www.pneumoatual.com.br ISSN 1519-521X Corticóides Inalatórios

Corticóides Inalatórios
Autores
Júlio César Abreu de Oliveira1
Publicação: Jan-2006
1 - Qual o princípio em se utilizar os corticóides pela via inalatória no tratamento de certas
doenças respiratórias?
Os glicocorticóides são conhecidos pelo seu grande poder antiinflamatório, característica
fundamental para o tratamento de determinadas doenças, com destaque para a asma. No entanto,
o seu uso prolongado é associado a uma variedade de efeitos colaterais, restringindo a sua
utilização. Assim, com o objetivo de atingir uma ótima ação tópica, porém com baixa repercussão
sistêmica, corticóides inalatórios foram desenvolvidos.
Inicialmente tentou-se a cortisona, que apresenta ação tópica fraca e exigia altas doses e
posologia freqüente, de hora em hora, impedindo seu uso clínico. Posteriormente, utilizou-se a
dexametasona, com potente ação tópica; porém, sua alta biodisponibilidade sistêmica levou a
efeitos sistêmicos importantes, inclusive síndrome de Cushing. Na década de 70, com o
surgimento do dipropionato de beclometasona, droga que apresentava melhor perfil terapêutico
que as anteriores, a corticoterapia inalatória ganhou força e passou a ser utilizada com maior
freqüência.
2 - Quais são os corticóides inalatórios disponíveis?
Atualmente, temos os seguintes corticóides inalatórios:
• beclometasona,
• budesonida,
• ciclesonida,
• flunisolida,
• fluticasona,
• mometasona,
• triancinolona.
3 - Qual o mecanismo de ação dos corticóides inalatórios?
O corticóide inalatório, tal como o sistêmico, exerce sua ação principalmente por meio de
mecanismos moleculares. Após se ligar a receptores de glicocorticóides situados no citoplasma de
praticamente todas as células, o complexo corticóide-receptor penetra no núcleo celular onde se
liga ao DNA e então ativa ou reprime a transcrição genética de diferentes mecanismos de ação
celular. Os corticóides também promovem seus efeitos por meio de ação indireta sobre o genoma
e por ação sem ligação com o genoma, mecanismos ainda pouco conhecidos.
Como resultado dessas ações, tem-se o aumento do número de receptores beta-2, redução da
produção e da ação dos mediadores da inflamação (interferon, interleucinas 1, 2 e 6,
prostaglandinas, histamina, leucotrienos, bradicinina, fator ativador de plaquetas, serotonina, entre
outros). Há ainda aumento da síntese de substâncias com ação antiinflamatória, como a
lipocortina-1, proteína que suprime a fosfolipase A2, inibindo a liberação de ácido araquidônico e a
subseqüente elevação dos produtos da via da lipoxigenase e cicloxigenase.
1
Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestre em
Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola
Paulista de Medicina.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
4 - Quais são as principais características farmacocinéticas dos corticóides inalatórios?
A tabela 1 mostra as principais características farmacocinéticas dos corticóides inalatórios.
Tabela 1. Principais características farmacocinéticas dos corticóides inalatórios
Corticóide
Beclometasona
Disponibilida
Deposição Fração livre no
de oral
pulmonar
plasma (%)
sistêmica
Meia-vida de
Depuração
eliminação (horas) (L/hora)
15 a 20%
25%
13%
0,5
150
Budesonida
11%
25 a 35%
12%
2,8
84
Ciclesonida
< 1%
52%
< 1%
0,36 a 3,4*
152 a 228*
Flunisolida
20%
32%
20%
1,3
96
Fluticasona
< 1%
10 a 30%
10%
7a8
66 a 90
Mometasona
< 1%
14%
1 a 2%
5,8
54
Triancinolona
23%
22%
29%
2,0
37
* correspondente ao metabólito primário ativo da ciclesonida, que é o des-CIC (desisobutirilciclesonida)
5 - Qual a importância da biodisponibilidade sistêmica do corticóide inalatório?
A biodisponibilidade sistêmica corresponde à velocidade e à quantidade da medicação
administrada que alcança a circulação sangüínea. No caso das medicações inalatórias, será um
dos fatores determinantes no desenvolvimento de efeitos sistêmicos adversos. Quanto maior a
biodisponibilidade sistêmica, maiores são as chances de ocorrerem esses efeitos.
A biodisponibilidade sistêmica corresponde ao somatório da biodisponibilidade pulmonar (parcela
da medicação que é depositada nos pulmões) com a biodisponibilidade oral (parcela da medicação
que é absorvida pelo trato gastrointestinal e que alcança o plasma após sofrer metabolismo
hepático de primeira passagem).
6 - Qual o papel da inativação hepática de primeira passagem sobre os efeitos dos
corticóides inalatórios?
Após a inalação, uma parcela muito significativa dos corticóides inalatórios (45% a 90%) fica
depositada na orofaringe, sendo deglutida e absorvida pelo tubo digestivo. Porém, antes de
alcançar a corrente sangüínea, o corticóide sofre uma primeira passagem hepática, onde será
metabolizado e uma parcela será inativada, reduzindo a quantidade de droga ativa sistêmica
disponível. Assim, a inativação hepática de primeira passagem é fundamental para reduzir a
biodisponibilidade oral do corticóide e, conseqüentemente, os seus efeitos sistêmicos adversos.
7 - Qual a importância da deposição pulmonar no tratamento com corticóides inalatórios?
A porcentagem do corticóide inalatório que alcança o tecido pulmonar é fundamental para
determinar o seu efeito terapêutico. A deposição pulmonar dos corticóides é influenciada pelo
dispositivo inalatório utilizado, pela técnica inalatória, pelo tipo de propelente (no caso dos
aerossóis) e pelo tipo de corticóide. Por outro lado, a deposição pulmonar (biodisponibilidade
pulmonar) é o principal determinante da biodisponibilidade sistêmica da medicação, pois a droga
absorvida diretamente a partir do tecido pulmonar não sofre efeito de primeira passagem hepática.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
Toda a medicação depositada nos pulmões será invariavelmente absorvida e exercerá efeitos
sistêmicos.
8 - Quais são as características de um corticóide inalatório ideal?
O corticóide inalatório ideal seria aquele que aliasse máxima potência antiinflamatória tópica com
mínima repercussão sistêmica. Para tanto, ele deveria apresentar as seguintes características
farmacocinéticas:
• máxima retenção pulmonar: alcançada por um alto poder lipofílico ou por uma forma de
conjugação lipídica local;
• alta capacidade de ligação com as proteínas plasmáticas da parcela de corticóide
absorvida na corrente sangüínea;
• rápida depuração hepática;
• baixa biodisponibilidade oral;
• formulação pró-droga: composto farmacologicamente inativo que somente é ativado no
tecido alvo (pulmão).
9 - Qual a equivalência de doses entre os corticóides inalatórios disponíveis comercialmente
no Brasil?
A tabela 2 ilustra as equivalências dos corticóides inalatórios, de acordo com o GINA (Global
Initiative for Asthma).
Tabela 2. Equivalência de doses diárias dos corticóides inalatórios
Droga
Doses baixas (mcg/dia)
Doses médias (mcg/dia)
Doses altas (mcg/dia)
Adulto
Criança
Adulto
Criança
Adulto
Criança
Beclometasona
CFC
200-500
100-250
500-1000
250-500
>1000
>500
Beclometasona
HFA
100-250
50-200
250-500
200-400
>500
>400
Budesonida (pó
para inalação)
200-600
100-200
600-1000
200-600
>1000
>600
Budesonida
(susp. para
nebulização)
500-1000
250-500
1000-2000
500-1000
>2000
>1000
Ciclesonida
HFA
80-160
*
160-320
*
>320
*
Fluticasona
100-250
100-200
250-500
200-400
>500
>400
CFC – o sistema de aerossol ou spray (bombinha) utiliza cloro fluorocarbono como gás propelente
(este sistema está sendo abandonado devido aos efeitos deletérios sobre a camada de ozônio).
HFA – o sistema de aerossol ou spray (bombinha) utiliza hidrofluoroalcano como gás propelente.
*Como a ciclesonida começou a ser comercializada recentemente, os dados relativos à mesma
não fazem parte do documento do GINA e foram baseados em dados liberados pelo laboratório
responsável por sua fabricação. Este produto ainda está aguardando liberação para uso em
pacientes abaixo de 12 anos.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
10 - Quais são os dispositivos para administração de corticóides inalatórios?
Os corticóides inalatórios podem ser administrados pelos seguintes dispositivos:
• nebulizadores de jato (incluindo os compressores domésticos) ou ultra-sônicos (a
budesonida suspensão para nebulização não pode ser administrada com nebulizadores
ultra-sônicos);
• aerossóis dosimetrados ou nebulímetros (bombinha);
• inaladores de pó.
Para saber mais sobre os dispositivos inalatórios, visite o site www.pacientes.com.br e assista os
vídeos sobre como utilizá-los corretamente.
11 - Como escolher o dispositivo inalatório para a administração do corticóide?
A escolha do dispositivo mais adequado depende de vários aspectos e deve ser individualizada. A
preferência pessoal do paciente deve ser levada em consideração, bem como sua capacidade de
utilizar corretamente o dispositivo. Certos pacientes têm dificuldade em utilizar os aerossóis
dosimetrados (bombinhas ou “spray”), pois os mesmos exigem coordenação para o seu uso
correto, embora isso possa ser minimizado pelo uso de espaçadores. Nesses casos, os inaladores
de pó parecem ser mais indicados. Pacientes com deficiências motoras ou visuais, idosos
debilitados ou com alterações cognitivas podem ter dificuldade de usar medicações inalatórias e
algumas vezes a nebulização é a única opção viável. Sempre que possível, deve-se usar apenas
um tipo de dispositivo, para facilitar o aprendizado da técnica e melhorar a adesão ao tratamento.
12 - Qual a influência dos dispositivos e da técnica inalatória na eficácia do tratamento com
os corticóides?
Os dispositivos e a técnica inalatória adequada são os principais determinantes da deposição
pulmonar do corticóide inalatório e, conseqüentemente, influenciam significativamente na eficácia
do tratamento, bem como na ocorrência de efeitos colaterais. Por exemplo, a utilização de aerossol
acoplado a um espaçador pode reduzir em até dez vezes a quantidade de droga que fica
depositada na orofaringe quando comparada ao uso isolado do nebulímetro.
13 - Por que o propelente dos aerossóis está sendo trocado de CFC para HFA? Qual a
influência disto na eficácia da corticoterapia inalatória?
Os gases CFC, também conhecidos como freon, são liberados para a estratosfera e, sob ação dos
raios ultravioletas, liberam íons cloro. Um átomo de cloro, cuja meia vida ultrapassa 100 anos,
degrada um milhão de moléculas de ozônio (O3). Na década de oitenta, foi detectado um buraco na
camada de ozônio da Antártida. A redução desta camada acarreta, entre outros problemas,
aumento na incidência de câncer de pele e de catarata e interfere no ecossistema aquático. Há
poucos anos, o protocolo de Montreal, com participação de mais de 160 países, decidiu eliminar a
produção de CFC, inclusive para fins medicinais, como única alternativa de prevenir a progressão
do buraco da camada de ozônio. Assim, os aerossóis tiveram o seu propelente trocado para HFA
(hidrofluoroalcano) que além de não afetar negativamente o meio-ambiente mostrou ser mais
eficiente em relação à deposição do corticóide nos pulmões. Isso ocorre em função do HFA liberar
partículas mais finas do corticóide, o que contribui para a sua deposição nas vias aéreas mais
distais.
14 - Qual o papel dos corticóides inalatórios no tratamento da asma?
Os corticóides inalatórios constituem a terapêutica antiinflamatória mais eficaz para o tratamento
da asma. Há evidências suficientes indicando a eficácia dessa medicação em melhorar a função
pulmonar, reduzir a hiperresponsividade brônquica e os sintomas da doença. Eles ainda reduzem a
freqüência e a gravidade das agudizações, bem como melhoram a qualidade de vida do asmático.
15 - Quando indicar os corticóides inalatórios no tratamento da asma?
Os corticóides inalatórios constituem a primeira opção para o tratamento de manutenção dos
pacientes com asma persistente, independentemente da gravidade.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
16 - Qual a dose inicial dos corticóides inalatórios no tratamento da asma?
Enquanto a eficácia dos corticóides inalatórios no tratamento da asma está bem estabelecida, a
determinação da dose inicial a ser utilizada ainda é motivo de discussão. Diversos estudos que
avaliaram a curva dose-resposta dos corticóides mostraram que ela costuma assumir a forma de
platô a partir de determinadas doses (por exemplo, 100 a 250 mcg/dia de fluticasona). Isto significa
que a maioria dos benefícios clínicos é atingida com essas doses e que aquelas mais altas
acrescentariam pouco ao tratamento, ainda com o risco de trazer efeitos colaterais. No entanto, na
prática clínica, doses mais elevadas são utilizadas com freqüência, principalmente em pacientes
com asma persistente grave.
Com o objetivo de esclarecer essa questão, uma meta-análise publicada recentemente avaliou 13
ensaios randomizados e controlados (com um total de 2.525 pacientes) e concluiu que a utilização
de doses elevadas de corticóide no tratamento inicial do adulto com asma não apresenta
benefícios sobre o uso de doses moderadas, as quais, entretanto, foram superiores às baixas.
Assim, com base na literatura, é recomendado que se inicie o tratamento do asmático com doses
moderadas de corticóide inalatório. O posterior ajuste da posologia deve ser individualizado, de
acordo com a resposta do paciente.
17 - Como proceder quando o paciente asmático persiste sintomático apesar do uso do
corticóide inalatório?
Inicialmente, recomendava-se que o paciente asmático que se mantém sintomático apesar do uso
de corticóide inalatório devia utilizar doses maiores desse medicamento. No entanto, como visto na
questão anterior, essa conduta pode não trazer grandes benefícios, além de aumentar o risco de
efeitos colaterais. Mais recentemente, diferentes autores mostraram que melhor controle da
doença pode ser alcançado com a associação de um beta2-agonista de ação prolongada
(formoterol ou salmeterol), ficando a elevação da dose do corticóide inalatório como um passo
seguinte.
18 - Após quanto tempo de uso surgem os benefícios do tratamento da asma com corticóide
inalatório?
Geralmente, são necessárias quatro semanas de uso contínuo para que se alcance o melhor efeito
com determinada dose de corticóide inalatório. É importante que o médico explique isso ao
paciente, pois a não melhora nos primeiros dias pode levar o paciente a abandonar o tratamento.
19 - O paciente com asma deverá usar o corticóide inalatório durante quanto tempo?
O GINA (Global Initiative for Asthma, documento usado como consenso mundial sobre a doença)
recomenda que, a partir do momento em que o controle da asma é atingido e mantido por pelo
menos três meses, a redução gradual da dose da medicação de manutenção (no caso, o corticóide
inalatório) deve ser tentada, com o objetivo de se identificar a menor dose necessária para o
controle da doença. Assim, a duração do tratamento é variável, sendo que em alguns indivíduos
pode ser necessário o uso por tempo indefinido, enquanto em outros pacientes o corticóide
inalatório pode até ser suspenso.
20 - Qual o papel do corticóide inalatório no tratamento da crise asmática?
Alguns estudos mostraram que o corticóide inalatório utilizado em altas doses se associou a
desfechos favoráveis (melhora da função pulmonar, prevenção de recaídas precoces, redução de
hospitalização) em pacientes com exacerbação da asma atendidos em serviços de emergência. Há
também trabalhos indicando possível benefício do aumento da dose habitual do corticóide
inalatório assim que surjam os primeiros sintomas e sinais da crise. No entanto, ainda são
necessários mais ensaios clínicos para que se tenha uma posição definitiva do papel dessa
medicação no tratamento da crise asmática e, assim, até o momento, pacientes com exacerbação
da asma devem ser tratados com corticoterapia sistêmica.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
21 - Existe paciente resistente ao tratamento com corticóide?
Sim, a resistência aos corticóides, incluindo aos inalatórios, ocorre em 1 a cada 10.000 asmáticos.
Deve-se suspeitar desta condição nos casos em que o paciente tem incapacidade de melhorar em
mais de 15% o VEF1 matinal após receber 40 mg de prednisona por sete a 14 dias. Confirma-se a
resistência se o VEF1 melhorar mais de 15% após 400 mcg de beta-2 agonista de ação rápida.
Existem dois tipos de córtico-resistência: a genética e a adquirida. O tipo genético, mais raro,
decorre da redução do número absoluto de receptores de corticóide e ausência generalizada de
resposta às doses elevadas dessa medicação. Não há nem resposta terapêutica, nem efeitos
colaterais. No tipo adquirido, ocorre diminuição na afinidade dos receptores de corticóide e a
resistência pode ser revertida com a utilização de doses elevadas da medicação, que, por outro
lado, determina o surgimento de efeitos adversos.
22 - Os corticóides inalatórios podem ser usados no tratamento de crianças asmáticas?
Sim, os corticóides inalatórios são a mais eficaz medicação para o tratamento de manutenção da
asma em crianças com doença persistente, independente da gravidade. Estudos demonstraram
que baixas doses de corticóide são habitualmente suficientes para promover melhora clínica e
funcional nesse grupo etário. No entanto, há a preocupação em relação aos possíveis efeitos
deletérios do corticóide tópico sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e sobre o crescimento da
criança asmática (pontos que serão discutidos mais a frente), de tal forma que a menor dose
necessária de corticóide inalatório deve ser tentada.
23 - Pacientes asmáticas que estejam grávidas podem continuar o tratamento com
corticóide inalatório?
Sim, os corticóides inalatórios constituem a medicação recomendada para o tratamento da asma
persistente em grávidas. Evidências científicas demonstram que seu uso reduz o risco de
exacerbações e melhora os valores obtidos na prova de função pulmonar. Dados obtidos em
diversas pesquisas, quando esta medicação foi usada, não registraram aumento de casos de
malformações congênitas ou outros problemas ocorridos durante o parto. A maioria dos trabalhos
utilizou a budesonida para o tratamento da asma durante a gravidez, considerada como o
medicamento de preferência nessa situação. Entretanto, outros corticóides inalatórios poderão ser
mantidos caso a paciente já esteja em uso antes da gestação.
24 - O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza corticóide inalatório para o tratamento
dos asmáticos?
Infelizmente, são poucas as cidades que disponibilizam, através do SUS, corticóide inalatório para
o tratamento de asmáticos. Tal fato é lamentável, pois o impacto da asma na saúde pública é
significativo: 329.182 internações no ano de 2004 (4ª causa de hospitalização), resultando em
gastos de mais de 106 milhões de reais. Programas de controle da asma em que o fornecimento
de corticóide inalatório fazia parte da estratégia demonstraram redução significativa da
hospitalização por essa enfermidade, principalmente na população pediátrica.
25 - Existe indicação para o uso de corticóide inalatório no tratamento da DPOC?
Existe ainda grande polêmica com relação ao uso dos corticóides inalatórios na DPOC. Sabe-se
que o tratamento regular com corticóide inalatório não altera o declínio do VEF1 e provavelmente
não aumenta a sobrevida nos pacientes com DPOC.
No entanto, existem dois grupos de pacientes com DPOC que poderiam se beneficiar desse
tratamento. O primeiro seria constituído por aqueles pacientes que apresentam associadamente
características asmáticas, tais como história de asma na infância, história passada ou presente de
outras atopias, ou que apresentaram acentuada melhora sintomática quando submetidos a um
curso curto de corticóide sistêmico (ex: 40 mg de prednisona por dez dias). O segundo grupo que
se beneficiaria do uso dos corticóides inalatórios seria constituído por pacientes com doença mais
avançada, aqueles com VEF1 menor que 50% do previsto e com exacerbações freqüentes (em
média três ou mais episódios por ano), com necessidade de uso de corticóide oral e antibióticos.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
Nestes pacientes, foi demonstrado que a corticoterapia inalatória é capaz de reduzir o número de
exacerbações, bem como promover melhora na qualidade de vida.
26 - Qual a posologia dos corticóides inalatórios para pacientes com DPOC?
Não se conhece ao certo a relação dose-resposta dos corticóides inalatórios para o tratamento da
DPOC. Os estudos clínicos utilizaram doses moderadas a elevadas de corticóide, sendo que os
mais estudados foram a fluticasona e a budesonida com doses em torno de 800 mcg/dia de
budesonida e 1000mcg/dia de fluticasona.
27 - Qual o papel dos corticóides inalatórios no tratamento das bronquiectasias?
O processo inflamatório brônquico é peça chave na patogenia das bronquiectasias, assim, o uso
de agentes antiinflamatórios poderia, teoricamente, ser benéfico no seu tratamento. No momento a
literatura ainda carece de estudos nessa área. Alguns poucos ensaios mostraram que o uso de
corticóide inalatório poderia promover melhora funcional pulmonar dos pacientes com
bronquiectasia. Estudo publicado recentemente comparou o uso de fluticasona (500 mcg 12/12 h)
com placebo, durante período de 12 meses, em 86 pacientes portadores de bronquiectasia. Os
resultados demonstraram redução significativa do volume de expectoração, porém sem efeito
sobre a freqüência das exacerbações, bem como sobre o VEF1. Assim, o uso de corticóide
inalatório para o tratamento da bronquiectasia deve ser individualizado, podendo ser empregado
nos pacientes mais sintomáticos.
28 - Há indicação para o uso de corticóide inalatório no tratamento da sarcoidose?
Os estudos controlados que avaliaram o uso do corticóide inalatório no tratamento da sarcoidose
demonstraram alguma melhora dos sintomas, principalmente a tosse, porém sem efeito sobre a
função pulmonar e as imagens radiológicas. Assim, os corticóides inalatórios poderiam ser
recomendados nas seguintes situações: presença de hiperresponsividade brônquica, obstrução ao
fluxo aéreo ou tosse importante, principalmente nos estádios I e II da doença. Pacientes que
necessitam do uso prolongado de corticóide sistêmico em baixas doses (5 a 10 mg/dia de
prednisona) para o controle da sarcoidose pulmonar poderiam receber o corticóide inalatório como
alternativa, embora o seu efeito sobre a doença parenquimatosa seja pequeno.
Importante destacar que os estudos que avaliaram tais indicações para o corticóide inalatório
utilizaram doses elevadas: 2.000 mcg/dia de fluticasona ou 800 a 1.600 mcg/dia de budesonida.
29 - Quais são os principais efeitos adversos locais dos corticóides inalatórios?
Os efeitos colaterais mais freqüentes dos corticóides inalatórios são os locais, ou seja, aqueles que
acometem a orofaringe e a via aérea superior. A prevalência desses efeitos é bastante variável: há
estudos que indicam taxas de 10%, enquanto outros mostram valores próximos a 60%. Embora
sejam menos graves que os sistêmicos, esses eventos podem ser causa de não aderência ao
tratamento. Acredita-se que a etiologia desses efeitos esteja ligada à irritação local provocada pelo
corticóide residual, bem como à ação pró-inflamatória provocada pelo propelente e lubrificante
contidos nos aerossóis dosimetrados. Os efeitos colaterais incluem:
• rouquidão ou disfonia: é o evento local mais freqüente, ocorrendo devido à miopatia dos
músculos das cordas vocais. É reversível com a interrupção do tratamento.
• Candidíase orofaríngea: parece estar ligada à redução da imunidade local ou ao aumento
dos níveis salivares de glicose que estimulariam o crescimento da C albicans.
• Tosse: pode ocorrer devido aos propelentes ou detergentes dos aerossóis, não
acontecendo quando o corticóide é administrado por inaladores de pó. Em alguns
pacientes pode vir acompanhada de broncoespasmo.
• Dermatite perioral: não é muito comum, ocorre principalmente em crianças que recebem
corticóide sob a forma de nebulização.
• Sensação de sede: pode ocorrer logo após a sua administração. Parece estar relacionada
à ocorrência de irritação da garganta.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
•
Hipertrofia da língua: evento raro, descrito em crianças. Parece ser provocada pela ação
direta do corticóide, causando hipertrofia dos músculos da língua e acúmulo de gordura
local. É reversível com cessação da medicação.
30 - Como prevenir os efeitos adversos locais dos corticóides inalatórios?
Nenhum estudo avaliou especificamente as medidas para a prevenção dos eventos adversos
locais, no entanto, algumas recomendações são importantes:
• lavar a boca após o uso do corticóide inalatório, sem deglutir a água;
• uso de espaçador no caso dos aerossóis dosimetrados, pois, assim, há redução da
deposição da medicação na orofaringe;
• utilizar regimes com menor freqüência de aplicação parece reduzir a incidência dos efeitos
locais;
• a técnica inalatória correta reduz a deposição na orofaringe do corticóide e, por
conseqüência, os eventos locais;
• alguns efeitos parecem ser dose-dependentes, de tal forma que a menor dose necessária
deve ser tentada.
Estudos iniciais mostraram que foi semelhante a incidência de eventos locais em pacientes
asmáticos tratados com ciclesonida (novo corticóide inalatório) e com placebo, sendo ambos
inferiores aos outros corticóides inalatórios. A explicação para isso reside no fato de que a
ciclesonida é uma pró-droga, ou seja, composto farmacologicamente inativo que somente é ativado
no pulmão (tecido alvo). Isso sugere que o desenvolvimento de formulações do tipo pró-droga
pode ser importante na prevenção dos eventos adversos locais.
31 - Os corticóides inalatórios podem provocar efeitos colaterais sistêmicos?
Efeitos sistêmicos, embora raros, podem ocorrer. Estão relacionados com a dose e com a potência
do corticóide empregado, bem como a sua biodisponibilidade sistêmica e o tipo de dispositivo
inalatório utilizado. Alguns estudos comparativos demonstraram que a budesonida e a fluticasona
têm menor risco de provocar efeitos sistêmicos que a beclometasona. Acredita-se que a
ciclesonida, por ser ativada somente nos pulmões, possa também ter menos efeitos sistêmicos. Os
principais efeitos sistêmicos são:
• supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal,
• retardo do crescimento,
• redução da massa óssea,
• catarata,
• glaucoma,
• adelgaçamento da pele e equimoses,
• miopatias.
Convém destacar que o corticóide inalatório é fundamental para o paciente com asma persistente,
não apresentando efeitos adversos clinicamente importantes na grande maioria dos casos. Seu
uso reduz a necessidade das formulações sistêmicas, as quais certamente têm risco de provocar
efeitos adversos freqüentes e graves.
32 - Qual o efeito dos corticóides inalatórios sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal?
Estudos demonstraram que o corticóide inalatório pode provocar supressão do eixo hipotálamohipófise-adrenal (HHA), no entanto este efeito é dependente da dose, do tempo de uso e da
formulação utilizada. A supressão foi mais comum em pacientes utilizando doses elevadas (doses
de beclometasona acima de 1.500 mcg/dia, ou equivalente, em adultos, e 400 mcg/dia em
crianças). Entretanto, mesmo em indivíduos recebendo doses mais altas é comum a preservação
do eixo HHA, além do fato de que o significado clínico desse grau de supressão necessita ser
melhor esclarecido.
O médico deve estar ciente deste potencial efeito colateral, buscando prescrever a menor dose
necessária para controle da asma. Ao mesmo tempo, essa preocupação não deve ser encarada
como um fator de restrição para a utilização dessa classe de medicamento, em função do grande
benefício promovido por ela no tratamento da asma.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
33 - Em relação ao crescimento, qual a influência do uso contínuo de corticóide inalatório?
Uma das grandes preocupações com o uso prolongado de corticóide inalatório no tratamento da
asma em crianças, provavelmente contribuindo para a redução de sua prescrição, é a possibilidade
dele prejudicar o crescimento desses pacientes. Talvez por este receio, o impacto dos corticóides
inalatórios sobre o crescimento tem sido repetidamente avaliado. A maior parte dos estudos mostra
realmente que esta medicação reduz a velocidade de crescimento, mas esse efeito é pequeno e
transitório, restrito ao início do tratamento (nível de evidência A). Mais importante do que esse
discreto retardo inicial no crescimento, os estudos mostram que a altura final das crianças
asmáticas tratadas por longos períodos com corticóide inalatório não é comprometida (nível de
evidência C). Não há dados suficientes na literatura que permitam avaliar se há diferenças no
impacto sobre o crescimento conforme o corticóide utilizado. Vale a pena ainda ressaltar que o não
controle adequado da asma e/ou cursos freqüentes de corticóide sistêmico podem comprometer o
crescimento de forma mais intensa do que o uso regular da medicação inalatória.
34 - Há relação entre o uso de corticóide inalatório e a ocorrência de osteoporose?
Os principais estudos que avaliaram o uso prolongado de corticóide inalatório em crianças não
mostraram efeitos deletérios sobre a densidade óssea. Já em relação aos adultos, os resultados
são mais conflitantes. Alguns estudos prospectivos mostraram segurança da medicação em
relação à perda de densidade óssea, mas falhas nos métodos, como número pequeno de
pacientes, ausência de grupo controle recebendo placebo ou outro tratamento de forma "cega" e
randômica, comprometem os seus resultados. Por outro lado, os trabalhos que mostraram perda
da densidade óssea em adultos tratados com corticóides inalatórios também têm suas limitações,
entre as quais destaca-se a freqüente presença de cursos de corticóide sistêmico entre os
pacientes que recebem as formulações tópicas por tempo prolongado. Além disso, não se sabe ao
certo se pequenas reduções na densidade óssea que porventura ocorram têm significado clínico,
como por exemplo, maior risco de fratura.
Em resumo, não se pode afastar a possibilidade de redução da densidade óssea em adultos
tratados com corticóides inalatórios, sobretudo quando são usadas doses elevadas por tempos
prolongados, mas o impacto clínico dessas possíveis perdas não está definido (nível de evidência
C).
35 - Leitura recomendada
Buhl R, Farmer SG. Future directions in the pharmacologic therapy of chronic obstructive
pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005;02:88-93.
Chanez P, Bourdin A, Vachier I et al. Effects of inhaled corticosteroids on pathology in asthma and
chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2004; 01:194-190.
GINA – Global Initiative for Asthma. Update 2004. www.ginasthma.com
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstrcutive Pulmonary
Disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2005. www.goldcopd.com
Leone FT, Fish JE, Szefler SJ et al. Systematic review of the evidence regarding potential
complications of inhaled corticosteroid use en asthma. Chest 2003;124:2329-2340.
Powell H, Gibson PG. Initial starting dose of inhaled corticosteroids ij adults with asthma: a
systematic review. Thorax 2004;59:1041-1045.
Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. The local side effects of inhaled corticosteroids: current
understanding and review of the literature. Chest 2004;126:213-219.
Winkler J, Hochhaus G, Derendorf H. How the lungs handles drugs. Pharmacokinatics and
pharmacodynamics of inhaled corticosteroids. Proc Am Thorac Soc 2004;01:356-363.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
®
®
CLENIL PULVINAL
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA
®
Pó para inalação – Embalagem contendo inalador Pulvinal multidose (100 doses), nas apresentações de 100 mcg, 200 mcg e 400 mcg
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
®
®
Cada dose inalada de Clenil Pulvinal 100 contém:
Dipropionato de beclometasona: 100 mcg
Excipiente qsp: 1 dose
®
®
Cada dose inalada de Clenil Pulvinal 200 contém:
Dipropionato de beclometasona: 200 mcg
Excipiente qsp: 1 dose
®
®
Cada dose inalada de Clenil Pulvinal 400 contém:
Dipropionato de beclometasona: 400 mcg
Excipiente qsp:1 dose
Componentes não ativos: lactose monoidratada e estearato de magnésio
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
O dipropionato de beclometasona possui atividade antiinflamatória tópica quando administrado por via inalatória, diminuindo os sintomas da asma brônquica.
Conservar o produto em temperatura ambiente (entre 15º e 30ºC) e proteger da umidade.
Prazo de validade: 36 meses. ATENÇÃO: Não utilize o produto após vencido o prazo de validade, sob risco de não produzir os efeitos desejados.
Informar ao médico se está amamentando.
Siga corretamente a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento.
Não interromper o tratamento sem o conhecimento de seu médico. A interrupção do tratamento com corticosteróide deve ser sempre feita de modo gradual.
Informe seu médico sobre o aparecimento de reações desagradáveis tais como, exantema, urticária, prurido e eritema, edema dos olhos, da face, dos lábios e da faringe, dificuldade respiratória, candidíase,
rouquidão ou irritação na garganta.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS
Clenil® Pulvinal® é contra-indicado em pacientes com alergias aos corticosteróides (ou a qualquer componente do produto) ou em pacientes com tuberculose pulmonar ativa ou latente.
Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO POIS PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.
INFORMAÇÃO TÉCNICA
Propriedades farmacodinâmicas
O dipropionato de beclometasona é um corticosteróide tópico com potente atividade antiinflamatória e anti-alérgica da mucosa das vias aéreas. Em particular, o dipropionato de beclometasona demonstra uma
ação antiinflamatória brônquica, reduzindo o edema e a hipersecreção e inibindo o início do broncoespasmo.
Administrada por inalação, a substância atua somente na estrutura do sistema respiratório e, portanto, na dosagem recomendada, é isenta de efeitos sistêmicos e não interfere na função adrenocortical.
Propriedades farmacocinéticas
Após inalação, o dipropionato de beclometasona absorvido diretamente pelos pulmões é rapidamente metabolizado pela via hepática para 17-monopropionato de beclometasona e, subseqüentemente, ao
derivado inativo.
Indicações
Clenil® Pulvinal®, administrado através de inalação, oferece tratamento preventivo da asma leve, moderada ou grave e das condições de broncoestenose.
Clenil® Pulvinal® proporciona efetiva ação antiinflamatória nos pulmões, sem os problemas do tratamento com corticosteróide sistêmico.
Contra-indicações
Hipersensibilidade conhecida aos corticosteróides (ou a qualquer componente). Cuidado especial em pacientes com tuberculose pulmonar ativa ou latente.
Precauções e Advertências
Pacientes devem ser instruídos no uso apropriado do sistema inalador e sua técnica verificada para assegurar que a droga atinja as áreas-alvo nos pulmões. Devem também ser informados que Clenil®
Pulvinal® deve ser utilizado regularmente, todos os dias, mesmo quando estiverem assintomáticos, para melhor benefício do tratamento. O tratamento com Clenil® Pulvinal® não dever ser interrompido
abruptamente.
Clenil® Pulvinal® não é destinado para tratamento das crises e sintomas da asma aguda, quando um broncodilatador inalatório de curta ação é requerido. Pacientes devem ser orientados para ter a medicação
de alívio das crises disponível.
Supressão supra-renal raramente ocorre com as doses preconizadas de até 1.500 mcg/dia; reduções dos níveis plasmáticos de cortisol foram relatadas em alguns pacientes tomando 2.000 mcg por dia,
principalmente durante períodos prolongados. Nestas condições, o risco de desenvolvimento de supressão supra-renal deve ser considerado frente às vantagens terapêuticas. Supressão prolongada do eixo
hipotálamo-hipófise-supra-renal pode, eventualmente, levar a efeitos sistêmicos, incluindo déficit de crescimento em crianças e adolescentes.
O uso de Clenil® Pulvinal® em pacientes que foram tratados com esteróides sistêmicos durante longos períodos ou em altas doses, necessita de cuidado especial uma vez que a recuperação de qualquer
supressão adrenocortical pode levar um tempo considerável. Aproximadamente uma semana após o início do tratamento com Clenil® Pulvinal® pode ser iniciada a redução da dose do esteróide sistêmico. A
redução deve corresponder à dose de manutenção do esteróide sistêmico. Reduções de dose de não mais que 1 mg são adequadas para pacientes recebendo doses de manutenção de 10 mg ou menos de
prednisolona ou seu equivalente. Reduções maiores podem ser apropriadas para doses de manutenção maiores. A função adrenocortical deve ser monitorada regularmente, enquanto a dose de esteróide
sistêmico é gradualmente reduzida.
Em alguns casos, a substituição do tratamento esteróide sistêmico pela terapêutica inalatória pode desencadear alergias tais como rinite alérgica ou eczema. Estes processos devem ser tratados
sintomaticamente com anti-histamínicos e/ou preparações tópicas, incluindo corticosteróides tópicos.
Como ocorre com todos os corticosteróides inalatórios, é necessário cuidado especial em pacientes com tuberculose ativa ou latente.
Não existem dados de segurança na gravidez. Nas mulheres grávidas, o produto deve ser utilizado no caso de efetiva necessidade e sob controle médico. Nas doses inalatórias normalmente utilizadas, não
foram detectados níveis significativos de beclometasona no leite materno. No entanto, o uso da beclometasona em mães amamentando requer que os benefícios da terapêutica sejam levados em consideração
frente aos riscos para mãe e lactente.
Interações medicamentosas
Nenhuma conhecida.
Reações adversas
Como com qualquer terapêutica inalatória, pode ocorrer broncoespasmo paradoxal com aumento imediato de sibilos após dosificação. Neste caso, o paciente deve ser tratado, imediatamente, com
broncodilatadores de ação rápida.
Ocasionalmente, podem ocorrer infecções do tipo fúngico (candidíase) na cavidade oral e faringe, que regridem rapidamente após uso de antimicóticos, não havendo necessidade de interromper o tratamento.
O aparecimento da infecção fúngica pode ser minimizada orientando-se que os pacientes procedam à lavagem da boca após cada inalação.
Reações de hipersensibilidade, incluindo exantema, urticária, prurido, eritema, edema dos olhos, face, lábios e da faringe, foram reportadas. Em alguns pacientes, a beclometasona inalada pode causar
rouquidão ou irritação da faringe.
Nas doses preconizadas é improvável que ocorram alterações colaterais sistêmicas.
Posologia
Clenil® Pulvinal® administrado por inalação não deve ser utilizado para o tratamento das crises de asma; constitui, ao contrário, um tratamento preventivo e de controle da doença asmática, devendo ser
utilizado nas dose prescritas, regularmente, durante períodos prolongados, mesmo quando os pacientes encontram-se assintomáticos.
Adultos: Uma dose de Clenil® Pulvinal® 400 mcg, duas vezes ao dia ou uma dose de Clenil® Pulvinal® 200 mcg, três ou quatro vezes ao dia.
Crianças: Uma dose de Clenil® Pulvinal® 100 mcg, duas a quatro vezes ao dia ou uma dose de Clenil® Pulvinal® 200 mcg, duas vezes ao dia.
Nenhum ajuste de dose é requerido em pacientes idosos ou naqueles com insuficiência renal ou hepática.
INSTRUÇÕES PARA USO
Leia atentamente as instruções para o uso correto.
Se necessário, consulte o seu médico para OBTER explicações mais detalhadas.
O sistema inalatório em pó seco deve ser conservado em um local arejado e à temperatura ambiente.
Não remover a tampa protetora até o momento do uso.
ABERTURA
Figura A: Gire a tampa protetora no sentido anti-horário ("desrosqueie") e puxe para tirá-la. Antes de usar, verifique se o bocal está limpo; se necessário, limpe o bocal com um lenço de
papel ou pano macio. Antes de girar o inalador, mantenha-o na posição vertical e bata o aparelho delicadamente sobre uma superfície rígida para nivelar o pó dentro da câmara.
CARREGAMENTO
Figura B-1: Mantenha o aparelho em posição vertical, aperte o botão marrom do bocal com uma mão e com a outra, gire o corpo do inalador em sentido anti-horário (meia volta completa)
até aparecer a marca vermelha (posição de carregamento da dose).
Figura B-2: Ainda em posição vertical, solte o botão marrom e gire o corpo do aparelho inalador em sentido horário (outra meia volta) até ouvir um "click" e ver uma marca verde (posição
de administração da dose).
Administração
Expire todo o ar que tiver nos pulmões.
Figura
C:
Mantenha
o
aparelho
em
posição
vertical,
coloque
o
bocal
entre
os
lábios
e
inspire
com
a
boca
o
mais
profundamente
possível.
Prenda a respiração por alguns segundos.
Fechamento
Remova o inalador da boca. Recoloque a tampa protetora.
ORIENTAÇÕES GERAIS
• Caso o médico receite duas inalações em cada tomada, é necessário repetir as etapas de "carregamento" e "administração".
• Nível de pó no corpo transparente do dispositivo diminui progressivamente com o uso. Quando começar a aparecer um fundo vermelho, o produto deve ser novamente adquirido.
• A presença do pó na cavidade oral e uma ligeira sensação de sabor doce confirmam que a dose foi corretamente administrada.
• Após a administração da dose prescrita, recomenda-se lavagem da boca.
Superdosagem
Na evidência de uma superdosagem, nenhuma ação especial de emergência necessita ser tomada. A função supra-renal é recuperada em poucos dias e pode ser verificada através da
®
®
dosagem de cortisol plasmático. O tratamento com Clenil Pulvinal deve ser continuado com a mesma dose recomendada para controle do processo asmático.
Uso Geriátrico
®
®
Clenil Pulvinal pode ser usado por pessoas acima de 65 anos de idade, desde que observadas as precauções relativas ao produto.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X