INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO ADESÃO AO

1
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
JOSÉ WICTO PEREIRA BORGES
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO ADESÃO AO
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL:
desenvolvimento e validação de conteúdo
FORTALEZA - CEARÁ
2012
2
JOSÉ WICTO PEREIRA BORGES
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA
HIPERTENSÃO ARTERIAL: desenvolvimento e validação de conteúdo
Dissertação apresentada ao Programa
Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde
(PCCLIS) do Centro de Ciências da Saúde
da Universidade Estadual do Ceará, como
requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Cuidados Clínicos em Saúde e
Enfermagem.
Área de concentração: Cuidados Clínicos
em Enfermagem
Orientadora: Profa. Dra. Thereza Maria
Magalhães Moreira
FORTALEZA - CEARÁ
2012
3
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Estadual do Ceará
Biblioteca Central Prof. Antônio Martins Filho
Bibliotecário(a) Responsável – Giordana Nascimento de Freitas CRB-3 / 1070
B732i
Borges, José Wicto Pereira
Instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial: desenvolvimento e validação de conteúdo / José
Wicto Pereira Borges. — 2012.
CD-ROM : il. (algumas color.) ; 4 ¾ pol.
“CD-ROM contendo o arquivo no formato PDF do trabalho
acadêmico, acondicionado em caixa de DVD Slin (19 x 14 cm x 7
mm)”.
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual do Ceará,
Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em
Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde, Fortaleza, 2012.
Área de Concentração: Cuidados Clínicos em Enfermagem.
Orientação: Profa. Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira.
1. Hipertensão. 2. Cooperação do paciente. 3. Hipertensão Falha no tratamento. 4. Enfermagem. Título.
CDD: 610.73
4
JOSÉ WICTO PEREIRA BORGES
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA
HIPERTENSÃO ARTERIAL: desenvolvimento e validação de conteúdo
Dissertação apresentada ao Programa Cuidados Clínicos
em Enfermagem e Saúde (PCCLIS) do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará,
como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre
em Cuidados Clínicos em Saúde e Enfermagem.
Área de concentração:
Enfermagem
Cuidados
Clínicos
Aprovada em: 27 de novembro de 2012
BANCA EXAMINADORA:
____________________________________________________
Profa. Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira
Universidade Estadual do Ceará - UECE
Orientadora
___________________________________________________
Profa. Dra. Célida Juliana de Oliveira
Universidade Regional do Cariri - URCA
1º membro efetivo
___________________________________________________
Profa. Dra. Ana Virgínia de Melo Fialho
Universidade Estadual do Ceará - UECE
2º membro efetivo
em
5
Aos meus Pais,
Dedico!
6
AGRADECIMENTOS
É difícil enumerar aqueles a quem devo agradecer. Essa conquista é parte da
contribuição de várias pessoas. Agradeço a todos que compartilharam desta caminhada e
que, de alguma forma, ajudaram para que eu chegasse até aqui. Em especial:
A Deus e Nossa Senhora pelas suas presenças em todos os instantes, me fazendo
perseverar na caminhada da vida.
À Mainha (Elza Pereira Borges) e Painho (Pedro Borges de Lima), pelo amor
incondicional e por ensinarem que a vida, apesar das limitações sociais impostas, pode ser
vivida com dignidade e felicidade.
Aos meus irmãos, Kelva Gislayne Pereira Borges e Pedro Eduardo Pereira Borges,
meu cunhado, Edivan Borges, e a minha sobrinha Kaylane Borges, pelo apoio e incentivo
para a minha conquista, que me deram segurança para começar uma infinita caminhada.
Ao Queiroz Soares, por seu companheirismo, carinho e paciência.
À tia Toinha (Antônia de Freitas Lima), por abrigar-me em sua família durante a
realização deste curso.
A Nádia Marques Gadelha, professora e amiga, que sempre acreditou no meu
potencial intelectual e incentivou meus sonhos.
A Ana Célia Caetano Souza, professora e amiga, que fez nascer em mim a semente
da pesquisa.
Aos amigos da “The Best of the World”, Simone, Ana Maria, Aurilene, Manuela,
Graça, Bruna, Raquel, Jênifa, Jéssica, Marcelo, Rafaelly, Juliana, Sanja, Leila, Herculano,
Diana, Priscila, Eryjose, Deivison, Jucy, Suzane, Cíntia pelas trocas de experiências,
vivências e amizades construídas. Pelas angústias trocadas e superadas. Pela Nossa
Conquista!
À Malvina Thaís Pacheco Rodrigues pela parceria empreendida, resultado de uma
empatia que culminou em uma amizade muito produtiva.
7
A minha orientadora, Profa. Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira, pessoa
formidável, que me compreendeu a partir do meu local social, que conduziu suas orientações
com ética e dedicação, respeitando o meu tempo, as minhas ideias e o meu jeito de ser,
fazendo-me crescer sabiamente.
Aos membros da banca examinadora, Dra. Célida Juliana de Oliveira, Dra. Ana
Virgínia de Melo Fialho e Dr. Paulo César de Almeida, pelas contribuições enriquecedoras
para o aprimoramento desta pesquisa.
Ao Programa de Pós Graduação em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde por
permitir a formação em excelência de pesquisadores em Enfermagem, comprometidos com
o desenvolvimento de um novo paradigma científico, o Cuidado Clínico de Enfermagem.
Ao Grupo de Pesquisa em Epidemiologia, Cuidado em Cronicidade e Enfermagem
(GRUPECCE) pelas contribuições para a minha formação como pesquisador. Por ser um
grupo coeso, que permite o desenvolvimento de cada um de seus membros de maneira
autônoma e coletiva.
Aos docentes do Departamento de Enfermagem do Campus Amilcar Ferreira Sobral
da Universidade Federal do Piauí pelo apoio e compreensão nos momentos de ausência.
Aos amigos da Clínica II-B e da Unidade de Transplante de Medula Óssea do
Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará, pelo apoio e
incentivo para essa conquista.
Aos especialistas que participaram deste estudo, pela parceria estabelecida,
disponibilidade e por compartilharem comigo seus conhecimentos e suas experiências.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, pelo
apoio financeiro no início da realização deste Mestrado.
Enfim a todos os que contribuíram direta ou indiretamente para a concretização desse
sonho.
MUITO OBRIGADO!
8
Talvez pensar em um devir clínica que
desestabilize lugares e formas padronizadas.
Pensar essa mistura que pode engendrar outro
olhar, outra perspectiva, outra sensibilidade
que excede a nossa consciência, que nos
desloca de nós mesmos.
Machado e Lavrador (2009)
9
RESUMO
A não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um complexo
problema de saúde pública que permanece como um desafio às equipes de saúde. O
desenvolvimento de instrumento específico para medi-la, considerando sua
multidimensionalidade, é uma tecnologia voltada ao cuidado clínico de enfermagem eficaz e
convergente aos requerimentos da pessoa com hipertensão. Objetivou-se desenvolver e
validar o conteúdo de um instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial. Trata-se de um estudo metodológico, quantitativo, ancorado nos
pressupostos teóricos metodológicos da Psicometria. O estudo foi desenvolvido em três
fases. Na primeira fase, foi realizada uma revisão integrativa nas bases LILACS, IBECS,
MEDLINE, SciELO e PubMed, para a elaboração das dimensões da não adesão ao
tratamento da HAS. Foram analisados 48 estudos. Na segunda fase, realizou-se o
desenvolvimento do instrumento de avaliação. Foram delineadas a dimensionalidade, as
definições constitutivas, as definições operacionais e elaborados os itens do instrumento
piloto. A terceira fase designou o processo de validação de conteúdo do instrumento por
especialistas em não adesão. A seleção dos especialistas ocorreu a partir do banco de dados
da CAPES. O critério de inclusão foi uma pontuação mínima de 5 pontos na escala adaptada
do sistema Fhering. Participaram 17 especialistas em hipertensão arterial, sendo 12
enfermeiros, quatro farmacêuticos e um médico. Foram aplicados três formulários de
validação de conteúdo online. Os instrumentos foram tratados e, em seguida, inclusos em
um banco de dados de um programa estatístico. Foram calculados o Índice de Validade de
Conteúdo total (IVCt) e dos itens (IVCi) e realizado o teste binomial das dimensões,
definições constitutivas, definições operacionais e dos itens. Elucidaram-se quatro
dimensões constitutivas da não adesão ao tratamento da HAS: dimensão pessoa, serviço de
saúde, doença/tratamento e ambiente. Foram desenvolvidas nove dimensões constitutivas;
36 definições operacionais e 30 itens do instrumento piloto. O processo de validação de
conteúdo ocorreu com um painel de especialistas de nove estados brasileiros, sendo 58,8%
doutores e 41,2% mestres. A validação das dimensões constitutivas obteve IVCt de 0,88
mostrando boa compreensão sistêmica do fenômeno da não adesão. Foram validadas 19
definições operacionais com excelente IVCi; 12 obtiveram bons IVCi; e 5 foram excluídos.
A validação dos itens do instrumento piloto obteve IVCt = 0,82, indicando boa formulação
teórica. Foram validados 20 itens com excelentes IVCi; seis obtiveram bons IVCi; e quatro
foram excluídos. A avaliação dos critérios psicométricos (comportamento, simplicidade,
clareza, relevância, precisão, modalidade e tipicidade) obtiveram excelentes IVCi
estatisticamente significativos. Foi possível desenvolver e validar o conteúdo do
“Instrumento de Avaliação da Não Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial”, que
consiste em uma escala tipo Likert de 5 pontos que permite mensurar em cada dimensão e
seus constituintes a não adesão em três níveis: não adesão total, risco para não adesão e
adesão. Desse modo disponibilizamos um instrumento multidimensional, a partir de um
entendimento complexo, sendo possível pensar em cada dimensão e seus constituintes interrelacionais buscando a convergência de saberes para a construção de abordagens centradas
na realidade de cada sujeito.
Descritores: Hipertensão. Cooperação do paciente. Falha no tratamento. Enfermagem.
10
ABSTRAT
No adherence to treatment of High Blood Pressure (HBP) is a complex public health issue
that remains as a challenge to the health teams. The development of specific instrument to
measure it, considering its multidimensionality, is a technology focused on clinical nursing
care and effective converged to the requirements of people with hypertension. The objective
was to develop and validate the contents of an instrument for assessing non-adherence to
treatment of hypertension. This is a methodological study, quantitative anchored in
theoretical methodology of psychometrics. The study was conducted in three phases. In the
first phase, we performed an integrative review at LILACS, IBECS, MEDLINE, PubMed
and SciELO, for the elaboration of the dimensions of noncompliance with treatment of
hypertension. 48 studies were analyzed. In the second phase, there was the development of
the evaluation instrument. We outlined the dimensionality, the constitutive definitions,
operational definitions and elaborate items of the instrument pilot. The third phase
designated the process of content validation of the instrument by experts in noncompliance.
The selection of experts came from the database of CAPES. The inclusion criterion was a
minimum score of 5 points on the scale adapted Fhering system. Participants were 17
experts in hypertension, and 12 nurses, four pharmacists and a physician. We applied three
forms of online content validation. The instruments were treated and then included in a
database of a statistical program. We calculated the Index of Content Validity total (ICVt)
and items (ICVi) and performed the binomial test dimensions, constitutive definitions,
operational definitions and items. Elucidated are four constitutive dimensions of
noncompliance with treatment of hypertension: one dimension, health care, disease /
treatment and environment. We developed nine constitutive dimensions, 36 items and 30
operational definitions of the instrument pilot. The content validation process occurred with
an expert panel of nine Brazilian states, 58.8% of doctors and 41.2% masters. The validation
of the constitutive dimensions of 0.88 obtained ICVt showing good understanding of the
phenomenon of systemic noncompliance. 19 operational definitions were validated with
excellent ICVi, 12 achieved good ICVi, and 5 were excluded. The validation of the
instrument items pilot got ICVt = 0.82, indicating good theoretical formulation. 20 items
were validated with excellent ICVi, six achieved good ICVi, and four were excluded. The
evaluation of psychometric criteria (performance, simplicity, clarity, relevance, accuracy,
and typicality mode) achieved excellent ICVi statistically significant. It was possible to
develop and validate the contents of the "Instrument for Assessment of Non-Adherence to
Treatment of Hypertension", it is a Likert scale of 5 points in each dimension allows us to
measure their constituents and non-adherence at three levels: no total membership, risk for
non-adherence and compliance. Thus we provide a multidimensional instrument from a
complex understanding, and can think of each dimension and their constituents interrelational seeking the convergence of knowledge for building approaches focused on the
reality of each subject.
Keywords: Hypertension. Patient compliance. Treatment failure. Nursing.
11
RESUMEN
La falta de adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) es un problema
complejo de salud pública que se mantiene como un desafío a los equipos de salud. El
desarrollo de instrumentos específicos para medir, teniendo en cuenta su carácter
multidimensional, es una tecnología centrada en los cuidados de enfermería clínica y eficaz
convergentes a las necesidades de las personas con hipertensión. El objetivo fue desarrollar
y validar el contenido de un instrumento para evaluar la falta de adherencia al tratamiento de
la hipertensión. Se trata de un estudio metodológico cuantitativo anclado en la metodología
teórico de la psicometría. El estudio se realizó en tres fases. En la primera fase, se realizó
una revisión integradora en LILACS, IBECS, MEDLINE, PubMed y SciELO, para la
elaboración de las dimensiones del abandono del tratamiento de la hipertensión. 48 estudios
fueron analizados. En la segunda fase, se produjo el desarrollo del instrumento de
evaluación. Hemos esbozado la dimensionalidad, las definiciones constitutivas, las
definiciones operacionales y los elementos complejos de la prueba piloto del instrumento.
La tercera fase designado el proceso de validación de contenido del instrumento por
expertos en incumplimiento. La selección de los expertos procedían de la base de datos de
CAPES. El criterio de inclusión fue una puntuación mínima de 5 puntos en la escala
adaptada sistema Fhering. Participaron 17 expertos en hipertensión, y 12 enfermeras, los
farmacéuticos cuatro y un médico. Se aplicaron tres formas de validación de contenidos en
línea. Los instrumentos fueron tratados e incluyó entonces en una base de datos de un
programa estadístico. Se calculó el índice de contenido total validez (IVCT) y artículos
(IVci) y realiza las dimensiones de pruebas binomiales, las definiciones, las definiciones
operacionales constitutivas y los elementos. Dilucidado cuatro dimensiones constitutivas de
incumplimiento con el tratamiento de la hipertensión: una dimensión, la atención de la salud,
la enfermedad / tratamiento y el medio ambiente. Hemos desarrollado nueve dimensiones
constitutivas, artículos 36 y 30 definiciones operativas de la prueba piloto del instrumento.
El proceso de validación de contenido se produjo con un panel de expertos de nueve estados
brasileños, el 58,8% de los médicos y 41,2% amos. La validación de las dimensiones
constitutivas de 0,88 obtenido IVCT mostrando buena comprensión del fenómeno de
incumplimiento sistémico. 19 definiciones operacionales fueron validados con excelente
IVci, 12 IVci logrado buenos, y 5 fueron excluidos. La validación del instrumento piloto
tiene artículos IVCT = 0,82, lo que indica una buena formulación teórica. 20 artículos fueron
validados con excelente IVci, seis logrado IVci bueno, y cuatro fueron excluidos. La
evaluación de los criterios psicométricos (rendimiento, simplicidad, claridad, relevancia
modo, la precisión y la tipicidad) logró IVci excelente estadísticamente significativa. Es
posible desarrollar y validar el contenido del "Instrumento para la Evaluación de la NoAdherencia al Tratamiento de la Hipertensión", es una escala de Likert de 5 puntos en cada
dimensión nos permite medir sus electores y no adhesión a tres niveles: no número total de
miembros riesgo, por la falta de adherencia y cumplimiento. Por lo tanto, se proporciona un
instrumento multidimensional de una comprensión compleja, y puede pensar en cada
dimensión y sus componentes inter-relacional búsqueda de la convergencia del
conocimiento de enfoques centrados en la creación de la realidad de cada sujeto.
Palabras clave: Hipertensión. Cooperación del paciente. Incumplimiento del tratamiento.
Enfermería.
12
LISTA DE REPRESENTAÇÕES GRÁFICAS
Figuras
Figura 01:
Organograma para elaboração de medida psicológica.
45
Figura 02:
Organograma metodológico da elaboração do Instrumento de Avaliação da Não
Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica. Fortaleza, 2012.
54
Figura 03:
Fases da Revisão Integrativa da Literatura segundo Mendes, Silveira e Galvão
(2008).
56
Figura 04:
Processo de seleção dos estudos nas bases IBECS, SCIELO, PUBMED,
MEDLINE e LILACS. Fortaleza, 2012.
59
Figura 05
Fluxo dos conceitos do pólo teórico para construção de instrumentos de medida.
Fortaleza, 2012.
61
Figura 06
Diagrama relacional da Não Adesão ao Tratamento da HAS. Fortaleza, 2012.
93
Quadros
Quadro 01:
Critérios psicométricos para elaboração de itens.
48
Quadro 02:
Adaptação do sistema de pontuação de especialistas do modelo de validação de
conteúdo de Fhering. Fortaleza, 2012.
66
Quadro 03:
Critérios de avaliação das definições constitutivas, definições operacionais e
operacionalização do construto em itens. Fortaleza, 2012.
68
Quadro 04:
Pontuação sobre os critérios de avaliação das definições constitutivas, definições
operacionais e operacionalização do construto em itens. Fortaleza, 2012.
69
Quadro 05:
Pontuação para avaliação dos itens quanto aos critérios de Pasquali. Fortaleza,
2012.
69
Quadro 06:
Panorama dos estudos selecionados, Fortaleza-CE, 2012.
77
Quadro 07:
Variáveis de não adesão da dimensão Pessoa conforme as referências. Fortaleza,
2012.
80
Quadro 08:
Variáveis de não adesão da dimensão Doença/Tratamento conforme as
referências. Fortaleza, 2012.
86
Quadro 09:
Variáveis da não adesão da dimensão Serviço de Saúde conforme as referências.
Fortaleza, 2012.
89
Quadro 10:
Variáveis da não adesão da dimensão Ambiente conforme referências. Fortaleza,
2012.
91
Quadro 11:
Dimensionalidade do construto “Não adesão ao tratamento da HAS”. Fortaleza,
2012.
97
Quadro 12:
Definições constitutivas e operacionais da dimensão Pessoa segundo as
referências. Fortaleza, 2012.
99
Quadro 13:
Definições constitutivas e operacionais da dimensão Doença/Tratamento
100
13
segundo as referências. Fortaleza, 2012.
Quadro 14:
Definições constitutivas e operacionais das dimensões Serviço de Saúde e
Ambiente, segundo as referências. Fortaleza, 2012.
101
Quadro 15:
Painel de itens para avaliação da Não adesão ao tratamento da hipertensão
arterial. Fortaleza, 2012.
102
Quadro 16
Pontuação dos especialistas segundo critérios adaptados do modelo Fhering.
Fortaleza, 2012.
104
Quadro 17
Definições operacionais validadas do traço latente “Não adesão ao tratamento da
Hipertensão Arterial Sistêmica”. Fortaleza, 2012.
135
Quadro 18
Instrumento de Avaliação de Não Adesão Ao Tratamento da Hipertensão
Arterial. Fortaleza, 2012.
151
Tabelas
Tabela 01
Caracterização dos especialistas. Fortaleza, 2012.
106
Tabela 02
Perfil acadêmico dos especialistas em Não adesão ao tratamento da HAS.
Fortaleza, 2012.
110
Tabela 03
Índice de Validade de Conteúdo (IVC) das definições constitutivas do traço
latente “não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica”. Fortaleza,
2012.
113
Tabela 04
Índice de Validade de Conteúdo (IVC) das definições operacionais do traço
latente “não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica”. Fortaleza,
2012.
120
Tabela 05
Índice de Validade de Conteúdo (IVC) dos itens do instrumento de avaliação da
Não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica. Fortaleza, 2012.
137
Tabela 06
Avaliação dos critérios psicométricos (comportamento, simplicidade, clareza,
relevância, precisão, modalidade e tipicidade) dos itens do instrumento de
avaliação da Não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica.
Fortaleza, 2012.
145
Gráficos
Gráfico 01
Envolvimento com produção acadêmica em Não adesão ao tratamento da HAS.
Fortaleza, 2012.
111
Gráfico 02
Envolvimento com produção acadêmica em HAS. Fortaleza, 2012.
111
14
LISTA DE SIGLAS
HAS
Hipertensão Arterial Sistêmica
OMS
Organização Mundial da Saúde
QAM-Q
Questionário de Adesão a Medicamentos – Qualiaids
NOC
Nursing Outcomes Classification
Questionário MBG
Questionário Martín-Bayarre-Grau
GRUPECCE
Grupo de Pesquisa Epidemiologia, Cuidado em Cronicidade e
Enfermagem
SAE
Sistematização da Assistência de Enfermagem
IBAP
Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica
TRI
Teoria da Resposta ao Item
CCI
Curva Característica do Item
CAPES
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
IVC
Índice de Validade de Conteúdo
IVCs
Índice de Validade de Conteúdo da Escala
IVCi
Índice de Validade de Conteúdo Item
PASW
Predictive Analytics Software for Windows
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
PA
Pressão Arterial
AVC
Acidente Vascular Cerebral
DCV
Doença Cardiovascular
FITT
Frequência, Intensidade, Tempo e Tipo de exercício
PAD
Pressão Arterial Diastólica
PAS
Pressão Arterial Sistólica
15
SUMÁRIO
1
2
3
3.1
3.2
4
4.1
4.2
5
5.1
5.2
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.3.5
6
6.1
6.1.1
6.1.2
6.1.3
6.1.4
6.2
7
7.1
7.2
8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.4.1
8.5
9
INTRODUÇÃO...........................................................................................................................
OBJETIVOS................................................................................................................................
REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................................
MENSURAÇÃO DA (NÃO)ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL...................................................................................................................................
IMPORTÂNCIA DA MENSURAÇÃO NA CLÍNICA DE ENFERMAGEM............................
REFERENCIAL TEÓRICO......................................................................................................
TEÓRICO LUIZ PASQUALI.......................................................................................................
A PSICOMETRIA.........................................................................................................................
MÉTODO......................................................................................................................................
PRIMEIRA FASE.........................................................................................................................
SEGUNDA FASE.........................................................................................................................
TERCEIRA FASE.........................................................................................................................
Sujeitos do estudo – os especialistas...........................................................................................
Critérios de inclusão e exclusão..................................................................................................
Coleta de dados da terceira fase.................................................................................................
Análise...........................................................................................................................................
Aspectos Éticos.............................................................................................................................
DIMENSÕES DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA HAS........................................
CARACTERIZAÇÃO DOS ESTUDOS SELECIONADOS........................................................
Dimensão Pessoa..........................................................................................................................
Dimensão Doença/Tratamento...................................................................................................
Dimensão Serviço de Saúde........................................................................................................
Dimensão Ambiente.....................................................................................................................
INTEGRALIZANDO OS RESULTADOS...................................................................................
DESENVOLVIMENTO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO
ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL......................................
DIMENSIONALIDADE...............................................................................................................
DEFINIÇÕES E OPERACIONALIZAÇÃO DOS CONSTRUTOS............................................
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO
ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL......................................
CARACTERIZAÇÃO DOS ESPECIALISTAS...........................................................................
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DAS DEFINIÇÕES CONSTITUTIVAS................................
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DAS DEFINIÇÕES OPERACIONAIS..................................
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA
NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA............
Avaliação dos Critérios Psicométricos dos Itens......................................................................
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA
HIPERTENSÃO ARTERIAL.......................................................................................................
CONCLUSÃO..............................................................................................................................
REFERÊNCIAS...........................................................................................................................
18
23
25
26
35
40
41
43
52
54
61
64
64
65
66
70
73
75
76
79
85
89
91
92
96
97
98
103
104
113
119
136
143
151
153
156
16
APÊNDICES
Apêndice A
Apêndice B
Apêndice C
Apêndice D
Apêndice E
Apêndice F
Apêndice G
Apêndice H
ANEXO
ANEXO A
Instrumento Guia para elaboração de itens
Instrumento de coleta de dados – Caracterização dos especialistas
Validação de conteúdo das definições constitutivas, operacionais e itens
Validação de conteúdo segundo os critérios psicométricos
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Segunda Validação de conteúdo
Instruções para avaliação dos especialistas
Carta-convite
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
17
CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
18
1 INTRODUÇÃO
O problema das doenças crônicas não infecciosas na conjuntura epidemiológica atual
é uma preocupação da assistência à saúde mundial e tem motivado pesquisadores em
diversas áreas do conhecimento. Os altos índices de morbidade, mortalidade, incapacidade
física e prejuízos na qualidade de vida das pessoas1 com esses agravos são as principais
motivações dessa preocupação.
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial,
caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial, afetando 20% da
população adulta mundial e 60% dos idosos. Mais de 30 milhões de brasileiros apresentam
um quadro patológico de elevação da pressão arterial. Acidentes vasculares encefálicos,
ataques isquêmicos, encefalopatias, infartos agudos do miocárdio, insuficiência cardíaca,
aneurismas, insuficiência renal e morte súbita estão direta ou indiretamente relacionados à
hipertensão, tornando-a um dos fatores de risco mais importantes de morbimortalidade no
mundo (VI DIRETRIZES, 2010). Com elevado impacto social e econômico, acomete
pessoas em plena fase produtiva da vida, provocando afastamentos, aposentadorias precoces,
tempo de internação prolongado, custo de tratamento, além de controle insatisfatório da
doença (MOUSINHO; MOURA, 2008).
Atualmente, não faltam ensaios clínicos que apresentam novas drogas ou esquemas
associativos de outras já conhecidas em busca de minimizar os efeitos devastadores dessa
1
Nesse trabalho optamos pela utilização dos termos pessoa e sujeito em detrimento ao termo paciente.
Entendemos que vislumbrar mudanças no setor saúde inicia-se com a adequação dos conceitos aos cenários e
aos discursos paradigmáticos.
19
morbidade. Entretanto, mesmo com todo esse investimento, quem trata de pessoas com essas
condições continua esbarrando em um problema secular, a falta de adesão à terapêutica,
medicamentosa ou não (GUSMÃO et al., 2009).
Considera-se a adesão ao tratamento da hipertensão a medida de coincidência entre o
comportamento do usuário e a prescrição do profissional de saúde que envolve medidas
farmacológicas e não farmacológicas. Espera-se como resultados o controle da pressão
arterial, a redução na incidência ou retardo na ocorrência de complicações cardiovasculares
e a melhoria da qualidade de vida (SOUZA, 2008; GUSMÃO et al, 2009).
Apesar de existirem várias estratégias para avaliar a adesão ao tratamento da
hipertensão, não há consenso sobre um padrão ouro (SANTA-HELENA, 2007). Os métodos
podem ser diretos, como a dosagem do princípio ativo/metabólito da droga, ou indiretos
como a contagem de comprimidos e relato do usuário. Alguns autores desenvolveram
questionários genéricos para mensurar a adesão ao tratamento em doenças crônicas, também
utilizados em pessoas com hipertensão (BORGES et al., 2012).
O desenvolvimento de instrumento específico para medir a não adesão ao tratamento
da hipertensão, que considere sua multidimensionalidade, enfocando domínios relevantes
dessa enfermidade, associados ao controle terapêutico, pode facilitar a detecção e aferição
do cumprimento à terapêutica prescrita.
A criação de instrumentos insere-se no desenvolvimento de tecnologias em saúde.
Tecnologia é um processo que envolve diferentes dimensões, do qual resulta um produto,
que pode ser um bem durável, uma teoria, um novo modo de fazer algo, ou bens ou produtos
simbólicos (ROCHA et al., 2008). As tecnologias podem ser classificadas em leves
20
(relações), leves-duras (saberes bem estruturados) e duras (equipamentos tecnológicos)
(MERHY; FRANCO, 2003).
Desse modo, a criação e validação de um instrumento é uma tecnologia, pois é um
modo de ação, de fazer cuidado, classificado como tecnologia leve-dura, por ser estruturado
em uma série de passos ou normas, que o definem/orientam à realização do cuidado. Dessa
forma, o instrumento resultante de um trabalho vivo em ato, sistematizado e organizado
cientificamente culmina com um cuidado de enfermagem mais eficiente, eficaz e
convergente aos requerimentos do ser com hipertensão e não adesão ao tratamento
(MERHY; FRANCO, 2003; ROCHA et al., 2008).
Diante de tal relevância, a não adesão ao tratamento permanece como desafio aos
profissionais de saúde, principalmente na Atenção Primária, fazendo-se necessário um
estudo aprofundado em busca de estratégias que subsidiem o aumento da adesão.
A complexidade das altas taxas de não adesão apresentadas pelos diversos métodos
de mensuração caracteriza um contexto a exigir aprofundamento de pesquisa como elemento
de sustentação para a qualificação da prática dos profissionais que cuidam desses sujeitos,
configurando, assim, a oportunidade da criação desse estudo.
Salienta-se que a necessidade de desenvolvimento de tecnologia no contexto de
doença crônica, de alta prevalência e associada aos indicadores de morbidade, mortalidade e
incapacidade encontra-se inserida no caderno de prioridades em pesquisa do Ministério da
Saúde (BRASIL, 2006). Deste modo, tornam-se importantes estudos que subsidiem gestores
e equipes de saúde no estabelecimento de estratégias para superação da não adesão, o que é
21
especificamente importante para o enfermeiro, profissional que a cada dia conquista mais
espaço no cenário da atenção primária no país (BORGES, 2010).
Ante o exposto, questiona-se: é possível o desenvolvimento e a validação de um
instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial sedimentado
nos domínios relevantes dessa enfermidade, como possibilidade de superação dos
instrumentos limitados encontrados na literatura?
Responder a essa pergunta pode impactar positivamente no cuidado clínico de
enfermagem à hipertensão arterial, servindo de diretriz para a orientação clínica, seções de
educação em saúde e mobilizações comunitárias para a melhoria do serviço de saúde.
Desse modo, o interesse pelo tema surgiu durante a graduação em Enfermagem, ao
participar, na iniciação científica, de pesquisas sobre hipertensão arterial, culminando com
um estudo monográfico sobre a adesão ao tratamento a partir do processo de comunicação
entre enfermeira e pessoa com hipertensão, e suas interfaces na potencialização do vínculo
terapêutico (BORGES, 2008). Em meu exercício profissional, atuando em hospitais de
tecnologias terciárias, observei empiricamente o perfil de morbimortalidade relacionado às
complicações advindas da hipertensão arterial, confirmando a afirmação de ser a hipertensão
arterial a doença de morbidade mais elevada no Brasil (BRASIL, 2005).
Atualmente, participo do Grupo de Pesquisa Epidemiologia, Cuidado em
Cronicidade e Enfermagem (GRUPECCE) do Departamento de Enfermagem da
Universidade Estadual do Ceará, cujo projeto central trabalha com a adesão ao tratamento da
hipertensão arterial. Vinculado a esse grupo de pesquisas, concluí o Curso de Especialização
em Enfermagem Clínica, do mesmo departamento, tendo a oportunidade de aprofundar
22
minhas pesquisas sobre a temática e de escrever um trabalho monográfico sobre os métodos
de avaliação da adesão ao tratamento da hipertensão arterial (BORGES, 2010).
A realização desse trabalho mostrou os limites e fragilidades dos métodos existentes,
despertando-me para a construção de um novo método, construído sobre um rigor
metodológico, para a avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial como
uma tecnologia para o trabalho de enfermagem, sendo este, determinante para a qualificação
dos cuidados prestados às pessoas com hipertensão acompanhadas na atenção primária em
saúde.
23
CAPÍTULO II
OBJETIVOS
24
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
 Desenvolver um instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial e sua validação.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Elucidar as dimensões da não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial
Sistêmica;
 Construir um instrumento multidimensional de avaliação da não adesão ao
tratamento da hipertensão arterial;
 Validar o Conteúdo do Instrumento de Avaliação da Não Adesão ao
Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica;
25
CAPÍTULO III
REVISÃO DE LITERATURA
26
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 MENSURAÇÃO DA (NÃO) ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL
Os termos utilizados para definir adesão e não adesão refletem qual a compreensão
que os autores possuem sobre o papel dos atores no processo. Os termos mais utilizados em
língua inglesa são compliance, que pode ser traduzido por cumprimento ou obediência, e
mais recentemente adherence, traduzido como adesão ou aderência em língua portuguesa. O
termo compliance pressupõe um papel passivo do sujeito com hipertensão, originário de um
paradigma centrado no médico e é mais orientado ao controle. Já o termo adherence
identifica uma escolha livre das pessoas que aderem ou não às recomendações, denotando
uma certa interação colaborativa entre o sujeito com HAS e o provedor de cuidados
(SANTA HELENA, 2007; SOUZA, 2008).
Compliance é um termo muito criticado, pois permite a interpretação de que a
pessoa com hipertensão encontra-se numa posição passiva no que tange às decisões a serem
tomadas sobre seu tratamento, isto é, na relação profissional de saúde-sujeito o poder se
encontra com o profissional, que deve assumir a responsabilidade de ditar o tratamento,
enquanto, ao outro cabe apenas se submeter, cumprindo os ditames propostos. Assim o noncompliance (ou desobediência, não cumprimento em língua portuguesa) coloca-se como
desvio da conduta, que deve ser cobrada pelo profissional de saúde (SANTA HELENA,
2007; UNGARI, 2007; SOUZA, 2008).
27
Para Santa Helena (2007) e Santa Helena, Nemes e Eluf-Neto (2008), se, do ponto de
vista individual, o termo compliance remete a responsabilidade por tomar medicamentos
para a pessoa com HAS (resultante de uma relação terapêutica não dialogada, com sentido
verticalizado), do ponto de vista coletivo, a proporção de pessoas não obedientes pode
expressar um serviço de saúde que não se abre ao diálogo e às opiniões dos seus adscritos.
Assim, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o uso do termo
adherence (adesão), que coloca a pessoa com HAS como partícipe do processo de cuidar de
sua saúde, devendo estar conforme as propostas terapêuticas dos profissionais de saúde.
Com o uso deste termo, há ampliação do universo da relação profissional de saúde – sujeito
cuidado para outro que permite avaliar a qualidade do serviço prestado (WHO, 2003). Ante
o exposto, utilizou-se neste trabalho o termo não adesão, sendo a tradução em português do
termo no adherence.
A não adesão é um problema de saúde pública e tem sido denominada de “epidemia
invisível”, variando de 15 a 93%, com média estimada de 50%, dependendo do método
empregado para a medida (SANTA HELENA, 2007; SOUZA, 2008; BLOCH; MELO;
NOGUEIRA, 2008).
Elucidando a magnitude da não adesão, sua prevalência em relação ao regime
medicamentoso da hipertensão encontra-se em 47% na Espanha, 58,3% no Reino Unido,
11% na Suécia e 10,6% na Holanda; em Saycheles apresenta prevalência de 74%, no
México de 78,5%, na Colômbia de 40,4% e no Chile de 77,3% (TUESCA MOLINA et al
2006; GOHAR et al, 2008; JOHNELL et al, 2005; WETZELS et al, 2006; BOVET et al,
2002; MELANO CARANZA, OJEDA, ÁVILA, 2008; VELANDIA-ARIAS, RIVERA-
28
ALVAREZ, 2009; MENDOZA-PARRA, MERINO, BARRIGA, 2009). No Brasil, as taxas
de não adesão apresentam-se com: 49% no Rio de Janeiro, 43,4% em Porto Alegre, 86,3%
em São Paulo, 25% em São Luiz e em Fortaleza essa taxa foi encontrada entre 36 e 42%
(BLOCH; MELO; NOGUEIRA, 2008; DAMASCENO et al, 2008; SANTA HELENA,
NEMES, ELUF NETO, 2008, DOSSE et al, 2009; MOCHEL, et al, 2007; SANTOS et al,
2005). Para a OMS (2003), a magnitude e o impacto da baixa adesão em países em
desenvolvimento é ainda maior, dada à escassez de recursos para a saúde e às desigualdades
de acesso aos cuidados de saúde.
Vários fatores contribuem para a não adesão terapêutica, como o nível
socioeconômico, crenças, complexidade do tratamento, valores, aspectos relativos aos
serviços de saúde e o relacionamento profissional-usuário (MOREIRA; ARAÚJO, 2002;
SANTA HELENA, 2007). Na Espanha, Vallès-Fernandes et al., (2009), descreveram quatro
grupos de fatores associados ao inadequado controle pressórico: 1) fatores relacionados ao
usuário; 2) relativos ao tratamento; 3) fatores relacionados ao manejo clínico e 4)
relacionados aos equipamentos utilizados para verificar a pressão.
Nesse sentido, a OMS expõe a adesão como um fenômeno multidimensional
determinado pela conjugação de cinco grupos de fatores, denominados de "dimensões":
sistema de saúde, doença, tratamento, paciente e fatores relacionados ao cuidador. Essa
classificação deixa claro que a crença comum, na qual as pessoas com doenças crônicas são
os únicos responsáveis por levar o tratamento, é enganosa e, na maioria das vezes, reflete
uma incompreensão da forma como outros fatores afetam o comportamento das pessoas e da
sua capacidade de aderir ao tratamento (WHO, 2003).
29
Apesar da não adesão ao tratamento da hipertensão representar um problema que tem
recebido atenção de centros de pesquisas internacionais, há poucos estudos em nosso meio
que quantifiquem sua magnitude (SANTA HELENA, 2007). Para Gusmão et al. (2009),
ainda existe campo aberto para pesquisa em relação à essa temática.
Existem várias estratégias para avaliar a (não) adesão ao tratamento da hipertensão,
no entanto, não há consenso sobre um padrão ouro (SANTA HELENA; NEMES; ELUFNETO, 2008). Os métodos podem ser indiretos, como contagem de comprimidos, relatório
do usuário, opinião do profissional de saúde, resposta clínica, monitorização eletrônica da
medicação; ou diretos, dosagem em líquidos corporais do principio ativo/metabólito do
fármaco (SOUZA, 2008). Alguns autores desenvolveram questionários genéricos para
mensurar a adesão ao tratamento em pessoas com doenças crônicas, também utilizados em
pessoas com HAS: Teste de Morisky-Green-Levine, o teste de Haynes-Sackett e o teste de
Batalla (MELCHIORS, 2008). Recentemente foi desenvolvido o “Questionário de Adesão a
Medicamentos-Qualiaids”
QAM-Q
(SANTA-HELENA,
2007;
SANTA-HELENA;
NEMES; ELUF-NETO, 2008).
Esclarecendo os questionários utilizados, tem-se que o Teste de Morisky-GreenLevine trata-se de uma medida construída em 1986 e constitui o instrumento amplamente
utilizado para medir adesão ao uso de medicamentos. A teoria fundamental desta medida
abrange que o uso inadequado de medicamentos ocorre em uma, mais de uma ou todas as
seguintes formas: esquecimento, falta de cuidado, interromper o medicamento quando se
sentir melhor ou pior. É de fácil medida, validado, com apenas quatro questões
compreensíveis, que proporcionam a verificação da atitude da pessoa frente à tomada
medicamentos (UNGARI, 2007).
30
No Teste de Haynes-Sackett o sujeito faz um autorrelato da adesão ao tratamento por
meio de duas perguntas com as quais se estima uma porcentagem da adesão referente ao
último mês de tratamento. Na avaliação deste teste se aplicam as seguintes perguntas: “a
maioria dos pacientes tem dificuldades de tomar seus comprimidos. Você tem dificuldade de
tomar todos os seus?” Em caso de resposta afirmativa, realiza-se a segunda pergunta: “Neste
último mês, quantas vezes você se esqueceu de tomar o seu remédio? É considerado não
aderente, aquele com adesão menor que 80% e maior que 110%, de acordo com o cálculo
pela fórmula: número de dias esquecidos multiplicados por 100, divididos por 30 dias
(SACKETT et al., 1975 apud MELCHIORS, 2008).
O Questionário de Adesão a Medicamentos – Qualiaids (QAM-Q) foi desenvolvido
para medir a não adesão ao tratamento com medicamentos, em suas múltiplas dimensões,
para abordar o ato (se o indivíduo toma e o quanto toma de seus medicamentos), o processo
(como ele toma o medicamento no período de sete dias, se pula doses, se toma de modo
errático, se faz “feriados”) e o resultado de aderir (no caso, se sua pressão estava controlada)
(SANTA-HELENA; NEMES; ELUF-NETO, 2008).
Os autores construíram três medidas de não-adesão: proporção de doses consumidasmedida contínua do ato de aderir: número de comprimidos consumidos multiplicado pelo
número de vezes, dividido pelo número de comprimidos prescritos, multiplicado pelo
número de vezes; processo de tomadas - medida ordinal do processo de aderir: freqüência de
ocorrência de abandono (não tomou nenhuma dose de todos os medicamentos nos últimos
sete dias), feriados (o paciente não toma qualquer medicamento naquele dia), tomada
errática (deixa de tomar medicamentos em dias e horários variados), ou meia-adesão (toma
corretamente um medicamento e outro de maneira incorreta); desfecho referido - medida
31
dicotômica do resultado de aderir: relato da última medida de pressão arterial, informando se
estava normal ou alterada (SANTA-HELENA, 2007; SANTA-HELENA; NEMES; ELUFNETO, 2008).
Além dos quatro questionários citados anteriormente, a realização de uma revisão
integrativa
revelou
mais
quatro
instrumentos:
Cuestionário
de
valoración
del
comportamiento de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, o
Cuestionário MBG (Martín-Bayarre-Grau), Escala de conductas em salud (escala
multidimensional para doenças crônicas) e a Hill-Bone compliance to high blood pressure
therapy scale. No entanto, a grande maioria mede apenas a adesão farmacológica
(BORGES, 2010).
O Cuestionário de valoración del comportamiento de adherencia al tratamiento
farmacológico y no farmacológico trata-se de um instrumento desenvolvido para pessoas
pós-infarto do miocárdio, que passou por processo de validação de conteúdo por enfermeiras
experts na Colômbia, tomando como referência os indicadores e a escala semântica da
Taxonomia NOC (Nursing Outcomes Classification). Consta de 14 itens tipo Likert com
cinco alternativas de resposta na qual um, é igual a “nunca” significa o valor mais baixo e
cinco, igual a “sempre” o valor mais alto. A escala só está disponível em espanhol
(VELANDIA-ARIAS, RIVERA-ÁLVAREZ, 2009).
O Questionário MBG (Martín-Bayarre-Grau) desenvolvido por Alfonso, Vea e
Ábalo (2008) na Escola Nacional de Saúde Pública de Cuba foi elaborado a partir da
definição de adesão terapêutica, desenvolvida pelos autores: ação ativa e voluntária do
paciente a adotar um comportamento relacionado com o cumprimento do tratamento
32
acertado de mútuo acordo com o profissional de saúde. Assim, as categorias da adesão
exploradas são: cumprimento do tratamento (execução pelo paciente das indicações
prescritas), implicação pessoal (busca pelo paciente de estratégias para garantir o
cumprimento das prescrições com a execução dos esforços necessários) e relação mútua
(relação de colaboração entre o paciente e o profissional de saúde para estabelecer o
tratamento e elaborar a estratégia a seguir que garanta seu cumprimento e aceitação por
ambos). Possui 12 itens em forma de afirmações, com escala tipo Likert com cinco
possibilidades de respostas: sempre, quase sempre, às vezes, quase nunca e nunca. Podem-se
determinar três tipos de níveis de adesão: total, parcial e não adesão (ALFONSO, VEA e
ÁBALO, 2008).
O Questionário MBG passou por uma validação para o português a partir de um
processo formal de adaptação transcultural com vistas a ser utilizado na pesquisa de
avaliação do programa Remédio em Casa, da Prefeitura do Rio de Janeiro. Obteve alfa de
Cronbach superior a 0,70 (0,78 no teste e 0,79 no reteste) e um coeficiente de correlação
intraclasse para o total do instrumento de 0,81 (indicando concordância “quase perfeita”). A
validação ocorreu em pessoas em tratamento anti-hipertensivo e antidiabético (MATTA,
2010).
A Escala de conductas en salud permite caracterizar a adesão ao tratamento a partir
de quatro subescalas que indagam sobre a dieta, as atividades físicas, a tomada de
medicamentos e se podem controlar situações de estresse em cada um dos contextos em que
se desenvolve a vida diária (em casa, na recreação e nas atividades sociais). A escala
original tem um formato Likert de cinco alternativas de respostas que permite alcançar um
máximo de 100 pontos e conta com uma quinta subescala que indaga sobre o hábito de
33
fumar e estende-se ao âmbito laboral. A escala obteve pontuações aceitáveis de consistência
interna alfa de Cronbach entre 0,70 e 0,85. Validada apenas em espanhol (MENDOZAPARRA, MERINO e BARRIGA, 2009).
A escala Hill-Bone compliance to high blood pressure therapy scale (Hill-Bone
compliance scale) avalia comportamentos do paciente por três importantes domínios
comportamentais de tratamento de pressão arterial elevada: 1) reduzir a ingestão de sódio,
2) comparecimento a consultas e 3) tomar a medicação. Esta escala é composta por 14 itens
em três subescalas. Cada item é uma escala de quatro pontos do tipo Likert e foi
desenvolvida e validada pela Escola de Enfermagem da Universidade John Hopkins,
Baltmoore, Estados Unidos da América (EUA) (KIM et al, 2000). Gohar et al. (2008)
usaram uma versão adaptada do instrumento com oito questões em hipertensos do Reino
Unido, avaliando a adesão pelo esquecimento dos pacientes em tomar medicamentos. Foi
garantido que eles não ficariam sem medicação e perguntado sobre as circunstâncias em que
não podem tomar sua medicação. Escala validada apenas em inglês.
Um estudo realizado no Reino Unido analisou a validade e a confiabilidade do Teste
de Morisky-Gree e do Hill-Bone compliance to high blood pressure therapy scale em uma
amostra de adultos hipertensos. Ambas as escalas mostraram baixa aceitação e insuficiência
moderada. A consistência interna alfa de Cronbach foi 0,25 e 0,73, respectivamente. Sua
validade convergente resultou em um kappa = 0,39, indicando baixa convergência. Testando
o poder de prever pressão arterial > 140/90 mmHg, as duas escalas mostraram precisão de
57% e 62%, respectivamente. Os autores enfatizam que o uso de ambas as escalas não deve
ser recomendado (KOSCHACK et al., 2010).
34
Observou-se deliberadamente, que esses instrumentos focam-se no tratamento
medicamentoso, mitigando as outras dimensões envolvidas no processo de adesão/não
adesão terapêutica. Porém, estudos apontam para a multicausalidade da não adesão ao
tratamento, isto é, a não adesão depende da doença, do medicamento consumido, de
características e crenças pessoais, das condições socioeconômicas dos usuários e do modo
como se relacionam com os serviços de saúde (MOREIRA; ARAÚJO, 2002; SANTAHELENA, 2007; GUSMÃO et al, 2009, NUNES et al, 2009). No entanto, os métodos de
quantificação focalizam-se no tratamento farmacológico, permanecendo vários fatores nãofarmacológicos, importantes para a não adesão, de fora da mensuração, limitando tais
métodos (BORGES, 2010).
A avaliação da não adesão ao tratamento não é tarefa fácil. Cada método de
quantificação descrito na literatura tem suas limitações e não há um método ideal. Para
Souza (2008), o desenvolvimento de diferentes técnicas para medi-la é o indício de que
nenhuma delas é a melhor, deixando-a como questão de difícil mensuração.
35
3.2 MENSURAÇÃO DA NÃO ADESÃO NA CLÍNICA DE ENFERMAGEM
O desenvolvimento de tecnologia leve-dura nesse cenário para medir a não adesão ao
tratamento da hipertensão arterial potencializará a construção de indicadores com resultados
diretos, que auxiliem no estabelecimento de ações, delineadas na clínica de enfermagem,
para o resgate da adesão ao tratamento, minimizando o ônus material e humano advindo
dessa morbidade.
Partindo do conceito de enfermagem como uma ciência, uma arte e uma disciplina
prática que envolve o cuidado, suas metas incluem o atendimento dos saudáveis, dos
enfermos, a assistência nas atividades de autocuidado, o auxilio aos indivíduos para atingir
seu potencial humano e a descoberta e uso das leis de saúde da natureza. As finalidades do
cuidado de enfermagem incluem colocar a pessoa nas melhores condições para que a
natureza restaure sua saúde, promova adaptação do indivíduo e facilite o desenvolvimento
de uma interação em que as metas estabelecidas em conjunto sejam atingidas e promovam a
harmonia entre o indivíduo e o ambiente (MCEWEN; WILLS, 2009).
Para Renaud (2010) ainda que inclua uma dimensão de saber incidindo na prestação
objetiva de um cuidado de que se pode aprender a execução, nos respectivos manuais, o
cuidado de enfermagem atinge o nível de mediação em que se situa o corpo doente, ou o
corpo carente de cuidados. Mas a pessoa da enfermeira ou do enfermeiro vive também nela
ou nele esta dimensão de mediação, que surge entre a sua vida interior e a sua abertura ao
mundo. É, portanto, um encontro de mediações, que surge entre o doente e a pessoa
prestadora de cuidados, mediações que implicam sempre a presença assaz misteriosa do
corpo.
36
A partir de uma compreensão filosófica, o cuidado é uma atitude prática frente ao
sentido que as ações de saúde adquirem nas diversas situações em que se reclama uma ação
terapêutica, isto é, uma interação entre dois ou mais sujeitos visando o alívio de um
sofrimento ou o alcance de um bem-estar, sempre mediada por saberes especificamente
voltados para essa finalidade. O cuidar nas práticas de saúde configura-se no
desenvolvimento de atitudes e espaços de genuíno encontro intersubjetivo, de exercício de
uma sabedoria prática para a saúde, apoiados na tecnologia, mas sem deixar resumir-se a ela
a ação em saúde (AYRES, 2004).
Desse modo, entendemos o cuidado clínico de enfermagem como uma entidade
abstrata que se objetiva, empiricamente, durante as relações dos entes envolvidos, a partir de
encontros intersubjetivos marcados pela ética, permitindo a elaboração de diretrizes e ações
clínicas, repletas de subjetividades que são dispensadas aos sujeitos em qualquer fase do
desenvolvimento humano, contemplando aspectos biopsicossociais, na polifonia das culturas
e ideologias com a finalidade de contribuir com o bem estar do ser humano.
O delineamento desse cuidado faz-se a partir do tripé conhecimento científico de
enfermagem, rede social em que os sujeitos encontram-se inseridos e o suporte dispensado
pelo serviço de saúde.
Consiste numa ampla leitura da realidade, individual e coletiva, nos seus âmbitos
subjetivo, social, biológico e tecnológico, assim como de uma realidade pluripotencial e
imperceptível que molda as práticas sociais dos sujeitos em suas interações. A partir dessa
leitura, são elaborados os cuidados, como acontecimentos devires, vislumbrando mudanças
potenciais sobre a atual condição de vida dos sujeitos.
37
Este conceito propõe uma série de dispositivos e procedimentos para a remodelação
dos modos de cuidado, centrado na complexidade do ser humano, buscando nas bases
teóricas de enfermagem, das ciências humanas, exatas e naturais os subsídios e
direcionamentos que produzam ações de cuidado a partir do entendimento complexo do ser
humano. Implica em um exercício ético de remodelação, reorganização de saberes que
impliquem subjetivamente em um novo ethos delineado pela enfermagem.
Uma clínica que transversaliza a política, a crítica e a saúde, uma clínica que se tece
nessas tensões, intensificando e fazendo vibrar esse campo problemático, afirmando a
potência da clínica. Desta forma, é preciso se situar na fronteira dessa transversalidade,
entendendo, por clínica, um processo de abertura às diferenças intensivas que pulsam em
nós, um lidar com a tensão entre as formas postas e os estados intensivos que se insinuam,
um desmanchamento das figuras atuais e a possibilidade de construção de outros modos de
existência (MACHADO; LAVRADOR, 2009).
Nesse sentido, pontuamos a crítica de Ayres (2004) como um movimento de reflexão
sobre a construção e a utilização de tecnologias no campo da saúde na qual a pessoa,
enquanto sujeito no processo saúde-doença-cuidado, deve sempre ser o centro gerador de
forças na interação como um modo de interesse pela vida. A tecnologia deve ser escolhida
como forma de construção de mediação, não é apenas aplicação de ciência, não é
simplesmente um modo de fazer, mas é também, enquanto tal, uma decisão sobre quais
coisas podem e devem ser feitas.
Assim, a utilização de escalas, questionários e outros instrumentos de medida,
validados dentro de padrões criteriosos e reconhecidos cientificamente permitem aos
38
enfermeiros o acesso a tecnologias científicas para a realização das práticas clínicas de
enfermagem. Nos programas de hipertensão arterial do Ministério da Saúde, a utilização
dessas ferramentas de trabalho com foco nas tecnologias leves e leves-duras permite uma
reorientação da assistência prestada no âmbito do SUS.
Para Jayasinghe (2009), enfermeiros representam uma força formidável na melhoria
dos resultados de adesão e os cuidados com a compreensão da dinâmica de conformidade,
empregando técnicas de avaliação e monitoramento dos problemas da falta de adesão.
Enfermeiros estão bem posicionados para utilizar eficazmente as estratégias sustentáveis
para melhorar a adesão, diminuindo, assim, a carga global de hipertensão.
Nesse ínterim, o enfermeiro poderá, ao utilizar-se de um instrumento de mensuração
da não adesão como um modo de ação de cuidado ser capaz de explicar o que ocorreu,
interpretar o que está acontecendo e prever o que acontecerá, permitindo a abertura de novos
horizontes interpretativos para o cuidado clínico de enfermagem.
Desse modo, situamos a utilização desse instrumento durante a realização da
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) como um dispositivo tecnológico que
pode ser utilizado durante o histórico de enfermagem, a partir do qual se consolidam os
dados subjetivados no discurso do sujeito com hipertensão, em dados objetivos capazes de
serem armazenados em bancos de dados direcionando o cuidado de enfermagem. Na fase
diagnóstica, pode auxiliar na acurácia de identificação do diagnóstico de enfermagem “falta
de adesão”, subsidiando a consolidação da taxonomia de enfermagem.
Poderá também influenciar na incorporação desse diagnóstico de enfermagem na
prática clínica. A aplicabilidade da taxonomia de enfermagem depende, sobretudo, da
39
capacidade de definir o foco da assistência de enfermagem, fornecendo informações precisas
e válidas (OLIVEIRA, 2011). Os enfermeiros ainda apresentam dificuldades na utilização da
taxonomia de enfermagem em sua prática clínica, principalmente com relação à
identificação das características definidoras e aos fatores relacionados.
O subsídio da mensuração na clínica de enfermagem, além de contribuir com a SAE,
potencializará a realização de pesquisas a partir da utilização de metodologias quantitativas
aplicadas sobre dados subjetivos que se transformaram em escores a partir dos instrumentos
que passaram por processo de validação.
Esse panorama de mensuração abre novos caminhos para a ciência de enfermagem,
pois, permite a construção de uma infinidade de instrumentos que albergam construtos
subjetivos em uma linguagem matemática, capazes de serem utilizados em testes estatísticos
trazendo novas interpretações à realidade do cuidado clínico de enfermagem.
40
CAPÍTULO IV
REFERENCIAL TEÓRICO
41
4 REFERENCIAL TEÓRICO
O referencial teórico a ser usado nesta pesquisa foi a Psicometria. Trata-se de um
ramo da psicologia, que fundamenta medidas em ciências sociais, e é a base epistemológica
da elaboração de instrumentos psicológicos, de uso comum, necessários às pesquisas
científicas. Como fonte da Psicometria, utilizamos as obras do teórico Luiz Pasquali.
4.1 TEÓRICO LUIZ PASQUALI
No campo da Psicologia, e em especial da Psicometria, o nome de Luiz Pasquali é
certamente conhecido por estudiosos desta área, por psicólogos que utilizam testes para o
seu exercício profissional, assim como por aqueles interessados na compreensão dos
atributos que fazem dessas ferramentas, instrumentos confiáveis para a avaliação
psicológica.
Luiz Pasquali nasceu em Gaurama, Rio Grande do Sul (RS), em 1933. A sua
formação universitária foi ampla, tendo graduações em Pedagogia, Teologia, Filosofia e
Psicologia. Em 1962, dirigiu-se a Roma para completar o curso de nível superior em
Teologia na Universidade de Latrão, Nápoles. Em 1967, obteve o Mestrado em Psicologia
pela Faculté de Psychologie et des Sciences de l'éducat, Universite Catholique de Louvain,
U.C.L. (Bélgica) e, em 1970, o Doutorado em Psicologia na mesma faculdade (PASQUALI,
2003).
Em 1970, foi professor do Departamento de Psicologia da Universidade de Gran
Valley, no estado de Michigan, EUA. Nesse período, passou a dar aulas de Introdução à
Psicologia e Higiene Mental. Em 1973, escreveu para a Pontifícia Universidade Católica do
42
Rio Grande do Sul e obteve resposta favorável para se vincular à instituição na qualidade de
professor. Em 1975, foi convidado para se vincular ao departamento de Psicologia da
Universidade de Brasília. A partir desse momento, dedicou-se inteiramente à Psicologia
enfatizando o seu interesse por trabalhar em prol da melhoria da situação brasileira em
relação aos testes psicológicos (PROFESSOR EMÉRITO LUIZ PASQUALI, 2007).
As suas contribuições para o desenvolvimento da Psicologia na Universidade de
Brasília são diversas, mas vale destacar que, em 1987, fundou o Laboratório de Psicologia,
Avaliação e Medidas – LABPAM no âmbito do Instituto de Psicologia (IP), o qual foi
equipado para executar procedimentos de análise fatorial e validação do primeiro de uma
série de testes psicológicos validados pelo LABPAM: o Inventário Fatorial de Personalidade
- IFP. Tal procedimento constitui uma das primeiras validações de teste psicológico no
Brasil (PASQUALI, 2003).
Em 1997, fundou o Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica – IBAP, com 26
membros, elaborou seu estatuto e tornou-se o primeiro presidente. Essa instituição agrega
vários pesquisadores que se preocupam com a construção de medidas e instrumental
psicológico no país. Em 2002, fundou a Revista de Avaliação Psicológica que é a publicação
brasileira destinada a divulgar artigos sobre validação e mensuração psicológica e a
fomentar a pesquisa e a teorização sobre Psicometria no Brasil. Em 2006, foi-lhe outorgado
o Título de Professor Emérito da Universidade de Brasília (PROFESSOR EMÉRITO LUIZ
PASQUALI, 2007).
Pasquali possui, até 2012, 27 livros publicados, dos quais alguns expõem a teoria
psicométrica: “Teoria e métodos de medida em ciências do comportamento” (1996),
43
“Psicometria: Teoria e aplicações” (1997), “Instrumentos psicológicos: Manual prático de
elaboração” (1999), “Psicometria: Teoria dos testes na psicologia e na educação” (2003),
“Análise Fatorial para Pesquisadores” (2005), “TRI - Teoria de Resposta ao Item: Teoria,
Procedimentos e Aplicações” (2007).
A partir do que foi exposto, pode-se perceber a importância do professor Luiz
Pasquali para a ciência psicológica e para psicometria, sendo o mais influente teórico da área
em nosso país.
4.2 A PSICOMETRIA
A Psicometria estabelece o percurso metodológico necessário para se obter um
instrumento revestido de qualidades métricas válidas para o que se espera. A construção de
um instrumento de medida é um grande desafio (PASQUALI, 2003). Para Prieto e Badia
(2001), os fundamentos da medição em saúde por questionários são apenas uma herança da
metodologia usada na psicologia para a medição de outros fenômenos.
Uma vez que a psicologia tem, como objeto de estudo, processos comportamentais e
psíquicos, a Psicometria versa sobre a medida desses processos. Assim, como a não adesão
ao tratamento da hipertensão arterial é, essencialmente, um processo comportamental,
objetivou-se com essa pesquisa desenvolver um teste para aferir a medida de não adesão ao
tratamento nessa enfermidade, justificando o uso da Psicometria nesse trabalho.
A Psicometria possui dois ramos advindos de sua evolução histórica, um
fundamentado na Teoria Clássica dos Testes, no qual os parâmetros envolvidos são os
comportamentos; e a Teoria da Resposta ao Item (TRI) em que, além do comportamento,
44
entram processos definidos como traços latentes. A Psicometria tradicional vai definir a
qualidade dos testes psicológicos (estímulos comportamentais, ou seja, variáveis
observáveis) em termos de um critério, sendo este representado por comportamentos
presentes ou futuros (realidade física). Por outro lado, a TRI define a qualidade dos testes
(que são comportamentos ou variáveis observáveis) em função de um critério que não é
comportamento, e sim variáveis hipotéticas chamadas de traço latente (PASQUALI; PRIMI,
2003).
A criação de um instrumento válido implica rigor metodológico, etapas bem
definidas e procedimentos precisos (MARTIN ARRIBAS, 2004). O modelo proposto por
Pasquali baseia-se em três grandes polos: procedimentos teóricos, procedimentos empíricos
(experimentais) e procedimentos analíticos (estatísticos) (PASQUALI, 1998; 1999; 2003).
Esse trabalho foi desenvolvido com base no primeiro, o polo teórico.
O polo teórico, na elaboração de instrumentos psicológicos de medida, enfoca a
questão da teoria que deve fundamentar qualquer empreendimento científico. No caso, a
explicitação da teoria sobre o construto ou objeto psicológico para o qual se quer
desenvolver um instrumento de medida, bem como a operacionalização do construto em
itens. Esse polo explicita a teoria do traço latente, os tipos, categorias e comportamentos que
constituem uma representação adequada do mesmo traço. Os procedimentos teóricos devem
ser elaborados para cada instrumento, dependendo da literatura existente sobre o construto
que o instrumento pretende medir (PASQUALI, 2003).
A Figura 01 ilustra esquematicamente os passos de cada polo para a construção de
instrumentos.
45
POLOS
TEÓRICO
EMPÍRICO
ANALÍTICO
FASES
TEORIA
CONSTRUÇÃO
VALIDAÇÃO DO INSTRUMENTO
NORMATIZAÇÃO
MÉTODO
Reflexão / Interesse /
Livros Índice
Literatura / Peritos /
Experiência / Análise de
Conteúdo
Literatura /
Experiência /
Entrevista
Análise Teórica
/ Semântica
Literatura /
Experiência /
Peritos
Seguir
Planejame
nto
Análise
Empírica
Análise
Fatorial
Consistência
Interna
Teoria / Definição de
Grupos Critério e
Análises Estatística
PASSO
1
Sistema
Psicológico
2
Propriedade
3
Dimensionalidade
4
Definições
5
Operacionalização
6
Análise dos Ítens
7
Planejamento
da Aplicação
8
Aplicação e
Coleta
9
Dimensionalidade
10
Análise dos
Itens
11
Precisão da
Escala
12
Estabelecimento
de Normas
Atributo
Fatores
(Dimensões)
Constitutiva
Operacional
Itens
Instrumento
Piloto
Amostra /
Instruções /
Formato /
Sistemática /
Tarefa
Dados
(Matriz F)
Fatores:
Carga
Fatorial
Índice de
Dificuldade e
Discriminaçã
o
Índice de
Precisão
Ítem-Fator
Normas
%,Z
PRODUTO
Objeto
Psicológico
Figura 01: Organograma para elaboração de medida psicológica.
Fonte: Adaptado de Pasquali, 1998.
46
O conceito de traço latente vem referido ou inferido como variável hipotética,
variável fonte, construto, conceito e atitudes. Como as estruturas latentes são atributos
impérvios à observação empírica, este precisa ser expresso em comportamentos para ser
cientificamente abordado. Postula-se que, ao operar sobre o sistema comportamento, está se
operando sobre o traço latente. Assim, a medida que se faz ao nível comportamental é a do
traço latente (PASQUALI, 2003).
O parâmetro fundamental da medida psicométrica (escalas, testes) é a demonstração
da adequação da representação, isto é, do isomorfismo entre a ordenação nos
procedimentos empíricos e a ordenação nos procedimentos teóricos do traço latente
(PASQUALI, 1999). Significa mostrar que a operacionalização do atributo latente em
comportamentos (itens) de fato corresponde a esse atributo. Esta demonstração é
tipicamente tentada pelas análises estatísticas dos itens individualmente e do teste como um
todo (PASQUALI, 2007).
Este teorizar implica em resolver algumas questões básicas que permitem enveredar
para a construção adequada de um instrumento de medida dos construtos, assim elaborados.
Especificamente, precisa-se estabelecer a dimensionalidade do construto, defini-lo
constitutiva e operacionalmente e, ao final, operacionalizá-lo em tarefas comportamentais
(PASQUALI, 1998).
Operacionalizado o construto pelos itens, chega-se à hipótese de que estes
representam adequadamente o construto (não adesão ao tratamento da HAS). Essa será a
versão da hipótese a ser testada. Contudo, é importante avaliar tal hipótese em relação à
opinião de outros para assegurar que ela apresenta garantias de validade. Essa avaliação ou
47
análise da hipótese (análise dos itens) é feita por especialistas e comporta dois tipos
distintos: primeiro, a análise incide sobre a compreensão dos itens (análise semântica); e
segundo, sobre a pertinência dos itens ao construto que representam (propriamente
chamada de análise dos juízes) (PASQUALI 1998).
A análise semântica tem como objetivo precípuo verificar se todos os itens são
compreensíveis para os membros da população à qual o instrumento destina-se. Nela, duas
preocupações são relevantes: verificar se os itens são inteligíveis para o estrato mais baixo
(de habilidade) da população e, por isso, a amostra para essa análise deve ser feita com esse
estrato; segundo, para evitar deselegância na formulação dos itens, a análise semântica deve
ser feita também com uma amostra mais sofisticada (de maior habilidade) para garantir a
chamada "validade aparente" do teste. A população-meta é a população para a qual o item
foi desenvolvido e à qual ele será aplicado para validação e posterior uso (HALFOUN;
AGUIAR; MATTOS, 2008).
A análise dos especialistas, às vezes, chamada de análise de conteúdo, ou análise de
construto, procura verificar a adequação da representação comportamental do(s) atributo(s)
latente(s). Nessa análise, aqueles devem ser peritos na área do construto, pois sua tarefa
consiste em ajuizar se os itens estão se referindo ou não ao traço latente em questão
(BALAN, 2008).
A avaliação se faz com base nos critérios para construção de itens desenvolvidos
por Pasquali (1998). Os juízes avaliam os itens seguindo os critérios listados no Quadro 01.
Tais critérios são fundamentais para elaboração adequada dos itens.
48
Quadro 01: Critérios psicométricos para elaboração de itens.
Critérios para a construção dos itens:
O item deve expressar um comportamento, não uma abstração ou construto.
Critério
Deve poder permitir à pessoa uma ação clara e precisa, de sorte que se possa
comportamental
dizer a ela “vá e faça”.
Um item deve expressar uma única ideia. Itens que introduzem explicações
Critério da
de termos ou oferecem razões ou justificativas são normalmente confusos
simplicidade
porque introduzem ideias variadas e confundem o respondente.
Deve ser inteligível até para o estrato mais baixo da população-meta;
utilizar frases curtas, com expressões simples e inequívocas. Frases longas e
negativas incorrem facilmente na falta de clareza. O linguajar típico da
Critério da
população-meta deve ser utilizado na formulação dos itens. Assim, são
clareza
admissíveis e mais apropriadas expressões conhecidas por tal população,
ainda que elas possam parecer linguisticamente menos castiças. A
preocupação aqui é a compreensão das frases (que representam tarefas a
serem entendidas e, se possível, resolvidas), não sua elegância artística.
Pertinência, saturação, unidimensionalidade, correspondência: a expressão
(frase) deve ser consistente com o traço (atributo, fator, propriedade
Critério da
psicológica) definido e com as outras frases que cobrem o mesmo atributo.
relevância
Isto é, o item não deve insinuar atributo diferente do definido, o item deve
expressar o atributo que realmente deseja medir.
O item deve possuir uma posição definida no contínuo do atributo e ser
Critério da
distinto dos demais itens que cobrem o mesmo contínuo. O item deve ser
precisão
útil na medida do atributo.
Formular frases com expressões de reação modal, isto é, não utilizar
expressões extremadas, como excelente, miserável, etc. A intensidade da
Critério da
reação da pessoa é dada na escala de resposta. Se o próprio item já vem
modalidade
apresentado em forma extremada, a resposta na escala de respostas já está
viciada.
Critério da
Formar frases com expressões condizentes (típicas, próprias, inerentes) com
tipicidade
o atributo.
Critérios referentes ao conjunto dos itens (o instrumento todo)
Critério da
Este critério afirma que o conjunto dos itens referentes ao mesmo atributo
amplitude
deve cobrir toda a extensão de magnitude do contínuo desse atributo.
Os itens do mesmo contínuo devem cobrir igual ou proporcionalmente todos
os segmentos (setores) do contínuo, devendo haver, portanto, itens fáceis, e
médios difíceis (para aptidões) ou fracos, moderados e extremos (no caso
Critério do
das atitudes). De fato, os itens devem distribuir-se sobre o contínuo numa
equilíbrio
disposição que se assemelha à da curva normal: maior parte dos itens de
dificuldade mediana e diminuindo progressivamente em direção às caudas
(itens fáceis e itens difíceis em número menor).
Fonte: Pasquali (1998).
49
Após a conclusão do polo teórico, têm início os procedimentos empíricos ou
experimentais das etapas e técnicas da operacionalização do instrumento piloto e da coleta
de dados. Sua função é proceder a avaliação da qualidade psicométrica do instrumento
(PASQUALI, 2003). É necessário definir a população e a amostra dos sujeitos do estudo. É
importante que a amostra escolhida permita ampla variação de respostas. O tamanho da
amostra deve ser estimado de acordo com as exigências das análises estatísticas planejadas
(PASQUALI, 2003; 1998).
Os procedimentos analíticos ou estatísticos incluem análises estatísticas dos dados
coletados para estimar a validade e a confiabilidade do instrumento produzido. A
dimensionalidade é definida pela análise empírica dos dados com base na Curva
Característica do Item (ICC) (PASQUALI, 2003; 1998).
A análise dos itens implica a avaliação de uma série de parâmetros que eles devem
possuir e, assim, tornarem-se adequados para o que se propõe medir. Destina-se à
verificação da unidimensionalidade, dificuldade, discriminação, vieses, tendensiosidade de
resposta, validade e precisão dos itens do questionário (PASQUALI, 2003). A análise dos
parâmetros dos itens é realizada sobre os dados coletados de uma amostra de sujeitos,
representativa da população para a qual o teste está sendo construído, utilizando-se análise
estatística apropriada. A análise fatorial é o método recomendado por Pasquali (1997, 1998)
para essa fase. Sua lógica permite identificar quantos construtos comuns são necessários
para justificar as intercorrelações dos itens.
A carga fatorial de um item no fator mostra que percentual de parentesco ou de
covariância existe entre um item e o fator. Esta covariância vai de 0% a 100%. Quanto
50
maior for a covariância, maior é a validade do item, porque maior será sua
representatividade do fator, sendo este traço latente e o item sua representação empírica.
Esta é a validade do construto e sua função é mostrar se o instrumento de medida avalia o
que se propõe avaliar mediante as correlações identificadas (DANCEY, 2006).
A fidedignidade ou a confiabilidade dos testes refere-se ao índice de precisão do
item em relação ao fator avaliado. A confiabilidade é definida como o grau de consistência
interna, ou homogeneidade, apresentado por determinado instrumento, sendo verificada por
uma descrição de todos os itens de uma escala que avaliam aspectos de um mesmo atributo
ou conceito, e não de diferentes conceitos (PASQUALI, 2003; POLIT; BECK;
HUNGLER, 2004). A consistência se pode comprovar pelos diferentes métodos
estatísticos. O coeficiente alfa de Cronbach é muito utilizado neste caso. Seus valores
oscilam entre 0 e 1. Considera-se que há boa consistência interna quando o valor de alfa é
superior a 0,7 (MARTIN ARRIBAS, 2004).
A estabilidade do teste (estabilidade temporal) é verificada pelo processo de testereteste, cuja função é avaliar se a medida produz o mesmo resultado em ocasiões diferentes,
quando a pessoa que responde é a mesma e está em circunstâncias semelhantes. Representa
a reprodutividade do instrumento. Em sua análise, é usualmente utilizado o coeficiente de
correlação de Spearman e o de Pearson (PASQUALI, 2007).
Após esses passos, é realizada a padronização da técnica para uniformizar os
procedimentos para aplicação de um teste válido e preciso, bem como para normatizar a
interpretação do teste (PASQUALI, 1998, 1999).
51
A utilização da Psicometria, como aporte teórico nesta pesquisa, viabilizou a
construção de um instrumento com acurácia para a avaliação do comportamento de não
adesão ao tratamento da hipertensão arterial. Os passos da teoria, hierarquicamente
organizados, permitiram sua compreensão e sua utilização.
52
CAPÍTULO V
MÉTODO
53
5. MÉTODO
Esta pesquisa trata-se de um estudo metodológico, quantitativo, com base nos
estudos de Polit, Beck e Hungler (2004), que conceituam a pesquisa metodológica como
aquela que investiga, organiza e analisa dados para construir, validar e avaliar instrumentos
e técnicas de pesquisa, centrada no desenvolvimento de ferramentas específicas de coleta
de dados com vistas a melhorar a confiabilidade e a validade desses instrumentos.
Pesquisa metodológica é o estudo que se refere à elaboração de instrumentos de
captação ou de manipulação da realidade. Está, portanto, associada a caminhos, formas,
maneiras e procedimentos para atingir determinado fim (MORESI, 2003).
O desenvolvimento deste estudo para a construção e a validação de um instrumento
de avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial fez-se a partir das
orientações de Pasquali (1997, 1998, 2003, 2007) que descreve os três polos e suas
respectivas fases para a construção de instrumentos de avaliação: Polos teórico, empírico e
analítico.
Esta pesquisa restringiu-se ao polo teórico. O desenvolvimento deste polo neste
estudo foi constituído de três fases: 1) elaboração das dimensões da não adesão ao
tratamento da HAS; 2) desenvolvimento do instrumento de avaliação; e 3) validação de
conteúdo do instrumento de avaliação, como mostra a Figura 02.
54
POLO TEÓRICO
FASES
1ª FASE
3ª FASE
2ª FASE
MÉTODO
Revisão integrativa da
literatura
(TEÓRICA) Revisão integrativa da
literatura com a Psicometria
(CONSTRUÇÃO)
Literatura /
Reflexão
Análise
Teórica /
Especialistas
PASSO
1
Sistema
Psicológico
2
Propriedade
3
Dimensionalidade
4
Definições
5
Operacionalização
6
Análise dos Itens
Validação de
Conteúdo
Elucidação
das
dimensões
da não
adesão ao
tratamento
da HAS.
4 dimensões
definidas
conceitualmente:
dimensão pessoa,
doença tratamento,
serviço de saúde e
ambiente.
09 definições
constitutivas e 36
definições
operacionais
elaboradas.
30 itens
abrangendo toda
dimensionalidade
da não adesão ao
tratamento da
HAS foram
construídos.
Validação de
Conteúdo das
Dimensões,
Definições
Operacionais e
dos Itens.
PRODUTO
Objeto
Psicológico:
Comportam
ento de não
adesão ao
tratamento
HAS.
PRODUTO FINAL
Instrumento de Avaliação da Não Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica
Figura 02: Organograma metodológico da elaboração do Instrumento de Avaliação da Não
Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica. Fortaleza, 2012.
5.1 PRIMEIRA FASE
Nesta fase, foi realizada uma Revisão Integrativa da literatura em busca de elucidar
a magnitude do construto da não adesão ao tratamento da HAS. A revisão integrativa da
literatura tem como base a análise de material, pela organização e interpretação no
atendimento ao objetivo da investigação. Para Polit, Beck e Hungler (2004), as tarefas
centrais deste tipo de estudo são resumir e avaliar a evidência para revelar o conhecimento
55
corrente sobre um tópico. A revisão deve apontar as consistências e as contradições na
literatura, e oferecer possíveis explicações para as inconsistências.
A capacidade de identificar e de localizar documentos sobre um tópico de pesquisa
é uma habilidade importante para o desenvolvimento de um estudo de revisão. Desse modo,
a sistematização dos passos para a realização do estudo é fundamental para o
desenvolvimento de um trabalho de boa qualidade.
Para a realização de uma revisão integrativa, é desejável incluir todos os estudos
encontrados na busca. A revisão integrativa pode abranger um número infinito de variáveis.
Assim, deve-se ter clareza do objetivo da revisão. Entretanto, se o número de pesquisas for
muito grande, pode-se fazer uma seleção randomizada, ou a utilização de outros métodos
de amostragem (WHITTEMORE, KNAFL, 2005).
A proliferação de todos os tipos de pesquisa, durante a última década, tem
contribuído para métodos mais sistemáticos e rigorosos. O método de revisão integrativa é
uma abordagem que permite a inclusão de metodologias diversificadas (pesquisa
experimental e não experimental) e tem o potencial para o desenvolvimento da prática
baseada em evidências na enfermagem (WHITTEMORE, KNAFL, 2005).
Nesse estudo utilizamos o fluxograma desenvolvido por Mendes, Silveira e Galvão
(2008).
56
Figura 03: Fases da Revisão Integrativa da Literatura segundo Mendes, Silveira e Galvão (2008).
A Revisão Integrativa foi realizada a partir do seguinte questionamento: Quais
variáveis estão associadas à Não Adesão ao tratamento da HAS?
A presente revisão integrativa cumpriu criteriosamente seis etapas: seleção de
questão norteadora; definição das características das pesquisas primárias da amostra;
seleção, por pares, das pesquisas que compuseram a amostra da revisão; análise dos
achados dos artigos incluídos na revisão; interpretação dos resultados e relato da
revisão, proporcionando um exame crítico dos achados (WHITTEMORE, KNAFL,
2005).
57
Realizamos uma busca pareada nas bases de dados IBECS, LILACS, MEDLINE,
SciELO e PubMed. O período delimitado para a pesquisa dos artigos foi de 2001 a 2010.
Foram utilizados os descritores: hypertension, patient compliance, medication adherence e
treatment failure, de acordo com a terminologia DeCS, da Biblioteca Virtual em Saúde.
Para sistematizar as buscas, foram utilizados os operadores booleanos com o seguinte
esquema: Hypertension and patient compliance, nas buscas subsequentes utilizamos esse
padrão modificando consecutivamente o último descritor, contemplando todos os
descritores.
Os critérios de inclusão elencados foram: artigos empíricos; disponíveis na íntegra;
em língua portuguesa, inglesa ou espanhola; e que explicitassem variáveis relacionadas à
não adesão ao tratamento da HAS. Foram excluídos os artigos de estudo de caso.
A seleção dos artigos foi realizada por dois pesquisadores, em buscas distintas nas
bases de dados supracitadas, que ocorreram em maio de 2012. A primeira busca se deu a
partir dos unitermos hypertension AND patient compliance. Na IBECS surgiram 47
referências, das quais 26 foram selecionadas para análise mais aprofundada. Nesta mesma
base, e utilizando os descritores acima, acrescentamos a esses o medication adherence, que
fez surgirem cinco estudos que já haviam sido contemplados na busca anterior.
Modificando o último descritor para treatment failure, surgiram três referências, também
repetidas. Na base LILACS, surgiram 96 na primeira busca (hypertension AND patient
compliance), dos quais 55 trabalhos eram potenciais para o estudo, desses, 29 foram
selecionados. Nas buscas subsequentes, e acrescentando o medication adherence, surgiram
13 artigos, sendo 12 repetidos e um selecionado. Acrescentando o treatment failure
surgiram quatro estudos, todos repetidos nas buscas anteriores.
58
Na SCIELO, surgiram seis artigos na primeira busca, sendo cinco repetidos e um
selecionado. Nas buscas subsequentes, acrescentando medication adherence surgiu um
artigo repetido, e com treatment failure não foram encontrados artigos. Na PubMed,
surgiram 3895 referências. Destas, 508 estavam dentro do período de tempo estabelecido
para a pesquisa, sendo selecionados 33 estudos que se adequavam aos critérios de inclusão.
Nas buscas subsequentes, e acrescentando o medication adherence, surgiram 628, sendo
selecionados nove. Acrescentando o treatment failure, surgiram 273 estudos repetidos nas
últimas buscas.
No MEDLINE, surgiram 3794 estudos com os descritores hypertension AND
patient compliance. Destes, 1091 estavam relacionados à adesão ao tratamento, estando 93
dentro do período estipulado, mas apenas dois foram selecionados e o restante eram estudos
repetidos nas buscas anteriores.
As buscas resultaram em 101 artigos para análise mais apurada. De posse desses
trabalhos, os pesquisadores 1 e 2, em separado, realizaram uma leitura flutuante dos
resumos e identificaram os artigos que vinham ao encontro do objetivo da pesquisa e que se
adequavam aos critérios de inclusão. Os resumos que não elucidavam as características
buscadas, mas que apresentavam indícios de que poderiam se enquadrar nos critérios de
inclusão, foram tomados como artigos na íntegra e lidos para consolidação da informação.
O pesquisador 1 selecionou 26 artigos da IBECS, 30 da LILACS, um da SCIELO, dois da
MEDLINE e 33 da PubMed. O pesquisador 2 selecionou 24 artigos da IBECS, 27 da
LILACS, um da SCIELO, 02 da MEDLINE e 22 da PubMed. A figura 04 apresenta este
processo de seleção.
59
Estudos
identificados
nas bases de
dados:
IBECS: 55
SCIELO: 7
PUBMED: 4796
MEDLINE: 3794
LILACS: 113
IBECS: 26
SCIELO: 01
PUBMED: 42
MEDLINE: 02
LILACS: 30
101 artigos
analisados e
levados para
consenso.
Exclusão dos estudos no processo de
seleção:
 IBECS: 29 (6 abordavam outros temas;
3 revisões; 2 guidline; 08 repetidos; 7
outras doenças).
 SCIELO: 06 repetidos
 PUBMED: 3862 (3387 fora do período
de publicação estipulado; 292
abordavam outros temas; outras
doenças; 53 experimentais
farmacológicos; 27 revisões; 24
repetidos);
 MEDLINE: 3792 (2630 abordavam
outros temas; 73 outras doenças; 998
fora do período de publicação
estipulado; 52 experimentais
farmacológicos; 18 estudos
duplicados; 16 qualitativos fora do
tema; 3 hipertensão gestacional).
 LILACS: 83 (18 abordavam outros
temas; 11 revisões; 8 qualitativos fora
do tema; 6 guidline; 4 repetidos; 11
outras doenças; 5 experimentais
farmacológicos; 18 fora do período
estipulado; 2 hipertensão gestacional.
53 estudos que apresentavam variáveis
associadas à Adesão ao Tratamento.
48 estudos incluídos na revisão que continham variáveis associadas a Não
Adesão ao Tratamento.
Figura 04. Processo de seleção dos estudos nas bases IBECS, SCIELO, PUBMED, MEDLINE e
LILACS. Fortaleza, 2012.
60
Após essa seleção, realizou-se o consenso entre os pesquisadores sobre quais
artigos iriam compor a revisão integrativa. De posse da pergunta problema e dos critérios
de inclusão e exclusão, foram excluídos 53 estudos por explanarem variáveis relacionadas à
adesão ao tratamento, ficando 48 artigos que mostravam variáveis associadas à não adesão
ao tratamento, e que compuseram a amostra desta pesquisa.
Após concluídas as busca dos artigos, foi realizada sua análise, norteada pela
pergunta de pesquisa, de forma crítica e detalhada, fazendo comparação com o
conhecimento teórico, identificando conclusões e implicações das variáveis relacionadas à
não adesão ao tratamento da hipertensão (WHITTEMORE, KNAFL, 2005, MENDES,
SILVEIRA, GALVÃO, 2008).
Matrizes de dados de exibição foram desenvolvidas para mostrar os dados
codificados pela análise crítica realizada. Uma síntese em forma de modelo foi
desenvolvida de forma abrangente, retratando o processo de integração (WHITTEMORE,
KNAFL, 2005).
61
5.2 SEGUNDA FASE
A segunda fase designa a construção do instrumento de medida, a partir da
elucidação dos passos da Psicometria. Esta etapa consistiu na elucidação dos conceitos do
polo teórico a partir do construto “não adesão ao tratamento da HAS”. Assim, foi delineada
a dimensionalidade, suas definições constitutivas, as definições operacionais e a elaboração
dos itens do instrumento piloto. A figura 05 apresenta o fluxo de construção dos conceitos
psicométricos.
A elucidação dos conceitos do polo teórico da Psicometria foi realizada a partir da
Revisão Integrativa da literatura desenvolvida na Primeira Fase deste estudo. Para o
desenvolvimento dessa fase, foi utilizado um instrumento guia (APÊNDICE A), o qual
possui uma estrutura de funil em fluxo de conceitos, passando da elucidação do conceito
mais geral (dimensionalidade) até atingir os conceitos específicos e objetivos (itens).
Figura 05: Fluxo dos conceitos do polo teórico para a construção de instrumentos de medida.
Fortaleza, 2012.
A Dimensionalidade diz respeito à estrutura interna e semântica. Pasquali (2003)
ressalta que a teoria sobre o construto e/ou dos dados empíricos disponíveis sobre ele,
sobretudo dados de pesquisas que utilizaram a análise fatorial na verificação dos dados,
62
deve ser cuidadosamente analisada, pois o que está em jogo é a questão de decidir se o
construto é uni ou multifatorial. Trata-se da elucidação, a partir da literatura disponível
sobre a não adesão ao tratamento da HAS, a abrangência e os limites desse construto.
Após ter clareza da dimensionalidade, é necessário realizar a Definição Constitutiva
da não adesão ao tratamento da HAS. Nesse caso, o construto é concebido em termos de
conceitos próprios da teoria em que ele se insere. Definição constitutiva é a que tipicamente
aparece como definição de termos em dicionários e enciclopédias, os conceitos são ali
definidos em termos de outros conceitos, isto é, os conceitos, que são realidades abstratas,
são definidos em termos de realidades abstratas (PASQUALI, 1998).
As definições constitutivas são importantes no contexto da construção dos
instrumentos de medida, porque elas situam o construto, exata e precisamente dentro da
teoria desse construto, fornecendo as balizas e os limites que ele possui. Assim, boas
definições constitutivas vão permitir, em seguida, avaliar a qualidade do instrumento, que
mede o construto em termos de quanto sua extensão semântica é coberta pelo instrumento,
surgindo daí instrumentos melhores e piores, à medida que medem mais ou menos da
extensão conceitual, extensão essa delimitada pela definição constitutiva desse mesmo
construto (PASQUALI, 2003).
Após realizar a Definição Constitutiva, foram construídas as Definições
Operacionais. A passagem do terreno abstrato para o concreto é precisamente viabilizada
pelas definições operacionais do construto. É nessa fase que se fundamenta a validade do
instrumento. Baseia-se na legitimidade da representação empírica e comportamental dos
traços latentes (PASQUALI, 1998). Uma definição de um construto é operacional quando
63
ele é definido, não mais em termos de outros construtos, mas em termos de operações
concretas, isto é, de comportamentos físicos pelos quais o construto se expressa. A
definição operacional deve ser o mais abrangente possível do construto (BALAN, 2008).
A partir da elucidação das Definições Operacionais, foram desenvolvidos os itens
que compõem o instrumento piloto. Este é o passo da construção dos itens, que são a
expressão da representação comportamental do construto, a saber: as tarefas (os itens do
instrumento) que as pessoas deverão executar para que se possa avaliar a magnitude de
presença do construto (PRIETO; BADIA, 2001; MARTIN ARRIBAS, 2004).
É importante notar que, no processo de elaboração do instrumento como Pasquali o
expõe, os itens não são coletados a esmo ou "chutados, adivinhados, selecionados
aleatoriamente", mas são elaborados ou selecionados em função das definições
operacionais do construto, exaustivamente analisado em seus fundamentos teóricos e nas
evidências empíricas disponíveis.
Quanto ao número de itens do instrumento final, os psicometristas sugerem que um
construto, para ser bem representado, necessita de cerca de 20 itens. Dentro da técnica de
construção de instrumentos baseada na teoria dos traços latentes para se salvarem 20 itens
no final de toda a elaboração e validação do instrumento, não é necessário iniciar com mais
do que 10% de itens além dos 20 requeridos no instrumento final. Isto porque os itens
incluídos no instrumento piloto são itens que possuem validade teórica real, e não
simplesmente aparente (PASQUALI, 2003).
64
5.3 TERCEIRA FASE
A terceira fase designa o processo de validação de conteúdo do instrumento
construído. Para Pasquali (2003) a validação de conteúdo consiste na medida em que os
itens do instrumento correspondem ao conteúdo dos traços teoricamente definidos pela
teoria psicológica em questão.
Validade de conteúdo é o exame sistemático do conteúdo do instrumento com o
objetivo de verificar se este realmente constitui uma amostra teórica representativa do
comportamento que se deseja mensurar. Neste tipo de validade, os itens do teste têm de
representar fielmente seus objetivos, a área do conteúdo deve ser inteiramente descrita e,
em consequência, amplamente definida, sendo esta tarefa realizada por um corpo de
especialistas no tema em questão (PASQUALI, 2003; ERTHAL, 2003).
A análise da validação de conteúdo foi realizada a partir de questionamentos feitos a
especialistas, que decidiram sobre a pertinência dos itens ao construto que representam. Na
análise dos juízes, estes devem ser peritos na área do construto, pois sua tarefa consiste em
decidir se os itens referem-se ou não ao traço latente em questão.
5.3.1 Sujeitos do estudo – os especialistas
Para esta fase, realizamos uma busca nos bancos de dados da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, a fim de localizar possíveis
especialistas em adesão/não adesão ao tratamento da hipertensão arterial para compor a
amostra. No banco de teses e dissertações da CAPES, realizamos uma busca eletrônica com
os unitermos “hipertensão” e “cooperação do paciente” e obtivemos uma população de 123
especialistas nesta área do conhecimento. Para o estabelecimento do tamanho da amostra
65
(número de juízes), foram considerados os seguintes critérios estatísticos, baseados em
Oliveira (2011):
• Proporção mínima de 80% dos especialistas afirmando a pertinência de cada
componente avaliado (P);
• Diferença de 20% quanto à proporção de especialistas que afirmam como
adequada a pertinência de cada componente avaliado, incluindo um intervalo de 70 a 100%
na referida proporção (d);
• Nível de confiança de 95% (Zα).
Desse modo, para definição do tamanho amostral, foi adotada uma fórmula que leva
em consideração a proporção final de especialistas em relação a uma determinada variável
dicotômica e a diferença máxima aceitável dessa proporção. Assim, o número de
especialistas foi determinado pelo cálculo a seguir (JECKEL; ELMORE; KATZ, 2002
citado por OLIVEIRA, 2011):
n= Zα² . P . (1-P) = 1,96² . 0,80 . 0,20 = 3,8416 . 0,16 = 0,614656 = 15,4
d²
0,20²
0,04
0,04
A amostra de especialistas necessária para a validação do instrumento foi 16
especialistas. No entanto, conseguimos avaliação de 17, que compuseram a amostra de
sujeitos nessa fase do estudo.
5.3.2 Critérios de inclusão e exclusão
Como critério para a seleção dos especialistas foi desenvolvida uma adaptação do
sistema de pontuação de Fehring (1994), o qual construiu um sistema “The Fehring model”
para seleção de enfermeiros peritos para validação de diagnósticos de enfermagem. De
acordo com o sistema de pontuação apresentado, os especialistas deveriam obter a
66
pontuação mínima de cinco pontos para serem incluídos como sujeitos. A adaptação foi
realizada para a adequação ao objeto do presente estudo.
Quadro 02: Adaptação do sistema de pontuação de especialistas do modelo de validação
de conteúdo de Fhering. Fortaleza, 2012.
Critérios Fehring (1994)
Pontos
Critérios adaptados
Mestre em enfermagem
Mestre em enfermagem - dissertação
4
com conteúdo relevante dentro da área
clínica
1
Mestre (Critério obrigatório)
Mestre com dissertação sobre adesão ao
tratamento da HAS
Pesquisa (com publicação) na área de
diagnósticos
Artigo publicado na área de
diagnósticos em um periódico de
referência
Doutorado em diagnóstico
Prática clínica de pelo menos um ano
de duração na área de enfermagem
em clínica médica
Certificado em área clínica médica
com comprovada prática clínica
Pontuação Máxima
2
2
2
1
2
14
Pesquisa na área de HAS
Artigo publicado na área de adesão ao
tratamento da HAS em periódicos ≥B2
Doutor com tese sobre HAS
Prática clínica de pelo menos um ano com
pessoas com HAS
Certificado de especialização na área de
HAS, cardiologia, Saúde da Família/Saúde
Pública ou áreas afins.
Pontuação Máxima
Pontos
adaptados
0
2
3
2
4
2
1
14
Desse modo, foi considerado critério de inclusão do especialista, neste estudo, a
aquisição de um escore ≥ 5, a partir da pontuação do Quadro 02. O critério de exclusão foi:
especialista que nos últimos cinco anos tenha modificado sua linha de pesquisa e não
trabalha mais com a temática hipertensão arterial.
5.3.3 Coleta de dados da Terceira Fase
Como utilizamos o banco de dados nacional da CAPES para identificação dos
especialistas, e estes estavam nas mais diversas cidades e estados, entramos em contato por
e-mail solicitando sua participação na pesquisa. Foi encaminhada uma carta convite
explicando o objetivo do estudo, a metodologia e a função do especialista nesta pesquisa.
67
Após anuência, encaminhou-se via e-mail os links dos instrumentos de coleta de dados
(APÊNDICE B, C, D) e o TCLE (APÊNDICE E).
Inicialmente foram desenvolvidos três formulários em formato online, a partir da
ferramenta web Google Docs. Esta ferramenta permite a criação de formulários com uma
interface vinculada a um arquivo XLS, que gera um banco de dados no Excel à medida que
os especialistas respondem aos instrumentos.
O primeiro formulário constituiu o instrumento de caracterização dos sujeitos
compondo variáveis sócio demográficas e acadêmicas, além das variáveis dos critérios
adaptados do modelo Ferhing (APÊNDICE B).
O segundo formulário constituiu o instrumento da validação de conteúdo das
definições constitutivas das dimensões da não adesão ao tratamento da HAS, das definições
operacionais e dos itens (APÊNDICE C).
O terceiro instrumento consistiu no instrumento de avaliação dos itens a partir dos
critérios da psicometria (APÊNDICE D). A avaliação dos juízes se fez com base nos
critérios para construção de itens desenvolvidos por Pasquali (1998) (Quadro 06).
Após as análises dos resultados, foi necessária a elaboração de um quarto
instrumento contendo as variáveis, entre dimensões, definições constitutivas, definições
operacionais e itens que necessitaram de adequações para conseguir validade de conteúdo
(APÊNDICE F).
Além do questionário, todos os especialistas receberam informações referentes ao
estudo e ao instrumento em desenvolvimento, todo o conjunto de definições elaboradas e o
modo de responder aos instrumentos (APÊNDICE G).
68
Em síntese, os instrumentos elaborados e enviados para a avaliação da validade de
conteúdo, permitiram a avaliação de cada item individualmente, do conjunto de itens de
cada área de conteúdo, assim como, de todos os itens do instrumento. Para a avaliação
isolada dos itens, julgaram a consistência em relação às definições conceituais; a
representatividade/relevância em relação ao domínio de interesse; a relevância para as
interpretações clínicas que poderiam ser feitas com base na sua medida; e a clareza e a
possibilidade de compreensão da sua redação. Para a avaliação de cada área de conteúdo e
do instrumento como um todo, julgou-se se o conjunto de itens era suficiente para
representar o conteúdo total.
Para fazer essas avaliações, foi utilizada uma escala categórica ordinal de quatro
pontos, variando entre um e quatro, sendo as opções de resposta três e quatro consideradas
adequadas, de acordo com os quadros 03 e 04.
Quadro 03. Critérios de avaliação das definições constitutivas, definições operacionais e
operacionalização do construto em itens. Fortaleza, 2012.
As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens NÃO é
indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.
As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens é
MUITO POUCO indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.
As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens é
CONSIDERAVELMENTE indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão
arterial.
As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens é
MUITÍSSIMO indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.
69
A pontuação revertida para cada atributo listado no Quadro 2 foi:
Quadro 04. Pontuação sobre os critérios de avaliação das definições constitutivas,
definições operacionais e operacionalização do construto em itens. Fortaleza, 2012.
Pontuação
Critério
1
Não é indicativa
2
Muito pouco indicativa
3
Consideravelmente indicativa
4
Muitíssimo indicativa
Os especialistas ainda avaliaram os itens do instrumento piloto quanto à adequação
aos critérios da Psicometria: comportamental, simplicidade, clareza, relevância, precisão,
tipicidade e amplitude (Quadro 01), para cada determinante, atribuindo uma nota, conforme
a pontuação exposta no Quadro 05, assinalando uma possibilidade de resposta por vez.
Quadro 05. Pontuação para avaliação dos itens quanto aos critérios de Pasquali. Fortaleza,
2012.
-1
0
Para critério não atendido, ou seja, operacionalização do construto em item não
adequada.
Para indecisão quanto à adequação do critério, ou seja, operacionalização do construto
em item de algum modo adequada.
+1 Para critério atendido, ou seja, operacionalização do construto em item adequada.
70
5.3.4 Análise
Após a avaliação dos especialistas, para determinar o nível de concordância entre
eles, foi calculado o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) para cada um dos itens, para o
conjunto de itens de cada área de conteúdo e para o conjunto total de itens do instrumento.
Para Alexandre e Coluci (2011), o IVC compreende um método muito utilizado na
área da saúde. Mede a proporção ou a porcentagem de especialistas que estão em
concordância sobre determinados aspectos do instrumento e de seus itens. Este método
emprega uma escala tipo Likert com pontuação de um a quatro de acordo com o quadro 04.
O escore do índice é calculado por meio da soma de concordância dos itens que foram
marcados por “3” ou “4” pelos especialistas. Os que receberam pontuação “1” ou “2” foram
revisados ou eliminados. Dessa forma, o IVC tem sido também definido como a proporção
de itens que recebe uma pontuação de 3 ou 4 pelos especialistas. A fórmula utilizada para
calcular o IVC de cada item foi:
número de respostas “3” ou “4”
IVC = ___________________________
número total de respostas
Para avaliar o instrumento como um todo, não existe um consenso na literatura.
Polit e Beck (2006) recomendam que os pesquisadores devam descrever como realizaram o
cálculo. Esses autores apresentam três formas que podem ser utilizadas. Optamos pelo
seguinte cálculo: a média dos valores dos itens calculados separadamente, isto é, somam-se
todos os IVC calculados separadamente e divide-se pelo número de itens considerados na
avaliação.
71
Desse modo, seguiremos as recomendações de Polit, Back, Owen (2007),
considerando um painel de, no mínimo, 16 especialistas, para que uma escala seja julgada
como tendo validade de conteúdo excelente, deve atingir um IVC entre os ítens (IVCi) de
0,75 ou superior e uma média de ICV da escala (CVIs) de 0,90 ou superior. Considerou-se
o seguinte padrão de avaliação: IVCi ≥ 0,78 excelente, IVCi entre 0,60 e 0,71 bom, e IVCi
< 0,59 ruim, sendo eliminados do painel de itens.
Na ausência de concordância aceitável entre os especialistas para um número
suficiente de itens previstos para a versão final do instrumento, a repetição do processo de
avaliação pelos especialistas foi realizada, conforme recomendado, até que este nível de
concordância fosse alcançado (PASQUALI, 2003; FARIA, 2009).
Na segunda avaliação, seguiremos o recomendado por Polit, Back e Owen (2007)
para itens que necessitam de pequenas correções. Com base nos primeiros resultados, uma
segunda avaliação de conteúdo pode ser conduzida por um pequeno grupo de especialistas
(de 3 a 5). Para as autoras, a utilização de um subconjunto dos especialistas da primeira
rodada apresenta vantagens distintas, pois as informações, a partir da primeira rodada de
avaliação, poderão ser utilizadas para selecionar os melhores especialistas. Eliminando da
segunda avaliação aqueles que na primeira deram respostas 4 a todos os itens; ou avaliações
consistentemente duras, que eram incongruentes com os da maioria dos outros
especialistas; considerando
aqueles que deram feedback qualitativo na forma de
comentários úteis sobre os itens, indicando tanto a capacidade de conteúdo, quanto um forte
compromisso para com o projeto.
72
Após a validação de conteúdo, foi acoplada uma escala tipo Likert ao conjunto de
itens. Tratou-se do uso de uma escala de cinco pontos, que determinou mais diretamente a
existência de uma ou mais atitudes no grupo de itens considerados, e essa escala,
constituída a partir desses itens, mediu o valor mais geral.
Teoricamente para Richardson (1999) e Godeardo Baqueiro (1968), em uma escala
Likert, os sujeitos marcam cada item em uma das seguintes categorias: SEMPRE (valor
numérico 5); QUASE SEMPRE (valor numérico 4); ÀS VEZES (valor numérico 3);
QUASE NUNCA (valor numérico 2); NUNCA (valor numérico 1). Os autores pontuam
que, para itens negativos, os escores se invertem, uma resposta muito de acordo se codifica
como 1 e uma resposta muito em desacordo como 5. Os escores totais para cada indivíduo
obtêm-se somando os escores de cada item.
Desse modo, como o foco do estudo é a não adesão ao tratamento da hipertensão
arterial e os itens foram redigidos inversamente, ou seja, negativos a escala construída
obedeceu à seguinte pontuação: SEMPRE (valor numérico 1); QUASE SEMPRE (valor
numérico 2); ÀS VEZES (valor numérico 3); QUASE NUNCA (valor numérico 4);
NUNCA (valor numérico 5).
Os instrumentos foram tratados e, em seguida, inclusos no programa estatístico IBM
- SPSS versão 20.0 através do qual foram obtidos os índices de todas as variáveis.
A análise estatística iniciou com listagem das frequências absolutas e relativas de
cada variável, média e desvio padrão das variáveis contínuas. Em seguida, foram
construídos tabelas e gráficos, apresentando os resultados da análise.
73
Para efetivar a análise das definições constitutivas, definições operacionais e dos
itens foram calculados os seus respectivos IVC. Para a análise dos itens e sua adequação
aos critérios psicométricos selecionados, calculada a média aritmética de cada critério, por
meio da somatória das notas do indicador dividida pelo número de especialistas. Também
foi realizado o Teste Binomial considerando um nível de significância de 5% (p>0,05) para
estimar a confiabilidade estatística dos IVC.
5.3.5 Aspectos Éticos
A presente pesquisa foi encaminhada à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Estadual do Ceará, o qual avaliou a viabilidade de sua realização sendo
aprovado sob parecer 11517971-2. Respeitou-se o que rege a Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Pesquisa referente a pesquisas com seres humanos (BRASIL, 1996).
Esse estudo encontra-se agregado ao projeto de Tese "Adesão ao tratamento da Hipertensão
Arterial Sistêmica: desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da
Resposta ao Item (TRI)", da Enfermeira Malvina Thais Pacheco Rodrigues, sob a
orientação da Profa. Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira (ANEXO A).
Durante a abordagem dos participantes, realizada via e-mail, foi explicado do que se
tratava a pesquisa, seus objetivos, direitos de desistência da participação em qualquer
momento e garantia do anonimato. Inicialmente enviou-se uma carta por e-mail, solicitando
a participação e nela explicou-se sobre a importância da participação no estudo
(APÊNDICE H). Após a anuência do sujeito, foi encaminhado o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE E), os instrumentos de coleta de dados
(APÊNDICE B, C, D e F) e o instrumento de orientação do especialista (APÊNDICE G).
74
A assinatura do TCLE para o estudo foi realizada por via e-mail ou o termo
era encaminhado por correio a partir da solicitação do participante. Ao longo do
estudo, respeitaram-se os pressupostos da bioética, contidos em resolução, que são:
autonomia, não maleficência, beneficência e justiça.
75
CAPÍTULO VI
DIMENSÕES DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA HAS
76
6 DIMENSÕES DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA HAS
6.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ESTUDOS SELECIONADOS NA PRIMEIRA FASE DO
POLO TEÓRICO
Em busca de esclarecer a problemática da Não Adesão ao tratamento da HAS esse
capítulo traz o resultado da Revisão Integrativa realizada. Foram analisados 47 artigos que
apresentaram diferentes características.
O quadro 06 apresenta que a problemática da avaliação da não adesão ao tratamento
da HAS, considerando todo o ônus que essa morbidade traz para a sociedade, demanda
esforços de especialistas de vários países em busca de estratégias que subsidiem práticas da
adesão à terapêutica. Os estudos selecionados foram realizados no âmbito de 16 países. A
maioria (22; 45,83%) foi dos Estados Unidos, fato intimamente relacionado com o estilo de
vida norte americano, que tem aumentado a prevalência da HAS nesse país, além do
incremento racial, pois vários estudos buscam elucidar as variáveis da não adesão em afro
americanos, em comparação com pessoas brancas.
O segundo país em publicações foi o Brasil, com (7; 14,58%), demonstrando que as
pesquisas brasileiras vêm ganhando espaço nas grandes bases de dados. Além disso,
notamos nos estudos brasileiros uma preocupação na realização de pesquisas que
direcionem políticas públicas para os acometidos pela HAS. O terceiro país foi a Espanha,
com (5; 10,41%). Canadá e Chile ficaram com 4,16% (2 artigos cada). Cuba, Suécia,
Kuwait, Paquistão, Holanda, Reino Unido, Colômbia, Barbados, Suíça, Tunísia e Gana
tiveram apenas um artigo selecionado cada (1; 2,1%).
77
Quadro 06: Panorama dos estudos selecionados, Fortaleza-CE, 2012.
Primeiro autor / Ano
País
Tipo de estudo
Sujeitos/Local
Orueta (2001)
Espanha
Observacional analítico 129 hipertensos de um centro de saúde.
Andrade (2002)
Brasil
Epidemiológico
401 hipertensos de Atenção Básica.
Wang (2002)
EUA
Transversal analítico 496 hipertensos de dois planos de saúde.
Lukoschek (2003)
EUA
Grupo focal
42 hipertensos afro americanos. Hospital público.
Buabeng (2004)
Gana
Transversal
128 hipertensos de um ambulatório.
Gascón (2004)
Espanha
Grupo focal
44 hipertensos sem adesão. Não definiu local.
Chapman (2005)
EUA
Coorte retrospectiva 8406 hipertensos de um plano de saúde.
Acosta (2005)
Cuba
Transversal
165 hipertensos de uma policlínica.
Johnell (2005)
Suécia
Inquérito analítico
1288 hipertensos. Através de postal.
Gazmararian (2006)
EUA
Coorte prospectiva
1549 hipertensos >65 anos de 4 clínicas.
Gregoire (2006)
Canadá
Coorte prospectiva
509 hipertensos. Rede de farmácia.
Tuesca-Molina (2006)
Espanha
Transversal analítico 4009 hipertensos > 60 anos. Domiciliar.
Schmidt Rio-Valle (2006) Espanha
Grupo focal
20 hipertensos em 5 grupos. Centro de saúde.
Sicras Mainar (2006)
Espanha
Observacional analítico 9001 hipertensos em 4centros de Atenção Primária.
Mendoza-Parra (2006)
Chile
Observacional analítico 245 hipertensos >65anos. Um centro de saúde.
Morris (2006)
EUA
Transversal analítico 492 hipertensos de um centro de saúde.
Bosworth (2006)
EUA
Caso-controle
569 hipertensos de um centro de saúde.
Li (2006)
EUA
Transversal analítico 200 chineses residentes nos EUA. Domiciliar.
Serour (2007)
Kuwait
Transversal analítico 334 hipertensos de seis centros de saúde.
Hashmi (2007)
Paquistão
Transversal analítico 460 hipertensos de duas instituições terciárias.
Kressin (2007)
EUA
Transversal analítico 793 hipertensos em instituição terciária.
Li (2007)
EUA
Transversal analítico 200 chineses residentes nos EUA. Domiciliar.
Constantine (2008)
EUA
Grupo focal
12 hipertensos, em duas clínicas.
Fongwa (2008)
EUA
Grupo focal
20 mulheres com hipertesão. Uma clínica.
Patel (2008)
EUA
Coorte prospectiva
4703 hipertensos de um sistema de farmácia.
Lachaine (2008)
Canadá
Coorte retrospectiva 4561 hipertensos de um serviço farmácia.
Van Wijk (2008)
EUA,CAN,HOL Coorte retrospectiva 9664, EUA; 25377, CAN; 24603, Holanda. Hospital.
Krousel-Wood (2008)
EUA
Transversal
210 hipertensos de um hospital de campanha.
Islam (2008)
EUA
Transversal
2194 hipertensos de um sistema de saúde.
Gohar (2008)
UK
Transversal
196 hipertensos. Em um hospital de ensino.
Pires (2008)
Brasil
Transversal
106 hipertensos. Um centro de saúde pública.
Jesus (2008)
Brasil
Transversal
511 hipertensos. Ambulatório hospitalar.
Tilburt (2008)
EUA
Caso controle
183 afro americanos, PA descontrolada. Hospital.
Bosworth (2008)
EUA
Caso controle
608 hipertensos (negros/brancos), 02 hospitais.
Dosse (2009)
Brasil
Transversal
68 hipertensos com PA elevada. Hospitalar.
Shah (2009)
EUA
Coorte retrospectiva 3240 hipertensos. Clínica multidisciplinar.
Reiners (2009)
Brasil
Qualitativo
15 profissionais; 10 hipertensos. 10 centros de saúde.
Schoenthaler (2009)
EUA
Transversal
439 hipertensos com PA elevada. Atenção Primária.
Mendoza-Parra (2009)
Chile
Transversal
211 hipertensos de um centro de saúde.
Herrero (2009)
Colômbia
Transversal
356 hipertensos de 24 serviços de promoção da saúde.
Adams, Carter (2010)
Barbados
Grupo focal
13 grupos, 10 hipertensos por grupo. Policlínica.
Lewis (2010)
EUA
Grupo focal
40 hipertensos, 03 grupos. Em Clínica.
Santa-Helena (2010)
Brasil
Transversal analítico 667 hipertensos de 10 unidades da ESF.
Santa-Helena (2010)
Brasil
Transversal analítico 595 hipertensos em 10 unidades da ESF.
Martin (2010)
EUA
Intervencional
434 hipertensos de baixa renda. Telefone.
Hsu (2010)
EUA
Survey
94 idosos imigrantes chineses.
Saguner (2010)
Suíça
Coorte prospectiva
89 hipertensos. Em ambulatório hospitalar.
Ghozzi (2010)
Tunísia
Epidemiológico
273 hipertensos em clínicas públicas e privadas.
78
Quanto ao ano de publicação, 20,83% eram do período de 2001 a 2005 e 79,16% de
2006 a 2010. Entre os cenários de coleta de dados, 29,16% foram realizados na atenção
básica; seguido por 20,83% na atenção secundária e 20,83% na atenção terciária, outros
estudos foram realizados por e-mail/telefone/postais com 8,33%; e por meio do sistema
farmacêutico com 6,25%; de cadastros de plano de saúde, com 4,16%, de hospital de
campanha, com 2,08% e um relatou que utilizou um local discreto, fora da universidade e
fora do hospital.
Quanto ao delineamento dos estudos, há aprofundamento no tema estudado, pois as
pesquisas mostram desenhos observacionais e analíticos procurando conhecer o território da
não adesão ao tratamento da HAS e correlacioná-lo com algumas variáveis, em busca de
subsídios que minimizem o problema. Desse modo, 25% foram estudos transversais
analíticos; 22,91%, transversais; 16,6% de coorte; 14,58% qualitativos; 6,25%
observacionais analíticos; 4,16% de caso-controle; 4,16% epidemiológico; 2,08% de survey
e 2,08% de pesquisa intervencional.
Os sujeitos envolvidos nas pesquisas foram, na maioria (66,66%), adultos e idosos
com hipertensão e buscou correlacionar a não adesão a características gerais dos indivíduos
acometidos. Cerca de 8,33% investigaram em idosos, observando variáveis específicas da
senilidade com a não adesão. As questões de raça, sexo, renda e cultura também foram
critérios de seleção de amostra. Foram quatro estudos relacionados à raça (afro americanos e
negros), três com imigrantes chineses, um estudo somente com mulheres e outro com
pessoas de baixa renda.
79
A análise dos 48 artigos selecionados trouxe um grande número de variáveis
relacionadas à Não Adesão, as quais foram classificadas em quatro dimensões: Pessoa;
Doença/Tratamento; Serviço de Saúde e Ambiente.
6.1.1 Dimensão Pessoa
A dimensão Pessoa foi assim nomeada por o termo denotar o ser humano em seus
aspectos biológico, espiritual e social. Encontra-se dividida em cinco subdimensões
interdependentes: biológico, psicológico/cognitivo, comportamental, familiar e sócio
econômico.
Na subdimensão biológica elencamos as variáveis relacionadas ao organismo que
não são passíveis de modificações. No psicológico/cognitivo encontram-se aquelas
relacionadas à psique e à capacidade de compreensão dos indivíduos. No comportamental,
elencamos as variáveis relacionadas à ação, ou seja, atos do ser humano danosos à adesão ao
tratamento da HAS. No familiar estão dispostas as variáveis relacionadas ao convívio na
micropolítica desse grupo. No sócio econômico estão as relacionadas ao status social da
pessoa e sua influência para a não adesão. O Quadro 07 mostra as variáveis de cada
subdimensão.
80
Orueta et al 2001
Richard et al 2005
Mendoza-Parra et
al 2006
Morris et al 2006
Hashmi et al 2007
Gohar et al 2008
Pires; Mussi, 2008
Fongwa et al 2008
Jesus et al 2008
Krousel-Wood et al
2008
Cingil; Delen;
Aksuoğlu, 2009
Dosse et al 2009
Mendoza-Parra;
Merino; Barriga
2009
Kressin et al 2007
Hsu; Mao; Wey et
al 2010
Li; Froelicher, 2007
Familiar
Andrade et al 2002
Acosta et al 2005
Schmidt et al
2006
Li et al 2006
Kressin et al 2007
Serour et al 2007
Bosworth et al,
2008
Constantine et al
2008
Li et al 2006
Serour et al 2007
Jesus et al 2008
Dosse et al 2009
Reiners, Nogueira
2009
Herrero, Badiel,
Zapata 2009
Schoenthaler et al
2009
Shah et al 2009
Santa-Helena;
Nemes; Eluf Neto
2010
Serour et al 2007 Krousel-Wood et al
Fongwa et al 2008 2008
Jesus et al 2008
Pires, Mussi 2008
Sócio econômico
Comportamental
Psicológico/Cognitivo
Biológico
Quadro 07: Variáveis de não adesão da dimensão Pessoa conforme as referências. Fortaleza,
2012.
Autores
Variáveis
Orueta et al 2001
Andrade et al
2002
Johnell et al 2005
Bosworth et al
2006
Hashmi et al 2007
Serour et al 2007
Fongwa et al 2008
Jesus et al 2008
Krousel-Wood et al
2008
Pires, Mussi 2008
Tilburt et al 2008
Van Wijk et al 2008
Shah et al 2009
Adams et al 2010
Lewis eta al 2010
Ter idade < ou = 49 anos;
Idosos que não têm apoio para os cuidados de si;
Sexo (masculino ou feminino dependendo da
região onde o estudo foi realizado);
Negros (EUA).
Fator emocional; estado de ânimo;
Descrença em ter a doença e falta de motivação
para seguir as recomendações terapêuticas;
O estresse como barreira para o exercício físico;
Esquece de usar a medicação e de ir às consultas;
Estar preocupado com a hipertensão;
Baixa autonomia;
Conflito entre a informação de saúde e o estilo de
vida.
Alcoolismo, consumo de fast food;
Utilização de práticas alternativas de saúde;
Falta e chega atrasado à consulta, e nunca ou
raramente segue as orientações;
Barreiras culturais que dificultam o entendimento
do diagnóstico e prescrição.
Cuidar dos filhos e netos;
Dificuldade em seguir uma dieta diferente da
família;
Encontros sociais com famílias extensas;
Homens não casados;
Não compareceram à consulta por razões
familiares.
Problemas financeiros;
Alta frequência de eventos sociais;
Baixa participação social durante as últimas duas
semanas;
Ter empregadas domésticas tornou-os menos
ativos;
Baixa escolaridade;
Não compareceram à consulta para evitar a falta no
trabalho.
81
As variáveis relacionadas ao biológico foram a idade, o sexo e a raça. Quanto à
idade, Orueta et al., (2001) em um estudo com 129 hipertensos espanhóis encontrou
correlação entre homens com idade inferior a 50 anos e não adesão ao tratamento da
hipertensão. Esse resultado corrobora com o estudo de Krousel-Wood et al (2008) realizado
nos EUA. Alguns estudos também mostraram correlação estatística entre jovens e não
adesão (HASHMI et al. 2007; SCHOENTHALER et al. 2009; PIRES; MUSSI, 2008).
Outros correlacionam à idade avançada quando o idoso não possui uma rede de cuidados
domiciliares que o auxiliem no autocuidado (VAN WIJK et al. 2008; MENDOZA-PARRA,
et al. 2006). No estudo de Santa-Helena, Nemes e Eluf Neto (2010) realizado no Brasil com
667 hipertensos, a faixa etária maior que 50 anos mostrou correlação com não adesão
(p=0,01).
Quanto ao sexo, alguns estudos mostram que o feminino encontra-se associado à não
adesão, como o de Richard et al., (2005), com uma coorte de 8.406 hipertensos dos EUA.
Gohar et al. (2008) no Reino Unido, Mendoza-Parra et al. (2006) no Chile e Herrero, Badiel
e Zapata (2009) na Colômbia corroboram com esse resultado. No entanto, Van Wijk et al.
(2008), ao realizar uma coorte em três países (EUA, Canadá e Holanda) encontraram
associação estatisticamente significante com o sexo masculino nos três países (p<0,001;
p<0,001; p=0,025). Orueta et al. (2001) encontraram resultado semelhante.
Quanto à raça, Bosworth et al. (2006), Morris et al. (2006), Bosworth et al. (2008),
Van Wijk et al. (2008) e Martin et al. (2010) encontraram associação entre não adesão e
negros nos EUA. Os estudos que explicam a compreensão das disparidades raciais no
controle da pressão arterial são importantes, dado o declínio das mortes por doenças
cardiovasculares nos Estados Unidos, que não têm sido uniformemente distribuídas entre os
82
grupos raciais, e metade da disparidade de mortalidade entre afro americanos e brancos,
diretamente atribuíveis à hipertensão (BOSWORTH et al. 2006; BOSWORTH et al. 2008).
As variáveis relacionadas ao Psicológico/Cognitivo foram o fator emocional, as
crenças, a falta de motivação, e o esquecimento. Um estudo realizado no Brasil com
hipertensos em descontrole pressórico mostrou associação entre o fator emocional e a não
adesão (p=0,006) (DOSSE et al., 2009). Ainda no âmbito da emoção, Andrade et al., (2002)
encontraram o sentimento medo, principalmente relacionado ao medo de misturar os
medicamentos anti-hipertensivos com álcool (p=0,71) como fator para não adesão.
A crença apresentou-se como variável para a não adesão em quatro estudos. Schmidt
Rio-Valle, et al. (2006), em um estudo com grupo focal na Espanha, encontraram a crença
em sentir-se bem como motivador para a não adesão. Outros estudos mostram resultados
semelhantes. Constantine et al. (2008) encontraram a crença de não precisar adotar mudança
no estilo de vida; e para Fongwa et al. (2008), a descrença que se tem em seguir as
recomendações associado à descrença em ter a doença. Acosta et al. (2005) encontraram nos
sujeitos pesquisados a não incorporação de crenças em saúde, que modifiquem seus estilos
de vida. Li et al. (2006) encontraram em imigrantes chineses nos EUA a percepção de menor
susceptibilidade para adquirir a doença [OR = 3,77 (95% CI 1,19, 12,01)]; maior benefício
do uso de ervas chinesas [OR = 2,21 (95% CI 1,02, 4,81)]; menor percepção do benefício de
medicamentos ocidentais para a hipertensão em orientais [OR = 2,78 (95% CI 1,13, 6,84)].
Em relação à falta de motivação, três estudos apontam-na como causa de não adesão
à medidas higiênico-dietéticas (ANDRADE et al 2002; SEROUR et al 2007 DOSSE, 2009).
Quanto ao esquecimento, este está intimamente relacionado à tomada de medicamentos e
83
ocorreu em quatro estudos (ANDRADE et al., 2002; JESUS et al., 2008; SCHMIDT RIOVALLE et al., 2006; ACOSTA et al., 2005).
As variáveis associadas ao comportamento são aquelas relacionadas aos hábitos
não saudáveis de vida, como o alcoolismo e alta frequência de consumo de fast food.
Hábitos como seguir o tratamento por conta própria, como a decisão de não tomar a
medicação ou tomá-la apenas quando os sintomas aparecem, a modificação dos horários das
tomadas dos medicamentos, a utilização de práticas alternativas em detrimento da realização
do tratamento acordado com os profissionais de saúde. Outro aspecto foi a configuração da
vida moderna que propicia às pessoas estarem sempre ocupadas negligenciando o cuidado à
saúde (LI; FROELICHER, 2007; SEROUR et al., 2007; JESUS et al. , 2008; DOSSE et al.,
2009; REINERS, NOGUEIRA , 2009).
Além disso, Li et al., (2006) Li e Froelicher, (2007) e Hsu, Mao e Wey (2010) em
estudos com imigrantes chineses nos EUA mostraram que as barreiras culturais impedem o
entendimento do diagnóstico e a prescrição dos medicamentos, contribuindo para a não
adesão.
Nas variáveis relacionadas à família foram evidenciados no estudo de Fongwa et
al. (2008) que os efeitos negativos das interações dos membros da família agem sobre a
pressão arterial. Cuidar dos filhos e netos foi visto como estressor e contribui para uma
pressão não controlada entre mulheres afro americanas. Outro estudo esclarece que a
dificuldade em seguir um regime de dieta diferente do resto da família é um ponto crucial
para a adoção de medidas dietéticas. Outro fator é o grande número de encontros sociais
entre famílias, que promovem alimentação coletiva em abundância (SEROUR et al. 2007;
JESUS et al. 2008).
84
Por outro lado, a composição familiar também age sobre a não adesão ao tratamento.
Mulheres ou homens sem companheiro apresentam mais chance de não aderirem ao
tratamento, assim como aqueles que vivem sozinhos (ORUETA et al 2001; KROUSELWOOD et al , 2008; PIRES e MUSSI, 2008).
Das variáveis relacionadas aos fatores socioeconômicos, as mais prevalentes são
aquelas associadas à renda e à compra de medicamentos. Quanto ao financeiro, àqueles que
possuem uma renda familiar baixa apresentam associação com a não adesão, principalmente
quando relacionado à compra de medicamentos (FONGWA et al. 2008; HASHMI et al.
2007; ANDRADE et al. 2002; PIRES; MUSSI 2008; TILBURT et al. 2008; LEWIS et al.
2010). Entretanto, um estudo realizado no Canadá e na Holanda encontrou a não adesão
associada àqueles que possuem renda familiar média/alta associada à não adesão (VAN
WIJK et al., 2008). Um ponto associado à renda é ter poder aquisitivo para contratar
empregadas domésticas. Serour et al. (2007), em pesquisa realizada no Kuwait, encontrou
que pessoas hipertensas com empregadas domésticas em casa não aderiam à atividade física
e concluíram que a contratação das empregadas domésticas tornou-os menos ativos.
Uma variável que surgiu na revisão integrativa foi a baixa participação social durante
as últimas duas semanas. Tal fato associa-se a estados psicológicos afetados e indicativos de
depressão. Desse modo, o autocuidado estará afetado, favorecendo a não adesão ao
tratamento (JOHNELL et al., 2005). Outro fator que a literatura mostrou foi o não
comparecimento às consultas para evitar a falta no trabalho (JESUS et al., 2008; ADAMS et
al., 2010).
A escolaridade foi outra variável associada à não adesão. Hashmi et al. (2007) e
Bosworth et al, (2006) encontraram que analfabetos ou pessoas com menor nível de
85
escolaridade não eram aderentes, e Krousel-Wood et al., (2008) encontraram que pessoas
que tinham menos que o ensino médio eram mais prováveis de ser não aderentes.
6.1.2 Dimensão Doença/Tratamento
A dimensão Doença/Tratamento foi assim nomeada por entendermos que há uma
relação de interdependência entre esses estados, o que impediria classificarmos como duas
dimensões distintas.
As variáveis relacionadas à dimensão Doença/Tratamento encontram-se divididas em
quatro fatores: fatores relacionados à própria hipertensão, relacionados ao tratamento
medicamentoso, relacionados ao acometimento do estado mental e à presença de
comorbidades. O Quadro 08 apresenta as variáveis dessa dimensão.
86
Quadro 08: Variáveis de não adesão da dimensão Doença/Tratamento conforme as referências.
Fortaleza, 2012.
Hipertensão
arterial
Bosworth et al, 2008
Ghozzi et al, 2010
Saguner et al, 2010
Santa-Helena; Nemes;
Eluf Neto, 2010
Antecedentes de não adesão;
Níveis pressóricos descontrolados;
Níveis pressóricos controlados*;
Maior tempo do diagnóstico;
Maior tempo do tratamento;
Ausência de sintomas da HAS;
Andrade et al, 2002
Richard et al, 2005
Gregoire et al, 2006
Mendoza-Parra et al,
2006
Schmidt Rio-Valle et
al, 2006
Bosworth et al, 2008
Fongwa et al,
2008Tilburt et al, 2008
Lachaine et al, 2008
Patel et al, 2008
Van Wijk et al, 2008
Ghozzi et al, 2010
Hsu; Mao; Wey, 2010
Excessivo número de drogas;
Efeitos colaterais dos medicamentos;
Um período de dois anos com diuréticos;
Temor da interação medicamentosa;
Ter 2 a 3 meses de intervalo do inicio de uma
droga para outra;
Uso de inibidores da ECA comparando com o
bloqueador do receptor da angiotensina II.
Wang et al, 2002
Schmidt Rio-Valle et
al, 2006
Morris et al, 2006
Fongwa et al, 2008
Van Wijk et al, 2008
Bosworth et al, 2008
Schoenthaler et al,
2009
Nível de depressão elevado;
Mendoza-Parra;
Altos níveis de stress;
Merino; Barriga, 2009
Deterioração do estado mental;
Martin et al, 2010
Santa-Helena; Nemes;
Eluf Neto, 2010
Tuesca-Molina et al,
2006
Gregoire et al, 2006
Sicras Mainar et al,
2006
Hospitalização prévia;
Serour et al, 2007
Ter dois ou mais fatores de risco
Van Wijk et al, 2008 cardiovascular;
Constantine et al, 2008 Coexistência de doenças (osteoartrite, doenças
Dosse et al, 2009
músculo-esqueléticas, asma, fibrilação atrial,
hipercolesterolemia e diabetes).
Comorbidades
Orueta et al, 2001
Andrade et al, 2002*
Lukoschek, 2003
Herrero, Badiel,
Zapata, 2009
Tilburt et al, 2008
Tratamento
medicamentoso
Variáveis
Saúde mental
Autores
Quanto às variáveis relacionadas ao uso de medicamentos, os efeitos colaterais são
os que mais contribuem para a não adesão à terapêutica (ANDRADE et AL, 2002;
MENDOZA-PARRA et al. 2009; SCHMIDT RIO-VALLE et al. 2006; FONGWA et al.
2008; BOSWORTH et al. 2008; LACHAINE et al. 2008; TILBURT et al. 2008). O regime
medicamentoso quanto ao número de pílulas diárias ingeridas também influencia
negativamente a adesão. Patel et al. (2008) e Ghozzi et al. (2010) encontraram que pessoas
com HAS com um regime de duas pílulas ou mais apresentaram mais chances de
87
interromper a terapêutica. Van Wijk et al. (2008) encontraram tolerância maior, quanto ao
número de medicamentos, com associação à não adesão a prescrição de mais de duas pílulas
por dia.
As classes de anti-hipertensivos também influenciam a não adesão. Gregoire et al.
(2006), em uma coorte prospectiva no Canadá, encontraram que o abandono foi
significativamente associado com o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina
(OR ajustada [AOR] 3,0 IC 95% 1,17-7,92) em comparação com o bloqueador do receptor
da angiotensina II e losartana. Lachaine et al. (2008) em coorte retrospectiva, também no
Canadá, encontraram que aqueles com período de dois anos com diuréticos são mais
propensos à não adesão. Por outro lado, a modificação das classes medicamentosas no
tratamento da HAS também apresenta ônus para adesão. Richard et al. (2005) em uma
coorte retrospectiva nos EUA, encontraram que um intervalo de 2 a 3 meses do início da
utilização de uma droga para a instituição de outro medicamento associa-se à não adesão.
Em relação à presença de comorbidades, ter HAS e outras doenças constitui fator
para a não adesão. Tal fato associa-se tanto às incapacidades adquiridas quanto à demanda
de cuidados requeridos, além do aumento do número de medicamentos a serem
administrados (TUESCA-MOLINA et al., 2006; SCHMIDT RIO-VALLE et al., 2006;
SEROUR et al., 2007; VAN WIJK et al., 2008; CONSTANTINE et al., 2008; DOSSE et al.,
2009).
Em relação ao acometimento do estado mental, a presença da depressão foi a mais
relatada na literatura como associada à não adesão (WANG et al., 2002; MORRIS et al.,
2006; FONGWA et al., 2008; VAN WIJK et al., 2008; SCHOENTHALER et al., 2009;
MARTIN et al., 2010c) . Além disso, o Parkinson, a deterioração do estado mental e alto
88
nível de estresse também se mostraram associados à não adesão ao tratamento (VAN WIJK
et al., 2008; MENDOZA-PARRA, MERINO e BARRIGA, 2009; BOSWORTH et al.,
2008; SANTA-HELENA, NEMES e ELUF NETO 2010b).
Os níveis pressóricos apresentam-se como variáveis relacionadas à não adesão.
Herrero, Badiel e Zapata (2009); Santa-Helena, Nemes e Eluf Neto (2010a); Martin et al.
(2010c) e Ghozzi et al., (2010) encontraram níveis pressóricos elevados associados à não
adesão. O desenvolvimento de crises hipertensivas foi acompanhado em uma coorte na
Suíça e encontrou forte associação com a não adesão ao tratamento (SAGUNER et al.,
2010). No entanto, Andrade et al. (2002) encontraram a normalização da PA associada à
não adesão e Sicras Mainar et al. (2006) encontraram associação da não adesão com o
menor fator de risco cardiovascular. Tal fato pode estar relacionado ao errôneo
conhecimento do curso da doença crônica, o que faz os doentes com HAS pela
assintomaticidade nosológica, seu sintoma e abandonarem o tratamento (SCHMIDT RIOVALLE et al., 2006). Tal contexto leva à utilização de terapias complementares alternativas
em detrimento da terapia institucionalizada (GOHAR et al., 2008; Li e FROELICHER,
2007; HSU, MAO e WEY, 2010).
Em um estudo com grupo focal, Lukoschek (2003) encontrou a descrença no
diagnóstico de hipertensão arterial devido à ausência de sintomas. Os participantes
consideraram sinais da doença necessários, tais como hemorragia nasal, ou sintomas, como
dor de cabeça ou sensação de mal estar. Sinais e sintomas foram interpretados como
necessários à compreensão de se ter a doença. Assim, a partir do aparecimento dos sintomas,
a pessoa com hipertensão passava a seguir as recomendações terapêuticas.
89
6.1.3 A dimensão Serviço de Saúde
A dimensão Serviço de Saúde (Quadro 09) engloba as variáveis advindas do
microespaço das unidades de saúde, as quais possuem uma estrutura expressa primariamente
pelas ações das pessoas, realizadas de maneira regular e institucionalizada, advindas de uma
hegemonia que molda as práticas de saúde entre profissionais e usuários (BORGES, 2008).
Quadro 09: Variáveis da não adesão da dimensão Serviço de Saúde, conforme as referências.
Fortaleza, 2012.
Educação
em saúde
Acosta et al 2005
Gazmararian et al 2006
Bosworth et al 2008
Educação insuficiente sobre o controle da doença.
Relacionamento
Variáveis
Fongwa et al 2008
Schoenthaler et al 2009
Adams et al 2010
Hsu; Mao; Wey 2010
Lewis et al 2010
Martin et al 2010
Barreira na comunicação médico-paciente;
Abordagem de equipe descoordenada;
O profissional não passa confiança;
Sentir que as consultas foram estressantes.
Gestão
Autores
Adams et al 2010
Tuesca-Molina et al 2006
Visita domiciliar com lapso de 2-6 meses;
Falta de acesso a exames, material clínico e medicamentos;
Falta de recursos humanos em policlínicas.
Na presente revisão, as variáveis relacionadas ao Serviço de Saúde que se encontram
associadas à não adesão foram a prática de educação em saúde deficiente; barreira na
comunicação médico-paciente; falta de infra estrutura e operacionalização da equipe de
saúde.
Acosta et al., (2005), Gazmararian et al., (2006), e Bosworth et al., (2008)
encontraram uma educação em saúde deficiente sobre o controle da HAS. As atividades de
educação em saúde são importantes para o conhecimento das características da doença e
para a orientação da adoção de novo estilo de vida.
90
A barreira na comunicação profissional-paciente foi encontrada em três estudos
(FONGWA et AL., 2008; SCHOENTHALER et AL., 2009; HSU, MAO e WEY, 2010).
Caprara e Rodrigues (2004) afirmam estarem na relação entre profissional de saúde e
usuário os efeitos positivos ou negativos sobre a qualidade dos serviços e a saúde dos
usuários. Borges (2008), em estudo realizado com enfermeiros e pacientes com hipertensão,
encontrou a assimetria na comunicação verbal e não verbais como indicadores que impedem
o bom seguimento terapêutico. Esta relação exerce influência direta sobre o estado de saúde
dos pacientes, como também sobre a qualidade dos serviços de saúde.
Martin et al., (2010) relatam que a relação profissional de saúde-usuário desempenha
papel importante no comportamento de tomada do medicamento. Pessoas com hipertensão
sem adesão relataram que as consultas foram estressantes e que os profissionais de saúde
estavam fazendo perguntas desconfortáveis. Lewis et al. (2010) corroboram com esse
achado, pois em seu estudo uma das categorias emergentes foi a desconfiança dos
profissionais de saúde em relação às ações de autocuidado dos pacientes, contribuindo para
a não adesão. Martin et al. (2010) sugerem estes resultados como catalisador para pesquisas
futuras sobre o exemplo, quais fatores geram desconforto durante perguntas ao sujeito com
hipertensão? Para os profissionais, a resposta a esta questão pode incluir não saber que
perguntas fazer; Para o usuário, o desconforto pode ser oriundo da presença de figuras de
autoridade.
A qualidade dos Serviços de Saúde e sua infraestrutura influenciam fortemente na
adesão ao tratamento da HAS. Adams et al. (2010) encontraram que a falta de acesso a
exames laboratoriais, ao material clínico, aos medicamentos, aos recursos humanos em
policlínicas e a abordagem de equipe descoordenada contribuem para a não adesão.
91
Somando-se a esse panorama, Tuesca-Molina et al. (2006) relataram que uma
operacionalização descoordenada quanto às visitas domiciliárias associa-se à não adesão,
principalmente àquelas com lapsos entre dois e seis meses.
6.1.4 Dimensão Ambiente
Nessa dimensão, elencaram-se as variáveis relacionadas ao macroespaço, que não se
encaixavam nas outras dimensões pelo seu poder de generalização e de integração das outras
dimensões. Tratou-se da grande estrutura necessária para suporte das três dimensões
anteriores. No Quadro 05, apresentam-se as variáveis relacionadas a essas dimensões.
Moradia
Johnell et al 2005
Li et al 2006
Li; Froelicher 2007
Krousel-Wood et al 2008
Jesus et al 2008
Fongwa et al 2008
Lewis et al 2010
Município de residência;
Chineses com maior tempo de permanência nos EUA;
Bairro violento;
Falta de um local conveniente para a atividade física.
Clima
Quadro 10: Variáveis da não adesão da dimensão Ambiente conforme referências. Fortaleza,
2012.
Autores
Variáveis
Serour et al 2007
Islam et al 2008
Krousel-Wood et al 2008
Mendoza-Parra; Merino;
Barriga 2009
O clima quente do verão interferindo em suas atividades diárias;
Áreas altamente afetadas pela destruição do furacão Katrina.
Passando a discutir as variáveis relacionadas ao ambiente, essas perpassam o micro
ambiente dos Serviços de Saúde e atingem a grande estrutura da sociedade. Da insatisfação
com o ambiente da unidade de saúde (MENDOZA-PARRA, MERINO e BARRIGA 2009) à
falta de um local conveniente para a atividade física (FONGWA et al., 2008), ou até mesmo
à intensidade do clima quente do verão, que interfere nas atividades físicas diárias das
92
pessoas com HAS do Kweit (SEROUR et al., 2007). Lewis et al. (2010) acrescentam, ainda,
a violência no bairro de residência dos pacientes com hipertensão como potencializador de
não adesão, pois atrapalha a adoção de atividades físicas e aumenta o estresse.
Encontrou-se, em dois estudos, a barreira da distância entre as cidades em que as
pessoas com HAS moravam e trabalhavam como variável de não adesão (JESUS et al.,
2008; JOHNELL et al., 2005).
Dois estudos investigaram a não adesão em imigrantes chineses radicados nos EUA e
encontraram associação da não adesão com maior tempo de permanência no país
estrangeiro. A permanência em um ambiente com diferentes hábitos culturais impede a
aquisição de um cuidado diferente do original, apreendido culturalmente. Os autores
discutiram que esse achado poderia estar relacionado à idade com que os imigrantes foram
para os EUA, pois quanto mais avançada for a idade, mais difícil a adaptação ao novo
ambiente (LI et al, 2006; LI e FROELICHER, 2007).
Dois estudos mostraram a associação entre desastres naturais e não adesão ao
tratamento da HAS. Krousel-Wood et al. (2008) e Islam et al. (2008) realizaram estudos
em Nova Orleans após a passagem do furacão Katrina e encontraram um panorama de
destruição no serviço de saúde e, principalmente, nos serviços de distribuição de
medicamentos que impediram a adesão ao tratamento.
6.2 INTEGRALIZANDO OS RESULTADOS
A partir da análise das variáveis, elaborou-se um diagrama que busca, sinteticamente,
relacionar as dimensões de forma pragmática. Para McEwen e Wills (2009), criando-se um
modelo dos conceitos e relacionamentos é possível traçar-se o efeito de determinadas
variáveis sobre o desfecho, ao invés de serem feitas asserções de que toda variável está
93
relacionada com todas as outras. Além disso, o modelo descreve um processo que inicia em
algum lugar e termina em um ponto lógico.
Figura 06: Diagrama relacional da Não Adesão ao tratamento da HAS. Fortaleza, 2012.
Relações
Externas
AMBIENTE
Cultura
SERVIÇO DE
SAÚDE
DOENÇA
Profissionais
Estrutura
Insumos
Comportamental
Biológico
PESSOA
Familiar
Referência
Contrareferência
Sócio
Psicológico/
econômico
Cognitivo
TRATAMENTO
Micropolítica
Macropolítica
O diagrama representa o sujeito com HAS, os círculos brancos indicam a
intercomunicação das dimensões. A partir desse esquema teórico, suscitamos os seguintes
pressupostos:
I - A Pessoa é um todo complexo, formada pelas porções biológica,
psicológica/cognitiva, comportamental, familiar e sócio econômica, inter-relacionadas com
o meio onde cada subdimensão poderá expressar-se dialeticamente com a Não Adesão ao
tratamento da hipertensão arterial.
94
II - A Pessoa em desordenamento das subdimensões pode adquirir doenças,
comorbidades junto da HAS, as quais necessitarão de tratamento. A carga de doenças e a
complexidade do tratamento demandarão esforços para o reequilíbrio orgânico. Tal demanda
poderá implicar em não adesão, dependendo da rede de apoio em que o indivíduo está
inserido.
III - As dimensões Pessoa e Doença/Tratamento encontram-se na dimensão Serviço
de Saúde. Só pode haver não adesão dos inseridos no sistema de saúde formal.
IV - O Serviço de Saúde é uma estrutura que abriga pessoas (profissionais e
usuários). Sua micropolítica agirá sobre os profissionais que, por sua vez, se interrelacionarão com os sujeitos hipertensos, e, dependendo da postura adotada, poderá
contribuir para a não adesão ao tratamento da HAS.
V - Ultrapassando os limites da micro e macropolítica, situa-se a dimensão ambiente,
que externamente agirá sobre as outras dimensões de modo estrutural, pelas forças da
natureza. A cultura também se encontra nessa grande dimensão, pois transversaliza todo o
agir humano em seu ambiente individual ou coletivo nos serviços de saúde.
Desse modo, vislumbrando a complexidade de que se trata a não adesão ao
tratamento da HAS e os cinco pressupostos formulados, utilizar-se-á como conceito
norteador o de Oliveira (2011, p.107) que define a não adesão ao tratamento como:
“Comportamento intencional ou não intencional do indivíduo que não
coincide parcial ou totalmente com um plano de promoção da saúde ou
terapêutico e com as recomendações tomadas por meio de decisões
partilhadas e acordadas entre profissional de saúde/equipe de saúde
multidisciplinar e o indivíduo, família e/ou comunidade, incluindo
dificuldade com tratamento medicamentoso, não medicamentoso e não
comparecimento às atividades nos serviços de saúde (consultas,
atendimentos grupais), que pode levar a resultados clinicamente não
efetivos ou parcialmente efetivos”.
95
É fundamental salientar que os estudos que compõem esta revisão apresentaram
diferentes desenhos metodológicos e foram realizadas em diversas realidades econômicas e
culturais. Além disso, alguns estudos são realizados com indivíduos recém-diagnosticados,
enquanto outros com usuários que já convivem com sua condição de hipertenso há algum
tempo. Tudo isto traça um perfil bastante abrangente dos fatores que interferem na adesão.
Comprova-se a interveniência multidimensional no tocante à não adesão ao
tratamento da HAS por meio desta revisão integrativa. O grande número de variáveis
listadas mostra a complexidade dessa temática e o desafio para as equipes de saúde. Esta
revisão contribui para a eficácia na abordagem aos hipertensos que não aderem ao
tratamento, além de servir como fonte para a construção de indicadores de saúde para sua
monitorização.
96
CAPÍTULO VII
Desenvolvimento dos Itens do Instrumento de Avaliação da Não Adesão ao Tratamento da
Hipertensão Arterial
97
7 DESENVOLVIMENTO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA
NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
Nesta etapa, foram realizadas a dimensionalidade do construto e sua definição
constitutiva e operacional, culminando com a elaboração de itens que versam sobre a não
adesão ao tratamento da hipertensão arterial.
7.1 DIMENSIONALIDADE
A partir da revisão integrativa realizada e do conceito de não adesão adotado, a
dimensionalidade do construto pode ser visualizada no quadro 07.
Quadro 11: Dimensionalidade do construto “não adesão ao tratamento da HAS”. Fortaleza,
2012.
Conceito adotado
“Comportamento intencional
ou não intencional do
indivíduo que não coincide
parcial ou totalmente com um
plano de promoção da saúde
ou terapêutico e com as
recomendações tomadas por
meio de decisões partilhadas e
acordadas
entre
profissional/equipe de saúde
multidisciplinar e o indivíduo,
família e/ou comunidade,
incluindo dificuldade com
tratamento
medicamentoso,
não medicamentoso e não
comparecimento às atividades
nos serviços de saúde
(consultas,
atendimentos
grupais) que pode levar a
resultados clinicamente não
efetivos ou parcialmente
efetivos” (OLIVEIRA, 2011).
Dimensionalidade
A não adesão ao tratamento da HAS encontra-se sedimentada em
uma multicasualidade que se divide em quatro grandes dimensões:
dimensão pessoa; doença/tratamento; serviço de saúde e ambiente.
Pessoa: denota o ser humano em seus aspectos biológico,
espiritual e social. Engloba as variáveis interdependentes
relacionadas
ao
biológico,
psicológico/cognitivo,
comportamental e sócio econômico.
Doença/tratamento: denota uma relação de interdependência
entre esses estados, engloba as variáveis relacionadas aos
medicamentos, a presença de comorbidades, ao acometimento do
estado mental, e ao tempo de diagnóstico.
Serviço de Saúde: denota o lócus onde se institucionaliza o
tratamento anti-hipertensivo através da relação entre
profissionais e usuários. Engloba as variáveis advindas do
microespaço das unidades de saúde, as quais possuem uma
estrutura expressa primariamente pelas ações das pessoas,
realizadas de maneira regular e institucionalizada, além da
infraestrutura material para o cuidado.
Ambiente: elencamos as variáveis relacionadas ao macroespaço,
que não se encaixavam nas outras dimensões pelo seu poder de
generalização e de integração das outras dimensões. Trata-se da
grande estrutura necessária para suporte das três dimensões
anteriores.
98
A partir dessa dimensionalidade, observou-se que a não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial é um atributo multidimensional alicerçado em várias dimensões da vida
do ser humano que a possui.
7.2 DEFINIÇÕES E OPERACIONALIZAÇÃO DOS CONSTRUTOS
Decidida a dimensionalidade do construto, foi necessário conceituá-los de forma
detalhada, novamente baseando-se na literatura, nos peritos da área e na própria experiência.
Nessa etapa, realizou-se a conceituação clara e precisa dos fatores relacionados à não adesão
ao tratamento da hipertensão arterial.
A partir da revisão integrativa, construíram-se as definições constitutivas e
operacionais das dimensões da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial. Os quadros
08, 09 e 10 apresentam as definições constitutivas e operacionais do construto não adesão ao
tratamento da hipertensão arterial.
99
Quadro 12: Definições constitutivas e operacionais da dimensão Pessoa, de acordo com as
referências. Fortaleza, 2012.
Definição
Constitutiva
Biológico - variáveis
intrinsecamente
relacionadas ao
organismo que não
são passíveis de
modificações (ex:
sexo, idade, cor da
pele).
Psicológico/cognitivo
- variáveis
relacionadas à psique,
ao emocional e à
capacidade de
compreensão dos
indivíduos.
Comportamental:
ação, atos do ser
humano danosos à
adesão ao tratamento
da HAS.
Familiar: variáveis
relacionadas ao
convívio na
micropolítica desse
grupo.
Sócio econômico:
estão as relacionadas
à posição social da
pessoa e a sua
influência para a não
adesão (renda,
escolaridade)
Definição Operacional
Sentir-se bem faz com que o
hipertenso interrompa a medicação;
Crença em não precisar adotar
mudança no estilo de vida;
Esquecimento de tomar a medicação.
Falta de motivação para adotar
alimentação saudável;
Alcoólicos
Alta frequência de consumo de fast
food.
Decisão de não tomar a medicação ou
tomá-la apenas quando os sintomas
aparecem;
Configuração da vida moderna em
estar sempre ocupado para realizar
exercício físico;
Baixa participação social durante as
últimas duas semanas quando
mostrou que os efeitos negativos das
interações dos membros da família
agem sobre a pressão arterial -estresse
Dificuldade em seguir um regime de
dieta diferente da do resto da família
é um ponto crucial para a adoção de
medidas dietéticas.
O grande número de encontros sociais
entre famílias, que promovem
alimentação coletiva em abundância;
Possui uma renda familiar mais baixa
para a compra de medicamentos;
O não comparecimento às consultas
para evitar a falta no trabalho.
Referências
Dosse et al (2009); Serour et al
(2007); Schmidt Rio-Valle et al (2006)
Fongwa et al (2008); Constantine et
al (2008); Li et al 2006; Acosta et al
(2005)
Andrade et al (2002); Jesus et al
(2008); Schmidt Rio-Valle et AL
(2006); Acosta et al (2005)
Serour et al (2007); Mendoza-Parra;
Merino; Barriga (2009); Schmidt RioValle et AL (2006)
Andrade et al (2002); Dosse et al
(2009)
Serour et al (2007)
Reiners, Nogueira (2009); Jesus et al
(2008)
Serour et al (2007)
Serour et al (2007); Johnell et al
(2005); Orueta et AL (2001);
Krousel-Wood et al, (2005)
Serour et al (2007); Fongwa et al
(2008); Pires, Mussi (2008); Jesus et
al (2008)
Serour et al (2007)
Fongwa et al, (2008); Hashmi et al
(2007); Andrade et al (2002); Pires;
Mussi (2008); Tilburt et al, (2008);
Lewis et al, (2010).
Jesus et al (2008); Adams et al
(2010).
100
Quadro 13: Definições constitutivas e operacionais da dimensão Doença/Tratamento, de
acordo com as referências. Fortaleza, 2012.
Definição
Constitutiva
Definição Operacional
Os efeitos colaterais são os que mais
contribuem para a não adesão à
terapêutica medicamentosa.
Doença/tratamento
O número de pílulas diárias ingeridas.
Uso de diuréticos
Uso de inibidores da ECA
Intervalo de 2 a 3 meses do início de
Presença ou ausência uma droga para outra.
de sintomatologia da
hipertensão e outras
comorbidades que Presença de comorbidades
alteram o regime de
tratamento
e
consequentemente a
rotina diária ao longo Acometimento do estado mental
dos anos. Alterações
orgânicas
e
modificações
do
cotidiano provocadas Alto nível de estresse
pelo consumo dos
medicamentos que
levam a não adesão.
Níveis pressóricos elevados
Ter tido crise hipertensiva
Utilizar-se de práticas alternativas ao
invés de do tratamento acordado.
Ausência de sintomas da HAS
Menor percepção do benefício dos
medicamentos.
Referências
Andrade et al, (2002); Mendoza-Parra
et al, (2009); Schmidt Rio-Valle et al,
(2006); Fongwa et al, (2008);
Bosworth et al, (2008); Lachaine et al
(2008); Tilburt et al, (2008)
Patel et al, (2008) e Ghozzi et al
(2010); Van Wijk et al (2008)
Lachaine et al (2008)
Gregoire et al (2006)
Richard et al, (2005)
Tuesca-Molina et al (2006); Schmidt
Rio-Valle et al (2006); Serour et al,
(2007); Van Wijk et al (2008);
Constantine et al (2008); Dosse et al
(2009)
Wang et al, (2002); Morris et al,
(2006); Fongwa et al, (2008); Van
Wijk et al , (2008) ; Schoenthaler et al
(2009); Martin et al, (2010)
Van Wijk et al , (2008); MendozaParra; Merino; Barriga, (2009);
Bosworth et al, (2008); Santa-Helena;
Nemes; Eluf Neto (2010)
Herrero, Badiel e Zapata (2009),
Santa-Helena, Nemes e Eluf Neto
(2010a), Martin et al, (2010c) e
Ghozzi et al, (2010)
(Saguner et al, 2010)
Li; Froelicher, (2007); Gohar et al,
2008; Hsu, Mao e Wey (2010)
Lukoschek (2003)
Li et al (2006)
101
Quadro 14: Definições constitutivas e operacionais das dimensões Serviço de Saúde e
Ambiente, de acordo com as referências. Fortaleza, 2012.
Definição
Constitutiva
Definição Operacional
Referência
Dimensão Serviço
de Saúde
Uma educação em saúde deficiente
sobre o controle da HAS.
Acosta et al (2005), Gazmararian et al
(2006) e Bosworth et al (2008)
Local
onde
o
seguimento
terapêutico
é
instituído
por
profissionais
de
saúde, que sofre
influência direta das
relações
humanas
entre profissionais e
pacientes,
da
infraestrutura e da
operacionalização
dos
serviços
dispensados.
A barreira na comunicação médicopaciente.
Fongwa et al, (2008); Schoenthaler et
al, (2009); Hsu; Mao; Wey, (2010);
Martin et al, (2010),
Consultas estressantes.
Martin et al, (2010),
Desconfiança dos profissionais de
saúde em relação à fala do hipertenso.
Lewis et al (2010)
Qualidade deficiente do Serviço de
Saúde.
Adams et al (2010)
Falta de acesso a exames
laboratoriais, material clínico,
medicamentos, recursos humanos.
Adams et al (2010)
Equipe descoordenada em relação à
visita domiciliar.
Tuesca-Molina et al (2006); Adams et
al (2010)
Dimensão Ambiente Da insatisfação com o ambiente da
unidade de saúde.
Local
onde
se
encontra a unidade
de saúde, a moradia
do sujeito e o seu
trabalho.
Mendoza-Parra; Merino; Barriga
(2009),
Falta de um local conveniente para a
atividade física.
Serour et al (2007). Fongwa et al
(2008);
Violência no bairro de residência.
Lewis et al (2010)
Distância entre as cidades em que as
pessoas com HAS moravam e
trabalhavam.
Jesus et al (2008); Johnell et al,
(2005).
Um maior tempo de permanência no
país estrangeiro.
Li et al, (2006); LI; Froelicher,
(2007).
Desastres naturais
Krousel-Wood et al (2008) e Islam et
al (2008)
A Operacionalização do construto é o passo da construção dos itens, as tarefas (os
itens do instrumento) que as pessoas deverão executar para a avaliação da magnitude de
102
presença do construto. Diante das categorias comportamentais que expressam o construto
de interesse, foram construídos os itens do instrumento piloto (MARTIN ARRIBAS, 2004).
Destarte, o painel de itens construído, que são a expressão da representação
comportamental do construto, encontra-se no quadro 11.
Quadro 15: Painel de itens para avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão
arterial. Fortaleza, 2012.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
OPERACIONALIZAÇÃO DO CONSTRUTO EM ITENS
PESSOA
Quando você está bem, deixa de tomar a medicação?
Esquece-se de tomar o medicamento?
Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em sal?
Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em frituras/gordura?
Com o início do tratamento, faz uso de bebida alcoólica?
Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em fast food?
Procura o posto ou hospital sentindo-se mal devido a pressão estar alta?
Possui rotina diária sem exercícios físicos?
Não tem tempo para realizar exercícios físicos?
Possui pouco tempo para diversão com amigos?
Tem dificuldades quanto às pessoas da sua família ajudarem no tratamento da hipertensão?
Possui alimentação pobre em frutas e verduras?
Acredita que não precisa mudar o estilo de viver?
Deixa de tomar os medicamentos quando a unidade de saúde não os oferece?
Falta às consultas para tratamento da hipertensão?
DOENÇA/TRATAMENTO
Para de tomar a medicação por sentir-se mal com ela?
Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que ingerir mais que dois comprimidos de uma só
vez?
Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que fazê-lo mais de uma vez ao dia?
Quando aferida, a Pressão Arterial encontra-se elevada?
Mantém um estilo de vida estressante?
SERVIÇO DE SAÚDE
Apresenta baixa participação em grupos de educação em saúde?
Pouco entende as palestras que são oferecidas pela equipe de saúde.
Sente dificuldade em conversar com o Dr(a).
Faltam medicamentos na unidade de saúde?
Sente-se mal atendido na unidade de saúde onde faz acompanhamento?
AMBIENTE
Falta de um local conveniente para realização de atividades físicas
O clima ambiental (quente, frio, chuva) atrapalha a realização de atividade física?
Dificuldade de chegar ao posto (translado, transporte) leva a faltar nas consultas.
A insatisfação com o ambiente físico (infraestrutura) da unidade de saúde leva a faltar às consultas?
A distância de sua residência para a unidade de saúde leva a faltar às consultas?
103
CAPÍTULO VIII
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO ADESÃO AO
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
104
8 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA NÃO
ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
8.1 CARACTERIZAÇÃO DOS ESPECIALISTAS
Os especialistas que participaram deste estudo atenderam aos critérios de inclusão ao
atingirem a pontuação acima da mínima de cinco pontos, conforme os critérios
estabelecidos. Participaram 17 especialistas. O quadro 16 apresenta a pontuação obtida nos
critérios adaptados do modelo Fhering.
Quadro 16: Pontuação dos especialistas segundo critérios adaptados do modelo Fhering. Fortaleza,
2012.
Especialista A
Escore
B
C
D
E
F
G
H
I*
J
K
L
M N*2 O* P* Q*
07 08 08 08 08 08 09 09 09 12 12 13 13
13
13
13
14
Como observado, não houve a participação de especialistas com o escore mínimo
admitido neste estudo, pois o menor escore foi de 7, e o maior de 14 pontos, sendo a média
de 10,41, e o desvio padrão de 2,476, e mediana de 9. Diante deste quadro, percebemos que
tratam de especialistas de renomado saber na temática não adesão ao tratamento da HAS.
Apesar de atingir o número de especialistas necessários para validação de conteúdo,
houve dificuldade para encontrá-los. Na base de dados da CAPES, existiam 123
especialistas que trabalhavam a temática. No entanto, houve dificuldade de encontrar os
contatos de grande parte (86) desses profissionais. A partir de buscas online, encontraram-se
os contatos de 37 deles e enviou-se uma carta convite para participar do estudo a cada um
2
*Especialistas que participaram da Primeira e da Segunda avaliação.
105
deles. Apenas 22 aceitaram participar, dos quais apenas 17 retornaram os instrumentos
respondidos.
Estudo realizado por Oliveira (2011), com enfermeiros especialistas na temática
hipertensão arterial, revelou dificuldades na reunião de tais profissionais para avaliação de
conteúdo. Galdeano e Rossi (2006) dizem ser este um dos principais problemas encontrados
nos estudos de validação e o associam à dificuldade de definição dos especialistas na
temática em estudo.
Foi disponibilizado um tempo de 30 dias para cada especialista devolver o material
respondido. No entanto, devido ao pouco retorno deles, teve-se que quadruplicar o tempo de
devolução para não diminuir o número de participantes e a qualidade do estudo. Esse
problema também foi relatado por Oliveira (2011), que triplicou o tempo estimado para a
devolução dos questionários.
Esta demora relaciona-se, provavelmente, à sobrecarga de afazeres profissionais dos
especialistas, aliado ao fato de se tratar de tarefa que requer tempo e concentração para
associação de ideias, reflexão e avaliação dos critérios exigidos na validação de conteúdo,
além de ser um trabalho não remunerado.
Conhecendo o perfil dos especialistas e buscando entender o grau de perícia deles,
observar-se-á a Tabela 01.
106
Tabela 01: Caracterização dos especialistas. Fortaleza, 2012
Variáveis (n=17)
Fi
fr
Feminino
Masculino
16
1
94,1
5,9
1
5
5
1
2
3
5,9
29,4
29,4
5,9
11,8
17,6
1
2
1
1
1
1
1
1
4
1
1
1
1
5,9
11,8
5,9
5,9
5,9
5,9
5,9
5,9
23,5
5,9
5,9
5,9
5,9
12
4
1
70,6
23,5
5,9
1
9
7
5,9
52,9
41,2
5
7
3
2
29,5
41,3
17,7
11,8
9
2
3
2
1
53
11,8
17,5
11,8
5,9
Outras estatísticas
Sexo
Idade
<30
30 – 35
36 – 40
41 – 45
46 – 50
51 – 54
Regiões e Cidades em que residem
BA
Salvador
Fortaleza
CE
NE
Crato
PB
João Pessoa
PI
Floriano
ES
Vitória
MG Alfenas
SE
São Paulo
SP
Ribeirão Preto
Itapeva
Londrina
PR
S
Maringá
RS
São Mateus
Graduação
Enfermagem
Farmácia
Medicina
Maior titulação
Pós-doutorado
Doutorado
Mestrado
Tempo de formado
≥9
10-20
21-30
≥32
Ocupação atual
Enfermeiro
Docentes
Farmacêutico
Enfermeiro
Não
Farmacêutico
Docentes
Médico
Legenda: A - amplitude;
x - média;
s - desvio padrão;
fi - frequência absoluta;
fr – frequência simples
fri - frequência acumulada
A
27[27,54]
X
39,00
S
8,972
fri
5,9
17,6
23,5
29,4
35,3
41,2
47,1
70,6
76,5
82,4
88,2
94,1
100,0
A
28[4,32]
x
16,32
S
9,126
107
Quase a totalidade dos especialistas era do sexo feminino (94,1%). Outros estudos,
dos mais variados tipos de validação, como o de Pires (2003) com tradução e validação de
instrumento de avaliação de triagem em emergência, o de Alcântara (2009) com validação
de instrumento de Sistematização da Assistência de Enfermagem em crianças com
hidrocefalia e o de Oliveira (2011), com a validação do diagnóstico de enfermagem falta de
adesão em pessoas com hipertensão, encontraram que mais de 95% dos especialistas foram
do sexo feminino.
Oliveira (2011) associa a predominância do sexo feminino ao fato de a profissão de
enfermeiro ser mais procurada pelas mulheres. No entanto, durante a coleta de dados,
enviaram-se os instrumentos para um número considerável de pessoas do sexo masculino, e
obteve-se a resposta de apenas um deles, indicando que outros fatores estão envolvidos na
aceitação deste gênero nos estudos de validação.
Quanto à idade, a média encontrada foi de 39,14 anos, com mínimo de 27, máximo
de 54 e amplitude de 27 anos. Faixa etária semelhante à encontrada por Galdeano (2007) e
Alcântara (2009). Achado diferente foi registrado por Oliveira (2011) que encontrou uma
média de 28 anos de idade, indicando ser reflexo precoce dos recém-formados em cursos de
pós-graduação e, deste modo, a constituição de peritos (em determinados) assuntos mais
cedo durante a vida.
No tocante à região e à cidade em que os especialistas residiam, este estudo envolveu
três grandes regiões (Nordeste, Sudeste e Sul); nove estados (Bahia, Ceará, Paraíba, Piauí,
Espírito Santo, Minas Gerais, São Paulo, Rio Grande do Sul e Paraná) e 14 cidades
(Salvador, Fortaleza, Crato, João Pessoa, Floriano, Vitória, Alfenas, São Paulo, Ribeirão
Preto, Itapeva, Londrina, Maringá e São Mateus) indicando uma multiplicidade de visões e
108
de culturas diferentes na análise do instrumento proposto, tornando esta validade de
conteúdo um processo nacionalizado. Nesse ponto, Galdeano e Rossi (2006) ressaltam que é
necessário considerar as barreiras relacionadas à linguagem e à cultura no processo de
validação de conteúdo. Assim, tendo o instrumento sido avaliado por diferentes estudiosos
de vários locais, poder-se-á ter um produto adequado à aplicação na multiplicidade cultural
do povo brasileiro.
Quanto ao curso de graduação dos especialistas, a maioria cursou Enfermagem
(70,6), indicando que essa profissão vem se destacando na produção acadêmica sobre o
tema. Participaram também quatro (23,5%) formados em Farmácia e um (5,9) em Medicina.
Destaca-se que foram convidados a participarem da pesquisa nutricionistas e educadores
físicos que se enquadraram nos critérios de inclusão, mas não se obteve resposta. Isso pode
indicar pouca sensibilização para a participação em estudos de validação.
Em relação à formação em cursos de pós-graduação stricto senso, um deles (5,9%)
tinha pós-doutorado, 52,9% (9) tinham doutorado e 41,2% (7) tinham mestrado. Achados
semelhantes foram encontrados por Chaves, Carvalho e Hass (2011) em um estudo de
validação diagnóstica. Para Goldeano (2007) e Melo et al., (2011), um especialista deve
possuir um corpo especializado de conhecimento.
Quanto ao tempo de formação, houve uma média de 16,32 anos, com mínimo de 4,
máximo de 32 e amplitude de 28 anos, sendo a maioria entre 11 e 20 anos. O maior tempo
de formação fornece indícios de maturidade profissional. Para Galdeano (2007), trata-se de
um indicador de experiência e consequente habilidade com as ações da profissão.
No que diz respeito à atuação profissional, grande parte dos especialistas (64,8%)
eram docentes. Desses, nove eram enfermeiros e dois eram farmacêuticos. Dos outros 35,2%
109
que não eram docentes, desenvolviam atividades na assistência à saúde como enfermeiros
(17,5%), farmacêuticos (11,8%) e médico (5,9%). Essa diversificação permitiu melhor
abrangência na avaliação dos itens, pois o corpo de especialistas apresentou características
diversas, que convergiram para o mesmo ponto: experiência teórica e prática com pessoas
com HAS.
Para Melo et al. (2011), é essencial o direcionamento dos critérios de elegibilidade
dos especialistas aos objetivos do estudo. Desse modo, a Tabela 3 apresenta o perfil
acadêmico dos especialistas em adesão ao tratamento da HAS.
Em relação à produção acadêmica na temática HAS, 58,8% tinham tese em HAS,
88,2% tinham dissertação em adesão ao tratamento da HAS e 47,1% haviam cursado
especialização envolvendo a temática hipertensão. Todos os especialistas estavam
envolvidos em pesquisas com hipertensão, e 76,5% haviam publicado artigos em periódicos
com classificação no qualis ≥B2 sobre adesão terapêutica.
Observou-se o afunilamento na temática e o envolvimento dos profissionais
selecionados como especialistas nesse estudo. Como orienta Melo et al. (2011), os critérios
elencados estão bem direcionados com o objetivo do presente estudo. A construção de teses,
dissertações, artigos e a participação em especializações compõem atividades de aquisição
de conhecimento e de habilidades no assunto em questão, servindo de direcionamento para a
escolha de especialistas em estudos de validação.
110
Tabela 02: Perfil acadêmico dos especialistas em não adesão ao tratamento da HAS. Fortaleza, 2012.
Variável
fi
fr
Outras estatísticas
Doutor com tese em HAS
Sim
10
58,8
Não
7
41,2
Mestre com dissertação em adesão ao tratamento da HAS
Sim
15
88,2
Não
2
11,8
Especialização em áreas afins da HAS
Sim
8
47,1
Não
9
52,9
Pesquisa na área de HAS
Sim
17
100,0
Artigo sobre adesão em periódicos (Qualis ≥b2)
Sim
13
76,5
Não
4
23,5
Prática clínica com HAS
Sim
11
64,7
Não
5
35,3
Participação em grupos de pesquisa
Sim
15
88,2
Não
2
11,8
X
S
Tempo de participação no grupo de pesquisa
A
n=15
<5 anos
4
26,7
5 – 9 anos
8
53,6
13[3;16]
6,53
3,642
10 – 15 anos
2
13,4
≥16 anos
1
6,7
Instituição do grupo de pesquisa
n=15
UFBA
1
6,7
UNIFOR
1
6,7
UNIFAL
1
6,7
USP
6
40,0
UFC
1
6,7
UFPR
1
6,7
UECE
2
13,3
UEM
1
6,7
UFPB
1
6,7
Legenda: A - amplitude;
x - média;
s - desvio padrão;
fi - frequência absoluta;
fr - frequência simples.
111
Outro critério importante é a participação em grupos de pesquisa que discutem
adesão ao tratamento da HAS. A maioria (88,2%) afirmou participar de grupos de pesquisa,
com média de 6,53 anos de envolvimento nele. Oliveira (2011) encontrou 70% de
especialistas em grupos com essa mesma temática. Esse envolvimento é importante, pois
permite constante atualização dos participantes e, deste modo, aguça o saber dos
especialistas.
Observa-se, ainda, diversificação nas instituições que albergam os grupos de
pesquisa, sendo em sua maioria instituições públicas e uma privada, todas com reconhecido
valor social na produção do conhecimento.
Os Gráficos 01 e 02 apresentam a produção de trabalhos dos especialistas sobre HAS
e adesão ao tratamento.
Gráfico 01: Envolvimento com produção
acadêmica em Não adesão ao tratamento da
HAS. Fortaleza, 2012.
Gráfico 02: Envolvimento com produção
acadêmica em HAS. Fortaleza, 2012.
Neste estudo, todos os especialistas afirmaram realizar estudos científicos sobre HAS
e adesão ao tratamento, com destaque para a produção de artigos científicos. Importante
112
salientar a produção de dissertações e de teses, estudos profundos, que requerem grande
dedicação. Para Oliveira (2011), o profissional precisa aprofundar-se no conhecimento
científico específico, estudando seus conceitos básicos e exercitando o raciocínio lógico para
subsidiar e complementar sua experiência.
Quanto à prática clínica em hipertensão, 64,7% dos especialistas prestaram
assistência a essas pessoas. Para Oliveira (2011), o tempo de atuação clínica tem sido
empregado como indicador de experiência, haja vista sua influência no estilo de tomada de
decisão. Melo et al. (2011) enfatizam que o tempo de experiência, denota preocupação em
recrutar indivíduos com domínio na área, com vistas a assegurar a acurácia da avaliação.
113
8.2 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DAS DEFINIÇÕES CONSTITUTIVAS
A análise da literatura revelou um construto amplo e, deste modo, a conceitualização
da não adesão ao tratamento da HAS com uma compreensão sistêmica, envolvendo quatro
dimensões. A Tabela 03 apresenta os IVC das definições constitutivas das dimensões.
Tabela 03: Índice de Validade de Conteúdo (IVC) das definições constitutivas do traço
latente “Não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica”. Fortaleza, 2012.
Dimensões e subdimensões
Dimensão Pessoa
Denota o ser humano em seus aspectos biológico, espiritual e social. Engloba as
variáveis interdependentes relacionadas ao biológico, psicológico/cognitivo,
comportamental e sócio econômico.
Subdimensão Biológica
Variáveis intrinsecamente relacionadas ao organismo que não são passíveis de
modificações, associadas a alterações nos níveis pressóricos.
Subdimensão Psicológico/Cognitivo
Variáveis relacionadas à psique, ao emocional e à capacidade de compreensão dos
indivíduos que dificultam a tomada de medicamentos e modificações no estilo de
IVC
Item
Teste
Binominal
1,0
0,000
0,76*
0,049
1,0
0,000
0,88
0,002
1,0
0,000
0,88
0,002
0,94
0,000
0,94
0,000
0,76*
0,049
vida.
Subdimensão Comportamental
Ação, atos do ser humanos danosos à adesão ao tratamento da HAS.
Subdimensão Família
Variáveis relacionadas ao convívio na micropolítica desse grupo, que
dificultam modificações no estilo de vida para o sujeito com hipertensão.
Subdimensão Sócio econômico
Estão as relacionadas à posição social, nível sócio econômico da pessoa e sua
influência para a não adesão (renda, escolaridade) ao tratamento da HAS.
Dimensão Doença/Tratamento
Presença ou ausência de sintomatologia da hipertensão e outras comorbidades que
alteram o regime de tratamento e consequentemente a rotina diária ao longo dos
anos. Alterações orgânicas e modificações do cotidiano provocadas pelo consumo
dos medicamentos anti-hipertensivos que levam a não adesão.
Dimensão Serviço de Saúde
Local onde o seguimento terapêutico é instituído por profissionais de saúde, que
sofre influência direta das relações humanas entre profissionais e os sujeitos que
são atendidos, da infra estrutura e da operacionalização dos serviços dispensados.
Dimensão Ambiente
Local onde se encontra a unidade de saúde, a moradia do sujeito e o seu trabalho e
suas interfaces com o tratamento da hipertensão arterial que dificultam o bom
seguimento terapêutico.
IVC total
*Reavaliados
0,88
114
A busca de uma compreensão sistêmica da não adesão ao tratamento da hipertensão
arterial permite o exercício reflexivo deste fenômeno de difícil abordagem pelos
profissionais de saúde, uma vez que alcança dimensões complexas do cotidiano dos sujeitos
com hipertensão. A partir desse entendimento, é possível pensar em cada dimensão e em
seus constituintes inter-relacionais buscando a convergência de saberes para a construção de
abordagens centradas na realidade de cada sujeito.
Na avaliação das dimensões, pode-se validar o conjunto de dimensões com IVCs de
0,88. Esse fato leva à reflexão sobre novos horizontes paradigmáticos no campo da ciência.
Passa-se a entender a não adesão ao tratamento da hipertensão arterial como um fenômeno
sistêmico, superando uma visão biomédica. Compreender a não adesão como uma trama
complexa é um exercício da contemporaneidade, em busca de respostas mais humanas para
os desarranjos orgânicos, psicológicos, emocionais, cognitivos e sociais despertados pela
presença dessa morbidade.
Segundo Souza, Almeida e Baldissera (2012), a interferência da doença na vida das
pessoas com HAS inicia-se desde o momento em que se percebe doente, pois existe uma
dificuldade de convencer o sujeito, muitas vezes assintomático, de que ele tem hipertensão
arterial, especialmente quando este rótulo implica na mudança de hábitos prazerosos ou
ainda na obrigação de usar medicamentos de forma permanente. Goes e Marcon (2002)
afirmam que o indivíduo deve apresentar mudanças permanentes de comportamento, já que
disso depende seu convívio amigável com a doença.
A Dimensão Pessoa obteve um excelente IVC (1,0; p<0,001). Pode-se analisar esse
resultado sob uma ótica de responsabilização do sujeito frente à não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial. Essa compreensão ainda é forte nos profissionais de saúde, refletindo
115
ideologicamente nos discursos hegemônicos que ainda impõem-se nos serviços de saúde.
Por outro lado, e analisando essa dimensão a partir das suas subdimensões biológica,
psicológico/cognitiva, comportamental, família e socioeconômica, há uma quebra do
pensamento tradicional e percebendo-se uma aproximação de uma ampliada compreensão
do fenômeno.
Das cinco subdimensões da dimensão Pessoa, a Subdimensão Biológica foi a que
obteve o menor IVC (0,76; p<0,05). Associa-se esse resultado ao fato desta subdimensão
restringir-se inteiramente a variáveis orgânicas e, deste modo, representar um campo de
difícil elaboração de intervenções pela equipe de saúde na melhoria da adesão terapêutica.
Contudo, Souza, Almeida e Baldissera (2012), e Machado, Pires e Lobão (2012) sinalizam
ser importante a reflexão sobre os fatores biológicos como ferramentas para o delineamento
de ações nos serviços que saúde, quer sejam grupais, educacionais ou individuais.
Uma segunda avaliação de conteúdo foi realizada nessa subdimensão, obtendo IVC
de 0,80, a partir do seguinte rótulo: variáveis intrinsecamente relacionadas ao organismo,
associadas a alterações nos níveis pressóricos, que devem ser monitorizadas para o
delineamento de ações nos serviços que saúde, quer sejam grupais, educacionais ou
individuais.
As subdimensões Psicológico/Cognitiva e Família também obtiveram excelente
validade de conteúdo (IVC = 1,0; p<0,001). O bem estar psicológico e uma boa cognição
são essenciais para um bom seguimento terapêutico. O resgate dessas condições deve
sempre estar na elaboração dos planos de cuidado dos sujeitos com hipertensão. A harmonia
na micropolítica familiar também é importante fator a ser considerado no acompanhamento
dessas pessoas. Para Goes e Marcon (2002), é importante para o indivíduo poder contar com
116
a colaboração de todos e, principalmente, dos familiares. A relação dialógica dos membros
deste grupo repercute em práticas de autocuidado e cuidado coerentes com a situação de
saúde vivenciada.
As subdimensões Comportamental e Socioeconômica obtiveram o mesmo IVC
(0,88; p<0,05). O comportamento é um dos principais fatores observados nos processos
terapêuticos, que sofre influência direta dos fatores socioeconômicos, que transita em dois
polos, positivo e negativo, adesão e não adesão. No estudo de Oliveira (2011), o
comportamento de falta de adesão está conceituado como o não engajamento adequado do
sujeito com hipertensão em comportamentos recomendados, e/ou engajamento em
comportamentos não saudáveis, ou ainda com a não demonstração de interesse em seguir as
recomendações profissionais ou aquisição de conhecimento.
As dimensões Doença/tratamento e Serviço de Saúde foram validadas com IVC de
0,94 (p<0,001). A convivência com a doença, o tratamento e o modo como o serviço de
saúde interage com o sujeito envolve demandas objetivas e subjetivas no processo de adesão
terapêutica. É nesse lócus em que são dialogados os cuidados necessários ao convívio com a
hipertensão em busca de uma nova harmonia dos níveis tensionais dos processos sociais
alterados.
Para Borges, Pinheiro e Souza (2012), o serviço de saúde é o lócus complexo de
cuidado, imbuído de representações ideológicas que moldam as práticas dos profissionais de
saúde a partir da articulação de diferentes elementos sociais, científicos, culturais,
antropológicos e simbólicos. O poder simbólico que textualiza o ambiente das unidades de
saúde é uma faceta da estrutura de dominação do discurso biomédico, que transita
transdisciplinarmente em todas as práticas sociais de saúde.
117
A dimensão ambiente obteve o menor IVC entre todas as dimensões com índice de
0,76 (p<0,05). A formulação desta dimensão foi consolidada a partir de estudos
internacionais (JOHNELL et al 2005; LI et al, 2006; LI; FROELICHER 2007; SEROUR et
al 2007; ISLAM et al 2008; KROUSEL-WOOD et al 2008; FONGWA et al 2008;
MENDOZA-PARRA; MERINO; BARRIGA 2009; LEWIS et al 2010) e apenas um estudo
brasileiro (JESUS et al, 2008) indicou variáveis que se enquadraram nesta dimensão. Desse
modo, o IVC pode ser reflexo desta característica, de lacuna na literatura brasileira
deixando, a respeito, as discussões que envolvem os aspectos ambientais da adesão ao
tratamento da HAS com pouca visibilidade em relação às outras dimensões. É necessário o
despertar dos pesquisadores brasileiros para a investigação de variáveis ambientais que se
associam à não adesão.
A segunda avaliação realizada resultou em um IVC de 0,80 sendo o conceito
modificado para: a localização da unidade de saúde. A maior distância e o translado entre
ela e a moradia da pessoa com hipertensão é pouco atraente para a comunidade adscrita,
dificultando o bom seguimento terapêutico.
Para Baldissera (2009), deve-se assumir que, na vivência dos indivíduos com
hipertensão e seu relacionamento com os profissionais de saúde, existe uma aproximação
entre os conhecimentos e as condutas, e que ambas se constroem no universo social pela
interação, apropriação e determinação social.
A compreensão sistêmica, a partir de uma dinâmica interdimensional, é um desafio a
ser superado, e poderá ser útil para o indivíduo que sofre o agravo, para sua família, para sua
comunidade, para os profissionais de saúde e para os gestores na elaboração de estratégias
de superação deste problema de saúde pública.
118
119
8.3 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DAS DEFINIÇÕES OPERACIONAIS
Uma definição operacional é um procedimento que atribui um significado
comunicável a um conceito pela especificação de como o conceito é aplicado dentro de um
conjunto específico de circunstâncias (PASQUALI, 1998). A elaboração das definições
operacionais é passo imprescindível na elaboração de escalas de avaliação, pois é sobre este
que serão construídos os itens do instrumento.
As definições operacionais são componentes essenciais das pesquisas de diagnóstico
de enfermagem, porque preenchem uma lacuna entre a observação e a investigação
científica. Elas descrevem o que será mensurado e como pode ser feita essa mensuração,
servindo para aumentar a confiabilidade e a validade dos dados, facilitar a replicação da
pesquisa, aumentar a habilidade do pesquisador em relacionar os achados a estudos
anteriores e para indicar os critérios de avaliação das intervenções de enfermagem, ao se
proceder à evolução do paciente. O conhecimento obtido com a definição operacional
deverá, portanto, servir para aumentar o entendimento do conceito teórico proposto, porque
deve aproximar a teoria da prática (BOERY, GUIMARÃES e BARROS 2005).
As quatro dimensões da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial geraram 36
definições operacionais sendo: 13 da dimensão pessoa, 10 da dimensão doença tratamento,
sete da dimensão serviço de saúde e seis da dimensão ambiente.
A Tabela 4 apresenta a validade de conteúdo das definições operacionais das
dimensões da não adesão ao tratamento da HAS.
120
Tabela 04: Índice de Validade de Conteúdo (IVC) das definições operacionais do traço
latente “não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica”. Fortaleza, 2012.
Dimensão
Ambiente
Dimensão Serviço de
Saúde
Dimensão
Doença/Tratamento
Dimensão Pessoa
Definições Operacionais
Sentir-se bem faz com que o hipertenso interrompa a medicação
Crença em não precisar adotar mudança no estilo de vida
Esquecer-se de tomar a medicação
Falta de motivação para adotar alimentação saudável
Utilização de bebidas alcoólicas
Alta frequência de consumo de fast food
Decisão de não tomar a medicação ou tomá-la apenas na presença de sintomas.
08 Configuração da vida moderna em estar sempre ocupado para realizar exercício físico
01
02
03
04
05
06
07
Baixa participação social durante as últimas duas semanas quando mostrou que os
efeitos negativos das interações dos membros da família agem sobre a pressão arterial
(estresse).
Dificuldade em seguir um regime de dieta diferente da do resto da família é um ponto
10
crucial para a adoção de medidas dietéticas.
O grande número de encontros sociais entre famílias, que promovem alimentação
11
coletiva em abundância.
12 Possui renda familiar baixa para a compra de medicamentos e estilo de vida saudável.
09
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
O não comparecimento às consultas para evitar a falta no trabalho.
Os efeitos colaterais dos medicamentos
O número de pílulas diárias ingeridas
Presença de comorbidades
Acometimento do estado mental
Alto nível de estresse
Níveis pressóricos elevados
História anterior de crise hipertensiva
Utilizar-se de práticas alternativas ao invés de do tratamento pactuado
Ausência de sintomas da HAS
Menor percepção do benefício dos fármacos
Educação em saúde deficiente sobre o controle da HAS
Barreira na comunicação profissional - sujeito com hipertensão
Consultas estressantes
Desconfiança dos profissionais de saúde em relação à fala da pessoa com hipertensão
Qualidade deficiente do serviço de saúde
Falta de acesso a exames laboratoriais, material clínico, medicamentos, e recursos
humanos.
Equipe descoordenada em relação à visita domiciliar
Insatisfação com o ambiente da unidade de saúde
Falta de um local conveniente para a atividade física
Violência no bairro de residência impedindo ir à unidade de saúde
Distância entre o local em que as pessoas com HAS moravam e trabalhavam
Maior tempo de permanência no país estrangeiro
Desastres naturais
Validados
Reavaliados
Eliminados
IVC
Item
1,0
0,88
0,94
0,94
0,76
0,76
1,0
Teste
Binomial
0,000
0,002
0,000
0,000
0,049
0,049
0,000
0,76
0,049
0,65
0,332
0,94
0,000
0,59
0,629
0,71
0,81
0,94
0,94
0,75
0,81
0,69
0,81
0,81
0,69
0,88
0,88
0,88
0,88
0,82
0,76
0,76
0,143
0,021
0,000
0,000
0,077
0,021
0,210
0,021
0,021
0,210
0,004
0,004
0,004
0,004
0,013
0,049
0,049
1,0
0,000
0,88
0,81
0,71
0,53
0,53
0,24
0,29
0,002
0,021
0,143
1,000
1,000
1,049
1,143
121
Baseado nos índices de validação obtidos para as definições operacionais da
dimensão Pessoa, constatou-se que sete, as de nº01 (Sentir-se bem faz com que o hipertenso
interrompa a medicação), 02 (Crença em não precisar adotar mudança no estilo de vida), 03
(Esquecer-se de tomar a medicação), 04 (Falta de motivação para adotar alimentação
saudável), 07 (Decisão de não tomar a medicação ou tomá-la apenas na presença dos
sintomas), e 10 (Dificuldade em seguir um regime de dieta diferente da do resto da família é
um ponto crucial para a adoção de medidas dietéticas), obtiveram escores excelentes ≥ 0,78.
Em um estudo com mulheres com HAS, Souza, Almeida e Baldissera (2012)
relataram que a evolução assintomática da hipertensão dificultaria a percepção da doença
pelo portador, embora ciente de sua condição por ocasião do diagnóstico médico. Uma
consequência indireta desse fato é que alguns acabam ingerindo o medicamento apenas na
presença de sintomas que os incomodam, aumentando o risco de ocorrência de
complicações. Os autores enfatizam que há uma relação direta entre sentir-se doente e tratarse. A possível justificativa para esse motivo está na dificuldade de convencer o sujeito,
muitas vezes assintomático, de que ele é doente, especialmente quando este rótulo implica
na mudança de hábitos prazerosos, ou ainda, na obrigação de usar medicamentos
permanentes.
No entanto, cinco definições operacionais nº 05, (Utilização de bebidas alcoólicas), 06
(Alta frequência de consumo de fast food), 08 (Configuração da vida moderna em estar sempre
ocupado para realizar exercício físico), 09 (Baixa participação social durante as últimas duas
semanas quando mostrou que os efeitos negativos das interações dos membros da família agem
sobre a pressão arterial (estresse)) e 12 (Possui uma renda familiar baixa para a compra de
122
medicamentos e estilo de vida saudável) tiveram IVCi considerados bons (IVC entre 0.60 e
0,78) e necessitaram de revisão e de nova avaliação por especialistas.
Apesar da utilização de bebidas alcoólicas serem reconhecidamente um importante
fator de risco para hipertensão arterial e para o agravamento do risco cardiovascular, essa
definição operacional não obteve escore suficiente para validação. As VI Diretrizes de
Hipertensão (2010) esclarecem que há associação entre a ingesta de álcool e as alterações de
PA dependendo da quantidade ingerida. Claramente, uma quantidade maior de etanol eleva
a PA, e está associada a maior morbidade e mortalidade cardiovasculares.
A adequação da definição operacional obvete IVC de 1,0, a partir do rótulo: consumo
de bebidas alcoólicas.
As definições operacionais nº 06 e 08 refletem ao hábitus constituído na sociedade
contemporânea, na qual o tempo de dedicação às refeições e às atividades de lazer está cada
vez mais escasso, em detrimento de atividades econômico-financeiras, aliadas ao novo
panorama midiático das indústrias alimentares de comidas rápidas, que permitiu a
incorporação desse tipo de alimentação no cotidiano das pessoas, passando a ser encarado
como um modelo moderno de viver.
Jesus et al. (2008) salientam que o planejamento alimentar com redução de sal e
alimentos hipercalóricos devem fazer parte da assistência prestada às pessoas com
hipertensão arterial.
Moreira, Santos e Caetano (2009) encontraram dificuldades na adesão ao tratamento
da HAS, relacionadas à sobrecarga de trabalho, que geravam cansaço físico e mental,
desmotivando-os à prática de exercício físico. As autoras discutem esse achado com a
questão de gênero e pontuam que as mulheres trabalhadoras enfrentavam diariamente uma
123
sobrecarga de trabalho secundária às múltiplas jornadas, constituídas por dois ou mais
subempregos indispensáveis à manutenção de si, e frequentemente da família; além de
cumprirem tarefas domésticas e se envolverem na educação dos filhos. Estes são fatos que
podem dificultar as atividades de autocuidado indispensáveis à promoção de sua saúde, e,
em particular, a adesão às condutas terapêuticas da HAS.
As definições operacionais foram renomeadas para: Alta frequência do consumo de
comidas rápidas (sanduíches, pastéis, esfirras, batata frita); o tempo de dedicação às
atividades de lazer está cada vez mais escasso em detrimento às atividades econômico
financeiras da pessoa com hipertensão, obtendo IVC de adequação de 1,00 e 0,80,
respectivamente.
A definição operacional nº 09 trata do estresse em situação peculiar, aquele gerado
na convivência familiar. A participação da família é altamente relevante na aquisição de
hábitos e mudanças no estilo de vida, assim como no seguimento do tratamento. Uma
importante ação dos seus membros é o gerenciamento do estresse, que também integra a
demanda do tratamento da HAS. Acredita-se que essa definição operacional não obteve
pontuação suficiente para validação, por se apresentar como restrita a um lócus. O estresse
hodiernamente integra-se a vida dos indivíduos nos mais variados ambientes, seja familiar
ou no trabalho, agindo sobre a pressão arterial.
Desse modo, a definição operacional foi revisada, obtendo IVC de adequação de 1,0,
sendo conceituada em: a convivência em ambientes com alto nível de estressores, seja em
convívio familiar ou comunitário, age sobre a pressão arterial, devendo ser encarado como
alvo do tratamento não medicamentoso.
124
Rocha et al (2002) argumentaram que o estresse ambiental é um importante fator a
ser considerado na avaliação da PA, adicionalmente às medidas usuais de repouso como
agente desmascarador de indivíduos predisponentes à hipertensão arterial e que é possível
que o estresse ambiental crônico constitua mais um fator na gênese da hipertensão arterial.
No entanto, pesquisas indicam que a relação entre estresse e hipertensão arterial ainda não
está totalmente esclarecida e necessita de realização de estudos longitudinais para
consolidação dessa informação (ALVEZ, 2004; HöKERBERG, 2010).
A definição operacional nº12 (Possui uma renda familiar baixa para a compra de
medicamentos e estilo de vida saudável) obteve um bom IVCi, mas insuficiente para sua
validação. Supõe-se que essa definição operacional não foi bem formulada por associar
sucintamente a renda a dois fatores distintos: compra de medicamentos e estilo de vida
saudável. Deste modo, redefinimos essa definição operacional para uma nova avaliação de
conteúdo: Possuir renda familiar com baixo potencial de compra que dificulta o acesso a
medicamentos, quando estes não são fornecidos pelas unidades de saúde, uma alimentação
balanceada e a realização de alguns tipos de atividades físicas (natação, hidromassagem,
ginástica, etc.). O índice de adequação dessa definição operacional foi baixo (IVC de 0,60),
culminando com a eliminação desta do painel de definições operacionais.
Para as VI Diretrizes de HAS (2010), a influência do nível socioeconômico na
ocorrência da HAS é complexa e difícil de ser estabelecida. No entanto, são evidentes os
estudos que associam variáveis desse estrato à problemática da não adesão ao tratamento. O
estudo de Jesus (2008) é um bom exemplo. Nele o motivo mais apontado para a interrupção
foi o preço dos medicamentos, que se categorizou como reflexo do acesso gratuito
insatisfatório ao tratamento medicamentoso.
125
Goes e Marcon (2002) são enfáticos nas questões socioeconômicas envolvidas na
adesão ao tratamento. Há que se considerar, contudo, que, em um país em desenvolvimento
como o nosso, onde as pessoas de menor poder aquisitivo são consideradas por sua condição
social, é compreensível a dificuldade para mudança de estilo de vida, principalmente quando
nos referimos a indivíduos com idade superior a 50 anos. Portanto, para que se obtenha
melhor adesão ao tratamento é necessário considerar as reais condições de vida desses
indivíduos.
A definição operacional nº 11 (O grande número de encontros sociais entre famílias, que
promovem alimentação coletiva em abundância) obteve avaliação ruim, com um IVCi de 0,59, o
que equivale dizer que ele não foi considerado válido, sendo eliminado do estudo.
No que tange às definições operacionais da dimensão doença tratamento, houve sete
definições validadas com IVCi ≥ 0,78 (p>0,05). A presença da hipertensão arterial,
comorbidades e o relacionamento do sujeito com o seu tratamento constitui um dos focos
nevrálgicos da não adesão ao tratamento. Tornar o sujeito consciente do seu diagnóstico,
para que possa exercer a gerência do seu cuidado é algo complexo para a equipe de saúde,
familiares e a comunidade envolvida, principalmente devido à multiplicidade de fatores a
qual a hipertensão está ligada e a sua clínica silenciosa.
Nessa dimensão, três definições operacionais necessitam de revisão e de nova
avaliação de conteúdo: nº 16 (Presença de comorbidades), nº 18 (Alto nível de estresse) e nº 21
(Utilizar-se de práticas alternativas ao invés de do tratamento acordado).
A presença de outras doenças torna mais complexo o seguimento terapêutico,
aumentando a carga de fármacos e elevando, assim, os efeitos colaterais deles. Além disso, é
indício de não adesão ao tratamento, pois a má condução dele é um dos principais fatores
126
desencadeadores de lesão em órgão alvo. Problematizou-se também a presença de lesões
cerebrais derivadas de Acidente Vascular Cerebral (AVC), muitas vezes com sequelas que
tornam a vida dos sujeitos dependentes de cuidados de outras pessoas, tornando complexo o
regime terapêutico e os cuidados demandados.
Assim, renomeou-se a definição operacional nº 16 para “Presença de outras doenças
ou condições de saúde, além da hipertensão arterial, demandando o aumento do número de
medicamentos prescritos, efeitos colaterais desses fármacos e suporte de cuidado”,
resultando em excelente índice de adequação (IVC = 1,0).
O Alto nível de estresse (definição operacional 18), quando presente no indivíduo,
pode desencadear reatividade cardiovascular que são descargas do sistema nervoso
simpático que aumentam os níveis tensionais. Para Lipp (2007), o estresse emocional tem
sido o principal elemento desencadeador da reatividade cardiovascular de indivíduos
hipertensos, principalmente no âmbito interpessoal. Em seu estudo, foi verificada maior
magnitude dos aumentos pressóricos quando o hipertenso era levado a expressar os
sentimentos de modo direto.
Dessa forma, e vislumbrando a validação de conteúdo desta definição operacional,
ela foi renomeada para: Alto nível de estresse emocional percebido, porém, o índice de
adequação obtido foi baixo (IVC = 0,60), sendo eliminada.
A utilização de práticas alternativas em detrimento do tratamento convencional da
hipertensão (definição operacional 21) está atrelada aos valores culturais dos sujeitos, bem
como ao seu nível de conhecimento e de entendimento sobre a doença. Estudo realizado por
Oliveira e Araújo (2002) revelou que a utilização de plantas medicinais por idosos para o
tratamento da hipertensão advinha do conhecimento adquirido com as mães ou com algum
127
outro parente, como avós, irmãos, tios. Além da influência dos hábitos culturais dos
familiares, as autoras encontraram que alguns dos idosos aprenderam a utilizar as plantas
com amigos ou com vizinhos da mesma faixa etária.
Para Anderson e Taylor (2012), terapias complementares e medicina alternativa são,
muitas vezes, utilizadas como adjuvantes ao tratamento convencional por indivíduos com
doença cardiovascular (DCV) ou com fatores de risco cardiovascular, como hipertensão e
colesterol alto. Padrões de utilização de práticas complementares representam dados
importantes na prestação de assistência adequada. As categorias mais comuns utilizadas por
indivíduos com diagnóstico auto referido de fatores de risco para DCV são produtos naturais
e práticas mente-corpo (Shiatso, yoga).
Renomeando essa definição operacional, tem-se: Utilização de práticas alternativas
de saúde e de medicina complementar ao invés do tratamento pactuado. A reavaliação
resultou em um IVC de 0,60, sendo eliminada.
Na dimensão Serviço de Saúde a maioria das definições operacionais, as de nº 24
(Uma educação em saúde deficiente sobre o controle da HAS), 25 (A barreira na comunicação
profissional – sujeito com hipertensão), 26 (Consultas estressantes), 29 (Falta de acesso a exames
laboratoriais, material clínico, medicamentos e recursos humanos) e 30 (Equipe descoordenada em
relação à visita domiciliar) obtiveram excelentes IVC na avaliação dos especialistas
(IVC≥0,78; p<0,005).
A organização do serviço de saúde e sua micropolítica formam engrenagens
discursivas que delineiam a movimentação dos sujeitos nesse espaço de cuidado. A
convivência entre pessoas com hipertensão arterial e provedores de cuidado está
intrinsecamente relacionada ao bom seguimento terapêutico. O modo como o serviço de
128
saúde se organiza, na maioria das vezes sob uma lógica hierarquizada, tornando o
relacionamento terapêutico pautado em discursos engessados, modalizados em uma só
direção, escamoteia o viver da pessoa com hipertensão, restringindo-o a uma abordagem
terapêutica não condizente com suas reais demandas de saúde.
Para Didier e Guimarães (2007), o cuidado a pessoas com HAS demanda por uma
gestão do modelo assistencial e habilidades de integração da equipe de saúde. A reversão
desse quadro requer política governamental que inclua modelos assistenciais eficientes de
cuidado primário, por meio da melhor gestão da rede assistencial básica, formada pelas
Unidades Básicas de Saúde. Requer, ainda, mudanças no modelo assistencial que otimizem
os recursos humanos e logísticos existentes. Investir financeiramente em estruturas
desorganizadas e ineficientes incentiva o círculo vicioso da falência assistencial, com
elevados custos e comprometimento da qualidade assistencial da rede de assistência à saúde.
Para Mendes (2012, p.144-5)
A melhoria da saúde das pessoas portadoras de condições crônicas requer
transformar um sistema de atenção à saúde que é essencialmente
fragmentado, reativo e episódico, respondendo às demandas de condições e
eventos agudos, focado na doença, em um outro sistema que seja proativo,
integrado, contínuo, focado na pessoa e na família e voltado para a
promoção e a manutenção da saúde. Isso exige não somente determinar que
atenção à saúde seja necessária, mas definir papéis e tarefas para assegurar
que as pessoas usuárias tenham uma atenção estruturada, planejada e
provida por uma equipe multiprofissional. Significa introduzir novas
formas de atenção que vão além da consulta presencial face-a-face, como
atenção compartilhada a grupo, atenção contínua, atenção por pares e
atenção à distância. Requer, também, um monitoramento padronizado e
regular, para que as pessoas usuárias não fiquem abandonadas depois de
deixar uma unidade de saúde. Há que se buscar o incremento dos
atendimentos previamente programados em relação aos não programados
feitos por demanda espontânea. As pessoas portadoras de condições de
saúde de maiores riscos e complexidades necessitam de cuidados mais
intensivos. A alfabetização sanitária e a sensibilidade cultural são dois
conceitos centrais na atenção à saúde. Os prestadores de serviços de saúde
devem responder efetivamente às diversidades culturais das pessoas
usuárias.
129
Cuidado em hipertensão arterial compreende esse complexo entendimento que
transcende a abordagem piramidal dos serviços de saúde e sua interlocução com a
acessibilidade e integralidade consoantes os conceitos do Sistema Único de Saúde a partir de
uma reflexão horizontalizante, que permita a formação de redes de cuidado como novo
arcabouço, engrenagem e discurso do sistema de saúde.
Passando a discutir a definição operacional nº 27 (Desconfiança dos profissionais de
saúde em relação à fala da pessoa com hipertensão), que obteve um IVCi de 0,76 (p>0,05). Essa
definição remete ao processo de diálogo estabelecido entre o profissional e a pessoa com
hipertensão. É nesse momento de encontro em que há o acordo do tratamento proposto,
sendo a comunicação eficaz um pré-requisito para o sucesso desse acordo.
Nesse contexto, Jolles, Clark e Braam (2012) criaram um modelo teórico de
comunicação no contexto do tratamento da hipertensão, que compreende três fases:
compreensão e aceitação (fase 1) na qual ocorre o diálogo para transferência de informação
do prestador de cuidados, e a pessoa com hipertensão, visando a compreensão e aceitação da
situação pessoal e do risco associado. Tradução em ação (fase 2) que inclui a iniciação do
tratamento medicamentoso e mudanças do estilo de vida (dieta, exercício, cessação do
tabagismo, dentre outros). Retenção a longo prazo (fase 3) que abrange o reforço de uma
comunicação eficaz, a repetição e acompanhamento sistemático do aumento da adesão ao
plano terapêutico.
Desse modo, a confiança interpessoal deve estar presente em todos os encontros
terapêuticos em prol do bem viver dessas pessoas durante os seus papéis sociais. Assim,
renomeamos a definição operacional para: O sujeito com hipertensão percebe que o
130
profissional de saúde não esboça confiança nas falas e atitudes dele (pessoa com
hipertensão). Obteve IVC de adequação de 0,80.
A definição operacional 28 (Qualidade deficiente do serviço de saúde) obteve IVC 0,76,
sendo submetida a reavaliação, a qual resultou em IVC de adequação de 0,40, sendo
eliminada.
Continuando a análise, abordaram-se as definições operacionais da dimensão
ambiente. Nessa dimensão, não houveram definições operacionais validadas a contento. A
maioria delas obtive IVCi ruim, abaixo de 0,60, culminando com a exclusão de quatro
definições: nº 33 (Violência no bairro de residência impedindo ir à unidade de saúde), 34
(Distância entre o local em que as pessoas com HAS moravam e trabalhavam), 35 (Maior tempo de
permanência no país estrangeiro) e 36 (Desastres naturais).
Essas definições apresentaram-se abrangentes, necessitando de um processo de
abstração para sua visualização no complexo campo da hipertensão arterial. Entende-se que
por esse motivo os IVCi foram abaixo do esperado. A busca de uma compreensão sistêmica
deve entremear as discussões do tratamento da hipertensão arterial, objetivando um
reordenamento das variáveis ambientais impeditivas do bom seguimento terapêutico.
Observou-se lacuna na literatura brasileira de pesquisas envolvendo a discussão
sobre o ambiente de moradia e sua relação com a hipertensão arterial. Estudo realizado no
Japão mostrou evidências de que, quanto mais afastada a residência do sujeito do serviço de
saúde frequentado, maior o risco do acometimento pela hipertensão arterial (HAMANO et
al., 2012).
131
Apenas uma definição operacional obteve validação de conteúdo na primeira análise
(nº31 “Da insatisfação com o ambiente da unidade de saúde”) e uma (nº 32 “Falta de um local
conveniente para a atividade física”) obteve IVC que a conduziu para uma segunda análise.
A insatisfação com o ambiente de saúde é um dos fatores que desmotiva a
participação nas atividades desenvolvidas nesse ambiente. Para Paiva, Bersusa e Escuder
(2006), a resolutividade dos serviços e a satisfação do cliente são maneiras de se avaliar os
serviços de saúde, a partir dos resultados obtidos no atendimento ao usuário. A satisfação
com os serviços oferecidos por qualquer que seja o sistema de saúde, sobretudo os de caráter
público, são importantes na aderência ao tratamento e às consultas, no controle da doença e,
consequentemente, na qualidade de vida, principalmente nas doenças crônicas (HOLFOUN
et al., 2005).
A falta de um local conveniente para a prática de atividades físicas desencoraja a
realização dessa modalidade de tratamento não farmacológico da hipertensão arterial. As
atividades físicas moderadas devem ser orientadas quanto à quantidade e à intensidade
mínima necessária para atingir os benefícios e encorajar as pessoas a se tornarem mais ativas
e, não necessariamente, mais condicionadas, permitindo a inclusão de programas mais
flexíveis em suas vidas cotidianas (COELHO, BRURINI, 2009).
O American College of Sports Medicine afirma que a atividade física constitui a
“pedra angular” na prevenção primária e no controle da hipertensão arterial. Referindo-se à
Frequência, Intensidade, Tempo e Tipo de exercício (FITT), considerando-se a
individualidade biológica (idade, gênero e grupo étnico) (FERREIRA FILHO et al., 2007).
No entanto, a falta de um local adequado, estruturado e com instrutor pode levar à prática de
132
exercícios não indicados para cada caso, podendo ser danoso à saúde ao invés de
terapêutico.
Desse modo, renomeamos a definição operacional de nº 32 para: “Falta de local
adequado, estruturado e com instrutor para realização de atividade física torna essa atividade
pouco atraente às pessoas com hipertensão”. No entanto, o índice de readequação dessa
definição foi de 0,40, sendo eliminada.
A validação das definições operacionais traz grandes contribuições no campo de
estudo da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, podendo subsidiar a construção
de indicadores epidemiológicos, elaboração de organogramas, de algoritmos e o
delineamento de pesquisas visando o conhecimento e a elaboração de intervenções nesse
campo da saúde coletiva.
A delimitação e validação do construto não adesão ao tratamento da HAS é de
grande valia para a saúde coletiva e para os profissionais que a vivenciam em seu cotidiano
de trabalho. O conhecimento é uma das premissas de um bom desempenho laboral. Deste
modo, refletir sobre as dimensões operacionais que delineiam a não adesão ao tratamento no
momento de interação entre profissional e sujeito no âmbito das unidades básicas de saúde
permitirá que lacunas da vida do sujeito sejam investigadas, desmistificadas e transformadas
a partir de intervenção elaborada pelos profissionais.
Para a enfermagem, o conhecimento das definições operacionais permitirá ir além do
diálogo ingênuo com a pessoa que tem hipertensão. A utilização desse conhecimento deverá
permitir uma reflexão em teia, construída por um diálogo reflexivo com as teorias que
engendram o fazer do enfermeiro da Atenção Primária.
133
Coaduna-se desse modo, com o conceito de cuidado clínico de enfermagem como
eixo integralizador dessas definições operacionais, a medida que essas expandem os
percursos que poderão ser delineados pelos enfermeiros na realização de um cuidado clínico,
que demanda a sensibilização do profissional no tocante aos aspectos subjetivos advindos de
uma realidade pluripotencial, marcados pela cultura e ideologias, sendo esse cuidado
realizado de forma paradigmática em busca de novas práticas clínicas fortalecidas enquanto
devir da enfermagem, culminando com o delineamento de um novo ethos do agir do
enfermeiro na clínica.
Partimos do princípio de que o ser humano em sua complexidade, não se esgota em
um encontro raso, no qual o intercâmbio de mensagens restringe-se a ordens de como viver
com hipertensão, longe dos afetos e da estrutura que delineiam esse encontro. A aquisição
de um corpo de definições operacionais, validado a partir de uma compreensão
multidimensional, como um modo de reflexão sistêmica do real vivido pelos hipertensos do
fazer e do saber dos profissionais de saúde que assumem o papel de provedores de um
cuidado institucionalizado, e do contexto no qual as interações sociais ocorrem, permitem
novos horizontes no entendimento e na abordagem terapêutica no contexto da HAS.
Para Felipe et al. (2012), é fundamental que se reflita acerca da influência gerada
pelo encontro entre o profissional de saúde e a pessoa com HAS. Os autores analisam o
cuidado ao sujeito com hipertensão a partir dos conceitos de presença implicada e presença
em reserva. A presença implicada refere-se ao ato de fazer coisas, de realizar procedimentos
e de atuar constantemente, enquanto a presença em reserva é caracterizada pelo não fazer,
dando tempo e espaço ao outro, mas se mantendo disponível, sem que haja necessidade de
intromissão excessiva. Ao atuar segundo esses princípios, o enfermeiro abriria espaço para
134
que a pessoa com HAS viesse a se implicar em seu processo educativo, agindo como sujeito,
a partir de conhecimentos e de experiências próprias de vida.
O diálogo, de fato, não se encontra presente nas práticas assistenciais de modo geral,
mas pode passar a existir, ser construído e fortalecido, diminuindo as distâncias entre quem
cuida e quem precisa de cuidado/orientação. Para isso, assumir uma postura consciente de
abertura do eu para compreender o outro é importante (ARAÚJO; PAZ; MOREIRA, 2010).
Levando em consideração os estudos em terminologias e a prática de enfermagem,
temos nas definições operacionais construídas e validadas importantes fontes de
conhecimento para o embasamento das ações clínicas de enfermagem desempenhadas com
esses sujeitos. Para Malucelli et al, (2010), a constituição de uma linguagem de
especialidade constitui a base para a estruturação do conhecimento, pela sistematização de
conceitos, instrumento de comunicação entre especialistas e como canal de transferência de
tecnologia.
A fundamentação de uma linguagem comum na ciência, em geral, e,
especificamente na enfermagem, é um laborioso campo de enfrentamento de conceitos entre
ciência e não ciência, entre o que é e o que não é enfermagem, ou seja, entre o que a
constitui, em termos epistemológicos, e o que não faz parte da demarcação dessa ciência.
Constitui no processo de entendimento complexo uma atividade de demarcação do campo
do saber da enfermagem, que norteia os espaços para ações de cuidado nos seus aspectos
individuais e comunitários.Vislumbrar a formulação das definições operacionais de não
adesão ao tratamento da hipertensão arterial e sua validação de conteúdo é contribuir com a
construção de um sistema de taxonomias de enfermagem, uma vez que se trata de uma
135
profissão que também se fundamenta no (inter)relacionamento com pessoas com esse
agravo.
Dimensão
Ambiente
Dimensão Serviço de
Saúde
Dimensão Doença/Tratamento
Dimensão Pessoa
Quadro 17. Definições operacionais validadas do traço latente “não adesão ao tratamento da
Hipertensão Arterial Sistêmica”. Fortaleza, 2012.
Definições Operacionais
01 Sentir-se bem faz com que o hipertenso interrompa a medicação
02 Crença em não precisar adotar mudança no estilo de vida
03 Esquecer-se de tomar a medicação
04 Falta de motivação para adotar alimentação saudável
05 Consumo de bebidas alcoólicas
06 Alta frequência de consumo de comidas rápidas (sanduíches, pastéis, esfirras, batata frita)
07 Decisão de não tomar a medicação ou tomá-la apenas na presença de sintomas.
O tempo de dedicação às atividades de lazer está cada vez mais escasso em detrimento às
08
atividades econômico financeiras da pessoa com hipertensão
A convivência em ambientes com alto nível de estressores, seja em convívio familiar ou comunitário,
09
age sobre a pressão arterial, devendo ser encarados como alvo do tratamento não medicamentoso.
Dificuldade em seguir um regime de dieta diferente da do resto da família é um ponto
10
crucial para a adoção de medidas dietéticas.
11 O não comparecimento às consultas para evitar a falta no trabalho.
12 Os efeitos colaterais dos medicamentos
13 O número de pílulas diárias ingeridas
Presença de outras doenças ou condições de saúde, além da hipertensão arterial,
14 demandando também o aumento do número de medicamentos prescritos, dos efeitos
colaterais dessas drogas e do suporte de cuidado.
15 Acometimento do estado mental
16 Níveis pressóricos elevados
17 História anterior de crise hipertensiva
18 Ausência de sintomas da HAS
19 Menor percepção do benefício dos fármacos
20 Educação em saúde deficiente sobre o controle da HAS
21 Barreira na comunicação profissional - sujeito com hipertensão
22 Consultas estressantes
O sujeito com hipertensão percebe que o profissional de saúde não esboça confiança nas
23
falas e atitudes dele (pessoa com hipertensão).
24 Falta de acesso a exames laboratoriais, material clínico, medicamentos, e recursos humanos
25 Equipe descoordenada em relação à visita domiciliar
26 Insatisfação com o ambiente da unidade de saúde
136
8.4 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DOS ITENS DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO
DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Os itens dizem respeito a estruturas semântica e pragmática que compõem a escala
de avaliação. Estrutura semântica, porque os itens são constituídos por conceitos que
imprimem um conhecimento contextual e enciclopédico, que o localiza, nos vários domínios
cognitivos que povoam os itens e seu conjunto. Estrutura pragmática designa os significados
que as constituições semânticas adquirem no espaço social, como manifestações linguísticas
da práxis. Pragmática, no plano etimológico, deve ser relacionada com o termo grego
“práxis” e com o que este considera como prioridade, ou seja, as relações de sujeito a
sujeito. Os itens têm estrutura pragmática porque representam ações da vida cotidiana dos
sujeitos.
Para Vesterinen (2006), a compreensão de uma expressão linguística inclui o nosso
conhecimento enciclopédico, assim como o conhecimento contextual de um evento. No que
diz respeito ao conhecimento enciclopédico, tem-se a sua importância semântica com o
conceito [Hipertensão Arterial Sistêmica] e a sua localização em vários domínios cognitivos.
Em primeiro lugar, o conceito evoca um domínio que caracteriza a sua forma, [valores de
pressões arteriais sistólicas e diastólicas]. Mas também é localizado em domínios que, por
exemplo, caracterizam sua patogenia e, a partir dessa classificação, como tendo um curso
crônico. Finalmente, o conhecimento sobre este conceito envolve que é uma doença,
classificada como síndrome clínica, que acomete os vasos sanguíneos, está envolvida com
grande número de comorbidades, que transforma radicalmente a vida dos indivíduos que a
têm. Do mesmo modo, o conhecimento contextual de certo evento desempenha uma função
primordial para a compreensão de uma expressão linguística.
137
Desse modo, foram construídos 30 itens, após passarem por processo de validação de
conteúdo. A tabela 5 apresenta o painel de itens e seus IVC.
Tabela 05: Índice de Validade de Conteúdo (IVC) dos itens do instrumento de avaliação da
não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica. Fortaleza, 2012.
Item
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Quando você está bem deixa de tomar a medicação?
Esquece-se de tomar o medicamento?
Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em sal?
Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em frituras/gordura?
Com o início do tratamento, faz uso de bebida alcoólica?
Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em fast food?
Procura o posto ou hospital sentindo-se mal devido à pressão estar alta?
Possui rotina diária sem exercícios físicos?
Não tem tempo para realizar exercícios físicos?
Possui pouco tempo para diversão com amigos?
Tem dificuldades quanto às pessoas da sua família ajudarem no tratamento da
hipertensão?
Possui alimentação pobre em frutas e verduras?
Acredita que não precisa mudar o estilo de viver?
Deixa de tomar os medicamentos quando a unidade de saúde não os oferece?
Falta às consultas para tratamento da hipertensão?
Para de tomar a medicação por sentir-se mal com ela?
Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que ingerir mais que dois
comprimidos de uma só vez?
Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que fazê-lo mais de uma vez
ao dia?
Quando aferida, a Pressão Arterial encontra-se elevada.
Mantém um estilo de vida estressante?
Apresenta baixa participação em grupos de educação em saúde?
Pouco entende as palestras que são oferecidas pela equipe de saúde.
Sente dificuldade em conversar com o Doutor(a).
Faltam medicamentos na unidade de saúde?
Sente-se mal atendido na unidade de saúde onde faz acompanhamento?
Falta de um local conveniente para realização de atividades físicas
O clima ambiental (quente, frio, chuva) atrapalha a realização de atividade
física?
Dificuldade de chegar ao posto (translado, transporte) leva a faltas nas consulta.
1º
IVC
0,88
1,0
0,88
0,82
0,82
0,82
0,76
0,94
0,81
0,41
P
0,002
0,000
0,002
0,013
0,013
0,013
0,049
0,000
0,021
0,629
0,82 0,013
0,88
0,94
1,0
0,94
0,94
0,002
0,000
0,000
0,000
0,000
0,94 0,000
1,0
0,000
0,76
0,82
0,88
0,76
0,76
0,94
0,94
0,76
0,049
0,013
0,002
0,013
0,013
0,000
0,000
0,049
0,50 1,000
0,75 0,077
2º
IVC
1,0
0,80
0,60
0,80
0,80
0,40
29 A insatisfação com o ambiente físico (infraestrutura) da unidade de saúde leva a
0,59 0,629
faltar às consultas?
30 A distância de sua residência para a unidade de saúde leva a faltar às consultas? 0,59 0,629
IVC total 0,82
Validado 1º IVC;
Validado 2º IVC;
Eliminado;
Eliminado 2º IVC;
p - teste binominal
138
Conforme se verifica na Tabela 5, a validação de conteúdo inicial revelou 20 itens
com excelentes IVCi (≥0,78), apresentando valor de p<0,05 no teste binomial. Seis itens
apresentaram IVCi considerados bons (IVCi entre 0,60 e 0,71), necessitando de nova
avaliação por especialistas; e quatro obtiveram índices considerados ruins (IVCi <0,59),
sendo eliminados do painel de itens.
O resultado de 20 itens válidos sem necessidade de ajustes mostra que o processo de
construção deles foi realizado com base em sólido conhecimento compilado a partir de
estudos mundiais, permitindo uma validade aparente dos itens a partir do processo de
construção, confirmando-se tal fato na avaliação dos especialistas.
Os itens prontamente validados pelos especialistas integram uma gama de
características discutidas na literatura e nas instituições de saúde associadas ao processo de
não adesão à terapêutica. Esse fato vincula-se às discussões que centralizam os atuais
paradigmas de saúde que coexistem nos espaços sociais. Nota-se claramente o reflexo do
paradigma da medicalização, pois grande parte dos 20 itens refere-se intrinsecamente à não
adesão ao tratamento medicamentoso. No entanto, vê-se por sua vez, que uma compreensão
social e humanística do problema também se apresenta, uma vez que alguns itens que
abordam essa vertente também foram validados.
Essa reflexão é sustentada a partir dos itens que obtiveram IVC bons e ruins.
Observou-se que os seis itens que necessitam de avaliações e os quatro itens eliminados
problematizam uma compreensão abrangente do fenômeno da não adesão ao tratamento da
HAS, como reflexo de novos contextos de pensamentos a partir dos paradigmas de cuidado
que, hodiernamente, se fazem presentes na conjuntura pós-moderna.
139
Segundo Ficher (2011), do processo cambiante entre paradigmas emerge uma
conscientização aguda de mudança, sutil e dramática, que vem forçando o desenvolvimento
de novas normas institucionais, de uma nova movimentação do homem no mundo.
A partir dessa reflexão, passa-se a discutir a validação dos itens.
No tocante aos itens que necessitam de nova avaliação, os de nº07 (Procura o posto ou
hospital sentindo-se mal devido à pressão estar alta) e nº19 (Quando aferida, a Pressão Arterial
encontra-se elevada), ressalta-se que, apesar da não adesão ao tratamento ser um dos
principais fatores para crises hipertensivas e elevação da pressão arterial, esses eventos
podem ocorrer mesmo quando o sujeito está com bom seguimento terapêutico.
Segundo Varon, Marik (2006) e Souza et al. (2008), apesar da realização de ações
que visam diminuir os índices elevados da hipertensão arterial, estudos referem que 75% das
pessoas com a doença mantêm a pressão arterial não controlada, mesmo utilizando terapia
anti-hipertensiva. Desses, 1% desenvolve um ou múltiplos episódios de crise hipertensiva.
No entanto, a adequação e consequente presença dos itens são importantes para a
constituição do instrumento, pois, segundo Souza (2007), muitos indivíduos com HAS,
especialmente na idade adulta, têm a pressão arterial persistentemente elevada e a
progressão da doença está diretamente associada às falhas na adesão, acarretando em
hospitalizações evitáveis, morte e invalidez.
Desse modo, renomeamos para: nº07 (Procura com frequência a unidade de saúde
porque sua pressão arterial está alta?) e nº19 (Quando aferida, sua Pressão Arterial encontrase elevada?), que obtiveram índices de readequação de 1,0 e 0,80, respectivamente.
140
Os itens de nº 22 (Pouco entende as palestras que são oferecidas pela equipe de
saúde) e 23 (Sente dificuldade em conversar com o(a) Doutor(a)) designam tanto
dificuldades no processo cognitivo do usuário, quanto de interação entre os sujeitos.
Para Felipe (2011), ao buscar utilizar uma linguagem que se aproxime do contexto
cultural do usuário, a enfermeira assume como importante e, mais do que isso, como
primordial, o respeito a esse contexto ao invés de tentar simplesmente inserir novos
elementos advindos de sua própria cultura. Trata-se da manifestação de uma relação
dialética que considera a identidade e o estilo dos sujeitos envolvidos, para, a partir desse
contexto identitário, imprimir compreensão nas mensagens trocadas no processo de
comunicação terapêutica (BORGES; PINHEIRO; SOUZA, 2012).
O cuidado, inerente à profissão da enfermeira, pode ser colocado em prática por meio
de diversas maneiras. Ao utilizar uma linguagem acessível ao entendimento do usuário, ou
de um grupo de usuários, ela estabelece uma comunicação adequada e, dessa forma,
desenvolve um cuidado pautado em uma interação de qualidade (PIRES; MUSSI, 2009).
Desse modo, vislumbramos na relação onde o cuidado clínico de enfermagem ocorre,
principalmente nos centros de Atenção Primária, que toda mensagem emanada do
enfermeiro carrega consigo a informação e a argumentação, que tentam incontestavelmente,
ao longo do tempo, provocar reais tomadas de consciência, objetivando modificar os
saberes, as ideias, e as atitudes do ser que vivencia a hipertensão.
Trata-se de um agir comunicativo no qual um é motivado racionalmente pelo outro
para uma ação de adesão e isso em virtude do efeito ilocucionário de comprometimento que
a oferta de um ato de fala suscita. Graças à base de validez da comunicação voltada ao
141
entendimento mútuo, um falante pode, por conseguinte, ao assumir a garantia de resgatar
uma pretensão de validade criticável, mover um ouvinte à aceitação de sua oferta de ato de
fala e assim alcançar para o prosseguimento da interação um efeito de acoplagem,
assegurando a adesão (BORGES; PINHEIRO; SOUZA, 2012).
Para Habermas (1989), chamam-se comunicativas as interações nas quais as pessoas
envolvidas põem-se de acordo para coordenar seus planos de ação, o acordo alcançado em
cada caso medindo-se pelo reconhecimento intersubjetivo de pretensões de validez que os
atores erguem com seus atos de fala.
Assim, renomeamos o item 22 para “Entende pouco as palestras oferecidas pela
equipe de saúde?” e o 23 para “Sente dificuldades em conversar com os profissionais de
saúde que o atendem?”. O item 22 obteve índice de adequação de 0,60, sendo eliminado e o
23 obteve IVC de 0,80, mantendo-se no estudo.
Os itens nº 26 (Falta de um local conveniente para realização de atividades físicas) e nº 28
(Dificuldade de chegar ao posto (translado, transporte) leva a faltas nas consultas) são da dimensão
ambiente. Ambos designam dificuldades no seguimento terapêutico a partir de limitações de
infraestrutura.
O ambiente influencia nas questões motivacionais da adesão ao exercício físico.
Embora não haja estudos que relacionem a adequação do ambiente à prática de exercícios
físicos em pessoas com hipertensão arterial, um artigo de revisão concluiu que o acesso a
instalações é, provavelmente, uma variável ambiental que interfere na escolha da pessoa em
se exercitar. A riqueza na oferta de instalações para a prática do exercício, além de servir de
estímulo visual, chamando a atenção das pessoas para a questão da prática do exercício,
142
reduz barreiras físicas e psicológicas associadas ao exercício, pois a proximidade do local de
exercitação diminui o tempo de deslocamento da pessoa (FERREIRA, NAJAR, 2005).
O translado entre a residência e a unidade de saúde influencia a frequência nas
atividades terapêuticas da unidade. Um estudo etnográfico realizado com hipertensos em
Manaus revelou dificuldade para o acesso ao serviço de saúde, vencer obstáculos como
ladeiras, chuva, lama, longas distâncias, tornando esse translado “penoso” para quem busca
cuidados de saúde. O estudo ainda mostrou que unidades de saúde localizadas onde existe
tráfico de drogas e prostituição nos arredores também gera dificuldade de acesso à unidade
(SOUZA, GERNELO 2008).
O item nº 26 foi renomeado para “Falta local conveniente para realização de
atividades físicas?” e obteve adequação de 0,80. O item nº 28 renomeado para “A
dificuldade de chegar à unidade de saúde (translado, transporte) o leva a faltar às consultas?”
obteve IVC de adequação 0,40 sendo eliminado.
Dos quatro itens excluídos a partir da primeira avaliação dos especialistas, um era da
dimensão Pessoa (nº 10 - Possui pouco tempo para diversão com os amigos) e três da
dimensão Ambiente: nº 27 - O clima ambiental (quente, frio, chuva, dentre outros) atrapalha
a realização de atividade física; nº 29 - Insatisfação com o ambiente físico (infraestrutura) da
unidade de saúde leva à falta às consultas; e nº 30 - A distância da moradia ao posto de
saúde leva a falta às consultas.
O item nº10 foi formulado a partir do entendimento de que maior participação em
atividades envolvendo grupos de amigos contribui com a diminuição dos níveis de estresse
gerados no cotidiano. Estudos têm demonstrado que o estresse emocional é o principal
143
elemento desencadeador da reatividade cardiovascular, ou seja, de mudanças na pressão
arterial ou frequência cardíaca que ocorrem em resposta a uma situação ou evento específico
(LIPP, FRARE, URBINI, 2007).
No entanto, lidar com situações cotidianas desse tipo depende da habilidade e da
capacidade de trabalhar com o estresse, da forma como indivíduo foi criado e de como ele
aprendeu a trabalhar com o estresse no decorrer de sua vida. Esses fatores podem fazer com
que haja variações consideráveis de um indivíduo para outro. Tudo dependerá do equilíbrio
existente entre a pressão que a situação traz e a habilidade que o indivíduo tem de trabalhar
seu estresse (CASTRO, SCATENA, 2004).
O item nº 27 assemelha-se ao item nº 26, mas com uma vertente climática e não
estrutural da realização de exercícios físicos. Os itens nº 29 e nº 30 designam uma
infraestrutura que apoia a realização da equipe de saúde, bem como o acesso a esse serviço.
Como se tratam de itens abrangentes, nota-se a dificuldade de abstração dessas variáveis
como influentes da não adesão ao tratamento da HAS e sua permanência em um instrumento
avaliativo desse construto. Assim, salienta-se a realização de novas pesquisas que
desmistifiquem as ações desses elementos como forma de agregar conhecimento a uma
compreensão sistêmica.
8.4.1 Avaliação dos Critérios Psicométricos dos Itens
O desenvolvimento de itens de avaliação para compor instrumentos deve ser
realizado a partir de critérios bem estabelecidos pela teoria psicométrica para que esses itens
consigam, em conjunto, dar a resposta adequada ao instrumento do qual eles fazem parte.
Segundo Pasquali (1998), é preciso seguir algumas regras ou critérios fundamentais para a
144
elaboração adequada dos itens. Essas regras aplicam-se, em parte, à construção de cada item
individualmente, e, em parte, ao conjunto dos itens que medem um mesmo construto. Além
disso, dependendo do tipo de traço a ser medido, se de aptidão ou de personalidade, algumas
das regras aplicam-se e outras não.
Desse modo, a tabela 6 apresenta a validação de conteúdo dos especialistas quanto a
sete critérios psicométricos de Pasquali (1998): Comportamental, Simplicidade, Clareza,
Relevância, Precisão, Tipicidade e Amplitude, ou seja, quanto à proporção de especialistas
que concordam na adequação de cada critério para o item. Nesse estudo não se avaliou o
critério de equilíbrio, pois deve ser tratado no polo analítico.
145
Tabela 06: Avaliação dos critérios psicométricos (comportamento, simplicidade, clareza, relevância, precisão, modalidade e tipicidade) dos itens do
instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica. Fortaleza, 2012.
Painel de itens
Nº
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Critérios Psicométricos Avaliados
Comportamento
IVC
p
Quando você está bem deixa de tomar a medicação?
1,0 0,000
Esquece-se de tomar o medicamento?
1,0 0,000
Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em sal?
1,0 0,000
Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em frituras/gordura?
0,93 0,002
Com o início do tratamento, faz uso de bebida alcoólica?
1,0 0,000
Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em fast food?
0,93 0,002
Procura o posto ou hospital sentindo-se mal devido a pressão estar alta?
0,93 0,002
Possui rotina diária sem exercícios físicos?
1,0 0,000
Não tem tempo para realizar exercícios físicos?
0,93 0,002
Possui pouco tempo para diversão com amigos?
0,93 0,002
Tem dificuldades quanto às pessoas da sua família ajudarem no tratamento da hipertensão?
0,93 0,002
Possui alimentação pobre em frutas e verduras?
1,0 0,000
Acredita que não precisa mudar o estilo de viver?
0,86 0,013
Deixa de tomar os medicamentos quando a unidade de saúde não os oferece?
0,93 0,002
Falta às consultas para tratamento da hipertensão?
1,0 0,000
Para de tomar a medicação por sentir-se mal com ela?
1,0 0,000
Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que ingerir mais que dois
0,86 0,013
comprimidos de uma só vez?
Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que fazê-lo mais de uma vez ao dia?
0,93 0,002
Quando aferida, a Pressão Arterial encontra-se elevada?
0,86 0,013
Mantém um estilo de vida estressante?
0,93 0,002
Apresenta baixa participação em grupos de educação em saúde?
1,0 0,000
Pouco entende as palestras que são oferecidas pela equipe de saúde?
0,93 0,002
Sente dificuldade em conversar com o(a) Doutor(a)?
0,79 0,057
Faltam medicamentos na unidade de saúde?
0,71 0,180
Sente-se mal atendido na unidade de saúde onde faz acompanhamento?
0,93 0,002
Falta de um local conveniente para realização de atividades físicas
0,79 0,057
O clima ambiental (quente, frio, chuva) atrapalha a realização de atividade física?
0,86 0,013
Dificuldade de chegar ao posto (translado, transporte) leva a faltas nas consultas?
0,93 0,002
A insatisfação com o ambiente físico (infraestrutura) da unidade de saúde leva a faltar
0,93 0,002
às consultas?
A distância da residência para a unidade de saúde leva a faltar às consultas?
0,93 0,002
Avaliação do critério de AMPLITUDE do instrumento
Item
IVC (Índice de Validade de Conteúdo); p (teste binomial);
característica reavaliada;
Simplicidade
IVC
P
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
0,86 0,013
0,86 0,013
0,64 0,424
0,86 0,013
0,93 0,002
0,93 0,002
0,86 0,013
0,86 0,013
1,0
0,000
0,86 0,013
1,0
0,000
0,86 0,013
1,0
0,000
0,71 0,180
Clareza
IVC
P
0,86 0,013
1,0 0,000
0,71 0,180
0,79 0,057
0,86 0,013
0,64 0,424
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
0,86 0,013
0,86 0,013
1,0 0,000
0,79 0,057
1,0 0,000
0,93 0,002
1,0 0,000
0,71 0,180
0,86
0,79
0,64
0,86
1,0
0,86
1,0
1,0
0,86
0,86
0,93
1,0
0,013
0,057
0,424
0,013
0,000
0,013
0,000
0,000
0,013
0,013
0,002
0,000
0,93
0,86
0,64
0,93
0,93
0,86
1,0
1,0
0,86
0,93
0,86
0,93
0,002
0,013
0,424
0,002
0,002
0,013
0,000
0,000
0,013
0,002
0,013
0,002
0,93
0,93
0,86
0,93
0,93
0,86
1,0
1,0
0,79
0,79
0,93
1,0
1,0
0,000
1,0
0,000
1,0 0,000 0,93 0,002
item validado;
Relevância
IVC
p
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
0,93 0,002
1,0 0,000
0,86 0,013
0,93 0,002
1,0 0,000
0,86 0,013
0,79 0,057
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
0,86 0,013
0,002
0,002
0,013
0,002
0,002
0,013
0,000
0,000
0,057
0,057
0,002
0,000
item reavaliado;
Precisão
IVC
p
0,93 0,002
0,86 0,013
0,86 0,013
0,79 0,057
0,93 0,002
0,79 0,057
0,93 0,002
0,92 0,002
0,93 0,002
0,86 0,013
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
1,0 0,000
0,86 0,013
1,0
0,93
0,79
0,86
0,93
0,86
1,0
1,0
0,86
0,93
1,0
0,93
Modalidade
IVC
p
1,0 0,000
0,93 0,002
0,86 0,013
0,79 0,057
0,93 0,002
0,71 0,180
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
0,93 0,002
Tipicidade
IVC P
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
0,79 0,057
1,0 0,000
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
0,93 0,002
0,93 0,002
0,93 0,002
1,0 0,000
0,86 0,013
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
0,86 0,013
0,000 1,0 0,000 1,0 0,000
0,002 0,93 0,002 0,93 0,002
0,057 0,86 0,013 0,86 0,013
0,013 0,93 0,002 0,79 0,057
0,002 0,93 0,002 0,86 0,013
0,013 0,93 0,002 0,93 0,002
0,000 1,0 0,000 1,0 0,000
0,000 1,0 0,000 1,0 0,000
0,013 0,93 0,002 0,93 0,002
0,002 0,93 0,002 0,93 0,002
0,000 1,0 0,000 1,0 0,000
0,002 1,0 0,000 1,0 0,000
item eliminado
1,0 0,000
1,0 0,000
1,0 0,000
146
A partir da tabela 6, foi percebido que os itens construídos são de boa qualidade, pois a
maioria obteve índices de validade de conteúdo excelentes nos critérios psicométricos e valor
de p<0,05 no resultado do teste binomial.
Apenas sete itens (nº 3, 6, 17, 20 e 24) apresentaram baixos índices de validade de
conteúdos dos critérios psicométricos e necessitaram de readequação para nova avaliação dos
especialistas.
O item nº 03 (Com o início do tratamento, o(a) senhor(a) faz uso de alimentação rica
em sal) obteve IVC no critério clareza de 0,71 (p= 0,180), em busca de melhorar essa
característica modificamos o item para: nº 03 – Com o início do tratamento faz uso de
alimentação rica em sal? Obtendo clareza de 1,0 na adequação.
A relação causal entre a ingestão de sal na dieta habitual e a pressão arterial foi
estabelecida pelos estudos de intervenção experimentais e epidemiológicos (HASAN,
HUSSEIN, HAJI, 2011; DIRETRIZES, 2010). Populações adultas ao redor do mundo têm
consumo médio de sal diário superior a 6 g por dia, embora as recomendações internacionais
sugiram que o consumo médio de sal deve ser inferior a 5-6 g por dia (MEDEIROS et al.,
2012). Segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), a população brasileira
apresenta um padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras. Expõe que a necessidade
nutricional de sódio para os seres humanos é de 500 mg (cerca de 1,2 g de sal), tendo sido
definido recentemente, pela Organização Mundial de Saúde, em 5 g de cloreto de sódio ou sal
de cozinha (que corresponde a 2 g de sódio) a quantidade considerada máxima saudável para
ingestão alimentar diária. O consumo médio brasileiro corresponde ao dobro do recomendado
(DIRETRIZ 2010).
No entanto, Hasan, Hussein e Haji (2011) acreditam que a participação de sal na
hipertensão é mais complexa do que o relatado em estudos anteriores e concluem que o
147
postulado da sobrecarga de sal leva em longo prazo, mudanças estruturais e funcionais dos
órgãos-alvo, independentemente de seu efeito sobre os níveis tensionais, representando uma
das principais razões para o difícil controle e tratamento da pressão arterial, ocasionando
complicações tardias, como doença isquêmica cardíaca e acidente vascular cerebral.
O item nº 06 (Com o início do tratamento o(a) senhor(a) faz uso de alimentação rica
em fast food) obteve IVC de 0,64 (p=0,424) nos critérios de simplicidade e clareza e 0,71 no
critério modalidade. Dois especialistas solicitaram a adequação do termo fast food para
termos em português, mais compreensíveis à população brasileira. Esse item foi ajustado
para: nº 06 - Com o início do tratamento faz uso de alimentação como pizzas, sanduíches,
pastéis, batatas fritas, salgadinhos em geral e empanados? Os índices de readequação nesses
critérios foram 1,0 e 1,0 respectivamente para simplicidade e clareza e para modalidade o IVC
foi 0,80.
Há muito tem sido demonstrado que o aumento do consumo de gordura exerce
influência direta sobre fatores de risco cardiovascular, tais como a concentração de lípides e
de lipoproteínas plasmáticas, atribuída, em parte, à adoção de padrões ocidentais de dieta e
atividade física (LOTTENBERG, 2009).
Segundo as IV Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias (2007), a terapia nutricional
deve ser adotada na prevenção e no tratamento das dislipidemias, nos quais o plano alimentar
deverá contemplar questões culturais, regionais, sociais e econômicas, devendo ser agradável
ao paladar e visualmente atraente. No entanto, há evidências de que o aconselhamento
nutricional, mesmo modesto, pode influenciar os hábitos alimentares e reduzir os parâmetros
de risco cardiovascular, sendo potencializados a partir de modelos baseados em gestão de
processos (MELLEN, 2008).
148
Para reduzir a ingestão de colesterol, deve-se diminuir o consumo de alimentos de
origem animal, em especial as vísceras, leite integral e seus derivados, embutidos, frios, pele
de aves e frutos do mar (camarão, ostra, marisco, polvo, lagosta). Para diminuir o consumo de
ácidos graxos saturados, aconselha-se a redução da ingestão de gordura animal (carnes
gordurosas, leite e derivados), de polpa e leite de coco e de alguns óleos vegetais, como os de
dendê (IV DIRETRIZ, 2007). Como os indivíduos com HAS apresentam, frequentemente,
outras comorbidades de risco cardiovascular, essas intervenções clínicas podem ser uma
forma eficaz de reduzir o risco global em pessoas de alto risco.
Além disso, Mellen et al., (2008) discutem que as disparidades demográficas na
qualidade da dieta são conduzidas, em parte, pelo acesso inadequado aos alimentos saudáveis
às comunidades urbanas de alto risco e ao incentivo das indústrias alimentícias que lucram
com a venda de alimentos não saudáveis.
O item nº 17 (Sente dificuldade em tomar os comprimidos, quando são para tomar
mais que dois de uma só vez) obteve IVC de 0,71 (p=0,180) nos critérios de simplicidade e
clareza. Esse item foi modificado para: nº 17 – Sente dificuldades para tomar a medicação ao
ter que ingerir mais que dois comprimidos de uma só vez? Seus índices de adequação foram
1,0 para ambas as características psicométricas reavaliadas.
A terapia combinada é um dos artifícios presentes quando a HAS não consegue ser
controlada com monoterapia ou na presença de comorbidades. Além disso, quando o risco
cardiovascular se eleva, a terapia medicamentosa é necessária, obrigatoriamente envolvendo a
associação de, pelo menos, dois fármacos (VI DIRETRIZ, 2010). Desse modo, aumentam
também os efeitos colaterais dos medicamentos e, consequentemente, pode levar à não adesão
ao tratamento.
149
O item nº 20 (Mantém estilo de vida estressante?) obteve IVC de 0,64 (p=0,424) nos
critérios de simplicidade e clareza. Esse item foi modificado para: nº 20 – Sente dificuldades
em controlar os níveis de estresse diários aos quais é exposto? O IVC de adequação da
simplicidade foi 1,0, e da clareza foi 0,80.
O potencial excitatório do estresse emocional na reatividade cardiovascular de
indivíduos hipertensos está descrito na literatura, principalmente nas pesquisas que
averiguaram o impacto do estresse interpessoal. Em revisão realizada por Lipp (2007),
verificou-se que as variáveis psicológicas, como inassertividade/alexitimia (dificuldades de
identificar e expressar emoções) e o estresse emocional foram fatores importantes na
determinação da magnitude da reatividade cardiovascular ocorrida em contatos sociais
estressantes de pessoas com hipertensão estágio 1. As pessoas inassertivas e/ou alexitímicas
mostraram reatividade de PAD maior quando solicitadas a expressarem seus sentimentos.
Entretanto, pessoas com essas características tendem a ter uma reatividade de PAS quando
levadas a regularem suas emoções, inibindo sua demonstração.
O item nº 24 (Faltam medicamentos no posto de saúde) obteve IVC do critério
comportamento de 0,71 (p=0,180). Esse item foi ajustado e obteve IVC de 0,80 a partir do
rótulo “Faltam medicamentos na sua unidade de saúde?”.
A infraestrutura da unidade de saúde e a falta de insumos medicamentosos para a
continuidade do tratamento influenciam na terapêutica. Esse item associa-se tanto à influência
estrutural (no quesito insumos para a saúde), quanto na atitude da pessoa com hipertensão
frente a essa situação.
A tabela 6 ainda apresenta a avaliação dos critérios psicométricos dos itens que foram
excluídos da escala (nº 10 - Possui pouco tempo para diversão com amigos?; nº 27 - O clima
ambiental (quente, frio, chuva, etc.) atrapalha a realização de atividade física?; nº 29 - A
150
insatisfação com o ambiente físico (infraestrutura) da unidade de saúde o leva a faltar às
consultas?; nº 27 - A distância de sua residência para a unidade de saúde o leva a faltar às
consultas?) e mostra que, apesar de terem sido avaliados como não representantes do traço
latente da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, foram itens bem construídos e
poderão ser utilizados em pesquisas futuras que forem tratar dessa temática.
O critério de amplitude designa se o conjunto dos itens referentes à não adesão ao
tratamento da hipertensão arterial cobre a magnitude do contínuo desse atributo. Obtivemos
um IVC de amplitude de 1,0 (p=0,000), demonstrando que o Instrumento de Avaliação da
Não Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica é consistente e válido de
conteúdo.
151
8.5 Instrumento de Avaliação da Não Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial
Quadro 18. Instrumento de Avaliação de Não Adesão Ao Tratamento da Hipertensão Arterial. Fortaleza,
2012.
ITENS
01 Quando você está bem, deixa de tomar a medicação?
02 Esquece-se de tomar o medicamento?
03 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em
sal?
04 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação rica em
frituras/gordura?
05 Com o início do tratamento, faz uso de bebida alcoólica?
06 Com o início do tratamento, faz uso de alimentação como
pizzas, sanduíches, pastéis, batatas fritas, salgadinhos em
geral e empanados?
07 Procura com frequência a unidade de saúde porque sua
pressão arterial está alta?
08 Possui rotina diária sem exercícios físicos?
09 Não tem tempo para realizar exercícios físicos?
10 Tem dificuldades quanto às pessoas da sua família ajudarem
no tratamento da hipertensão?
11 Possui alimentação pobre em frutas e verduras?
12 Acredita que não precisa mudar o estilo de viver?
13 Deixa de tomar os medicamentos quando a unidade de saúde
não os oferece?
14 Falta às consultas para tratamento da hipertensão?
15 Para de tomar a medicação por sentir-se mal com ela?
16 Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter de ingerir
mais que dois comprimidos de uma só vez?
17 Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter de fazê-lo
mais de uma vez ao dia?
18 Quando aferida, sua Pressão Arterial encontra-se
elevada?
19 Mantém um estilo de vida estressante?
20 Apresenta baixa participação em grupos de educação em
saúde?
21 Sente dificuldades em conversar com os profissionais de
saúde que o atendem?
22 Faltam medicamentos na unidade de saúde?
23 Sente-se mal atendido na unidade de saúde onde faz
acompanhamento?
24 Falta local conveniente para realização de atividades físicas?
Total
SEMPRE
QUASE
SEMPRE
ÀS
VEZES
QUASE
NUNCA
NUNCA
1
2
3
4
5
152
Para calcular a pontuação obtida por cada pessoa, assinalou-se o valor 1 para a coluna
Sempre, 2 quase sempre, 3 às vezes, 4 para quase nunca e 5 para nunca, sendo 170 a totalidade de
pontos possíveis a alcançar.
A classificação foi estabelecida a partir de uma estimação de pontuação que dividiu em
proporções a totalidade de pontos obtidos por cada pessoa que responder a escala, considerando:

Não adesão total os que obtiverem 24 a 48 pontos;

Risco para não adesão de 49 a 72 pontos;

Adesão de 73 a 120 pontos.
153
CAPÍTULO IX
CONCLUSÃO
154
9 CONCLUSÃO
Neste estudo, procurou-se desenvolver e validar o conteúdo de um instrumento de
avaliação da não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica fundamentado na
Psicometria e julgamento de especialistas em HAS. Desenvolver instrumentos sobre
comportamento de saúde é uma tarefa complexa, que requer o empenho em compreender todo
o construto teórico que sustenta o tema pesquisado.
Como evidenciado, a construção do instrumento foi alicerçada na compreensão
sistêmica da não adesão ao tratamento da HAS. A busca de uma compreensão sistêmica
permite o exercício reflexivo deste fenômeno de difícil abordagem pelos profissionais de
saúde, uma vez que alcança dimensões complexas do cotidiano dos sujeitos com hipertensão.
O grande número de variáveis listadas mostra a complexidade dessa temática e o
desafio para as equipes de saúde. Elucidaram-se quatro dimensões constitutivas da não adesão
ao tratamento da HAS: dimensão Pessoa, Serviço de Saúde, Doença Tratamento e Ambiente.
Foram desenvolvidas 36 definições operacionais e 30 itens no instrumento piloto.
O processo de validação de conteúdo ocorreu com um painel de 17 especialistas de
nove estados brasileiros, sendo 58,8% doutores e 41,2% mestres. A validação do conjunto das
dimensões constitutivas obteve IVCs de 0,88, mostrando boa compreensão sistêmica do
fenômeno da não adesão. Foram validadas 19 definições operacionais com excelente IVCi; 12
sofreram adequações e foram reavaliadas, resultando em sete validadas e cinco foram
excluídas na primeira avaliação.
A validação dos itens do instrumento piloto obteve IVCt de 0,82 indicando excelente
formulação teórica. Foram validados 20 itens com excelentes IVCi na primeira avaliação dos
especialistas; seis obtiveram bons IVCi e sofreram adequações, foram reavaliados, sendo
quatro validados e dois excluídos. A avaliação dos critérios psicométricos (comportamento,
155
simplicidade, clareza, relevância, precisão, modalidade e tipicidade) obteve excelentes IVCi
estatisticamente significativos.
Conclui-se que foi possível desenvolver e validar o conteúdo do “Instrumento de
Avaliação da Não Adesão ao Tratamento da Hipertensão Arterial”. Trata-se de uma escala
tipo Likert de cinco pontos que permite mensurar em cada dimensão e seus constituintes a não
adesão em três níveis: não adesão total, risco para não adesão e adesão.
Na realização deste estudo, a principal dificuldade encontrada esteve relacionada à
busca e aceitação dos especialistas para participarem da pesquisa, além do tempo de retorno
dos instrumentos respondidos, sendo necessário triplicar o tempo inicialmente acordado. A
aceitação de especialistas graduados em Nutrição e em Educação Física também constituiu
em dificuldade, ficando evidente ser necessário sensibilizar outras profissões para estudos de
validação de conteúdo.
Espera-se que esta pesquisa possa contribuir com a eficácia na abordagem aos sujeitos
com hipertensão que não têm adesão ao tratamento, servindo como fonte para a construção de
indicadores de saúde e para sua monitorização. Pretende-se, ainda, oferecer um instrumento
abrangente, multidimensional, que supere os instrumentos unidimensionais farmacologistas.
A partir desse entendimento, é possível pensar em cada dimensão e seus constituintes interrelacionais buscando a convergência de saberes para a construção de abordagens centradas na
realidade de cada sujeito.
Desse modo, vislumbrando o conceito de cuidado clínico de enfermagem que norteou
esse estudo, pontuamos que o subsídio da mensuração na clínica de enfermagem,
potencializará a realização de pesquisas a partir da utilização de metodologias quantitativas
aplicadas sobre dados subjetivos que se transformaram em escores a partir do instrumento
proposto.
156
Esse panorama de mensuração abre novos caminhos para a ciência de enfermagem,
pois, permite a construção de uma infinidade de instrumentos que albergam construtos
subjetivos em uma linguagem matemática, capazes de serem utilizados em testes estatísticos
trazendo novas interpretações à realidade do cuidado clínico de enfermagem.
CAPÍTULO X
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169
APÊNDICES
CONCEITO
ADOTADO
A teoria sobre o construto
(hipertensão Arterial) e/ou
dos dados empíricos
disponíveis sobre ele.
DIMENSIONALIDADE
DEFINIÇÃO
CONSTITUTIVA
DEFINIÇÃO
OPERACIONAL
Conceituação clara e precisa dos fatores
relacionados à não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial.
DEFINIÇÃO DOS CONSTRUTOS
OPERACIONALIZAÇÃO
DO CONSTRUTO
Construção dos itens, que são a
expressão da representação
comportamental do construto.
APÊNDICE A: Instrumento Guia para elaboração de itens
170
APÊNDICE A
171
APÊNDICE B
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA
NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA
HAS
Instrumento de coleta de dados - caracterização dos especialistas
Sexo

Masculino

Feminino
Idade (em anos)
Cidade em que trabalha
Qual a sua formação (graduação)
Tempo de formação (em anos)
Maior titulação

Mestrado

Doutorado

Pós doutorado

Livre docente
Critérios adaptados do modelo FehringNa listagem abaixo escolha sim ou não
Sim
Não
172
Sim
Não
Mestre com dissertação sobre adesão ao tratamento
da HAS
Pesquisa na área de HAS
Artigo publicado na área de adesão ao tratamento da
HAS em periódicos ≥B2
Doutor com tese sobre HAS
Prática clínica de pelo menos um ano no âmbito da
Atenção Primária em Saúde
Certificado de especialização na área de HAS,
cardiologia, Saúde da Família/Saúde Pública ou
áreas afins.
Desenvolveu ou está desenvolvendo, como autor (a) ou orientador (a), estudo na temática
Adesão ao tratamento da hipertensão arterial na forma de:

Monografia de graduação

Monografia de especialização

Dissertação

Tese

Artigos científicos

Outro:
Desenvolveu ou está desenvolvendo, como autor (a) ou orientador (a), estudo na temática
Hipertensão na forma de:

Monografia de graduação

Monografia de especialização

Dissertação

Tese

Artigos científicos

Outro:
173
Participa ou participou de grupos/projetos de pesquisa que envolve/envolveu a temática Adesão
ao tratamento da hipertensão arterial?

Sim

Não
Por quanto tempo participa ou participou de grupos/projetos de pesquisa que envolve/envolveu a
temática Adesão ao tratamento da hipertensão arterial?responder em anos
completos
Qual a instituição do grupo de pesquisas?
Enviar
Tecnologia Google DocsDenunciar abuso-Termos de Serviço-Termos Adicionais
174
APÊNDICE C
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA
NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA
HAS
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO: ETAPA DE AVALIAÇÃO GERAL DOS
ITENS
Nessa etapa você avaliará a pertinência de cada item ao traço latente (Não
adesão ao tratamento da HAS). As questões que se seguem requer apenas
que você escolha uma opção entre as quatro que existem.
A seguir, as definições constitutivas das quatro dimensões da não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial elaboradas de acordo com as variáveis encontradas na literatura, encontramse listadas, para que de acordo com seu conhecimento e experiência, seja assinalada a opção
mais adequada sobre a adequação das definições constitutivas e o traço latente não adesão ao
tratamento da hipertensão arterial. Desse modo, as opções são: Não é indicativa, Muito pouco
indicativa; Consideravelmente indicativa; e Muitíssimo indicativa, que valem respectivamente 1,
2, 3 e 4 pontos.
Encontram-se listadas as definições constitutivas de cada dimensão da não adesão ao
tratamento da HAS que devem ser avaliadas.lembramos que nesse trabalho identificamos a não
adesão ao tratamento da HAS como multidimensional e classificamos nas seguintes dimensões:
pessoa; doença/tratamento; serviço de saúde e ambiente.
Não é indicativa
DIMENSÃO PESSOA: Denota o ser
humano em seus aspectos biológico,
espiritual e social. Engloba as
variáveis interdependentes
relacionadas ao biológico,
psicológico/cognitivo,
comportamental e sócio econômico.
DIMENSÃO
DOENÇA/TRATAMENTO: Presença
ou ausência de sintomatologia da
hipertensão e outras comorbidades
que alteram o regime de tratamento
e consequentemente a rotina diária
ao longo dos anos. Alterações
orgânicas e modificações do
cotidiano provocadas pelo consumo
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
175
Não é indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
dos medicamentos anti-hipertensivos
que levam a não adesão.
DIMENSÃO SERVIÇO DE SAÚDE:
Local onde o seguimento terapêutico
é instituído por profissionais de
saúde, que sofre influencia direta das
relações humanas entre profissionais
e os sujeitos que são atendidos, da
infra estrutura e da
operacionalização dos serviços
dispensados.
DIMENSÃO AMBIENTE: Local onde
se encontra a unidade de saúde, a
moradia do sujeito e o seu trabalho e
suas interfaces com o tratamento da
hipertensão arterial que dificultam o
bom seguimento terapêutico.
Devido a complexidade da Dimensão Pessoa, essa foi dividida em subdimensões. Avalie cada
uma delas.
Não é indicativa
Biológico - variáveis intrinsecamente
relacionadas ao organismo que não
são passíveis de modificações (ex:
sexo, idade, cor da pele), associadas
a alterações nos níveis pressóricos.
Psicológico/cognitivo - variáveis
relacionadas a psique, ao emocional
e a capacidade de compreensão dos
indivíduos que dificultam a tomada
de medicamentos e modificações no
estilo de vida.
Comportamental: ação, atos do ser
humano danosos à adesão ao
tratamento da HAS.
Familiar: variáveis relacionadas ao
convívio na micropolítica desse
grupo, que dificultam modificações
no estilo de vida para o sujeito com
hipertensão.
Sócio econômico: estão as
relacionadas a posição social, nível
sócio econômico da pessoa e sua
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
176
Não é indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
influência para a não adesão (renda,
escolaridade) ao tratamento da HAS.
Definições operacionais: a passagem do terreno abstrato para o concreto, ou seja
saímos dos conceitos das dimensões e adentramos em cada dimensão,
constituindo suas representações empiricas
A seguir, as definições operacionais das quatro dimensões da não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial, elaboradas de acordo com as variáveis encontradas na literatura,
encontram-se listadas, para que de acordo com seu conhecimento e experiência, seja
assinalada a opção mais adequada sobre a adequação das definições operacionais ao traço
latente não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.
Definições operacionais da Dimensão Pessoa
Não é indicativa
Setir-se bem faz com que o
hipertenso interrompa a medicação
Crença em não precisar adotar
mudança no estilo de vida
Esquecer de tomar a medicação
Falta de motivação para adotar
alimentação saudável
Utilização de bebidas alcoólicas
Alta freqüência de consumo de fast
food
Decisão de não tomar a medicação
ou tomá-la apenas quando os
sintomas aparecem.
Configuração da vida moderna em
estar sempre ocupado para realizar
exercício físico
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
177
Não é indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
Baixa participação social durante as
últimas duas semanas quando
mostrou que os efeito negativos das
interações dos membros da família
agem sobre a pressão arterial
(stress)
Dificuldade em seguir um regime de
dieta diferente da do resto da família
é um ponto crucial para a adoção de
medidas dietéticas.
O grande número de encontros
sociais entre famílias, que promovem
alimentação coletiva em abundância.
Possui uma renda familiar baixa para
a compra de medicamentos e estilo
de vida saudável.
O não comparecimento às consultas
para evitar a falta no trabalho.
Definições operacionais da Dimensão Doença/tratamento
Não é indicativa
Os efeitos colaterais dos
medicamentos
O número de pílulas diárias ingeridas
Presença de comorbidades
Acometimento do estado mental
Alto nível de stress
Níveis pressóricos elevados
Muito pouco
indicativa
178
Não é indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
Ter tido crise hipertensiva
Utilizar-se de práticas alternativas ao
invés de do tratamento acordado
Ausência de sintomas da HAS
Menor percepção do benefício dos
medicamentos
Definições operacionais da Dimensão Serviço de Saúde
Não é indicativa
Uma educação em saúde deficiente
sobre o controle da HAS
A barreira na comunicação
profissional-paciente
Consultas estressantes
Desconfiança dos profissionais de
saúde em relação a fala do
hipertenso
Qualidade deficiente do serviço de
saúde
Falta de acesso a exames
laboratoriais, material clínico,
medicamentos, recursos humanos
Equipe descoordenada em relação a
visita domiciliar
Definições operacionais da Dimensão Ambiente
Não é indicativa
179
Não é indicativa
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
Da insatisfação com o ambiente da
unidade de saúde
Falta de um local conveniente para a
atividade física
Violência no bairro de residência
impedindo ir a unidade de saúde
Distância entre o local em que as
pessoas com HAS moravam e
trabalhavam
Um maior tempo de permanência no
país estrangeiro
Desastres naturais
Operacionalização do construto em itens: trata-se da passagem do campo teórico
para o operacional, cada item consiste na execussão de um comportamento.
A seguir, encontram-se listados os itens do instrumento piloto, constantes das quatro dimensões
da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, elaborados a partir das definições
constitutivas e operacionais, derivadas das variáveis encontradas na literatura, para que de
acordo com seu conhecimento e experiência, seja assinalada a opção mais adequada sobre a
adequação dos itens ao traço latente não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.
Análise dos itens que irão compor o instrumento
Não é indicativa
Quando você estar bem deixa de
tomar a medicação
Esquece de tomar o medicamento
Com o início do tratamento o
senhor(a) faz uso de uma
alimentação rica em sal
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
180
Não é indicativa
Com o início do tratamento o
senhor(a) faz uso de uma
alimentação rica em frituras/gordura
Com o início do tratamento o
senhor(a) faz uso de bebida alcoólica
Com o início do tratamento o
senhor(a) faz uso de uma
alimentação rica em fast food
Procura o posto ou hospital sentindose mal devido a pressão estar alta
Possui uma rotina diária sem
exercícios físicos
Não tem tempo para realizar
atividade física
Possui pouco tempo para diversão
com os amigos
Tem dificuldades quanto às pessoas
da sua família ajudarem no
tratamento da hipertensão
Possui uma alimentação pobre em
frutas e verduras
Acredita que não precisa mudar o
estilo de viver
Deixa de tomar os medicamentos
quando o posto não os oferece
Falta às consultas para tratar a
hipertensão
Para de tomar a medicação por
sentir-se mal com ela
Sente dificuldade em tomar os
comprimidos, quando são para tomar
mais que dois de uma só vez
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
181
Não é indicativa
Sente dificuldade em tomar os
comprimidos, quando é mais de uma
vez ao dia
Quando aferida, a Pressão Arterial
encontra-se elevada
Mantém estilo de vida estressante
Baixa participação em grupos de
educação em saúde
Pouco entende as palestras que são
oferecidas pela equipe de saúde
Sente dificuldade em conversar com
o Dr(a)
Faltam medicamentos no posto de
saúde
Frequentemete sente que é mal
atendido na unidade de saúde onde
faz acompanhamento
Falta de um local conveniente para
realização de atividades físicas
O clima ambiental (quente, frio,
chuva, etc.) atrapalha a realização
de atividade física
Dificuldade de chegar no posto
(translado, transporte) leva a faltas
nas consulta
Insatisfação com o ambiente físico
(infra estrutura) da unidade de saúde
leva a falta às consultas
A distância da moradia para o posto
de saúde leva a falta às consultas
Enviar
Muito pouco
indicativa
Consideravelmente
indicativa
Muitíssimo
indicativa
182
Tecnologia Google DocsDenunciar abuso-Termos de Serviço-Termos Adicionais
183
APÊNDICE D
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO 2:
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA
NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DA
HAS
Nesta etapa será realizado a avaliação dos itens de acordo com os
critérios da psicometria.
Avaliação dos itens segundo os critérios da psicometria.
A seguir, encontram-se listados os itens do instrumento piloto, constantes das quatro dimensões
da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, elaborados a partir das definições
constitutivas e operacionais, derivadas das variáveis encontradas na literatura, para que de
acordo com seu conhecimento e experiência, você deverá classificar cada item, quanto à sua
adequação aos critérios da psicometria propostos por Pasquali (1998), assinalando uma
possibilidade de resposta por vez. -1 Para critério não atendido, ou seja, operacionalização do
construto em item não adequada 0 Para indecisão quanto à adequação do critério, ou seja,
operacionalização do construto em item de algum modo adequada +1 Para critério atendido, ou
seja, operacionalização do construto em item adequada
Quando você estar bem deixa de tomar a medicação
+1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
0
-1
184
+1
0
-1
Modalidade
Tipicidade
Esquece de tomar o medicamento
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Com o início do tratamento o senhor(a) faz uso de uma alimentação rica em sal
+1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
0
-1
185
+1
0
-1
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Com o início do tratamento o senhor(a) faz uso de uma alimentação rica em frituras/gordura
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Com o início do tratamento o senhor(a) faz uso de bebida alcoólica
+1
Comportamental
0
-1
186
+1
0
-1
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Com o início do tratamento o senhor(a) faz uso de uma alimentação rica em fast food
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Procura o posto ou hospital sentindo-se mal devido a pressão estar alta
187
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Possui uma rotina diária sem exercícios físicos
+1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
0
-1
188
Não tem tempo para realizar atividade física
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Possui pouco tempo para diversão com os amigos
+1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
0
-1
189
+1
0
-1
Tipicidade
Tem dificuldades quanto às pessoas da sua família ajudarem no tratamento da hipertensão
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Possui uma alimentação pobre em frutas e verduras
+1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
0
-1
190
+1
0
-1
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Acredita que não precisa mudar o estilo de viver
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Deixa de tomar os medicamentos quando o posto não os oferece
+1
Comportamental
Simplicidade
0
-1
191
+1
0
-1
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Falta às consultas para tratar a hipertensão
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Para de tomar a medicação por sentir-se mal com ela
+1
0
-1
192
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Sente dificuldade em tomar os comprimidos, quando são para tomar mais que dois de uma só
vez
+1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
0
-1
193
+1
0
-1
Tipicidade
Sente dificuldade em tomar os comprimidos, quando é mais de uma vez ao dia
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Quando aferida, a Pressão Arterial encontra-se elevada
+1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
0
-1
194
+1
0
-1
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Mantém estilo de vida estressante
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Baixa participação em grupos de educação em saúde
+1
Comportamental
Simplicidade
0
-1
195
+1
0
-1
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Pouco entende as palestras que são oferecidas pela equipe de saúde
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Sente dificuldade em conversar com o Dr(a)
+1
0
-1
196
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Faltam medicamentos no posto de saúde
+1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
0
-1
197
Frequentemete sente que é mal atendido na unidade de saúde onde faz acompanhamento
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Falta de um local conveniente para realização de atividades físicas
+1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
0
-1
198
+1
0
-1
Tipicidade
O clima ambiental (quente, frio, chuva, etc.) atrapalha a realização de atividade física
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Dificuldade de chegar no posto (translado, transporte) leva a faltas nas consulta
+1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
0
-1
199
+1
0
-1
Precisão
Modalidade
Tipicidade
Insatisfação com o ambiente físico (infra estrutura) da unidade de saúde leva a falta às consultas
+1
0
-1
Comportamental
Simplicidade
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
A distância da moradia para o posto de saúde leva a falta às consultas
+1
Comportamental
Simplicidade
0
-1
200
+1
0
-1
Clareza
Relevância
Precisão
Modalidade
Tipicidade
PENSANDO NO CONJUNTO DE ITENS E SUA RELAÇÃO COM A NAO ADESÃO AO
TRATAMENTO DA HAS AVALIE A AMPLITUDE
+1
0
-1
Amplitude
Enviar
Tecnologia Google DocsDenunciar abuso-Termos de Serviço-Termos Adicionais
201
APÊNDICE E
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a):
Meu nome é José Wicto Pereira Borges, sou enfermeiro e aluno do Curso de Mestrado Acadêmico
Cuidados Clínicos em Saúde da Universidade Estadual do Ceará. Estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada
“Construção e Validação de um instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da Hipertensão
Arterial”, sob a orientação da professora Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira. O objetivo geral da pesquisa é
validar um instrumento para a avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial no âmbito da
atenção primária em saúde.
Inicialmente agradecemos a sua concordância em participar do nosso estudo. Sua participação é
fundamental em virtude da dificuldade de encontrar experts nessa temática. Sua colaboração envolverá a
apreciação e o julgamento da adequação das definições constitutivas e das definições operacionais das
dimensões da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, bem como avaliará a passagem desses conceitos
abstratos para o campo da representação comportamental, ou seja, o da operacionalização do construto em itens.
O material respondido poderá ser devolvido via correio ou e-mail.
Garanto que as informações obtidas serão utilizadas exclusivamente para a execução desta pesquisa,
com garantia do sigilo das respostas. O(a) senhor(a) terá acesso as mesmas caso as solicite. Asseguro ainda que
o(a) senhor(a) será informado quanto aos procedimentos e benefícios do estudo, sendo esclarecido possíveis
dúvidas que possam ocorrer. Além disso, o(a) senhor(a) tem a liberdade de retirar o seu consentimento a
qualquer momento e não participar do estudo sem qualquer prejuízo.
Solicitamos sua colaboração para que nos envie o material analisado de volta em um período máximo
de 30 dias, pois os resultados desta etapa serão essenciais para a execução da validação empírica. Para contato
que se façam necessários, informamos-lhe meu nome e da minha orientadora, números de telefone, endereços
postais e eletrônicos.
Nome do pesquisador: José Wicto Pereira Borges
Endereço:Praça Cel Borges, n50, Apto 401, Floriano - PI
Telefone: (85) 85021956/(89)99173916; E-mail: [email protected]
Nome da orientadora: Thereza Maria Magalhães Moreira
Telefone: 31019806
Esse estudo encontra-se agregado ao projeto de Tese "Adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial
Sistêmica: desenvolvimento de um instrumento avaliativo com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI)", da
Doutoranda Malvina Thais Pacheco Rodrigues, sob a orientação da Profa. Dra. Thereza Maria Magalhães
Moreira. O referido projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UECE sob parecer 11517971-2.
Se julgar conveniente, outro contato poderá ser feito com o Comitê de Ética em Pesquisa – (085) 31019890.
Considero sua colaboração muito valiosa, pelo que agradeço seu aceite quanto ao convite formulado.
CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que após esclarecido (a) pela pesquisadora e tendo entendido o que me foi explicado concordo
em participar da Pesquisa que tem como título: “Construção e Validação de um instrumento de avaliação da não
adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial”.
Fortaleza, CE de 06 de Abril de 2012.
______________________________________________________________
Assinatura do(a) especialista
______________________________________________________________
Assinatura do pesquisador
_______________________________________________________________
Assinatura da orientadora
202
APÊNDICE F
ADEQUAÇÕES - INSTRUMENTO DE
AVALIAÇÃO DA NÃO ADESÃO AO
TRATAMENTO DA HAS
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DAS DIMENSÕES, DEFINIÇÕES
OPERACIONAIS E ITENS QUE OBTIVERAM INDICES DE
VALIDADE DE CONTEÚDO (IVC) PASSÍVEIS DE REAVALIAÇÃO
*Obrigatório
Definições constitutivas
A seguir, as definições constitutivas das dimensões da não adesão ao tratamento da hipertensão
arterial que foram reelaboradas de acordo com as variáveis encontradas na literatura, e com a
avaliação dos especialistas, encontram-se listadas, para que de acordo com seu conhecimento e
experiência, seja assinalada a opção mais adequada sobre a adequação das definições
constitutivas e o traço latente não adesão ao tratamento da hipertensão arterial. Desse modo, as
opções são: Não é indicativa, Muito pouco indicativa; Consideravelmente indicativa; e Muitíssimo
indicativa, que valem respectivamente 1, 2, 3 e 4 pontos.
Validação da subdimensão biológica e dimensão ambiente*
Não é indicativo
Sub dimensão Biológica: Variáveis
intrinsecamente relacionadas ao
organismo, associadas a alterações
nos níveis pressóricos que devem
ser monitorizadas e observadas para
o delineamento de ações nos
serviços que saúde, quer sejam
grupais, educacionais ou individuais.
A localização da unidade de saúde,
bem como a distância e o translado
entre ela e a moradia da pessoa com
hipertensão são pouco atraentes
para a comunidade adscrita
dificultado o bom seguimento
terapêutico.
Muito pouco
indicativo
Consideravelmente
indicativo
Muitíssimo
indicativo
203
Validação das definições operacionais: passagem do terreno abstrato para o
concreto, ou seja saímos dos conceitos das dimensões e adentramos em
cada dimensão, constituindo suas representações empiricas
A seguir, as definições operacionais que necessitaram de alterações após a primeira avaliação
dos especialistas.
Validação das definições eperacionais*
Não é indicativo
Consumo de bebidas alcoólicas.
O tempo de dedicação às atividades
de lazer está cada vez mais escasso
em detrimento às atividades
econômico financeiras da pessoas
com hipertensão.
A convivência em ambientes com
alto nível de estressores, seja em
convívio familiar ou comunitário, age
sobre a pressão arterial, devendo ser
encarados como alvo do tratamento
não medicamentoso.
Possuir renda familiar com baixo
potencial de compra que dificulta o
acesso a medicamentos, quando
estes não são fornecidos pelas
unidades de saúde, a alimentação
balanceada e a realização de alguns
tipos de atividades físicas (natação,
hidromassagem, ginástica, etc.).
Presença de outras doenças ou
condições de saúde, além da
hipertensão arterial, demandando
também o aumento do número de
medicamentos prescritos, dos efeitos
colaterais dessas drogas e do
suporte de cuidado.
Alto nível de estresse emocional
percebido.
Utilização de práticas alternativas de
saúde e medicina complementar
como substituição total ao tratamento
convencional.
Muito pouco
indicativo
Consideravelmente
indicativo
Muitíssimo
indicativo
204
Não é indicativo
Muito pouco
indicativo
Consideravelmente
indicativo
Muitíssimo
indicativo
O sujeito com hipertensão percebe
que o profissional de saúde não
esboça confiança nas falas e
atitudes dele (pessoa com
hipertensão).
Insatisfação com as instalações do
serviço de saúde, sua logística de
organização, acarreta em
desmotivação para a frequência e
assiduidade neste ambiente.
Falta de local adequado, estruturado
e com instrutor para realização de
atividade física, torna essa atividade
pouco atraente para as pessoas com
hipertensão.
Operacionalização do construto em itens: trata-se da passagem do campo teórico
para o operacional, cada item consiste na execussão de um comportamento.
Validação das readequações dos itens*
Não é indicativo
Procura com frequência a unidade
de saúde porque sua pressão arterial
está alta?
Quando aferida, sua Pressão Arterial
encontra-se elevada?
Entende pouco as palestras
oferecidas pela equipe de saúde?
Sente dificuldades em conversar
com os profissionais de saúde que o
atendem?
Falta local conveniente para
realização de atividades físicas?
A dificuldade de chegar à unidade de
saúde (translado, transporte) o leva a
faltar às consultas?
Muito pouco
indicativo
Consideravelmente
indicativo
Muitíssimo
indicativo
205
Avaliação dos itens segundo os critérios da psicometria.
A seguir, encontram-se listados os itens do instrumento piloto, constantes das quatro dimensões
da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, elaborados a partir das definições
constitutivas e operacionais, derivadas das variáveis encontradas na literatura, para que de
acordo com seu conhecimento e experiência, você deverá classificar cada item, quanto à sua
adequação aos critérios da psicometria propostos por Pasquali (1998), assinalando uma
possibilidade de resposta por vez. -1 Para critério não atendido, ou seja, operacionalização do
construto em item não adequada 0 Para indecisão quanto à adequação do critério, ou seja,
operacionalização do construto em item de algum modo adequada +1 Para critério atendido, ou
seja, operacionalização do construto em item adequada
Com o início do tratamento faz uso de alimentação rica em sal?*
+1
0
-1
Clareza
Com o início do tratamento faz uso de alimentação como pizzas, sanduíches, pastéis, batatas
fritas, salgadinhos em geral, empanados?*
+1
0
-1
Simplicidade
Clareza
Modalidade
Sente dificuldades para tomar a medicação ao ter que ingerir mais que dois comprimidos de uma
só vez?*
+1
Simplicidade
Clareza
0
-1
206
Sente dificuldades em controlar os níveis de estresse diários aos quais é exposto?*
+1
0
-1
Simplicidade
Clareza
Faltam medicamentos na sua unidade de saúde?*
+1
0
-1
Comportamento
Enviar
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207
APÊNDICE G
INSTRUÇÕES PARA AVALIAÇÃO DOS ESPECIALISTAS
1. Descrição sumária dos objetivos da pesquisa intitulada “Desenvolvimento e validação
de um instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial”.
A finalidade dessa pesquisa é desenvolver e validar um instrumento de avaliação da
não adesão ao tratamento da hipertensão arterial no âmbito da atenção primária em saúde. O
interesse pelo tema surgiu a partir de uma pesquisa anterior sobre os métodos de avaliação da
adesão ao tratamento da hipertensão arterial (BORGES, 2010), que mostrou os limites dos
métodos de avaliação da adesão ao tratamento da hipertensão arterial e suas fragilidades
despertando-me para a construção de um novo método, para a avaliação da não adesão ao
tratamento da hipertensão arterial como uma tecnologia para o trabalho de enfermagem, sendo
este, determinante para a qualificação dos cuidados prestados às pessoas com hipertensão
acompanhadas na atenção primária em saúde.
Vários fatores interferem no processo terapêutico, contribuindo com a não adesão,
como o nível socioeconômico, crenças, complexidade do tratamento, valores, aspectos
relativos aos serviços de saúde, e o relacionamento profissional-usuário (MOREIRA;
ARAÚJO, 2002; SANTA HELENA, 2007). Vallès-Fernandes et al (2009) descreveu quatro
grupos de fatores associados ao inadequado controle da pressão: 1º fatores relacionados ao
usuário; 2º fatores relacionados ao tratamento; 3º fatores relacionados ao manejo clínico e 4º
fatores relacionados aos equipamentos utilizados para verificar a pressão.
A realização de um revisão integrativa nos mostrou um cenário multidimensional da
não adesão ao tratamento da hipertensão arterial, o qual classificamos em quatro dimensões:
Pessoa; Doença/Tratamento; Serviço de Saúde e Ambiente.
Ante o exposto, questiona-se: a construção e validação de um instrumento
multidimencional para medir a não adesão ao tratamento da hipertensão, enfocando domínios
relevantes dessa enfermidade associados ao controle dos níveis pressóricos pode facilitar a
detecção e aferição do cumprimento da terapêutica prescrita?
208
Responder a essa pergunta pode impactar positivamente no cuidado clínico de
enfermagem à hipertensão arterial, servindo de diretriz para a orientação clínica, seções de
educação em saúde e mobilizações comunitárias para a melhoria do serviço de saúde.
Portanto, a seguir, indicamos algumas definições fundamentais sobre a linguagem
que utilizamos em nosso trabalho para que facilite sua avaliação. Ademais, apresentamos as
orientações de preenchimento do instrumento.
2. Conceito de “não adesão”
Antes de elucidarmos o conceito de não adesão adotado neste estudo é importante
discutirmos os conceitos de “adesão” encontrados na literatura.
Considera-se a adesão ao tratamento da hipertensão a medida de coincidência entre o
comportamento do usuário e a prescrição do profissional de saúde que envolve medidas
farmacológicas e não farmacológicas. Espera-se como resultados o controle da pressão
arterial, a redução na incidência ou retardo na ocorrência de complicações cardiovasculares e
a melhoria da qualidade de vida (SOUZA, 2008; GUSMÃO et al, 2009).
Os termos utilizados para definir adesão e não adesão refletem qual a compreensão
que os autores possuem sobre o papel dos atores no processo. Os termos mais utilizados em
língua inglesa são compliance, que pode ser traduzido por cumprimento ou obediência, e mais
recentemente adherence, traduzido como adesão ou aderência em língua portuguesa. O termo
compliance pressupõe um papel passivo do paciente, originário de um paradigma centrado no
médico e é mais orientado ao controle. Já o termo adherence identifica uma escolha livre das
pessoas que aderem ou não a certas recomendações, denotando uma certa interação
colaborativa entre profissional e paciente (SANTA HELENA, 2007; SOUZA, 2008).
Compliance é um termo muito criticado, pois permite a interpretação de que o
paciente encontra-se numa posição passiva no que tange às decisões a serem tomadas sobre
seu tratamento, isto é, na relação profissional de saúde-paciente o poder se encontra com o
profissional, que deve assumir a responsabilidade de ditar o tratamento, enquanto, ao paciente
cabe apenas se submeter, cumprindo os ditames propostos. Assim o non-compliance (ou
desobediência, não cumprimento em língua portuguesa) se coloca como desvio de conduta
que deve ser cobrado pelo profissional de saúde (SANTA HELENA, 2007; UNGARI, 2007;
SOUZA, 2008).
209
Para Santa Helena (2007) e Santa Helena, Nemes e Eluf-Neto (2008), se do ponto de
vista individual o termo compliance remete à responsabilidade por tomar medicamentos para
o paciente (resultante de uma relação profissional de saúde-paciente não dialogada, de um
único sentido), do ponto de vista coletivo, a proporção de pessoas não obedientes pode
expressar um serviço de saúde que também não se abre ao diálogo e às opiniões dos
pacientes.
Assim, a Organização Mundial da Saúde recomenda o uso do termo adherence
(adesão), que coloca o paciente como partícipe do processo de cuidar de sua saúde, isto é, o
paciente deve estar de acordo com as propostas terapêuticas dos profissionais de saúde. Há
uma ampliação do universo da relação profissional de saúde-paciente para a qualidade do
serviço prestado (WHO, 2003). Ante o exposto utilizaremos nesse trabalho o termo não
adesão, sendo a tradução em português do termo no adherence.
Assim, o conceito adotado como norteador para a construção do instrumento desse
estudo é o de Oliveira (2011) que define a não adesão ao tratamento como:
“Comportamento intencional ou não intencional do indivíduo que não coincide
parcial ou totalmente com um plano de promoção da saúde ou terapêutico e com as
recomendações tomadas por meio de decisões partilhadas e acordadas entre
profissional de saúde/equipe de saúde multidisciplinar e o indivíduo, família e/ou
comunidade, incluindo dificuldade com tratamento medicamentoso, não
medicamentoso e não comparecimento às atividades nos serviços de saúde
(consultas, atendimentos grupais), que pode levar a resultados clinicamente não
efetivos ou parcialmente efetivos”. (p.107).
3. Construção de instrumentos de medida
O referencial teórico a ser usado nesta pesquisa se fará pela Psicometria. Trata-se de
um ramo da psicologia, que fundamenta medidas em ciências sociais, e é a base
epistemológica da elaboração de instrumentos psicológicos de uso comum necessários às
pesquisas científicas. Como fonte da Psicometria, utilizaremos as obras do teórico Luiz
Pasquali.
A psicometria estabelece o percurso metodológico necessário para se obter um
instrumento revestido de qualidades métricas válidas para o que se espera. A construção de
um instrumento de medida é um grande desafio (PASQUALI, 2003).
Como a psicologia tem como objeto de estudo processos comportamentais e psíquicos,
a psicometria versa sobre a medida desses processos. Desse modo, como a não adesão ao
tratamento da hipertensão arterial é, essencialmente, um processo comportamental, deseja-se
210
com essa pesquisa desenvolver um teste para aferir a medida de não adesão ao tratamento
nessa enfermidade, justificando o uso da Psicometria nesse trabalho.
A criação de um instrumento válido implica rigor metodológico, etapas bem definidas
e procedimentos precisos (MARTIN ARRIBAS, 2004). O modelo proposto por Pasquali
baseia-se em três grandes pólos: procedimentos teóricos, procedimentos empíricos
(experimentais) e procedimentos analíticos (estatísticos) (PASQUALI, 1998; 1999; 2003).
O pólo teórico na elaboração de instrumentos psicológicos de medida enfoca a questão
da teoria que deve fundamentar qualquer empreendimento científico. No caso, a explicitação
da teoria sobre o construto ou objeto psicológico para o qual se quer desenvolver um
instrumento de medida, bem como a operacionalização do construto em itens. Esse pólo
explicita a teoria do traço latente, bem como os tipos, categorias e comportamentos que
constituem uma representação adequada do mesmo traço. Os procedimentos teóricos devem
ser elaborados para cada instrumento, dependendo da literatura existente sobre o construto
que o instrumento pretende medir (PASQUALI, 2003).
O conceito de traço latente vem referido ou inferido como variável hipotética, variável
fonte, construto, conceito, atitudes e outros.
Como as estruturas latentes são atributos
impérvios à observação empírica, então o traço latente precisa ser expresso em
comportamentos para ser cientificamente abordado. Postula-se que, ao operar sobre o sistema
comportamento, está se operando sobre o traço latente. A assim, à medida que se faz ao nível
comportamental é a medida dos traços latentes (PASQUALI, 2003).
O parâmetro fundamental da medida psicométrica (escalas, testes) é a demonstração
da adequação da representação, isto é, a demonstração do isomorfismo entre a ordenação nos
procedimentos empíricos e a ordenação nos procedimentos teóricos do traço latente
(PASQUALI, 1999). Significa mostrar que a operacionalização do atributo latente em
comportamentos (itens) de fato corresponde a esse atributo. Esta demonstração é tipicamente
tentada pelas análises estatísticas dos itens individualmente e do teste como um todo
(PASQUALI, 2007).
Este teorizar implica em resolver algumas questões básicas que permitem enveredar
para a construção adequada de um instrumento de medida dos construtos, assim elaborados.
Especificamente, precisa-se estabelecer a dimensionalidade do construto, defini-lo
constitutiva e operacionalmente e, ao final, operacionalizá-lo em tarefas comportamentais
(PASQUALI, 1998). Este é o passo da construção dos itens, que são a expressão da
211
representação comportamental do construto, a saber: as tarefas (os itens do instrumento) que
as pessoas deverão executar para que se possa avaliar a magnitude de presença do construto
(atributo) (PRIETO; BADIA, 2001; MARTIN ARRIBAS, 2004).
Operacionalizado o construto pelos itens, chega-se à hipótese de que estes representam
adequadamente o construto não adesão ao tratamento da HAS. Essa será a versão da hipótese
a ser testada. Contudo, é importante avaliar tal hipótese em relação à opinião de outros para
ssegurar que ela apresenta garantias de validade. Essa avaliação ou análise da hipótese
(análise dos itens) é feita por juízes e que avaliam a pertinência dos itens ao construto que
representam (propriamente chamada de análise dos juízes) (PASQUALI 1998).
A análise semântica tem como objetivo precípuo verificar se todos os itens são
compreensíveis para todos os membros da população à qual o instrumento se destina. Nela,
duas preocupações são relevantes: verificar se os itens são inteligíveis para o estrato mais
baixo (de habilidade) da população-meta e, por isso, a amostra para essa análise deve ser feita
com esse estrato; segundo, para evitar deselegância na formulação dos itens, a análise
semântica deverá ser feita também com uma amostra mais sofisticada (de maior habilidade)
da população-meta (para garantir a chamada "validade aparente" do teste). A população-meta
é a população para a qual o item está sendo desenvolvido e à qual ele será aplicado para
validação e posterior uso (HALFOUN; AGUIAR; MATTOS, 2008).
A análise dos juízes, procura verificar a adequação da representação comportamental
do(s) atributo(s) latente(s). Nessa análise, os juízes devem ser peritos na área do construto,
pois sua tarefa consiste em ajuizar se os itens estão se referindo ou não ao traço latente em
questão (BALAN, 2008).
4. Critérios a serem considerados na adequação das definições constitutivas, definições
operacionais e operacionalização do construto em itens do instrumento de avaliação
da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial
Quadro 2. Critérios de avaliação das definições constitutivas, definições operacionais e
operacionalização do construto em itens.
As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens
NÃO é indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.
As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens é
212
MUITO POUCO indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.
As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens é
CONSIDERAVELMENTE indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão
arterial.
As definições constitutivas, operacionais e operacionalização do construto em itens é
MUITÍSSIMA(O) indicativa(o) da Não adesão ao tratamento da hipertensão arterial.
A pontuação que será revertida para cada atributo listado no Quadro 2 será:
Quadro 3. Pontuação sobre os critérios de avaliação das definições constitutivas,
operacionais e operacionalização do construto em itens.
Pontuação
Critério
1
Não é indicativa
2
Muito pouco indicativa
3
Consideravelmente indicativa
4
Muitíssimo indicativa
5. Critérios a serem considerados na avaliação dos itens conforme Pasquali
A avaliação dos juízes se realizará com base nos critérios para construção de itens
desenvolvido por Pasquali (1998). Os juízes avaliarão os itens seguindo os critérios listados
no Quadro 01 tais critérios são fundamentais para elaboração adequada dos itens.
Quadro 04: Critérios para a elaboração de itens.
Critérios para a construção dos itens:
Critério
comportamental
O item deve expressar um comportamento, não uma abstração ou construto.
Deve poder permitir à pessoa uma ação clara e precisa, de sorte que se possa
dizer a ela “vá e faça”
Critério da
simplicidade
Um item deve expressar uma única idéia. Itens que introduzem explicações
de termos ou oferecem razões ou justificativas são normalmente confusos
porque introduzem idéias variadas e confundem o respondente.
Critério da
clareza
Deve ser inteligível até para o estrato mais baixo da população-meta;
utilizar frases curtas, com expressões simples e inequívocas. Frases longas e
negativas incorrem facilmente na falta de clareza. O linguajar típico da
população-meta deve ser utilizado na formulação dos itens. Assim, são
admissíveis e mais apropriadas expressões conhecidas por tal população,
213
ainda que elas possam parecer lingüisticamente menos castiças. A
preocupação aqui é a compreensão das frases (que representam tarefas a
serem entendidas e se possível resolvidas), não sua elegância artística.
Critério da
relevância
Pertinência, saturação, unidimensionalidade, correspondência: a expressão
(frase) deve ser consistente com o traço (atributo, fator, propriedade
psicológica) definido e com as outras frases que cobrem o mesmo atributo.
Isto é, o item não deve insinuar atributo diferente do definido, o item deve
expressar o atributo que realmente deseja medir.
Critério da
precisão
O item deve possuir uma posição definida no contínuo do atributo e ser
distinto dos demais itens que cobrem o mesmo contínuo. O item deve ser
útil na medida do atributo.
Critério da
modalidade
Formular frases com expressões de reação modal, isto é, não utilizar
expressões extremadas, como excelente, miserável, etc. A intensidade da
reação da pessoa é dada na escala de resposta. Se o próprio item já vem
apresentado em forma extremada, a resposta na escala de respostas já está
viciada.
Critério da
tipicidade
Formar frases com expressões condizentes (típicas, próprias, inerentes) com
o atributo.
Critérios referentes ao conjunto dos itens (o instrumento todo)
Critério da
amplitude
Este critério afirma que o conjunto dos itens referentes ao mesmo atributo
deve cobrir toda a extensão de magnitude do contínuo desse atributo.
Fonte Pasquali (1998).
Com base nesses critérios você deverá avaliará os itens. Para tanto, considere cada
critério de adequação antes exposto (comportamental, simplicidade, clareza, relevância,
precisão, tipicidade, amplitude) para cada determinante e atribua uma nota:
-1
Para critério não atendido, ou seja, operacionalização do construto em item não
adequada
0
Para indecisão quanto à adequação do critério, ou seja, operacionalização do construto
em item de algum modo adequada
+1 Para critério atendido, ou seja, operacionalização do construto em item adequada
6. Prazo
Como esta etapa é essencial para o desenvolvimento do nosso estudo, o qual se torna
inviável sem a sua contribuição, solicitamos que nos envie o instrumento preenchido em um
prazo máximo de 30 dias para que os resultados das avaliações sejam analisados e, assim,
seja possível a execução da próxima fase. Esta devolução pode ser feita por resposta
eletrônica, por meio postal (Correios). A devolução do Termo de Consentimento Livre e
214
Esclarecido assinado também poderá ser por via eletrônica (digitalizado) ou por meio postal.
Caso escolha a via postal será enviado um envelope previamente selado e endereçado para
que, em seguida, ser devolvido assinado, conforme acordado anteriormente, na carta-convite.
7. Referências
BALAN, M.A.J. Construção de um questionário para análise do conhecimento Sobre o
atendimento inicial ao queimado. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Universidade
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216
APÊNDICE H
CARTA-CONVITE
Fortaleza, 06 de abril de 2012.
Prezada/o Dr(a).,
Meu nome é José Wicto Pereira Borges, sou mestrando do Curso de Mestrado
Acadêmico em Cuidados Clínicos em Saúde da Universidade Estadual do Ceará. Estou
desenvolvendo o projeto de pesquisa intitulado “Construção e Validação de um instrumento
de avaliação da não adesão ao tratamento da Hipertensão Arterial”, sob a orientação da Profa.
Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira.
Solicitamos por meio desta, a sua colaboração como especialista em hipertensão
arterial. Sua colaboração envolverá a apreciação e o julgamento da adequação das definições
constitutivas e das definições operacionais das dimensões da não adesão ao tratamento da
hipertensão arterial, bem como avaliará a passagem desses conceitos abstratos para o campo
da representação comportamental, ou seja, o da operacionalização do construto em itens.
Caso deseje participar, pedimos que responda este e-mail o mais rápido possível,
expressando o veículo de comunicação de sua preferência (e-mail ou correspondência
convencional). Caso manifeste a sua concordância, enviaremos o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, as instruções para o preenchimento do instrumento e o link do
instrumento propriamente dito. Caso opte pela correspondência convencional, solicitamos
ainda que nos remeta seu endereço postal completo e atualizado para o envio do material
acima descrito.
Esclareço que esse estudo encontra-se agregado ao projeto de Tese "Adesão ao
tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica: desenvolvimento de um instrumento avaliativo
com base na Teoria da Resposta ao Item (TRI)", da Doutoranda Malvina Thais Pacheco
Rodrigues, sob a orientação da Profa. Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira. O referido
projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UECE sob parecer 11517971-2.
Gostaríamos, se possível, que você indicasse mais especialistas nesta área que
possam colaborar com nosso trabalho.
Aguardamos sua resposta e, desde já, agradecemos o seu valioso apoio, oportunidade
em que me coloco à sua disposição para qualquer esclarecimento.
Atenciosamente,
José Wicto Pereira Borges
[email protected]
217
ANEXO A