Medicamentos: fontes ocultas de alumínio para pacientes com

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Porto Alegre
Maio 2008
Medicamentos: fontes ocultas de alumínio
para pacientes com insuficiência renal crônica
Denise Bohrer
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
laboratório de apoio a clínicas de hemodiálise
Indicadores da intoxicação por alumínio
Água de diálise
Avaliação semestral
< 10µg/L limite
Alumínio sérico
Avaliação anual
< 30 µg/L limite*
> 50 µg/L tratamento com desferal
*Portaria ANVISA
Indicadores da intoxicação por alumínio
Nível de alumínio na água para hemodiálise utilizada no
Casa de Saúde de Santa Maria nos últimos 10 anos
60
ug/L Al
Al (ug/L)
50
40
30
20
10
0
98
98
99
99
00
0
01
1
02
2
03
04
05
06
07
2003 2004 2005 2006 2007
Indicadores da intoxicação por alumínio
Aluminio sérico dos pacientes tratados no hospital
Resultados de 2006
Al (ug/L)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
6
11 16
21
26 31
36
41 46
51
56 61 66
71
76 81
86
91 96 101
paciente
Por que diferenças tão
significativas
nos níveis de alumínio sérico
entre os pacientes
tratados na mesma clínica e
com a mesma água?
Avaliação de fontes externas de alumínio
para pacientes em tratamento regular de hemodiálise
6
Possíveis fontes de alumínio
água doméstica
medicamentos
alimentos
outras
Avaliação do Al ingerido pelos paciente
água doméstica
alimentos
Que alimentos?
Quantidade?
Frequência ?
medicamentos
Que medicação?
Oral?
Iinjetável?
Diária?
Semanal?
Dose?
Avaliação do Al ingerido por cada paciente
em tratamento regular de hemodiálise
na Casa de Saúde em Santa Maria*
água doméstica
Coleta da água
em frascos
fornecidos
pelo laboratório
*total inicial 100 pacientes
alimentos
Questionário
aos pacientes
sobre habitos
alimentares
medicamentos
Avaliação
pelo
prontuário
Avaliação da água residencial dos pacientes
Agua com sistema de abastecimento municipal
Origem
Nº Amostras
% Total
Valor médio Al (µg/L)
Santa Maria
38
61
65 ± 24,2
São Pedro
01
2
72
Restinga Seca
03
5
135 ± 65,1
Júlio de Castilhos
02
3
30 ± 34,1
Formigueiro
01
2
77
Caçapava do Sul
05
8
65 ± 41,1
Santiago
01
2
326
Jaguari
01
2
48
São Borja
01
2
65
Faxinal do Soturno
03
5
19 ± 10,1
São Francisco de Assis
01
2
36
Cacequi
02
3
37 ± 29,2
Paraíso do Sul
02
3
62 ± 38,1
Avaliação da água residencial dos pacientes
Agua poço artesiano ou poço comum
Origem
Nº Amostras
% Total
Valor médio Al(µg/L)
Santa Maria
09
76
130 ± 93,9
Restinga Seca
01
8
3
Itaara
01
8
382
São Sepé
01
8
439
Agua mineral
Origem
Nº Amostras
% Total
Valor médio Al(µg/L)
Santa Maria
05
60
82 ± 37,9
Itaara
01
10
47
Paraíso do Sul
01
10
82
São Sepé
01
10
44
São Vicente do Sul
01
10
93
Relação entre o teor de alumínio na água residencial e o nível de
alumínio sérico dos pacientes
ug/L de Al
Al (µg/L)
450
400
Al Água
350
Al sérico
300
250
200
150
100
50
0
1
3
5
7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79
Avaliação do Al ingerido por cada paciente
em tratamento regular de hemodiálise
na Casa de Saúde em Santa Maria*
água doméstica
Coleta da água
em frascos
fornecidos
pelo laboratório
*total inicial 100 pacientes
alimentos
Questionário
aos pacientes
sobre hábitos
alimentares
medicamentos
Avaliação
pelo
prontuário
Avaliação dos alimentos ingeridos pelos pacientes
Alimento
Arroz
Pacientes que
consomem o
alimento
diariamente
(%)
92
Feijão
Pão francês
Porção básica
considerada
Al presente na
porção ingerida
(µg/g)
85 ± 3
10 g (1colher sopa)
(µg)
850
80
4±1
15 g (1concha)
60
75
11 ± 3
50 g
550
-
23 ± 2
-
-
85
16 ± 7
100 g
1600
Carne frango
-
5±1
-
-
Peixe
-
10 ± 1
-
-
Alface
69
48 ± 6
5 g (1porção)
240
Cenoura
40
24 ± 12
100 g (1unidade)
2400
Maçã
67
37 ± 5
200 g (1unidade)
7400
-
17 ± 8
-
-
34
24 ± 5
70 g (1unidade)
1680
Pão de forma
Carne gado
Batata inglesa
Tomate
Al
Avaliação dos alimentos ingeridos pelos pacientes
Alimento
Pacientes que
consomem o
alimento
diariamente
(%)
54
Porção básica
considerada
Al presente na
porção ingerida
4 ± 1 µg/g
2 g (1colher sopa)
(µg)
8
Adoç.esteviosideo
-
6 ± 1 µg/g
-
Adoç. sacarina
-
12 ± 1 µg/mL
-
-
Adoç.aspartame
-
7 ± 3 µg/mL
-
-
63 ( ovo )
1,8 ± 0,8 µg/mL
13 ml (1 ovo)
23
Açúcar
Clara
Al
0,9 ± 0,2 µg/mL
Gema
Ext. de tomate
-
206 ± 3 µg/g
-
-
Sal
-
3 ± 1 µg/g
-
-
Vinagre
-
1 ± 1 µg/mL
-
-
Avaliação dos alimentos ingeridos pelos pacientes
Alimento
Pacientes que
consomem o
alimento
diariamente
(%)
78
Porção básica
considerada
Al presente na
porção ingerida
(µg/mL)
1,70 ± 0,2
250 ml (1copo)
(µg)
425
Café em pó
46
38 ± 1 µg/g
-
-
Café solúvel
-
12 ± 1 µg/g
-
-
Ref. guaraná
52
0,06 ± 0,7
250 ml (1copo)
64
Ref. de cola
39
0,26 ± 0,4
250 ml (1copo)
15
Suco laranja nat.
41
0,07 ± 0,8
250 ml (1copo)
17
Suco uva nat.
39
0,04 ± 0,2
250 ml (1copo)
9
Suco laranja artif.
40
0,15 ± 0,5
250 ml (1copo)
37
-
0,08 ± 0,3
-
-
41
989 ± 21 µg/g
50g por chimarrão*
245
Leite
Suco uva artif.
Erva mate
Al
* Considerada uma extração de 5% do alumínio presente
Avaliação dos alimentos ingeridos pelos pacientes
Alimentos que mais contribuíram para a ingestão de Al pelos pacientes
arroz
cenoura
carne gado
- arroz
- carne de gado
- leite
- tomate
- maçã
- cenoura
- erva mate
leite
tomate
chimarrão
maçã
Avaliação dos alimentos ingeridos pelos pacientes
Alimentos que mais contribuíram para a ingestão de Al pelos pacientes
chimarrão
- arroz
- carne de gado
- leite
- tomate
- maçã
- cenoura
- erva mate
arroz
tomate
carne gado
leite
Contribuição dos alimentos processados?
Teor de alumínio em alguns alimentos industrializados
Produto
Presença de Al
nos ingredientes
Concentração
de Al
(mg/kg)
Porção
(g)
Al ingerido
(mg)
Pepino em conserva
Sim 1
73 ± 40
15
1,1
Sal de cozinha
Sim 2
190 ± 20
0,75
0,14
Creme de cacao
Nao
7±4
2
0,10
Chocolate em pó
Sim 2
150 ± 80
20
3
Nao
20 ± 5
32
0,64
Sim 3
440 ± 60
51
22
Queijo
Nao
3,9 ± 3,9
28,4
0,11
Queijo
Sim 3
470 ± 200
19
8,90
Pizza
Nao
2,5 ± 1,1
145
0,05
Pizza
Sim 3
750 ± 410
152
13,8
Biscoito leite
Bolo de cenoura
Presença de Al
Ingrediente
1
Sulfato de potássio e alumínio
2
Aluminosilicato de sódio
3
Fosfato de sódio e alumínio
R. Yokel
Food additives and Contaminants
22, 234-244, 2005
Relação entre o alumínio ingerido diariamente com os alimentos e o
alumínio sérico dos pacientes
Al alimentos (mg)
Al sérico (ug/L)
Alimentos (mg/L)
120
Alimentos
100
Al sérico
80
60
40
20
Pacientes
93
89
85
81
77
73
69
65
61
57
53
49
45
41
37
33
29
25
21
17
13
9
5
1
0
Avaliação do Al ingerido por cada paciente
em tratamento regular de hemodiálise
na Casa de Saúde em Santa Maria*
água doméstica
Coleta da água
em frascos
fornecidos
pelo laboratório
*total inicial 100 pacientes
alimentos
Questionário
aos pacientes
sobre habitos
alimentares
medicamentos
Avaliação
pelo
prontuário
Medicação administrada aos pacientes
acetylsalicylic acid
complex B
captopril
calcitriol
clonidine
via oral
calcium carbonate
dipirone
enalapril
erythropoetine
digoxin
folic acid
furosemide
ferrous sulfate
nifedipine
propanolol
injetáveis
insulin
ferric hydroxide
heparin
ic
ac
.
ca
lci
tr
ca iol
pt
o
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a
B
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EP
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in
su
lin
he
pa
Fe
rin
hy
dr
ox
id
e
fo
l
AA
S
Avaliação da medicação administrada aos pacientes
Al µg/g
100
Al µg/L
387 µg/g
277 µg/g
80
60
40
20
0
oral
Injetável
Avaliação da medicação administrada aos pacientes
Produto
Al ingerido com a
menor dose (µg)
Al ingerido com a
maior dose (µg)
Pacientes que utilizam
o produto (%)
Acetylsalicilic acid
350
700
10
CaCO3
200
2000
84
Calcitriol
500
1500
23
Captopril
2
14
19
Clonidine
100
450
17
Digoxin
0.15
0.30
7
5
25
11
Erythropoetin
0.32
4.48
53
Furosemide
0.78
7.8
23
Insulin
0.1
8.2
11
Nifediprine
2.8
4.2
11
Noripurum
163
326
68
Propanolol
17
75
10
Complex B
100
235
72
Enalapril
Relação entre aluminio ingerido com a medicação semanal e o nível
de alumínio sérico
ug/L de Al
Al (mg/g)
100
medicação
soro
80
60
40
20
0
1
5
9
13
17 21
25
29 33
37
41 45
49
53 57
61
65 69
73
77 81
85
89 93
97 101 105
Avaliação das fontes de alumínio para os pacientes
água
medicação
alimentos
Conclusão I
Água doméstica não é uma fonte significativa de Al para os pacientes
Alimentos e medicação são as maiores fontes de Al para pacientes
com insuficiência renal
Avaliação das fontes de alumínio para os pacientes
medicação
??
RE - Avaliação da medicação administrada aos pacientes
Constituintes das medicações
Formulações sólidas
Formulações líquidas
Veículos
Veículos
Excipientes
Água para diluição
Ingrediente ativo
Ingrediente ativo
Formas farmacêuticas
Tabletes
Capsulas
Pílulas
Constituintes de medicações
Excipientes
Diluentes → lactose, amido,
Lubrificantes → talco,
celulose microcristalina
stearato de magnesio
Veículos
→água, etanol, glicerina, propilenoglicol (PG),
→sorbitol,
polietilenoglicol (PEG)
Constituintes de medicações
Formas farmacêuticas
Pílulas
Cápsulas
→ gelatina
Tabletes
→ sacarose, glicose
→ queratina
Análise dos constituintes mais usuais
• Excipientes
- Amido
- Lactose
- Celulose microcristalina
- Magnesium stearato
- Talco
• Ingredientes ativos
-Matérias primas
• Veículos
- Sorbitol
- Propilenoglicol
- Glicerina
- Polietileneglicol
• Capsules
Gelatina
ac
id
ca
lci
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ca
pt
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at
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vit
B1
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B2
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al
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di
pi
ro
ne
he
pa
rin
sa
ca
ro
se
fo
lic
AA
S
Alumínio nos medicamentos
Ingredientes ativos
Al µg/g
10
8
43,5 µg/g
6
4
2
0
vit
B6
B2
go
xin
en
al
ap
ril
fu
ro
se
m
id
e
ni
fe
di
pi
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ol
Fe
su
lfa
te
di
52
v it
v it
B1
e
86
v it
rb
on
at
Al µg/g
PP
pa
nt
ot
.C
a
clo
ni
di
ne
ca
ol
100
pr
il
tri
ca
pt
o
ca
lci
ac
.
60
fo
li c
AA
S
Alumínio nos medicamentos
Ingredientes ativos X produtos comerciais
(materias primas)
387
277
80
Complexo B
40
20
0
Alumínio nos medicamentos
Ingredientes ativos x produtos comerciais (injetáveis)
Al µg/ mL
100
80
60
40
20
0
dipirone
erythropoetine
Fe hydroxide
insulin
heparin
Alumínio nos medicamentos
Excipientes
40
Al µg/ g
8100 µg/g
20
0
starch
cellulose
stearate
lactose
talc
Alumínio nos medicamentos
Veículos
Al µg/ mL
0,01
0,005
0
glycerol
PG
sorbitol
PEG
Alumínio nos medicamentos
Cápsulas
Al µg/capsula
2
1,5
1
0,5
0
azul
azul claro
branco
cinza
verde
vermelho
vinho
incolor
Formulações comerciais e seus constituintes
amido
Acetylsalycilic acid
x
complex B
x
lactose
talco
celulose stearato
x
x
x
outros
PG
x
x
sugar, Mg oxide,
Fe oxide,
captopril
x
x
x
x
x
PEG
x
calcitriol
clonidine
x
silicic acid
Ca phosphate
Ca carbonate
digoxin
x
x
x
enalapril
x
x
x
folic acid
x
furosemide
x
ferrous sulfate
x
x
x
x
nifedipine
x
propanolol
x
x
x
x
Formulações comerciais e seus constituintes
água
dipirone
x
erythropoetine
x
insulin
x
Fe hydroxide
x
(Noripurum)
heparin
x
sorbitol
x
etanol
PG
PEG
x
outros
vit
B6
B2
go
xin
en
al
ap
ril
fu
ro
se
m
id
e
ni
fe
di
pi
ne
pr
op
an
ol
ol
Fe
su
lfa
te
di
52
v it
v it
B1
e
86
v it
rb
on
at
Al µg/g
PP
pa
nt
ot
.C
a
clo
ni
di
ne
ca
ol
100
pr
il
tri
ca
pt
o
ca
lci
ac
.
60
fo
li c
AA
S
Alumínio nos medicamentos
Ingredientes ativos X produtos comerciais
(materias primas)
387
277
80
Complexo B
40
20
0
Conclusão II
medicação pode ser uma fonte importante de Al para pacientes renais
carbonato cálcio
ferro injetável
sulfato ferroso
heparina
calcitriol
acidoacetilsalicilico
aditivos (principalmente excipientes: talco e estearato) são
responsáveis pelo alto teor de Al em formulações comerciais
RE - Avaliação da medicação administrada aos pacientes
Seleção de um grupo reduzido de pacientes
20 pacientes em hemodiálise
controle de toda a medicação oral e
medicação injetável
Heparina
Ferro injetável
Eritropoetina
Insulina
Aluminium ingerido com a medicação por 20 pacientes em hemodiálise regular.
Cálculo através da medicação administrada em uma semana
Patient
Al present in the weekly dose (µg)
B complex
CaCO3
Calcitriol
Captopril
Clonidine
1
0
0
0
0
0
2
101
0
0
0
0
3
101
0
0
0
304
4
0
42
0
5
0
5
235
42
0
16.8
6
101
56
770
7
235
14
8
235
42
Digoxin
0
Enalapril
EPO
Al intake per week (µg)
Furosemide Insulin
0
1
0
0
0
0
0.6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Iron
40.8
Nifedipine Propanolol
Total (µg)
Oral
Intravenous
Intradermic
0
0
0
41.8
0
41.8
40.8
0
17
118.0
41.4
0
159.4
81.5
0
0
405.0
81.5
0
486.5
0
0
0
47.0
0
0
47.0
0
40.0
0
0
293.8
41.4
0
335.2
0
0
81.5
0
0
927.4
81.5
0
1008.9
1
0
0
0
0
0
249.0
1.0
0
250.0
0
0
0
0
0
33
310.0
0
0
310.0
316.5
9
235
0
0
0
0
0
0
0
0
0
81.5
0
0
235.0
81.5
0
10
0
42
0
0
0
0
38
0
3.6
3.1
0
0
0
58.6
0
3.1
61.7
11
235
42
0
11.2
0
0
0
0
0
3.1
81.5
18.2
0
306.4
81.5
3.1
391.0
12
235
28
770
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1033.4
1.0
0
1034.4
13
0
14
0
0
0
0
0
6.7
0
1.8
81.5
0
0
14.0
88.2
1.8
104.0
15
101
42
0
0
0
0
13
1
3.6
0
163
0
0
159.6
164.0
0
323.6
16
101
42
0
0
0
2.1
0
0
0
0
163
0
0
145.1
163.0
0
308.1
17
235
42
0
0
203
0
6.3
1
0
0
81.5
0
0
486.3
82.5
0
568.8
18
235
56
0
0
0
0
0
0
0
0
40.8
0
0
291.0
40.8
0
331.8
19
101
42
0
0
0
0
0
4.5
0
0
0
0
0
143.0
4.5
0
147.5
20
235
42
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
277.0
1.0
0
278.0
Relação entre aluminio ingerido com a medicação semanal e o nível
de alumínio sérico
Total Al ingerido
Al soro (ug/l)
40
30
20
10
0
0
200
400
600
Al ingerido (ug)
800
1000
1200
Relação entre aluminio ingerido com a medicação semanal e o nível
de alumínio sérico
Al administrado intravenosamente
Al soro(ug/l)
40
30
20
10
R2 =0,7
0
0
200
400
600
Al ingerido (ug)
800
1000
1200
Avaliação do Al consumido através da medicação
Seleção de um segundo grupo de pacientes
20 pacientes em diálise peritoneal
medicação oral reduzida
Ferro injetável
Eritropoetina
Insulina
Aluminium ingerido com a medicação intravenosa por 20 pacientes em diálise peritoneal.
Cálculo através da medicação administrada em uma semana
8 pacientes
(21 – 28)
não tomam medicação
injetável
Patient
Dosage
Al intake (µg)
Insulin
(UI)
-
Iron
(ml)
-
EPO
Insulin
Iron
Total
29
EPO
(UI)
8000
2.7
-
-
2.7
30
8000
-
-
2.7
-
-
2.7
31
12000
-
-
4.0
-
-
4.0
32
8000
-
-
2.7
-
-
2.7
33
4000
-
-
1.3
-
-
1.3
34
-
30
-
-
2.2
-
2.2
35
8000
50
2.5
2.7
3.7
63.6
70.0
36
12000
-
5
4.0
-
127.2
131.2
37
4000
-
5
1.3
-
127.2
128.5
38
6000
-
5
2.0
-
127.2
129.2
39
4000
-
5
1.3
-
127.2
128.5
40
4000
-
5
1.3
-
127.2
128.5
Relação entre aluminio administrado com a medicação semanal e o
nível de alumínio sérico
50
Al (ug/l)
mean ± SD = 6.7 ± 2.4
mean ± SD = 10.8 ± 2.6
mean ± SD = 22.1 ± 9.0
40
30
20
10
0
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
patient
no injectables
EPO
insulin
iron + insulin
iron + EPO
40
Conclusão III
Água para diálise não é a principal fonte de alumínio para
pacientes em hemodiálise
Formulações injetáveis são fontes importantes de alumínio para
os pacientes
Suplementação com ferro injetável é responsável por uma
elevação do nível de alumínio sérico
Seria salutar se a indústria farmacêutica comercializasse
formulações especiais para pacientes com insuficiência renal
com quantidade reduzida de aditivos
Denise Bertagnolli
Sandra M. R. de Oliveira
Paulo Cícero do Nascimento
Solange C. Garcia
Leandro Machado de Carvalho
Denise Bohrer
Colaboração
Corpo de enfermagem nefrológica
Dr. Luiz Cláudio Arantes
Casa de Saúde da Santa Maria
Hospital Universitário de Santa Maria
Dr. Elvino G. Barros
Hospital de Clínicas de Porto Alegrre
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