Uso da Estimulação Elétrica Funcional – FES em pacientes

Uso da Estimulação Elétrica Funcional –
FES em pacientes neurológicos.
Leonardo Sapucaia Tosta Santos1
1. Professor Especialista. Fisioterapeuta. Fisioterapia Manipulativa.
pacientes para prevenir deformidades em
Introdução
A
estimulação
elétrica
funcional
eqüino-varo
devido
ao
mau
(FES) é uma forma de eletroterapia capaz
procedimento. Para tal, foi utilizado um
de produzir contrações musculares com
estimulador portátil preso na cintura do
objetivos
contrações
paciente, colocando um eletrodo próximo
evocadas são obtidas a partir de pulsos
a cabeça da fíbula e outro no ventre
elétricos com duração de ordem de
muscular dos dorsiflexores do tornozelo.
funcionais.
As
grandeza de segundos aplicados sobre
Kralye e Vodovnik em 1977 e Stanic
freqüência controlada. Com isso obtêm-se
e 1978, publicaram os primeiros estudos
contrações em condições mais biológicas,
com a utilização de múltiplos canais(
sem risco de queimaduras e o desconforto
estimulação
produzido pela exposição mais longa à
tornozelo,
eletricidade. A FES provoca a contração
flexores
de músculos paralisados ou enfraquecidos
extensores e abdutores do quadril ).
decorrente de lesão do neurônio motor
de
dorsiflexores
eversores,
e
extensores
do
plantiflexores,
do
joelho,
Em 1995, um grupo de autores
superior, como derrames, traumas raqui-
eslovênios
medulares ou crânio-encefalicos, paralisia
resultados foram obtidos quando a terapia
cerebral, entre outros. Essa corrente
convensional
elétrica é especifica de tal forma que
eletroterapia. Esse estudo deu suporte
possibilita
considerável que o FES pode acelerar a
a
contração
muscular
funcional.
relataram
reabilitação de
era
que
melhores
associada
a
pacientes com déficits
motores importantes, além de diminuir o
custo da reabilitação.
Histórico
O primeiro estimulador portátil foi
Os trabalhos com a FES, no Brasil,
desenvolvido em 1960 por Wladimir
iniciaram-se em 1986, no Centro de
Liberson, com o objetivo de tratamento
Reabilitação da Santa Casa de São Paulo,
auxiliar
pacientes
e tiveram suas bases nas experiências da
hemiplégicos. Um estimulador simples
Eslovênia, que apresentava exigência de
com um único canal portátil utilizado
equipamentos mais simples e também
para ativar os dorsiflexores do tornozelo
com objetivos terapêuticos assistenciais.
dos
pés
de
durante a deambulação nos pacientes
hemiplégicos acionado por um único
canal de estimulação do nervo fibular dos
Propriedades neuromusculares
- Unidade Motora: Células nervosas
necessário treinamento especifico, a fim
musculares são exitáveis, sendo capazes
de se evitar fadiga precoce, que impediria
de gerar um potencial de ação logo após a
a utilização do método com objetivos
aplicação de um estímulo adequado.
reabilitacionais.
- Potencial de Ação / Despolarização
O cérebro utiliza sinais elétricos
–
/ Repolarização: O estimulo tem que ter
esteriotípicos
intencidade e duração suficiente para que
nervosas – para o processamento de toda
a membrana nervosa seja despolarizada.
a informação por ele recebida e analizada.
A velocidade de mudança de estímulo
Aqueles sinais consistem em cargas
também é importante.
potenciais produzidas por íons, tais como:
-
Contração
Muscular:
Quando
potenciais
de
ação
Na++, K+ e Cl- . A frequência dos
ocorre a chegada do potencial de ação na
impulsos
junção neuromuscular, há abertura dos
nervosas, o número de fibras envolvidas e
canais de cálcio, permitindo que os íons
das conecções sinápticas feitas pelo nervo
Ca+ difundam-se até o teminal axional.
irão
Das vesículas sinápticas é liberada a
informações.
acetilcolina, que se difunde através da
transmitidos
permitir
Estímulos
a
pelas
fibras
condificação
adequados
das
geram
fenda sináptica para combinar-se com os
potenciais de receptores que resultam em
sítos
trens de potencial de ação, que são
receptores
terminal
existentes na placa
motora.
Isto
altera
a
propagados ao longo das fibras nervosas
permeabilidade da membrana com a
aferentes. Esses estímulos seguem a
abertura dos canais de sódio e potássio,
natureza do “tudo ou nada”.
causando a despolarização e repolarização
respectivamente.
Conforme Hultman “Estimuladores
neuromusculares
produzem
trens
de
pulsos elétricos que causam exitação de
nervos periféricoa e, subsequentemente,
Base neuromuscular
A técnica FES tem como base a
do tecido muscular.”
produção da contração através da corrente
De acordo com Lianza “ Quando o
elétrica, que despolariza o neurônio
músculo é desnervado, são necessários
motor,
pulsos elétricos com maior amplitude de
produzindo
uma
resposta
sincrônica em todas as unidades motoras
do músculo. Este sincronismo produz
uma contração muscular eficiente, mas é
corrente e maior tempo de exposição.”
repouso, a fim de se evitar a fadiga na
1. Parâmetros do FES:
fase de recondicionamento muscular ou
Não é possível a obtenção de um
para permitir o controle das contrações
movimento funcional de um membro
musculares e se obterem movimentos
paralisado por um simples pulso elétrico;
úteis à locomoção.
é necessária uma serie de estímulos, com
- Largura de Pulso (T): Tempo em
uma certa duração, seguidos por outros
que a corrente permanece na pele do
com
paciente, ou seja, é a duração do pulso
uma
apropriada
freqüência
de
repetição.
elétrico.
O ideal é a utilização de pulsos com a
- Frequência: É o número de pulsos
duração suficeiente para ser eficaz, porem
por segundo, expressos em Hertz (Hz).
o mais breve possível a fim de respeitar o
Frequências elevadas acarretam fadiga
conforto do paciente.
muscular e frequências muito baixas não
- Trem de Pulso: É a seqüência de
estímulos. Ele pode ser retangular, porem
fases
de
ascensão
e
descida
mais
permitem que a contração muscular
produza trabalho funcional eficiente.
As
freqüências
de
pulso
mais
inclinadas possibilitam uma contração
utilizadas na técnica FES se situam na
muscular
mais
faixa de 10 a 50 Hz. Pulsos de estimulo
biolólgicas; se o tempo de subida do
elétrico com duração acima de 0,5 s
pulso (fase de ascensão ou ataque) for
produzem uma sensação desagradável e
muito lento, a fibra nervosa sofre um
isto pode ser levado em consideração
processo de acomodação de membrana e
quando o intuito terapêutico é dirigido a
pode não responder, apesar da intensidade
pacientes providos de sensibilidade. As
de corrente satisfatória. No programa de
indicações terapêuticas mais freqüentes
recuperação funcional, além da forma de
da técnica FES são de pulsos com
trens
duração entre 0,2 e 0,5 s.
de
com
características
pulso,
as
característica
individuais de cada pulso devem ser
- Rise (Rampa de Subida de Pulso):
determinadas, a fim de se obter efeito
Regula
terapêutico.
Tempos altos produzem uma lenta, mas
a
velocidade
de
contração.
Um período entre dois trens de pulsos
gradual contração. Tempos pequenos
deve ser observado um período de
geram contrações súbitas, repentinas.-
Decay (Rampa de Descida do Pulso): O
tempo de descida regula a velocidade com
- Distúrbios sensoriais importantes:
podem gerar irritabilidade da pele.
que a contração diminue, ou seja, o tempo
desde
a
contração
máxima
até
o
relaxamento muscular.
- Pacientes com uso de marcapasso
- Disritmia cardiacas: só aplicar se houver
possibilidade de monitorização com ECG.
É importante que o paciente aceite a
técnica e o profissional tenha pleno
INDICAÇÕES:
domímio da mesma, para não haver
- Hemiplegia
danos. Sendo contra-indicado caso aja
- Lesado Medular
problemas quanto a uma dessas questões.
- Paralisia Cerebral
FES EM HEMIPLEGIA
- Paralisia Facial
E ainda em estudo encontra-se o uso
Embora inúmeras condições possam
em pacientes com Parkinson
ser apropriadas para a FES, duas, a
CONTRA-INDICAÇÕES:
hemiplegia e a lesão medular têm
Doenças que acometem o neurônio
motor
inferior
(eferente),
não
são
recebido maior ênfase. A FES, às vezes
em
associação
com
bloqueios
elegíveis à técnica FES. As moléstias que
neuromusculares, pode ser usada para
acometem a placa motora, interferindo na
facilitar a reeducação neuromuscular
passagem do impulso nervoso para o
durante
músculo, também não podem ser tratadas
programas de treinamento domiciliar. A
por esta metodologia.
utilização de estímulos seletivos de modo
- Miopatias: caracterizam-se pela
perda
da
capacidade
de
contração
muscular.
- Obesidade: a gordura pode isolar o
nervo a ser atingido.
repetitivo
sessões
sobre
de
terapia
grupos
e
em
musculares
paréticos além da ação local melhora o
trofismo muscular.
Em relação aos aspectos motores, a
paresia espástica, a perda da seletividade
- Presença de neuropatias periférias:
do movimento, as retrações músculo-
nesses casos não há respostas aos
ligamentares e as deformidades são
estímulos de curta duração.
problemas que podem ser mais bem
tratados com a inclusão da técnica FES no
tratamento da hemiplegia; todas as outras
arsenal de recursos terapêuticos utilizados
formas
no processo reabilitativo. A técnica FES
utilizadas não podem ser negligenciadas.
de
cuidados
convencionais
nunca é recurso terapêutico único no
voluntária seletiva, com conseqüente
OBJETIVOS:
recuperação funcional.
-
A utilização de estímulos seletivos de
Hipertrofia
A
e
fortalecimento
modo repetitivo sobre grupos musculares
muscular:
cinesioterapia
clássica
paréticos, além da ação local melhorando
recruta fibras do tipo I. Já a eletroterapia
o trofismo muscular, produz por um
recruta fibras tipo II. Estas são as
mecanismo de ação inibitória recíproca, a
primeiras a se atrofiarem por desuso.
diminuição do tônus do grupo muscular
Sendo assim, a técnica FES é indicada
FES
Recondicionamento
muscular
Redução da
espasticidade
Reorganização do
padrão motor
antagonista. Através de um processo de
nas atrofias com o objetivo de ativar
biofeedback, o estímulo à reorganização
número e tipos de fibras diferentes das
do ato motor ao nível do SNC e o
recrutadas nos exercícios voluntários.
progressivo retorno da atividade motora
-
Facilitação
técnica
é
usada
movimentação
neuromuscular:
A
sem expectativas irrealistas em relação ao
para
a
tratamento.
e
aumentar
facilitar
a
reaprendizagem motora.
INCLUSÃO E EXCLUSÃO DO
- Ganhar ou manter ADM: Pertite a
FES:
mobilização da articulação em toda a sua
excursão disponível.
- Calcificações articulares bloqueando
- Controle de espasticidade: Torna-se
as articulações dos quadris e/ou joelho
possível a realização de programas de
são fatores de exclusão para a utilização
treinamento
dos FES.
funcional,
facilitação
e
fortalecimento muscular.
- As deformidades em flexão-adução
- Uso como órtese: Estimulação
dos
quadris
ou
pés-equinos,
são
facilitatória para treino de marcha precoce
frequentes nos pacientes com lesão
ou para manter alinhamento funcional.
medular, são fatores de exclusão desde
que
sejam
moderadas,
assim
como
escaras em tratamento que não estejam
FES EM LESADO MEDULAR
comprometendo
o
estado
geral
do
paciente, ou situadas em zonas de apoio.
Os pacientes com lesão medular de
qualquer
etiologia,
para
que
sejam
- A obesidade é um fator que dificulta
sobre-maneira a aplicação da técnica.
elegíveis à aplicação do FES, não podem
ter acometimento do neurônio motor
OBJETIVO E TÉCNICA:
inferior. Habitualmente, lesões acima de
T12 tem essa características, o que
- Recondicionamento muscular: Em
permite o estímulo ao nível do nervo
virtude de os pacientes lesados medulares
periférico produzir contração muscular
apresentarem um processo de atrofia,
com finalidades funcionais.
mesmo
os
pacientes
espásticos,
o
Pacientes com lesão abaixo desse
processo de recuperação funcional inicia-
nível, porém do tipo incompleto, podem
se por uma fase de recondicionamento
ser incluídops no programa se a resposta
muscular. Neste programa o quadríceps é
motora evocada for satisfatória.
sempre estimulado, visando a funçao de
Os pacientes devem estar em boas
estabilizador do joelho na posição de
condições clínicas gerais e psicológicas,
extensão. O glúteo máximo também é
estimulado,
vizando
reduzir
o
posicionamento em flexão de quadril. A
uso deve ser obrigatório por diversas
razões:
redução da extensão dos tornozelos e da
articulação
dos
quadris
tem
como
- Pacientes com lesão medular
incompleta: podem melhorar capacidade
objetivo permitir um alinhamento mais
funcional
adequado á fase de ortostatismo. Este
condicionamento do músculo.
programa
deve
melhor
- Pacientes com lesão medular
cinesioterapia visando o fortalecimento
completa: Pacientes obtendo ortostatismo
dos MMSS, condicionamento cardio-
- A locomoção não deve ser
equilibrio
associado
ao
a
respiratório,
ser
devido
do
tronco
e
entendida só como deslocamento no
atividades objetivendo a independencia
espaço, mas como ativador do retorno
na transferência nos diversos decúbitos.
venoso, metabolismo ósseo, melhora
- Transferência: Pacientes com bom
equilibrio de tronco e com força de
trofismo do sistema tegumentar, previne
retrações musculo-ligamentares.
MMSS são considerados aptos a iniciar o
-
As funções de eliminação e
treino de transferência de posição sentada
respiração são facilitadas pelo
para de pé. Ajustado o equipamento, o
ortostatismo.
paciente fica entre as barras paralelas,
posicionado com o tronco fletido. A
OCORRÊNCIA NEGATIVA EM
extensão do joelho (FES em quadríceps),
ESTUDOS:
associado ao impulso dos MMSS nas
barras, promove a postura ortostática.
- Fraturas
- Ortostase
- Epifisites
- Uso com ortese
- Derrames articulares
- Treinamento de deambulação
- Queimaduras
CONSIDERAÇÕES:
A técnica do FES com as condições
FES NA PARALISIA CEREBRAL
A indicação mais frequente é nas
tecnológicas existentes está longe de
formas clínicas
representar o recurso definitivo que
espasticidade e em alguns casos leves a
solucionará o problema da locomoção do
atetose.
paciente com lesão medular, porém seu
topográfica,
Quanto
os
onde predomina a
à
distribuição
pacientes
mais
beneficiados são os hemiparéticos e
paraparéticos. São vários os princípios
Tríceps;
que norteiam sua utilização. A facilitação
Extensores do punho.
do movimento a partir da redução da
hipertonia
é
provocada
por
No membro superior com finalidade
um
de recondicionamento muscular, utilizado
mecanismo de inibição recíproca, apartir
mais frequentemenmte e com maior
da contração muscular evocada por um
eficiência em pacientes espásticos nas
estímulo elétrico. Ao estimular o grupo de
formas hemiparéticas ou diparéticas.
extensores ocorre redução imediato do
tônus dos flexores e o terapêuta pode,
Os grupos musculares mais utilizados
são:
através de manobras facilitatórias, obter
Dorsiflexores;
movimentos voluntários que estavam
Glúteo Médio.
inibidos. A repetição destes movimentos
gera,
por
um
mecanismo
A
técnica
FES
visando
de
recondicionamento muscular é contra-
retroalimentação, novos padrões motores
indicada em articulações não-estáveis e
no sistema nervoso central, que podem
em grupos musculares com deformidades
ser utilizados com objetivos funcionais.
estruturadas.
A técnica FES utiliza pulsos da
O uso do FES como órtese funcional é
ordem de 0,1 a 0,3 ms, com frequencia ao
indicada apenas em membros inferiores e
redor de 30 Hz, produzindo trem de
aplicada basicamente de dois modos:
pulsos confortáveis e compatíveis com a
Uso contínuo como auxiliar da
colaboração da criança e que podem ser
marcha
utilizados para estimulação da percepção
Auxílio
das mesmas.
padronização da marcha.
A técnica FES pode ser aplicada
de duas formas:
As
órteses
terapêutico
longas
na
convencionais
podem ser utilizadas, com o objetivo de
Recurso de condicionamento do ato
alinhamento, porém o gasto energético é
motor;
muito alto, com redução da capacidade
Recurso ortésico
funcional. As órteses elétricas da técnica
FES produzem a correção deste padrão
No membro superior, os grupos
funcional às custas da contração evocada
musculares
mais
frequentemente
de músculos de sustentação. Com esses
estimulados
com
objetivo
objetivos são utilizados geradores de
recondicionameto muscular são:
de
corrente com no mínimo quatro canais.
está em fase de estudo, ela consiste em
Os
grupos
musculares
mais
estimulados são:
associa-lo
à
cinesioterapia
visando
melhorar o padrão postural funcional dos
pacientes.
Quadríceps;
O paciente tende a assumir um padrão
Glúteos Máximos.
corrige
patológico de marcha: Possuindo um
deformidades e necessita de articulações
déficit na dissociação de cintura escapular
estáveis e com capacidade de reproduzir
e pélvica e de flexão de quadril,
os
anteriorizando o centro da gravidade
O
uso
do
FES
movimentos
não
fisiológicos
para
corporal, aumentando a base de apoio
organização de novos padões motores.
para dá maior estabilidade. Mantendo a
marcha em passos curtos com dificuldade
FES EM PARKINSON
de impulsão e déficit no aplanamento dos
Parkinson é uma patologia do sistema
pés na fase de resposta de carga.
extrapiramidal. Ela consiste de uma
afecção lentamente progressiva, e caráter
idiopático,
tendo
características:
quatro
a
OBJETIVOS:
importantes
rigidez
muscular,
bradicinesia, tremores de repouso e
- Melhora do padrão postural e
funcional do paciente
- Promover conscientização corporal
instabilidade postural.
Observam-se tremores de repouso no
- Promover relaxamento global
inicio do quadro de forma incidiosa
- Melhora da propriocepção
seguindo-se a rigidez muscular de forma
- Prevenir e/ou amenizar
progressiva,
pobreza
dificuldades
mostrando
associada
de
à
lentidão
movimentos,
para
um
iniciar
a
padrão
e
tendo
- Promover reeducação à marcha
marcha,
- Promover reeducação à marcha
postural
de
anteriorização do tronco, assimetria de
ombros,
associado
cifoescolióticos,
os
a
quais
deformidades
TÉCNICA:
padrões
tendem
a
agravar-se com a evolução da patologia.
Na
Região
posterior
do
tronco
bilateralmente, coloca-se o FES em
A utilização do FES no paciente
pontos motores dos seguintes músculos:
parkinsoniano ainda é pequena e ainda
trapézio, grande dorsal, romboide maior e
menor; objetivando extensão da cervical e
toracolombar.
Sempre
associando
a
manobras de tração lateral em região
dorsolombar
para
um
melhor
realinhamento axial.
Usa-se em região de trapézio e grande
dorsal visando fortalecimento, correção
postural e conscientização do paciente.
A associação do FES nos espinhais e
inspiratórios acessórios com a tração axial
e o abaixamento do mento, durante a
expiração visa a descompressão articular
e melhora na postura da região cervical.
O uso nos pontos motores do infraespinhal e redondo menor bilateralmente,
visa
fortalecer
musculatura
e
conscientizar o paciente quanto ao padrão
corretivo.
REFERÊNCIAS
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