Memorial Healthcare System

MemorialHealthcareSystem
POLÍTICADEASSISTÊNCIAFINANCEIRA
Revisadoterça-feira,28defevereirode2017
I.
POLÍTICADEASSISTÊNCIAFINANCEIRA
QualquerPacientepodesolicitarassistênciafinanceira.Qualquerpessoaquefor
responsávelporpagarpelotratamentodopacientetambémpodesolicitarassistência
financeira.Todoatendimentodeemergênciaeclinicamentenecessárioécobertopela
políticadeassistênciafinanceira.OMemorialHealthcareSystemfornecetriageme
tratamentodecondiçõesmédicasdeemergência,deacordocomaPráticaPadrão
intitulada"Transferência/AcessoaoAtendimentodeEmergência",anexoaestapolítica.
QuandoestaPráticaPadrãonãoseaplicar,assolicitaçõesparaagendarosserviçosdo
MemorialHeathcarecomantecedênciaserãoanalisadascasoacasoquantoà
assistênciafinanceira.
EstapolíticaseaplicaatodasasinstalaçõesdeSouthBrowardHospitalDistrict.Observe
queosCentrosdeCirurgiaAmbulatorialdoMemorialnãoestãoincluídosporqueeles
nãosãodepropriedadeenemsãooperadospeloSouthBrowardHospitalDistrict.
EstaPolíticadeAssistênciaFinanceiraoajudaráaentenderquandoaassistência
financeiraserádada.
Opacienteouparteresponsávelnãoconseguepagarpeloatendimentomédicodo
paciente.ApossibilidadedepagamentoédeterminadapelasdiretrizesFederalPoverty
Guidelines(FPG).Ogovernofederalatualizaessasorientaçõesanualmente.A
possibilidadedepagamentotambémédeterminadapelaanálisedosativoseresultados
delitígiospendentesdasreivindicaçõesdeterceiros.
Quandosolicitado,oMemorialHealthcareSystem(MHS)determinaráseopacienteou
parteresponsávelconseguerealizaropagamento.Esteexameoutriagempara
assistênciafinanceiraégratuita.Ovalordaassistênciafinanceirasolicitadadeveser
maisdeUS$500.
Astarifasdepagamentopelaprópriapessoanãosãoelegíveisparaassistência
financeira,quandoessaforaopção.Aassistênciafinanceiranãoseráconcedidaaum
pacientedetratamentoeletivoenãoclinicamentenecessário.NadanestaPolíticade
AssistênciaFinanceirarestringeoMHSdeencaminharpacientesparainstalaçõesem
outraslocalidadesapropriadas,paraatendimentodasnecessidadesdopaciente,
1
quandoaPráticaPadrãointitulada"Transferência/AcessoaoAtendimentode
Emergência"nãoseaplicar.
OrestantedestaPolíticadeAssistênciaFinanceirafornecemaisinformaçõessobre
comovocêpodesolicitarassistênciafinanceira.Eleinformaquandovocêserá
consideradoelegívelparareceberassistênciafinanceira.Eleinformaquantode
assistênciafinanceiravocêobteráquandoatenderaosrequisitosdestaPolíticade
AssistênciaFinanceira.
2
II.
CRITÉRIOSDEELEGIBILIDADEEVALORESDEDESCONTOS
A. OMHSrealizaráverificaçõesdecréditoseativosparadeterminarapossibilidadede
pagamentopelopacienteouparteresponsável.OMHSreuniráinformaçõessobrea
rendaeativosdeumpacienteououtraparteresponsável.Oresultadodeterminará
aelegibilidadeparaaassistênciafinanceira,ovalordodescontoqueelesreceberão
eomontantequeseránecessáriopagar.
B. OMHSforneceráaconselhamentosobreAssistênciaFinanceiramediantesolicitação,
semcustoadicional,antesoudepoisdeopacientereceberosserviços.
C. OspacientesserãotriadosparaelegibilidadedeMedicaidedevemconcluiro
processodeaplicaçãoantesdaavaliaçãoparaAssistênciaFinanceira.
D. Umpacienteouparteresponsávelpodesolicitarassistênciafinanceirapara
qualquerdívidasuperioraUS$500.Issoincluisaldosdacontaapóspagamentodo
seguro.OscritériosaseguirsãousadosquandooMHSconsiderarasolicitação:
i. Opacienteouparteresponsávelpodesequalificarpara100%dedesconto,
seosseguintesitensseaplicarem:
1. OPacienteouparteresponsáveldevepreenchereassinarum
FormuláriodeAvaliaçãoFinanceira.
2. OPacienteouparteresponsáveltemumarendafamiliartotalinferior
ouiguala200%doFPG(DeacordocomFederalPovertyGuidelines
de2017,umafamíliadequatropessoasquerecebeUS$49.200por
anoestáem200%doFPG),conformedescritonaTabelaA;e
3. OPacienteouparteresponsáveltemativoslíquidosfamiliares
inferioresaUS$5.000.Osativoslíquidosincluemdinheiro,saldosde
contacorrenteecontapoupança,veículos,barcos,benspessoais
comerciáveis,ações,títulosououtrosinstrumentosnegociáveise
imóveisalémdamoradia.Osativoslíquidosnãoincluemaresidência
principal,primeiroveículooufundosdepensãonãoacessíveissem
incorreremsanção;ou
4. OPacienteouparteresponsáveltemumsaldoqueexcedeaos25%
desuarendafamiliaranual,masapenassearendafamiliaranualfor
inferiora4vezesoFPGparaumafamíliade4pessoas.
3
ii. Opacienteouparteresponsávelpodesequalificarparaumafaixade
desconto,seosseguintesitensseaplicarem:
1. OPacienteouparteresponsáveltemumarendafamiliartotalentre
201%e400%(DeacordocomFederalPovertyGuidelinesde2017,
umafamíliadequatropessoasquerecebeUS$98.400estáem400%)
doFPG;
2. OvalordodescontodependedarendadoPacienteouparte
responsáveleinstalação.(ConsulteaTabelaAparaorientação);ou
3. Acontatemumvalorsuperiora10%darendafamiliartotalanualdo
Pacientee/ouparteresponsável.
iii. OsPacientesquetêmumaaprovaçãodeassistênciafinanceiraválidado
NorthBrowardHospitalDistrictnãoprecisamfazernovasolicitaçãopara
assistênciafinanceiradoSouthBrowardHospitalDistrictparaosserviçosde
emergência.
iv. Opacientenãotemcoberturadoseguroouprogramagovernamentalparaa
contaeopacienteouparteresponsávelpreencheosrequisitosdoMHS
quantoàdocumentaçãoderendaeativos.
E. OMHSenviaráumadeclaraçãoescritaparaospacientesoupartesresponsáveis
quandoelespuderemsebeneficiardaAssistênciaFinanceira.
F. EstaPolíticadeAssistênciaFinanceiraapenasseaplicaaosserviçosprestadospelo
MHSemsuasinstalaçõeseserviçosfornecidospelosmédicosempregadospelo
MHS.AequipemédicaeseelesseguemestaPolíticadeAssistênciaFinanceiraestão
indicadosnaTabelaB.
G. AsinformaçõesderendaeativosparaosresidentesdoSouthBrowardHospital
District,quesequalificaremparaaassistênciafinanceira,serãoaceitosporumano,
amenosqueoMHStenharazõesparaquestionarisso.QuandooMHSaprovara
assistênciafinanceiraparaumPacienteouparteresponsável,oMHStambém
consideraráascontasefetuadasanteriormentedentrodedozemeses.Parafinsda
PolíticadeAssistênciaFinanceira,umResidenteé:aquelequetemsuacasanos
limitesgeográficosdoSouthBrowardHospitalDistrict,ondereside
permanentementeouduranteumperíodoprolongadodetempoenãoéum
visitante,turistaoutemoutrafinalidadetemporáriaouconveniênciatemporáriae
nãosimularesidência.
H. Ospacientespodemsolicitarassistênciafinanceiraaté1anoapósadatadoserviço.
4
I. Ospacientesoupartesresponsáveisquesequalificaremparaaassistência
financeiraenãoresidemnoSouthBrowardHospitalDistrictserãoaprovadosapenas
paracadadatadeserviço.
III.
BASEDECÁLCULODOSVALORESCOBRADOSDOSPACIENTES
UmavezqueoMHSdeterminequeumPacienteouparteresponsávelsejaelegívelpara
receberassistênciafinanceira,deacordocomestaPolíticadeAssistênciaFinanceira,ele
ouelanãoserámaiscobradopelosvaloresestabelecidos-AmountsGenerallyBilled
(AGB).NoMHS,oAGBédeterminadoatravésdo"métodoretrospectivo"queé
calculadodaseguinteforma:
OMHSanalisatodasasreivindicaçõesqueforampagasemumperíododedoze
meses.IssoincluireivindicaçõesdeplanosdesaúdeMedicare,comerciaise
gerenciadosaolongodeumperíodode12meses.Estemontanteincluio
cossegurodopaciente;copagamentosededutíveis.Osplanossubstitutivos
Medicaidnãoestãoincluídosnestescálculos.Estevaloréasomados
pagamentosesperados.
A%doAGBécalculadadividindoasomadospagamentospelasomadototaldas
contasfaturadas.Estaporcentageméentãomultiplicadapelovalortotaldecada
consultadopacienteatéchegaraoAGBdessaconsulta.OMHScalculouoAGB
paracadainstalaçãoeadotouataxamaisbaixaparatodasasinstalaçõesdo
MHS.Ospacientespodemsolicitar,porescrito,oAGBatualdecadainstalação
e/oucomoodescontosemsegurosecomparaaosdescontosdeseguros.
IV.
PROCESSODESOLICITAÇÃODEASSISTÊNCIAFINANCEIRA
OpacienteouparteresponsávelpodesolicitarumaconsultacomosServiços
FinanceirosdoPaciente,ligandopara(954)276-5501,oucomoDepartamentode
Elegibilidade,ligandopara(954)276-5760.Opacientetambémpodesolicitar
pessoalmenteemqualquerDepartamentodeAdmissão/Registrodasinstalaçõesde
atendimentoagudodoMHSouDepartamentodeElegibilidadeem2900CorporateWay
emMiramar.Estassolicitaçõespodemserrealizadasentre08h00mine16h30minde
segundaasexta-feira.OMHSforneceráinformaçõesouassistêncianoprocessode
elegibilidadequandoumPacienteouparteresponsáveldeclararquenãoconsegue
pagarosseussaldosousolicitarassistênciafinanceira.Adeclaraçãodeveserfeitapara
oDepartamentodeElegibilidadedoMHSouServiçosFinanceirosdoPacientedoMHS
5
oudepartamentodeContasaReceber.Antesdeavaliaropacienteparaassistência
financeiradoMHS,aequipedeElegibilidadedeterminaráseopacientesequalificapara
Medicaidouparaqualqueroutroprogramadeassistência.
A. Afimdesequalificarparaumdescontobeneficentede100%,opacienteou
parteresponsáveldevepreencherumFormuláriodeAvaliaçãoFinanceira,que
podeserencontradonaTabelaC.Todosospacientesdevemfornecera
documentaçãosolicitada,conformedescritonaTabelaD,assimquepossível.A
atividadedecobrançaextraordináriaserácolocadaemesperaporaté120diasa
partirdadatadasolicitaçãodeassistência,enquantoopacienteoupartes
responsáveisestiveremnoprocessodeaplicaçãodaPolíticadeAssistência
Financeira.Estaesperanaatividadedecobrançapermiteumtemporazoável
pararecebertodososdocumentosnecessáriosparadeterminaraelegibilidade.
OpessoaldodepartamentodeElegibilidadenotificaráopaciente,porescritoe
portelefone,nocasodedocumentaçãoemfaltaouincompleta.
B. OMHSpodecomplementarouconfirmarasinformaçõesdadaspeloPacienteou
parteresponsável,utilizandoumdosseguintesitens:
i.
LexisNexis-forneceacessoaosregistrospúblicos
ii.
TransUnion-forneceinformaçõesdecrédito
iii.
Experian-forneceinformaçõesdecrédito
iv.
MapQuest-forneceinformaçõesdeendereço
v.
Váriossites,queforneceminformaçõesderegistropúblico,estão
indicadosnaTabelaE
C. OMHSpodeutilizarumprocessoabreviadoparaaprovaçãodeAssistência
FinanceiraaPacientesoupartesresponsáveisoucontasqueatenderemaos
seguintescritérios:
i.
BenefíciosdediasouambulatoriaisesgotadosdoMedicaid
ii.
Tratamentoinvoluntário,deacordocomaLeideBaker
6
iii.
Opacientefaleceuenãofoirealizadoinventáriodepositadonotribunal
docondadoderesidênciadopaciente,depoisdeumanoacontarda
datadamorte.QuandoessecritérioforverificadopeloMHS,ossaldos
pendentesserãodescontadosem100%.
V.
VI.
D. Todasassolicitaçõesreceberãoigualconsideraçãoeserãodeterminadascom
basenoFPGepossibilidadedopacienteempagar.
RECURSODADETERMINAÇÃODEELEGIBILIDADE
UmpacienteouparteresponsávelpodesolicitarumrecursoquandooMHSnegara
assistênciafinanceira.Asolicitaçãodeveserapresentadaporescrito.Ovalordas
contastotaisnegadasdeveexcederaosUS$5.000,00.Oprocessoderecursoé
descritoemumapolíticaseparadaeanexadaaestapolítica.
AÇÕESQUEPODEMSERTOMADASEMCASODENÃOPAGAMENTO
A. Seránecessáriotomarasseguintesmedidasparacobrançadossaldosdo
paciente,senenhumaassistênciafinanceiraforsolicitada,ouapósuma
assistênciafinanceirasernegada:
i.
ii.
UmafaturainicialseráenviadaparaoPacienteouparteresponsável
apósaalta.
Umextratoseráenviado30diasapósafaturainicial,comextratos
posterioresacada30diasduranteospróximos90dias.
iii.
Telefonemaspodemserrealizadosduranteesteperíodo.
iv.
120diasapósaalta,seninguémtiversolicitadoassistênciafinanceira,
ousenenhumplanodepagamentoforestabelecido,acontapodeser
colocadaemumescritóriodecobrançaprimário
v.
Após1ano,acontapodesercolocadaemumaagênciadecobrança
secundária
7
B. Duranteosprimeiros120diasapartirdadatadoprimeiroextratode
faturamentopós-altaserfornecido,oMHSnãoiniciaránenhumaaçãode
cobrançaindicadaabaixonestaseção.Alémdisso,oMHSnotificaráoPaciente
ouparteresponsávelcom30diasdeantecedênciadoiníciodequalqueração
decobrançaindicadaabaixonestaseção.
i.
apresentaçãoparaaçãojudicial
ii.
apresentaçãoparaumacórdão
iii.
relatóriosparaumoumaisdepartamento(s)decrédito
iv.
Diferirounegaratendimentoapósomédicodopacienteidentificarque
nãoháumaCondiçãodeEmergênciaMédica,seoPacienteouparte
responsáveltiversaldospendentesemagênciasdecobrançadedívidas
atéquearranjossejamrealizadosparaopagamentoadequadodeseus
saldosdevedores.
VII.
ESFORÇOSPARADIVULGARAMPLAMENTEAPOLÍTICADEASSISTÊNCIAFINANCEIRA
A. OMHSdisponibilizaráaPolíticadeAssistênciaFinanceira,oFormuláriode
AvaliaçãoFinanceiraeoresumosimplesdaPolíticadeAssistênciaFinanceiraem
seusite,www.mhs.net/patients/billing/financial-assistance.cfm,emtodososidiomas
requeridospelosregulamentosdaSeção501(r).Estesdocumentospodem
tambémsersolicitadospessoalmenteemqualquerhospitaldoMHSouligando
paraoDepartamentodeServiçosFinanceirosdoPaciente(954)276-5501.
B. Avisospúblicosserãoclaraevisivelmenteafixadosemlocaisvisíveisparao
público,incluindotodasasáreasderegistro.Estesanúnciosexplicarãoqueo
MHSofereceumProgramadeAssistênciaFinanceiraaindivíduosquenão
tenhamsegurosouoseguroédevalorinferior.
Anotificaçãodestapolítica,quedeveincluirasinformaçõesdecontato,serádistribuída
peloMHSporváriosmeios,incluindoavisosanexadosàsdeclaraçõesaopacientee
avisosanexadosaosformuláriosdeadmissãodepacientes,nasáreasdeadmissãoe
registro,eemoutroslocaispúblicosqueoMHSpossaescolher.APolíticadeAssistência
Financeira,oFormuláriodeAplicaçãoaoProgramadeAssistênciaFinanceiraeo
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ResumoSimplesserãodisponibilizadoseminglês,espanhol,francês,francêscrioulo,
portuguêserusso.Perguntassobreestapolíticapodemserfeitasduranteohoráriode
expediente,nonúmero(954)276-5501.
9
TabelaA:MatrizdeDescontodeAssistênciaFinanceira
MemorialRegionalHospital
MemorialRegionalHospitalSouth
SALDODEVEDORDOPACIENTE
SALDODEVEDORDOPACIENTE
RENDA
Até200%doFPG
VALORDODESCONTO
100%dedesconto
RENDA
Até200%doFPG
VALORDODESCONTO
100%dedesconto
201%-250%doFPG
90%dedesconto
201%-250%doFPG
90%dedesconto
251%-300%doFPG
85%dedesconto
251%-300%doFPG
85%dedesconto
301%-350%doFPG
80%dedesconto
301%-350%doFPG
80%dedesconto
351%-400%doFPG
77%dedesconto
351%-400%doFPG
77%dedesconto
MemorialHospitalWest
SALDODEVEDORDOPACIENTE
JoeDiMaggioHospital
SALDODEVEDORDOPACIENTE
RENDA
Até200%doFPG
VALORDODESCONTO
100%dedesconto
201%-250%doFPG
90%dedesconto
251%-300%doFPG
85%dedesconto
301%-350%doFPG
80%dedesconto
351%-400%doFPG
77%dedesconto
RENDA
VALORDODESCONTO
Até200%doFPG
100%dedesconto
201%-250%doFPG
90%dedesconto
251%-300%doFPG
85%dedesconto
301%-350%doFPG
80%dedesconto
351%-400%doFPG
77%dedesconto
MemorialEmployedPhysicianGroup
SALDODEVEDORDOPACIENTE
MemorialHospitalPembroke
SALDODEVEDORDOPACIENTE
RENDA
Até200%doFPG
VALORDODESCONTO
100%dedesconto
201%-250%doFPG
90%dedesconto
251%-300%doFPG
85%dedesconto
301%-350%doFPG
82%dedesconto
351%-400%doFPG
82%dedesconto
MemorialHospitalMiramar
SALDODEVEDORDOPACIENTE
RENDA
Até200%doFPG
VALORDODESCONTO
100%dedesconto
201%-250%doFPG
90%dedesconto
251%-300%doFPG
85%dedesconto
301%-350%doFPG
80%dedesconto
351%-400%doFPG
79%dedesconto
RENDA
VALORDODESCONTO
Até200%doFPG
100%dedesconto
201%-250%doFPG
90%dedesconto
251%-300%doFPG
85%dedesconto
301%-350%doFPG
80%dedesconto
351%-400%doFPG
69%dedesconto
VIGENTE 25/01/2016
COM BASE NO FEDERAL POVERTY GUIDELINES DE 2016
FAMÍLIA
100
101-123
124-167
168-200
201 - 250
251 - 300
301 - 350
351 - 400
400
TAMANHO
%
%
%
%
%
%
%
%
%+
$11,880
$11,771
$14,613
$19,841
$23,761
$29,701
$35,641
$41,581
$47,521
ou mais
1
ou menos
$16,202
2
ou menos
$20,160
3
ou menos
$24,300
4
5
6
7
8
ou menos
até
até
até
até
até
até
até
$14,612
$19,840
$23,760
$29,700
$35,640
$41,580
$47,520
$16,203
$19,929
$27,058
$32,405
$40,506
$48,607
$56,708
$64,809
ou mais
até
até
até
até
até
até
até
$19,928
$27,057
$32,404
$40,505
$48,606
$56,707
$64,808
$20,161
$24,798
$33,668
$40,321
$50,401
$60,481
$70,561
$80,641
ou mais
até
até
até
até
até
até
até
$24,797
$33,667
$40,320
$50,400
$60,480
$70,560
$80,640
$24,301
$29,890
$40,582
$48,601
$60,751
$72,901
$85,051
$97,201
ou mais
até
até
até
até
até
até
até
$29,889
$40,581
$48,600
$60,750
$72,900
$85,050
$97,200
$28,440
$28,441
$34,982
$47,496
$56,881
$71,101
$85,321
$99,541
$113,761
ou menos
até
até
até
até
até
até
até
ou mais
$34,981
$47,495
$56,880
$71,100
$85,320
$99,540
$113,760
$32,580
$32,581
$40,074
$54,410
$65,161
$81,451
$97,741
$114,031
$130,321
ou menos
até
até
até
até
até
até
até
ou mais
$40,073
$54,409
$65,160
$81,450
$97,740
$114,030
$130,320
$36,730
$36,731
$45,179
$61,340
$73,461
$91,826
$110,191
$128,556
$146,921
ou menos
até
até
até
até
até
até
até
ou mais
$45,178
$61,339
$73,460
$91,825
$110,190
$128,555
$146,920
$40,890
$40,891
$50,296
$68,287
$81,781
$102,226
$122,671
$143,116
$163,561
ou menos
até
até
até
até
até
até
até
ou mais
$50,295
$68,286
$81,780
$102,225
$122,670
$143,115
$163,560
TABELA C
FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO FINANCEIRA
Número da conta:
Número do MR:
Nome do paciente:_________________________________________ Número do Seguro Social: ____________________
Endereço:________________________________________________Telefone Nº:__________________
Cidade:________________________________Estado:____________CEP: ______________
Forneça corretamente as seguintes informações, sem omitir detalhes. As informações estão sujeitas à verificação. Em
conformidade com a Seção 817.50 do Estatuto da Flórida, fornecer informações falsas para enganar um hospital, para
obter bens ou serviços, é um delito de segundo (2º) grau.
Informe os nomes de TODOS os membros da
família e agregados
Data de
nascimento
Renda mensal
Salário bruto da Parte responsável
Salário bruto do cônjuge
Renda por investimento
Apoio à Criança/Pensão alimentícia
Renda por propriedade alugada
Renda Vitalícia/Ações/Dividendos
Pensão/Aposentadoria/Desemprego
Outros:
Total de renda mensal
Ativos
Valor da residência(s)
Conta corrente
Poupança/Mercado Financeiro/CD’s
Valor Auto/Barco
Outros:
Valor total dos ativos
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Número do Seguro Social
Relação com o paciente
Empregador
Despesas mensais
Aluguel/Hipoteca/Alojamento
Eletricidade
Água e esgoto
Telefone
Alimentação
Transporte (automóvel+seguro)
Contas médicas
Outros:
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Total de despesas mensais
Passivos
Saldo do empréstimo/hipoteca da casa
Saldo devedor de cartões de crédito
Empréstimo automóvel
Contas médicas (total pendente)
Outros:
$
Passivos totais
$
$
$
$
$
$
Certifico que as informações fornecidas acima são uma representação exata e verdadeira de minhas informações financeiras. Certifico também que
não há cobertura adicional de seguro para este paciente, além do que foi listado no momento do registro. Entendo que o fornecimento de informações falsas
resultará na rejeição da solicitação de qualquer tipo de ajuda financeira em todo South Broward Hospital District d/b/a/ Memorial Healthcare System Se eu tiver
direito a qualquer ação contra ou liquidação de pagadores terceiros, tomarei as medidas necessárias ou solicitadas pelo Memorial Healthcare System, para
obter essa assistência, e atribuirei ao Memorial Healthcare System, e após recebimento pagarei ao Memorial Healthcare System todos os valores cobrados até
ao limite do montante total do saldo devedor de minha conta. Se eu não solicitar essa assistência ou não dar continuidade ao processo de solicitação ou não
tomar as medidas razoavelmente necessárias ou solicitadas pelo Memorial Healthcare System, isso resultará na negação desta aplicação. Eu também autorizo
o Memorial Healthcare System a verificar meu histórico de crédito através do bureau de crédito, se for considerado adequado.
________________________________________
Assinatura do paciente (Parte responsável)
_____________________
Data
________________________________________
Testemunha
_____________________
Ramal
Número do faturamento:
2310-10040-07-03
Página 1 de 2
TABELA C
FORMULÁRIO DE REVISÃO DA AVALIAÇÃO FINANCEIRA
Nome do paciente:
Número da conta:
Apenas para uso oficial
Documentos comprobatórios anexos:
q Comprovante de renda]
q Comprovante de residência
q Carta de amparo
q Carta do apoiador estrangeiro
Número do MR:
q
q
q
q
Elegibilidade médica, apresentação do
encaminhamento
Assistência financeira aprovada
(<150%)
Programa de desconto sem seguro
q [ ] 10% U010
q [ ] 20% U020
q [ ] 30% U030
q [ ] 40% U040
q [ ] 50% U050
Renda >300% Nível 6
q
SOLICITAÇÃO NEGADA
q Dados insuficientes
q Sem comprovante de residência
q Sem comprovante de renda ou
declaração de rendimentos
q Renda acima do limite para
Assistência Financeira
q Não realizou a aplicação de
Medicaid
q Renda acima do limite para UDP,
aplicar Nível 6
Comentários:
Assinatura do representante da conta:
Nome impresso:
Nº de telefone e ramal:
Data:
Número do faturamento:
Página 2 de 2
TABELA D
SEÇÃO 1: IDENTIFICAÇÃO
Forneça UM dos seguintes documentos:
¨ ID vigente na Flórida
¨ Carteira de motorista atualizada
¨ Para os requerentes não elegíveis para ID da Florida: deve ser fornecida uma ID alternativa emitida pelo governo
SEÇÃO 2: ELEGIBILIDADE
Se você for um cidadão americano ou residente legal por 5 anos ou mais
E se você tiver 65 anos ou mais, OU receber ajuda por invalidez, OU tiver filhos dependentes com menos de dezoito
anos de idade morando em sua casa, você DEVE de fornecer UM dos seguintes documentos:
¨ Comprovante do Registro Medicaid antes de aplicar-se para este programa
¨ Carta de Recusa Medicaid
COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
Os seguintes documentos DEVEM ser endereçados a você ou para seu cônjuge:
Seção 2A
Forneça UM dos seguintes documentos:
¨ Conta de energia atual
¨ Conta de água/esgoto atual
¨ Conta de telefone residencial atual
¨ Conta de TV a cabo atual
¨ Conta de Internet atual
¨ Contra de TV por satélite atual
E UMA das seguintes opções:
¨ Declaração de hipoteca atual
¨ Isenção de penhora
¨ Declaração de imposto predial
¨ Escritura de compra e venda
¨ Contrato de locação*
¨ Registro de automóvel atual
¨ Comprovante de endereço reconhecido
no cartório
¨ Contrato de sublocação
*Se o contrato de aluguel declarar que os serviços públicos estão incluídos no aluguel, serão necessárias duas
correspondências comerciais ou governamentais endereçadas a você, além do contrato de locação
Se a SEÇÃO 2A estiver preenchida, você pode pular a SEÇÃO 2B e 2C e passar para a SEÇÃO 3 e 4.
Se você não puder apresentar os DOIS documentos da SEÇÃO 2A, você DEVE preencher a SEÇÃO 2B e 2C primeiro.
SEÇÃO 2B
Se você subalugar ou alugar um quarto, ou não pagar por sua moradia, você DEVE fornecer DOIS dos seguintes
documentos. Os documentos não devem ter mais de 90 dias (3 meses):
¨ Correspondência Comercial: Extrato de cartão de crédito, extratos bancários, declaração de aluguel de veículos,
qualquer conta pessoal
¨ Correspondência Oficial: Carta de cupom de comida
¨ Formulário da declaração de domicílio do Centro Governamental do Condado de Broward
¨ Comprovante de pagamentos de aluguel
¨ Calendário escolar
SEÇÃO 2C
Se você não pagar por sua moradia, você DEVE fornecer TODOS os seguintes documentos além dos indicados na
SEÇÃO 3B:
¨ Uma Carta de Amparo reconhecida em cartório da pessoa que está ajudando OU um Atestado de Desabrigado
reconhecido em cartório da entidade South Broward District Homeless Shelter (A carta não deve ter mais de 30
dias)
¨ Comprovante de que você é o filho/filha, pai/mãe ou irmão/irmã do apoiador OU que o apoiador o cobra para fins
de imposto de renda OU Comprovante de Inscrição em um programa de serviço social adequado, reconhecido
para os desabrigados no distrito de Broward Sul
¨ Para os requerentes que fornecem uma Carta de Amparo: uma cópia da ID, com foto, do apoiador, deve ser
fornecida também
SEÇÃO 3: COMPROVANTE DO STATUS DE CIDADANIA/IMIGRAÇÃO
Não cidadãos e visitantes:
DEVEM fornecer UM dos seguintes documentos para cada membro da família:
¨
¨
¨
¨
¨
Cartão de autorização de trabalho
Comprovante de residência em South Broward County
ID ou cartão de Seguro Social da Flórida
Passaporte com visto e I-94
Cartão de residente
SEÇÃO 4: COMPROVANTE DE RENDA
Casados legalmente ou parceiros não casados com filhos DEVEM informar a renda de todos os membros da família
Forneça UM dos seguintes documentos:
¨ Canhoto do cheque salarial demonstrando a renda bruta das últimas 6 semanas: sua, de seu cônjuge ou parceiro
de união estável e de todos os membros da família
¨ Uma carta datada do seu empregador, em timbrado da empresa, indicando as horas trabalhadas e o salário
bruto
¨ Para autônomos: uma Declaração de Renda preenchida pode ser aceita
Forneça TODOS os documentos pertinentes:
¨ Auxílio à Família com Filhos Dependentes
¨ Alimentos
¨ Apoio à Criança
¨ Pagamento por Deficiência
¨ Pagamento de Seguro Social
¨ Seguro Desemprego
¨ Pensões
¨ Renda por Dividendos
¨ Renda Vitalícia
¨ Vínculo Trabalhista
Forneça UM dos seguintes documentos:
¨ Últimas 3 declarações consecutivas de TODAS as pessoas (conta corrente, poupança, IRAs, CDs, títulos do
mercado e obrigações) E contas bancárias comerciais: sua, de seu cônjuge ou (Parceiro de União Estável) e dos
dependentes
¨ Comprovante de pagamento do requerente e/ou apoiador de todas as despesas mensais nos últimos 3 meses
(ou seja, ordens de pagamento, recibos em dinheiro, cheques cancelados)
Forneça UM dos seguintes documentos:
Todas as páginas devem ser fornecidas, incluindo formulários 1040, W-2, 1099's e todas as programações
¨ Declaração de imposto de renda atual - se apresentado separadamente, as duas declarações devem ser
fornecidas (todos os formulários/páginas)
¨ Declarações de imposto de renda pessoal e empresarial: seu, de seu cônjuge e de todos os outros membros da
família (todos os formulários/páginas)
¨ Formulário 4506-T: Pedido de transcrição da Declaração de Imposto de Renda (Entre em contato com IRS no
número 1-800-908-9946 para obter cópia gratuita das transcrições)
¨ Se você é autônomo, DEVE fornecer o formulário completo de Declarações de Imposto de Renda. (todos os
formulários/páginas)
Não cidadãos e visitantes:
Fornecer o seguinte:
¨ Comprovante de pagamento da viagem para os EUA
¨ Comprovante de rendimentos/despesas do país de origem
¨ Comprovante de amparo nos EUA
¨ Apoiador nos EUA
Informações/documentações adicionais podem ser solicitadas para concluir a sua aplicação. Todas as informações estão sujeitas à
verificação.
Para perguntas adicionais sobre elegibilidade, entre em contato com o Serviço de Atendimento ao Cliente, no número (954) 276 5501.
TabelaE:WebsitesdoGoverno
Sunbiz.org
BCPA.com
Knowx.com
clerk-17th-flcourts.org/CLerkWEbsite/welcome2
broward.org
sheriff.org
i94.cbp.dhs.gov
bop.gov
services.flhsmv.gov
dc.state.fl.us/inmateinfo/inmateinfomenu
egvsys.miamidate.gov
myfloridalicense.com
oris.co.palm-beach.fl.us
miami-dadeclerk
DivisãodeCorporaçãodaFlórida
PropriedadesdeBroward
Registrosdecasamento/divórcio
Violênciadoméstica,execuçãodedívida,testedepaternidade,divórcio
Execuçãodedívida,endereços,propriedades,hipotecas,pagamentos,etc
CorreçõesdoCondadodeBroward
AlfândegaePatrulhadeFronteirasdosEUA
PrisãoFederal
DepartamentodeTransporteeVeículosdaFlorida
DepartamentodeCorreçõesdaFlórida
CorreçõesdeMiamiDade
Licenças
RegistrosdePropriedadedePalmBeach
RegistrosPúblicosdeMiamiDade
Qualquerpe
Financeira,li
Financeirosd
Departamen
fazendoaso
Admissão.E
emwww.mh
QualquerpessoapodesolicitaraAssis
Financeira,ligandoparaoDepartame
FinanceirosdePacientes(954)276-550
DepartamentodeElegibilidade(954)2
fazendoasolicitaçãonosetordeRegi
Admissão.Estainformaçãotambéme
emwww.mhs.net.