manifestaçães bucais em pessoas com c‰ncer submetidas

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MANIFESTAÇÕES BUCAIS EM
PESSOAS COM CÂNCER
SUBMETIDAS À RADIOTERAPIA
Kênia Bezerra Fernandes*
Lorena Lage*
Matheus Gomes*
Natália Rocha*
Profª. Ms. Mylene Quintela Lucca**
RESUMO
Os métodos tradicionais utilizados no tratamento do câncer são radioterapia
(RT), quimioterapia (QT) e\ ou cirurgia. Considerando que tratamento radioterápico
apresenta inúmeros efeitos colaterais, entre eles, alterações bucais importantes, este
trabalho tem como objetivo conhecer por meio de revisão da literatura estas
manifestações, bem como as formas de prevenção e tratamento das mesmas. Concluiuse que a inserção do cirurgião-dentista na equipe multiprofissional que atua no
tratamento desta neoplasia, pode minimizar ou eliminar as reações bucais indesejáveis
advindas da radioterapia.
Palavras-chave: câncer, radioterapia, manifestações bucais.
______________________________________________________________________
*Acadêmicos do 8° período do curso de Odontologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade
Vale do Rio Doce.
** Especialista em Odontopediatria, Mestre em Saúde Coletiva – UFRJ/ São Leopoldo Mandic
Professora do Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE.
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1. INTRODUÇÃO
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 200 doenças que têm em
comum o crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos,
podendo espalhar-se para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas
células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de
tumores ou neoplasias malignas (REDE CÂNCER, 2009).
Os métodos tradicionais utilizados no tratamento do câncer são: cirurgia,
radioterapia (RT) e quimioterapia (QT), no entanto, novos métodos vêm sendo
aplicados, como o transplante de medula óssea, a imunoterapia e a hormonoterapia
(INCA, 2009).
Muitos dos pacientes que apresentam câncer de cabeça e pescoço são
submetidos a altas doses de radioterapia em extensos campos de radiação que irão
incluir a cavidade bucal, maxila, mandíbula e glândulas salivares. A radioterapia, apesar
de apresentar a vantagem de preservar a estrutura dos tecidos, acarreta em inúmeras
reações adversas que se manifestam na cavidade bucal (SPETCH, 2002 apud JBAM;
FREIRE, 2006).
Os efeitos agudos na cavidade bucal causados pela radioterapia devem ser
abordados pelo cirurgião dentista, pois podem limitar ou até impedir o término do
tratamento oncológico causando impacto no prognóstico e na qualidade de vida do
doente. Quanto aos efeitos tardios da RT, esses podem comprometer mais efetivamente
a qualidade de vida dos pacientes e, em casos mais severos, sua saúde sistêmica
(ALMEIDA et. al., 2004).
O objetivo do presente trabalho é conhecer por meio de revisão da literatura
as manifestações bucais decorrentes da radioterapia em pacientes com câncer de cabeça
e pescoço, bem como as formas de prevenção e tratamento destes efeitos adversos.
2. REVISÃO DA LITERATURA
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2.1 HISTÓRICO
Gomes (1997) relata que a radioterapia, um tratamento localizado, é
indicada para tumores não ressecáveis ou sem morbidade grave e para aqueles que
tendem a disseminar para locais contíguos previsíveis. Pode ser empregado
isoladamente ou associado à cirurgia (no pré ou pós-operatório) e/ou à quimioterapia.
Apesar dos benefícios do tratamento do câncer bucal, a radioterapia provoca
efeitos secundários nos locais irradiados. Com relação à cavidade bucal, as principais
alterações ocorrem em pele, mucosa, ossos, glândulas salivares e dentes. Sendo assim, o
cirurgião dentista deve fazer parte da equipe multidisciplinar que aborda o câncer bucal,
tendo papel importante no diagnóstico, no planejamento e no manejo das complicações
oriundas do tratamento (LOPES et. al., 1998).
De acordo com Antunes, Ribeiro e Mendes Filho (2004) os efeitos adversos
da radioterapia podem ser classificados como agudos, quando ocorrem durante a
radioterapia/quimioterapia e acomete tecidos com alta taxa de renovação celular, como
a mucosa oral. Tardio, quando se apresentam meses ou anos após o tratamento e podem
ser observados em tecidos e órgãos de maior especificidade celular como músculos e
ossos, bem como comprometendo formação dental, desenvolvimento e crescimento,
quando o tratamento for realizado durante a infância.
Reações adversas à radioterapia irão depender do volume e do local
irradiados, da dose total, do fracionamento, tipo e radiossensibilidade do tecido
saudável envolvido pela radiação, susceptibilidade individual, idade, condições
sistêmicas, alguns vícios, como o alcoolismo e o tabagismo, de situações que podem
comprometer a integridade da mucosa bucal, como uma prótese mal adaptada, higiene
bucal inadequada e de doença dentária pré-existente e dos tratamentos associados.
Reações agudas ocorrem durante o curso do tratamento e em geral são reversíveis e as
complicações tardias são comumente irreversíveis, resultando em incapacidade
permanente e em piora da qualidade de vida (JBAM; FREIRE, 2006).
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A radioterapia causa toxicidade aos tecidos normais adjacentes ao leito
tumoral e, de acordo com o período em que ocorrem, esses efeitos adversos são
classificados em agudos e tardios (SALAZAR et al., 2008).
2.2 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS MANIFESTAÇÕES BUCAIS
DECORRENTES DA RADIOTERAPIA
2.2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS
Kowalski et al. (1996), afirma que ao término do tratamento de radioterapia
ou quimioterapia, o paciente deve receber cuidados odontológicos especiais. O dentista
não deve estar atento somente às alterações bucais, mas também aos possíveis sinais de
metástases ou recidivas. Além disso, durante o período de acompanhamento do paciente
pode-se planejar a reabilitação por meio de próteses bucomaxilofaciais e implantes
osseointegrados.
Cuidar dos pacientes que recebem radioterapia pode ser complexo e requer
uma abordagem multidisciplinar que envolve um oncologista, um cirurgião-dentista
clínico geral, um cirurgião bucomaxilofacial, bem como uma técnica em higiene dental.
Todos os pacientes que irão receber radiação na cabeça e no pescoço devem ser
examinados pelo cirurgião-dentista tão logo quanto possível antes do início da
radioterapia. Nessa consulta, os dentes que não puderem ser mantidos devem ser
extraídos, os focos de infecções tratados, uma profilaxia feita, e as instruções de higiene
oral enfatizada (NEVILLE; DAMM; ALLEN, 2001 apud ALMEIDA et al. 2004).
Segundo Martins de Castro et al. (2002), o contato com o cirurgião-dentista
deve ser feito antes de se iniciar o tratamento antineoplásico. Nessa ocasião, deve ser
feito um minucioso exame clínico e, de preferência, também radiográfico. O teste de
fluxo salivar pode ser feito para controlar as alterações no decorrer do tratamento. Como
medidas clínicas preventivas, sugere a adequação do meio, drenagem de abcessos,
exodontias dos dentes comprometidos, raspagem e polimento corono-radicular além do
polimento das restaurações e próteses. Se o paciente apresentar hábito parafuncional
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como bruxismo, deve-se confeccionar placas de mordida para evitar a sobrecarga
oclusal. Retornos freqüentes devem ser controlados, bem como a realização de
aplicações tópicas de flúor em gel a 1% em moldeiras próprias, além de bochechos
diários com flúor por toda a vida.
Antunes, Ribeiro e Mendes Filho (2004), apresentam um protocolo de
assistência odontológica pré, durante e pós-tratamento de radioterapia e quimioterapia
utilizados no Instituto Paulista de Cancerologia:
1-Avaliação do estado odontológico e índice de higiene bucal no momento da admissão
do paciente para o tratamento oncológico;
2-Eliminação de focos infecciosos: endodontias, selamento em massa das cavidades
com óxido de zinco e eugenol (OZE) ou ionômero de vidro;
3-Rigorosa profilaxia dental antes do início da radioterapia/quimioterapia.
4-Orientações dietéticas: hábitos alimentares menos cariogênicos;
5-Reavaliações freqüentes e tratamentos odontológicos adequado para cada fase;
6-Aplicações tópicas de flúor, tomando as devidas precauções, pois o flúor pode causar
mais náuseas, e nos casos em que há mucosite estas aplicações devem ser adiadas, pois
o flúor aumentaria o desconforto;
7-Processos infecciosos e inflamatórios são detectados e tratados imediatamente, pois
reduzem o risco de dor e melhoram a qualidade de vida do paciente;
8-Para portadores de próteses totais ou parciais recomenda-se a restrição de seu uso
durante o período de tratamento, exceto quando estas tiverem a função de obturadores;
9-Fervura das próteses por um minuto em solução bicarbonatada e aplicações de
antifúngicos na superfície interna da prótese.
Alguns procedimentos gerais foram descritos por Cardoso et al. (2005), a
serem utilizados durante e após a RT:
Durante a RT: Reforço das orientações sobre higienização bucal; suspensão
temporária do uso de próteses removíveis, parcial e total; suspensão do uso de
gluconato de clorexidina 0,2%; introdução de bochechos com água bicarbonatada;
introdução de bochechos com chá de camomila; aplicação diária de flúor gel neutro em
6
pacientes dentados; em presença de candidíase, usar nistatina suspensão, 100.000 UI\ml
para bochechos e exercícios de abertura e fechamento de boca.
Após a RT: reforço das orientações sobre higienização; manutenção da
suspensão do uso de próteses removíveis, parcial e total por 180 dias; bochechos com
água bicarbonatada por 30 dias, cinco vezes ao dia; bochechos com chá de camomila 5 a
10 vezes ao dia por 180 dias; redução das aplicações de flúor gel neutro; manutenção
dos exercícios fisioterápicos por 180 dias; realização de RX panorâmico após 180 dias e
liberação para o uso de próteses removíveis após 180 dias.
Medidas preventivas, orientação de higiene, dieta, prévia detecção de
alterações e lesões bucais são extremamente importantes. No exame da cavidade bucal o
cirurgião-dentista deve avaliar dose e campo de radiação e determinar os dentes no
campo de radiação que são passíveis de tratamento. Programar os tratamentos
necessários e exodontias antes do início da quimio e \ou radioterapia, pelo menos com
duas semanas de antecedência. Incluir dentes com lesão periapical ou infecção
periodontal grave e dentes com cáries avançadas com risco de desenvolver infecção. No
caso de câncer na cavidade oral no pré-cirúrgico, é importante também o planejamento
de próteses imediatas, moldagem, amarrias e contenções dentárias e confecções de
próteses reabilitadoras pós-cirugias para restabelecer função mastigatória, qualidade
vocal e estética (FERREIRA; SANTOS; HADDAD, 2007).
Para Salazar et al. (2008) deve-se ter alguns cuidados antes, durante e após
o tratamento radioterápico como:
ANTES: instruções de higiene oral, profilaxia, aplicação tópica de flúor, tratamentos
restauradores e periodontal, exodontias necessárias, eliminação de traumas.
DURANTE: controle e orientação de higiene bucal uso de flúor tópico, exodontia
contra-indicada.
APÓS: controle e orientação de higiene bucal, evitar exodontia por um ano, visitas
regulares ao consultório odontológico.
2.2.2 MANIFESTAÇÕES BUCAIS
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MUCOSITE: A mucosite é a reação mais comum e precoce decorrente do
tratamento contra o câncer e ocorre devido a uma certa inibição da renovação celular do
epitélio da mucosa, por morte de células superficiais e inibição de mitoses nas células
da camada basal. No início o paciente se queixa de ardência, calor, inchaço, dor ao se
alimentar e, com o agravamento, dor ininterrupta. No tratamento da mucosite utiliza-se
soluções alcalinizantes (leite de magnésio, bicarbonato de sódio) e lubrificantes (óleo de
cozinha), anestésicos tópicos em soluções viscosas ou ainda uso de laser de baixa
potência. O uso de estimuladores das glândulas salivares, como pilorcapina 2% ou
substitutos de saliva devem ser preconizados, pois, tendem a amenizá-la. A severidade
da mucosite varia de acordo com a dose de radiação recebida, com a dose e o tipo das
drogas quimioterápicas, com o estado geral do paciente e com o uso de irritantes locais
como álcool, tabaco, alimentos condimentados e outros. (MARTINS DE CASTRO et
al., 2002).
Má nutrição, higiene oral inadequada, dentes em mau estado, infecções
crônicas e gengivite potencializam o risco de mucosite, além de possibilitarem o
aparecimento de infecções dentais agudas, que podem levar a uma septicemia nesta
fase, devido à queda de resistência (ANTUNES; RIBEIRO; MENDES FILHO, 2004).
O uso de pastilhas antibióticas contendo anfotericina, tobramicina e
neomicina e bochechos 4 a 6 vezes ao dia com solução de difenidramida (solução
aquosa a 0,25%), lidocaína 2%, nistatina (100 000 u\ml), malox, numa proporção de 30
ml de cada, ajudam a aliviar os sintomas da mucosite (DA SILVA; PAULINELLI;
MEIRA, 2004).
A proposta de tratamento dos pacientes com mucosite é composta por dois
aspectos: o controle paliativo da dor local e a prevenção à instalação de processos
infecciosos. Diversos tipos de medicamentos são utilizados no combate dos sintomas e
na prevenção da mucosite, sejam de caráter sistêmico ou local. Dentre eles os
citoprotetores, antioxidantes, controladores de pH e equilíbrio ácido-básico, analgésico
e sialogogos. A aplicação do laser de baixa potência passou a ser utilizada com
8
finalidade anti-inflamatória para o tratamento da mucosite, contribuindo para
diminuição do uso do analgésico e antiinflamatório, favorecendo a melhora na
deglutição e queda nos custos com internação hospitalar (FERREIRA; SANTOS;
HADDAD, 2007).
DERMATITE: A pele localizada no campo de irradiação pode sofrer
alterações como eritema, formação de bolhas, descamação e necrose. A intensidade dos
efeitos é variada, e os pacientes podem queixar-se de ardência ou até mesmo de dor nos
casos mais severos. Para minimizar esse quadro, são prescritos cremes hidratantes e
cicatrizantes. A regressão total dessas alterações ocorre logo após o término da
radioterapia. Entretanto, atrofia da pele, mudanças na pigmentação, alopecia e
telangiectasia podem ser observadas após o tratamento (FITZPATRICK et al., 1993;
AUGUST et al., 1996 apud LOPES et al., 1998).
Em um estudo realizado por Cardoso et al. (2005), onde a dermatite foi
avaliada por meio de observação clínica durante a RT, o aspecto da pele no local das
aplicações, onde inicialmente nenhuma alteração era observada, com a progressão das
aplicações há o aparecimento de eritema, seguido ou não de descamação seca ou úmida,
podendo evoluir até a ulceração, que quando presente, é necessária a interrupção da RT.
DISFAGIA: É uma dificuldade de deglutir explicada nos pacientes
irradiados na cabeça e no pescoço pela falta de lubrificação do bolo alimentar, presença
de infecção oportunista e dor na mucosa bucal, freqüentemente ulcerada. Para manter a
nutrição desses doentes deve-se lançar mão de gastrostomia ou colocação de sondas
nasogástricas (ALMEIDA et al., 2004).
Para Rubira et al. (2007) a disfagia causada pela radiação, é provocada pela
fibrose dos músculos constrictores da faríngea.
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INFECÇÃO OPORTUNISTA: Para Martins de Castro et al. (2002) a
situação bucal do paciente (mucosa sem barreira protetora, hipossalivação, má
qualidade da saliva presente e higiene deficiente) associada a sua condição sistêmica
(trombocitopenia, neutropenia, imunodeficiência, depressão, má nutrição e eventual
desidratação) são condições ideais para instalação de infecções oportunistas. O paciente
deve ser observado com maior freqüência, pois o que seria uma infecção facilmente
curável no paciente saudável, como a candidose, pode ser resistente ao tratamento,
invasiva e letal no paciente imunodeprimido, como os pacientes sob tratamento
antineoplásico. Deve ser dada atenção especial às infecções por bactérias gramnegativas, não sensíveis aos antibióticos de rotina.
Infecções oportunistas:
• Candidose: bochechos diários com digluconato de clorexidina 0,2% ou 0,1% em
solução aquosa. Se ela se instalar, usar medicação tópica ou sistêmica (nistatina
solução oral, anfotericina B, fluconasol, cetoconazol, itraconazol).
• Infecções virais: administração profilática de aciclovir.
• Contagem de plaquetas e células brancas muito baixa: não deve ser realizado
nenhum tratamento. Em caso de recrudescimento de lesão o paciente deve ser
internado e tratado com antibióticos específicos.
• Em caso de recrudescimento de alguma lesão ou necessidade de extrações
dentárias após ou durante a radioterapia, recomenda-se o uso de oxigênio
hiperbárico ou, se não for possível, realizar a cobertura antibiótica e de maneira
mais atraumática possível, com atenção especial à sutura.
A candidose pode ser encontrada em até 93% dos pacientes em tratamento
de neoplasias malígnas das vias aero-digestivas superiores, enquanto que a infecção por
cândida pode ser vista em 17- 29% dos indivíduos submetidos à radioterapia (JBAM;
FREIRE, 2006).
Os autores Ferreira; Santos; Hadad. (2007), também acreditam que o
tratamento para candidose em pacientes irradiados pode ser inicialmente realizado com
10
o uso de antifúngicos tópicos como a nistatina e ou o cetoconazol, e se necessário
utilizá-los via sistêmica.
XEROSTOMIA: Frequentemente, as glândulas salivares maiores e menores
estão envolvidas nos campos da radiação desses tumores, o que causa invariavelmente
xerostomia (diminuição no fluxo salivar). A severidade irá depender diretamente do
volume irradiado e da dose total da irradiação, mas, normalmente, os casos mais severos
encontram-se em pacientes submetidos à irradiação terapêutica na área cervical lateral
da cabeça e pescoço e na cavidade bucal. Dependendo da intensidade e duração do
tratamento, a terapia induz, muitas vezes, às mudanças graves ou definitivas nas
estruturas das glândulas salivares, com a destruição total ou parcial dessas glândulas,
modificando a qualidade e quantidade de saliva. A xerostomia grave é irreversível; e o
que pode ser feito é a substituição com salivas artificiais, gomas de mascar para a
estimulação das glândulas e, também, soluções preparadas, dando assim maior conforto
e proteção aos pacientes. Existem hoje algumas formas de salivas artificiais, que vão
desde aerossóis até géis, com propriedades mimetizadoras da saliva natural, com
enzimas defensivas e lubrificantes (ANTUNES; RIBEIRO; MENDES FILHO, 2004).
A xerostomia pode ser aliviada com o aumento da freqüência do uso de água
gelada ou leite, com o uso de chicletes sem açúcar, substitutos ou estimulantes de saliva
como pilocarpina ou xilitol ou ainda de fluoreto de sódio a 1% ou gel de fluoreto de
estanho a 0,4% (DA SILVA; PAULINELLI; MEIRA, 2004).
O tratamento da xerostomia pode ser feito por meio do uso de estimulantes
mecânicos\gustatórios, substitutos da saliva ou agentes sistêmicos. Métodos alternativos
como acupuntura, também já foram citados como forma de tratamento. Os estimulantes
e substitutos da saliva geralmente, apenas atenuam a xerostomia, sem alterar o fluxo
salivar. Já os agentes sistêmicos diminuem os problemas associados à hipofunção das
glândulas salivares, através da elevação dos fluxos. Desta forma, estes agentes se
tornam o tratamento de escolha sendo a pilocarpina o mais estudado. O betanecol
11
também vem sendo utilizado com eficácia para o tratamento da xerostomia aumentando
o fluxo salivar em repouso, logo após o término do tratamento radioterápico, além de
diminuir a queixa subjetiva de boca seca (JBAM; FREIRE, 2006).
DIGEUSIA: A alteração do paladar é referida por grande parte dos
pacientes e é explicada pela atrofia gradativa das papilas gustativas por ação da
radioterapia e aumento da viscosidade da saliva. Se a mucosa olfatória estiver no
campo de irradiação secundária o paladar será ainda mais prejudicado (ALMEIDA
et al., 2004).
De acordo com Ferreira, Santos; Haddad (2007), a perda do paladar é
atribuída à irradiação das papilas gustativas envolvidas nos campos irradiados. Como se
trata de uma questão irreversível, o paciente tende a mudança de dieta que deve estar
acompanhada por um nutricionista, pois, caso contrário, associado à sequelas cirúrgicas
mutiladoras que dificultam a mastigação e deglutição, o paciente passa a ingerir apenas
alimentos pastosos e de rico teor calórico.
O espessamento do fluxo salivar influência esse processo, digeusia,
formando uma barreira mecânica, dificultando o contato físico da superfície lingual com
os alimentos. Além desses fatores, nos campos faciais de irradiação, nos quais a mucosa
olfatória esteja incluída, o sentido do olfato também pode sofrer comprometimento;
assim, sabendo-se que a estimulação do fluxo salivar e os sentidos do paladar e do
olfato estão intrinsecamente relacionados, sendo regulados por reflexos do sistema
nervoso central e autônomo, há claramente um sinergismo dessas complicações
(NUTEC, 2009).
CÁRIE DE RADIAÇÃO: A radioterapia provoca efeitos diretamente nos
dentes diminuindo a capacidade de produção de dentina reacional e alterações no
esmalte tornando-o mais vulnerável a cárie. Além disso, a radioterapia diminui o fluxo e
modifica
as
características
da
saliva,
favorecendo
o
desenvolvimento
de
12
microorganismos cariogênicos. Essa lesão se caracteriza por ser de progressão rápida e
inicia-se geralmente na região do colo dental (LOPES et al., 1998).
Mesmo indivíduos que já há algum tempo não apresentavam atividade
cariosa podem desenvolver cáries de radiação ao serem submetidos à radioterapia. O
principal fator para que tais lesões de desenvolvam é a diminuição da quantidade de
saliva, bem como alterações qualitativas da mesma. Além disso, a radiação exerce um
efeito direto sobre os dentes, tornando-os mais susceptíveis à descalcificação (JBAM;
FREIRE, 2006).
OSTEORRADIONECROSE: Gal et al (2000), concluíram que a
osteorradionecrose se manifesta de forma precoce ou tardia, as alterações causadas pela
irradiação ficam latentes e assintomáticas até se revelarem posteriormente, quando o
tecido ósseo, por qualquer motivo entre em contato com o meio bucal séptico.
A irradiação no osso resulta em danos irreversíveis aos osteócitos e ao
sistema
microvascular.
O
osso
afetado
torna-se
hipóxico,
hipocelular
e
hipovascularizado. A osteorradionecrose é resultado do osso não cicatrizado que evolui
para necrose, com ou sem a presença de infecções. O sítio de maior freqüência é a
mandíbula, mas o quadro de osteorradionecrose em maxila pode ser observado. O
quadro clínico é caracterizado por dor intensa, formação de fístula, seqüestros ósseos,
ulceração da pele com exposição da cortical e, por fim, fraturas patológicas. A dor deste
quadro clínico é considerada intratável, sendo, porém, passível de controle com
utilização de drogas únicas (análogos de opióides) ou em combinação com outras
(antidepressivos, anticonvulsivantes, antiinflamatórios, etc.). Radiograficamente, ela
mostra-se com áreas mal definidas de radiolucidez e as regiões que se afastam das áreas
vitais do osso podem apresentar certa radiopacidade (NEVILLE, DAMM, ALLEN,
2001 apud ALMEIDA, 2004).
As terapias mais usadas para essa enfermidade são a irrigação com as
soluções antibióticas, a remoção cirúrgica de seqüestros ósseos e a oxigenação
hiperbárica. Também é interessante o uso de bochecho usando uma mistura aquecida
13
contendo hipoclorito de sódio a 2% e água oxigenada 10 V, em proporções iguais
(MENDONÇA et al. 2005).
A prevenção para osteorradionecrose (ORN) baseia-se no tratamento
dentário pré-radiação, eliminando-se todos os focos infecciosos, restaurações ou
próteses que possam provocar traumas, os dentes com prognóstico duvidoso devem ser
extraídos, idealmente 21 dias antes do início da radioterapia, com técnica cirúrgica
atraumática. Após o aparecimento da osteorradionecrose, o tratamento clínico consiste
na terapia antibiótica, a aplicação de anti-sépticos, como o gluconato de clorexidina
0,12% e analgésicos. Os casos mais avançados podem envolver tratamento mais
extensivo com cirurgia ou mesmo ressecção de mandíbula (FERREIRA; SANTOS;
HADDAD, 2007).
Outras
variáveis
devem
ser
consideradas
no
tratamento
da
osteorradionecrose como a motivação do paciente as condições físicas e sociais, as
quais determinariam a extração total, apesar da presença de ótimos dentes. É válido
lembrar ainda, que o risco da osteorradionecrose persiste por toda a vida do paciente
(SALAZAR et al. 2008).
Vários fatores de risco têm sido associados ao desenvolvimento de
osteorradionecrose na cavidade bucal, incluído a técnica de tratamento odontológico
antes e depois da irradiação, a inclusão da mandíbula dentro do campo de irradiação e
fatores específicos relativos á radiação (dose, fracionamento de doses e o numero de
sessões). Outros fatores como o uso abusivo de álcool e tabaco, má higiene bucal e
fatores nutricionais também podem contribuir para o seu aparecimento. Muitos autores
consideram a exodontia, especialmente no período pós-radioterápico, como o principal
fator de risco de desenvolvimento da mesma na cavidade oral, sendo indicada a
realização dos procedimentos cirúrgicos odontológicos pelo menos 21 dias antes da
radioterapia, no entanto alguns autores afirmam que devem ser realizadas após 6 a 9
meses do tratamento radioterápico. Se as cirurgias forem inevitáveis, deve-se fazer
cobertura profilática com o antibiótico apropriado e não se deve usar a lidocaína como
agente anestésico por terem dificuldade de cicatrização, uma vez que tem sido
14
demonstrado que essa droga inibe a síntese de colágeno e glicosaminoglicanos
(NUTEC, 2009).
Ainda de acordo com o Núcleo de Terapia Especializada em Cancerologia
(NUTEC, 2009), devido à apresentação heterogênia da osteorradionecrose e da sua
resposta ao tratamento, um sistema de classificação baseado nas características clínicas
e radiográficas foi criado para facilitar o entedimento e a decisão de tratamento, através
do protocolo de tratamento para osteorradionecrose, que consiste em três estágios:
Estágio 1 – casos com mínima ulceração tecidual e pequena exposição óssea, o
tratamento consiste em irrigações locais e terapia com oxigenação hiperbárica (TOH);
Estágio 2 – envolvimento de osso medular ou casos onde não houver resposta ao
tratamento supracitado. Está indicado o debridamento dos tecidos necróticos, remoção
cuidadosa dos seqüestros ou ressecção marginal alveolar, esperando-se uma cicatrização
secundaria (tamponamento com gaze e vaselina), além de TOH; Estágio 3 –
envolvimento ósseo difuso e caso onde ocorreram fratura patológica, fístula bucocutânea ou osteólise no bordo inferior da mandíbula ou ainda os casos que não
responderam ao tratamento do estágio 2. Devem ser tratados com ressecção óssea
segmentar e terapia com oxigenação hiperbárica. A reconstrução mandibular deve ser
realizada no mínimo 10 semanas depois e por acesso transcutâneo.
TRISMO: A limitação de abertura de boca está diretamente relacionada ao
impacto na qualidade de vida do paciente, pois a alimentação, deglutição e fonação são
atingidas e o relacionamento do paciente com a sociedade inevitavelmente
comprometida. A exposição à radiação ionizante dos músculos masseter, temporal e
pterigóides medial e lateral, além da cápsula articulação temporomandibular, são a
causa mais freqüente do trismo pós-radioterapia, por levar o tecido à fibrose
(ALMEIDA et al 2004).
De acordo com MENDONÇA, et al., 2005, o trismo muscular consiste na
abertura limitada da boca devido ao edema, à destruição celular e à fibrose do tecido
muscular induzida pela radiação. O trismo varia conforme a localização do tumor, a
dose irradiada e a distribuição da radiação uni ou bilateralmente. Essa alteração
prejudica a manutenção da higiene bucal, bem como a alimentação adequada
15
Exercícios dos músculos mastigatórios envolvidos, com abridores dinâmicos
de boca, para alongá-los e aumentar a abertura bucal, como também o uso de
antiinflamatórios não esteroidais (AINES) para dor, faz parte do tratamento de tal
envolvimento muscular (SALAZAR, et al., 2008).
3. DISCUSSÃO
Dentre os métodos utilizados no tratamento do câncer a radioterapia tem
papel de destaque produzindo grandes benefícios na recuperação do paciente, no entanto
este provoca efeitos secundários nos locais irradiados. Em se tratando da cavidade
bucal, as principais alterações ocorrem em pele, mucosa, ossos, glândulas salivares e
dentes.
Sendo assim, o cirurgião dentista deve fazer parte da equipe multidisciplinar
que aborda o câncer bucal, tendo papel importante no diagnóstico, planejamento e
manejo das complicações oriundas do tratamento (LOPES et. al., 1998; KOWALSKI et.
al., 1996; NEVILLE; DAMM; ALLEN, 2001 apud ALMEIDA, 2004; MARTINS DE
CASTRO et al., 2002)
Os efeitos colaterais oriundos da radioterapia podem ser classificados em
agudos, quando ocorrem durante o tratamento e em geral são reversíveis, e tardios,
quando se manifestam meses ou anos após o tratamento sendo frequentemente
irreversíveis (ANTUNES; RIBEIRO; MENDES FILHO, 2004; SALAZAR et al., 2008;
Jbam; Freire, 2006).
Quanto ao acompanhamento e intervenção do cirurgião-dentista junto à
equipe multidisciplinar, Kowalski et. al. (1996), acredita que ao término do tratamento,
o paciente deve receber cuidados odontológicos especiais. Entretanto, Neville; Damm;
Allen, (2001) apud Almeida, (2004) preconizam que todos os pacientes que irão receber
radiação na cabeça e no pescoço devem ser examinados pelo cirurgião-dentista tão logo
16
quanto possível antes do início da radioterapia corroborando com Martins de Castro et
al. (2002).
Intervenções clínicas preventivas e interceptoras pré, durante e póstratamento de radioterapia e quimioterapia como avaliação rigorosa do estado
odontológico e índice de higiene oral, eliminação de focos infecciosos, adequação do
meio bucal, orientações dietéticas e sobre as restrições ao uso de próteses removíveis
são preconizadas pela unanimidade dos autores (ANTUNES; RIBEIRO; MENDES
FILHO, 2004; FERREIRA; SANTOS; HADDAD, 2007; SALAZAR et al, 2008).
Ferreira; Santos; Haddad (2007) salientam ainda a necessidade do cirurgiãodentista avaliar dose e campo de radiação e determinar os dentes no campo irradiado
que são passíveis de tratamento e no caso de câncer na cavidade bucal no pré-cirúrgico,
é importante também o planejamento de próteses imediatas, moldagem, amarrias e
contenções dentárias e confecções de próteses reabilitadoras pós-cirugias para
restabelecer função mastigatória, qualidade vocal e estética.
Sobre as manifestações bucais, Martins de Castro et al. (2004) relata que a
severidade da mucosite varia de acordo com a dose de radiação recebida, com o estado
geral do paciente e com o uso de irritantes locais como álcool, tabaco, alimentos
condimentados e outros. Antunes; Ribeiro; Mendes Filho (2004) acrescentam que a má
nutrição, higiene inadequada, dentes em mau estado, infecções crônicas e gengivite
potencializam o risco de mucosite, além de possibilitarem o aparecimento de infecções
dentais agudas, que podem levar a uma septicemia nesta fase, devido à queda de
resistência.
O uso de soluções alcalinizantes e lubrificantes, anestésicos tópicos em
soluções viscosas, laser de baixa potência e estimuladores das glândulas salivares são
terapias preconizadas pela maioria dos autores consultados (MARTINS DE CASTRO et
al., 2002; CHAMBERS et al. 2004; FERREIRA; SANTOS; HADDAD, 2007).
Pastilhas antibióticas e bochechos com solução de difenidramida (solução aquosa a
0,25%), lidocaína 2%, nistatina (100 000 u\ml) e malox, numa proporção de 30 ml de
17
cada, também são indicadas por Da Silva; Paulinelli; Meira (2004). Citoprotetores,
antioxidantes, controladores de pH, analgésico são outras indicações utilizados no
combate aos sintomas e na prevenção da mucosite preconizadas por Ferreira; Santos;
Haddad (2007).
Com finalidade de prevenir a instalação de infecções oportunistas é
preponderante que o paciente apresente uma boa condição de saúde geral e bucal.
Dentre estas manifestações a candidíase se instala com grande freqüência e para
preveni-la Ferreira; Santos; Hadad (2007) e Martins de Castro (2002) indicam o uso de
bochechos diários com digluconato de clorexidina 0,2% ou 0,1% em solução aquosa e
se ela se instalar, a medicação tópica ou sistêmica de nistatina, anfotericina B,
fluconasol, cetoconazol e itraconazol deve ser introduzida.
Outro efeito adverso decorrente da radioterapia de grande ocorrência é a
xerostomia, e a utilização de estimulantes e substitutos de saliva, como gomas de
mascar e soluções preparadas são preconizadas para amenizar o desconforto do paciente
(ANTUNES; RIBEIRO; MENDES FILHO, 2004 JBAM; FREIRE, 2006; DA SILVA;
PAULINELLI; MEIRA, 2004). No entanto, Jbam; Freire, 2006 ressaltam que agentes
sistêmicos como o betanecol e pilocarpina são mais eficazes, pois, diminuem os
problemas associados à hipofunção das glândulas salivares, ressaltando ainda, a
utilização da acupuntura como método alternativo de tratamento.
Ferreira, Santos; Haddad (2007) afirmam que devido à alteração do paladar
resultante do efeito direto da radiação nos crepúsculos gustativos, os pacientes tentam
compensar a digeusia ingerindo maior quantidade de alimentos ricos em sacarose, o que
contribui para o desenvolvimento de lesões de cárie, por isto deve estar acompanhada de
um nutricionista.
Desta forma, entende-se que a xerostomia e digeusia proporcionam um meio
favorável para o desenvolvimento de cáries de radiação que segundo Lopes et al. 1998 e
Jbam; Freire, 2006 são agravados pelo efeito da radioterapia sobre os elementos dentais
tornando-os mais susceptíveis à descalcificação.
18
A osteorradionecrose é considerada um efeito adverso bastante traumático
para o paciente oncológico, visto que a dor provocada por esta condição é caracterizada
por Neville; Damm; Allem, 2001 como intratável, sendo, porém passível de controle.
As terapias preventivas da ORN mais utillizadas são o tratamento dentário
pré-radiação, eliminando-se todos os focos infecciosos, restaurações ou próteses que
possam provocar traumas, sendo que as exodontias indicadas devem ser realizadas
idealmente 21 dias antes do início da radioterapia, com técnica cirúrgica atraumática
(FERREIRA; SANTOS; HADDAD, 2007; NUTEC, 2009). No entanto, se as cirurgias
forem inevitáveis durante o tratamento, deve-se fazer cobertura profilática com o
antibiótico apropriado (NUTEC, 2009).
Diante do quadro clínico de ORN a irrigação com as soluções antibióticas,
oxigenação hiperbárica, uso de bochecho usando uma mistura aquecida contendo
hipoclorito de sódio a 2% e água oxigenada 10 V em proporções iguais, aplicação de
anti-sépticos e analgésicos devem ser prescritos. Os casos mais avançados podem
envolver tratamentos mais radicais como cirurgia ou mesmo ressecção de mandíbula
(FERREIRA; SANTOS; HADDAD, 2007; MENDONÇA et al. 2005).
A limitação de abertura de boca provocada pelo trismo está diretamente
relacionada ao impacto na qualidade de vida do paciente, pois a alimentação, deglutição
e fonação são atingidas (ALMEIDA et al., 2004; MENDONÇA et al., 2005)
Exercícios dos músculos mastigatórios envolvidos, com abridores dinâmicos
de boca, para alongá-los e aumentar a abertura bucal, como também o uso de
antiinflamatórios não esteroidais (AINES) para dor, faz parte do tratamento de tal
envolvimento muscular (SALAZAR, et al., 2008, NUTEC, 2009).
4. CONCLUSÕES
Com base nas pesquisas bibliográficas pode-se concluir que:
19
• A radioterapia utilizada para o tratamento de câncer de cabeça e pescoço
apresenta como efeito colateral manifestações bucais agudas e tardias;
• É necessário uma equipe multidisciplinar para acompanhar o paciente
oncológico;
• O acompanhamento do paciente pelo cirurgião dentista, antes, durante e após o
tratamento radioterápico, pode minimizar ou eliminar as manifestações bucais
decorrentes do tratamento radioterápico do câncer de cabeça e pescoço.
ORAL MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH CANCER
SUBJECTS RADIATION THERAPY
ABSTRACT
Traditional methods used in cancer treatment are radiotherapy (RT), chemotherapy (CT)
and \ or surgery. Whereas radiation treatment has numerous side effects, among them
major oral diseases, this study aims to meet through the literature review these
demonstrations, as well as ways of preventing and treating these conditions. It was
concluded that the inclusion of dentists in the team while working in the treatment of
cancer, can minimize or eliminate adverse reactions arising from oral therapy.
Keywords: cancer, radiotherapy, oral manifestations.
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