ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA. QUANDO USÁ-LOS?
ANTIBIOTICS IN SURGERY. WHEN USE THEM?
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WOHLGEMUTH, Felipe Barbieri; 2ABDALLA, Stella Crescenti - MD; 3ACCIOLI VASCONCELLOS, Zulmar Antonio - MD - PhD; 4ACCIOLI
VASCONCELLOS, João Justino - MD; 5VIEIRA, Vilberto José - MD; 6BINS-ELY, Jorge - MSc PhD; 7d’ÉÇA NEVES, Rodrigo - MD
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Medico Residente do 1º ano de Cirurgia Plástica do NCP-HU-UFSC; 2Cirurgiã Plástica, Staff do NCP-HU; 3Professor Adjunto, Staff do
NCP-HU-UFSC; 4Cirurgião Plástico, Staff do NCP-HU-UFSC; 5Cirurgião Plástico, Staff do NCP-HU-UFSC; 6Professor Adjunto, ViceRegente NCP-HU-UFSC; 7Professor Titular, Regente do NCP-HU-UFSC
FELIPE BARBIERI WOHLGEMUTH
Rua General Bittencourt, 338 - Centro - Florianópolis-SC - CEP 88020-100
[email protected]
DESCRITORES
infecção, antibióticos, cirurgia, assepsia e contaminação
KEYWORDS
infection, antibiotics, surgery, asepsis, contamination
RESUMO
Introdução: a prevenção e o controle das infecções
cirúrgicas mais difíceis podem ser realizados com
antibióticos. Porém, ainda persistem as infecções graves.
Objetivo: realizar uma revisão sobre o uso adequado de
antibióticos em cirurgia. Métodos: foram selecionados
trabalhos a partir do banco de dados Medline, sendo
incluídos apenas “clinical trials” randomizados dos
últimos 10 anos. Foram também revisados os dados
publicados pela National Nosocomial Infections
Surveillance System (US). Conclusões: concluímos que
o uso de antibióticos não substitui a boa técnica cirúrgica.
A adequada avaliação do paciente é importante para a
programação da profilaxia antimicrobiana. O uso
inadequado dos antibióticos não diminui a incidência de
infecção.
ABSTRACT
OBJETIVO
Realizar uma revisão sobre o uso adequado de
antibióticos em cirurgia.
Background: the prevention and control of the most
difficult surgical infections can be done by antibiotics.
However, severe infections still occur. Objective: to review
the appropriate use of antibiotics in surgery. Methods:
the studies were selected from Medline, including only
randomized clinical trials of the last 10 years. Data
published by the National Nosocomial Infections
Surveillance System (US) were also reviewed.
Conclusions: we concluded that the use of antibiotics do
not replace the good surgical techniques. The appropriate
patient evaluation is important to plan the antibiotic
prophylaxis. The inappropriate use of antibiotics does
not decrease the incidence of infections.
INTRODUÇÃO
Após a introdução da anestesia por Morton, em
1846, muitas técnicas operatórias foram desenvolvidas(1).
Entretanto, muitas foram as limitações em razão das
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elevadas taxas de infecção e mortalidade.
Foram notadas reduções significativas nas taxas
de infecção e mortalidade, após os trabalhos de
Semelweiss em 1861, de Lister em 1867, e de Pasteur
em 1878.(2, 3 e 4)
A introdução dos antibióticos foi possível a partir
dos trabalhos de Fleming, Chain e Florey. Então, a
prevenção e o controle das infecções cirúrgicas mais
difíceis tornaram-se factíveis. Entretanto, ainda persistem
as infecções graves. Atualmente, o número crescente
de alguns fatores contribuem para isso: (a) operações
prolongadas; (b) maior número de pacientes geriátricos
ou com doenças debilitantes; (c) implantes de material
aloplástico; (d) agentes imunossupressores; (e)
resistência bacteriana.
MÉTODOS
Foram selecionados trabalhos a partir do banco
de dados Medline, utilizando-se as palavras-chaves:
“wound”, “infection” e “antibiotic”. Foram incluídos apenas
“clinical trials” randomizados dos últimos 10 anos.
Foram também revisados os dados publicados pela
National Nosocomial Infections Surveillance System (US).
REVISÃO
Os fatores de risco para infecções cirúrgicas
podem ser agrupados em relação aos microorganismos,
ferida cirúrgica e paciente (Tabela 1). A maioria desses
fatores é observada em infecções cirúrgicas. Porém tem
sido difícil demonstrar uma associação independente de
cada um deles com infecção cirúrgica.
A contaminação bacteriana com menos de 105
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 36 - Suplemento 01 - 2007
organismos, em indivíduos hígidos, raramente causa
infecção. Porém, um inóculo amplo pode causar infecção
apesar dos mecanismos de defesa normais.
Assim, as feridas cirúrgicas podem ser classificadas
de acordo com o grau de contaminação (Tabela 2).
A freqüência esperada de infecção da ferida
cirúrgica de acordo com o grau de contaminação pode
ser observada na Tabela 3.
TABELA 1. FATORES DE RISCO PARA INFECÇÕES CIRÚRGICAS4
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PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
Antibioticoterapia é outro aspecto relevante, mas é
uma terapia adjuvante.
A antibioticoprofilaxia não substitui a técnica
cirúrgica cuidadosa baseada em princípios de assepsia
e antissepsia. As feridas limpas de baixo risco, ou seja,
aquelas com incidência de infecção inferior a 1% não
justificam a profilaxia antimicrobiana. Algumas das
indicações de antibioticoprofilaxia são as operações na
orofaringe, a implantação de material protético, as feridas
acidentais com contaminação grave e dano tecidual e
as lesões propensas à infecção clostridiana.(4)
O início da profilaxia deve ser realizado no préoperatório. Após a ferida ser fechada é completamente
sem valor.(4, 6)
O uso de antibióticos tópicos diminui a
incidência de infecção em feridas contaminadas. Porém,
a combinação de medicações tópicas e sistêmicas não
é mais eficaz do que o uso isolado de cada um.(5)
A profilaxia com antibióticos torna-se ineficaz
se a ferida possuir contaminação continuada, como em
traqueostomias e queimaduras, a exemplo.
FERIDA: CUIDADOS LOCAIS4
As medidas preventivas para diminuição dos
fatores de risco relacionados à ferida local são
determinadas pela técnica cirúgica. A manipulação
apropriada do tecido, a garantia de suprimento sanguíneo,
a hemostasia rigorosa e o desbridamento de tecidos
necrosados são recomendados. Os fios monofilamentares
apresentam taxa menor de infecção cirúrgica.
O fechamento de espaços mortos com sutura
não tem demonstrado diminuição na incidência de
infecção cirúrgica, apesar de reduzir a formação de
seroma. Os espaços mortos podem ser tratados com o
uso de sistemas de sucção fechada por curto período.
A drenagem aberta aumenta a taxa de infecção.
Por isso, são indicadas apenas em feridas infectadas.
INFECÇÃO CIRÚRGICA4
Os patógenos que causam infecção cirúrgica
envolvem, freqüentemente, aeróbios e anaeróbios.
Normalmente, são patógenos oportunistas que causam
infecção através de um defeito epitelial.
O aspecto primordial no tratamento da infecção
cirúrgica é o controle do foco infeccioso. A drenagem de
abscesso, ressecção ou desbridamento de tecido morto
são maneiras de realizar o controle.
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INFECÇÃO & MATERIAIS PROTÉTICOS
A presença de material protético prejudica as
defesas do hospedeiro, diminuindo a função
polimorfonuclear leucocitária. Algumas bactérias com
fatores virulentos específicos como o Staphylococcus
epidermidis, assim como, outras cepas de baixa
virulência e alta resistência conseguem expandir-se em
superfícies estranhas e causar infecção.
Na maioria dos casos, impõe-se a remoção do
material sob cobertura antibiótica.
CONCLUSÕES
Concluímos que o uso de antibióticos não
substitui a rigorosa técnica cirúrgica. A adequada
avaliação do paciente é importante para a programação
da profilaxia antimicrobiana.
O uso inadequado dos antibióticos não diminui
a incidência de infecção e seleciona a flora bacteriana.
REFERÊNCIAS
1 - Semmelweiss IP: Die Ätiologie, der Begriff und
die Prophylaxis des Kindbettfiebers. Pest, Wien und
Leipzig: CA Hartleben, 1861.
2 - Lister J. On the antiseptic principle in the practice
of surgery. Lancet. 1867;2:353-356, 668-669.
3 - Pasteur, Joubert et Chamberland: La théorie
des germes et ses applications à la Médicine et à la
Chirurgie. Comptes Rendus de l’ Academie des Sciences.
1878 Juillet;87(1): 1037-43
4 - Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al: Surgical
wound infection rates by wound class, operative procedure,
and patient risk index: National Nosocomial Infections
Surveillance System. Am J Med 91: 152S-157S, 1991.
5 - Huether MJ, Griego RD, Brodland DG, Zitelli JA:
Clindamycin for intraincisional antibiotic prophylaxis in
dermatologic surgery. Arch Dermatol. 2002
Sep;138(9):1145-8.
6 - Carrol WR, Rosenstiel D, Fix JR, de la Torre J,
Solomon JS, Brodish B, Rosenthal EL, Heinz T, Niwas
S, Peters GE: Three-dose vs extended-course
clindamycin prophylaxis for free-flap reconstruction of the
head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003
Jul;129(7):771-4.
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