Influenza - Projeto Riscobiologico.org

Medidas de Controle de
Infecção Hospitalar
Seminário Internacional de Pandemia de Influenza
Rio de Janeiro, 18 de novembro – 2005
Dra. Cristiana M. Toscano
Organização Pan-Americana da Saúde
Agradecimentos
• Divisão de Qualidade em Serviços de Saúde, CDC
– Denise Cardo
• Programa de Influenza, CDC
– Tim Uyeki
• ANVISA
– Adélia A. M. Santos
• HC-FMUSP/ SES-SP
– Édison Manrique
• OMS
Sumário
• Estratégias de prevenção de Influenza
• Vírus da influenza e formas de transmissão
• Medidas de controle de infecção
– Influenza anual
– Influenza aviária A(H5N1)
– Pandemia de influenza
• Proteção de profissionais de saúde
• Planejamento para pandemia nos serviços de
saúde
Prevenção - Estratégas primárias
•
•
•
•
•
Influenza anual = influenza pandêmica
Vacinação
Diagnostico precoce de casos
Tratamento com antivirais
Medidas de controle de infecção
– prevenção da transmissão durante cuidados
com paciente
Pandemia de Influenza - 1918
SARS - 2003
Photo: Gavin Joynt
Epidemiologia das Infecções
Diretrizes para precauções e isolamento em
serviços de saúde - Precauções padrão
• Destinadas para o cuidado de todos os pacientes
independente do seu estado infeccioso
• Lavagem das mãos
– Antes e após todo contato com paciente e entre dois procedimentos
realizados no mesmo paciente, utilizando água e sabão
• Uso de luvas
– Quando há possibilidade de contato com sangue, fluidos corporais,
secreção, excreções ou materiais potencialmente infectantes
• Uso de avental
– Quando há possibilidade de contato da pele ou roupas do
profissional de saúde com sangue ou líquidos corporais
potencialmente infectantes
Diretrizes para precauções e isolamento em
serviços de saúde - Precauções padrão
• Uso de máscara, óculos e protetor facial
– Quando há possibilidade de respingos de sangue ou líquidos
corporais potencialmente infectantes atingirem a face do profissional
de saúde
• Descarte de materiais pérfuro-cortantes
– Em caixas específicas para descarte que devem ser dispostas em
locais visíveis e de fácil acesso. O re-encape de agulhas é proibido
• Descontaminação de superfícies
– Caso haja presença de sangue ou líquidos corporais
potencialmente infectantes em superfícies
• Artigos e equipamentos
– Limpeza e desinfecção ou esterilização após o uso
Precauções adicionais por modo
de transmissão
•
•
•
•
Importância de todos os líquidos corporais,
secreções e excreções na transmissão de
patógenos
Baseadas na forma de transmissão
Devem ser usadas para pacientes conhecidos
com suspeita de infecção ou colonização
Precauções adicionais
–
–
–
Contato
Gotículas
Aerossóis
Influenza humana
Recomendações para controle
de infecção
Refs: Updated Infection Control Measures for the prevention and control of influenza in
healthcare facilities, CDC, Jan 2005
http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcarefacilities.htm
Situação
Agente
Hospedeiro
Reservatório
Influenza
Virus Influenzae
Homem
Animais/humanos
Susceptibilidade
Geral em não vacinados
Porta de entrada
Trato respiratório
Porta de saída
Trato respiratório
Modo de transmissão
Por goticulas principalmente
Características - Influenza
• Período de incubação curto
• Sintomas 1- 4 dias após exposição
• 2-3 dias na maioria dos casos
• Transmissão: pessoa a pessoa
– Gotículas grandes: tosse ou espirro
– Replicação em células epiteliais das vias respiratórias
• Outras formas de transmissão?
– Contato direto ou por aerossóis pouco conhecidas
• Diferenciar entre infecção comunitária ou hospitalar
– Tempo entre admissão e início de sintomas
– comunitária:
<48-72 h
– hospitalar:
=48-72 h
Forma de transmissão
Precauções para Gotículas
• Gotículas respiratórias
– Geradas por tosse, espirro ou procedimentos
– Geralmente >5 µm de diâmetro
– Gotículas não se propagam mas de 1 metro da fonte
• Transmissão envolve contato da gotícula com
mucosa ou conjuntiva da boca ou nariz de indivíduo
suscetível
• Uso de máscara ao entrar no quarto, a menos de 1
metro do paciente
• Particulas não permenecem suspensas no ar por
períodos prolongados de tempo
– Manejo especial de ventilação não é necessário
Precauções de Contato
• Transmissão direta através de contato
• Transmissão indireta
– Objetos intermediários contaminados
• Usar luvas e avental ao entrar no quarto
• Descarte de luvas e avental ao sair do quarto
• Lavar mãos antes e depois
• Limitar transporte e movimentação do paciente
• Limitar compartilhamento de equipamentos
Controle de Infeção
• Precauções de contato e gotículas
– Luvas
– Avental
– Máscaras cirúgicas (quando a menos de 1 metro do
paciente)
– Mudar em cada contato com paciente
• Lavagem de mãos
– Antes e depois de cada contato com paciente
– Água e sabão (ou álcool-gel)
• Máscaras no paciente durante o transporte
• Transmissão por aerossóis não é significativa
Isolamento e coorte
• Colocação do paciente em quarto individual ou
com grupo de outros pacientes com influenza
– Pensar em separar casos confirmados de casos
não-confirmados, se testes diagnósticos disponíveis
• Se necessário, criar uma enfermaria de
influenza no hospital
• Triagem de novos pacientes com influenza ou
quadro flu-like
Rastrear e restringir
profissionais
• Vigilância ativa de profissionais de saúde
– Avaliar febre e quadro gripal
• Restringir movimentação de profissionais
entre enfermarias
– Coorte de profissionais
• Restrição de profissionais ao trabalho
– Ficar em casa
– Questões de compensação
– Retorno ao trabalho 5d após início dos sintomas
Influenza aviária H5N1
Recomendações para controle de infecção
• Período de incubação curto
• Sintomas 2-7 dias após exposição, (mediana de 3 dias), incerto
• Casos humanos após exposição direta à aves infectadas
• Evidências indicam que o H5N1 tem baixo poder infectante
• Vírus inativado por álcool 70% e cloro
• Incerteza quanto ao papel da transmissão por aerossóis
• Gravidade da doença
• Recomendação = precauções para aerossóis
Refs:
• Influenza A (H5N1):WHO Interim Infection Control Guidelines for
Health Care Facilities (10 March 2004)
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines
Precauções por aerossóis
• Aerossóis
– <5 µm diâmetro
– Pode ficar suspenso no ar por longos períodos
– Ex: Sarampo, varicella, tuberculose
• Proteção respiratória especial
– Respirador de proteção com eficácia mínima de 95% para partículas
de até 3 µm (N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3)
– Testada individualmente - Fit-tested
• Sistema de ventilação especial
– Unidades de isolamento com pressão negativa com sistema de
exaustão
• Filtros HEPA
– Evitar que ar contaminado seja circulado
Pandemia por Influenza
Atualização das recomendações
• Transmissão a partir de indivíduos doentes
à via respiratória, gotículas
• Precauções padrão e de gotículas
• Precauções por 14 dias após início de sintomas ou
7 dias após término da febre
Ref: Updated Interim Recommendations for Infection Control in
Health-Care Facilities Caring for Patients with Known or Suspected
Avian Influenza Virus Infections, In draft
Quarto e transporte de pacientes
• Quarto individual com porta fechada
• Equipamentos de uso individual
– estetoscópio
– manguito
– termômetro
• Limitar a movimentação ou transporte do
paciente fora do quarto
• Quando o transporte é necessário, uso de
máscara cirúrgica para paciente
• Orientação ao paciente tossidor
– toilette respiratória
Orientações ao paciente tossidor
•
•
•
•
Cobrir nariz e boca ao tossir ou espirrar
Usar lenços de papel
Descartar lenços após uso
Higienização das mãos após contato com secreção
respiratória
• Sentar a pelo meno 1 metro de distância de outros
pacientes
Fornecer ao paciente
• Lenços
• Lixeiras que operam sem uso das mãos
• Água, sabão e álcool
• Toalhas descartáveis para enxugar mãos
Higienização de maõs
• Antes e após contato com paciente
• Após retirada de luvas
• Após contato com sangue, fluidos corpóreos,
secreções, excreções, objetos contaminados
• Lavagem com àgua e sabão seguida do uso de
álcool 70%
• Procedimento com mãos livres
• Toalha de papel para secagem
Orientações - higienização das mãos
Fonte: OMS
Procedimentos que geram aerossóis
Precauções para aerossóis
• Intubação, sucção, nebulização
• Limitar procedimentos indutores
• Se necessário
– Limitar exposição de profissionais de saúde ao essencial
– Uso de EPI adequado
• Respiradores N95
• Avental, luva
• Protetor ocular
– Uso de dispositivos de sucção fechados
– Ambiente restrito e protegido, quando possivel
Avental
Vestindo adequadamente
Cedido por: Dr. Edson Manrique, HC-FMUSP/ SES-SP
Luvas
Calçando adequadamente
Cedido por: Dr. Edson Manrique, HC-FMUSP/ SES-SP
Luvas
Retirando adequadamente
Cedido por: Dr. Edson Manrique, HC-FMUSP/ SES-SP
Avental
Retirando adequadamente
Cedido por: Dr. Edson Manrique, HC-FMUSP/ SES-SP
Máscara comum
Colocando adequadamente
Cedido por: Dr. Edson Manrique, HC-FMUSP/ SES-SP
Máscara comum
Retirando adequadamente
Cedido por: Dr. Edson Manrique, HC-FMUSP/ SES-SP
Protetor ocular
Colocando adequadamente
Cedido por: Dr. Edson Manrique, HC-FMUSP/ SES-SP
Protetor ocular
Retirando adequadamente
Cedido por: Dr. Edson Manrique, HC-FMUSP/ SES-SP
Respirador N95
Colocando adequadamente
Respirador N95
Retirando adequadamente
Cedido por: Dr. Edson Manrique, HC-FMUSP/ SES-SP
Sequência de uso de equipamento
de proteção individual
Paramentação
Desparamentação
1o Avental
1o Luvas
2o Mascara (ou N95)
2o Óculos de proteção
3o Óculos de proteção
3o Avental
4o Luvas
4o Máscara
Pandemia da Influenza
Preparação na área de controle de
infecção
O que podemos fazer….como indivíduos?
• Diminuir a transmissão de influenza
–
–
–
–
–
–
Lavagem de mãos
Evitar contato de maõs com nariz e boca
Cuidados ao espirrar e tossir
Não ir ao trabalho enquanto estiver doente
Evitar contato com pessoas doentes
Cessação de tabagismo
• Diminuir transmissão de influenza aviária A(H5N1)
– Evitar contato com aves doentes ou mortas
• Diminuir transmissão de influenza humana
– Vacinação quando indicado
Preparação para pandemia em
serviços de saúde
• Impacto de pandemias prévias
• Planejamento inter-pandêmico
– Vigilância
– Capacidade, demanda de serviço e equipamentos
– Comunicação e educação
• Lições aprendidas da SARS
• Estimativa de impacto futuro
Impacto nos serviços de saúde
• Alta demanda
– Estimado >25% aumento na demanda para leitos
hospitalares, UTI e respiradores em uma
pandemia leve
• Absenteísmo de profissionais de saúde
– Taxa de absenteísmo em 1957/58 (UK) = 20%
– 1/3 dos profissionais doentes durante o pico
• Disponibilidade de equipamentos críticos
limitada
Planejamento Inter-Pandemico
• Desenvolver instrumento de planejamento e apoio à
tomada de decisão para responder à uma pandemia
• Conhecimento da situação entre profissionais de saúde
• Estimar demanda de serviços
– Priorizar leitos
• Considerar absenteísmo de profissionais
• Preparar recursos, diretrizes, manuais que possam ser
adaptados durante uma pandemia
– Profissionais
– Pacientes e familiares
• Treinar profissionais
–
–
–
–
Diagnóstico de indivíduos com influenza
Apoiar atividades de vigilânca
Manejo e tratamento de pacientes
Estratégias de controle de infecção
Estimativas de demanda de serviços
de saúde
• Instrumentos para estimar demanda: Software FluSurge
• Estima numeros de hospitalizados e demanda de leitos
hospitalares (UTI e não UTI) e repiradores
– Duração da pandemia (em semanas)
– Taxas de ataque
• Hipotético – 8 semanas de duração, taxa de ataque 25%
– 13.918 internações (variando 4.627 – 18.842)
– 2.516 óbitos (variando 1.173 - 4.530)
– Pico da demanda por recursos hospitalares
• semana 5, maximo de 28% de todos os leitos não-UTI, 77% de toda
a capacidade de UTI e 42% de todos os ventiladores na área
metropolitana
www.cdc.gov/flu/flusurge.htm
Vacinação e uso de antivirais
• Planejar uso e estratégias de distribuição de
antivirais em serviços de saúde
– Profissionais de saúde
– Pacientes
• Priorização do uso de vacinaa
– Quando disponíveis
• Promover vacinação contra influenza anual
durante os períodos pré-pandêmicos para
– Minimizar risco de co-infecção com H5N1 e
influenza anual
Conclusão
• Papel dos serviços de saúde – fundamental
• Prover assistência de qualidade
– Profissionais em número adequado
– Equipamentos, leitos e serviços
• Prevenção de transmissão de infecção para
pacientes e profissionais
– Detecção precoce
– Implementação de medidas de controle de infecção
• Coordenação próxima entre níveis nacional,
estadual e municipal, enolvendo os serviços no
planejamento