na prática clínica
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OFTALMOLOGIA NA PRÁTICA CLÍNICA Disponível também na versão e-Book www.folium.com.br/oftalmo Oftalmo.indb 1 7/28/15 12:14 PM Oftalmo.indb 2 7/28/15 12:14 PM OFTALMOLOGIA NA PRÁTICA CLÍNICA Márcio Nehemy Elke Passos folium Belo Horizonte, 2015 Oftalmo.indb 3 7/28/15 12:14 PM OFTALMOLOGIA NA PRÁTICA CLÍNICA Márcio Nehemy, Elke Passos Direitos exclusivos Copyright © 2015 by Folium Editorial Av. Carandaí, 161 - sala 702 30130-060 – Belo Horizonte - MG Tel. (31) 3287-1960 e-mail: [email protected] www.folium.com.br Revisão: Magda Barbosa Roquette Taranto Ficha Catalográfica N395o Nehemy, Márcio Oftalmologia na prática clínica / Márcio Nehemy, Elke Passos. Belo Horizonte: Folium, 2015. 398p. ISBN: 978-85-88361-91-1 1. Oftalmologia: afecções oculares e seu tratamento. I. Passos, Elke. II. Título. CDU 617.7 CDD 617.7 Todos os direitos autorais estão reservados e protegidos pela Lei nº 9.610 de 19 de fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução desta obra, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia ou outros), sem a permissão prévia, por escrito, da editora. Oftalmo.indb 4 7/28/15 12:14 PM APRESENTAÇÃO Este livro destina-se, primordialmente, ao generalista e ao estudante de medicina. Seu objetivo é oferecer-lhes informações essenciais sobre o espectro das doenças oculares e das principais causas de cegueira, de forma que eles possam reconhecer e tratar afecções oculares simples e, quando suspeitarem de quadro clínico potencialmente grave, fazer um encaminhamento oportuno para o especialista. O generalista exerce um papel essencial para a saúde da população. Muitas vezes é ele quem suspeita e detecta as doenças oftalmológicas. O seu conhecimento, discernimento e atitude podem, assim, prevenir, de maneira consistente, a baixa de visão, e mesmo a cegueira, de muitas pessoas. Foi com esse pensamento que os autores e coautores deste livro escreveram seus respectivos capítulos, buscando fornecer, de maneira concisa, informações relevantes e úteis para o exercício pleno da medicina. O acesso a informações atualizadas e de qualidade é uma necessidade permanente e essencial para o médico. Os meios eletrônicos, que permitem o acesso rápido a um volume incalculável de informações, frequentemente carecem de uma visão sistematizada e depuração científica consistente. Reunir os conhecimentos científicos importantes, filtrá-los e concatená-los, de forma a dar a este livro o seu desejável caráter unitário, foi o desafio a que nos propusemos. O resultado não poderia ter sido melhor. Os conhecimentos basilares da oftalmologia são aqui apresentados de maneira resumida mas não superficial, o que torna o seu conteúdo igualmente útil para o residente e o oftalmologista que desejarem uma revisão objetiva da matéria. A profícua colaboração de coautores com profundo conhecimento da matéria e larga experiência em atividades de ensino, pesquisa e assistência foi fundamental para que atingíssemos os objetivos propostos e a eles conferimos os eventuais méritos desta obra. Esperamos que este livro lhes seja útil. Márcio B. Nehemy Elke Passos Oftalmo.indb 5 7/28/15 12:14 PM Oftalmo.indb 6 7/28/15 12:14 PM PREFÁCIO Este Oftalmologia na Prática Clínica reúne a experiência, conhecimento e produção de um grupo de especialistas vinculados ao profissionalismo e ao ensino da Oftalmologia no país. É abrangente por repassar todas as áreas da Oftalmologia, sem se perder em considerações desnecessárias ou supérfluas ao entendimento do assunto. Ao contrário, Oftalmologia na Prática Clínica é um livro de muitas virtudes e, entre elas, está seu caráter pedagógico. E nem poderia ser diferente, pois ele congrega um corpo de colaboradores afinados e atualizados com o saber oftalmológico e com a arte de transmitir o conhecimento com clareza e objetividade. Tudo isso para dizer aos leitores que o livro Oftalmologia na Prática Clínica, escrito por oftalmologistas dotados de larga experiência profissional e acadêmica, se destaca por sua completeza: nele os autores, repito, não privilegiam nem a superficialidade nem a prolixidade, mas a informação e a sabedoria em doses certas. Os temas de cada um dos ramos da Oftalmologia carregam a paternidade e a experiência do especialista, pois todos os autores acumularam a excelência curricular durante anos de ensino, de presença em publicações e nos congressos da especialidade. Estão todos, pois, na vanguarda do progresso e desafios da Oftalmologia brasileira. De um elenco com tal competência só poderíamos esperar um livro com os méritos deste Oftalmologia na Prática Clínica. Acredito que é isso que se quer de um livro e muito mais agora quando o conhecimento e a informação encontram-se facilmente acessíveis e comodamente disponíveis em tantos veículos da moderna computação. A escrita, o papel, disputam em larga desvantagem com esses modernos recursos de comunicação, de modo que algumas qualidades dispensáveis ontem, devem, obrigatoriamente, fazer parte de um livro que pretenda ser atrativo, principalmente, a toda uma geração de jovens sequiosos de haurir conhecimento com rapidez e escoimado de penduricalhos adjetivos. À medida que fui lendo Oftalmologia na Prática Clínica pude identificar essas características modernas e sedutoras, como didatismo, objetividade e clareza de exposição. Repito: Oftalmologia na Prática Clínica é um livro ricamente pedagógico, sem concessões ao prêt-à-porter, à informação e ao conhecimento ora pomposo, ora levianamente alinhavados. Oftalmo.indb 7 7/28/15 12:14 PM Pode parecer tarefa simples escrever um livro, mas está longe de ser assim. Um livro – desculpem-me a redundância – é escrito para ser lido. Para ser lido requer-se do seu autor ou autores: domínio teórico e prático do assunto, atualidade, clareza, capacidade de síntese e objetividade e (por que não?) intimidade com o vernáculo. Sintetizar com objetividade: sem a sovinice que mutila nem digressões que enfadam. Alcançar o ponto exato de equilíbrio entre esses dois propósitos é a chave para conferir mais leveza ao texto, prendendo o leitor, espicaçando-lhe a curiosidade, despertando-lhe o gosto para fazer do livro não um porto de chegada, mas uma referência de largada para a ilusória aventura de alcançar o fundo do poço do conhecimento que está, bem o sabemos, sempre mais além do que ousa sonhar nossa vã expectativa e desejo. Uma das grandes conquistas de Oftalmologia na Prática Clínica está exatamente em ter sabido despistar as armadilhas das palavras e aproveitar delas apenas a riqueza informativa para transmitir a mensagem desejada. Lutar com as palavras é luta mais vã, já nos alertava Drummond de Andrade. Pois dessa refrega saíram vitoriosos os editores e colaboradores de Oftalmologia na Prática Clínica. Essa espartana riqueza documental, aliada aos recursos da editoração contemporânea, já garantem, de antemão, o sucesso do livro. Não duvido do interesse que ele despertará entre todos os segmentos oftalmológicos: clínicos, professores, especialistas e estudantes de Oftalmologia de todo o Brasil. Todos os assuntos são tratados e a anatomia, a histologia, o exame oftalmológico rotineiro e o especializado, preparam o palco para a apresentação e discussão dos temas de cada uma das subespecialidades da Oftalmologia: glaucoma, catarata, doenças e cirurgias vitreorretinianas, uveítes, doenças externas, ambliopia e estrabismo, olho vermelho, traumatologia, neuro-oftalmologia, orbitopatias, olho e doenças sistêmicas, oncologia, medicamentos e olho, visão subnormal e reabilitação visual. Como fecho, a Prevenção da Cegueira, tema que por muito significar para a sociedade e a Medicina, merece do Conselho Brasileiro de Oftalmologia um congresso dedicado a ele. Os oftalmologistas, professores e doutores que assinam esses tópicos dão ao livro substância, fazem-no didático, o tornam farto de informações, lhe emprestam credibilidade e vão lhe assegurar um lugar de destaque nas prateleiras da biblioteca oftalmológica nacional. Elisabeto Ribeiro Gonçalves Oftalmo.indb 8 7/28/15 12:14 PM À Heloisa, Patrícia, Rafaela, Olívia e Ana Luiza, pelos renovados sentimentos de motivação. Por tornarem tudo valioso. Aos meus mestres e alunos, pelos ensinamentos. Márcio Nehemy À Sandra e ao Felipe. Elke Passos Oftalmo.indb 9 7/28/15 12:14 PM Prezado Leitor, Neste livro você encontrará diversos QR codes como o modelo abaixo. Cada código corresponde a um vídeo disponível para visualização online. Para utilizá-los basta instalar, em seu smartphone ou tablet, um leitor de QR code disponível nas lojas de aplicativos (Google Play Store, Apple App Store e Windows Phone Store) de seu dispositivo. Existem vários leitores gratuitos para download. Uma vez instalado o leitor, use seu dispositivo para ler o QR code e siga as instruções do aplicativo. Os vídeos são gratuitos. Vídeo 9.1 Teste de cobertura alternado – 1:11 min. Oftalmo.indb 10 7/28/15 12:14 PM AGRADECIMENTOS Ao Professor Tarcizo Afonso Nunes, diretor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), pelo estímulo, apoio e entusiasmo. À Jacqueline Pereira da Costa, pelo comprometimento e rigoroso cuidado na organização deste livro. À Carla Coscarelli pelo esmero e rigor das ilustrações À Rosana Oliveira Marques, Carla Lopes da Cunha Marques e Angelina Lucas Leite, pelo auxílio e cuidadosa seleção das figuras. Ao Gilberto Dornas, pela busca incessante da qualidade. À equipe do Instituto da Visão pelo apoio permanente. À equipe da editora Folium pelo inestimável suporte e profissionalismo. Oftalmo.indb 11 7/28/15 12:14 PM Oftalmo.indb 12 7/28/15 12:14 PM COLABORADORES ALINE PIMENTEL DE MIRANDA Professora Voluntária do Serviço de Plástica Ocular, Órbita e Vias Lacrimais do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Fellow de Oculoplástica no Jules Stein Institute, Universidade da Califórnia (UCLA), USA. BRENO TEIXEIRA LINO Chefe do Serviço de Ultrassonografia do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Médico do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG. ANA LUIZA GALETI NEHEMY Professora Voluntária do Serviço de Lentes de Contato do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM/UFMG). Chefe do Serviço de Lentes de Contato do Instituto da Visão. CARLOS EDUARDO VELOSO Professor Voluntário do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG. Chefe do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital Militar de Belo Horizonte. ANA ROSA PIMENTEL Professora Adjunta de Oftalmologia da FM/UFMG. Chefe do Serviço de Plástica Ocular, Órbita e Vias Lacrimais do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG e Aperfeiçoamento em Cirurgia Plástica Ocular, Órbita e Vias Lacrimais pela Universidade de Londres, Moorfields Eye Hospital. ANDRÉ AGUIAR OLIVEIRA Professor Adjunto de Oftalmologia da FM/UFMG. Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG. Professor do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Oftalmo.indb 13 CÁSSIO DE ALMEIDA DIAS Acadêmico de Medicina da FM/UFMG. CHRISTIAN MARCELLUS CAMPOS Professor Voluntário do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG. Research fellowship – Ocular Oncology, University of Cincinnati Medical Center, Ohio, USA. DANIEL NEHEMY Médico oftalmologista dos Departamentos de Retina e Vítreo, e Visão Subnormal do Instituto da Visão. Fellowship em Córnea/Doenças Externas, e Visão Subnormal, no Hospital São Geraldo (HC/UFMG). 7/28/15 12:14 PM DANIEL VITOR VASCONCELOS SANTOS Professor Adjunto de Oftalmologia da FM/UFMG. Chefe do Serviço de Uveítes do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Pós-doutorado em Doenças inflamatórias oculares e Patologia Oftálmica pelo Doheny Eye Institute/ University of Southern California, Los Angeles, CA. ELISABETO RIBEIRO GONÇALVES Diretor Clínico e Chefe do Serviço de Retina e Vítreo do Instituto de Olhos de Belo Horizonte. Membro Vitalício do Conselho de Diretrizes e Gestão do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO). Presidente do CBO (gestão 2003/2005). ELKE PASSOS Professora Voluntária do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG. Pós-doutorado, Retina e Vítreo, Louisiana State University, USA e Research Fellowship, Tulane University, LA, USA. FLÁVIA LEÃO CARVALHO Acadêmica de Medicina da FM/UFMG. GALTON CARVALHO VASCONCELOS Chefe dos Serviços de Estrabismo e Baixa Visão Infantil do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG. Oftalmo.indb 14 GERALDO DE BARROS RIBEIRO Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG. Professor Voluntário do Serviço de Estrabismo do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). GUILHERME KFOURY MUINHOS Chefe do Serviço de Córnea do Instituto de Olhos de Belo Horizonte. Chefe do Serviço de Córnea e Cirurgia Refrativa do Instituto da Visão. Oftalmologista do Serviço de Cirurgia Refrativa do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). HENDERSON CELESTINO DE ALMEIDA Professor Titular de Oftalmologia da FM/UFMG. Diplomado pelo American Board of Ophthalmology. HOMERO GUSMÃO DE ALMEIDA Professor Adjunto de Oftalmologia da FM/UFMG. Chefe dos Serviços de Catarata e de Glaucoma do Instituto de Olhos de Belo Horizonte. JACÓ LAVINSKY Professor Titular do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG. 7/28/15 12:14 PM JOEL EDMUR BOTEON Professor Associado de Oftalmologia da FM/UFMG. Chefe do Serviço de Córnea do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG e Pós-doutorado pela Université de Paris, France. LOURIVAL FRANCO DE SÁ FILHO Professor Adjunto de Oftalmologia da FM/UFMG. Chefe do Serviço de Lentes de Contato do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). LUCIENE CHAVES FERNANDES Chefe do Serviço de Visão Subnormal do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG. Professora Voluntária do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). LUIZ CARLOS MOLINARI Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG. Especialização em Retina, Vítreo e Uveítes pela Louisiana State University, LA, USA. Oftalmologista do Hospital de Pronto-Socorro João XXIII. MÁRCIO NEHEMY Professor Titular de Oftalmologia da FM/UFMG. Chefe do Serviço de Retina e Vítreo do Instituto da Visão e do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Oftalmo.indb 15 MARCO ANTÔNIO TANURE Chefe do Serviço de Catarata do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG e Pós-doutorado pela Thomas Jefferson University, USA. Professor Voluntário do Serviço de Córnea do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). MARCO AURÉLIO LANA PEIXOTO Professor Associado de Oftalmologia e Neurologia da FM/UFMG. Coordenador do Serviço de Neuro-oftalmologia do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). MARIA FRASSON Professora Voluntária e Médica do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG. Pós-doutorado em Distrofias Retinianas pela Université Pierre et Marie Curie – Hôpital des QuinzeVingts – Institut de La Vision, Paris, France. MOISÉS SALGADO PEDROSA Especialista em Patologia pela Sociedade Brasileira de Patologia clínica. Professor de Anatomia Patológica da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. NASSIM DA SILVEIRA CALIXTO Professor Emérito de Oftalmologia da FM/UFMG. 7/28/15 12:14 PM NASSIM CALIXTO JR Professor Voluntário do Serviço de Retina e Vítreo do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Doutorado em Medicina – Oftalmologia – pela FM/UFMG. Fellowship em Retina e Vítreo, Louisiana State University (LSU), New Orleans, USA. SEBASTIÃO CRONEMBERGER Professor Titular de Oftalmologia da FM/UFMG. Chefe do Serviço de Glaucoma do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). Livre-docente pela Universidade Federal de São Paulo. Oftalmo.indb 16 THAIS PAES BARRETO Professora Voluntária do Serviço de Plástica Ocular, Órbita e Vias Lacrimais do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). WESLEY RIBEIRO CAMPOS Professor Adjunto de Oftalmologia da FM/UFMG. Professor do Serviço de Uveítes do Hospital São Geraldo (HC/UFMG). 7/28/15 12:14 PM SUMÁRIO 01. BREVÍSSIMA HISTÓRIA DA OFTALMOLOGIA......................1 02. ANATOMIA E HISTOLOGIA DO OLHO...............................13 03. SINAIS E SINTOMAS OCULARES......................................25 04. EXAME OFTALMOLÓGICO BÁSICO..................................39 05. EXAME OFTALMOLÓGICO ESPECIALIZADO.....................47 06. ACUIDADE VISUAL E ERROS REFRACIONAIS...................71 07. LENTES DE CONTATO......................................................85 08. CIRURGIA REFRATIVA......................................................93 09. AMBLIOPIA E ESTRABISMO...........................................101 10. DOENÇAS EXTERNAS................................................... 117 11. OLHO VERMELHO......................................................... 133 12. GLAUCOMA................................................................... 153 13. CATARATA..................................................................... 167 14. DOENÇAS DA RETINA E DO VÍTREO............................. 179 15. UVEÍTES........................................................................ 237 16. DOENÇAS DA ÓRBITA E ANEXOS.................................. 251 17. TUMORES DO OLHO E ANEXOS.................................... 265 18. TRAUMATISMOS DO OLHO E ANEXOS......................... 283 19. NEURO-OFTALMOLOGIA.............................................. 303 20. MANIFESTAÇÕES OCULARES DAS DOENÇAS SISTÊMICAS E DA GRAVIDEZ............... 323 21. MEDICAMENTOS E O OLHO.......................................... 335 22. BAIXA VISÃO – HABILITAÇÃO E REABILITAÇÃO............ 355 23. PREVENÇÃO DA CEGUEIRA.......................................... 367 24. DÚVIDAS FREQUENTES................................................ 375 IR. ÍNDICE REMISSIVO........................................................ 387 Oftalmo.indb 17 7/28/15 12:14 PM Oftalmo.indb 18 7/28/15 12:14 PM 01 ww BREVÍSSIMA HISTÓRIA DA OFTALMOLOGIA BRENO TEIXEIRA LINO Oftalmo.indb 1 7/28/15 12:14 PM Oftalmo.indb 2 7/28/15 12:14 PM “Não saber o que aconteceu antes de termos nascido é permanecer eternamente uma criança. Pois de que vale uma vida humana se não estiver entrelaçada à vida de nossos antepassados, através dos registros da História?” Cícero (106 – 43 a.C.) A origem de uma ciência muito antiga se reveste de mistérios e imprecisões. Fatos, nomes e datas podem, por diversas razões, não refletir o que de fato ocorreu, sendo, ao longo do tempo, repassados impropriamente ao estojo da História. Além disso, como dito pelo historiador inglês Arnold Toynbee (1889-1975): “Mudar de forma faz parte da História, pois está na sua natureza o acrescentar-se.” A História é, portanto, proteica, isto é, ela se transforma continuamente como o deus marinho Proteu (Figura 1.1) e a relatividade do pensamento histórico é brilhantemente expressa pelo filósofo grego Xenófanes (570-460 a.C.): “Os etíopes pintam seus deuses com narizes chatos e pele escura; os trácios pintam os seus com olhos azuis e cabelos ruivos. Se ao menos os bois e cavalos tivessem mãos, e quisessem desenhar ou realizar outros trabalhos de arte que os homens fazem, então os cavalos desenhariam as figuras de seus deuses como cavalos, e os bois, como bois, reproduzindo os corpos divinos segundo seus próprios modelos.” O objetivo deste capítulo é fornecer ao médico clínico as noções elementares da evolução histórica da ciência oftalmológica de forma concisa até a invenção do oftalmoscópio, instrumento utilizado tanto pelo clínico quanto pelo oftalmologista em suas práticas diárias. Figura 1.1 Deus marinho Proteu. Descrições pormenorizadas da ampla e bela riqueza deste tema, assim como a narrativa dos avanços ocorridos após essa invenção e que estão exclusivamente incorporados à especialidade oftalmológica, fogem, portanto, do presente escopo. Alguns detalhes são trazidos no intuito de enriquecer a leitura, procurando-se, quando possível, manter certas palavras e expressões de acordo com as descrições originais, pois “A Ciência é uma rainha, e sua vestimenta é a linguagem.” Ossos e utensílios datados do Período Paleolítico são a mais antiga memória do homem e remontam a aproximadamente 195.000 anos. Mas, em relação à Medicina, ciência-mãe da Brevíssima História da Oftalmologia Oftalmo.indb 3 3 7/28/15 12:14 PM Oftalmologia, os registros mais precoces de sua existência datam de cerca de 3000 a.C., no exercício da mesma pelos sumérios na Mesopotâmia, região localizada no Oriente Médio, entre os rios Tigre e Eufrates, onde atualmente se situa o Iraque. Esses registros só foram possíveis graças ao desenvolvimento, por aquele povo, da escrita cuneiforme, assim chamada por grafar, com auxílio de estilete em placas de barro cozido, traços com forma de cunha. Ainda naquela região, anos depois, os amoritas edificaram o primeiro Império Babilônico, com destaque para o primeiro rei, Hamurabi (c. 1810-1750 a.C.), que elaborou um conjunto de 282 leis que ficaram conhecidas como “código de Hamurabi”, o mais completo dos antigos códigos de lei, que regulava, inclusive, a conduta médica. Curiosamente, como que para se eternizar, o código foi insculpido, também em caracteres cuneiformes, em um monólito de diorito com 2,25 metros de altura, 1,50 metro de circunferência na parte superior (onde se encontra, em baixo-relevo, uma representação de Hamurabi recebendo as leis da equidade da justiça do deus Sol Shamash) e 1,90 metro de circunferência na base (Figura 1.2). As leis tratavam de temas cotidianos, abrangendo matérias de ordem civil, penal e administrativa, e determinavam regras e punições baseando-se na pena ou lei de talião – “talis et qualis” (tal e qual), ou seja, “olho por olho, dente por dente”, e também se levando em consideração a categoria social do infrator e da vítima. Assim, como disposto na lei de número 196: “Se um homem destrói o olho de outro, seu próprio olho será destruído.” Mas, como disposto em outras leis, se um mé- 4 Oftalmo.indb 4 dico tratasse com êxito o olho de um homem livre, ele receberia 10 siclos (moedas de prata com seis gramas de peso); e se de um escravo, ele receberia do dono do escravo dois siclos. Figura 1.2 Monólito com o “Código de Hamurabi”. Caso o olho de um homem livre fosse destruído ou ele próprio morresse, o médico teria suas mãos decepadas. Se fosse destruído o olho de um escravo, o médico deveria pagar ao dono do mesmo a metade do preço do escravo e, caso o escravo morresse, o médico deveria repor outro ao dono. Da civilização egípcia antiga, na qual a Medicina era exercida por sacerdotes e médicos, havendo combinação de regimes dietéticos, terapêuticas botânicas e minerais, procedimentos cirúrgicos e consultas às divindades e ao sobrenatural, destacam-se o papiro de Edwin Smith (egiptólogo americano; 1822-1906), com data muito incerta (c. 1600 a.C.?), que contém alguma referência a doenças oculares e é considerado o mais antigo livro cirúrgico existente nos dias atuais, e o papiro de Ebers (egiptólogo alemão; 1837-1898), datado de cerca de 1500 a.C., mais extenso (aproximadamente 20 me- OFTALMOLOGIA NA PRÁTICA CLÍNICA 7/28/15 12:14 PM tros em comparação aos 4,68 metros do primeiro), que traz 875 prescrições, citando uma única intervenção cirúrgica, a epilação para a triquíase. Ele possui uma seção relacionada às doenças oculares e seus tratamentos, alguns sendo feitos por meio de panaceia, isto é, um remédio para todos os males, indiferentemente a um diagnóstico específico. Como exemplo, dividia-se um cérebro humano em duas porções, misturava-se uma metade com mel e se cobria o olho com ela à noite; secava-se a outra metade, pulverizava-a e a polvilhava sobre o olho pela manhã. Referências anatômicas eram escassas; cita-se, por exemplo, que ductos aferentes forneciam sangue, água e ar para diversos órgãos, incluindo os olhos, e que ductos eferentes drenavam os produtos de secreção: sêmen dos testículos; urina da bexiga; sangue e muco do nariz; lágrimas, que saíam através das pupilas, dos olhos. Provavelmente é ainda da civilização egípcia o mais antigo oftalmologista de quem se tem um registro escrito – Iry, chefe dos médicos da corte da VI Dinastia Egípcia (c. 2300 a.C.), em cuja estela – a estela de Iry, uma placa calcária de 1,45 metro por 0,90 metro – são identificadas inscrições hieroglíficas relacionadas aos olhos (Figura 1.3). Por vários motivos as civilizações da Mesopotâmia e do Egito declinaram e, a partir do século VI a.C., houve o florescimento da civilização grega, destacando-se Pitágoras (c. 582 – 500 a.C.), cuja escola, apesar de grandemente devotada ao estudo da Matemática e à contemplação mística, influenciou o surgimento da doutrina dos quatro humores, de Empédocles (c. 500-430 a.C.), segundo a qual os quatro elementos do mundo – água, ar, fogo e terra – e as quatro cores sacras da alquimia – amarelo, branco, preto e vermelho – se combinavam com os quatro humores do corpo – bile amarela, bile preta, sangue e flegma (ou fleuma, ou pituíta) – de forma que a predominância de cada um produzia os quatro tipos de indivíduos – colérico, melancólico, sanguíneo e flegmático. Para a Oftalmologia, esse conhecimento se reveste de importância histórica, pois, etimologicamente, a palavra “catarata”, derivada do latim “cataracta”, é uma transliteração da palavra grega “katarrháktés”, significando “aquilo que se precipita, que se atira para baixo”, no sentido de que, por muito tempo, considerou-se a catarata como uma alteração humoral que, vinda do cérebro, “descia” e se instalava dentro do olho. Figura 1.3 Estela de Iry, com inscrições hieroglíficas relacionadas aos olhos. Brevíssima História da Oftalmologia Oftalmo.indb 5 5 7/28/15 12:14 PM Esse “humor doente” impediria o trabalho dos “espíritos visuais”. É desse período, dos escritos de Demócrito (c. 460-370 a.C.), a primeira ilustração anatômica mais minuciosa do olho humano – uma estrutura esférica de duas camadas, uma externa (corneoescleral) e uma interna (coriorretina), contendo humor homogêneo e conectada por um “tubo oco” ao cérebro (Figura 1.4). Figura 1.4 Primeira ilustração anatômica mais minuciosa do olho humano – uma estrutura esférica, de duas camadas, uma externa (corneoescleral) e uma interna (coriorretina), contendo um humor homogêneo e conectada por um “tubo oco” ao cérebro. Ainda nesse período é importantíssima a escola de Hipócrates (c. 460-375 a.C.), a quem se reserva, pelo estabelecimento de uma prática médica baseada na observação e na razão em detrimento dos exercícios de magia e de 6 Oftalmo.indb 6 outras formas vigentes de ocultismo, o título de “Pai da Medicina”. Mas é a partir de Platão (c. 427-347 a.C.), quem concebeu a alma como uma entidade separada do corpo, que a dissecação do cadáver (de etimologia discutível, porém muito curiosa – do acrônimo da expressão latina “caro data vermibus”, carne dada aos vermes) passou a ser considerada moralmente possível e, portanto, realizável. Destacam-se, já baseados em trabalhos de dissecação, os escritos de Aristóteles (c. 384-322 a.C.), pupilo de Platão e considerado o fundador da Anatomia Comparada, nos quais o cristalino, ainda não conhecido, era tido como um artefato post-mortem formado pelo acúmulo intraocular patológico de flegma. Acredita-se que somente a partir do romano Celso (c. 25 a.C. – 50 d.C.), autor de um dos mais antigos tratados médicos existentes de autoria reconhecida – “De Medicina” (c. 30 d.C.), o cristalino tenha sido mencionado, e apenas em 1707, em seu livro “Traité des Maladies des Yeux”, o oftalmologista francês Antoine Maître-Jan (1650 – 1725) demonstrou que a catarata era, de fato, uma opacificação do cristalino. Em 27 a.C., com Otaviano (63 a.C. – 14 d.C.) recebendo o título honorífico “Augusto”, o Império Romano foi formalmente estabelecido e, aos poucos, a tradição médica helênica já aprimorada foi sendo parcialmente enfraquecida pelas superstições romanas e pelo politeísmo. Dessa época, entretanto, se sobressaem Celso, já mencionado, e Galeno (c. 130 – 200 d.C.), quem primeiro reconheceu que toda alteração funcional correspondia a um distúrbio em um órgão ou em uma estrutura, tendo notado, por exem- OFTALMOLOGIA NA PRÁTICA CLÍNICA 7/28/15 12:14 PM plo, que mudanças na posição do cristalino poderiam dar origem à diplopia. Finalmente, com a queda do lado ocidental do Império Romano em 476, com a deposição de Rômulo Augusto (459? – 476 a 488?), o mundo saiu da Antiguidade e entrou na Idade Média (séculos V-XV), com a Medicina mergulhando (sobretudo até o século X, na chamada “Idade Média Arcaica” ou “Idade das Trevas”) no obscurantismo religioso e tendo, por conseguinte, a investigação e o progresso científicos atravancados. Em sua monumental obra “System of Ophthalmology”, o oftalmologista escocês Sir Stewart Duke-Elder (1898–1978) comenta que pouco se poderia esperar do espírito científico em uma época focalizada em intermináveis controvérsias teológicas, tais como: “os anjos são machos ou fêmeas?”. Voltando um pouco na linha do tempo e deslocando-a para o Oriente, pode-se dizer que das antigas civilizações hindu e chinesa não muito se sabe, sobretudo pela dificuldade nas traduções para os idiomas ocidentais e pela ausência de grande parte dos manuscritos originais. Na primeira cultura, salientam-se os escritos de Suśruta (c. 600 a.C.?), conhecidos como “Suśruta Samhita”, havendo a enumeração de 1.120 doenças, sendo 76 oculares, além de estudos anatômicos e de várias técnicas cirúrgicas, incluindo o “couching” – uma modalidade de luxação inferior do cristalino utilizando-se uma lanceta e considerada a forma mais antiga de tratamento cirúrgico da catarata (Figura 1.5). Na cultura chinesa, o taoísmo prevaleceu, ensinando que o Universo e o Homem eram controlados por dois princípios – o Yin, uma força feminina, escura e passiva, e o Yang, uma força masculina, luminosa e ativa. Todas as doenças seriam derivadas do desequilíbrio entre essas forças e os tratamentos eram realizados de forma a restaurar o equilíbrio entre as mesmas. Com a dissecação não sendo permitida, o conhecimento anatômico e o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas não se avolumaram. Figura 1.5 “Couching” – uma modalidade de luxação inferior do cristalino utilizando-se uma lanceta, e considerada a forma mais antiga de tratamento cirúrgico da catarata. Houve o predomínio de terapias utilizando plantas, acupuntura e apelo às divindades para o exorcismo dos males. Os mais antigos textos oftalmológicos chineses existentes datam da dinastia Han (206 a.C. – 220 d.C.) – o “Tzu-Wu Ching” e o “Chen Chih Ta Ch’eng”, ambos relacionados ao exercício da acupuntura para tratar diversas doenças oculares – e da dinastia Tang (618-907) – o “Yin Hai Ching Wei”, escrito por Sun Szu Mo e que descreve uma série de doenças oculares e de tratamentos baseados em superstições. Um dos mais ex- Brevíssima História da Oftalmologia Oftalmo.indb 7 7 7/28/15 12:14 PM tensos trabalhos médicos chineses, o “Pên Ts’ao Kangmu”, compilado e estendido de fontes antigas por um herbarista da dinastia Ming (1368-1644), Li Shih-Chen (1518-1593), em 1578, após 28 anos de trabalho, listou 1.892 elementos de origem animal, vegetal e mineral, predominando as ervas, e possui 1.160 ilustrações e 11.096 prescrições, trazendo, como um exemplo curioso, a utilização, sob a forma de colírio, de “urina cozida de menino acrescida de carbonato de zinco” para o tratamento de estafiloma anterior. A civilização árabe, fortemente influenciada pela grega, emergiu do século VIII ao XII e teve como alguns de seus expoentes: Hunain ibn Ishaq (809-873), hábil tradutor dos textos gregos, rendendo-lhe o título de “Sheik dos tradutores”, quem escreveu o primeiro trabalho oftalmológico erudito por volta de 860; Rhazes (c. 865-925), quem primeiro descreveu a reação pupilar à luz em seu livro “Kitah al-Hawi”; Ali ibn Isa al-Kahhl (c. 1010-?), quem escreveu um dos mais interessantes trabalhos dessa cultura, o “Tadhkirat al-Kahhalin”, primando pelo humanismo na relação médico-paciente, como demonstrado no trecho: “Para a operação de catarata proceda com cautela e prudência... quando a agulha para a remoção da catarata estiver no interior do olho, dirija ao paciente palavras amáveis para aplacar seus medos”; Ammar ibn Ali (c. 1010-?), quem inventou uma “fina agulha oca” para a sucção da catarata; Avicena (c. 980-1037), quem sistematizou todo o conhecimento médico de sua época na obra “al-Qanun”; Alhazen (9651040), considerado o “Pai da Óptica moder- 8 Oftalmo.indb 8 na” por seus clássicos livros sobre o assunto, nos quais são relatados experimentos sobre a propagação da luz, sua dispersão em cores, as leis da refração, entre outros, e nos quais também se encontram a mais antiga ilustração existente do sistema visual (Figura 1.6) e a primeira descrição detalhada de lentes planoconvexas de magnificação, sem, contudo, mencionar qualquer aplicação para a leitura; Averroes (1126-1198), quem sugeriu que a retina fosse a estrutura ocular fotorreceptora. Figura 1.6 A mais antiga ilustração existente do sistema visual. Retomando a linha do tempo, foi no Renascimento, período no qual se assinalou o término da Idade Média e o início da Idade Moderna, que um notável progresso da Ciência no mundo ocidental se fez presente, difundido pela invenção da prensa de tipos móveis (ou imprensa), por volta de 1440, pelo alemão Johannes Gutenberg (c. 1398–1468). Foi uma época de grandes avanços, que se estendeu até a Idade Contemporânea iniciada a partir OFTALMOLOGIA NA PRÁTICA CLÍNICA 7/28/15 12:14 PM da Revolução Francesa em 1789. Destacam-se os trabalhos relacionados à Óptica e à fisiologia da visão dos cientistas da Alemanha Johannes Kepler (1571–1630) e Christoph Scheiner (1575–1650); da França, René Descartes (1596–1650); da Holanda, Christiaan Huygens (1629–1695); e da Inglaterra, Sir Isaac Newton (1642–1727) e Thomas Young (1773–1829). Em 1623, o religioso espanhol Benito Daça de Valdes (1591–1634) publicou o livro “Uso de los antoios para todo genero de vistas”, a primeira referência sistematizada em testes de acuidade visual e em prescrição de óculos (Figura 1.7). Figura 1.7 Livro “Uso de los antoios para todo genero de vistas”, a primeira referência sistematizada em testes de acuidade visual e em prescrição de óculos, do espanhol Benito Daça de Valdes (1591–1634). A História não reconhece um inventor para os óculos, mas acredita-se que eles tenham surgido na Itália, no final do século XIII, talvez contemporaneamente à China, pois relatos do navegante italiano Marco Polo (c. 1254–1324) em sua primeira viagem àquele país, em 1271 – não reconhecidos por todos os historiadores, como o oftalmologista alemão Julius Hirschberg (1843–1925) em sua notável obra “Geschchite der Augenheilkunde” –, fazem referência a pessoas idosas usando lentes para a leitura. A primeira menção autêntica aos óculos em uma publicação médica é encontrada no livro “Chirurgia Magna”, datado de 1363, de autoria do cirurgião francês Guy de Chauliac (1298–1368). A invenção dos bifocais, creditada ao estadista norte-americano Benjamin Franklin (1706–1790), é motivo de discussão entre os historiadores, uma vez que ela se baseia em duas cartas, datadas de 1784 e 1785, nas quais ele cita, respectivamente: “Estou feliz com a invenção de “double spectacles”, que servem para objetos distantes tanto quanto para próximos” e “cortei as lentes (dos pares de óculos para longe e para perto) e associei cada metade ao mesmo círculo (aro). Assim, como eu uso meus óculos constantemente, tenho somente que mover meus olhos para cima e para baixo como eu quiser para ver distintamente longe ou perto.” Alguns estudiosos reconhecem como um dos marcos iniciais da moderna Oftalmologia a publicação, em 1753, pelo cirurgião francês Jacques Daviel (1696–1762), de sua monografia “Sur une nouvelle méthode de guérir la cataracte par l’extraction du crystallin”, em que Brevíssima História da Oftalmologia Oftalmo.indb 9 9 7/28/15 12:14 PM se descreve a técnica cirúrgica para o tratamento da catarata realizada em 115 operações, das quais 100 com êxito (Figura 1.8). publicada em outubro de 1851 na monografia “Beschreibung eines Augen-Spiegels”, de autoria do fisiologista e físico alemão Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz (1821–1894), que a Medicina ganhou significativo impulso (Figura 1.9). O médico tornou-se capaz de observar diretamente o interior de um olho in vivo, podendo estudar diferentes doenças que durante séculos representaram incógnitas, sendo agrupadas em diagnósticos vagos como “oftalmia”, “ambliopia” e “amaurose”. Figura 1.8 Monografia com a descrição da técnica cirúrgica para o tratamento da catarata pelo cirurgião francês Jacques Daviel (1696–1762). Com o aceite dessa técnica pela comunidade científica, a Oftalmologia se consagrou como uma especialidade cirúrgica. Além disso, no final desse período, a correlação anatomopatológica foi também aprimorada, notadamente com a escola do cirurgião escocês John Hunter (1728–1793) e de seu pupilo e compatriota, o cirurgião James Wardrop (1782–1869), quem se notabilizou pelos estudos em retinoblastoma e é considerado, por muitos, como o fundador da Patologia Ocular. Mas foi com a invenção do oftalmoscópio, 10 Oftalmo.indb 10 Figura 1.9 Oftalmoscópio, invenção do fisiologista e físico alemão Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz (1821–1894). OFTALMOLOGIA NA PRÁTICA CLÍNICA 7/28/15 12:14 PM Dois meses depois de sua monografia, Helmholtz escreveria a seu pai: “Dezoito pedidos de oftalmoscópio surgiram, um após o outro, de forma que meu fabricante está fazendo uma boa clientela. O mundo está começando a conhecer o oftalmoscópio.” “Uma vez que o todo seja dividido, as partes necessitam de nomes. Já existem nomes suficientes. É preciso saber quando parar.” Lao Zi (604 a.C.? – 517 a. C?). REFERÊNCIAS 1. Albert DM, Edwards DD. The history of ophthalmology. Cambridge: Blackwell Science; 1996. 394 p. 2. Duke-Elder S. System of Ophthalmology. London: Henry Kimpton; 1958-1974. 15v. 3. Hirschberg J. The History of Ophthalmology. Oostende: G. Schmidt; J. P. Wayenborgh, 2001 – 2002. v. 7. 970 p. 4. Rosenthal JW. Spectacles and Other Vision Aids. San Francisco: Norman Publishing; 1996. 530 p. 5. Toynbee A. Um estudo da história. Brasília: Universidade de Brasília; São Paulo: Martins Fontes; 1987. 592 p. 6. Wood AC. The American Encyclopedia and Dictionary of Ophthalmology. Chicago: Cleveland Press; 1913. 18v. Brevíssima História da Oftalmologia Oftalmo.indb 11 11 7/28/15 12:14 PM
