Untitled - Grünenthal Portugal

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Documento de apoio I
QUANDO A DOR SE TORNA DOENÇA
Tal como entendida actualmente, a dor não é apenas uma experiência sensorial induzida por lesão de tecidos corporais. De facto, como refere a definição de Merskey1, adoptada pela Associação Internacional
para o Estudo da Dor (IASP), a dor é uma experiência sensorial, afectiva e cognitiva desagradável,
associada a uma lesão corporal real ou virtual, ou descrita em termos de tal lesão.
Como experiência subjectiva muito complexa, a dor é adornada de emoções e de pensamentos que
motivam comportamentos nem sempre fáceis de compreender ou de catalogar. De acordo com o
ambiente sócio-cultural em que esteja inserido, o indivíduo com dor referenciará graus diversos de
sofrimento que, deixando de ser um assunto exclusivamente privado, passará a deter uma dimensão
pública2. Então, adoptará comportamentos motivados por essa circunstância, com a determinação de
comunicar aos outros o modo como está a sentir-se3, pedindo ajuda com vista à minimização da dor, à
facilitação da cura e à recuperação4.
No caso da dor crónica, em que a constância dolorosa moldará um certo tipo de atitude e modo
de agir, será a totalidade do indivíduo a implicar-se, induzindo expressões verbais e não verbais
muito próprias e específicas do seu sofrimento subjectivo.
De acordo com Wall e Melzack5, a dor crónica, aquela que permanece após realizar a sua função de
protecção do organismo, não deve ser considerada uma simples ferida ou doença. É mesmo uma
síndrome – um problema médico que, por si só, necessita de atenção e tratamento específico.
A dor crónica é a que se prolonga para além dos processos de cura ou cicatrização da lesão que lhe deu
origem. De acordo com definições internacionalmente aceites, é a dor que perdura para além de três
ou de seis meses, não tendo nessa altura qualquer relação aparente com o evento patológico
inicial.
Na dor oncológica terminal, por exemplo, que constitui ainda um exemplo paradigmática de dor crónica,
não se descortinará qualquer valor biológico como sinal de alerta ou de defesa do organismo. Antes
pelo contrário, determina um sofrimento inútil e desnecessário, motivador de estados psicológicos
depressivos e de segregação social.
De acordo com uma visão multidimensional da dor crónica, na sua avaliação e tratamento devem ser
tidos em conta os aspectos sensoriais, psicológicos, emocionais e sociais que contribuem para o sofrimento da pessoa.
A dor crónica é percepcionada pelo doente como uma ameaça à sua integridade, destruidora de
relacionamento social e perturbadora da dinâmica familiar.
Na relação com o médico ou outros profissionais de saúde, o doente com dor crónica apresenta-se frustrado, duvidoso e com perda de confiança. Pode transformar-se num temido doente difícil. Por vezes,
os profissionais são contagiados por esse tipo de sentimentos, levando à deterioração da relação
terapêutica, que passa a ser olhada por médico e doente como um acto de desesperante e ineficaz rotina. De acordo com o modelo bio-psico-social, há que saber lidar com os factores biológicos,
psicológicos, emocionais e sociais que estão subjacentes ao sofrimento doloroso.
3
A DIMENSÃO DO PROBLEMA
Um Estudo realizado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, revelou que a dor crónica
em Portugal afecta dois milhões e setecentas mil pessoas, ou seja 31% da população. Cerca de metade
1.240.000) sofre de dor moderada a forte6.
Um número significativo das pessoas inquiridas, referiu a presença de algum tipo de dor crónica com
mais de 10 anos de duração.
A principal área corporal em que mais pessoas localizaram a presença de dor crónica foi a região lombar,
constatando-se que cerca de 40% dos entrevistados referiram sofrer de lombalgia. Os membros e as
regiões cervical e cefálica, constituíram as localizações dolorosas seguidamente mais frequentes. De
salientar que 12% dos inquiridos referiram a presença de cefaleias.
Quanto às causas de dor, as artrites e artroses estavam presentes em 37% das pessoas, seguindose a osteoporose (15%), a doença dos discos intervertebrais (11%), a patologia geral da coluna
vertebral (9%), a dor pós traumática (7%) artrite reumatóide (7%), etc.
Uma percentagem significativa dos entrevistados referiu que a dor interferia nas suas actividades diárias, tanto na vida familiar, como nas actividades profissionais, destacando-se:
• Interferência moderada a grave nas actividades laborais
47%
• Interferência moderada a grave nas actividades domésticas
46%
• Interferência moderada a grave no sono e descanso
37%
• Interferência moderada a grave nas actividades de lazer
36%
• Interferência moderada a grave nas actividades sociais
30%
• Interferência moderada a grave no comportamento sexual
30%
• Interferência moderada a grave nas actividades vitais
24%
• Interferência moderada a grave nos cuidados pessoais
20%
Devido à constância dolorosa, 33% dos indivíduos afirmaram-se incapazes de viver a sua vida em
pleno.
O estudo cujos resultados temos vindo a apresentar, concluiu ainda que apenas 1% da população tem
acesso aos cuidados específicos das Unidades de Dor Crónica, sendo essencialmente seguidos
através das consultas de Medicina Geral e Familiar.
4
Por fim, 35% dos doentes considerou que a sua dor não está a ser bem tratada, na maior parte
dos casos devido à ineficácia dos medicamentos, mas também devido à pouca importância que o seu
médico dá ao controlo da dor.
ALGUMAS DAS RESPOSTAS SOCIAIS QUE TÊM SIDO DADAS
Os resultados atrás expostos são o reflexo de uma realidade que, apesar de tudo, tem vindo a melhorar
ao longo dos últimos anos. Há seis ou sete anos, o panorama seria bastante pior. Para essa melhoria,
têm contribuído múltiplas acções de entidades públicas e privadas, aqui se devendo destacar o papel
da Associação Portuguesa para o Estudo da Dor (APED), pela sua acção dinamizadora e aglutinadora
de diversas vontades e iniciativas. Também algumas Universidades têm vindo a desenvolver cursos de
formação sobre dor, alertando, consciencializando e formando profissionais para um maior empenhamento terapêutico.
Enquanto exemplo do encontro de vontades entre instituições e pessoas radicadas em diversas sectores de actividade e com graus diversos de influência social e política, espelhando as potencialidades
que a problemática da Dor detém como factor de mobilização e progresso da comunidade, apontam-se
algumas das importantes realizações dos últimos anos:
• O desenvolvimento no terreno da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
• As linhas de orientação da Direcção Geral de Saúde sobre a utilização de medicamentos opióides
fortes na dor crónica não oncológica7
• A comparticipação a 95% dos opióides fortes
• A publicação pela Direcção Geral da Saúde do Programa Nacional de Controlo da Dor8
• O primeiro Estudo de Prevalência da Dor Crónica na População Portuguesa, acima citado
• A realização, em 2008, de uma sessão comemorativa do Dia Internacional da Dor na Assembleia da
República, com a presença de Deputados e da Ministra da Saúde
• A recorrência da temática Dor em muitas peças noticiosas dos grandes meios de informação, nomeadamente televisões
Apesar de tudo isto, porém, ainda são muitas as dificuldades em prosseguir um adequado tratamento da dor, seja pelas carências na prestação de cuidados de saúde, seja pela falta de informação e de formação de muitos dos intervenientes no processo.
5
AS MUDANÇAS NECESSÁRIAS
Como é sabido, a dor constitui um sintoma comum a muitas doenças, com particular relevância para as
patologias do foro reumatismal e oncológico.
Como atrás referido, quando a dor se torna crónica, independentemente da causa subjacente, induz no organismo um conjunto vasto de alterações fisiopatológicas que determinam sofrimento
persistente e próprio de uma doença. Por isso, necessita de abordagens específicas para que sejam
repostas as condições de saúde adequadas à normalização da qualidade de vida.
Contrariando esta ideia, a dor crónica ainda é entendida por muitos sectores médicos como um problema de carácter psicológico ou de personalidade e não como uma doença médica grave e potencialmente fatal. A ausência generalizada de compreensão sobre as consequências individuais da
dor persistentemente mantida, impede que muitos doentes recebam os cuidados necessários à
reaquisição de controlo sobre as suas vidas, retomando as suas actividades habituais.
Investigação básica recente com modelos de dor crónica, tem evidenciado a ocorrência de alterações
estruturais ao nível do sistema nervoso, tanto periférico como central. Estes novos dados fundamentam a necessidade de instituir tratamentos mais precoces, intensivos e eficazes das diversas síndromes dolorosas, impedindo ou limitando a cronicidade.
Relativamente à utilização de medicamentos opióides no tratamento da dor crónica, continuam
a existir inúmeras ideias preconcebidas a impedir ou a entravar a sua necessária prescrição. Um
desses mitos é o de que os doentes a quem tais fármacos sejam prescritos ficarão “dependentes”.
Porque estamos perante uma doença crónica, para que sejam conveniente e eficazmente tratados, os
doentes terão que efectuar medicação de um modo contínuo e regular, tal como acontece em muitas
outras patologias, como a diabetes ou a hipertensão arterial. De facto, a medicação continuada com
opióides conduzirá a dependência física e psíquica, mas tem-se verificado que é possível estabilizar as
terapêuticas em doses suficientemente eficazes, sem aumentos descontrolados e ilimitados9. Perante
a eventual possibilidade de retirada da medicação, existem regras próprias e fáceis de aplicar,
que limitarão ou impedirão ocorrências adversas. A retirada progressiva e cuidadosa de um fármaco administrado durante períodos de tempo prolongados não é exclusiva dos opióides, sendo também
necessária para antidepressivos, antihipertensores, sedativos, etc.
Este tipo de compreensão sobre o processo doloroso crónico e respectivo tratamento, ainda não é
consensual entre os diversos actores dos cuidados de saúde, pelo que se mantêm ambiguidades nas
mensagens de esperança e de confiança a transmitir aos doentes quanto às possibilidades de intervenção e tratamento de muitos processos dolorosos crónicos. Deste modo, continua com acentuada expressão um círculo vicioso de fatalismo, com profissionais menos activos relativamente
a intervenções terapêuticas de maior empenhamento e doentes resignados a manterem um
sofrimento desnecessário.
Pelo seu lado, a Fundação Grünenthal tem procurado, no âmbito dos seus estatutos e missão, apoiar a
6
melhoria da formação em Dor dos profissionais de saúde. Exemplo mais marcante disso tem sido a promoção do curso internacional PAIN management – State of the Art, produzido no Hospital Universitário de Erlangen – Alemanha, que, desde 2004, tem vindo a ser apresentado em múltiplas instituições
de saúde, tanto hospitalares como dos Cuidados de Saúde Primários, abrangendo até ao momento
cerca de 3000 médicos, enfermeiros, farmacêuticos e psicólogos. Como é referido pelo Presidente da
Fundação Grünenthal, Prof Walter Osswald, animados com a adesão com que nos têm premiado,
queremos reafirmar o desejo e o ânimo para continuar, até que o panorama nacional da compreensão e tratamento da dor registe as necessárias e profundas melhorias de que tanto carece.
Referências bibliográficas
1
Merskey et al, 1979, citado em: Almeida A, Leite-Almeida H. Como é que as emoções controlam a dor? Ser Saúde, 2006, 1: 64-78.
2
Helman CG. Dor e Cultura. Capítulo 7º do livro: Cultura, Saúde e Doença, 2ª ed, Artes Médicas, Porto Alegre 1994
3
Fordyce 1976, citado em: Turk D, Melzack R. Handbook of Pain Assessment, 2ª edição, Guilford Press, Nova Iorque 2001. Capítulo 18. p. 346-7.
4
Paulino M. Aspectos psicológicos da Dor. Revista do Interno. 2002/3/4; 13-14-15. p. 45.
5
Wall e Melzack, 1982, citado em: Almeida A, Leite-Almeida H. Como é que as emoções controlam a dor? Ser Saúde, 2006, 1: 64-78.
6
Castro Lopes J. Faculdade de Medicina do Porto. Dor Crónica em Portugal. Estudo de Prevalência e Impacto Individual, Social e Económico. Estudo de Prevalência de
Dor Crónica na População Portuguesa. Sumário de Resultados Finais. Porto, Maio de 2008.
7
Direcção Geral da Saúde. Circular Informativa nº 09/DSCS/DPCD/DSQC, de 24/03/2008. Utilização dos medicamentos opióides fortes na dor crónica não oncológica.
8
Direcção Geral da Saúde. Circular Informativa nº 09/DSCS/DPCD, de 18/06/2008. Programa Nacional de Controlo da Dor.
9
Tenant F. Overcoming Opiophobia & Doing Opioids Right. Pain Treatment Topics.. 2007, Maio.
http://www.Pain-Topics.org
7
Documento de apoio II
O TRATAMENTO DA DOR EM PORTUGAL
Se é tão relevante na perspectiva individual e social e tão determinante na relação entre médico e doente, como é que a dor está a ser tratada em Portugal?
Se atendermos a dados publicados ao longo dos últimos anos, as notícias não são muito animadoras:
Portugal foi considerado o pior país da Europa a tratar a dor (Diário de Notícias 26/11/2005);
Os doentes portugueses com dor crónica têm pouca qualidade de vida (Agência Lusa 13/06/2006);
Cerca de 35 por cento dos doentes com dor crónica acham que a sua dor não está bem controlada e,
portanto, não estão contentes com o tratamento (Agência Lusa 21/10/2008).
(…)
Requerendo estas questões uma comparação com outros países europeus, constata-se que, em termos da totalidade de medicamentos utilizados para tratar a dor, Portugal se encontra dentro da média
dos países da Europa Ocidental.
Sendo assim, donde se poderá depreender um adequado acesso dos doentes portugueses a fármacos
para tratar a dor, onde é que estarão os problemas que motivam tão propalada insatisfação? O que justifica a má qualidade de vida dos doentes portugueses no que respeita ao controlo da dor crónica?
Focando-nos no consumo de medicamentos como um dos possíveis indicadores para determinar a
qualidade comparativa dos tratamentos instituídos, constata-se que em Portugal a maior parte dos
medicamentos utilizados para o tratamento da dor pertence a classes terapêuticas com propriedades
analgésicas insuficientes mas de grande potencialidade para a indução de morbilidade digestiva, cardiovascular e renal. Assim, uma das maiores diferenças entre Portugal e a média dos países europeus, pro-
8
vém do excessivo consumo de anti-inflamatórios coxibes registado no nosso País. De forma destacada,
Portugal encontra-se em primeiro lugar quanto ao consumo deste tipo de fármacos.
Somos também um dos países europeus com maior consumo de anti-inflamatórios não esteróides
(AINEs) tradicionais.
9
Tendo em conta que a O.M.S. refere o consumo de opióides como indicador da qualidade de cuidados
de
prestados aos doentes com dor crónica, constata-se que Portugal estará na cauda da Europa.
LUTANDO POR TRATAMENTOS MAIS ADEQUADOS E EFICAZES
Dos dados anteriores, poderemos retirar a ilação de que Portugal é um país em que a utilização de
anti-inflamatórios não esteróides tradicionais (AINEs) e de COXIBEs para o tratamento da dor, particularmente da dor crónica, é dominante relativamente ao que acontece noutros países europeus e ao que
seria desejável como atitude fármaco-terapêutica mais racional. Simultaneamente, pelo que atrás ficou
expresso, constata-se que a população portuguesa está pouco satisfeita com as terapêuticas analgésicas que lhe vêm sendo instituídas. Por outro lado, nos últimos anos tem sido recorrente o crescendo de
informação científica quanto aos efeitos secundários dos AINEs e COXIBEs.
Sendo o tratamento farmacológico da dor uma modalidade imprescindível e das mais utilizadas, considera-se que o actual panorama nacional, com escassa utilização dos fármacos mais eficazes, radicará
em dilemas ainda não resolvidos quanto à utilização de opióides.
Tradicionalmente incluídos no armamentarium terapêutico destinado a tratar a dor de origem oncológica, os fármacos opióides têm vindo a ser cada vez mais utilizados em situações de dor crónica não
oncológica, nomeadamente músculo esquelética resultante de patologia degenerativa ósteo-articular1.
Nestes doentes, com perspectivas de vida longa e activa, uma das preocupações a contrariar a sua
utilização é a de que possam desenvolver processos de dependência ou de abuso. Como medidas
preventivas, utilizam-se testes que procuram avaliar a predisposição individual para comportamento
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aditivo. Também a história pregressa e familiar da atitude face ao álcool e a outras substâncias de abuso
potencial, fornecerão dados a ter em conta.
Como contraponto à disponibilidade para utilizar opióides, deverá haver a precaução de que da sua prescrição não resulte dano para o doente. Sendo uma norma genérica para qualquer prescrição médica,
adquire aqui importância especial, dada a natureza dos fármacos, com potencialidades para induzirem
alterações comportamentais2. Consideradas a necessidade e a possibilidade de prescrição do fármaco
opióide, o doente deve ser informado das suas características3. Depois, haverá que manter uma avaliação contínua e regular dos efeitos obtidos, com monitorização estrita do padrão de utilização4 e em que
a relação médico-doente deverá constituir o suporte constante ao desenrolar de todo o processo.
De modo bastante exemplar, a Circular Informativa da Direcção Geral da Saúde sobre o assunto (Nº 09/DSCS/DPCD/DSQC de 24/03/2008), estabeleceu normas de orientação clínica para o
tratamento da dor crónica não oncológica (DCNO) com recurso à utilização de medicamentos
opióides fortes (MOFs).
Apesar da assumpção e aplicação das normas descritas, a maior universalidade de utilização de opióides em casos de dor não oncológica continua a atemorizar inúmeros sectores sociais e políticos, que
tentam contrariá-la. De modo extremo, há até quem já vislumbre nesse movimento contra a utilização
de opióides a tentativa de vir a criminalizar a sua prescrição5. Por outro lado, considera-se que grande
parte da população mundial continua em grande carência quanto ao eficaz tratamento da dor, por impossibilidade de acesso a estes fármacos.
Colocando-nos numa perspectiva de apoio à melhoria do bem-estar e da qualidade de vida do doente
com dor crónica, permitimo-nos salientar o papel de relevo que as Associações de Doentes poderão
desempenhar no sentido da pressão sobre os processos institucionais que ainda contribuem para a
desvalorização de terapêuticas mais eficazes e adequadas ao controlo da dor.
Deste modo, permitimo-nos chamar a atenção para os seguintes aspectos que nos merecem preocupação e que, a serem corrigidos, muito poderão beneficiar o melhor e mais eficaz tratamento da dor
crónica no nosso País:
1.Sistema de saúde
a. Preocupações não fundamentadas de que o melhor tratamento da dor possa implicar aumento
descontrolado de custos
b. Equiparação do sistema de comparticipações dos analgésicos ao dos anti-inflamatórios não esteroides
c. Promoção de esclarecimento e criação de novas atitudes quanto às barreiras colocadas à utilização de opióides na dor crónica não oncológica, nomeadamente
i. Questões relacionadas com a dificuldade de acesso
ii. Questões relacionadas com a condução automóvel e a utilização
de máquinas
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iii. Efeitos hormonais e imunológicos destes fármacos
iv. Dependência
v. Hiperalgesia induzida por opióides
vi. Tolerância
d. Ausência de estudos económicos rigorosos e fiáveis quanto ao impacto da dor
crónica não convenientemente tratada, de um ponto de vista social
e. Ausência de coordenação entre o sistema de saúde e o sistema da segurança
social
f. Ausência de estímulo económico para os profissionais que se queiram dedicar ao tratamento da
dor
g. O tratamento da dor ainda não é politicamente considerado como uma prioridade elevada
h. Receio das farmácias em armazenarem e dispensarem fármacos opióides
i. Fragmentação dos cuidados de saúde
2.Sociedade
a) Concepções erradas quanto aos efeitos secundários dos opióides
• Adição, dependência física, tolerância
b) Significado mitológico da dor – crenças sobre “sofrimento necessário”
c) Subvalorização da prevalência e do impacto da dor na população
d) Ausência de conhecimentos sobre os impactos biológicos da dor crónica
3.Legislação
a. Medo de sanções pela prescrição, dispensa e utilização de opióides
a) Ausência de espírito positivo quanto ao uso médico de substâncias controladas
b) Necessidade de melhoria de compreensão das autoridades regulamentares do medicamento
quanto à utilização clínica de opióides, o que se reflecte negativamente na definição do tamanho
das embalagens e nas implicações sobre a comparticipação
c) Aperfeiçoamento da legislação e prática de utilização do receituário especial, garantindo a possibilidade da prescrição de opióides através de meios informáticos
4.Médicos e outros profissionais de saúde
a) Controvérsia sobre o uso de opióides na dor crónica não oncológica
b) Desconsiderações sobre a forma como os doentes avaliam a sua própria dor
c) Má correlação entre a forma como os doentes avaliam a dor e a sua apreciação pelos respectivos
profissionais
d) Consideração de que a dor é apenas sintoma e não doença, como acontece com a dor crónica
e) Ausência de aplicação de metodologia clínica apropriada a uma completa avaliação da dor e dos
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resultados das terapêuticas
a. Utilização inconsistente de escalas
b. Consultas apressadas
c. Poucos profissionais devidamente habilitados por escassez de programas formativos
aos níveis pré e pós graduado
d. Exagero de temor clínico sobre os efeitos secundários dos opióides
5.Doentes e famílias
a. Muitas experiências negativas quanto a tratamentos de dor
b. Muitos preconceitos quanto à utilização de substâncias opióides
c. Pouca exigência de melhoria
d. Resignação e desesperança
Referências bibliográficas
1
2
Direcção Geral da Saúde. Circular Informativa nº 09/DSCS/DPCD/DSQC, de 24/03/2008. Utilização dos medicamentos opióides fortes na dor crónica não oncológica.
Roman D Jovey, Jeffrey Ennis, Jacqueline Gardner-Nix, Brian Goldman, Helen Hays, Mary Lynch, Dwight Moulin. Use of opioid analgesics for the treatment of chronic
noncancer pain – A consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society, 2002.
3
The pain Society. Recommendations for the appropriate use of opioids for persistent non-cancer pain. Londres, Maio de 2004.
http://www.britishpainsociety.org/book_opioid_main.pdf (acedido em 12/11/2009).
4
Stanos SDO. Uso adequado de analgésicos opióides na dor crónica. Postgraduate Medicine (ed Portuguesa) 2007; vol 27 (6): 45-60.
5
Hoffman DE. Criminalizing the Prescribing of Opioids: Where Should we Draw the Line. Bioethics Fórum. Disponível através do URL:
http://www.bioethicsforum.org/treating-pain-William-Hurwitz-Controlled-Substances-Act.asp (acedido em 28/01/2008).
13
NOTAS
14
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DA DOR CRÓNICA
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