percepção subjetiva dos sinais e sintomas de dtm antes e após

AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO SUBJETIVA DOS SINAIS E SINTOMAS DE
DTM ANTES E APÓS TRATAMENTO COM PLACA DE MIGHIGAN
Basile, A.C.A.*; Magri,L.V.;****; Melchior, M.O. ****; da Silva, A.M.B.R.****; da Silva,
M.A.M.R.***
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – FORP/USP
Ana Cláudia Approbato Basile (aluna de iniciação científica)
Laís Valencise Magri (colaboradora)
Melissa de Oliveira Melchior (colaboradora)
Ana Maria Bettoni Rodrigues da Silva (colaboradora)
Marco Antônio Moreira Rodrigues da Silva (orientador)
RESUMO
A percepção subjetiva dos sinais e sintomas das disfunções temporomandibulares
(DTM) é de suma importância para o diagnóstico e tratamento destas condições, pois expressa a
maneira como o sujeito se porta frente ao tratamento. Neste sentido, o protocolo ProDTMMulti
e a Escala Visual Analógica ( EVA) são instrumentos eficientes de avaliação da percepção
subjetiva. Objetivo: O objetivo deste trabalho foi avaliar e percepção subjetiva dos sinais e
sintomas de DTM, antes e após o tratamento com placa miorrelaxante do tipo Michigan através
da aplicação do Protocolo para Centros Multiprofissionais para Determinação de Sinais e
Sintomas de Desordens Temporomandibulares (ProDTMMulti) e da Escala Visual Analógica
(EVA). Método: Para tanto, foram avaliados 10 pacientes (n) com DTM, diagnosticados através
do Eixo I do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), nos
momentos pré (avaliação inicial, antes da instalação da placa) e pós-tratamento com placa (após
30 dias de instalação). Resultados: No momento inicial, a intensidade média da dor foi 7,2
(±1,6) e no momento final 2,6 (±2,2), com p=0,008 (significância estatística). Com relação ao
ProDTMMulti, as médias antes do uso da placa foram: ao acordar 35,8(±12,1), ao mastigar 26,3
(±14,8), ao falar 25,9 (±18,6) e em repouso 22,1 (±18,1), e após o uso da placa foram 15,6
(±12,1), 13,8 (±14,7), 8,2 (±10,7), 8 (±10,1), respectivamente. Na comparação dos momentos
pré e pós-tratamento, os valores de p obtidos foram, respectivamente, ao acordar 0,004; ao
mastigar 0,04; ao falar 0,04 e em repouso 0,07. Conclusão: Considerando-se as limitações deste
estudo, conclui-se que os instrumentos ProDTMMulti e EVA foram capazes de quantificar a
mudança na percepção dos sinais e sintomas de DTM após o tratamento com placa
miorrelaxante.
Palavras-chave: Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular, Escala Visual
Analógica, Placas Miorrelaxantes.
INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) é umas das mais requisitadas do corpo
humano e realiza cerca de 1500 a 2000 movimentos funcionais por dia (abertura, fechamento,
lateralidade e protrusão). É formada pelo disco articular, côndilo da mandíbula, fossa articular
do osso temporal e estruturas associadas e está intimamente relacionada aos músculos da
mastigação. A Disfunção Temporomandibular (DTM) ocorre quando há um desequilíbrio neste
sistema e o organismo, na tentativa de compensar os danos causados tende a realizar adaptações
nas estruturas acima descritas. O stress e as excessivas cargas de trabalho podem ser adjuvantes
na manifestação da DTM, que tem se tornado cada vez mais frequente na vida das pessoas. Os
principais sinais e sintomas associados a esta condição são: restrição dos movimentos
mandibulares, sons articulares e dor nos músculos da face e/ou na região pré-auricular.1
A DTM tem grande impacto na qualidade de vida dos indivíduos sua prevalência de
DTM é maior entre homens do que em mulheres e é comum em adultos com idades entre 20-50
anos 3,4. Por sua complexidade e o envolvimento de diversos sintomas, como dor nos músculos
da face, fadiga muscular, dor nas ATMs, ruídos na ATM, dores de cabeça, zumbido no ouvido,
dor de ouvido, sensação de ouvido tapado, dificuldades de movimentação mandibular, deve ser
tratada de maneira multidisciplinar. Para tanto é de extrema importância um bom planejamento,
associado a uma anamnese completa, incluindo história médica e dental do paciente, exame
físico intra e extraoral. Por se tratar de uma desordem que tem manifestações clínicas gerais,
deve ser tratada com um olhar ampliado e, se necessário, incluir investigações complementares
que ajudem no diagnóstico e prognóstico.
Na área odontológica, a modalidade de tratamento mais empregada para a DTM é a
placa de oclusão miorrelaxante ou estabilizadora, que simula uma oclusão ideal e favorece a
relação côndilo-fossa, reduzindo a sintomatologia. Existem algumas controvérsias na literatura
quanto ao uso da placa oclusal e seu real efeito sobre os sintomas da DTM. Kreiner et al. (2001)
concluíram que considerando-se todos os dados disponíveis (prós e contras), o uso de aparelhos
oclusais na gestão da mialgia mastigatória localizada, artralgia ou ambos é suficientemente
apoiada por evidências na literatura.13 O uso do dispositivo é de fácil confecção e instalação, e
seu mecanismo de ação consiste na interrupção do esquema oclusal precedente e modificação da
posição mandibular.3 Nesse sentido, muitos tipos de placas foram desenvolvidas com intuito
terapêutico para a DTM, dentre elas a placa Michigan é a mais utilizada e estudada.
A DTM tem etiologia multifatorial e é influenciada por aspectos biopsicossociais, sendo
assim, é importante quantificar a frequência e severidade dos sinais e sintomas com base na
percepção dos pacientes. Felício et al (2006) desenvolveram um protocolo denominado
Protocolo para Centros Multiprofissionais para Determinação de Sinais e Sintomas de
Desordens Temporomandibulares (ProDTMMulti) baseando-se nos sinais e sintomas mais
frequentemente encontrados na literatura e nas situações que produzem maior desconforto. 4,5
Este protocolo foi validado com base no Índice de Disfunção Clínica de Helkimo, e tem como
objetivo complementar o exame clínico com informações dadas pelo próprio paciente, de
maneira mensurável.6
A avaliação subjetiva dos sinais e sintomas da DTM, principalmente da dor, tem se
mostrado um grande desafio no tratamento destas condições crônicas. A Escala Visual
Analógica (EVA) tem sido utilizada como principal instrumento de avaliação subjetiva da dor;
consiste em uma linha de 100 mm, em que a extremidade da esquerda representa ausência de
desconforto ou dor e a da direita o maior desconforto possível, neste caso, a máxima dor
imaginável. O paciente registra a intensidade da dor fazendo uma marca sobre a linha entre os
dois extremos, a intensidade da dor é descrita como sendo a distância entre a extremidade
esquerda e a marca do sujeito, medida com régua milimetrada7,8.
OBJETIVO
Avaliar a percepção subjetiva dos sinais e sintomas de DTM antes e após tratamento
com placa miorrelaxante tipo Michigan através do protocolo ProDTMMulti e Escala Visual
Analógica.
MATERIAIS E MÉTODO
A amostra foi composta por 10 pacientes com DTM, diagnosticados através do Eixo I
do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)9, os quais
foram atendidos na Clínica de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da Faculdade de
Odontologia de Ribeirão Preto (FORP/USP).
Os critérios de inclusão foram: possuir diagnóstico de DTM (Eixo 1 do RDC/TMD) e não estar
recebendo nenhum outro tratamento para a disfunção. Não houve distinção de gênero, idade e
raça para a inclusão na pesquisa. Os critérios de exclusão adotados foram: mulheres gestantes,
em tratamento ortodôntico e/ou fonoaudiológico, com diagnóstico de doenças reumáticas ou
fibromialgia, com problema neurológico, em tratamento de radioterapia ou quimioterapia,
pacientes que sofreram trauma na região de cabeça/pescoço ou que passaram por cirurgia de
cabeça/pescoço,.
Após a fase de triagem os sujeitos de pesquisa que se enquadraram, de acordo com os
critérios de inclusão/exclusão, passaram por exames através do protocolo RDC/TMD (Research
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) para confirmação do diagnóstico de
DTM. O RDC/TMD foi desenvolvido como um instrumento de diagnóstico e classificação, com
base nos melhores dados científicos disponíveis25,26.
Os pacientes foram submetidos à aplicação do protocolo ProDTMMulti e da Escala
Visual Analógica em dois momentos: pré-tratamento (no momento da avaliação inicial) e após
30 dias de instalação (pós-tratamento). Os voluntários da pesquisa não receberam qualquer
outro tipo de tratamento para DTM, apenas placa, a fim de evitar vieses no momento de análise
dos dados obtidos.
Após a moldagem com hidrocolóide irreversível (alginato) os modelos obtidos foram
montados em articulador semi-ajustável (Bioart®) com arco facial para montagem do superior,
JIG de Lucia e registro de mordida em cera sete para montagem do modelo inferior. Após o
processo de montagem iniciou-se o enceramento da placa miorrelaxante de Michigan. Foi
confeccionada a guia canina para facilitar os movimentos de lateralidade. Os modelos com a
placa encerada foram enviados para o laboratório da FORP- USP para o processo de inclusão
em resina acrílica.
Os dados obtidos após a coleta passaram por tabulação em planilhas Excel e foram
analisados por meio de estatística descritiva e teste não paramétrico (Mann-Whitney), adotandose 5% como significância (Bioestat 5.0).
RESULTADOS
 RDC/TMD
De acordo com o Gráfico 1, da amostra composta por 10 indivíduos, 10% (1 pessoa)
apresentaram diagnóstico de dor miofascial e deslocamento de disco, 30% (3 pessoas) somente
dor miofascial, 20%(2 pessoas) dor miofascial e atralgia, 20%( 2 pessoas) atralgia e 20%( 2
pessoas) dor miofascial com limitação de abertura.
Gráfico 1. Diagnóstico obtido por meio do RDC/TMD para a amostra analisada. Ia – dor miofascial, Ib – dor
miofascial com limitação de abertura bucal, IIa – deslocamento de disco com redução, IIIa – artralgia.
 VAS
No momento inicial, a média e o desvio-padrão obtidos com relação à intensidade da
sintomatologia dolorosa foram 7,2 (±1,6) e no momento final 2,6 (± 2,2). O valor p encontrado
para a comparação pré e pós-tratamento foi de 0,008, demonstrando que houve diferença
estatisticamente significante (Tabela 1).
Tabela 1. Intensidade da sintomatologia dolorosa antes e após tratamento com placa por meio da EVA:
média, desvio-padrão e p-valor (Mann-Whitney).
Sujeitos
VAS Inicial
VAS Final
1
9
4
2
5
1
3
5
0
4
8
2
5
8
7
6
10
2
7
6
2
8
6
3
9
8
5
10
7
0
Média (DP)
7,2 (±1,6)
2,6 (± 2,2)
p-valor
0,008*
 PRODTMMULTI
Quanto à presença de dor na musculatura mastigatória, 9 sujeitos relataram sentir dor
antes e 5 depois do uso da placa dos quais 8 eram bilateral e 1 do lado esquerdo; 10 indivíduos
sentiam fadiga na musculatura mastigatória antes e 4 depois do uso da placa dos quais todos
eram bilateral, 7 indivíduos sentiam dor na ATM antes e 4 depois do uso da placa todos com
localização bilateral , 6 indivíduos relataram ruídos na ATM, destes os número 1, 4, 9 e 10
relataram ser do tipo estalo, os números 5 e 7 relataram ser do tipo folha seca todos com
localização bilateral. Em relação à presença de dor de cabeça 9 apresentavam o sintoma antes e
6 depois do uso da placa todos com localização bilateral. Dos 10 sujeitos, 6 apresentavam
sintoma auditivo antes e 4 depois do uso da placa, dos quais 4 com otalgia, 6 com plenitude
auricular, 7 com zumbido antes do uso da placa, 1 com otalgia, 3 plenitude auricular, 2 zumbido
depois do uso da placa. Todos os sintomas auditivos foram bilaterais para todos os participantes
da pesquisa.
Antes do tratamento com placa miorrelaxante 5 pacientes tinham dificuldade de
movimentar a boca e 1 depois do tratamento com placa, dos quais 6 com dificuldade de abrir
antes 1 depois, 3 fechar antes 0 depois, 8 mastigar antes 2 depois, 5 bocejar antes 1 depois, 3
engolir 2 depois e 2 com dificuldade para falar antes do uso da placa e 1 depois do uso. Diante
dos valores encontrados, pode-se notar que houve diminuição em todos os sintomas relatados
pelos sujeitos de pesquisa após o uso da placa, o que indica que o tratamento foi efetivo em
minimizar o desconforto causado quadro de DTM dos indivíduos (Tabela 2).
Todos os participantes da pesquisa apresentavam hábitos parafuncionais, antes do uso
da placa. Quatro roíam unha, 1 mordia objetos, 1 sujeito relatou somente ranger os dentes
durante o dia, nenhum rangia os dentes durante a noite, 7 sujeitos relataram apertar os dentes
durante o dia e 6 durante a noite, 2 sujeitos afirmaram ranger e apertar durante o dia e 2 durante
a noite.
Tabela 2. Média dos escores atribuídos aos Sinais/sintomas e Hábitos parafuncionais obtidos a partir do
ProDTMMulti.
Antes da Placa
Depois da Placa
Dor na musculatura mastigatória
9
5
Fadiga na musculatura mastigatória
10
4
Dor na ATM
7
4
Ruídos na ATM
6
8
Dor de cabeça
9
6
Sintoma auditivo
6
4
Otalgia
4
1
Plenitude auricular
6
3
Zumbido
7
2
Dificuldade para movimentar a boca
5
1
Dificuldade para abrir a boca
6
1
Dificuldade para fechar a boca
3
0
Dificuldade para mastigar
8
2
Dificuldade para bocejar
5
1
Dificuldade para engolir
3
2
Dificuldade para falar
2
1
Mascar chiclete
6
3
Roer unhas
4
3
Morder objetos
1
2
Ranger ou apertar os dentes ao dormir
10
8
Ranger ou apertar os dentes durante o dia
8
7
Outros
0
0
A dificuldade para mastigar os alimentos foi testada com nove alimentos, o escore para
cada alimento é 10 e a dificuldade global 90. A média global entre os 10 sujeitos antes do uso
da placa foi 38,3 e depois do uso da placa foi de 20,6. Os alimentos que apresentaram menor
dificuldade para mastigação foram macarrão e a batata cozida com média de 1,8 antes do uso da
placa e 1 depois do uso. O alimento que apresentou maior dificuldade para mastigação foi o
churrasco com média 7,6 antes do uso da placa e 4,3 depois do uso (Tabela 3).
Tabela 3. Média dos escores atribuídos à dificuldade para mastigar alimentos obtidos a partir do ProDTMMulti.
Antes da placa
Depois da placa
Pão
4,4
1,6
Bife
7,4
3,5
Arroz/feijão
2,3
1
Maçã
5,2
4,2
Macarrão
1,8
1
Batata cozida
1,8
1
Churrasco
7,6
4,3
Amendoim
5,2
2,1
Frango em molho
2,6
1,9
Dificuldade global (Score de 90)
38,3
20,6
A percepção dos sinais e sintomas de DTM foi medida em quatro momentos: ao
acordar, ao mastigar, ao falar e em repouso antes e após o tratamento com placa de Michigan.
As médias (DP) entre os 10 indivíduos antes do uso da placa ao acordar foi 35,8(±12,1), ao
mastigar 26,3 (±14,8), ao falar 25,9 (±18,6) e em repouso 22,1 (±18,1), depois do uso da placa
as médias (DP) foram 15,6 (±12,1), 13,8 (±14,7), 8,2 (±10,7), 8 (±10,1), respectivamente. O pvalor para o situação ao acordar foi 0,004, ao mastigar 0,04, ao falar 0,04 e em repouso 0,07, as
situações ao acordar, ao mastigar e ao falar apresentaram valor estatisticamente significante
(Tabela 4).
Tabela 4. Média e desvio-padrão da percepção dos sinais e sintomas ao acordar/mastigar/falar/em repouso e
comparação entre momentos antes e depois da placa, obtidos a partir do ProDTMMulti.
Antes da placa
Depois da placa
p-valor
Ao acordar
35,8 (±12,1)
15,6 (±12,1)
0,004*
Ao mastigar
26,3 (±14,8)
13,8 (±14,7)
0,04*
Ao falar
25,9 (±18,6)
8,2 (±10,7)
0,04*
Em repouso
22,1 (±18,1)
8 (±10,1)
0,07
*Nível de significância (5%).
DISCUSSÃO
O exame de diagnóstico utilizado para esta pesquisa (RDC/TMD) demonstrou que a
maior parte da amostra (n=10) apresentava dor miofascial isolada (50%) ou associada a um
problema articular (30 %), o que reafirma os dados da literatura sobre o tipo mais comum de
DTM encontrado ser o muscular4,11,12.
O tratamento com placa miorrelaxante de Michigan instituído para todos os sujeitos
nesta pesquisa é considerado apropriado e bem sucedido por ser conservador1. As teorias para
seus mecanismos de ação são descritas na literatura de forma a justificar seus benefícios,
reconhecidos cientificamente, em sujeitos com DTM29. De acordo com essas teorias, o
tratamento proposto nesta pesquisa, procurou reduzir a atividade parafuncional dos
músculos induzindo o relaxamento, o aumento da dimensão vertical para diminuir a
sobrecarga sobre as ATM e os sintomas dolorosos, proteger os dentes de atrito e
desgaste, permitir uma posição de maior conforto e estabilidade oclusal e dar
informações diagnósticas para o tratamento de DTM17,18,19. Seu efeito cognitivo e placebo
também são considerados29, ou seja, alguns autores consideram que quando há esperança por
parte do paciente de que o tratamento seja eficaz, isto pode influenciar positivamente na
resposta do tratamento, efeito existente em diversos estudos23,24,29. Existem alguns sujeitos de
pesquisa que mostram resultados melhores do que outros, independente de sua situação inicial
ser pior comparada a do outro sujeito. Esta diferença nos resultados pode ser explicada também
pela assiduidade do paciente ao tratamento.
Estudos epidemiológicos transversais de populações adultas não pacientes
demonstraram que 40 a 75% dos indivíduos apresentam pelo menos um sinal de
disfunção articular como, por exemplo, anormalidade da mobilidade mandibular, ruídos
articulares e sensibilidade à palpação, e aproximadamente 33% apresentam pelo menos
um sintoma de disfunção muscular, como presença de dor e/ou desconforto na região
orofacial. As mulheres em idade fértil (20 a 40 anos) são as mais acometidas por esta
condição clínica, que está intimamente relacionada a aspectos biopsicossociais30.
A escala visual analógica (EVA) de 10 centímetros, tornou-se uma das medidas mais
utilizadas de fenômenos subjetivos em pesquisa clínica. Sua validade, sensibilidade e os
métodos estatísticos apropriados para lidar com as pontuações são objeto de muita discussão
na literatura. Diversos estudos utilizam a EVA para avaliar a intensidade da dor, como os que
fizeram uso da escala para avaliar a dor durante e após um teste de capacidade
mastigatória6,31. A EVA foi escolhida neste estudo para avaliar a dor por ser de fácil aplicação e
entendimento, por evitar vieses relacionados a qualquer informação que leve a um préjulgamento do paciente baseado em experiências prévias, por fornecer parâmetros de avaliação
da dor pelo clínico e ser sensível para avaliar sinais e sintomas de DTM10. A média inicial da
escala VAS foi de 7,2 (±1,6), a média final foi 2,6 (± 2,2) com diferença estatisticamente
significante (p=0,008). Houve redução de 4,6 no valor da média do momento inicial para o
final, o que demonstra que a placa oclusal utilizada desempenhou a função esperada,
influenciando positivamente a dor relatada pelos sujeitos de acordo com essa escala. Existem
alguns sujeitos de pesquisa que mostram resultados melhores do que outros, independente de
sua situação inicial ser pior comparada a do outro sujeito. Esta diferença nos resultados pode ser
explicada também pela assiduidade do paciente ao tratamento.
As placas miorrelaxantes promovem o relaxamento muscular, alterando o recrutamento
das fibras e reduzindo hábitos orais e o bruxismo de sono. As placas estabilizadoras permitem
proteção passiva da mandíbula e dos dentes, evitando desgastes nas superfícies oclusais e
incisais. Estes dispositivos representam objetos “estranhos” na cavidade oral, alterando
estímulos táteis, diminuindo o espaço da língua e fazendo com que o paciente fique mais
consciente de sua posição mandibular. Todos estes mecanismos de ação da placa, ainda bastante
controversos, levam à redução da sintomatologia dolorosa e melhoria da qualidade de vida32.
Os efeitos da placa oclusal sobre a musculatura mastigatória também foram
demonstrados por estudos envolvendo eletromiografia. Shan e Yun (2007) em estudos
anteriores observaram um decréscimo de atividade eletromiográfica do grupo com placa
oclusal, em comparação com o grupo de controle20. Outros estudos mostraram diminuição da
atividade EMG dos músculos quando se comparava períodos com o uso da placa com períodos
sem uso.21 Nascimento et al. (2007) observaram redução dos sinais e sintomas de DTM após o
uso de placa oclusal por 60 dias principalmente em pacientes com sintomas graves, de acordo
com o índice de Helkimo27. Landulpho et al. estudaram através da EMG de superfície nos
músculos masseter e temporal em 22 pacientes com DTM, durante 90, 120 e 150 dias de uso de
placa e encontraram diferenças (p<0,05) em contração máxima (isomérica) dos músculos28.
O ProDTMMulti quantifica a frequência e a severidade dos sinais e sintomas mais
frequentes de DTM, de acordo com a percepção subjetiva de cada paciente. A primeira parte
deste instrumento é composta por questões com respostas afirmativas ou negativas e a segunda
parte atribui um escore a cada sinal e sintoma nas situações de vida diária de acordar, mastigar,
falar e em repouso7. De acordo com os resultados do ProDTMMulti, todos os sinais e sintomas
de DTM tiveram redução comparando-se os momentos antes e após o tratamento com placa, o
que demonstra que o tratamento teve um efeito positivo para DTM. Os valores mais altos foram
nas situações ao acordar e ao mastigar, sendo que, ao acordar foi à situação com valores mais
altos. O que pode explicar os maiores valores ao acordar é a presença de hábitos parafuncionais
de apertamento e ranger de dentes durante a noite (bruxismo do sono). Este hábito é difícil de
ser detectado, pois muitas vezes a pessoa não tem consciência de apresentar o problema 15,16.
Inicialmente, todos os sujeitos relataram, pelo menos, um destes fatores, ao final da pesquisa
oito sujeitos relataram apertamento ou ranger de dentes ou os dois sintomas.
Os valores mais baixos encontrados foram na situação em repouso, provavelmente
porque nesta situação o sistema estomatognático está sendo menos exigido se comparadas às
demais situações. O que pode explicar esta ausência de significância estatística é que
inicialmente esta situação foi a que teve menos desconforto para os participantes da pesquisa.
De um modo geral houve redução dos sintomas em todas as situações comparando-se antes e
depois do tratamento com placa miorrelaxante e o quadro de dor percebida pelos sujeitos
reduziu sensivelmente para todos os indivíduos, este estudo encontrou resultados condizentes
com a literatura, o que indica sucesso no tratamento com placa miorrelaxante de Michigan para
casos de DTM.
É válido ressaltar que em todo tratamento médico e odontológico existe o efeito
placebo, sensação de estar sendo cuidado e para que os resultados sejam bons deve-se ter
assiduidade do paciente. Alguns autores consideram que quando há esperança de que o
tratamento seja eficaz pode influenciar na resposta placebo existente23,24. Porém, é preciso
considerar que os instrumentos de avaliação utilizados neste estudo são direcionados à
percepção subjetiva de sinais e sintomas de DTM. Sendo assim o efeito placebo pode ter
existido, assim como em qualquer outra pesquisa clínica intervencional com seres humanos.
CONCLUSÃO
Considerando-se as limitações deste estudo, conclui-se que os instrumentos
ProDTMMulti e EVA foram capazes de quantificar a mudança na percepção dos sinais e
sintomas de DTM após o tratamento com placa miorrelaxante.
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