O ultra-som terapêutico no tratamento da lipodistrofia

O ultra-som terapêutico no tratamento da lipodistrofia localizada.
Bruna Guzzi Arcari¹ - Acadêmica do Curso de Cosmetologia e Estética da
Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Balneário Camboriú, Santa Catarina.
Martha Thereza Henschel² - Acadêmica do Curso de Cosmetologia e Estética da
Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Balneário Camboriú, Santa Catarina.
Felipe Lacerda³ - Orientador – Professor do Curso de Cosmetologia e Estética da
Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, Balneário Camboriú, Santa Catarina.
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RESUMO
As indicações clínicas do ultra-som terapêutico na área da estética envolvem
algumas controvérsias. O ultra-som promove a agitação das células, aumentando a
permeabilidade da membrana plasmática e induzindo o aumento da atividade
metabólica. Em doses mais altas, a cavitação instável produzida favorece a lesão
celular, efeito útil em algumas condições específicas. No entanto, quando usado em
doses terapêuticas, tem pouco efeito sobre o tecido adiposo. Vários fatores
interferem na terapia com o ultra-som terapêutico, como a impedância acústica dos
tecidos envolvidos, a quantidade de absorção da energia propagada, a reflexão, a
refração, os diferentes tipos de cavitação, entre outros aspectos que justificam o fato
do ultra-som apresentar pouca influência sobre o tecido adiposo. A vibração ultrasonora é pouco absorvida pelo tecido gorduroso. A condição na qual o recurso
mostrou efetividade no tratamento da lipodistrofia foi na técnica de sonoforese, pois
em função da permeação de ativos demonstrou-se maior eliminação da gordura e
redução do percentual de gordura corporal.
Palavras-chave: ultra-som; lipodistrofia; cavitação.
INTRODUÇÃO
O equipamento de ultra-som terapêutico consiste em um gerador de corrente
elétrica alternada de alta freqüência, conectado a uma cerâmica piezoelétrica
sintética (titanato zirconato de chumbo), a qual se deforma na presença de um
campo elétrico.
Os transdutores ultra-sônicos convertem a energia elétrica em energia
mecânica e vice versa (GUIRRO; GUIRRO, 2002; GUIRRO et al., 1997). O aparelho
possui um circuito apropriado para receber a corrente elétrica da rede e transformála em oscilações elétricas de alta freqüência, emitindo assim ondas ultra-sônicas
(caracterizam-se por apresentar freqüência terapêutica de 1 MHz, 3 MHz ou 5 MHz e
intensidade que pode variar de 0,1 a 3,0 W/cm2).
A primeira aplicação prática do ultra-som foi em 1917 com a criação de
sonares para a detecção de submarinos, utilizando o método pulso-seco. Alguns
anos mais tarde, descobriu-se que o ultra-som produziria aumento da temperatura
em tecidos biológicos, entre 1930 e 1940 ele foi introduzido na prática médica como
um recurso terapêutico, usado particularmente para produzir calor em tecidos
profundos (BASSOLI, 2001).
Teoricamente o uso do ultra-som na reabilitação e na estética está vinculado
aos seus efeitos mecânicos, que ocasionam agitação das células em alta
velocidade, levando à diminuição do potencial da membrana celular, aumentando a
permeabilidade, induzindo o aumento da atividade metabólica.
O ultra-som é amplamente utilizado, de modo individual ou associado a
inúmeros tratamentos, tais como: no reparo de lesões músculo-esqueléticas, no préoperatório de lipocirurgias, na cicatrização de feridas cirúrgicas e não cirúrgicas, na
suposta redução da lipodistrofia e no fibro edema gelóide.
O ultra-som influencia pouco o tecido adiposo quando usado com doses
consideradas terapêuticas (cerca de 1,5 W/cm2).
No procedimento de hidrolipoclasia ultra-sônica onde o ultra-som é aplicado
no modo contínuo com freqüência de 3 MHz e intensidade média de cerca de 2,0 à
3,0 W/cm² na região a ser tratada após a administração de soro fisiológico e até
anestésicos no tecido adiposo, há uma influência significativa das ondas sonoras a
nível dos adipócitos e o tecido gorduroso é eliminado fisiologicamente pelo
organismo. (BORGES, 2006; GUIRRO, 2002).
Quando as ondas ultra-sonoras penetram no corpo, exercem um efeito sobre
as células e tecidos através de dois mecanismos físicos: térmico e mecânico.
Com relação aos efeitos mecânicos YOUNG (1998) refere que existem muitas
situações em que o ultra-som produz bioefeitos, mas que apesar disso não há
envolvimento de uma temperatura significativa.
A vibração celular provoca um atrito entre elas, produzindo assim o efeito
térmico. Este efeito é decorrente da absorção das ondas ultra-sonoras pelo tecido,
transformando-se em calor.
No ultra-som com emissão contínua prevalece o efeito térmico, não ocorrendo
o mesmo com a emissão ultra-sônica pulsada (MACHADO, 1995).
Portanto o efeito térmico decorre da absorção das ondas mecânicas pelo
tecido, convertidas em calor. Esse aumento da temperatura tecidual ocasionará um
aumento do fluxo sanguíneo local, aumento da permeabilidade da membrana e na
distensibilidade das fibras colágenas, levando a um aumento da capacidade de
regeneração de tecidos lesados e da elasticidade tecidual, além de aumentar a
permeabilidade cutânea a princípios ativos (BISSICHOP, 2001). Para que ocorra tal
efeito, a temperatura do tecido deve ser elevada entre 40 e 45°C por pelo menos 5
minutos (LOW; REED, 2001). É predominante na forma de onda contínua, já que
não há tempo hábil para o resfriamento do tecido.
A quantidade de calor gerado depende de alguns fatores, como: regime de
emissão, intensidade, freqüência e duração do tratamento, causando aumento do
fluxo
sanguíneo
(pela
vasodilatação
provocada
pelo
calor)
aumento
na
permeabilidade da membrana (levando ao aumento do metabolismo) e aumento na
extensibilidade dos tecidos ricos em fibras de colágeno. O ultra-som também produz
como efeito mecânico a micromassagem celular.
A micromassagem dos tecidos se deve as oscilações produzidas pela
vibração ultra-sonora. A movimentação dos tecidos aumenta a circulação de fluidos
intra e extracelular, facilitando a retirada de catabólitos, a oferta de nutrientes,
capazes de mudar as soluções eletrolíticas e causar troca de íons.
Moléculas grandes como proteínas e celulose, quando submetidas à pressão,
exibem mudanças elétricas em suas superfícies.
Isso possivelmente deve-se ao fato de que a aplicação de ultra-som em
proteínas atrai os metabólitos eletrofílicos liberados durante a isquemia e dor
(FUIRINI; LONGO, 1996).
Geralmente o ultra-som é um catalisador em reações químicas, podendo
acelerar as trocas químicas e influenciando na catálise de enzimas e foto-reações.
(FUIRINI e LONGO, 1996; MACHADO, 1991).
Entre as indicações estéticas normalmente o ultra-som é utilizado nas
seqüelas pós-cirurgia plástica, como em feridas oriundas de úlcera de pressão e
queimaduras. Para aceleração desse tipo de reparo tecidual o recurso é mais
indicado na forma pulsada, com baixa intensidade e efeito atérmico.
Porém, o ultra-som está sendo muito utilizado para o tratamento de redução
da lipodistrofia localizada em clínicas estéticas, no modo contínuo, produzindo efeito
térmico.
O tecido adiposo é o tecido sobre o qual a pele repousa, formado por tecido
conjuntivo que varia do tipo frouxo ao denso na várias localizações e nos diferentes
indivíduos.
A hipoderme conecta frouxamente a pele e a fáscia dos músculos
subjacentes, o que permite aos músculos contraírem-se sem repuxar a pele. A
hipoderme não faz parte da pele, mas é importante porque fixa a pele às estruturas
subjacentes, sendo também conhecida como tela subcutânea, tecido subcutâneo ou
fáscia superficial.
Dependendo da região em estudo e do grau de nutrição do organismo, a
hipoderme pode ter uma camada variável de tecido adiposo, sendo que nele se
deposita a maior parte dos lipídeos nas pessoas obesas.
A distribuição da gordura não é uniforme em todas as regiões do corpo. É na
infância que se formam as células de gordura, e se apresentam no formato de esfera
oleosa e brilhante. Essas células se formam até os cinco anos de idade e
acompanham a pessoa para o resto da vida.
Quando essas possuem uma alimentação inadequada, as células aumentam
de proporção e chegam a ficar seis vezes maiores que o seu tamanho original.
No processo de diferenciação celular, as células adiposas ou seus análogos
aparecem em diferentes áreas, inclusive no tecido subcutâneo, espaço perineal e
também em outras áreas menos visíveis, como entre os músculos bucais e nas
áreas retroorbitais e infraarticulares. (BLACKLOW, 1986, p. 731).
O uso do ultra-som terapêutico na gordura localizada, empregado com doses
terapêuticas, não é capaz de influenciar o tecido adiposo a ponto de “dissolvê-lo”,
proporcionando assim redução de medidas.
Vale portanto destacar que os efeitos do ultra-som na gordura localizada são
questionáveis.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é caracterizar os efeitos do ultra-som terapêutico
sobre o tecido adiposo e, dessa forma, seus efeitos terapêuticos no tratamento da
lipodistrofia localizada.
METODOLOGIA
Este trabalho se trata de uma pesquisa bibliográfica com base de análise
qualitativa exploratória.
REFERENCIAL TEÓRICO
O ultra-som foi originalmente produzido através de um cristal de quartzo
vibrante quando submetido a uma corrente elétrica alternada de alta freqüência,
sendo descoberto por Langevin em 1917. Esse cristal também conhecido como
cristal piezoelétrico (composto por chumbo, zinco e titânio) é eficiente em converter
energia elétrica em mecânica.
O efeito piezoelétrico foi descoberto por Pierri e Jacques Curie, em 1880, e
consiste na formação de cargas elétricas na superfície de certos materiais sujeitos a
pressões mecânicas. Ao se colocar um material piezoelétrico num campo elétrico, as
cargas da rede cristalina interagem com o mesmo e produz tensões mecânicas,
fenômeno conhecido como efeito piezoelétrico inverso (GUIRRO et al., 1996b). Os
efeitos piezoelétricos no corpo humano são observados especialmente no tecido
ósseo, nas fibras de colágeno e nas proteínas corporais. Além disso, os tecidos
oferecem uma resistência à passagem de ultra-som chamada de impedância
acústica (BORGES, 2006).
Obtêm-se a impedância acústica de um determinado meio, multiplicando-se a
densidade desse meio pela velocidade da onda sonora que se propaga através dele.
Quanto maior a agregação molecular do meio, maior será a impedância acústica, ou
seja, a capacidade de transmissão é inversamente proporcional à impedância
acústica. Nos meios de maior agregação molecular ocorre maior interação das
ondas sonoras com a estrutura molecular do meio, assim sendo mais absorvidas,
caracterizando maior impedância e assim tendo maior aquecimento tecidual
(BORGES, 2006).
Como pode ser visto na tabela abaixo, o tecido adiposo apresenta baixa
impedância acústica e, dessa forma, baixa absorção de ultra-som.
Tabela 01: Valor de Impedância Acústica.
MEIO
IMPEDÂNCIA ACÚSTICA
(Zs (Kg/m²s)
Alumínio
Sangue
Osso
Vaso Sanguíneo
Gel
Pele
Músculo
Água (20ºC)
Gordura
Ar
13,8 . 106
1,6 . 106
6,3 . 106
1,7 . 106
1,8 . 106
1,6 . 106
1,6 . 106
1,5 . 106
1,4 . 106
0,0004 . 106
Fonte: BORGES, 2006.
Quando as impedâncias acústicas dos meios são similares, quase toda a
intensidade é transmitida. Em contrapartida, nas interfaces teciduais, como na
interface músculo-osso, podem ocorrer reflexões e alterações na propagação e
absorção do feixe (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
A reflexão ocorre quando uma onda não consegue atravessar a próxima
densidade, isto é, quando uma onda sonora emitida volta ao meio de origem, devido
a uma diferença da impedância acústica dos meios, conservando sua freqüência e
velocidade. Se os dois meios possuírem a mesma impedância acústica a reflexão
não ocorrerá, portanto quanto maior a diferença de impedância acústica entre os
meios, maior a reflexão ocorrida entre eles. Assim quando a onda encontra uma
interface, com propriedades acústicas diferentes, parte dela é refletida e parte é
transmitida. A onda refletida na interface retorna através do meio incidente com a
mesma velocidade com que se aproximou da mesma. Essa onda pode sobrepor-se
a uma nova onda incidente. Esta terceira onda recebe a denominação de onda
estacionária. Já a onda transmitida continua a se propagar após a interface, mas
com a velocidade característica do segundo meio (GUIRRO et al., 1996b). Ondas
estacionárias podem provocar queimaduras, dessa forma, é possível compreender a
importância da movimentação do transdutor durante a realização do tratamento a fim
de evitar-se a produção de ondas estacionárias.
A refração ocorre quando uma onda emitida passa para outro meio e desvia
sua direção, sofrendo mudança na sua velocidade, mas conservando sua
freqüência. Isso ocorre quando as interfaces têm impedâncias acústicas diferentes.
Se as impedâncias acústicas forem semelhantes ocorrerá pouca refração.
A absorção é caracterizada pela capacidade de retenção da energia acústica
do meio exposto às ondas ultra-sonoras; tais ondas são absorvidas pelo tecido e
transformadas em calor. As proteínas são as que mais absorvem energia ultrasônica. O tecido adiposo apresenta baixa quantidade de proteína estrutural e, dessa
forma, absorve pouco a energia ultra-sonora.
Tecidos ricos em colágeno absorvem grande parte da energia do feixe ultrasônico que os atravessa, e isso tende a gerar maior nível de aquecimento. A
intensidade das ondas diminuirá à medida que elas penetram nas camadas teciduais
e isto depende da freqüência das ondas emitidas.
Quanto maior a freqüência do ultra-som menor o comprimento de onda e
maior a absorção. (BORGES, 2006).
A reflexão, refração e absorção são as causas da diminuição da amplitude e
da intensidade à medida que as ondas de ultra-som passam através de qualquer
meio.
Tabela 02: coeficiente de absorção das ondas ultra sonicas de 1 MH Z e 3 MHZ
ESTRUTURA
1 MHZ
3MHZ
Osso
2,1 mm
---
Pele
11,1 mm
4,0 mm
Cartilagem
6,00 mm
2,00 mm
Ar
2,5 mm
0,8 mm
Tendão
6,2 mm
2,0 mm
Músculo(feixe perpendicular)
9,0 mm
3,0 mm
24,6 mm
8,0 mm
50,00 mm
16,5 mm
11.500,00 mm
3.833,3 mm
Músculo (feixe paralelo)
Gordura
Água
Fonte: BORGES, 2006.
Cada tecido possui valores diferentes de atenuação conforme sua espessura
e com a freqüência do ultra-som. A tabela acima demonstra o reduzido coeficiente
de atenuação do tecido adiposo.
A cavitação está presente em toda aplicação de ultra-som, já que os pulsos
individuais liberados pelo gerador de ultra-som fazem com que células e moléculas
que se encontram no caminho do feixe oscilem de maneira cíclica. Dessa forma, em
líquidos biológicos que contém gases dissolvidos, microbolhas se formam em função
da energia ultra-sonora. Existem dois tipos de cavitação: cavitação estável, que
acontece quando as bolhas de ar mudam de um lado para o outro dentro das ondas
de pressão do ultra-som aumentando e diminuindo de volume, mas permanecem
intactas. Este efeito é desejável e não causa nenhum dano aos tecidos. Já a
cavitação instável ocorre quando há uma violenta implosão de bolhas, se o pico da
intensidade for suficientemente alto. Pode causar danos ao tecido através das altas
temperaturas e pressões geradas em razão da liberação de energia no instante da
ruptura da bolha de ar. O colapso dessas bolhas libera a produção de radicais livres,
íons hidrogênio e íons hidroxila. (BORGES, 2006; GUIRRO; GUIRRO, 2002).
A literatura refere que é graças ao efeito cavitacional, em especial à cavitação
instável, que ocorre a lesão celular, efeito este que pode ser considerado terapêutico
em condições específicas, como na ruptura de fibras de colágeno imaturas em
processos fibróticos.
A dosimetria é dada por um circuito controlador da amplitude das oscilações
do cristal e, assim, da amplitude da onda ultra-sonora. É a energia que cruza a
unidade de área em determinada unidade de tempo.
Para determinar a intensidade terapêutica correta deve-se saber a dose ideal
que deverá chegar até os tecidos afetados, levando-se em consideração a
atenuação das ondas sonoras nos tecidos superficiais a área da lesão.
A sonoforese caracteriza-se pelo aumento da permeabilidade da membrana
celular, capaz de promover a difusão do produto para a pele através de um efeito
mecânico, isto é, incrementa a penetração de agentes farmacológicamente ativos
através da pele, em freqüências maiores no modo continuo.
A sonoforese consiste na introdução de princípios ativos, para dentro dos
tecidos biológicos, sob a influência do ultra-som terapêutico (JESUS; FERREIRA;
MEDONÇA, 2006; BRASILEIRO; ALVEZ; ESCÓSSIA, 2003). Oferece a vantagem
de levar os agentes farmacológicos para estruturas profundas de uma maneira
segura, indolor e fácil, minimizando a probabilidade de efeitos colaterais. O fármaco
é colocado na pele sob a forma de gel, creme, pomada ou líquido, sendo os géis os
mais eficientes meios de acoplamento (LOW; REED, 2001).
A camada córnea, considerada a mais externa da epiderme, é formada de
queratinócitos cercados por camadas lipídicas. Os queratinócitos são células sem
núcleos, achatadas e mortas, que conferem a propriedade de barreira da pele,
limitando a entrada das drogas. O ultra-som terapêutico age desorganizando o
estrato córneo, podendo reduzir em 30% essa resistência.
O aquecimento provocado pelo ultra-som aumenta a energia cinética das
moléculas do fármaco e da membrana celular, dilata os pontos de entrada dos
folículos pilosos e glândulas sudoríparas e aumenta a circulação da área irradiada.
Além disso, a medicação pode ser forçada pela pressão radioativa do feixe de ultrasom. Os efeitos térmicos também podem explicar o aumento da absorção
percutânea. Acredita-se que a circunstância que envolve a deposição da droga é o
fenômeno de cavitação que resulta na formação de microbolhas gasosas na camada
externa da pele que podem romper-se violentamente e possivelmente permitir a
passagem da droga. Considerando este fato, é possível que uma desorganização da
região lipídica da camada córnea venha a ocorrer podendo aumentar a sua
permeabilidade. Além da ação mencionada, o efeito mecânico difunde o principio
ativo do medicamento pela oscilação da célula a uma alta velocidade, diminuindo o
potencial da membrana celular, levando a quebra de ligações intercelulares e
aumentando a permeabilidade da mesma.
O ultra-som é usado no tratamento de gordura localizada, entretanto, a forma
como é realizado o tratamento desta disfunção estética ocorre de forma equivocada
na maioria das vezes, pois as doses terapêuticas empregadas não são capazes de
influenciar de alguma forma o tecido adiposo a ponto de dissolvê-lo, proporcionando
assim redução de medidas mesmo quando há associações de produtos cosméticos
lipolíticos (BORGES, 2006).
Na estética o ultra-som está indicado nos casos de fibrose pós-lipoaspiração,
processos
celulíticos
avançados
e
aderência
cicatricial,
pois
aumenta
a
vascularização na área, podendo gerar aumento da absorção (BORGES, 2006).
A celulite acontece principalmente em mulheres na região pélvica, membros
inferiores e abdômen. A celulite também chamada de lipodistrofia ginecóide, é
definida como uma desordem metabólica localizada no tecido subcutâneo que
provoca alterações na forma do corpo feminino. Muitas vezes se confundem celulite
com obesidade, mas isto está incorreto. Pois a celulite está associada com um perfil
morfológico, histoquímico ou bioquímico e com modificações ultra-estruturais. Estas
mudanças produzem o aparecimento de um acolchoado na pele, caracterizados por
deformações ou “furinhos” (BORGES, 2006).
Para o tratamento da lipodistrofia ginecóide normalmente é utilizado a técnica
de sonoforese, com o ultra-som de 3 MHz no modo contínuo. Pode-se destacar
alguns efeitos do ultra-som terapêutico como, aumento da circulação, rearranjo e
aumento da extensibilidade das fibras colágenas, melhora das propriedades
mecânicas do tecido e a ação tixotrópica nos módulos celulíticos (BORGES, 2006).
A terapia ultra-sonora também tem indicação como agente coadjuvante no
processo de cura pós-cirurgia plástica, devido a edemas e áreas isquêmicas nas
seqüelas. Para este tratamento o ultra-som é indicado no modo pulsado para causar
aumento no fluxo sanguíneo, sendo usado até 15 dias após a cirurgia, pois é mais
eficiente utilizado na fase inflamatória e início da fase proliferativa. A cavitação e a
microcorrente acústica aceleram o reparo tecidual, aumentam a síntese de colágeno
pelos fibroblastos, aumentando a resistência à tração da ferida (BORGES, 2006).
A lipoaspiração é empregada em áreas com acúmulo de gordura, abdome,
coxa e glúteos, para diminuir ou modular o contorno corporal alterado pela presença
de tecido gorduroso, sendo ela realizada por um cirurgião plástico. A principal
seqüela pós-lipoaspiração é o processo de fibrose, decorrente do processo de
cicatrização tecidual. Baseada em resultados publicados, o ultra-som está sendo
utilizado cada vez mais nos pós-operatórios, para atenuar incidência das fibroses,
ele é indicado logo após o procedimento cirúrgico (36-48 horas após), não havendo
processo inflamatório recomenda-se a utilização no modo contínuo, ou no caso
desta recomenda-se no modo pulsado (BORGES, 2006).
Guirro e Guirro (2002) relataram que uma área isquêmica tratada com ultrasom pode ter restabelecida a circulação sanguínea através da formação de novos
capilares (angiogênese).
Contra-Indicações:
Sobre o útero gravídico – em virtude da possibilidade de cavitação no líquido
amniótico e da ocorrência de malformação no feto.
Diretamente sobre o coração – pela possibilidade de modificação no potencial
de ação e de suas propriedades contráteis.
Diretamente sobre tumores – pode-se acelerar o crescimento e/ou
metástases.
Globo ocular – pela possibilidade de cavitação.
Diretamente sobre endopróteses – o cimento acrílico possui um alto
coeficiente de absorção e os componentes à base de polímeros poderiam
sofrer ação dos efeitos térmicos.
Diretamente sobre implantes metálicos – pela existência de interfaces, as
quais poderão aumentar o índice de reflexão do feixe ultra-sônico.
Processos infecciosos – pelo risco de disseminação.
Tromboflebites e varizes – pela deficiência circulatória e pelo risco de
promover embolias (GUIRRO, GUIRRO, 2002).
Discussão
Os efeitos do ultra-som sobre a lipodistrofia localizada consistem na
eliminação ou não da camada adiposa.
A absorção da onda ultra-sonora pelo tecido adiposo depende de sua
impedância acústica; entretanto, como a gordura possui baixa impedância acústica,
tem menor absorção de ultra-som, pois seu meio não possui grande agregação
molecular que seria responsável pela interação das ondas causando assim maior
impedância e maior aquecimento.
A cavitação está presente em toda aplicação de ultra-som. O efeito
cavitacional do ultra-som, em tese, levaria a lesão da membrana plasmática dos
adipócitos, confrontando-se com o fato do tecido adiposo apresentar baixa absorção
de ultra-som por sua baixa impedância acústica, e pelo baixo coeficiente de
atenuação caracterizados pela baixa quantidade de proteína estrutural do tecido
adiposo.
Em contrapartida, a eliminação de gordura é efetiva decorrente do efeito
térmico junto à sonoforese que causa aumento do fluxo sanguíneo local, aumento da
permeabilidade cutânea a princípios ativos e a distensibilidade das fibras colágenas.
Para que este efeito ocorra, o tecido permanecer a temperatura de 45º C, pelo
tempo mínimo de 5 minutos no modo de emissão contínuo.
CONCLUSÃO
A pesquisa permite concluir que o ultra-som terapêutico não tem propriedades
para atuar no tratamento da lipodistrofia, porém, associado à hidrolipoclasia ou
através da técnica de sonoforese há uma influência relevante das ondas ultrasonoras no tecido adiposo.
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