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PROJETO DE EXTENSÃO – CAMPANHA ZIKA ZERO – CAMPUS BALSAS, 2016
QUESTIONÁRIO ZIKA ZERO
Avaliador:__________________________________
Bairro:___________________; Rua:___________________________; Número:________.
1. Idade do chefe da família:________
2. Sexo: F_____; M:_____
3. Renda familiar:________________ (R$ por mês)
4. Número de pessoas na residência:_______;
Sexo dos membros da família: F_____; M:____ (coloque o número)
5. Escolaridade dos maiores de idade:
Ensino Fundamental incompleto:_______(no. de pessoas)
Ensino Fundamental completo:_________(no. de pessoas)
Ensino Médio incompleto:_____________(no. de pessoas)
Ensino Médio completo:_______________(no. de pessoas)
Ensino Superior incompleto:____________(no. de pessoas)
Ensino Superior completo:_____________(no. de pessoas)
6. Você sabe da existência do vírus da Zika/Dengue/Chikungunya? Sim:____; Não:_____
7. Você sabe como se transmite o vírus? Sim:____; Não:_____
8. Onde você obtém as informações sobre a doença? Internet:___; TV:___;
Jornal (impresso):___; Rádio:____; Prefeitura:_____.
9. Você sabe como o vírus é passado entre pessoas? Sim:___; Não:___. Se sim peça para a
pessoa explicar (sem induzir a pessoa a responder):__________________________________
____________________________________________________________________________
10. Você sabe como se prevenir e impedir a transmissão do vírus da
Zika/Dengue/Chikungunya? Sim:___; Não:____. Se sim, pergunte quais são as medidas.
11. Alguém da residência já pegou Zika/Dengue/Chikungunya? Sim:___; Não:____.
Se sim, quantas pessoas da casa?_____
12. Alguma gestante na residência? Sim:___; Não:____. Se sim, quantas?_____ Usa repelente?
Sim:___; Não:____.
13. Algum membro da família tem microcefalia? Sim:___; Não:____. Se sim, quantas?_____.
Nome:_______________________________ Matrícula no._______________________
Data: _____/______/________