lesão com presença
de esfacelo (necrose
úmida)
Lesão cavitária
Hidrogel amorfo ou placa, hidrofibra
Hidrogel (pouco exsudato), hidrofibra ou
alginato (exsudato moderado ou intenso)
Terapia de pressão negativa, hidrofibra,
hidropolímeros, carvão ativado
Lesão muito
Alginato, carvão ativado, hidrofibra,
exsudativa
hidropolímeros
Lesão em fase de
Hidrocoloide, hidrofibra, tecidos de biogranulação
engenharia (matrizes de regeneração dérmica),
hidropolímeros, colágeno, Stryphnodendron
adstringens – extrato seco
Lesão em epitelização Hidrocoloide extrafino, filmes, gazes não
aderentes, hidrogel, Stryphnodendron
adstringens – extrato seco
Lesão exsudativa com Carvão ativado
odor intenso
Bibliografia
1.
2.
Batista F. Feridas – Palavra do especialista. 1. ed. São Paulo: Casa Leitura
Médica, 2009. p. 3-23.
Batista F. Uma abordagem multidisciplinar sobre pé diabético. 1. ed.
São Paulo: Andreoli, 2010. p. 15-368.