Pneumonia Adquirida na comunidade em Adultos

Pneumonia Adquirida na comunidade em Adultos (PAC)
Definição
Infecção aguda do parênquima pulmonar, associada a um novo infiltrado ao Raio
X de tórax.
Quadro clínico habitual
• Febre, tosse com secreção, dispnéia, dor torácica.
• Sintomas inespecíficos: fadiga, mialgia, cefaléia, anorexia
• Ausculta pulmonar: estertoração localizada, frêmito tóraco-vocal aumentado.
• Em idosos taquipnéia (>26) taquicardia (>100) e confusão mental podem
preceder outros achados clínicos.
Etiologia
• Agentes habituais: Streptococcus pneumoniae (60%); Haemophylus influenzae
(3%-10%); germes atípicos (20%): Mycoplasma pneumoniae, Clamydophilia
pneumoniae, Legionella pneumophila; Vírus (4%-20%); bacilos gram negativos
(1-9%); S.aureus (1-6%).
• O Pneumococo é o agente mais freqüente da PAC em todas as faixas etárias,
mesmo em pacientes com outros fatores de risco associados.
• O termo Pneumonia atípica Não deve ser usado, pois não é possível distinguir o
agente etiológico, baseando-se no quadro clínico e no achados radiológicos.
• 25% dos pacientes podem ter infecções mistas (p.ex: pneumococo + germe
atípico).
• Pneumococo com alta resistência à penicilina no Brasil ainda é pequena a
prevalência(<5%), e deve ser considerado resistente as cefalosporinas e aos
macrolídeos. Está associado ao uso de beta-lactâmico, idade >65 anos, morar
em asilos, a presença de múltiplas co-morbidades. É ainda pouco importante,
neste momento, no contexto do tratamento da PAC.
• Fatores de risco para Pneumonia por gram-negativos e Pseudomonas spp:
bronquiectasia, uso de corticosteróides >10mg/dia, uso de antibiótico de largo
espectro por >7 dias; neutrófilos <500 cel/ml.
Diagnóstico
• Raio X de tórax
o Necessário para o diagnóstico e para avaliar a extensão da doença.
o Pode sugerir outros diagnósticos: neoplasias, hemorragia, edema
pulmonar, ICC, processos não-infecciosos.
o Padrão radiológico não pode ser usado para presumir o agente causal.
• Progressão radiológica
o Ocorre com qualquer etiologia na primeira semana e não deve ser usado
para mudança terapêutica, desde que haja melhora clínica.
o Pode identificar complicações: derrame pleural, cavitações.
o Não repetir para definir cura ou melhora clínica.
o Normalização radiológica pode levar de 4-12 semanas.
• Pacientes com PAC, que necessitam internação.
o Avaliar oxigenação (oximetria capilar ou gasometria)
o Colher hemocultura (2 amostras)
o Hemograma, Na, K, Uréia, Glicemia e PCR.
Em pacientes com infecção pelo HIV colher DHL (se elevado, sugere
pneumocistose). Pesquisar BAAR no escarro. Se internar sempre colocar em
isolamento respiratório.
Prognóstico: Avaliação de Gravidade
A mortalidade varia de 1% a 30%, por isto todo paciente com diagnóstico de
PAC deve ter a gravidade clínica avaliada e Anotada no prontuário. Isto definirá o local
do tratamento e a escolha antibiótica.
Critério de CURP-65 de Avaliação de Gravidade
Consciência-Uréia-frequência Respiratória-Pressão
A presença de 2 dos achados, sugere Pneumonia com necessidade de
internação.
A presença de 3 ou mais destes achados sugere Pneumonia grave
• Idade > 65 anos
• Confusão mental aguda
• Uréia >40mg/dl
• Frequência respiratória >30/min
• PA sistólica <=90mmHg ou Diastólica <= 60mmHg
Outros dados que também indicam gravidade e necessidade de internação
• Oximetria de pulso <90% ou pO2 <60mmHg
• Comprometimento bilateral ou multilobar
• Doenças associadas descompensadas ou imunodepressoras (DM, AIDS,
Neoplasias, Insuficiência Renal, ICC, cirrose hepática)
Necessidade de UTI: Critério de Ewig
• Choque séptico ou necessidade de ventilação mecânica ou
• Presença de dois dos seguintes:
• Envolvimento de dois ou mais lobos ou PASistólica <90mmHg ou PAD<60mmHg
Condições sociais ou impossibilidade de ingerir medicação por via oral, podem definir
necessidade de internação, mas não são definidoras de gravidade. Trate como se em
ambulatório.
Tratamento
Tratamento Ambulatorial: CURP=0 ou CURP=1
Tempo de tratamento 7-10 dias
Amoxacilina 1g vo 8/8horas ou Amoxacilina 875 vo 12/12 ou
Eritromicina 500mg vo 4x/d ou Azitromicina 500 1x/dia ou Claritromicina 500 2x/dia ou
Cefuroxima 500mg vo 12/12 hs ou
Levofloxacina 500 mg 1x/dia (não use em pacientes sem doença de base)
Tratamento Hospitalar CURP-65 ≤ 2
Ampicilina 1g ev 6/6 +Azitromicina 500mg via oral 1x/dia
Tratamento Hospitalar CURP-65 = >3: Pneumonia Grave
Em enfermaria
• Ceftriaxone 2g ev 1x + Azitromicina 500mg VO 1x/dia
Tratamento Hospitalar da PAC em paciente em UTI
• Ceftriaxone 2g ev 1x + Azitromicina 500mg EV 1x/dia por OU
• Ceftriaxone 2g ev 1x/d + Levofloxacina 500-750mg ev 1x/dia OU
• Ceftriaxone 2g ev 1x/d + Moxifloxacina 400mg ev 1x/dia
Pacientes >65 anos a dose de Ceftriaxone é 1g ev 1x/dia
Tratamento Hospitalar em paciente com risco de infecção para gram
negativo/Pseudomonas:
• Pacientes em uso de corticosteróide >10mg/dia, uso prévio de antibiótico por
mais de 7 dias ou com bronquiectasia ou com neutrófilos <500 cel/ml
o Ceftazidima 1g ev 8/8hs + Azitromicina 500mg EV ou VO 1x/dia
•
•
Se o paciente estiver internado na enfermaria e recebendo medicações via oral
a Azitromicina pode ser dada via oral.
O tempo de uso da Azitromicina é de 5 a 7 dias.
Pneumonia Aspirativa Domiciliar
•
•
Não supervalorize a sua ocorrência.
Considerar o diagnóstico se :regurgitação observada ou referida em pacientes
com risco de aspiração: sequelados de AVC, com doença neurológica,
alcoolismo, rebaixamento da consciência.
o Tratamento Clindamicina 600 ev 6/6h ou 900mg ev 8/8 horas
Resposta Terapêutica:
Deve ser avaliada após 3 a 5 dias do tratamento, quando há melhora dos
parâmetros
• Clínicos: tosse, dispnéia, febre.
• Laboratorial: normalização ou melhora de leucócitos, pO2
• RaioX: piora na 1º semana. Não é critério de cura
Causas associadas à não melhora da Pneumonia
• Se o diagnóstico estiver correto:
o Fatores do paciente: empiema, resposta imune inadequada, obstrução,
super-infecção.
o Fatores do antibiótico: espectro, dose ou via de administração.
o Fatores do microorganismo: vírus, fungus, micobactérias, agentes não
usuais.
• Diagnóstico está errado: não é pneumonia
o Exacerbação de DPOC, exacerbação de asma, Bronquiectasia
o Tuberculose, Pneumocistose
o Edema Pulmonar, Insuficiência cardíaca, Embolia pulmonar,Neoplasia
Trocar antibiótico parenteral para oral quando
• Houver melhora clínica: T< 37º8C, FC< 100/min, FR <24/min, PA >90mmHg, Sat
O2 >90%
• Capaz de ingerir medicação oral
• Está 48 a 72 horas afebril
• Realizar a troca do antibiótico para via oral e observar 24 horas.
Alta: tão logo esteja clinicamente estável e sem outro problema clinico que necessite
hospitalização
Tempo de tratamento:
7-10 dias; 14-21 nos casos de pneumonias por germes atípicos e gram negativos.
Antibióticos via oral:
• Amoxacilina ou
• Amoxacilina + Doxiciclina ou
• Amoxacilina + Eritromicina ou
• Amoxacilina +Azitromicina ou quinolonas
o Amoxacilina 500mg a 1000g vo 8/8horas ou 875mg vo 12/12 hs
o Amoxacilina 875mg vo 12/12 h +doxiciclina 100mg vo 12/12h ou
o Azitromicina 500mg Via oral 1x/dia
o Claritromicina 500mg vo 12/12
o Cefuroxima 500mg vo 12/12hs
o Quinolonas (não devem ser usadas em jovens sem doenças de base
associadas): Levofloxacina 500mg vo 1x/dia ou Moxifloxacina 400mg vo
1x/dia
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