4 - Revista Brasileira de Terapia Intensiva

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Volume 16 - Nº 4
Outubro/Dezembro 2004
RBTI
EDITORIAL
209
ISSN 0103-507X
Suporte Renal na Sepse
Foi dada a Largada, a RBTI vai ao Encontro da Indexação
Marcelino de Souza Durão Júnior, Miguel Cendoroglo Neto, Oscar
Gilberto Friedman
Fernando Pavão dos Santos, Nestor Schor.
ARTIGO ORIGINAL
210
Büchele, Jefferson Piva.
Terapias Inovadoras
Otelo Rigato
215
Inﬂuência da Posição Corporal na Medida da Pressão
Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão Expiratória
Máxima (PEmáx) em Voluntários Adultos Sadios*
Princípios de Antibioticoterapia em Sepse
253
Luís Fernando Aranha Camargo, Otelo Rigato.
Augusto César Roquejani, Sebastião Araújo, Rosmari Aparecida R. A. de
Oliveira, Desanka Dragosavac, Antônio L. E. Falcão, Renato G. G. Terzi,
Carolina Kousour.
219
Análise da Gravidade de Pacientes sob Ventilação Mecânica
em UTI de Fortaleza
Arnaldo Aires Peixoto Júnior, Francisco Albano de Menezes
ARTIGO ORIGINAL
246
Reinaldo Salomão, Gilberto Friedman, Pedro Celeny, José Oliva Proença,
Marcos Longo Pizzolatti, Rachel Duarte Moritz, Joel de Andrade.
ARTIGO ORIGINAL
241
Nelson Akamine, Constantino José Fernandes, Eliézer Silva, Gustavo Luiz
Avaliação do Conhecimento dos Proﬁssionais
da Área de Medicina de Urgência sobre os
Critérios de Deﬁnição de SIRS, Sepse, Sepse
Grave e Choque Séptico.
ARTIGO ORIGINAL
Suporte Hemodinâmico
238
ARTIGO DE REVISÃO
The Surviving Sepsis Campaign
R. Phillip Dellinger
ARTIGO DE REVISÃO
Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e Mortalidade em
Hospital Universitário
261
Avanços no Manuseio da Pancreatite Aguda
José Roberto Carvalho Diener, Cilmar Mello da Rosa, Sérgio Lins.
ARTIGO DE REVISÃO
222
257
266
O Uso da Ventilação com Pressão Positiva Não-Invasiva
(NPPV) como Método Alternativo para a Supressão da
Ventilação Mecânica no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca
Célia Regina Lopes, José Otávio Costa Auler Júnior
Cláudia M D de Maio Carrilho; Cintia M C Grion; Eduardo A S de Medeiros;
Halha O Saridakis; Renata Belei; Ana Maria Bonameti; Tiemi Matsuo
ARTIGO ORIGINAL
ARTIGO DE REVISÃO
228
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Centro de
Tratamento Intensivo.
Tiago Luiz Silvestrini, Carlos Eduardo Rissing da Nova Cruz
Monitorização do Balanço entre Oferta e Consumo de Oxigênio
na Síndrome do Choque. Uma Revisão sobre o Signiﬁcado
Fisiopatológico e Clínico da Saturação Venosa Central (ScvO2) e
da Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO2)
André Carlos Kajdacsy-Balla Amaral, Marcelo Park
CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE
RELATO DE CASO
Parte III
Terapia Cirúrgica – Tratamento
271
234
276
Diferentes Respostas Clínicas com a Posição Prona na
Síndrome de Angústia Respiratória Aguda. Relato de Caso
Luiz Francisco Poli de Figueiredo, Luiz Alexandre Borges,
Carlos C. I. S. Ovalle, Silvia M. T. P. Soares, Rosmari A. R. A. de Oliveira,
Samir Rasslan.
Sebastião Araújo, Desanka Dragosavac
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
SUMÁRIO
Fundada em 1980
Diretoria para o Biênio
2004-2005
Presidente
José Maria da Costa Orlando
Vice-Presidente
Waldemar Henrique Fernal
1º Secretário
Marcelo Moock
2º Secretário
Luiz Alexandre A. Borges
1º Tesoureiro
Rosa G. Alheira Rocha
2º Tesoureiro
Afonso José Celente Soares
Associação de Medicina
Intensiva Brasileira
Rua Domingos de Moraes,
814 Bloco 2 – Conj. 23
Vila Mariana –
CEP 04010-100
São Paulo – SP
Tel.: (11) 5575-3832
[email protected]
EDITORIAL
209
Foi dada a Largada, a RBTI vai ao Encontro da
Indexação
Gilberto Friedman
ARTIGO ORIGINAL
210
Avaliação do Conhecimento dos Proﬁssionais da
Área de Medicina de Urgência sobre os Critérios
de Deﬁnição de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque
Séptico*.
Analysis of Knowledge among Emergency Medicine
Physicians about Systemic Inﬂammatory Responses
Syndrome (SIRS), Sepsis, Severe Sepsis and Septic
Shock Deﬁnitions Criteria.
Marcos Longo Pizzolatti1, Rachel Duarte Moritz2, Joel de
Andrade3.
ARTIGO ORIGINAL
215
Inﬂuência da Posição Corporal na Medida da
Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão
Expiratória Máxima (PEmáx) em Voluntários Adultos
Sadios*
Inﬂuency of Body Position in the Measurement of
Maximal Inspiratory Pressure (PImax) and Maximal
Expiratory Pressure (PEmax) in Adult Healthy
Volunteers.
Augusto César Roquejani1, Sebastião Araújo2, Rosmari
Aparecida R. A. de Oliveira1, Desanka Dragosavac2, Antônio
L. E. Falcão2, Renato G. G. Terzi2, Carolina Kousour3.
ARTIGO ORIGINAL
219
Análise da Gravidade de Pacientes sob Ventilação
Mecânica em UTI de Fortaleza*
Analysis of Gravity of Patients with Mechanical
Ventilation in ICU of Fortaleza
Arnaldo Aires Peixoto Júnior1, Francisco Albano de Menezes2
Indexada na base de
dados Lilacs
A REVISTA BRASILEIRA
DE TERAPIA INTENSIVA reserva-se todos os
direitos, inclusive os de
tradução, em todos os
países signatários da
Convenção Pan-Americana e da Convenção
Internacional sobre os
Direitos Autorais. Os trabalhos publicados terão
seus direitos autorais
resguardados pela AMIB,
que em qualquer situação agirá como detentora dos mesmos.
ARTIGO ORIGINAL
222
Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e
Mortalidade em Hospital Universitário*
Nosocomial pneumonia in Intensive Care Unit:
Incidence, Etiology and Mortality in a University
Hospital
Cláudia M D de Maio Carrilho1; Cintia M C Grion2; Eduardo
A S de Medeiros3; Halha O Saridakis4; Renata Belei5; Ana
Maria Bonameti6; Tiemi Matsuo7
ARTIGO ORIGINAL
228
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em
Centro de Tratamento Intensivo*.
Ventilator-Associated Pneumonia in the Intensive
Care Unit
Tiago Luiz Silvestrini1, Carlos Eduardo Rissing da Nova Cruz2
CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE
Parte III
Terapia Cirúrgica – Tratamento
Surgical Therapy - Treatment
234
Luiz Francisco Poli de Figueiredo1, Luiz Alexandre Borges2,
Samir Rasslan3.
Suporte Renal na Sepse
Renal Replacement in Sepsis
238
Suporte Hemodinâmico*
Hemodynamic Support
241
Marcelino de Souza Durão Júnior1, Miguel Cendoroglo Neto2,
Oscar Fernando Pavão dos Santos3, Nestor Schor4.
Nelson Akamine1, Constantino José Fernandes2, Eliézer Silva3,
Gustavo Luiz Büchele4, Jefferson Piva5.
Terapias Inovadoras*
Innovative Therapies
246
Reinaldo Salomão , Gilberto Friedman , Pedro Celeny , José
Oliva Proença4, Otelo Rigato5
1
2
3
Princípios de Antibioticoterapia em Sepse
Principles of Antibiotic Therapy in Sepsis
253
Luís Fernando Aranha Camargo1, Otelo Rigato2.
ARTIGO DE REVISÃO
257
The Surviving Sepsis Campaign
Campanha de Sobrevivência à Sepse
R. Phillip Dellinger1
ARTIGO DE REVISÃO
261
Avanços no Manuseio da Pancreatite Aguda*
Acute Pancreatitis: An Update
José Roberto Carvalho Diener1, Cilmar Mello da Rosa2,
Sérgio Lins3.
ARTIGO DE REVISÃO
266
O Uso da Ventilação com Pressão Positiva NãoInvasiva (NPPV) como Método Alternativo para
a Supressão da Ventilação Mecânica no PósOperatório de Cirurgia Cardíaca*
The Use of Non Invasive Positive Pressure (NPPV) as
Alternative Method during the Ventilatory Weaning
in the Postoperative of Cardiac Surgery
Célia Regina Lopes1, José Otávio Costa Auler Júnior2
ARTIGO DE REVISÃO
271
Monitorização do Balanço entre Oferta e Consumo
de Oxigênio na Síndrome do Choque. Uma Revisão
sobre o Signiﬁcado Fisiopatológico e Clínico da
Saturação Venosa Central (ScvO2) e da Saturação
Venosa Mista de Oxigênio (SvO2)*
Monitoring the Oxygen Delivery / Consumption
Match in the Shock Syndrome. A Review
about the Physiopathological and Clinical
Signiﬁcance of Mixed Venous
Saturation (ScvO2) and Central Venous
Saturation (SvO2) of Oxygen.
André Carlos Kajdacsy-Balla Amaral1, Marcelo Park2
RELATO DE CASO
276
Diferentes Respostas Clínicas com a Posição Prona
na Síndrome de Angústia Respiratória Aguda. Relato
de Caso*
Different Clinical Responses to Prone Position in
Acute Respiratory Distress Syndrome. Case Report
Carlos C. I. S. Ovalle1, Silvia M. T. P. Soares2, Rosmari A. R.
A. de Oliveira2, Sebastião Araújo3, Desanka Dragosavac4
205
RBTI
REVISTA BRASILEIRA DE
TERAPIA INTENSIVA
CONSELHO EDITORIAL
Editor Chefe
Gilberto Friedman
Professor de Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS, Brasil.
Conselho Consultivo
Cleovaldo S. Pinheiro, Professor de
Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
RS, Brasil.
Rachel Moritz, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal
de Santa Catarina, Porto Alegre, SC, Brasil.
Werther B. de Carvalho, Professor de
Medicina, Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil.
Diretor de Publicações AMIB
José O Auler, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo, SP, Brasil.
Editores de Sessão
Revisão:
Renato G. Terzi, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de
Estadual de Campinas, SP, Brasil.
Pediatria:
Jefferson Piva, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul e Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
RS, Brasil.
Enfermagem:
Denis Moura Faria Jr, Enfermeiro Master do
CTI do Hospital Israelita Albert Einstein, São
Paulo, SP, Brasil.
Fisioterapia:
Joaquim Minuzzo Vega, Professor de
Fisioterapia, Faculdade de Fisioterapia,
Universidade Metodista de São Paulo, São
Bernardo do Campo, SP, Brasil.
Membros do Conselho Editorial
Alberto Biestro, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade da
República, Montevidéu, Uruguai.
Andre Kalil, Assistant Professor of Medicine,
Márcio B. Sá, Investigador Associado,
University of Nebraska, EUA
Anibal Basile-Filho, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina,, Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, SP, Brasil
Arnaldo Dubin, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de La
Plata, La Plata, Argentina.
Carlos Carvalho, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo, SP, Brasil.
Cid M. David, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal
do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Daniel Garros, Pediatric Intensive Care
Unit, Stollery Children’s Hospital, University of
Alberta, Edmonton, Canada
Dinis R. Miranda, Professor de Medicina,
Escola de Medicina, Universidade de
Gröningen, Holanda.
Ederlon C. Rezende, Diretor da UTI,
Hospital Público do Servidor Estadual, São
Paulo, SP, Brasil.
Eduardo Troster, Professor de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de
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Eliézer Silva, Professor de Medicina,
Universidade de Santo Amaro, SP, Brasil.
Felipe Dal Pizzol, Professor de Medicina,
Departamento de Medicina, Laboratório de
Fisiopatologia Experimental, Universidade do
Extremo Sul Catarinense, Criciúma, SC, Brasil.
Francisco J. Hurtado, Professor de
Medicina, Faculdade de
Medicina, Universidade da República,
Montevidéu, Uruguai.
Guillermo Bugedo, Professor
de Medicina, Faculdade de Medicina,
Pontifícia Universidade Católica
do Chile, Santiago, Chile.
Glenn Poblette Hernandez, Professor de
Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia
Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile.
Hervaldo S. Carvalho, Professor de
Medicina, Universidade de Brasília, Brasil.
Humberto Correa, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade da
República, Montevidéu, Uruguai.
Luis F. Poli de Figueiredo, Departamento
de Cardiopneumologia, Instituto do Coração,
Escola de Medicina, Universidade de São
Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil.
Marcelo Velloso, Professor de
Fisioterapia, Centro Universitário Nove
de Julho, São Paulo, SP, Brasil.
Facultade de Medicina, Universidade
Complutense, Madrid, Espanha.
Maria C. B. J. Gallani, Professora
de Enfermagem, Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de
Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Maria de Fátima F. Vattimo, Professora
de Enfermagem, Escola de Enfermagem,
Universidade de São Paulo, SP, Brasil.
Natan Weksler, Assistant Professor on
Anesthesiology and Critical Care Medicine,
Faculty of Health Sciences, Ben Gurion
University of the Negev, Beer Sheva, Israel
Patricia M. V. C. Mello, Professora
de Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Estadual do Piauí, Teresina,
Piauí, Brasil.
Pedro C. R. Garcia, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS, Brasil.
Raffo E. Kanashiro, Professor de
Medicina, Universidad Nacional Federico
Villarreal Lima, Peru
Roberto Machado, Associate
Investigator, Laboratory of Chemical Biology,
Critical Care Department, Clinical Center,
National Institutes of Health, Bethesda, EUA
Roque Aras Junior, Professor de
Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal da Bahia, Brasil.
Rui P. J. Moreno, Professor de Medicina,
Universidade Católica Portuguesa, Lisboa,
Portugal.
Sebastião Araújo, Professor de Medicina,
Faculdade de Medicina, Universidade
Estadual de Campinas, SP, Brasil.
Silvia Regina Rios Vieira, Professora
de Medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS, Brasil.
Suzana Lobo, Professora de Medicina,
Escola de Medicina, FUNFARME, São José
do Rio Preto, São Paulo, Brasil.
Jornalista Responsável
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Diretora de Arte
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Projeto Gráﬁco e Produção Editorial
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Fone: (11) 3399-3028 - www.amws.com.br
A correspondência para publicação deve ser endereçada para:
RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva
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206
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA
O escopo do jornal
RBTI é um jornal médico com revisão crítica que objetiva melhorar o
cuidado dos pacientes agudamente doentes através da discussão, distribuição e
promoção de informação baseada em evidência relevante aos proﬁssionais envolvidos com medicina intensiva. O jornal publica comentários, revisões e pesquisa
em todas estas áreas do conhecimento relacionadas aos cuidados intensivos do
paciente grave.
Informação Geral
RBTI acolhe pesquisa de alta qualidade em qualquer aspecto relacionado ao
cuidado intensivo. Todos os trabalhos submetidos serão revisados. Todos os revisores são solicitados a responderem sua decisão inicial em 4-6 semanas.
Os autores são solicitados a garantir que nenhum material infrinja direito
autoral existente ou direito de uma terceira parte. Os autores que publicam com o
RBTI, retêm o direito autoral de seu trabalho.
Os artigos devem ser em português, espanhol ou inglês.
Instruções para os autores de artigos de pesquisa
A submissão de um artigo de pesquisa relatando pesquisa experimental em
humanos ou animais implica que os autores obtiveram aprovação para a sua pesquisa do comitê de ética apropriado, e estão em concordância com a Declaração de
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e Métodos” do seu artigo.
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da revista. O manuscrito deve incluir uma declaração deste efeito na sessão de
“Agradecimentos” como a seguir: “Consentimento escrito foi obtido do paciente
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Nomes Genéricos das drogas devem ser usados. Quando nomes comerciais
são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parênteses na sessão “Pacientes e Métodos”.
Como eu organizo meu artigo de pesquisa?
Todos os artigos de pesquisa devem incluir as seguintes sessões:
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O titulo completo do artigo
Os nomes completos de todo os contribuintes
Todos os títulos/posições dos contribuintes (assistente, diretor, ou residente)
O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor para correspondência.
Resumo:
Não ter mais que 250 palavras
Ser estruturado com os mesmos cabeçários usados no texto principal.
Mencionar todas as palavras chaves
Reﬂetir acuradamente todas as sessões do texto principal
Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Palavras chaves: ver sessão abaixo
Introdução - esta sessão deve ser escrita do ponto de vista dos pesquisadores sem conhecimento de especialista na área e deve claramente oferecer – e, se
possível, ilustrar – a base para a pesquisa e seus objetivos. Relatos de pesquisa
clínica devem, sempre que apropriado, incluir um resumo da pesquisa da literatura
para indicar porque o estudo foi necessário e o que o estudo visa contribuir para
o campo. Esta sessão deve terminar com uma breve declaração do que está senso
relatado no artigo.
Pacientes e métodos - deve incluir o desenho do estudo, o cenário, o tipo de
participantes ou materiais envolvidos, a clara descrição das intervenções e comparações, e o tipo de análise usado, incluindo o poder de cálculo se apropriado.
Resultados e discussão - os resultados e discussão podem ser combinadas
em uma sessão única ou apresentados separadamente. Resultados da análise estatística deve incluir, quando apropriado, riscos relativo e absoluto ou reduções de
risco, e intervalos de conﬁança. A sessão de resultados e discussão pode também
ser quebrada em sub-sessões com leituras curtas e informativas.
Conclusões - deve discorrer claramente as conclusões principais da pesquisa
e fornecer uma clara explicação da sua importância e relevância.
Referências – Nós preferimos que não exceda 30 referências. Para formatar a
referência veja a sessão abaixo’ Como eu formato as referências?’.
Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do
artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações.
Agradecimentos: ver sessão abaixo
Instruções para os autores de artigo de revisão
O artigo de revisão é uma descrição compreensiva de certo aspecto de cuidado de saúde relevante ao escopo do jornal. Deve conter não mais que 2000
palavras e 50 referências. Existem três tipos principais de revisões:
Revisões cientíﬁcas - descrevendo ciência que podem ter impacto clínico
Revisões “bancada a beira do leito” - descrevendo ciência que suportam
situações clínicas
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
Revisões Clínicas - descrevendo puramente situações clínicas
Claramente, estes três tipos de revisões possuem o potencial de se sobrepor,
mas o objetivo de dividir o jornal nesta maneira é ajudar os leitores achar o tipo de
material que estão procurando.
Como eu organizo meu artigo de revisão?
Todos os artigos de revisão devem ser divididos nas seguintes sessões:
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O título completo do artigo
Os nomes completos dos contribuintes
Todos os títulos/posições dos contribuintes (como assistente, diretor, ou
residente)
O endereço completo (incluindo telefone, fax e email) do autor correspondente.
Resumo:
Não ter maus que 250 palavras
Ser estruturado como o texto principal.
Mencionar todas as palavras chave
Reﬂetir acuradamente todas as sessões do texto principal
Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Palavras Chave: ver sessão abaixo
Abreviações: ver sessão baixa
Referências: listar o máximo de 50 referências. Para formatar a referência
veja a sessão na página ao lado “Como eu formato as referências?”
Figuras e Tabelas: Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do
artigo. Veja abaixo ‘Figuras e tabelas’ para maiores informações.
Deve haver, também, a sessão de métodos que relaciona as fontes de evidência usadas. Se você procurou numa bibliograﬁa eletrônica como Medline, por
favor, liste as palavras usadas para realizar a procura.
Instruções para autores de um comentário?
Comentários são curtos (800-1000 palavras, excluindo o resumo), artigos de
opinião escritos por especialistas e lidos pela comunidade médica em geral. Muitos são solicitados, contudo os não solicitados são bem vindos e são rotineiramente revisados. O objetivo do comentário é destacar algo, expandindo os assuntos
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Por favor, lembre que, apesar de muitos de nossos leitores serem especialistas, eles podem não ser especialistas na sua área e assim você necessitar explicar
toda a terminologia e acrônimos a primeira vez que eles são usados. Por favor,
providencie uma lista alfabética de todas abreviações.
Assim como os comentários gerais também existem os tipos especíﬁcos:
Debates clínicos Pro/con
Dois autores convidados discutem suas diferentes opiniões sobre um assunto
clínico especiﬁco. Os assuntos são levantados através de cenários clínicos escritos
pelo editor de sessão.
Cada autor é solicitado a escrever um artigo referenciado de 500-palavras,
descrevendo se eles concordam ou discordam com o cenário clínico (pro ou con).
Os artigos contrários são mostrados aos autores para uma resposta de não mais
que 100 palavras. Os autores sabem quem é seu oponente mas não podem ver o
artigo oposto até terem submetido seu. Não deve haver mais que 10 referências
no artigo de 500-palavras, e 2 referências na resposta de 100-palavras. Nós preferimos referências de estudos randomisados e controlados publicados nos últimos
10 anos.
Comentários de Pesquisas
Nossos artigos de pesquisa são freqüentemente acompanhados por comentários. Os mesmos visam descrever as qualidades e/ou deﬁciências da pesquisa, e
suas implicações mais amplas. O artigo de pesquisa discutido deve ser a primeira
referência do comentário.
Comentários publicações recentes
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últimos seis meses e os relata na forma de um comentário.
Como EU organizo meu comentário?
Todos os comentários devem incluir as seguintes sessões:
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endereços completos (incluindo telefone, fax e email), e deve indicar o autor
correspondente
Resumo: não deve ter mais que 100 palavras e deve mencionar todas as
palavras-chave (não se aplica a debates pro/con). Todos os trabalhos deverão ser
acompanhados de um Abstract (resumo traduzido), necessariamente em inglês
Palavras-chave: ver sessão abaixo
Abreviações: ver sessão abaixo
Texto Principal: veja ‘O que é um comentário’ para esclarecimento.
Subtítulos: Nós encorajamos o uso de subtítulos no seu texto.
207
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jornal. Cartas usualmente não são revisadas, mas, ocasionalmente, nós podemos
convidar respostas as cartas para publicação no mesmo número da revista. Nós
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editada é enviada para os autores para aprovar antes da publicação.
Palavras chave: ver sessão abaixo
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Referências
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referência veja a sessão abaixo ‘Como eu formato as referências?’.
Figuras e Tabelas
Estas devem ser mantidas separadas do texto principal do artigo. Veja abaixo
‘Figuras e tabelas’ para maiores informações.
Agradecimentos
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Os autores devem obter permissão para agradecer a todos mencionados nos agradecimentos.
Interesses conﬂitantes
Os autores correspondentes são solicitados a assinar o nosso formulário de
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Os livros devem ser referidos pelo autor, título, cidade-sede da casa editora,
208
nome da casa editora, número da edição (a partir da 2ª), volume, ano da impressão, e páginas inicial e ﬁnal citadas. Se se tratar de capítulo de livro, fazer constar:
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comunicações pessoais é de responsabilidade do autor(s), que deve incluir uma
conﬁrmação escrita, que a permissão foi obtida com o manuscrito submetido.
EXEMPLO DE REFERÊNCIAS
Artigo de jornal
Baumann WR, Jung RC, Koss M et al. Incidence and mortality of adult
respiratory distress syndrome: a prospective analysis from a large metropolitan
hospital. Crit Care Med 1986; 14 :1-4.
Artigo de suplemento
Walker LK: Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative
stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med 1993, 21(suppl):
S379-S380.
Livro
Doyle AC: Biological Mysteries Solved, 2nd Ed, London: Science Press, 1991.
Capítulo de livro
Lachmann B, van Daal GJ: Adult respiratory distress syndrome: animal
models. In Pulmonary Surfactant. Edited by Robertson B, van Golde LMG, Batenburg JJ. Amsterdam: Elsevier, 1992:635-663
Resumo publicado
Varvinski AM, Findlay GP: Immediate complications of central venous cannulation in ICU [abstract]. Crit Care 2000, 4(suppl 1):P6.
Artigo In press
Kharitonov SA, Barnes PJ: Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur
Respir J, in press.
Figuras, Ilustrações, Fotograﬁas e Tabelas
Figuras e tabelas devem iniciar com o título que descreve a ﬁgura total. Tabelas não devem incluir linhas verticais. Elas não devem tomar mais espaço que
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / EDITORIAL
Foi dada a Largada, a RBTI vai ao
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A
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é um grande desaﬁo de qualidade. O Projeto SciElo, coordenado pela FAPESP e BIREME, com o apoio do
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Assim, é essencial promover o aperfeiçoamento da comunicação cientíﬁca nacional, buscando identiﬁcar, estimular
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Um título de periódico deverá ser avaliado de acordo com
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para a medicina intensiva. A RBTI pode incluir outros tipos
de contribuições, como artigos de revisão, comunicações, resenhas e estudos de caso, que não serão consideradas como
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Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
parte de uma única instituição ou de uma região geográﬁca. A periodicidade é um indicador do ﬂuxo da produção
cientíﬁca e da oportunidade e velocidade da comunicação. A
periodicidade mínima para a RBTI é trimestral e o número
mínimo de artigos é 60. Os artigos devem conter título, resumo e palavras-chave em português e inglês. O periódico deve
especiﬁcar a(s) norma(s) seguida(s) para a apresentação e estruturação dos textos, e para a apresentação de referências
bibliográﬁcas e descritores.
Se a RBTI atender satisfatoriamente aos aspectos anteriores ela será avaliada quanto a seu conteúdo, com base na
opinião de um mínimo de 2 especialistas na área do periódico. Além dos aspectos citados, os analistas deverão avaliar a
importância da RBTI para o desenvolvimento da área.
Este editorial foi baseado numa quase colagem do texto
do site www.scielo.br/criteria.
Nestes últimos doze meses, trabalhamos muito forte para
implantar todas as modiﬁcações necessárias. Bem, pergunto:
Será que a RBTI não preenche minimamente estes critérios?
E quanto a importância da RBTI para o desenvolvimento
da área, não seria óbvio demais achar que está na hora de
termos reconhecimento cientíﬁco?
O reconhecimento está bem perto e quem sabe em 2005
poderemos ostentar o logo do Projeto SciElo na capa da nossa RBTI.
Um feliz ano novo a todos,
Gilberto Friedman
Editor Chefe da RBTI
209
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Avaliação do Conhecimento dos Proﬁssionais da Área
de Medicina de Urgência sobre os Critérios de Deﬁnição
de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico*.
Analysis of Knowledge among Emergency Medicine Physicians about Systemic Inﬂammatory
Responses Syndrome (SIRS), Sepsis, Severe Sepsis and Septic Shock Deﬁnitions Criteria.
Marcos Longo Pizzolatti1, Rachel Duarte Moritz2, Joel de Andrade3.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Knowledge regarding deﬁnition criteria of sepsis among physicians who work in emergency units has a central role in the management of such a condition because it allows early diagnosis, immediate treatment
and may modify its outcomes in a positive way. The objective of this study is to evaluate the knowledge of the medical
staff who works in emergency and intensive care units about the deﬁnitions of Systemic Inﬂammatory Response Syndrome
(SIRS), sepsis, severe sepsis and septic shock.
METHODS: It was conducted as a transversal study that evaluated doctors who work on morning and afternoon shift, dayly,
in the largest hospitals of Florianópolis. Statistical analysis was performed through Chi-square and Fisher´s Exact tests. A
questionnaire was applied, by the researcher, to the target group of the study (about 46 doctors).
RESULTS: Twenty ﬁve of the doctors answered the questionnaire, totalizing 54% of the whole population. These professionals demonstrated an adequate knowledge, performing a total of 54.8% of accurate answers. SIRS and sepsis were the best
known terms. Severe sepsis and septic shock were those with the worst score of accuracy. Age had no inﬂuence on their
ability to answer the analyzed questions correctily (p = NS). Previous professional experience and the title of especialist in
intensive care medicine inﬂuenced positively on their knowledge regarding the deﬁnitions of sepsis and SIRS (p < 0.05) but
had no inﬂuence on the knowledge of severe sepsis and septic shock deﬁnitions.
CONCLUSIONS: SIRS and sepsis were the best known terms knowledge by analyzed professionals. Previous experience and
the title of specialist in intensive care medicine inﬂuenced positively their knowledge regarding these deﬁnitions.
Key Words: Deﬁnitions, Knowledge, Sepse
O
s quadros infecciosos graves fazem parte dos
diagnósticos mais prevalentes em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)1-9.
O rápido reconhecimento e conseqüente tratamento dos
pacientes, que sofrem de infecções potencialmente graves,
terão influência primordial na evolução do seu quadro
clínico2. Para que o diagnóstico precoce dessas doenças
seja estabelecido torna-se necessário o treinamento adequado dos médicos, mais especificamente daqueles que
trabalham em Unidades de Emergência (UE), principalmente no que concerne ao conhecimento das definições,
já estabelecidas, sobre síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sepse, choque séptico e síndrome
da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS).
O American College of Chest Physicians (ACCP) e a Society of Critical Care Medicine (SCCM), com o objetivo de fornecer um sistema conceitual, ao mesmo tempo
prático, para definir a resposta inflamatória sistêmica
que ocorre devido a uma infecção, publicaram em 1992
o resultado de uma Conferência de Consenso que estabeleceu as definições para SIRS, sepse e suas seqüelas1.
As principais críticas que podem ser realizadas às definições estabelecidas no consenso da ACCP/SCCM de 1992,
são as de que os critérios de SIRS são muito sensíveis e
pouco específicos 10, o que pode levar a erros diagnósticos.
Em 2001 foi realizada uma nova reunião de especialistas,
com a finalidade de identificar as deficiências das definições previamente estabelecidas visando, dessa maneira,
aprimorá-las e aumentar a sua acurácia e confiabilidade.
Nessa reunião foi aventada a hipótese do uso de indicadores biológicos associados ao processo inflamatório e
infeccioso o que poderia auxiliar no diagnóstico de sepse. Entretanto, nenhuma evidência foi encontrada para
dar respaldo a alguma mudança do consenso anterior 3.
O Consenso Brasileiro de Sepse 9, formulado em fevereiro de 2003, utilizou os mesmos parâmetros e definições
do Consenso do ACCP e da SCCM1 confirmando-os por
considerá-los os mais simples e aplicáveis para diagnóstico da SIRS à beira do leito.
Ressalta-se que essas definições são importantes pois,
ao serem utilizadas rotineiramente na prática médica,
além de permitirem a realização do diagnóstico precoce
de entidades potencialmente letais, permitem a uniformização de publicações científicas subseqüentes, a padronização de protocolos de pesquisa e a comparação de resultados de diversos estudos clínicos. Adiciona-se o fato
1. Acadêmico do Curso de Medicina – UFSC
2. Coordenadora da Residência de Medicina Intensiva/HU/UFSC; Professora do Departamento de Clínica Médica da UFSC
3. Médico da UTI/HU/UFSC
* Recebido da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC
Apresentado em 20 de julho de 2004 - Aceito para publicação em 04 de novembro de 2004
Endereço para correspondência: Dra. Rachel Duarte Moritz - Rua João Paulo, 1929 - João Paulo - 88030-300 Florianópolis, SC - E-mail:
[email protected] - Fone: (48) 238-5700 ou (48) 9972-8800
210
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
de que o reconhecimento precoce da SIRS e da sepse permitem que as intervenções terapêuticas necessárias sejam
imediatas, agressivas e conseqüentemente mais eficazes,
principalmente no que concerne à mudança do prognóstico do paciente vítima dessas doenças 1-3,11-15. Entretanto,
apesar de todos os esforços para que fosse obtido o diagnóstico precoce de casos infecciosos potencialmente fatais,
esse fato ainda não ocorreu em muitos serviços hospitalares, nos quais alguns proﬁssionais da área médica desconhecem as deﬁnições anteriormente apontadas. Como um
corolário, torna-se importante que se obtenha o grau de
conhecimento desses médicos sobre as deﬁnições esplanadas neste trabalho. Dessa maneira, poder-se-á idealizar um
programa de ensino para esses proﬁssionais, o que poderá
levar a um melhor atendimento à população.
Em vista do exposto, propôs-se este trabalho cujo objetivo foi o de verificar o conhecimento, sobre as definições de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico, dos
profissionais médicos que trabalham nas Unidades de
Emergência (UE) e Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
da cidade de Florianópolis. Secundariamente, foi avaliado se a idade, a experiência e a formação profissional interferem nesse conhecimento.
MÉTODO
O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de
Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC). É um estudo de corte transversal, com abordagem quantitativa, realizado na cidade de
Florianópolis. A população alvo incluiu todos os profissionais da área médica que trabalham em Medicina de
Urgência (MU), no período diurno, nos hospitais públicos de grande porte. A área de MU foi considerada aquela que abrange o trabalho na UE e na UTI. Foi definido
como hospital de grande porte aquele que possui serviço
de emergência por 24 horas e UTI.
Inicialmente foi realizado um estudo piloto em população semelhante à da amostra posteriormente estudada.
Nesse estudo participaram seis médicos da área de MU.
Esses profissionais compreenderam, responderam e sugeriram alguns ajustes no questionário, que foi então reformulado. Esse questionário foi elaborado pelos autores que
se basearam nas definições estabelecidas no Consenso do
ACCP e da SCCM1 e no Consenso Brasileiro de Sepse9.
Trata-se de um questionário estruturado e auto-aplicativo que consta de informações demográficas e de questões
sobre as definições de SIRS, sepse, sepse grave e choque
séptico. Nas questões 2 e 3 do questionário, o entrevis-
tado deveria assinalar respectivamente os 3 parâmetros
clínicos e 1 laboratorial que definem a SIRS e completálos com os seus respectivos valores corretos. Como essas
duas questões estão relacionadas ao conhecimento dos
critérios de definição de SIRS, os acertos foram analisados de forma conjunta. Foi considerado acerto parcial da
questão quando os valores não estavam 100% corretos.
Os mesmos critérios foram aplicados à análise das questões 5, 6 e 7 que estão relacionadas ao conhecimento dos
critérios de definição de sepse.
Os médicos selecionados para participar deste estudo
foram aqueles que trabalhavam no período diurno, nas
UE e UTI do Hospital Universitário Polydoro Ernani de
São Thiago (HU), do Hospital Governador Celso Ramos
(HGCR) e do Hospital Florianópolis (HF), e que assinaram seu consentimento para tal participação. Foram
excluídos do trabalho os profissionais que não aceitaram
participar ou aqueles que não foram encontrados por 2
vezes consecutivas no horário especificado, na escala de
seu serviço.
Para fins de análise, os profissionais foram subdivididos de acordo com a sua faixa etária (maior ou menor
que 35 anos) e com a sua experiência ou formação profissional em UTI. Para avaliação da experiência em UTI
foi analisado somente se o profissional havia ou não trabalhado nessa unidade. Quanto à formação, foi analisado
se o profissional possuía ou não título de especialista em
Medicina Intensiva.
Após a coleta de dados foram utilizados os softwares
Microsoft Excel 2002 e Epi Info (Windows 3.2) para análise de resultados e confecção das figuras. Para a análise
estatística das variáveis quantitativas foram utilizados os
testes Qui-quadrado e Exato de Fisher, sendo considerado significante o p< 0,05.
RESULTADOS
O tamanho da amostra estimado foi de 46 médicos,
tendo sido entrevistados 25 profissionais (54,34%). A
idade média dos participantes do estudo foi de 37,72 ± 7
anos, com uma variação de 28 a 53 anos. Treze profissionais tinham mais de 35 anos e 12 referiram idade menor
ou igual a 35 anos. Ressalta-se que 12 médicos referiram
ser especialistas em Medicina Intensiva e apenas 4 referiram ter cursado Residência Médica nessa especialidade.
As demais características demográficas desses profissionais e a sua experiência prévia em MU podem ser constatadas na tabela 1.
A porcentagem total de acertos dos profissionais ana-
Tabela 1 – Características Demográﬁcas e Experiência Proﬁssional dos Participantes do Estudo.
Local de Trabalho
HU ( n = 8)
HGCR (n =10)
HF ( n = 7)
Total
Sexo
Masculino
n (%)
5 (20)
7 (28)
7 (28)
19 (76)
Feminino
n (%)
3 (12)
2 (12)
0 (0)
6 (24)
Experiência em Medicina Intensiva
Sim
Não
n (%)
n (%)
6 (24)
2 (8)
7 (28)
3 (12)
3 (12)
4 (16)
16 (64)
9 (36)
Experiência em Emergência
Sim
Não
n (%)
n (%)
8 (32)
0 (0)
8 (32)
2 (8)
7 (28)
0 (0)
23 (92)
2 (8)
HU = Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago; HGCR = Hospital Governador Celso Ramos; HF = Hospital Florianópolis.
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
211
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
lisados em relação às definições avaliadas neste estudo foi
de 54,8%. Quando questionados sobre qual o significado
da sigla SIRS, 22 (88%) dos entrevistados responderam
de modo correto. Está demonstrado na tabela 2, o conhecimento dos profissionais estudados sobre os parâmetros
de definição de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico.
Na figura 1, pode ser observado o conhecimento desses
profissionais sobre as definições de sepse grave e choque
séptico. Na figura 2 pode ser constatada a relação da porcentagem de acertos dos parâmetros que definem SIRS,
sepse, sepse grave e choque séptico com a faixa etária dos
profissionais analisados e com a experiência/formação
profissional em Medicina Intensiva.
DISCUSSÃO
Neste estudo, cerca de 54% da população alvo estimada aceitou participar do mesmo. Embora possa ser inferido que esse número não é satisfatório, pois somente foram computadas as respostas de 25 profissionais, pode-se
explicar esse fato pela rotina de trabalho dos médicos que
exercem suas atividades em MU. Nas UTI é angustiante o
trabalho com pacientes graves e a necessidade de decisões
diárias sobre a vida e a morte 17. Nas UE o trabalho contínuo no atendimento de pacientes graves, associado às
dificuldades socio-econômicas da população que procura esses serviços, é altamente estressante 18-20. Esses fatos
podem afetar o relacionamento dos profissionais de MU
com os seus pacientes, com os seus colegas de trabalho
e, até mesmo, com seus familiares 21 e explica, em parte,
a não aceitação por parte desses médicos em colaborar
com este estudo. Os autores encontraram dificuldade até
mesmo em conseguir explicar os propósitos deste trabalho a alguns médicos que, por estarem trabalhando em
uma UE e sobrecarregados de serviço, referiram não ter
tempo disponível para responder ao questionário. O número excessivo de pacientes em UE é um problema que
afeta grande parte dos hospitais22-24, sendo descrito por
Lynn e col.22, em 1991, como o maior desafio da MU. É
importante ressaltar que a insegurança provocada pela
falta de conhecimento dos entrevistados sobre o tema em
questão também pode ser responsável pela sua recusa em
participar deste trabalho. Outro fator que pode levar à
insegurança dos profissionais da área médica é a sua necessidade de atualização permanente diante do excesso
de informações do mundo globalizado 25. Neste trabalho
foi constatado que alguns médicos, após uma breve análise do questionário, preferiram não participar da pesquisa
alegando falta de tempo, por excesso de trabalho, ou insegurança sobre o assunto abordado. Mesmo após o esclarecimento, por parte do entrevistador, de que os dados
seriam sigilosos e de que a avaliação não seria individualizada, houve essa resistência.
Moorhead e col. realizaram um estudo com a finalidade de avaliar as características dos médicos que trabalhavam em UE26. Foram analisados 940 hospitais dos
Estados Unidos da América do Norte sendo relatado que
83% dos profissionais que trabalhavam nessas unidades
pertenciam ao sexo masculino. A idade média encontrada
pelos autores foi de 42,6 anos. Resultados semelhantes
foram observados neste trabalho, no qual a idade média
dos profissionais foi de 36,6 anos e 76% dos mesmos per-
Tabela 2 – Conhecimento dos Proﬁssionais Estudados sobre os Parâmetros de Deﬁnição de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico.
< 35
> 35
Especialista
Não Especialista
Com Experiência
Sem Experiência
Deﬁnição de SIRS
Acerto
Acerto
Total
Parcial
4
5
1
8
2
9
3
4
4
10
1
2
Erro
3
4
1
6
2
6
Deﬁnição de Sepse
Acerto
Acerto
Erro
Total
Parcial
3
6
3
2
10
1
2
10
0
3
6
4
4
11
1
1
4
4
Figura 1 – Conhecimento dos Proﬁssionais Estudados sobre os
Parâmetros de Deﬁnição de SIRS e Sepse
Deﬁnição de Sepse Grave
Deﬁnição de Choque Séptico
Acerto
Erro
Acerto
Erro
6
5
4
7
7
3
6
8
8
6
9
6
9
7
8
8
12
4
3
6
4
5
4
5
Figura 2 – Conhecimento dos Proﬁssionais Estudados sobre os
Parâmetros de Deﬁnição de Sepse Grave e Choque Séptico.
SIRS = Síndrome da Resposta Inﬂamatória Sistêmica
212
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
tenciam ao sexo masculino. A literatura revisada mostra
que é alto o índice de estresse e de insatisfação dos médicos que trabalham nas UE27-30 o que explica a alta rotatividade desses profissionais nesses setores e o alto índice
de recusas dos profissionais do grupo alvo deste trabalho
em participarem do mesmo (46%). As mulheres que trabalham em UE têm maior nível de estresse e depressão
em comparação com seus colegas do sexo oposto30. Esse
fato pode explicar o baixo número de profissionais do
sexo feminino que participou deste trabalho (24%).
Neste estudo, foi constatado que 64% dos profissionais tinham experiência em UTI e 92% em UE. Nos EUA
há Residência Médica em Medicina de Emergência 26; entretanto, no Brasil não há uma preparação formal para
o médico emergencista. Geralmente os profissionais que
trabalham nesses setores possuem outras especialidades
e trabalham na UE como forma de serem admitidos no
Corpo Clínico do hospital ou como complementação orçamentária, o que pode explicar o fato de que a maioria
dos profissionais avaliados referiu experiência no trabalhado em UE. O treinamento do médico intensivista é
formalizado no Brasil, entretanto são poucos os serviços
credenciados para tal pelo Conselho Nacional de Residência Médica ou pela AMIB31. Os resultados deste trabalho corroboram com tal afirmação pois foi constatado
que embora 64% dos profissionais referissem experiência em UTI somente 4 cursaram a Residência Médica em
Medicina Intensiva.
Quando foi avaliado de maneira global o acerto dos
médicos, no que se refere às definições estudadas neste
trabalho, pode ser constatado que a maioria dos profissionais sabia o significado da sigla SIRS (88%) e a definição parcial de SIRS (62%) e sepse (74%). Embora possa
ser considerado negativo o fato de os profissionais não
conhecerem as definições totais dessas entidades, pode-se
inferir ser mais importante que eles saibam qual o dado
laboratorial e quais os dados clínicos a serem utilizados
para caracterizar a SIRS e a sepse em vez de tentarem somente memorizar os seus valores. A literatura médica está
dando cada vez mais importância ao domínio qualitativo
do saber, caracterizado pelas observações pessoais, reflexões e julgamentos 32,33. Os autores deste trabalho seguem
essa linha de pensamento. Observou-se também que esses
profissionais souberam definir melhor choque séptico do
que sepse grave. Pode-se explicar esse fato pela rapidez
com que as definições e condutas médicas são modificadas no mundo atual, pois há alguns anos a definição de
choque séptico era a mesma da de sepse grave nos dias
atuais1. É importante ressaltar que, com um exame físico
minucioso, o médico poderá constatar os parâmetros das
definições avaliadas neste trabalho, não necessitando de
tecnologia avançada, e sim de raciocínio clínico.
Por ser considerado que a formação adequada e experiência profissional influem nas condutas médicas comparou-se, neste estudo, a idade, o trabalho prévio em UTI
e a titulação dos profissionais, com o seu conhecimento
sobre as definições avaliadas.
Foi constatado que a idade dos entrevistados não
influenciou no índice de acertos das questões avaliadas.
Poder-se-ia esperar que médicos com mais idade, e conVolume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
seqüentemente, maior experiência clínica, tivessem um
maior índice de acertos. Entretanto, ao constatar que os
médicos com Residência Médica em Medicina Intensiva
pertenciam a uma faixa etária menor de 35 anos, presume-se que os profissionais mais jovens, embora tivessem
menos experiência, possuíam maior formação teórica.
A literatura mostra que conhecimentos são adquiridos
durante a prática médica 34, porém McManus e col 35. mostraram que a experiência clínica não altera o desempenho
em exames finais dos estudantes de Medicina. Entretanto, Robinson e col36. mostraram que especialistas têm
mais disposição em responder questões sobre diagnóstico
e tratamento de diferentes entidades clínicas do que médicos generalistas. Neste estudo pôde-se observar que a
experiência em UTI e a titulação em Medicina Intensiva
foram diretamente proporcionais ao índice de acertos,
no que concerne à definição de SIRS e sepse. Esse fato,
embora possa valorizar os profissionais da Medicina Intensiva, nas UE pode levar a um diagnóstico tardio com
conseqüentes resultados negativos no atendimento aos
pacientes potencialmente graves2,11. Entretanto, a comparação no que se refere ao conhecimento dos profissionais
titulados ou experientes sobre as definições de sepse grave e choque séptico, não mostrou significância estatística. Pode-se presumir que esse fato tenha ocorrido pela
diferença sutil entre essas duas entidades e pela mudança
recente do conceito de choque séptico, com a criação do
termo sepse grave. Ressalta-se que esse fato não altera a
conduta terapêutica do médico assistente.
Como fatores limitantes deste trabalho deve ser ressaltada a negativa de muitos profissionais (cerca de 50%),
em participar do mesmo e, o fato de dois, dos três hospitais estudados, serem hospitais que formam profissionais,
ambos com residência médica em Medicina Intensiva, o
que pode gerar uma amostra viciada. Esses fatos permitem sugerir que, se fossem avaliados profissionais não
comprometidos com o ensino médico ou aqueles que se
negaram a participar do estudo, o índice de acertos possivelmente seria menor do que o encontrado.
Diante dos resultados apresentados pode-se inferir
que os profissionais analisados possuem um conhecimento adequado sobre os conceitos de SIRS, sepse, sepse
grave e choque séptico, que a idade desses profissionais
não influenciou sobre o seu conhecimento, e que a experiência em UTI e o título de especialista em Medicina
Intensiva podem causar influência sobre o conhecimento
analisado.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O conhecimento
dos critérios de definição de sepse entre os médicos é de
primordial importância pois permite o diagnóstico precoce dos pacientes acometidos por doenças infecciosas,
o tratamento imediato dessas entidades patológicas e,
conseqüentemente, influi positivamente no prognóstico
desses pacientes. O objetivo deste trabalho é constatar o
conhecimento dos profissionais médicos que trabalham
em unidades de emergência e de terapia intensiva sobre as
definições da síndrome da resposta inflamatória sistêmi-
213
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
ca (SIRS), sepse, sepse grave e choque séptico.
MÉTODO: Trata-se de um estudo de corte transversal
no qual foram avaliados os médicos que trabalham nessas unidades, no período diurno, dos hospitais de grande
porte da cidade de Florianópolis. Para a análise estatística foram utilizados os testes Qui-quadrado e Exato de Fisher. Um questionário estruturado foi apresentado para
o grupo alvo do estudo (cerca de 46 profissionais).
RESULTADOS: Responderam ao questionário 25
profissionais, totalizando um percentual de 54% da população esperada. Esses profissionais demonstraram um
conhecimento adequado, perfazendo um total de 54,8%
de acertos. SIRS e sepse foram os termos mais conhecidos. Sepse grave e choque séptico foram aqueles que obtiveram menor porcentagem de acerto. A idade dos profissionais não influenciou no acerto quanto às questões
analisadas (p = NS). A experiência profissional prévia e a
titulação em Medicina Intensiva influenciaram positivamente sobre o conhecimento dos profissionais a respeito
das definições de sepse e SIRS (p < 0,05). Não houve influência desses itens no que concerne ao conhecimento
dos profissionais sobre as definições de sepse grave e choque séptico.
CONCLUSÕES: SIRS e sepse foram os termos mais
conhecidos pelos profissionais de Medicina de urgência.
A experiência e a titulação desses profissionais em Medicina intensiva influenciaram positivamente sobre o seu
conhecimento a respeito dessas definições.
Unitermos: Conhecimento, Definição, Sepse
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Inﬂuência da Posição Corporal na Medida da
Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão
Expiratória Máxima (PEmáx) em Voluntários Adultos Sadios*
Inﬂuency of Body Position in the Measurement of Maximal Inspiratory Pressure
(PImax) and Maximal Expiratory Pressure (PEmax) in Adult Healthy Volunteers.
Augusto César Roquejani1, Sebastião Araújo2, Rosmari Aparecida R. A. de Oliveira1,
Desanka Dragosavac2, Antônio L. E. Falcão2, Renato G. G. Terzi2, Carolina Kousour3.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Measurements of PImax and PEmax are useful to evaluate respiratory muscle strength.
However, the effects of body position on these variables are not well established in the literature. The objective of this study
was to evaluate the inﬂuence of different body positions on PImax and PEmax values.
METHODS: Prospective, open label study, in which 50 adult healthy volunteers (25 males e 25 females), aging 18-55 years,
were evaluated in seven different positions [sitting (PRE), Trendlemburg (TREND), prone, 0º, right lateral (RLD) and left
lateral (LLD) decubitus and 45º]. The inﬂuence of gender on these variables was also analyzed.
RESULTS: The greatest PImax value (mean ± SD) was -79.4 ± 21.7 cmH2O at 45º in females and -82.8 ± 21.3 cmH2O at
RLD in males (p=NS) and the smallest at TREND (-64,3 ± 21.6 cmH2O versus -79.1 ± 22,3 cmH2O; p < 0.05). PEmax values
were ever greater in males than in females (p < 0.0001), without inﬂuence of body position.
CONCLUSIONS: In adult healthy volunteers, some body positions and gender have had signiﬁcant inﬂuence on PImax
values. Otherwise, PEmax were inﬂuenced only by gender.
Key Words: Body Position, PImax, PEmax.
O
s efeitos da posição corporal na mecânica ventilatória e nas trocas gasosas pulmonares têm sido motivos de estudos há várias décadas, tanto em indivíduos normais1-3 quanto em pacientes com as mais variadas afecções respiratórias, sejam primárias ou secundárias, incluindo
doença pulmonar obstrutiva crônica4-5, pós-operatório de
toracotomia6, pós-operatório de cirurgias gerais7, obesidade
mórbida8, pós-operatório de laparotomia9 e pacientes com
insuﬁciência respiratória aguda em uso de suporte ventilatório mecânico10. No entanto, os estudos não são consensuais
quanto à intensidade ou à importância da inﬂuência dos diversos decúbitos na função respiratória, havendo até resultados bastante divergentes entre si7,9.
As medidas da PImáx e da PEmáx, habitualmente realizadas à beira do leito com o auxílio de um manovacuômetro,
são procedimentos simples, rotineiros e úteis na avaliação de
pacientes graves numa unidade de terapia intensiva (UTI),
seja quando há indicação de suporte ventilatório mecânico
ou se cogita o seu desmame. Valores da PImáx superiores a
-25 cmH2O prevêem o sucesso do desmame ventilatório, ao
passo que valores inferiores à -20 cmH2O indicam invariavelmente o seu insucesso11. Embora seja fato reconhecido que a
posição corporal modiﬁca as distribuições da ventilação e da
perfusão pulmonares, além de interferir na mecânica respiratória, a literatura é escassa e até mesmo contraditória, no que
se refere à inﬂuência dos diferentes decúbitos nos valores da
PImáx e da PEmáx2,8,12-14.
Dessa forma, considerando-se que os diferentes decúbitos tradicionalmente utilizados para o posicionamento de pacientes durante as manobras ﬁsioterápicas podem interferir
na mecânica ventilatória, o objetivo do presente trabalho foi
avaliar a inﬂuência de diversas posições corporais nos valores
das pressões respiratórias máximas, em voluntários adultos
sadios, para se obter um padrão de normalidade em nosso
serviço.
MÉTODO
O presente protocolo foi aprovado pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa, sob parecer nº 201/2002.
Trata-se de um estudo prospectivo e aberto, desenvolvido
com 50 (cinqüenta) indivíduos voluntários sadios, incluindo médicos, ﬁsioterapeutas e enfermeiros, no Hospital das
Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP), no mês de outubro de 2002.
Como critérios de inclusão foram considerados aptos a
participar da pesquisa, indivíduos com idade entre 18 e 55
anos, de ambos os sexos, sem antecedentes de doenças pulmonares e/ou neuromúsculo-esqueléticas. Os critérios de exclusão foram sinais ou sintomas de infecção respiratória agu-
1. Fisioterapeuta e Supervisor do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória da UTI-HC-UNICAMP,
2. Docente do Departamento de Cirurgia, Disciplina Fisiologia e Metabologia Cirúrgica, FCM-UNICAMP, Médicos da UTI-HC-UNICAMP.
3. Fisioterapeuta da UTI-HC-UNICAMP.
* Recebido da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UTI-HC-UNICAMP) e Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, Campinas, SP
Apresentado em 19 de outubro de 2004 - Aceito para publicação em 29 de novembro de 2004
Endereço para correspondência: Dr. Augusto César Roquejani - Rua Luísa Moreira Ell, 461, Terras de Itaici - 13341-552 Indaiatuba, SP - Fone:
(19) 3894-8445 - E-mail: [email protected]
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
215
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
da, obesidade mórbida, gravidez e recusa em assinar o termo
de consentimento livre e esclarecido.
Uma ﬁcha de avaliação, especialmente elaborada para este
projeto, foi utilizada para a coleta de dados, incluindo: identiﬁcação (nome, idade, sexo e raça), antecedentes mórbidos,
medidas antropométricas [peso, altura e cálculo do índice de
massa corpórea (IMC)] e valores obtidos da PImáx e PEmáx
nos diferentes decúbitos em que foi posicionado.
As mensurações da PImáx e da PEmáx foram realizadas
com a utilização do manovacuômetro MV-300, com graduação em cmH2O, em sete diferentes decúbitos, na seguinte seqüência: sentado (PRE), Trendlemburg (TREND), prona, 0º,
decúbitos lateral direito (DLD) e esquerdo (DLE) e 45º. Em
cada decúbito foram realizadas três medidas consecutivas,
com intervalos de um minuto entre elas, e as médias desses
valores foram utilizadas para efeitos de cálculos estatísticos,
respeitando dois minutos para a obtenção das medidas nos
diferentes decúbitos.
Na tabela 2 estão representados os valores médios da PImáx e PEmáx em cada posição, agora separados por sexo.
No sexo feminino, o melhor resultado de PImáx foi obtido
em 45º (-79,4 ± 21,7 cmH2O) e, no sexo masculino, em DLD
(-82,8 ± 21,3 cmH2O). Porém, na comparação entre os sexos,
a análise estatística revelou uma diferença signiﬁcativa entre
os valores médios de PImáx apenas na posição TREND, favorecendo o sexo masculino (-79,1 ± 22,3 versus -64,3 ± 21,6
cmH2O; p = 0,0329).
Tabela 2 – Valores da PImáx e PEmáx (Média ± DP; cmH2O)
em cada Posição Corporal de Acordo com o Sexo.
Sexo
F
ANÁLISE ESTATÍSTICA
O programa estatístico utilizado para as análises dos dados foi o SAS, versão 8.2. As análises descritivas foram feitas
para o grupo como um todo (n = 50) e também considerando as medidas de PImáx e PEmáx nas diferentes posições de
acordo com o sexo dos voluntários.
Para avaliar a igualdade de médias na avaliação da inﬂuência dos diversos fatores (sexo e posições corporais) na
resposta de interesse (PImáx e PEmáx), utilizou-se a Análise
de Variância (ANOVA).
M
Posição
PRE
TREND
Prona
0º
DLD
DLE
45º
PRE
TREND
Prona
0º
DLD
DLE
45º
n
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
25
PImáx *
67,9 ± 21,8
64,3 ± 21,6
67,9 ± 19
70,9 ± 21,4
70,5 ± 20,8
74,1 ± 21,2
79,4 ± 21,7
77,2 ± 18,6
79,1 ± 22,3
78,1 ± 20,8
75,1 ± 23,2
82,8 ± 21,3
80 ± 22,9
80,8 ± 20,7
PEmáx**
82,4 ± 24,2
74,3 ± 26
75,2 ± 22,1
76,6 ± 22,9
81,5 ± 24,4
78,7 ± 22,6
82,6 ± 26,7
126,6 ± 30,7
118,6 ± 25,5
116,2 ± 26,9
121,0 ± 29,9
123,6 ± 30,5
128,9 ± 31,1
125,8 ± 32,7
F: feminino; M: masculino; PRE: sentado; TREND: Trendlemburg; DLD: decúbito
lateral direito; DLE: decúbito lateral esquerdo. * p = 0,0329 (PImáx na posição
TREND, sexo F < sexo M); **p < 0,0001 (PEmáx, valores do sexo M > sexo F em
todas as posições).
RESULTADOS
Dos 50 indivíduos incluídos neste estudo, 25 eram do sexo
masculino e 25 do sexo feminino, com idade média de 29 ± 7 anos,
peso 71,4 ± 14,2 kg, altura 170 ± 9 cm e IMC 24,6 ± 3,8 kg/m2.
Na tabela 1 são apresentados os valores médios da PImáx
e da PEmáx nas sete posições corporais estudadas para o grupo total. Observar que nas posições 45º, DLE e DLD foram
obtidos os maiores valores de PImáx (-80,1 ± 21,0; -77 ± 22,1;
e -76,6 ± 21,7 cmH2O, respectivamente) contrastando-se com
a posição TREND, onde valores menores foram evidenciados
(-71,7 ± 23 cmH2O). Porém, essas diferenças não foram estatisticamente signiﬁcativas. Também não foram encontradas
diferenças estatisticamente signiﬁcativas na PEmáx quando
foram comparadas as diversas posições corporais.
Na análise intra-grupo, nos indivíduos do sexo masculino
os valores obtidos da PImáx foram signiﬁcativamente maiores nas posições DLD (p = 0,02) e DLE (p = 0,03) em relação
à posição 0º . Por outro lado, no sexo feminino, os valores
de PImáx foram menores na posição TREND em relação às
posições PRONA (p = 0,004), 0º (p = 0,03), DLD (p = 0,002)
e DLE (p = 0,004), diferindo também nas posições 0º versus
DLD (p = 0,04). Essa interação entre a posição corporal e o
sexo, nos valores da PImáx, pode ser mais claramente visualizada na ﬁgura 1, onde se tem duas curvas com distâncias
inconstantes entre si.
Figura 1 – Interação entre a Diferentes Posições Corporais e o
Sexo para a PImáx.
Tabela 1 – Valores da PImáx e PEmáx (Média ± DP; cmH2O)
Obtidas nas Diversas Posições Corporais nos
Indivíduos Estudados (n = 50; p = ns).
Posições
PRE
TREND
Prona
0º
DLD
DLE
45º
PImáx
72,5 ± 20,6
71,7 ± 23
73 ± 20,4
73 ± 22,2
76,6 ± 21,7
77 ± 22,1
80,1 ± 21
PEmáx
104,5 ± 35,4
96,4 ± 33,9
95,7 ± 32
98,8 ± 34,6
102,5 ± 34,6
103,8 ± 37
104,2 ± 36,7
PRE: sentado; TREND: Trendlemburg; DLD: decúbito lateral direito; DLE: decúbito lateral esquerdo.
216
Observar a inconstância da distância entre as curvas. Os números 1, 2, 3, 4, 5, 6, e 7
indicam, respectivamente, a posições PRE, TREND, Prona, 0º, DLD, DLE e 45º.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Com relação aos valores médios da PEmáx (cmH2O) em
cada posição corporal, de acordo com o sexo (tabela 2), notase que estes foram substancialmente maiores em todas as posições corporais nos pacientes do sexo masculino, quando
comparados com o do sexo feminino (p < 0,0001).
A interação entre a posição corporal e os valores da PEmáx, dentro de cada sexo, não foi signiﬁcativa, que pode ser
visualizada na ﬁgura 2, onde as curvas mantêm distâncias relativamente constantes entre si.
Figura 2 – Ausência de Interação entre as Diferentes Posições
Corporais e o Sexo para a PEmáx.
Observar a constância da distância entre as curvas. Os números 1, 2, 3, 4, 5, 6, e 7
indicam, respectivamente, a posições PRE, TREND, Prona, 0º, DLD, DLE e 45º.
DISCUSSÃO
A posição corporal afeta a mecânica respiratória e a distribuição do ﬂuxo sangüíneo pulmonar devido à ação da gravidade, com implicações diretas para a troca gasosa devido
a modiﬁcações na relação ventilação/perfusão (alterações
V/Q). No entanto, nem todos os estudos são concordantes
com relação ao grau, ou mesmo quanto à existência de efeitos clinicamente signiﬁcativos na troca gasosa dependentes
da posição corporal adotada, em diferentes situações clínicas5-7,10,15,16.
No presente trabalho, como pode ser visto na tabela 1,
quando os indivíduos foram analisados em conjunto (n =
50), não foram detectadas diferenças estatisticamente signiﬁcativas nas medidas obtidas da PImáx e da PEmáx nas diferentes posições corporais.
Os efeitos de diversas posições corporais sobre a função
pulmonar foram avaliados por Dean17, incluindo uma discussão sobre o papel da mudança de decúbito do paciente e suas
implicações clínicas, concluindo que as posições corporais
afetam diretamente a relação perfusão/ventilação e os níveis
de oxigênio arterial, melhorando também os procedimentos
da terapia física pulmonar. Neste mesmo artigo, o autor aﬁrma que a posição supina comprovadamente diminui a capacidade residual funcional (CRF), favorecendo o fechamento
das vias aéreas e prejudicando as trocas gasosas, mesmo em
pessoas sadias17. Por outro lado, a posição prona determina
efeitos favoráveis sobre a oxigenação, especialmente com o
abdômen livre, facilitando a excursão diafragmática e aumentando a CRF. Além disso, outros efeitos podem estar envolvidos, como o aumento do ﬂuxo sangüíneo pulmonar, da
drenagem linfática e da depuração das vias aéreas17.
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
Vincken e col.18 estudaram 106 adultos normais (60 mulheres e 46 homens, com idade entre 16 e 79 anos), demonstrando que o sexo é o maior determinante nas diferenças de
valores observados de PImáx e PEmáx, tendo o sexo masculino obtido valores sempre maiores do que o sexo feminino.
Dentro de cada sexo, o fator idade também inﬂuenciou os
resultados dessas variáveis, sugerindo que diferentes processos de desenvolvimento corporal afetam esses valores para
mais ou para menos. Assim, na idade avançada existe um decréscimo mais acentuado nas medidas de PImáx em relação
à PEmáx18. Achados semelhantes são descritos por outros
autores19-21.
No presente estudo, apenas na posição TREND os valores da PImáx mostraram-se estatisticamente menores no
sexo feminino em relação ao masculino (p = 0,0329), não
tendo sido encontrada na literatura uma explicação para
este achado, podendo ser conseqüente à diferença de padrão
ventilatório observado em mulheres (predomínio costal) e
homens (predomínio diafragmático). No entanto, com relação aos valores da PEmáx, estes foram sempre maiores no
sexo masculino em relação ao feminino em todas as posições
corporais estudadas (p < 0,0001), conﬁrmando parcial18 ou
completamente os resultados de outros autores21.
Black e Hyatt22, em 1968, descreveram valores normais
de referência da PImáx e da PEmáx numa população selecionada, ressaltando a sua importância para estudos
comparativos em pacientes. No entanto, pode haver variabilidade entre as diversas populações normais, como
destacado por Ordiales Fernandez e col.23, que, utilizando o mesmo método e equipamento descritos por Black e
Hyatt22, estudaram 100 indivíduos normais (50 homens e
50 mulheres, com idade entre 17 e 80 anos), na Espanha,
encontrando valores signiﬁcativamente menores da PImáx
e PEmáx (p < 0,001) que aqueles descritos na literatura,
de acordo com o sexo e idade. Dessa forma, com base em
seus achados, Ordialez Fernadez e col.23 concluíram que
os valores teóricos de PImáx e PEmáx descritos por Black
e Hyatt22 não foram válidos para a população estudada, e
que valores apropriados normais de referência para cada
população, laboratório e/ou aparelho devem ser obtidas
para que conclusões válidas de estudos em pacientes possam ser alcançadas.
Também na Espanha, Morales e col.24, com o objetivo
de estabelecer valores de referência para a PImáx e PEmáx
numa população mediterrânea adulta, estudaram 264 pacientes (129 homens e 135 mulheres), com idade entre 18 e
83 anos, construindo equações preditivas dos valores dessas
variáveis para homens e mulheres. Assim, para pessoas sadias
de mesma idade e peso, tanto os valores de PImáx quanto de
PEmáx previstos pelas equações são maiores para homens
que para as mulheres, sendo esta diferença mais evidente em
relação à PEmáx24, o que corrobora parcialmente os dados
obtidos no presente trabalho.
Na população brasileira, Neder e col.25 mediram os valores de PImáx e PEmáx em 100 indivíduos sadios não fumantes, de ambos os sexos, com idade entre 20 e 80 anos,
selecionados de uma população de mais de 8.000 indivíduos,
encontrando valores signiﬁcativamente maiores de ambas as
variáveis no sexo masculino, além de um efeito negativo da
idade sobre mesmas. Destaca-se que os valores foram obtidos
217
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
na posição sentada, não sendo avaliada a inﬂuência de diferentes posições corporais nessas variáveis.
Com a ﬁnalidade de avaliar a inﬂuência do peso corporal nos valores da PImáx e da PEmáx na posição supina em
relação àqueles nas posições sentada e ereta, Fiz e col.8 estudaram 10 pacientes obesos (peso = 139,3 ± 28,4 kg) e 10
controles normais (peso = 66,9 ± 11,9 kg) comparáveis em
idade e altura. Em ambos os grupos, os valores da PImáx e
da PEmáx foram menores na posição supina em relação às
demais. Embora as diferenças entre as pressões nas várias
posições tenham sido semelhantes para ambos os grupos,
a queda PEmáx em mulheres obesas foi mais acentuada
que a dos respectivos controles, quando houve mudança
da posição sentada para a supina. Os autores concluem
que o peso, sexo e mudanças posturais podem inﬂuenciar
especialmente na geração da PEmáx8. No presente estudo,
o índice médio de massa corpórea dos voluntários estava
dentro da faixa de normalidade, e apenas o sexo foi determinante dos valores da PEmáx, sendo sempre superior no
sexo masculino, não sendo esta variável inﬂuenciada pela
posição corporal.
CONCLUSÃO
Os dados obtidos neste estudo mostraram que há interações signiﬁcativas entre a posição corporal e o sexo
do indivíduo com relação aos valores mensurados de PImáx em pessoas com IMC dentro da normalidade. Assim,
quando comparou-se as medidas de PImáx entre as posições, duas a duas, separadamente para cada sexo, notamos
que existe um comportamento diferente entre eles. Com
relação aos valores de PEmáx, apenas o sexo do indivíduo
foi signiﬁcativo (com maiores valores no sexo masculino),
porém sem inﬂuência do decúbito.
Dessa forma, no processo de escolha da posição corporal que propicie a mais adequada avaliação e/ou manuseio de pacientes com distúrbios respiratórios, é fundamental conhecer e entender os efeitos fisiológicos dos
diferentes decúbitos sobre a função pulmonar, e também
em que modo e grau os processos patológicos alteram
essa relação.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As medidas da PImáx e PEmáx são utilizadas para avaliar a força da musculatura respiratória. Porém, o efeito da posição corporal
sobre essas medidas não se encontra bem estabelecido na
literatura. O objetivo deste estudo foi avaliar a inﬂuência
de diversas posições corporais nos valores da PImáx e PEmáx.
MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo e
aberto, em que foram avaliados 50 indivíduos saudáveis
(25 homens e 25 mulheres), com idade entre 18 e 55 anos,
em sete diferentes decúbitos [sentado (PRE), Trendlemburg (TREND), prona, 0º, decúbitos lateral direito (DLD)
e esquerdo (DLE) e 45º]. Foram também analisadas as inﬂuências do sexo sobre essas variáveis.
RESULTADOS: O maior valor da PImáx (Média ±
DP) foi de -79,4 ± 21,7 cmH2O em 45º nas mulheres e de
218
-82,8 ± 21,3 cmH2O em DLD no homem (p = ns) e o menor em TREND (-64,3 ± 21,6 cmH2O versus -79,1 ± 22,3
cmH2O; p < 0,05). Com relação à PEmáx, todos os valores
no sexo masculino foram maiores que no feminino (p <
0,0001), sem inﬂuência da posição corporal.
CONCLUSÕES: Determinadas posições corporais e o
sexo inﬂuenciaram nas medidas de PImáx. Com relação às
medidas da PEmáx, apenas a inﬂuência do sexo foi signiﬁcativa.
Unitermos: PImáx, PEmáx, Posição Corporal.
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Análise da Gravidade de Pacientes sob
Ventilação Mecânica em UTI de Fortaleza*
Analysis of Gravity of Patients with Mechanical Ventilation in ICU of Fortaleza
Arnaldo Aires Peixoto Júnior1, Francisco Albano de Menezes2
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Logistic limitations of Intensive Care Unit requires an evaluation of gravity of the patients admitted; specially those with respiratory dysfunction demanding mechanical ventilation. This objectives to evaluate
the morbi-mortality of patients with mechanical ventilation.
METHODS: We studied 84 patients (6 exclusion) with age between 15 and 94 years old (average: 55.1 ± 19.8 years old).
The majority became from emergency room and from semi-intensive unit. 67.8% of patients had clinical illness at the hospital admission, and the others had a surgical condition. Of the surgical patients, the majority was submitted to abdominal/
pelvic surgery (16.7%) or neurological surgery (8.3%).
RESULTS: The majority of patients had two or more organic dysfunction (average of 2.4 ± 1.3 dysfunction). The APACHE
II average at the ﬁrst 24 hours of admission was 21.5 ± 7.8 points, and the mean of the global mortality presupposed was
42.1%. The global mortality computed 61.9%, resulting in a SMR of 1.47.
CONCLUSIONS: Demographic data, social-economic and cultural variables of certain populations, with all its constitutional
particularities, level of primary attention and quality of intensive care may inﬂuence the accuracy of prognostic index used
in critical care.
Key Words: APACHE, Intensive Care, Mortality.
A
mortalidade dos pacientes internados nas Unidades
de Terapia Intensiva (UTI) tem sido uma preocupação
constante, bem como alvo de vários estudos. Os índices
prognósticos foram desenvolvidos com o intuito de antever a sobrevida desses pacientes, assim como quantiﬁcar a qualidade dos
serviços dispensados pela unidade1.
O presente estudo tem como objetivo avaliar a mortalidade geral dos pacientes que necessitaram de suporte ventilatório
durante a permanência em UTI de adultos e relacionar o escore
APACHE II com a sua sobrevida.
MÉTODO
O estudo foi realizado na Unidade de Tratamento Intensivo
de adultos do Hospital Geral de Fortaleza, a qual possui 10 leitos.
Noventa pacientes internados, de forma consecutiva, durante o
período de junho a setembro de 2002, foram acompanhados prospectivamente desde a sua internação na UTI até a alta da unidade.
Todos tinham como critério de inclusão a necessidade de suporte
ventilatório invasivo com pressão positiva e permanência superior
a 48 horas. Seis pacientes foram excluídos devido a morte precoce
após a internação (até 3 horas após admissão). Os pacientes que
foram readmitidos durante o período do estudo foram analisados
apenas durante a primeira internação, evitando-se assim a repetição de dados.
Foram colhidas, no momento da admissão, as variáveis demográﬁcas (sexo, idade e procedência), se proveniente da capital ou
interior, assim como, se o paciente foi encaminhado à UTI após
acompanhamento em outro local (emergência, enfermaria, centro cirúrgico e sala de recuperação ou sala de parada cardíaca e
unidade semi-intensiva).
Durante as primeiras 24 horas de internação na UTI foram
compilados: o escore APACHE II e calculada a mortalidade prevista, o número de disfunções orgânicas e a natureza da doença
do paciente (não-cirúrgica, cirúrgica), segundo as recomendações
de Knaus e col.2.
O acompanhamento dos pacientes prosseguiu durante toda a
permanência na UTI, sendo analisado o seu destino após a internação (sobrevida ou óbito).
O programa de computação SPSS for Windows (versão 11.0)
foi usado para realizar a análise estatística. Média, desvio-padrão
e mediana foram calculadas para variáveis contínuas; enquanto
que a distribuição das proporções foi calculada para variáveis discretas.
RESULTADOS
Do total de 84 pacientes estudados, não houve diferença quanto ao sexo, e a faixa etária variou entre 15 e 94 anos, com uma média de idade de 55,1 ± 19,8 anos. Uma percentagem expressiva de
pacientes foi encaminhada do interior do estado (48,8%), enquanto pouco mais da metade destes procedeu da capital (51,2%).
Pouco mais de um terço dos pacientes veio de ambiente extrahospitalar (36,9%), sendo estes encaminhados à UTI na maioria
1. Especialista em Medicina Intensiva AMIB/AMB, Médico Intensivista da Maternidade Escola Assis Chateaubriand - Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Ceará (MEAC/FM-UFC)
2. Mestre em Farmacologia, Especialista em Medicina Intensiva AMIB/AMB, Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral SBNPE, Preceptor da
residência em Medicina Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza, Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Ceará (HC/FM-UFC)
*Recebido do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza - Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SESA)
Apresentado em 16 de setembro de 2004 - Aceito para publicação em 14 de dezembro de 2004
Endereço para correspondência: Dr. Arnaldo Aires Peixoto Júnior - Hospital das Clínicas / Universidade Federal do Ceará – UTI - R: Cap. Francisco Pedro, 1290 – Rodolfo Teóﬁlo - 60430-370 Fortaleza, CE - Fone (85) 288.8110 / 288.8108 - E-mail: [email protected]
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
219
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
pelo pronto socorro do hospital. Os demais (63,1%) eram de procedência intra-hospitalar (unidade semi-intensiva, enfermarias clínicas e cirúrgicas, direto do centro cirúrgico ou após breve período
na sala de recuperação pós-anestésica) e foram encaminhados à
UTI para receberem algum tipo de monitorização ou suporte,
dentre eles o ventilatório.
O maior número de pacientes tinha doença clínica à admissão
hospitalar (67,8%); enquanto que os demais tinham uma doença
cirúrgica, demandando intervenção de urgência (16,7%) ou eletiva (15,5%). Dos pacientes cirúrgicos, o maior número foi submetido à cirurgia abdominal/pélvica (16,7%) ou neurocirurgia eletiva
(8,3%). Cirurgias ortopédicas e vasculares periféricas representaram minoria dentre as intervenções nestes pacientes.
Tabela 1 – Perﬁl Demográﬁco, Fonte de Encaminhamento
e Tipos de Doença dos Pacientes Estudados.
Idade (anos) *
Sexo (M/F) **
Procedência (Capital/Interior) **
Origem dos pacientes
Extra-hospitalar
Intra-hospitalar
Tipos de doença
Clínica
Cirúrgica eletiva
Cirúrgica de urgência
55,1 ± 19,8 (15-94)
44/40
43/41
36,9%
63,1%
67,8%
15,5%
16,7%
* Média ± DP (variação)
** Valor absoluto
A maioria dos pacientes tinha duas ou mais disfunções orgânicas. Além da disfunção respiratória, as que mais freqüentemente acometeram os pacientes foram cardiovascular 68%, renal
44% e neurológica 27%. A média de disfunções foi de 2,4 ±1,3
por paciente.
O APACHE II médio obtido nas primeiras 24 horas da internação dos pacientes estudados foi de 21,5 ± 7,8 pontos; variando
entre 5 e 40 pontos. A mortalidade global média prevista foi de
42,1% (2,3% - 86%), com uma mediana de 42,6%; e a mortalidade
real, por seu lado, foi de 61,9%. Disso resultou uma standardized
mortality ratio de 1,47.
Tabela 2 – Indicadores de Gravidade dos Pacientes Estudados
APACHE II*
Mortalidade global média prevista
Mortalidade real
Standardized mortality ratio (SMR)**
Quantidade de disfunções orgânicas
Uma disfunção
Duas disfunções
Três ou mais disfunções
21,7 ± 7,8
42,1%
61,9%
1,47
31%
25%
44%
* Média ± DP
** SMR – razão entre mortalidade real e mortalidade prevista
DISCUSSÃO
O escore de APACHE II elevado, assim como a mortalidade prevista calculada, e elevado número de disfunções orgânicas
no momento da admissão destes pacientes na UTI, mostraram o
perﬁl de gravidade desta amostra. Porém, trabalhos com populações semelhantes, como o levantamento feito por Esteban e col.3
com pacientes que necessitaram de ventilação mecânica, mostrou
220
que a mediana do APACHE II de diversos países se assemelha à
encontrada neste estudo. Vários outros estudos com pacientes sob
ventilação mecânica mostraram média do escore de APACHE II
e mortalidade prevista semelhantes4-6.
Confalonieri e col.7, em levantamento realizado em UTI respiratórias com pacientes sob ventilação mecânica, encontraram
uma população com índices prognósticos melhores, com uma mediana do APACHE II de 18 pontos e uma mortalidade prevista
calculada pelo APACHE II de 22,1%. Porém, uma comparação
entre a gravidade destes pacientes com os avaliados neste estudo,
se torna difícil devido a diferença entre os critérios de admissão
de nossa UTI geral, que dá suporte ao serviço de emergência, e
de uma UTI respiratória que possui critérios de admissão especíﬁcos, com seleção dos pacientes por doenças, prognósticos e potencial de reabilitação.
A elevada mortalidade documentada neste estudo pede cautela em sua contemplação. Este valor chama a atenção, primeiro, pela sua expressividade e, segundo, pela diferença frente aos
dados publicados na literatura universal8-11. Nos últimos, a mortalidade dos pacientes submetidos à ventilação mecânica variou
entre 28% e 35%. A princípio, os pacientes de nosso estudo fazem
parte de uma amostra dos atendidos nesta UTI. Mais do que isto,
uma amostra que tem como critério de inclusão a presença de
um fator prognóstico de impacto na mortalidade dos pacientes: a
necessidade de suporte ventilatório, na maioria das vezes devido a
uma disfunção respiratória já francamente estabelecida, e, talvez,
avançada.
Vasilyev e col.12, em estudo sobre a sobrevida dos pacientes
com disfunção respiratória, encontraram uma diferença estatisticamente signiﬁcativa entre a mortalidade de pacientes sem hipoxemia ou hipercapnia (36,4%) e pacientes com estes distúrbios
(66,7%). Portanto, espera-se que a mortalidade geral registrada
em outros estudos venha a ser menor do que a encontrada nos
pacientes selecionados nesta casuística.
Outra característica de nossa amostragem é a gravidade dos
pacientes, devido a outras disfunções, além da respiratória. Encontrou-se uma percentagem de 44% dos pacientes com duas ou
mais disfunções, além da respiratória. Segundo o estudo prospectivo, multicêntrico e internacional realizado por Vasilyev e col.12
em que 1.426 pacientes foram acompanhados, apenas 13% foram
encontrados com duas ou mais disfunções além da respiratória.
Neste mesmo estudo, a elevada mortalidade foi associada a estas
múltiplas disfunções, chegando a 90% nos pacientes. É lícito, pois,
interrogar se os pacientes em apreço morreram em decorreram da
disfunção respiratória per se ou em decorrência da disfunção de
múltiplos órgãos.
Os pacientes internados em nossa UTI são geralmente, de baixo poder aquisitivo, provenientes de regiões desprovidas de recursos em saúde, como o interior do estado, e que chegam em estado
grave no hospital. Fieselmann e col.5, em levantamento sobre ventilação mecânica em UTI rurais nos Estados Unidos, mostraram
mortalidade semelhante a de grandes centros de referência do país
(36%), enquanto a sobrevida dos pacientes que necessitaram de
transferência para hospitais terciários chegou a ser de 60%. Estes
dados reforçam a importância e a necessidade de um melhor suporte aos pacientes residentes em regiões cumuladas com poucos
recursos logísticos tais como aqueles procedentes do interior (mas
não apenas o interior) do nosso Estado.
A discrepância entre a mortalidade encontrada em nosso levantamento e os dados da literatura chega a ser mais expressiva
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
quando tenta-se comparar, de forma desavisada, com a mortalidade observada em unidades primariamente respiratórias, nas
quais a disfunção única da ventilação é a regra7,13. Em UTI pósoperatórias, nas quais pacientes previamente hígidos são submetidos à trauma organizado, assistido pelo anestesiologista e com
implicação corretiva na condição prévia de saúde, a mortalidade
também costuma ser bem inferior, mesmos nos pacientes que
necessitam de suporte ventilatório14,15. Em series publicadas por
Knaus16 e por Spicher e White17, nas quais as populações estudadas se assemelhavam à de nosso estudo, a mortalidade encontrada foi entre 58% e 60,8%, respectivamente.
Deve ser utilizado também o senso crítico quando compararse pacientes com escores de APACHE II semelhantes, tentando
prever-se uma equivalência na mortalidade. Diferenças importantes entre populações de pacientes (como condições sócio-econômicas, níveis de atenção primária de saúde e carências nutricionais), talvez comprometam a validação deste índice prognóstico.
Além das peculiaridades de cada casuística, convém não descurar
o grau de aplicabilidade dos escores de gravidade - em particular,
o APACHE II.
Randolph e col.18 recomendaram medidas para que a comparação entre as UTI sejam validas, que as unidades atendam
pacientes semelhantes e que os indicadores tenham boa acurácia.
Vários estudos são realizados com o intuito de validar o APACHE II para determinadas populações, detectando-se um viés
comprometedor da ﬁdelidade4,6,7,19-29.
Em nossa amostra, encontramos mortalidade elevada
dentre os pacientes admitidos nesta UTI e que necessitaram de
ventilação mecânica. Este desfecho esteve associado a elevados
índices de gravidade (APACHE II e número de disfunções) no
momento da admissão nesta unidade, talvez reﬂetindo atraso nas
intervenções terapêuticas e na prevenção das disfunções. Quase
metade dos pacientes foi procedente do interior do nosso Estado,
alertando para a necessidade de maior atenção aos pacientes potencialmente críticos atendidos nestas regiões de poucos recursos
logísticos.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As limitações logísticas
da UTI exigem que se dimensione a gravidade dos pacientes nela
admitidos, em particular, aqueles com disfunção respiratória e
necessidade de ventilação mecânica. O objetivo deste estudo é
determinar a morbimortalidade dos pacientes sob ventilação mecânica.
MÉTODO: Foram estudados 84 pacientes (6 exclusões) com
idade entre 15 e 94 anos (média 55,1 ± 19,8 anos). A maioria era
procedente do pronto-socorro do hospital e da unidade semi-intensiva. Quanto à morbidade, 67,8% dos pacientes tinham doença clínica na admissão hospitalar, e os demais alguma condição
cirúrgica. Dos pacientes cirúrgicos, maior número foi submetido
à cirurgia abdominal/pélvica (16,7%) ou neurocirurgia eletiva
(8,3%).
RESULTADOS: A maioria dos pacientes tinha duas ou mais
disfunção orgânicas com uma média de disfunções de 2,4 ±1,3. O
APACHE II médio nas primeiras 24 horas de internação destes
pacientes foi de 21,5 ±7,8 pontos, e a mortalidade média global
prevista foi de 42,1%. A mortalidade global registrada, por seu
lado, foi de 61,9%, resultando um SMR de 1,47.
CONCLUSÕES: As variáveis demográﬁcas, sócio-econômiVolume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
cas e culturais de determinadas populações especíﬁcas, com todas
as suas particularidades constitucionais, nível de atenção primária, presteza e qualidade dos suportes intensivos podem inﬂuenciar na acurácia dos índices prognósticos utilizados em Medicina
intensiva.
Unitermos: APACHE, mortalidade, Terapia Intensiva
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221
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e
Mortalidade em Hospital Universitário*
Nosocomial pneumonia in Intensive Care Unit: Incidence,
Etiology and Mortality in a University Hospital
Cláudia M D de Maio Carrilho1; Cintia M C Grion2; Eduardo A S de Medeiros3;
Halha O Saridakis4; Renata Belei5; Ana Maria Bonameti6; Tiemi Matsuo7
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: To determine the incidence of nosocomial pneumonia, to describe the etiology and the
microbiologic patterns of the cultures in these cases and to report mortality data attributed to pneumonia.
METHODS: Cohort study involving 540 patients in an intensive care unit (ICU) for a one year period (June 1996 to June
1997). The clinical and radiological criteria of the CDC, 1988, were adopted to diagnose pneumonia, and the microbiological exams were done by hemocultures and protected specimen brushes. Demographic, diagnostic and mortality data were
collected. The statistical analysis were done in the SAS program.
RESULTS: The incidence of pneumonia was 15.4% and the incidence density was 20 pneumonia/ 1000 patients-day. The
etiologic agents more frequently isolated were Acinetobacter spp. and Staphylococcus aureus (33% and 22% of the positive cultures respectively). The mortality rate was higher in the patients with pneumonia (45.7% versus 33%, p = 0.02), the
relative risk was 1.39 (CI95%; 1.06-1.81), and the attributed mortality was 12.7%.
CONCLUSIONS: Nosocomial pneumonia was a common infection among patients in the ICU, the most frequent bacteria were
Acinetobacter spp. and Staphylococcus aureus. The occurrence of pneumonia raised the mortality among these patients.
Key Words: etiology, incidence, Intensive Care Units, mortality, pneumonia
A
pneumonia hospitalar é deﬁnida como infecção
do trato respiratório inferior, com envolvimento do
parênquima pulmonar, adquirida em ambiente hospitalar, após 48 a 72 horas de hospitalização. É considerada
precoce quando ocorre até o quarto dia e, tardia, quando tem
início a partir do quinto dia; essa classiﬁcação tem grande
importância para a diferenciação do agente etiológico e para
a decisão quanto à terapêutica a ser instituída1. A incidência de pneumonia associada ao uso de ventilação mecânica
pode variar de 4,7/1000 respiradores-dia nas UTI pediátricas
a 34,4 /1000 respiradores-dia nas UTI de queimados2.
A infecção hospitalar é a complicação mais freqüentemente associada ao óbito. Nos Estados Unidos da América, a cada ano 40.000 a 70.000 pessoas morrem devido a
essa infecção, com taxa de mortalidade de 50%3. As taxas de
mortalidade em UTI clínica e cirúrgica são de 44% e 23%,
respectivamente; a maior taxa de mortalidade dos pacientes
internados em UTI clínica é justiﬁcada pela maior gravidade
desses pacientes, avaliados por escore APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), pela idade elevada e
pelas causas principais da internação nesse tipo de UTI, tais
como o choque, o coma ou a infecção4.
Na análise da etiologia das pneumonias nosocomiais, veri-
ﬁca-se que cada instituição apresenta características próprias,
fato que explica a diversidade dos agentes etiológicos dessas
infecções. De modo geral, as pneumonias precoces são causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inﬂuenzae e
Moraxella catarrhalis1,5, enquanto que as pneumonias tardias
são causadas por bacilos gram-negativos em mais de 60% dos
casos, seguidos pelos cocos gram-positivos, principalmente
Staphylococcus aureus, responsável por aproximadamente
20% dos casos6. Dados publicados demonstram que 48% das
pneumonias hospitalares são causadas por bacilos gram-negativos e 48% por cocos gram-positivos, principalmente Staphylococcus aureus7. As etiologias viral e fúngica são menos
freqüentes e mais encontradas em UTI pediátricas e imunocomprometidas1. Surtos de pneumonia hospitalar determinados por Legionella spp também são descritos, principalmente
em unidades de pacientes submetidos à transplantes renais8.
Vale ressaltar que as pneumonias nosocomiais são, em
grande parte, polimicrobianas (13% a 54% dos casos) e que,
na maioria, não é possível deﬁnir o agente etiológico devido
às diﬁculdades técnicas e econômicas envolvidas na sua deﬁnição nessas infecções. A cultura de escarro tem valor limitado para deﬁnição da etiologia das pneumonias porque é um
exame que apresenta especiﬁcidade de apenas 10%. Para a
1. Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica, Disciplina de Moléstias Infecciosas - Universidade Estadual de Londrina(UEL).
Médica coordenadora da CCIH do HU/UEL
2. Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica, Disciplina de Medicina Intensiva, UEL. Médica Intensivista UTI-HU/UEL
3. Professor Livre Docente da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da UNIFESP – SP; Médico da Divisão de M. Infecciosas do HC
e GCIH FMUSP
4. Professora Adjunta da Disciplina de Microbiologia - UEL
5. Enfermeira da CCIH – HU/UEL
6. Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica, Disciplina de Moléstias Infecciosas, Universidade Estadual de Londrina.
7. Professora Associada do Departamento de Estatística e Matemática Aplicada, Disciplina de Bioestatística, Universidade Estadual de Londrina
*Recebido do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina – PR
Apresentado em 26 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 21 de dezembro de 2004
Endereço para correspondência: Dra. Cláudia M D de Maio Carrilho - CCIH- HU/UEL - Av. Robert Koch, 60 - 86038-440 Londrina, PR - Fone
(43) 3371-2353 - Fax (43) 3323-7485 - e-mail: [email protected]
222
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
detecção mais precisa do agente etiológico faz-se necessária a
utilização de técnicas especiais que diminuam a presença de
microorganismos de ﬂora endógena no material coletado e
facilitem a detecção do real agente etiológico da infecção.
As técnicas especiais mais utilizadas para obtenção de material do trato respiratório inferior são o escovado brônquico
protegido (EBP) e o lavado bronco-alveolar (LBA), realizados
por broncoscopia. Após a coleta do material são utilizadas
culturas quantitativas e resultados superiores a 103 e 104 ufc/
ml para EPB e LBA, respectivamente, são considerados como
signiﬁcativos9. Ambas as técnicas apresentam sensibilidade de
60% a 75% e especiﬁcidade de 80% a 100%, em pacientes sem
uso prévio de antimicrobianos10. De acordo com Rouby e col.11
a técnica denominada “mini LBA protegido” também pode ser
utilizada para diagnóstico de pneumonia. Segundo esses autores, essa técnica permite a coleta de amostras representativas
de material de bronquíolos distais e alvéolos, é pouco invasiva,
não requer broncoscopia, apresenta sensibilidade e especiﬁcidade de 70% e o nível de diagnóstico é ≥ 103 ufc/ml.
O isolamento do agente etiológico em hemoculturas é
pouco sensível, porém bastante especíﬁco, principalmente na
fase inicial da pneumonia quando o paciente pode apresentar
bacteremia. Mais recentemente, devido às diﬁculdades que
envolvem a realização de avaliação broncoscópica, tem-se estudado a cultura quantitativa de aspirado traqueal, cujo valor diagnóstico valorizado é de >106 ufc/ml. A sensibilidade e
especiﬁcidade veriﬁcadas foram de 83%; na comparação dessa técnica com EBP, obteve-se concordância de 84,6%. Essa
técnica é uma boa opção para diagnóstico de pneumonia,
devido à facilidade de execução e baixo custo quando comparada com as técnicas broncoscópicas12. Segundo Jourdain
e col.13 a cultura quantitativa de aspirado traqueal acima de
106 ufc/ml apresenta acurácia de 79%; esses autores também
relataram que quase 30% dos pacientes com pneumonia podem não ser diagnosticados com esta técnica.
A identiﬁcação microscópica de microorganismos intracelulares por LBA permite o diagnóstico precoce e acurado
de pneumonia em pacientes sob ventilação mecânica. A sensibilidade desta técnica é inferior à cultura quantitativa de
material obtido através de EPB ou LBA, mas a presença de
microorganismo intracelular reﬂete um mecanismo de defesa ﬁsiopatológico dinâmico. O uso prévio de antimicrobianos diminui a taxa de positividade desse exame, assim como
ocorre com as culturas14.
Quando o diagnóstico de pneumonia é realizado simplesmente com base em critérios clínicos, corre-se o risco da utilização inadequada de antimicrobianos15. Devido a esse fato,
faz-se necessário a realização de técnicas mais sensíveis e especíﬁcas, tais como as culturas quantitativas por EBP ou LBA.
O objetivo deste estudo foi analisar uma coorte de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do
Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina (HU/UEL) para determinar a incidência de pneumonia
hospitalar, sua mortalidade e descrever os achados bacteriológicos de culturas nestes casos.
MÉTODO
O HU/UEL é um órgão suplementar da Universidade
Estadual de Londrina, entidade pública sem ﬁns lucrativos,
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
com 294 leitos, dedica-se ao ensino, pesquisa e extensão de
serviços à comunidade, através da prestação de atendimento
universal à população em praticamente todas as especialidades médicas.
A UTI de adultos possui duas alas (I e II), com total de
17 leitos, onde são atendidos pacientes clínicos e cirúrgicos de
todos os setores do próprio HU/UEL e de outros hospitais
da região. Na tabela 1 são apresentadas as características da
UTI de adultos, obtidas através do método NNISS no período de junho de 1996 a junho de 1997, segundo os dados fornecidos pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
do HU/UEL.
Tabela 1 – Características da UTI de Adultos segundo o Método
NNIS* no Período Estudado
Características
Média de permanência – ALOS
Média de gravidade – ASIS =
Utilização de dispositivos - DU G
Pneumonias/1000 respirador-dia
7,56
3,66
135,59
26,39
* NNIS: National Nosocomial Infection Surveillance System; ALOS: Average Lenght of Stay;
= ASIS: Average Severity of Illness;
G DU: Devices Utilization
Fonte: CCIH - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA, 1997
Foi realizado um estudo de coorte prospectivo, coletados
dados dos pacientes internados nas UTI I e II do HU/UEL
de forma seriada, caracterizando uma amostra de conveniência com 540 pacientes com idade igual ou maior que 12 anos e
que permaneceram internados por mais de 24 horas na UTI.
A radiograﬁa de tórax foi realizada em todos os pacientes na
admissão e repetida quando havia suspeita de pneumonia; os
exames microbiológicos: hemoculturas e EBP (quando possível) foram realizados somente nos pacientes que desenvolveram pneumonia. Para o diagnóstico de pneumonia hospitalar
foram adotados os critérios clínicos e radiológicos do CDC
- Centers for Disease Control and Prevention16, de 1988, sendo
todos avaliados pelo investigador principal. Foram coletados
os dados demográﬁcos, de diagnóstico de internação e diagnóstico da pneumonia e dados evolutivos de tempo de internação e mortalidade.
Foi obtido aprovação do comitê de ética para este estudo, estando o mesmo em concordância com a declaração de
Helsinki.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para descrição dos dados utilizou-se a estatística descritiva através das médias, desvios-padrão, intervalos de conﬁança
para proporções e distribuições das freqüências das variáveis
sob forma de tabelas e ﬁguras. As médias das variáveis contínuas com distribuição normal dos dados e homogeneidade
das variâncias dos dois subgrupos foram comparadas pelo
teste t de Student, as freqüências das variáveis qualitativas
e categorizadas dos subgrupos foram avaliadas pelo teste de
Qui-quadrado. O nível de signiﬁcância adotado foi de 5% (α
= 0,05). Em todos os testes estatísticos foram apresentados o
valor calculado de p e do risco relativo com intervalo de conﬁança de 95%. A estatística descritiva foi realizada no programa SAS - Statistical Analysis System. A curva de sobrevida
223
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
de Kaplan-Meier e as ﬁguras foram construídos no programa
STATISTICA.
RESULTADOS
Durante todo o período do estudo, 540 pacientes foram
acompanhados prospectiva e consecutivamente internados
por mais de 24 horas na Unidade de Terapia Intensiva do
HU/UEL, desde a admissão até o desenvolvimento de pneumonia, alta, óbito ou transferência para outros setores desse hospital; esses últimos foram seguidos por mais 48 horas.
Desta coorte de 540 pacientes, 83 pacientes desenvolveram
pneumonia na UTI, após pelo menos 48 horas de internação,
com incidência acumulada de 15,4% (Tabela 2) e densidade
de incidência de 20 pneumonias por 1000 pacientes-dia. Setenta pacientes (84,4%) apresentaram pneumonia associada
à ventilação mecânica.
O tempo médio de permanência, em dias, foi maior
para aqueles que desenvolveram pneumonia (Figura 1).
Como pode ser observado na ﬁgura 2, em 56,6% dos pacientes que desenvolveram pneumonia, essas infecções foram precoces ou seja, ocorreram nos primeiros quatro dias
de internação na UTI. Na ﬁgura 3, pode-se observar que a
maioria das pneumonias ocorreram nos primeiros 10 dias
de internação na UTI. Do total de 83 pacientes que desenFigura 1 – Tempo Médio de Permanência na UTI (dias)
dos Pacientes Com e Sem Pneumonia (PN)
Tabela 2 – Distribuição dos Pacientes de acordo
com a Presença de Pneumonia Hospitalar
Número de Pacientes
83
457
540
Com pneumonia
Sem pneumonia
Total
Porcentagem
15,4
84,6
100,0
Quanto ao sexo, 322 (59,6%) eram do sexo masculino e
218 (40,4%) do sexo feminino. Analisou-se os pacientes de
acordo com a faixa etária, 304 (56%) pacientes tinham até
60 anos, 112 (20,7%) entre 61 e 70 anos e 124 (23%) tinham
mais de 70 anos. A idade média foi 54,5 ± 19 anos no grupo total de pacientes, 51,5 ± 20 anos no grupo de pacientes
que desenvolveram pneumonia e 55,1 ± 19 anos no grupo
que não desenvolveu essa infecção (p>0,05).
Na tabela 3 pode-se observar que os diagnósticos de
admissão mais freqüentes, foram as doenças neurológicas
(acidentes vasculares encefálicos, convulsões e pós-operatório de neurocirurgias), cardiopatias e doenças pulmonares. Os diagnósticos de admissão mais freqüentes dos
pacientes que desenvolveram pneumonia e dos que não
desenvolveram essa infecção, também foram as doenças
neurológicas. Os pacientes que desenvolveram pneumonia
tinham mais freqüentemente os diagnósticos de admissão neurológico e trauma cranioencefálico, e o grupo sem
pneumonia apresentava o diagnóstico de sepse à admissão
com maior freqüência.
Figura 2 – Pacientes com Pneumonia (%) de
acordo com o Tempo de Internação
Tabela 3 – Distribuição dos Pacientes Com e Sem Pneumonia de acordo com o Diagnóstico de Admissão
Diagnóstico à Admissão
Abdominal
Cardiopatia
Infecção
Neurológico
Pulmonar
Sepse
Trauma cranioencefálico
Politraumatismo
Urogenital
Outros
224
Com pneumonia (n = 83)
Nº
%
5
6
8
9,6
1
1,2
32
38,5
5
6
1
1,2
11
13,2
5
6
3
3,6
12
14,5
Sem pneumonia (n = 457)
Nº
%
21
4,6
93
20,3
28
6,1
110
24
53
11,6
39
8,5
27
5,9
18
3,9
13
2,8
55
12
p
0,77
0,21
0,11
0,005
0,131
0,01
0,01
0,56
0,97
0,53
Total (n = 540)
Nº
%
26
4,8
101
18,7
29
5,4
142
26,3
58
10,7
40
7,4
38
7
23
4,3
16
3
67
12
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Figura 3 – Probabilidade Acumulada de não Ocorrer
Pneumonia em relação ao Tempo de Internação na UTI
Tabela 6 – Distribuição dos Pacientes com Pneumonia,
segundo os Agentes Etiológicos Isolados em Culturas*
Microorganismos
Acinetobacter spp
Staphylococcus aureus
Streptococcus spp
Pseudomonas aeruginosa
E. coli
Klebsiella spp
Enterobacter spp
Polimicrobiana
Ausentes
Total
volveram pneumonia, 76 (91,6%) apresentaram critérios
clínicos, e em 74 (89,2%) foram evidenciadas alterações
radiológicas; dessas, o acometimento bilateral foi a mais
encontrada (Tabelas 4 e 5).
Número de Pacientes
9
6
3
2
2
2
1
2
13
40
Porcentagem
22,5
15
7,5
5
5
5
2,5
5
32,5
100
* Materiais enviados para cultura: EBP (escovado brônquico protegido- cultura
quantitativa),LBA (lavado bronco-alveolar – cultura quantitativa), sangue, líquido
pleural e dreno de tórax.
Figura 4 – Microorganismos Isolados dos Pacientes com
Pneumonia na UTI, obtidos través de EBP*, LBA**, Sangue,
Líquido Pleural e Dreno de Tórax, de 27 Culturas Positivas
Tabela 4 – Diagnóstico Clínico de
Pneumonia, segundo Critérios do CDC*
Critérios Clínicos do CDC*
Presentes
Ausentes
Total
Nº
76
7
83
%
91,6
8,4
100
*CDC: Centers for Disease Control and Prevention
Tabela 5 – Diagnóstico Radiológico de
Pneumonia, segundo Critérios do CDC*
Critérios Radiológicos do CDC*
Presentes
Bilateral
Unilateral (direito)
Unilateral (esquerdo)
Nº
%
52
13
9
62,7
15,7
10,8
Ausentes
Total
9
83
10,8
100
*EBP: escovado brônquico protegido
**LBA: lavado broncoalveolar
Tabela 7 – Distribuição dos Pacientes Com e Sem
Pneumonia de acordo com a Taxa de Mortalidade,
Risco Relativo de Morte e Taxa de Mortalidade Relacionada
Com
Sem
Pneumonia Pneumonia
(n = 83)
(n = 457)
*CDC: Centers for Disease Control and Prevention
Dos 83 pacientes que desenvolveram pneumonia, em 40
foi possível a realização de culturas para identiﬁcação do
agente etiológico. Os materiais coletados foram: escovado
brônquico protegido (26 amostras), lavado broncoalveolar
(duas amostras), sangue (10 amostras), líquido pleural (uma
amostra) e secreção coletada de drenagem torácica (uma
amostra). Em 13 pacientes (32,5%), não houve crescimento
de nenhum microorganismo. Dos 27 (67,5%) que tiveram os
agentes etiológicos isolados, os mais freqüentes foram: Acinetobacter spp (33%) e Staphylococcus aureus (22%) (Tabela
6 e Figura 4).
Quanto à evolução dos pacientes que desenvolveram
pneumonia durante o tempo de seguimento, a tabela 7 demonstra que 38 (45,7%) evoluíram para óbito. Dos 457 pacientes que não desenvolveram essa infecção, 151 (33%) tiveram essa mesma evolução. O risco relativo de óbito foi de
1,39 (IC 95%; 1,06–1,81) e a taxa de mortalidade relacionada
à pneumonia, foi de 12,7%.
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
Óbitos
Nº
38
%
Nº
45,7 151
%
33
RR
Intervalo
de
Conﬁança
(95%)
1,39 1,06 - 1,81
Taxa de
Mortalidade
Relacionada
(%)
12,7
DISCUSSÃO
No período estudado as taxas de incidência acumulada e
densidade de incidência de pneumonia na Unidade de Terapia Intensiva do HU/UEL, foram de 15,4% e 20 pneumonias
por 1000 pacientes-dia, respectivamente. De acordo com Jarvis e col.17 a incidência de pneumonia em UTI varia de 4,7 a
34,4 por 1000 respiradores-dia; esses autores referem que essa
taxa é maior em UTI de pacientes queimados e menor em
UTI pediátricas. Craven e col.1 relataram que a freqüência de
pneumonia em UTI é 10 a 20 vezes maior que a observada em
outras unidades de um mesmo hospital.
Neste estudo, em 47 pacientes (56,6%) , essa infecção
ocorreu até o quarto dia de internação na UTI. Vários estudos também relatam que as pneumonias hospitalares são,
225
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
em sua maioria, de início precoce. Outros autores18,19 detectaram que 54% e 52,4%, respectivamente, das pneumonias
hospitalares, ocorreram nos primeiros quatro dias de internação. Rodriguez e col.20 observaram que o tempo médio de
surgimento da pneumonia hospitalar foi a partir do sexto dia
de internação . Já Cross e Roup21 relataram que o risco de
pneumonia em pacientes com ventilação mecânica aumenta
signiﬁcativamente após o quinto dia de ventilação.
Foram utilizados apenas critérios clínicos e radiológicos,
conforme sugeridos pelo CDC16. Acometimento radiológico
bilateral foi veriﬁcado em 62,7% dos pacientes. Medeiros19
através de análise multivariada, identiﬁcou o envolvimento
bilateral do pulmão como fator de risco relacionado à mortalidade.
No presente estudo foi possível identiﬁcar o agente etiológico em 27 (32,5%) dos 83 pacientes que desenvolveram
pneumonia durante o período de seguimento. Os agentes
isolados com maior freqüência foram Acinetobacter spp. em
9 (33%) pacientes e Staphylococcus aureus em 6 (22%) pacientes. Esses agentes causam mais freqüentemente pneumonias
de início tardio. Nesse estudo, o número de amostras obtidas
para cultura não permitiu análise de associação entre agente
etiológico e tempo de início da pneumonia.
Baraibar e col.22 detectaram que Acinetobacter baumannii foi o microorganismo isolado mais freqüentemente em pacientes submetidos à ventilação mecânica que desenvolveram
pneumonia. Segundo esses autores, neurocirurgia, traumatismo e aspiração de conteúdo gástrico, são fatores de risco para
desenvolvimento de pneumonia por Acinetobacter baumannii. Staphylococcus aureus foi o principal agente causador
de pneumonia nosocomial em estudo abrangendo 14 países
europeus, como parte do estudo Sentry23. Rello e col.24 identiﬁcaram doença pulmonar crônica, ventilação mecânica com
duração maior que oito dias e uso prévio de antimicrobianos,
como fatores de risco para pneumonia por Pseudomonas aeruginosa. A Pseudomonas aeruginosa foi o microorganismo
mais freqüentemente encontrado em pacientes com pneumonia associada a ventilação mecânica pós traqueostomia25.
Em nenhuma das amostras avaliadas neste estudo houve crescimento de fungos. Segundo El-Ebiary e col.26 o isolamento de Candida spp em pacientes com pneumonia é de
difícil interpretação; esses autores referem que a incidência
estimada de pneumonia por esse agente é de 8%.
No estudo presente, a taxa de mortalidade de pneumonia
foi de 45,7%, com risco relativo de morte de 1,39 e taxa de
mortalidade relacionada de 12,7%. Os relatos de taxa de mortalidade de pneumonia podem variar de 20% a 75%27,28. Em
estudo recente semelhante foram encontradas taxa de mortalidade e mortalidade atribuída de 65% e 52,6% respectivamente, sendo que o risco de morte foi cinco vezes maior para
os pacientes com pneumonia hospitalar (OR: 5,2; IC95%:
3,2-8,3; p<0,001)29.
Neste estudo foi encontrado mortalidade maior nos pacientes que desenvolveram pneumonia durante a internação
porém o grupo de pacientes com pneumonia tinha o diagnóstico de admissão de causa neurológica e trauma cranioencefálico com maior freqüência, portanto estes pacientes
podem ter apresentado maior mortalidade pela doença de
base. Vários estudos têm demonstrado que a gravidade da
doença subjacente predispõe o paciente a desenvolver pneu-
226
monia hospitalar e estes pacientes apresentam mortalidade
aumentada30,31. Por outro lado, isto não exclui a possibilidade
destes pacientes terem aumento de mortalidade relacionado à
infecção hospitalar por agentes multiresistentes.
De acordo com Scheld e Mandell28 pneumonia é a infecção hospitalar que apresenta maior taxa de mortalidade; esses pesquisadores relataram que a mortalidade é maior nos
pacientes com pneumonias cujo agente etiológico é Pseudomonas aeruginosa, podendo atingir valores próximos a 80%.
Fagon e col.32 compararam pacientes cujo período médio
de permanência em UTI foi de 21 dias, com pacientes cuja
média de permanência nessa unidade foi 15 dias. O número
de pacientes com pneumonia por Acinectobacter spp e Pseudomonas aeruginosa foi maior no grupo de pacientes que
permaneceu durante período maior na UTI; nesse estudo, a
mortalidade atribuída às pneumonias determinadas por esses
agentes foi superior a 40%. Moine e col.33 relataram taxa de
mortalidade maior em pacientes que desenvolveram pneumonia durante o tempo que permaneceram internados, em
comparação com os pacientes que não tiveram essa infecção
(hazard ratio = 1,53; IC95% 1,02-2,3, p = 0,04).
Uma limitação deste estudo foi o número relativamente
pequeno de pacientes que tinham culturas colhidas durante
o processo infeccioso, devido a este fato não foi analisado se
houve diferença de mortalidade entre os pacientes com diagnóstico etiológico daqueles sem patógeno isolado.
As diﬁculdades encontradas para a realização do presente estudo foram similares às relatadas por outros autores, ou
seja, as limitações dos critérios utilizados para a realização de
diagnóstico preciso de pneumonia e a complexidade dos métodos empregados para identiﬁcação dos agentes etiológicos;
o desenvolvimento de técnicas que minimizem essas limitações implicará na instituição de terapia mais apropriada.
CONCLUSÕES
A taxa de incidência acumulada e a densidade de incidência de pneumonia em pacientes internados na Unidade de
Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade
Estadual de Londrina, no período de junho de 1996 a junho
de 1997 foram 15,4% e 20 pneumonias por 1000 pacientesdia, respectivamente.
A taxa de mortalidade dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva do HU, que desenvolveram pneumonia no período de junho de 1996 a junho de 1997 foi de
45,7%. O risco relativo de morte detectado foi 1,39 (IC 95%
= 1,06-1,81) e a mortalidade relacionada à pneumonia foi de
12,7%.
Os agentes etiológicos isolados mais freqüentemente foram o Acinetobacter spp e o Staphylococcus aureus.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Determinar a incidência de pneumonia hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), descrever a etiologia e o padrão microbiológico de culturas nestes casos e relatar dados de mortalidade
relacionada à pneumonia.
MÉTODO: Estudo de coorte envolvendo 540 pacientes
internados em unidade de terapia intensiva (UTI) de hospital
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
escola no período de um ano (junho de 1996 a junho de 1997).
Foram adotados critérios clínicos e radiológicos do Centers
for Disease Control (CDC), de 1988, para o diagnóstico de
pneumonia, e os exames microbiológicos foram realizados
por hemoculturas e escovado brônquico protegido. Foram
coletados dados demográﬁcos, diagnósticos e evolutivos. A
análise estatística foi realizada no programa SAS.
RESULTADOS: A incidência acumulada de pneumonia
foi de 15,4% e densidade de incidência de 20 pneumonias/1000
pacientes-dia. Os agentes etiológicos mais freqüentes foram
Acinetobacter spp. e Staphylococcus aureus (33% e 22% das
culturas positivas, respectivamente). A taxa de mortalidade
foi maior nos pacientes com pneumonia (45,7% versus 33%,
p = 0,02), apresentando risco relativo de mortalidade de 1,39
(IC95%; 1,06-1,81) e taxa de mortalidade relacionada de
12,7%.
CONCLUSÕES: A pneumonia hospitalar foi uma infecção freqüente nos pacientes internados em UTI, sendo os
agentes mais comuns o Acinetobacter spp. e Staphylococcus
aureus. A ocorrência de pneumonia implicou em aumento de
mortalidade.
Unitermos: etiologia, incidência, mortalidade, pneumonia, unidades de terapia intensiva
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227
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
em Centro de Tratamento Intensivo*.
Ventilator-Associated Pneumonia in the Intensive Care Unit
Tiago Luiz Silvestrini1, Carlos Eduardo Rissing da Nova Cruz2
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Ventilator-associated Pneumonia is known as a highly morbid condition in critically ill
patients around the world. In Brazil there are few studies of this common form of hospital acquired infection making difﬁcult
evaluating the extension of the problem. The main objective was to determine the Ventilator-associated Pneumonia Rate in
the Intensive Care Unit. We also calculated the Ventilator Utilization rate, the Ventilator-associated Pneumonia mortality rate,
the mean of ICU-days of this patients comparing with patients without Ventilator-associated Pneumonia, ranked the ICU
patients according to the National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) severity-of-illness clinical classiﬁcation
and tested a worksheet to collect this data in our ICU in a way it could continue to be used after the study.
METHODS: The study was prospective with quantitative analysis. All patients admitted to the ICU in the period from
01/05/02 to 30/11/02 who were in mechanical ventilation were enrolled in the study. The criteria for the diagnosis of Ventilator-associated Pneumonia and the calculation of the other indices followed the deﬁnitions of the NNIS.
RESULTS: The rate of Ventilator-associated Pneumonia was 27,15%. This rate was higher than the 90% percentile comparing with rates of American ICU published in the NNIS Report. The Ventilator utilization was 33.06% and was between 25%
and 50% percentiles of American ICU (NNIS). The mortality was not affected by Ventilator-associated Pneumonia in patients in mechanical ventilation. Patients with Ventilator-associated Pneumonia stayed 3 times more days in ICU comparing
with the other patients in mechanical ventilation. Fever was 4,6 times and leukocytosis 2.51 times more frequent in patients
with Ventilator-associated Pneumonia than in patients without it. Using of H2-blockers was associated with 1.92 times increase in incidence of Ventilator-associated Pneumonia.
CONCLUSIONS: The ICU presented a rate of ventilator-associated Pneumonia higher than 90% of American ICU according
to the NNIS. The Ventilator utilization rate was comparable to 25% to 50% of American ICU. Patients with Ventilator-associated Pneumonia stayed longer in ICU. Fever and leukocytosis were predictive of Ventilator-associated Pneumonia and the
use of H2-blockers increased its incidence.
Key Words: infection, Intensive Care Unit, Pneumonia,
A
Infecção Hospitalar (IH) é um importante problema de saúde pública e é causa signiﬁcativa de aumento da mortalidade e dos custos das hospitalizações. É deﬁnida como “qualquer infecção adquirida após a
internação hospitalar manifestando-se durante este período
ao após alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimento hospitalar”1. Nos hospitais brasileiros
a taxa de IH é em média 5% a 10%2.
Nos CTI a infecção mais comum é a pneumonia e o paciente intubado e sob ventilação mecânica tem um risco várias vezes aumentado de desenvolvê-la1.
A despeito dos avanços nas técnicas para a manutenção
dos pacientes dependentes de ventilação e o uso procedimentos para limpeza e esterilização do equipamento respiratório,
a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) continua ocorrendo em 8% a 67% dos pacientes que a recebem2,5-8.
A mortalidade da PAVM é bastante alta, variando de 40% a
80% o que torna o seu reconhecimento e a execução de medidas preventivas muito importantes2,5-9. A variabilidade na
incidência e mortalidade descrita, deve-se a falta de padronização de um conceito de PAVM e dos estudos para avaliação
de sua incidência e mortalidade associada8,9.
Desde 1992 a Ministério da Saúde recomenda a utilização da “busca ativa” na detecção das infecções hospitalares2.
Comissões de Controle de infecções Hospitalares, CCIH,
avaliaram prospectivamente os pacientes internados quanto
à presença ou não de IH com ênfase às áreas de risco já descritas. Entretanto, o método difere de um lugar para outro,
diﬁcultando análises comparativas.
Nos Estados Unidos (EUA) desde 1970 foi estabelecido um banco de dados de infecções hospitalares que
recebe informações coletadas de forma padrão em vários
hospitais, o National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). Estes dados são periodicamente publicados
servindo como referência internacional 2,6,10,11 . No Brasil,
Starling e col. em 1997 publicaram um estudo no qual
aplicaram o método do NNIS em 5 hospitais da área
metropolitana de Belo Horizonte durante 4 anos. Neste
período estudaram todas as formas de IH e avaliaram as
medidas de prevenção2.
O objetivo do presente estudo é determinar a taxa de
PAVM, de maneira prospectiva, em um período de 7 meses,
no CTI do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen (HMMKB) utilizando um protocolo desenvolvido
1. Médico em Especialização em Regime de Residência em Cardiologia Clínica na Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneﬁcência, São
Paulo
2. Médico Especialista em Nefrologia, Chefe do Serviço de Residência de Clínica Médica do Hospital Marieta Konder Bornhausen.
* Recebido do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen da Universidade do Vale do Itajaí – Itajaí, SC
Apresentado em 26 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 12 de janeiro de 2005
Endereço para correspondência: Dr. Tiago Luiz Silvestrini - Rua Pio XII, 288 - Bairro Paraíso - 01322-030. São Paulo –SP - E-mail: tlsilvestrini@terra.
com.br - Fone: (11) 9971-4426
228
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
pelos autores, cujo fundamentos (conceito de PAVM e cálculo das taxas) são baseado naqueles descritos pelo NNIS.
Os resultados assim obtidos permitem uma comparação com
dados de literatura nacional e internacional, com o levantamento prévio realizado em 2000 e para avaliação de medidas
preventivas a serem desenvolvidas.
São também objetivos deste trabalho: determinar a taxa
de utilização de ventilação mecânica no CTI; classiﬁcar os
pacientes internados no CTI submetidos à VM de acordo
com o “Índice de Severidade de Doenças” do NNIS (CDC);
determinar a mortalidade dos pacientes com PAVM e compará-la aos demais pacientes do CTI; determinar a média
de dias de internação dos pacientes com PAVM e comparála com os demais pacientes do CTI e testar a aplicação de
um protocolo de coleta de dados para que possa continuar
sendo aplicada após termino do estudo pela CCIH desta
Instituição.
O NNIS formulou uma tabela que visou classiﬁcar os
pacientes de acordo com o índice de gravidade que o paciente se encontra. Este índice classiﬁca os pacientes em A,
B, C, D e E, sendo que A é o paciente menos grave e E o
paciente mais grave e que inspira mais cuidados e geralmente necessita mais, de métodos invasivos para diagnósticos e
tratamentos.
MÉTODO
Foi realizado um estudo prospectivo com análise quantitativa. A população estudada compreendeu todos os pacientes internados no CTI do Hospital e Maternidade Marieta
Konder Bornhausen (HMMKB) no período de 01/05/2002
a 30/11/2002 e submetidos à ventilação mecânica. Os dados
foram coletados através de dois instrumentos. O primeiro identiﬁcou o paciente, classiﬁcando-o de acordo com o
índice de gravidade do NNIS e determinou a presença ou
não de PAVM de acordo com o protocolo criado, com base
nos critérios descritos quadro 1. Ainda neste instrumento
fatores que sabidamente poderiam estar relacionados com
a incidência de PAVM foram registrados, como o uso de
determinadas medicações (imunossupressores, antibióticos,
inibidores da acidez gástrica) presença de sinais clínicos e
laboratoriais (febre e leucocitose) e procedimentos (posição
do pacientes no leito, traqueostomia, tubo traqueal, sonda
nasogástrica ou nasoenteral). Os dados do primeiro instrumento foram analisados em uma base de dados – Epi info
2000 e Microsoft Excel.
O segundo instrumento determinou a população do CTI
e a população em ventilação mecânica a cada dia do período estudado. Com base neste instrumento determinou-se os
denominadores para os cálculos da taxa de uso de ventilação
mecânica e a taxa de PAVM.
Os cálculos dessas taxas foram feitos de acordo com as
fórmulas abaixo:
Fórmula 1:
Taxa de Utilização de Ventilação Mecânica no CTI
(TUVM):
TUVM = Número de dias/ ventilação mecânica no período
Número de paciente/ dia no período
• Número de dias/ventilação mecânica no período estudado é
igual a soma do número de pacientes em ventilação mecânica
a cada dia. Por exemplo dia 1: 5 pacientes em VM, dia 2: 3
pacientes em VM, dia 3: 4 pacientes em VM. O número de
dias/ventilação mecânica será 5 + 3 + 4 = 12 dias/ventilação
mecânica.
Os resultados foram comparados às taxas publicadas pelo
NNIS.
Fórmula 2:
Taxa de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
(PAVM).
Taxa de PAVM =Número de PAVM no período X 1000
Número de dias/ventilação mecânica no período
Os números encontrados foram comparados às taxas publicadas pelo NNIS.
Fórmula 3:
Mortalidade dos pacientes internados no CTI.
Mortalidade = Número de óbitos no período X 100
Número de saídas no período (altas e óbitos)
Fórmula 4:
Mortalidade dos pacientes em ventilação mecânica (VM).
Mortalidade VM =
Número de óbito associados à Ventilação Mecânica X 100
Número de pacientes em Ventilação Mecânica.
Fórmula 5:
Mortalidade dos pacientes com PAVM.
Mortalidade VM =
Número de óbito associados à PAVM X 100
Número de pacientes com PAVM.
Quadro 1 – Critérios do NNIS para o Diagnóstico de Pneumonia.
a) Presença de estertores ou macicez à percussão no exame físico do tórax e qualquer um dos itens seguintes:
a1) início de produção de escarro purulento ou mudança na característica do escarro;
a2) organismo isolado em hemocultura;
a3) isolamento de patógeno obtido de amostra de aspirado transtraqueal, escovado brônquico ou biópsia.
b) Radiograﬁa de tórax mostrando um inﬁltrado novo ou progressivo, consolidação, cavitação ou derrame pleural e qualquer dos itens seguintes:
b1) início de produção de escarro purulento ou mudança na característica do escarro;
b2) organismo isolado em hemocultura;
b3) isolamento de patógeno obtido de amostra de aspirado transtraqueal, escovado brônquico ou biópsia;
b4) isolamento de vírus ou detecção de antígeno viral em secreções respiratórias;
b5) título diagnóstico IgM em única amostra ou um aumento de 4 vezes em amostras seriadas IgG para um determinado patógeno;
b6) evidência histopatológica de pneumonia.
Fonte: NNIS6
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
229
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Fórmula 6:
Média de dias de internação (MDI) dos pacientes internados
no CTI excluindo pacientes em VM.
MDI =
Número de dias de internação de pacientes no CTI exceto em VM
Número de pacientes internados no CTI.
Fórmula 7:
Média de dias de internação dos pacientes internados no CTI
em VM excluindo pacientes com PAVM.
MDI =
Número de dias de internação de pacientes no CTI em VM
Número de pacientes internados no CTI em VM.
Fórmula 8:
Média de dias de internação dos pacientes internados no CTI
em VM com PAVM.
MDI =
Número de dias de internação de pacientes no CTI com PAVM
Número de pacientes internados no CTI com PAVM.
Foi utilizado o teste t de Student para determinar a signiﬁcância da diferença de médias de dias de internação hospitalar e
teste χ2 (Qui-quadrado) para determinar a signiﬁcância da diferença de incidência de PAVM quanto à posição do pacientes no
leito, uso de bloqueadores H2, presença de febre e leucocitose.
RESULTADOS
No período de primeiro de maio de 2002 a trinta de novembro de 2002, o número de pacientes internados no CTI foi
668 e o número de dias pacientes internados no CTI (soma do
número de pacientes internados a cada dia) foi 2005.
Cento e trinta e um pacientes necessitaram de VM em
algum momento neste período e 18 pacientes (13,74% dos
pacientes em VM) desenvolveram PAVM. O número de dias
VM (soma do número de pacientes em VM a cada dia) foi
de 663.
A mediana da idade dos pacientes em VM foi de 52,92
(máx: 88, min: 15), dentre os pacientes em VM sem PAVM
a este valor foi de 53,20 (máx: 88, min: 15) e a mediana de
idade dos pacientes com PAVM foi de 51,16 (máx: 81, min:
20). A distribuição por sexo foi 48 pacientes feminino e 83
pacientes masculinos entre os pacientes submetidos à VM e
de 6 pacientes feminino e 12 masculinos entre os pacientes
que desenvolveram PAVM.
Os critérios diagnósticos descritos no método, apresentam-se da seguinte forma nos 18 pacientes com PAVM (Quadro 2).
A taxa de PAVM encontrada neste estudo foi de 27,15%.
Este resultado ﬁcou acima do percentil 90% descrito no
NNIS System Report (1998) para CTI classiﬁcadas como médico/cirúrgicas.
A taxa de utilização de ventilação mecânica neste período
foi de 33,06. Ela ﬁcou entre o percentil 25% e 50% descrito
no NNIS System Report (1998) para CTI classiﬁcadas como
médico/cirúrgicas.
O índice de gravidade dos pacientes do CTI em VM e dos
pacientes do CTI com PAVM, estão apresentados na tabela 1.
As diferenças nas taxas de mortalidade entre os pacientes
do CTI em geral, aqueles em VM e os com PAVM estão resumidas na tabela 2.
Quadro 2 – Critérios Diagnósticos dos Pacientes com PAVM.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Nova Secreção
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Mudança Secreção
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Estertores
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Novo Inﬁltrado
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Sim
Progressão Inﬁltrado
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Não
Isolamento Patógeno
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Sim
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Tabela 1 – Índice de Gravidade dos Pacientes em Ventilação Mecânica (VM) e Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM).
Índice do NNIS
A
B
C
D
E
230
Pacientes em VM (131)
0
0
1,53%
80,15%
18,32
Pacientes em VM sem PAVM (113)
0
0
1,76%
81,41%
16,81%
Pacientes com PAVM (18)
0
0
0
72%
28%
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
Tabela 2 – Taxa de Mortalidade dos Pacientes no CTI em Ventilação Mecânica (VM) e com Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM).
Óbito
Sim
Não
Total
CTI *
29,60% (159)
70,40% (378)
537
CTI (todos)
36,82% (246)
63,18% (422)
668
VM **
67,86% (77)
32,14% (36)
113
VM (todos)
66,41% (87)
33,59% (44)
131
PAVM
55,56% (10)
44,44% (8)
18
* exceto VM
** exceto PAVM
Tabela 3 – Média de Dias de Internação em Pacientes sem e com Ventilação Mecânica (VM)
e com Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM).
Número de dias no CTI
Média
Mínimo
Máximo
Pacientes sem VM
2,22
1
26
O tempo de permanência no CTI foi diferente nos grupos
de pacientes internados sem VM, com VM e sem PAVM e
com PAVM. Os resultados relacionado a média de dias de
internação podem ser vistos na tabela 3.
Outras variáveis analisadas descritas no método, consideradas fatores de risco para PAVM, estão apresentadas nas
tabelas 4, 5, 6 e 7.
As freqüências para as tabelas seguintes serão comparadas pelo teste χ2.
Dos 18 casos de PAVM, em 16 foram colhidos amostras
Tabela 4 – Posição do Paciente no Leito em
Relação aos Pacientes com e sem PAVM.
Posição do Paciente
PAVM
Sem PAVM
Todos com VM
Cabeceira elevada
22,22%
(4)
28,32%
(32)
27,48%
(36)
Supina
77,78%
(14)
71,68%
(81)
72.52%
(95)
18
113
131
Total
(p > 0,05)
Tabela 5 – Presença de Febre em Pacientes com e sem PAVM
Presença de Febre
Sim
Não
Total
PAVM
61,11% (11)
38,89% (7)
18
Sem PAVM
13,27% (15)
86,73% (98)
113
TOTAL
26
105
131
(p < 0,0001)
Tabela 6 – Presença de Leucocitose em Pacientes com e sem PAVM.
Presença de Leucocitose
Sim
Não
Total
PAVM
88,89%(16)
11,11%(2)
18
Sem PAVM
35,40%(40)
64,60%(73)
113
Total
56
75
131
(p < 0,0001)
Tabela 7 – Uso de Bloqueador H2 em Pacientes com e sem PAVM.
Bloqueador H2
Sim
Não
Total
PAVM
94,44% (17)
5,56% (1)
18
Sem PAVM
49,11% (55)
50,89% (58)
113
(p < 0,0003)
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
Total
72
59
131
Pacientes com VM sem PAVM
5,18
1
23
Pacientes com PAVM
15,50
8
33
das secreções do aspirado traqueal, em 4 pacientes foram isolados nas secreções colhidas de aspirado traqueal e enviadas
para exame bacteriológico, o germe Escherichia coli, não havendo crescimento de nenhum outro microorganismo, em 12
pacientes não houve crescimento e em 2 casos não foi possível
coleta de secreção através do aspirado traqueal.
DISCUSSÃO
Este estudo apresentou uma relação de pneumonia associada a pacientes em uso de ventilação mecânica de 13,74%.
Os pacientes internados no CTI com ventilação mecânica
foram acompanharam diariamente, a ﬁm de encontrar algum sinal clínico (estertores, macicez a percussão, início e/ou
mudança na produção de escarro) que permitisse presumir
e ou ajudar a conﬁrmar o diagnóstico de pneumonia, visto
que, fazem parte dos critérios diagnóstico de PAVM. Outros
achados clínicos e laboratoriais como febre e presença de
leucocitose no hemograma eram investigados. Porém, outros
critérios investigativos para PAVM como radiograﬁa de tórax, cultura de secreção de aspirado traqueal, hemocultura,
entre outros exames diﬁcultavam a análise da PAVM. Este
fato ocorreu principalmente por que causa da própria rotina
do CTI, como por exemplo, o fato de nem sempre os exames
de radiograﬁa estarem presentes no CTI, como quando estão
com radiologista para dar o laudo técnico; e também pela alta
rotatividade de plantonistas cada um com condutas distinta
para casos semelhantes, já que não existe uma normatização
para condutas médicas no CTI deste hospital.
A incidência de 13,74% pode fornecer uma falsa impressão sobre a real taxa de PAVM, subestimando-a. Esta incidência ﬁcou dentro da larga margem encontrada na literatura
que varia de 8% a 67%4,5,7,8,9,, ﬁcando mais próxima do limite
inferior. Esta diferença tão grande na incidência de PAVM,
nos diferentes estudos, se dá, em parte, pela diﬁculdade de
padronização das técnicas de análise e meios de diagnóstico.
A taxa de PAVM de acordo com o NNIS (Fórmula 2) é de
27,15%10. A taxa posiciona a CTI do hospital estudado acima
do percentil 90, em relação as CTI dos EUA. Estes números
signiﬁcam o elevado grau de exposição dos pacientes tratados
no CTI do hospital em questão ao risco de contrair uma infecção hospitalar grave como a pneumonia associada à VM.
Em comparação aos trabalhos de Starling e col. as taxas de
PAVM variavam de 6,5% a 45,4% em diferentes períodos, en-
231
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
tre os 5 hospitais analisados em seu estudo.
Apesar desta elevada taxa de PAVM, a taxa de utilização
de ventilação mecânica ﬁcou entre 25% e 50% em relação as
CTI americanas. Isso permite inferir que não há superutilização da ventilação mecânica no tratamento dos pacientes
internados no CTI do hospital estudado
As taxas de óbito dos pacientes apresentadas (Tabela 2),
procuram apresentar a diferença dos grupos especíﬁcos dos
pacientes em relação à ventilação mecânica e PAVM, de forma clara e objetiva. Por isso, houve estratiﬁcação em 5 grupos: pacientes internados em CTI sem VM, todos pacientes
do CTI, pacientes em VM sem PAVM, todos pacientes em
VM e pacientes com PAVM. Houve uma forte tendência ao
aumento da mortalidade dos pacientes relacionadas ao uso
de VM e PAVM, como esperado. Neste estudo, no entanto, os
pacientes com PAVM, potencialmente mais graves, apresentaram uma mortalidade menor do que os pacientes em VM
sem PAVM, mesmo que esta diferença não foi importante estatisticamente, não é compatível com a maioria dos estudos
onde a PAVM é um fator de maior mortalidade. Isso pode ter
ocorrido pelo fato de o trabalho ter apresentado um número
relativamente pequeno de pacientes, e não ter conseguido demonstrar o aumento esperado na mortalidade dos pacientes
com PAVM em relação aos sem PAVM.
Portanto com os dados expostos na tabela 2, não se pode
concluir que existe uma clara relação de causa e efeito e que
se há esta relação, que ela seja tão forte. Isso pode ﬁcar mais
claro analisando a tabela 1, que classiﬁca os pacientes em
relação ao índice de gravidade do NNIS. Ela evidência que
a maioria dos pacientes em VM apresentam-se classiﬁcados
com os índices mais graves, e que por si só, já possuem um
maior risco de morrer em relação aos pacientes com escores
menores. Esta tabela demonstra uma classiﬁcação homogenia
entre os pacientes classiﬁcados quanto ao índice de gravidade, onde os pacientes em VM e em VM sem PAVM se dividem
entre os três índices mais graves (C, D e E) de forma muito
parecida e os pacientes com PAVM apenas entre os índices D
e E, sendo que este grupo apresentou a maior porcentagem
com os pacientes mais graves (E). No entanto, como os pacientes sem VM não foram classiﬁcados, não podemos aﬁrmar com absoluta certeza que estes pacientes não poderiam
ser classiﬁcados com índices de gravidade maior.
Os números a respeito da mortalidade deste projeto também apresentaram contradições com relação à literatura
mundial sobre o assunto. A mortalidade dos pacientes com
PAVM ﬁcou dentro da variação encontrada na literatura, que
variava de 20% a 80%4,5,6,7,8,12,13. No entanto, a maioria dos
trabalhos sugeriu que a mortalidade ﬁca aumentada de 2 a 10
vezes nos pacientes com PAVM em relação aos pacientes sem
PAVM. No nosso estudo a mortalidade dos pacientes sem
PAVM foi 1,22 vezes maior que a dos pacientes com PAVM.
Nosso estudo permite relatar apenas que os pacientes em
VM possuem uma maior taxa de mortalidade em relação aos
pacientes que não ﬁzeram uso de VM, e que o fato de desenvolverem PAVM não signiﬁcou aumento na mortalidade.
Podemos concluir que a PAVM não foi fator de risco para
aumento da mortalidade dentre os paciente do CTI em questão, e sim o simples fato de estes pacientes necessitarem de
VM acarretou nestes pacientes o maior risco de mortalidade.
Esta conclusão corrobora com a opinião de muitos autores,
232
que acreditam que a PAVM não esta relacionada ao aumento
da mortalidade, e sim os pacientes que necessitam de ventilação por si só já possuem uma mortalidade maior em relação
aos demais pacientes do CTI, pelo fato de geralmente serem
pacientes com doenças de base mais graves6,7,12-14.
Esta não é a opinião do autor do trabalho, que acredita,
baseado na literatura que a PAVM, está realmente associada
à uma elevada taxa de mortalidade em relação aos pacientes
sem PAVM, e que se o estudo prosseguisse por um período
maior, ocorrendo um aumento do número de casos essa mortalidade poderia ser maior nos pacientes com PAVM.
Outro resultado importante foi o aumento da média de
dias de internação no CTI dos pacientes com PAVM em relação aos pacientes em VM sem PAVM e dos pacientes sem uso
de VM. Os pacientes em VM sem PAVM ﬁcaram em média
2,33 dias a mais internados comparados aos pacientes que
não entraram em VM, e os pacientes em VM com PAVM ﬁcaram em média 2,98 dias a mais internado em relação aos
pacientes em VM sem PAVM. Este dado signiﬁca um aumento nos custos de hospitalização destes pacientes.
No aspecto custo (considerando o fator tempo de internação) este estudo está de acordo com a literatura internacional, permitindo concluir que a PAVM é fator para aumento
no tempo de internação e gastos hospitalares. No contexto
sócio-econômico dos países em desenvolvimento como o
Brasil, no qual recursos para a saúde são limitados, os hospitais necessitam estratégias de redução de custos e o controle
e combate às IH estão entre as medidas mais eﬁcientes de
diminuição de morbidade e tempo de internação.
A posição dos pacientes no leito é um tema de grande
contradição quanto à incidência de PAVM, na literatura
mundial. Em nosso estudo não ﬁcou comprovado signiﬁcativamente que houve aumento da incidência de PAVM dos
pacientes em posição supino em relação a posição com a cabeceira elevada, apresentando, como sugere grande parte da
literatura mundial. Como é sabido sobre ﬁsiopatologia desta
doença, a maior parte da PAVM, ocorre via aspiração, principalmente do conteúdo gástrico5,7. A maior parte da literatura
mundial corrobora esta aﬁrmação. Como a posição supina
facilita o reﬂuxo do conteúdo gástrico14, esperaria-se que esse
estudo também pudesse demonstrar este fato.
Um fator de risco para a PAVM bastante evidenciado nos
estudos internacionais foi a utilização de uso de protetores
gástricos associados a maior incidência desta infecção hospitalar. O resultado desse estudo vai ao encontro destas aﬁrmações, como pode ser aﬁrmado pela análise da tabela 5, que
demonstra que 94,44% dos pacientes com PAVM faziam uso
de bloqueadores de H2, enquanto apenas 49,11% dos pacientes sem PAVM faziam uso desta medida anti-úlcera de estresse. Este resultado signiﬁca que o uso de bloqueadores H2 está
associado ao aumento de 1,92 vezes na incidência de PAVM,
em relação aos pacientes que não fazem o uso.
O microorganismo encontrado nos casos de PAVM, que
tiveram algum microorganissmo isolado, em nosso estudo,
apenas 4 dos 18 casos, foi a Escherichia coli. Grande parte da
literatura internacional relata que a mais de 60% das PAVM
são causadas por bactérias anaeróbias gram-negativas.
Um resultado muito interessante nesse estudo foi quanto aos sinais clínicos e laboratoriais pouco valorizados pela
literatura sobre o assunto. A maioria dos estudos aﬁrma que
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO ORIGINAL
dados como o aparecimento de febre e leucocitose não são
critérios diagnósticos por serem inespecíﬁcos para a PAVM,
ou seja, que são comuns a maioria das infecções, e que nem
todos os pacientes com PAVM apresentam estes resultados.
Nesse estudo a febre estava presente em 61,11% dos pacientes com PAVM, enquanto estava presente em apenas
13,27% dos pacientes sem PAVM. Os números são mais marcantes quanto à presença de leucocitose. Quase 89% dos pacientes com PAVM apresentavam leucocitose, enquanto apenas 35,40% dos pacientes sem PAVM apresentavam aumento
dos leucócitos.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As infecções hospitalares (IH) são um grave problema de saúde pública. Uma
das mais comuns são as pneumonias, e quando se trata
de CTI americanas esta é a infecção que mais prevalece.
O uso de ventilação mecânica (VM) está estreitamente relacionado ao aumento da sua incidência. No Brasil não
há muitos estudos relacionados a pneumonia associada
à ventilação mecânica (PAVM), portanto é difícil avaliar
a importância deste problema no país. O objetivo deste
estudo foi determinar a taxa de pneumonia associada à
ventilação mecânica. Outros objetivos são determinar a
taxa de utilização de VM, classiﬁcar os pacientes em VM
de acordo com o “Índice de Severidade das Doenças” do
NNIS, determinar a mortalidade dos pacientes com PAVM
e compara-la aos demais pacientes do CTI; determinar a
média de dias de internação dos pacientes com PAVM e
compara-la com os demais pacientes do CTI; testar a aplicação de um protocolo de coleta de dados para que possa
continuar sendo aplicada após o termino do estudo pela
CCIH desta Instituição.
MÉTODO: Foi realizado um estudo prospectivo com
análise quantitativa. A população objeto do estudo compreendeu todos os pacientes internados no CTI no período de
01/05/2002 a 30/11/2002 e expostos à VM. Foram submetidos
a um protocolo baseados nos critérios diagnósticos de NNIS
para PAVM, no qual se determinou a taxa de PAVM e dos
outros objetivos do estudo.
RESULTADOS: A taxa de PAVM encontrada foi de
27,15%, resultado que ﬁcou acima do percentil 90 das CTI
americanas relatadas pelo NNIS. A taxa de utilização da VM
foi 33,06% e ﬁcou entre o percentil 25 e 50 das CTI americanas relatadas pelo NNIS. A mortalidade foi elevada nos pa-
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
cientes em VM em relação aos pacientes sem VM, no entanto
a PAVM não esteve relacionada ao aumento da mortalidade dos pacientes em VM. A média de dias de internação foi
quase 3 vezes maiores nos pacientes com PAVM em relação
aos pacientes sem PAVM. A presença de febre foi 4,60 vezes
maior e de leucocitose 2,51 vezes maior em pacientes com
PAVM em relação aos pacientes sem PAVM. O uso de bloqueadores de H2 está associado a aumento na incidência de
1,92 vezes da PAVM.
CONCLUSÕES: O CTI estudado apresenta elevada taxa
de PAVM, apesar de ter uma utilização de VM adequada.
Isto acarretou um aumento nos dias de internação hospitalar. A febre e a leucocitose se mostraram fortes preditores de
PAVM e o uso de bloqueadores de H2 aumenta a incidência
de PAVM.
Unitermos: centro de tratamento intensivo, pneumonia,
ventilação mecânica.
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233
RBTI / CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE - PARTE III
Terapia Cirúrgica – Tratamento
Surgical Therapy - Treatment
Luiz Francisco Poli de Figueiredo1, Luiz Alexandre Borges2, Samir Rasslan3.
SUMMARY
Surgical critical care has a key role in the diagnosis and treatment of sepsis and multiple organ dysfunction. Patients undergoing emergent or elective surgical procedures are prone to develop complex infectious complications. Infections requiring
surgical interventions such as intra-abdominal infections, pancreatitis and sepsis source control maneuvers are analyzed.
Key Words: abdominal sepsis, surgical infection, absess, acute abdomen, pancreatitis
A
drenagem de abscessos e desbridamento de feridas
com necrose são formas cirúrgicas de tratamento
de focos de infecção. Ela converte um abscesso
em uma fístula controlada. Exemplos incluem a abertura
de uma ferida infectada, a colocação de dreno torácico no
tratamento de empiema, a nefrostomia ou colecistostomia
percutânea. O desbridamento, a remoção de tecidos necrosados e corpos estranhos infectados permitem a atuação
mais efetiva de antibióticos, nutrientes e células de defesa
do hospedeiro ao local, eliminando as colônias de microorganismos presentes.
A eliminação de uma fonte continuada de contaminação,
através do reparo cirúrgico deﬁnitivo ou temporário, por
exemplo, nos desvios do trato gastrintestinal, é fundamental
para a eliminação da fonte da sepse e do choque séptico.
Este documento visa apresentar alguns tópicos relacionados a remoção mecânica de focos sépticos sob a ótica dos
trabalhos cientíﬁcos publicados. A imensa maioria destes são
estudos de série de casos, estudos não aleatórios e de casos
controles. A menor morbidade e mortalidade tem sido observadas com o tratamento menos invasivo. Estes benefícios
foram constatados a partir de controles históricos e fazem
com que uma comparação aleatória entre a drenagem de um
abscesso intra-abdominal por tomograﬁa ou ultra-sonograﬁa, com a drenagem aberta seja muito improvável ou mesmo
antiética.
IDENTIFICAÇÃO DO FOCO NO PACIENTE
CIRÚRGICO – INFECÇÃO OPERATÓRIA
Não serão discutidos nesta seção os casos nos quais o
foco é identiﬁcado e tratado pela remoção de cateteres, sondas, corpos estranhos ou próteses infectadas.
• Cirurgias eletivas ou de urgência podem resultar no desenvolvimento de infecção pós-operatória e sepse.
• Pacientes submetidos a operações de médio ou grande
porte podem apresentar um quadro inﬂamatório sistêmico,
não-infeccioso, associado ao trauma tecidual ou ao estresse
cirúrgico. Nestas condições, o diagnóstico diferencial com as
fases iniciais de uma infecção e sepse relacionada à operação
é complexo e de difícil identiﬁcação.
• A maioria das infecções cirúrgicas surge entre o 4º e o 6º
dia de pós-operatório e geralmente são polimicrobianas.
• A infecção cirúrgica é considerada superﬁcial quando
ocorre nos primeiros 30 dias após a operação e raramente
causam sepse ou bacteremia. Apresenta algumas das seguintes características: envolve a pele e o subcutâneo, apresenta
secreção purulenta na incisão, tem microorganismos isolados
em culturas de secreção ou biópsia, sinais clínicos de infecção
local. Pequenos abscessos localizados nos ﬁos de sutura não
são considerados como infecção cirúrgica. A cultura qualitativa de swabs de ferida é limitada pela contaminação inevitável de qualquer ferida aberta.
• A infecção cirúrgica considerada profunda ocorre 30
dias de pós-operatório ou até um ano nos casos de implantes
e próteses. Envolve a fáscia e camadas musculares profundas,
apresentando secreção purulenta, deiscência profunda da
incisão, abscesso na reoperação ou diagnóstico radiológico,
histológico ou clínico.
• Infecções cirúrgicas profundas ou de órgãos ou cavidades são freqüentemente polimicrobianas, com a presença de
anaeróbios na maioria delas, e associadas a bacteremia. Duas
amostras de hemoculturas devem ser colhidas. A presença de
pus ou celulite são indicações para swabs de feridas ou amostras de líquidos de drenagem (Recomendações grau E).
• Quando feridas abdominais sujas ou contaminadas desenvolvem sinais de infecção, a presença de pelo menos uma
espécie de anaeróbio é freqüente e o diagnóstico de infecção
anaeróbica associada deve ser considerada, independentemente da identiﬁcação pela microbiologia de rotina. Enquanto dados são considerados insuﬁcientes a partir de estudos
controlados e aleatórios, é aceita a prática de administrar
antimicrobianos com cobertura para anaeróbicos nestas circunstâncias (Recomendações grau D).
1. Prof. Titular, Depto. Cirurgia UNIFESP/EPM; Médico Assistente, CTI Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP
2. Coordenador do CTI Hospital Conceição – GHC, Intensivista da UTI de Trauma e coordenador das residências médicas do Hospital de Pronto
Socorro, Porto Alegre, RS.
3. Prof. Titular do Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP
Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003
Aceito para publicação em 26 de novembro de 2004
Endereço para correspondência: Dr. Luiz Francisco Poli de Figueiredo - Rua: Oscar Freire, 1.546/203 - Pinheiros - 05409-010 - São Paulo - SP
- E-mail: [email protected]
234
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI
DIAGNÓSTICO DAS INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS
• A infecção na cavidade abdominal ocorre por perfuração do trato digestivo, por obstrução de vísceras ocas, isquemia ou infarto intestinal, por disseminação bacterêmica de
foco à distância ou contaminação externa no trauma ou ato
operatório.
• Quadros de peritonite primária no adulto geralmente
ocorrem em portadores de ascite e hepatopatia avançada.
Pode ainda ser estéril nos quadros inﬂamatórios associados
a vasculites e lúpus. As cirurgias ou drenagens percutâneas
não são realizadas, pois não há abscesso localizado ou foco
de contaminação bacteriana.
• A peritonite após uma cirurgia abdominal eletiva geralmente é causada por vazamento da anastomose ou por lesões
intestinais desapercebidas.
• A apendicite e a colecistite aguda são resultados da obstrução da víscera, com conseqüente inﬂamação e crescimento
bacteriano. Os quadros mais tardios evoluem para peritonite
localizada ou disseminada, com taxas crescentes de complicações.
• A radiograﬁa simples de abdômen é um exame muito
limitado e é necessária informação diagnóstica efetiva através
de imagens adicionais, em geral o ultra-som ou a tomograﬁa
computadorizada. (Recomendação grau E).
• A tomograﬁa tem maior sensibilidade que o ultra-som
na identiﬁcação de pequenos focos de infecção, principalmente no retroperitônio; porém no pâncreas a diferenciação entre
um abscesso e inﬂamação pode se difícil. É especialmente útil
na avaliação das estruturas retroperitoneais. Quando realizada com injeção endovenosa de contraste pode auxiliar na
diferenciação entre os tecidos viáveis e os não viáveis.
• A ressonância magnética parece ter maior sensibilidade
do que a tomograﬁa. Uma sensibilidade e especiﬁcidade de
100% e 94% respectivamente, foram observadas na detecção
de abscessos intraperitoneais. Entretanto, sérias limitações
técnicas diﬁcultam o seu uso mais freqüente.
TRATAMENTO DAS COLEÇÕES INTRA-ABDOMINAIS
• Coleções intra-abdominais podem drenar espontaneamente para a pele ou órgão interno adjacente como por
exemplo para uma alça intestinal ou para a bexiga. A drenagem terapêutica permite a criação de uma ﬁstula controlada.
• O grande avanço nas técnicas de imagem permitiu que
os abscessos intra-abdominais bem deﬁnidos fossem tratados
inicialmente através da drenagem percutânea, com eﬁcácia
considerada, no ﬁnal dos anos 70 e início dos anos 80, semelhante ao do tratamento cirúrgico convencional (Recomendação grau E). Não há estudo aleatório comparando a drenagem percutânea com a operatória aberta, mas a drenagem
percutânea dos abscessos está associada com menor incidência de sangramento, fístulas e infecções de feridas.
• Toda a coleção identiﬁcada e drenada sob controle
radiológico deve ser enviada para exame bacterioscópico e
cultura, pois a diferenciação entre uma coleção infectada e
um hematoma ou líquido inﬂamatório, baseado apenas na
radiologia, não é conﬁável (Recomendação grau E).
• Diferentemente da conduta recomendada a vários anos
atrás, não há mais justiﬁcativa para indicar uma laparotoVolume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
mia exploradora para descartar uma potencial infecção não
detectada, e que o exame radiológico não tenha demonstrado condição passível de correção cirúrgica. (Recomendação
grau E)
• A laparotomia tem sido reservada para os casos nos
quais o desbridamento de tecidos necrosados é necessário,
quando a coleção intra-abdominal não está bem deﬁnida
e/ou quando há impossibilidade ou insucesso na drenagem
percutânea. É indicada na infecção intra-abdominal quando
há piora clínica e disfunção progressiva de órgãos. A laparotomia é superior a lavagem peritoneal contínua e a peritoneostomia (Recomendação grau D).
• A peritoneostomia tem sido recomendada para condições nas quais múltiplas explorações são necessárias para
controlar a infecção intra-abdominal. Evita a hipertensão
abdominal associada com o fechamento do abdômen sob
tensão e facilita a reintervenção. Entre as suas complicações
incluem-se a evisceração, as perdas maciças de líquidos, a
formação de fístula e a retração da parede abdominal com
desenvolvimento tardio de hérnia.
• A laparotomia com reoperação programada é raramente
indicada, como ocasionalmente na pancreatite necrotizante,
quando a demarcação do tecido necrótico não é bem deﬁnida
ou quando o sangramento impede o desbridamento.
• A reoperação programada, após 24 horas, é especiﬁcamente indicada nos casos de viabilidade intestinal questionável em pacientes com alças isquêmicas. A restauração
da perfusão ao intestino isquêmico e/ou a ressecção das
alças inviáveis são fundamentais para a remoção do foco
séptico.
CONTAMINAÇÃO POR PERFURAÇÕES
DO TRATO GASTRINTESTINAL
• Perfurações no trato gastrintestinal promovem a contaminação continuada de tecidos estéreis por microorganismos
da luz intestinal. O desvio do trânsito intestinal diminui a
contaminação. No entanto este conceito não se aplica a outros locais nos quais a perfuração é freqüente.
• Para a mediastinite secundária a ruptura intratorácica
do esôfago por perfuração iatrogênica, neoplasia ou diverticulite, a drenagem mediastinal e a criação de uma esofagostomia são recomendadas para a maioria dos casos.
• Apesar da drenagem e do desvio serem de execução relativamente simples, a ressecção parece estar associada com
menor morbidade, menor hospitalização e menos incapacidade, menor taxa de fístulas e maior taxa de reversão de colostomias. (Recomendação grau D).
• A ressecção de um segmento perfurado de cólon elimina o foco de contaminação. Entretanto, o tempo operatório
maior e o estresse ﬁsiológico adicional para um paciente critico pode resultar em maior morbidade pós-operatória.
DESBRIDAMENTO
• Tecidos com necrose são excelentes meios de cultura
para microorganismos, pois não tem suprimento sangüíneo,
permitindo a proliferação bacteriana em um ambiente protegido das células inﬂamatórias do hospedeiro.
• A oxigenioterapia hiperbárica tem abreviado o tempo
235
RBTI
de granulação e reduzido a extensão dos desbridamentos nas
fasceítes necrotizantes.
• A intervenção cirúrgica nas fases iniciais da pancreatite
necro-hemorrágica pode eliminar o foco atual ou potencial
da infecção, mas introduz a um risco muito maior de sangramento grave, pois os planos teciduais não estão bem demarcados.
• Como princípio geral, medidas de controle de foco deveriam ser realizadas apenas quando o paciente parecer apropriadamente estabilizado, porém esta reanimação deve ser a
mais rápida possível. A reanimação volêmica rápida e agressiva pode reduzir os riscos da anestesia e da intervenção.
• Na fasceíte necrotizante o desbridamento de tecidos
infectados, desvitalizados ou sem sangramento deveria ser
realizado rapidamente após a estabilização hemodinâmica
(Recomendação grau E).
• Na necrose pancreática infectada, a cirurgia precoce
não melhora a evolução clínica (Recomendação grau C). Em
geral, a cirurgia deve ser retardada no paciente estável para
permitir a demarcação dos planos teciduais.
COLECISTITE ACALCULOSA
• A colecistite aguda acalculosa é infreqüente, provavelmente sub-diagnosticada em pacientes graves e que, sem diagnóstico e tratamento imediatos, evolui para perfuração.
• Quando o diagnóstico pelo ultra-som é incerto, a não
progressão de quaisquer das anormalidades inicialmente detectadas tem um excelente valor preditivo negativo. A tomograﬁa computadorizada nestes casos é superior ao ultra-som
(Recomendação grau E).
COMPLICAÇÕES SÉPTICAS IMEDIATAS DA
CIRURGIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA
• A atelectasia das bases pulmonares é freqüente no pósoperatório. Sinais clínicos de disfunção pulmonar podem ser
a manifestação inicial de sepse precoce induzida por uma
“catástrofe abdominal”.
• A complicação mais grave da cirurgia da obesidade
mórbida é a peritonite induzida por vazamento da linha de
suturas mecânica ou manual, cuja incidência é estimada em
1,2% nas derivações gástricas abertas, e 3% nas cirurgias por
videolaparoscopia.
• O diagnóstico clínico é difícil, pois o quadro geralmente
não é reconhecido até que sinais de sepse grave já estejam
presentes.
• A ingestão de contraste radiológico pode identiﬁcar
um vazamento nas diversas linhas de sutura mecânicas ou
manuais proximais, tanto na cirurgia aberta quanto por via
laparoscópica. Vazamentos nas anastomoses mais distais, enteroentéricas, são difíceis de visualizar em virtude da diluição
do contraste.
• Os pacientes com suspeita de fístula, porém baseada
em sinais clínicos, mesmo sem a conﬁrmação com exames
contrastados, devem ser tratados com laparotomia exploradora. A reexploração por videocirurgia tem sido empregada
de modo crescente. A falha em diagnosticar e tratar precocemente estes vazamentos geralmente causa sepse grave, disfunção de múltiplos órgãos e morte.
236
RECOMENDAÇÕES
1. Infecções cirúrgicas profundas ou de órgãos ou cavidades são freqüentemente polimicrobianas, com a presença de
anaeróbios na maioria delas, e associadas a bacteremia. Duas
amostras de hemoculturas devem ser colhidas. A presença de
pus ou celulite são indicações para swabs de feridas ou amostras de líquidos de drenagem (Recomendações grau E).
2. Em feridas abdominais sujas ou contaminadas que
desenvolvem sinais de infecção operatória, o diagnóstico de
infecção anaeróbica associada deve ser considerada, independentemente da identiﬁcação pela microbiologia de rotina.
Deve ser administrado antimicrobianos com cobertura para
anaeróbicos (Recomendação grau D).
3. No diagnóstico de um foco de infecção intra-abdominal, imagens adicionais são necessárias, geralmente o ultrasom e/ou a tomograﬁa computadorizada, para localizar e
deﬁnir a fonte de infecção no abdômen (Recomendação grau
E).
4. A drenagem percutânea dos abscessos esta associada
com menor incidência de sangramento, fístulas e infecções
de feridas, quando comparada ao tratamento operatório convencional (Recomendação grau E).
5. Toda a coleção identiﬁcada e drenada sob controle
radiológico deve ser enviada para exame bacterioscópico e
cultura, pois a diferenciação entre uma coleção infectada e
um hematoma ou líquido inﬂamatório baseado apenas na radiologia não é conﬁável (Recomendação grau E).
6. A laparotomia convencional está indicada na infecção
intra-abdominal quando há piora clínica e disfunção progressiva de órgãos. A laparotomia é superior à lavagem peritoneal
contínua e a peritoneostomia (Recomendação grau D).
7. A ressecção deﬁnitiva é preferível ao desvio proximal e
drenagem na diverticulite perfurada, quando o procedimento
de ressecção possa ser realizado com segurança (Recomendação grau D).
8. A anastomose primária na presença de perfuração diverticular evita a necessidade de um segundo procedimento
para fechar a colostomia. Entretanto, o risco de vazamento
anastomótico é maior quando há presença de um processo inﬂamatório agudo; a morbidade associada a estes vazamentos
é elevada. Ambos as técnicas tem eﬁcácia semelhante após a
ressecção do cólon na diverticulite (Recomendação grau D).
9. Na fasceíte necrotizante o desbridamento de tecidos infectados e/ou desvitalizados deve ser realizado rapidamente
após a estabilização hemodinâmica (Recomendação grau E).
10. Na necrose pancreática infectada, a cirurgia precoce
não melhora a evolução clínica em geral, a cirurgia deve ser
retardada no paciente estável para permitir a demarcação dos
planos teciduais (Recomendação grau C).
RESUMO
A terapia intensiva cirúrgica tem grande importância no
diagnóstico e tratamento da sepse e disfunção de múltiplos
órgãos. Pacientes operados eletivamente ou de urgência podem desenvolver complicações infecciosas complexas. Doenças infecciosas de tratamento potencialmente cirúrgico como
as infecções intra-abdominais, pancreatite e controle de foco
são analisados.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI
Unitermos: abscesso, abdômen agudo, infecção operatória, pancreatite, sepse abdominal
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237
RBTI
Suporte Renal na Sepse
Renal Replacement in Sepsis
Marcelino de Souza Durão Júnior1, Miguel Cendoroglo Neto2, Oscar Fernando Pavão dos Santos3, Nestor Schor4.
SUMMARY
Patients with sepsis who developed acute renal failure (ARF) present higher mortality rate. Up to now, there is no drug able
to change the natural evolution of the disease and then improving its poor outcome. Dialytical support is the only approved
therapy being used in the presence of uremia, hypervolemia, hyperkalemia, and metabolic acidosis which did not respond
to conventional clinical measurements.
Key Words: Dialysis, hyperkalemia, metabolic acidosis, renal failure, Sepsis, uremia.
E
m ambiente de terapia intensiva a sepse tem se tornado a principal causa de IRA. Num estudo prospectivo1, a incidência de IRA foi de 19% em pacientes sépticos, 23% naqueles com sepse grave e de 51% em
pacientes com choque séptico. A IRA na sepse é geralmente
um dos componentes da síndrome de disfunção de múltiplos
órgãos e sistemas e a sua presença afeta adversamente o prognóstico destes pacientes.
Na fase inicial da sepse alguns pacientes apresentam poliúria
inapropriada sem insuﬁciência renal e na ausência de alteração
no ﬂuxo sangüíneo renal. Numa fase mais tardia, a diminuição
da resistência vascular sistêmica parece precipitar a IRA associada à retenção de sódio. Neste estágio, a otimização dos parâmetros hemodinâmicos é capaz de restabelecer adequadamente
a função renal. A medida que a duração e a gravidade da sepse
são perpetuadas, a isquemia, aliada às alterações hemodinâmicas, determinam o quadro de necrose tubular aguda (NTA) e
insuﬁciência renal aguda não reversível. A NTA é o padrão histológico mais comum de IRA nesta situação.
Habitualmente esses pacientes são hipercatabólicos e
apresentam elevadas taxas de geração de uréia, necessitando
assim sessões de diálise mais intensas e freqüentes, sem possibilidade de remoção de líquidos devido a instabilidade hemodinâmica freqüentemente associada. Distúrbios da coagulação, independentemente da disfunção plaquetária presente
na uremia, também ocorrem, o que favorece o surgimento de
eventos hemorrágicos durante o uso de anticoagulante no circuito extracorpóreo, de maneira mais usual a heparina.
TRATAMENTO NÃO DIALÍTICO NA IRA
• Diuréticos
Os diuréticos de alça são freqüentemente utilizados na
IRA oligúrica com a ﬁnalidade de tratar a hipervolemia e,
algumas vezes, de transformá-la em não-oligúrica (grau de
recomendação E). A despeito da administração de diuréticos
promover aumento do volume urinário e algumas vezes até
poliúria, o uso desta classe de fármacos não parece prevenir
ou acelerar a recuperação da IRA, nem diminuir a necessidade de diálise ou reduzir a mortalidade2. A infusão contínua
parece apresentar maior eﬁcácia e menor incidência de efeitos
colaterais do que com o uso de doses intermitentes3.
TRATAMENTO DIALÍTICO NA IRA
Classicamente, as principais indicações de diálise no paciente com IRA, incluindo aqueles com sepse, são as mesmas
aplicadas para aqueles com insuﬁciência renal crônica (IRC):
hipervolemia e hipercalemia refratárias ao tratamento clínico, uremia e acidose metabólica grave (grau de recomendação D)4. Até o presente, não se recomenda o início de diálise
baseado em níveis determinados de creatinina, uréia ou débito urinário. Mais recentemente, há uma tendência para se
indicar diálise mais precocemente nos indivíduos com IRA,
evitando-se o surgimento de complicações em virtude da gravidade nesta população especíﬁca de indivíduos (grau de recomendação E).
INDICAÇÃO NÃO RENAL DE DIÁLISE NA SEPSE
A resposta inﬂamatória sistêmica presente na sepse depende, ao menos em parte, da produção e liberação de uma
série de mediadores (citocinas, quimocinas, componentes do
sistema complemento, leucotrienos, prostaglandinas, etc.) no
plasma de pacientes com sepse. Sendo assim, alguns autores
têm preconizado o emprego de terapias de depuração extracorpórea, particularmente a hemoﬁltração contínua, neste
cenário, propiciando assim a eliminação destes mediadores
através do ultraﬁltrado. Alguns trabalhos têm demonstrado
efeitos benéﬁcos da hemoﬁltração sobre os parâmetros hemodinâmicos e o desfecho em modelos experimentais de sepse5 (grau de recomendação E)4.
1. Doutor em Nefrologia pela UNIFESP – EPM, Chefe da Enfermaria da Disciplina de Nefrologia UNIFESP - EPM, Coordenador do Grupo
de Nefrologia do CTI-A HIAE
2. Professor Adjunto da Disciplina de Nefrologia UNIFESP – EPM, Diretor de Prática Médica do HIAE
3. Professor Livre Docente da Disciplina de Nefrologia UNIFESP – EPM, Chefe do CTI-A HIAE
4. Professor Titular da Disciplina de Nefrologia UNIFESP – EPM.
Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003
Aceito para publicação em 25 de novembro de 2004.
Endereço para correspondência: Centro de Terapia Intensiva - Hospital Israelita Albert Einstein - Avenida Albert Einstein, 627 – 5º andar – Morumbi - 05651 São Paulo, SP
238
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI
MODALIDADES DIALÍTICAS
Hemodiálise Intermitente
A hemodiálise intermitente é ainda a modalidade padrão
utilizada no tratamento da IRA. Ela é muito eﬁcaz, proporciona depuração elevada de uréia, e a aquisição de inovações,
como controle volumétrico de ultraﬁltração e dispositivos de
variação de sódio e bicarbonato no banho de diálise, tem permitido um melhor manuseio destes pacientes. A realização de
sessões diárias ou seqüenciais (ultraﬁltração isolada seguida de
diálise), o emprego de banho com maior concentração de sódio
e cálcio e menor temperatura podem diminuir os episódios de
instabilidade hemodinâmica relacionados ao procedimento.
• Fluxos, Duração, Membranas e Tampões
Na prescrição da hemodiálise aguda de manutenção
sugerimos ﬂuxo sangüíneo de 250 a 350 ml/min e ﬂuxo de
dialisato de 500 a 700 ml/min. A duração da sessão depende do peso corporal, da depuração do dialisador e da taxa
de catabolismo (geralmente situa-se ao redor de 4 a 6 horas
de tratamento). Empregam-se preferencialmente membranas
biocompatíveis sintéticas ou de celulose modiﬁcada4 (grau de
recomendação B), banho com tampão bicarbonato e heparina
como anticoagulante convencional. Em situações de risco de
sangramento é possível a sua realização sem anticoagulante.
• Hemodiálise Intermitente Diária
É prudente que os pacientes com IRA, principalmente os
oligúricos e hipercatabólicos, sejam dialisados diariamente
(nível de evidência I). Esta abordagem proporciona melhor
controle metabólico, evita volumes excessivos de ultraﬁltração, diminuindo assim a incidência de episódios de hipotensão arterial e, teoricamente, o agravamento da lesão renal.
TERAPIA DIALÍTICA CONTÍNUA
Há uma tendência crescente em se utilizar os procedimentos contínuos, apesar de até o momento não se ter evidências
(grau de recomendação E) da superioridade dessas modalidades sobre a hemodiálise intermitente4-6. Instabilidade hemodinâmica, suporte nutricional e hipercatabolismo são as principais razões da indicação de procedimentos contínuos. Na
vigência de situações de risco de edema cerebral, a realização
de diálise contínua parece ser benéﬁca em relação à hemodiálise convencional (grau de recomendação C), evitando-se
assim variações bruscas da concentração de solutos e o risco
da síndrome do desequilíbrio4.
• Tipo de Acesso
Elas são denominadas de arteriovenosas quando a própria
pressão arterial do paciente impulsiona o sangue pelo circuito, geralmente através da punção dos vasos femorais (artéria e
veia). Na modalidade venovenosa, um cateter de duplo lume é
locado numa veia calibrosa (jugular interna, femoral ou subclávia) e o sangue é impulsionado no sistema por intermédio
de uma bomba (freqüentemente do tipo rolete). Na medida do
possível evita-se a punção da veia subclávia devido ao risco
de trombose e estenose tardias (grau de recomendação C)4. A
veia jugular interna parece proporcionar menor taxa de recirculação que o acesso femoral (grau de recomendação C). As
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
modalidades venovenosas proporcionam maior ﬂuxo sangüíneo e maior depuração de solutos evitando-se as complicações advindas da punção arterial (nível de evidência III)4. Desta
forma, as modalidades arteriovenosas devem ser reservadas na
indisponibilidade de equipamento ou pessoal para realização
de terapia venovenosa (grau de recomendação D)4.
• Filtros
São compostos de membranas sintéticas, biocompatíveis
(indutoras de menor resposta inﬂamatória) e que possuem
elevado coeﬁciente de ultraﬁltração tais, como: polisulfona,
poliacrilonitrila, poliamida e polimetilmetacrilato. Nos pacientes com IRA há algumas evidências que tais membranas
devam ser utilizadas em detrimento daquelas derivadas da
celulose (grau de recomendação B)4.
• Anticoagulação
O método mais utilizado é o da heparinização convencional. Em pacientes com risco de sangramento, tanto a heparina
não fracionada como a heparina de baixo peso molecular e
os inibidores diretos da trombina, devem ser evitados (grau de
recomendação E). Nestas situações a terapia pode ser realizada
sem anticoagulação, embora a vida útil do ﬁltro seja freqüentemente menor que 24 horas (grau de recomendação D). Uma
alternativa à heparina é o emprego da anticoagulação regional
com citrato. Para tanto, devem-se medir freqüentemente os
níveis de cálcio iônico pós-ﬁltro e sistêmico para o ajuste das
taxas de infusão da solução de citrato e da reposição de cálcio sistêmico, respectivamente (grau de recomendação E). Em
virtude do risco de acúmulo de protamina no paciente com
IRA, não se recomenda o uso de anticoagulação regional com
heparina e protamina. Quando utilizar heparina de baixo peso
molecular deve-se monitorar regularmente (o que é incomum)
a atividade anti-fator X ativado (grau de recomendação E).
• Banho de Diálise
O dialisato (banho de diálise) e a solução de reposição
devem possuir composição eletrolítica semelhante ao plasma ou otimizada para eventual distúrbio hidroeletrolítico
e ácido-básico presentes. Portanto, se possível, a utilização
de soluções individualizadas é recomendada. O emprego de
soluções de diálise peritoneal, com elevadas concentrações
de glicose, resulta em oferta excessiva de calorias e freqüentemente hiperglicemia. Tanto o bicarbonato como o lactato
podem ser utilizados como tampão na correção da acidose
metabólica (grau de recomendação C) enquanto que, na vigência de acidose lática e insuﬁciência hepática graves, utiliza-se preferencialmente o bicarbonato (grau de recomendação
C)4. Quando se utiliza citrato como anticoagulante regional,
esta substância é transformada em bicarbonato no fígado e
geralmente dispensa a adição de outro tampão no dialisato.
• Dose de Tratamento
Sabe-se que em pacientes renais crônicos estáveis, há relação entre a dose de diálise e o desfecho (morbimortalidade).
Alguns trabalhos mais recentes demonstraram também que
tal relação existe na IRA, ou seja, elevadas doses de diálise
medidas como depuração de uréia melhoram o prognóstico
desses pacientes, porém não há consenso de qual seria a dose
mínima de diálise nesta população (grau de recomendação
239
RBTI
B). Em um estudo prospectivo e aleatório, Ronco e col.7 mostraram que a mortalidade dos pacientes com IRA submetidos a CVVHF no volume de 35 ml/kg/hora foi menor quando
comparada com o grupo de volume de ultraﬁltração de 20
ml/kg/hora e foi semelhante ao grupo de 45 ml/kg/hora. Analisando exclusivamente a população de pacientes com sepse,
houve tendência desse benefício ser crescente em paralelo ao
aumento do volume de ultraﬁltração. Desta forma, até o momento, sugere-se depuração de uréia mínima, em torno de 35
ml/kg/hora (nível de evidência I).
DIÁLISE PERITONEAL
A diálise peritoneal geralmente é reservada para pacientes com catabolismo leve onde predomina a disfunção renal
no contexto global. Ela é muito utilizada nos países em desenvolvimento, principalmente na IRA associada à doenças
infecciosas como a malária e a leptospirose. O método dialítico é relativamente ineﬁciente devido à limitação do volume
do eﬂuente peritoneal. Além disso, a presença de hipotensão
arterial e/ou o uso de drogas vasoativas pode alterar as características do transporte da membrana peritoneal.
Apesar do peritôneo ser uma membrana natural, altamente permeável e biocompatível, a diálise peritoneal, na maioria
dos países desenvolvidos, é negligenciada como forma de terapêutica dialítica na IRA em decorrência de alguns fatores,
tais como: depuração limitada, taxa de ultraﬁltração e de remoção de solutos imprevisíveis e risco de peritonite além dos
avanços tecnológicos da hemodiálise e das terapias contínuas.
Soma-se a isto a mudança do perﬁl dos pacientes com IRA.
São indivíduos mais idosos, com doenças de base mais graves, hipercatabólicos, freqüentemente com sepse e evolução
para disfunção de múltiplos órgãos e sistemas. Geralmente
possuem patologias intra-abdominais ou apresentam insuﬁciência respiratória grave o que diﬁculta tecnicamente a realização da diálise peritoneal. Apesar destas considerações, nos
pacientes com IRA associada à infecção com leve a moderado grau de catabolismo8, a diálise peritoneal é uma opção terapêutica eﬁciente e economicamente viável, principalmente
nos países em desenvolvimento (nível de evidência I).
Recentemente, Phu e col.9 demonstraram que pacientes
com IRA (a maioria associada à malária) e tratados com hemoﬁltração apresentaram maior sobrevida (nível de evidência
I) em relação ao grupo tratado com diálise peritoneal (mortalidade de 15% versus 47%, respectivamente). No grupo com
diálise peritoneal utilizou-se cateter rígido, trocas manuais e
sistema aberto o que poderia favorecer a ocorrência de peritonite e afetar adversamente o prognóstico desses indivíduos.
CONCLUSÕES
Apesar da recente mobilização da comunidade nefrológica internacional no sentido de se padronizar critérios de
deﬁnição e de tratamento, até o momento não se conhece
qual deve ser a modalidade dialítica de escolha preferencial
na IRA e, mais especiﬁcamente, na sepse. Os trabalhos mais
recentes sugerem que estes pacientes se beneﬁciam de tratamentos mais intensivos e que, como na IRC, a dose de diálise pode inﬂuenciar o prognóstico. O tratamento atual do
paciente séptico com IRA é individualizado e desta forma
240
todo serviço de terapia intensiva deve, na medida do possível,
disponibilizar as diversas modalidades dialíticas.
“as principais indicações de diálise no paciente com IRA,
incluindo aqueles com sepse, são as mesmas aplicadas para
aqueles com insuﬁciência renal crônica (IRC): hipervolemia e
hipercalemia refratárias ao tratamento clínico, uremia e acidose metabólica grave (grau de recomendação D)”
“no ambiente de terapia intensiva há uma tendência crescente em se utilizar os procedimentos contínuos, apesar de até
o momento não se ter evidências (grau de recomendação E)”
“nas diálises contínuas, tanto o bicarbonato como o lactato
podem ser utilizados como tampão na correção da acidose metabólica (grau de recomendação C) enquanto que, na vigência
de acidose lática e insuﬁciência hepática graves, utiliza-se preferencialmente o bicarbonato (grau de recomendação C)”
“recomenda-se uma depuração de uréia mínimo ao redor
de 35 ml/kg/hora nas terapias dialíticas contínuas (nível de
evidência I)”
“na hemodiálise, empregam-se preferencialmente membranas biocompatíveis sintéticas ou de celulose modiﬁcada
(grau de recomendação B)”
“é prudente que pacientes com IRA, principalmente os
oligúricos e hipercatabóicos, sejam hemodialisados diariamente (nível de evidência I)”
“pacientes com IRA associada à infecção e com leve a
moderado grau de catabolismo, a diálise peritoneal é uma opção terapêutica eﬁciente e economicamente viável, principalmente nos países em desenvolvimento (nível de evidência I)”
RESUMO
Na sepse, os pacientes que desenvolvem insuﬁciência renal
aguda (IRA) apresentam maior mortalidade. Até o presente,
nenhum fármaco foi capaz de alterar a evolução natural desta complicação na sepse e favorecer o seu desfecho. O suporte
dialítico, única terapia aprovada no seu tratamento, é indicado na vigência de uremia, hipervolemia, hiperpotassemia e
acidose metabólica refratárias às medidas clínicas habituais.
Unitermos: Diálise, hipercalemia, acidose metabólica, falência renal, sepse, uremia.
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI
Suporte Hemodinâmico*
Hemodynamic Support
Nelson Akamine1, Constantino José Fernandes2, Eliézer Silva3, Gustavo Luiz Büchele4, Jefferson Piva5.
SUMMARY
One of the key points in the treatment of septic shock patients is the hemodynamic support. The main clinical and hemodynamic characteristics are analyzed, as well as the main hemodynamic interventions including volume replacement and
the vasoactive drugs utilization.
Key Words: Hemodynamics, vasoactive drugs, ﬂuids, blood transfusion.
E
ste texto aborda o suporte hemodinâmico na sepse grave e no choque séptico, limitando-se aos temas de reposição volêmica e o emprego de drogas
vasoativas.
Em condições normais a hemodinâmica é determinada pela demanda metabólica. Na sepse grave e no choque
séptico, diversos fatores fazem com que esta adequação
ﬁque desequilibrada de forma global ou regional. A meta
comum da reposição volêmica e do uso de drogas vasoativas na sepse e no choque séptico é atender a demanda
metabólica tecidual aqui simpliﬁcada como demanda de
oxigênio. Muitos aspectos ﬁsiopatológicos e implicações
terapêuticas são comuns a estes dois componentes do suporte hemodinâmico e neste capítulo seram citados alguns
deles como forma de facilitar a compreensão.
MÉTODO
A confecção de uma metanálise abordando suporte
hemodinâmico de pacientes sépticos é difícil pela falta de
homogeneidade nos critérios de inclusão e pela ausência
de consenso sobre o suporte a ser empregado. Para elaboração deste texto foi feito um levantamento na base de
dados MedLine entre 1966 e 2002, recuperando os textos integrais de todas as metanálises (ainda que sujeita
a críticas), revisões e reuniões de consenso envolvendo
pacientes sépticos. Alguns poucos estudos respeitam de
forma mais completa os critérios clínicos aceitos por consenso e adotam em sua estrutura os conceitos fisiopatológicos mais recentes. Estes trabalhos mereceram destaque
especial no consenso e encontram-se relacionados ao final deste capítulo.
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Medida da Volemia
A medida considerada gold-standard para aferição da
volemia são os métodos com hemácias marcadas com corantes ou radioisótopos, de pouca importância e praticidade nos pacientes sépticos. Na sepse grave e no choque
séptico, o padrão hemodinâmico não guarda relação com
a volemia absoluta, mas sim com a relação entre volemia
e capacitância vascular. O diagnóstico clínico do estado
volêmico, feito através da anamnese e exame físico é pouco
sensível e pouco especíﬁco neste cenário complexo.
A medida da pressão venosa central (PVC) é a forma
mais comum de inferir pré-carga. A medida da PVC apresenta diversas possibilidades de erros por motivos mecânicos (doença valvar, hipertensão pulmonar, doenças pulmonares). Seu número absoluto é pouco relacionado com
o estado volêmico, porém a análise de sua variação, após
reposição volêmica, pode ser de grande ajuda. A medida
da pressão de artéria pulmonar ocluída (PAPO) necessita
da passagem do cateter de artéria pulmonar e, da mesma
maneira que a PVC, a sua variação é mais importante que
seu número absoluto. O cateter de artéria pulmonar possibilita a construção da curva de pressão de enchimento
versus débito cardíaco (DC) na beira do leito, visando obter o melhor DC nessa fase, guiada pela lei de Starling. É
importante lembrar que a pré-carga está sendo estimada
(volume diastólico ﬁnal) através de medidas de pressão,
variáveis que não mostram relação linear. Desta forma, na
presença de pressões baixas, a possibilidade de hipovolemia relativa é grande, ao passo que a presença de pressões
elevadas pode ser resultante tanto de hipervolemia quanto
1. Médico Supervisor do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein
2. Coordenador do Grupo de Queimados e Coordenador do Fellowship do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein. Professor do Ambulatório de Medicina Geral da Escola Paulista de Medicina da Universidade de São Paulo
3. Médico Supervisor do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein para ensino e pesquisa. Doutor em Medicina
pela Universidade Federal de São Paulo. Professor do Curso de Pós-graduação da UNIFESP
4. Médico Assistente do Centro de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Israelita Albert Einstein. Pós-Graduando (Doutorado) da Escola Paulista
de Medicina da Universidade de São Paulo.
5. Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio grande do Sul (PUCRS); Professor Adjunto
Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio grande do Sul (UFRGS); Chefe Associado da UTI pediátrica do Hospital São
Lucas da PUCRS; Vice-Presidente da World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies (WFPICCS)
Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003
Aceito para publicação em 26 de novembro de 2004.
Endereço para correspondência: Hospital Israelita Albert Einstein - Centro de Terapia Intensiva - Avenida Albert Einstein, 627 - 627 5º Andar
– Morumbi - 05651-901 São Paulo, SP
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
241
RBTI
de alterações na complacência cardiocirculatória. Os cateteres volumétricos de artéria pulmonar, que obtém medidas automáticas e seriadas da fração de ejeção e dos volumes ventriculares, ajudam a avaliar PVC e PAPO elevadas.
O uso deste cateter ainda é limitado.
Monitorização hemodinâmica invasiva deve ser considerada nos pacientes que não respondem prontamente às medidas de reposição volêmica. A infusão de ﬂuidos deve ser
titulada a um nível de pressão de enchimento que eqüivalha
aos maiores DC e volume sistólico. Esta aﬁrmação é uma
recomendação grau D 4,7.
Estado Volêmico Ideal
O estado volêmico ideal é aquele em que o volume
circulante efetivo e/ou o volume estressado do leito vascular estejam restaurados e mantenham variáveis hemodinâmicas adequadas à manutenção da oferta sistêmica de
oxigênio e boa perfusão tecidual regional e sistêmica com
normalização do metabolismo oxidativo1. Os parâmetros
de oxigenação são importantes para aferir se o estado volêmico ideal está sendo atingido.
A saturação venosa mista de oxigênio (SvO2), para o
cálculo da taxa de extração de oxigênio (TEO2), é obtida
com o cateter de artéria pulmonar e pode auxiliar diretamente na avaliação da volemia, principalmente se for
monitorizada de maneira contínua. Pacientes sépticos
apresentam o DC elevado e má distribuição do ﬂuxo aos
diversos órgãos. Isso pode manter a SvO2 alta, que nestes
casos não signiﬁca boa perfusão/oxigenação tecidual. Há
poucos dados conclusivos no uso da SvO2 como guia no
tratamento do choque séptico, porém seu valor abaixo de
65% indica má perfusão.
A saturação central de oxigênio (ScO2), colhida pelo
acesso venoso central da veia cava superior, pode fazer às
vezes da SvO2. Estudo clínico recente mostrou benefício
de seu uso como guia da reanimação (manutenção da ScO2
acima de 70%) em pacientes com choque2,3. É menos sensível nos pacientes sépticos devido às particularidades já
descritas do choque, porém a ScO2 é de grande auxílio e
de fácil coleta.
O aumento dos níveis de lactato sérico, importante
índice de oxigenação, reﬂete o metabolismo anaeróbico
devido à hipoperfusão nos estados de choque. Porém, a
interpretação dos níveis de lactato nos pacientes sépticos
não segue um padrão linear. A análise contínua dos níveis
do lactato e sua tendência são mais importantes que seu
número absoluto4.
Os índices de oxigenação/perfusão regional têm sido
muito estudados na sepse. A circulação esplâncnica tem
sido o foco destas investigações por várias razões. A isquemia intestinal é considerada fator perpetuador da
cascata inflamatória nos estado de choque. A tonometria
gástrica, que possibilita a medida de pressão parcial de
dióxido de carbono (PCO 2) da mucosa gástrica, é considerada bom método para avaliar a perfusão local e é
preditora de desfecho em pacientes graves. Ainda não há
papel conclusivo da tonometria gástrica como meta de
reanimação na sepse.
A variação de pressão de pulso no ciclo respiratório
(∆pp) é um índice hemodinâmico de conclusões recentes
242
na literatura e pode evidenciar pré-carga recrutável. Esse
método foi estudado em pacientes sépticos sedados, sob
ventilação mecânica, e se apresentou como preditor melhor que a PVC e a PAPO no aumento do índice cardíaco
após reposição volêmica5,6. A reprodução dos dados em
outras situações se faz necessária.
SELEÇÃO DO FLUIDO
Há um grande déﬁcit no volume circulante efetivo no
choque séptico. A repleção do volume estressado em pacientes com choque séptico melhora a função cardíaca, a
oferta sistêmica de oxigênio, a perfusão tecidual e reverte
o metabolismo anaeróbico. Entre os pacientes hipotensos,
metade retorna ao equilíbrio hemodinâmico somente com
a administração de ﬂuidos7. Volumes pré-determinados de
soluções devem ser titulados para restauração dos índices
clínicos, (por exemplo: diurese e nível de consciência), hemodinâmicos (por exemplo: pressão arterial, freqüência
cardíaca, PVC, PAPO e ∆pp) e de oxigenação (por exemplo: nível de lactato, ScO2, SvO2 e tonometria) de acordo
com a gravidade de cada caso.
A solução cristalóide mais usada para reposição volêmica é a solução isotônica a 0,9% (NaCl). A sua distribuição se faz no espaço extracelular, sendo que 25% de seu
volume permanece no espaço intravascular. A necessidade
de grandes volumes pode desencadear acidose hiperclorêmica. A solução de Ringer com lactato também é usada,
porém contém lactato, cálcio e é mais hipotônica que a
solução ﬁsiológica, tendo sua indicação questionada. As
soluções hipertônicas (NaCl 3%, 7,5%, e 20%) apresentam
concentrações de sódio entre 400 e 2400 mOsm/l. Melhoram a contratilidade cardíaca e fazem vasodilatação précapilar. Apresentam risco de desenvolver estados hipertônicos e há pouca experiência em choque séptico.
Os colóides podem ser encontrados na forma de albumina, gelatina, dextran e hidroxi-etil-amido (HES). Os dados de pressão coloidosmótica da albumina endógena ou
exógena não são válidos para o estado de alta permeabilidade e porosidade capilar do choque séptico. O HES está
disponível em solução a 6%. Um litro da solução mantém
cerca de 700 ml no espaço intravascular por longos períodos, podendo alterar a coagulação de maneira dose-dependente por depressão do fator VIII.
O tratamento com ﬂuidos no choque séptico aumenta
a pressão hidrostática e diminui a pressão coloidosmótica do plasma. Isso, associado aumento da permeabilidade
vascular própria da sepse, causa edema pulmonar e sistêmico como maior complicação. Não há diferença no desenvolvimento de edema pulmonar com o uso de soluções
cristalóides ou colóides. Quando tituladas para iguais pressões de enchimento, tanto soluções cristalóides quanto colóides, restauram a perfusão tecidual da mesma maneira,
porém para este mesmo efeito é necessário duas a quatro
vezes mais volume de solução cristalóide. Entretanto, as
soluções colóides apresentam alto custo e mais efeitos adversos e apresentam mais efeitos adversos7.
Albumina não deve ser usada na reposição volêmica inicial. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau C 4,7.
As Conferências de consenso recomendam as soluções
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI
cristalóides como de primeira escolha para a reposição volêmica do choque séptico. Deparando-se com suas complicações, as soluções colóides podem ser usadas. Dá-se
preferência aos colóides não protéicos por questão de custo/benefício.
Tanto os ﬂuidos colóides quanto os cristalóides podem
ser usados para a reposição volêmica inicial. São igualmente
efetivos, se titulados para obtenção dos índices clínicos, hemodinâmicos e de oxigenação. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau C 4,7.
de hipovolemia. A agressividade no esquema de infusão
dos ﬂuidos e na monitorização deve ser proporcional à
gravidade do quadro observado, como a presença de hipotensão arterial persistente, sinais de comprometimento
cardíaco ou neurológico e acidose láctica. O emprego do
cateter de artéria pulmonar ﬁca restrito às condições de refratariedade ao tratamento inicial e quando os parâmetros
disponíveis não são suﬁcientes ou adequados como guia
terapêutico.
RECOMENDAÇÕES
TRANSFUSÃO SANGÜÍNEA
E um assunto controverso em sepse. A terapia transfusional para melhora do conteúdo arterial de oxigênio
(CaO2) não se mostrou melhor na restauração de perfusão tecidual do que o aumento do DC isoladamente. A
transfusão de concentrado de hemácias com células velhas
e rígidas está associada à diminuição do pH intramucoso
gástrico e desvio da curva da saturação da hemoglobina
para a esquerda. Não há nível ótimo de hemoglobina deﬁnido a ser atingido no paciente séptico. A maioria dos
pacientes tolera níveis de 8 a 10 mg/dl.
Níveis de hemoglobina de 7-8 mg/dl podem ser aceitos na
sepse grave. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau B 4,7.
Níveis de hemoglobina devem ser mantidos acima de 8 a
10 mg/dl no choque séptico. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau D 4,7.
METAS NA REPOSIÇÃO VOLÊMICA
O choque séptico é, a princípio, um choque distributivo, com diminuição da resistência vascular sistêmica,
causando diminuição relativa do volume circulante efetivo
e do volume estressado do leito vascular por aumento da
capacitância e aumento da fração não estressada. A reposição volêmica tenta restabelecer a pré-carga do ventrículo
para a melhora do débito cardíaco e da oferta de oxigênio.
Desta maneira, as medidas hemodinâmicas de pré-carga
são úteis. A reposição volêmica é guiada inicialmente pela
variação das medidas hemodinâmicas de pré-carga (PVC
e PAPO). Apesar de muitas controvérsias, nenhum estudo provou aumento da mortalidade com o uso do cateter
de artéria pulmonar. Dois grandes estudos publicados recentemente conﬁrmam essa aﬁrmação8,9. Nenhum grande
estudo usou medidas de oxigenação como índices de reanimação, já que estes foram delineados no ﬁnal da década de
80 e início da década de 90 quando esses conceitos ainda
não eram amplamente aceitos. Não guiar a terapêutica do
choque por variáveis de oxigenação é considerado inapropriada.
A reposição volêmica deve ser o passo inicial no suporte
hemodinâmico dos pacientes com choque séptico. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau C 3,4,7.
PROTOCOLO DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Na presença de sepse deve-se avaliar periodicamente
a necessidade de infusão de líquidos e manter uma infusão constante com o objetivo de prevenir o aparecimento
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
• A reposição volêmica deve ser o passo inicial no suporte hemodinâmico dos pacientes com choque séptico.
Esta aﬁrmação é uma recomendação grau C 3,4,7.
• Tanto os fluidos colóides quanto os cristalóides podem ser usados para a reposição volêmica inicial. São
igualmente efetivos, se titulados para obtenção dos índices clínicos, hemodinâmicos e de oxigenação. Esta afirmação é uma recomendação grau C 4,7. Monitorização hemodinâmica invasiva deve ser considerada nos pacientes
que não respondem prontamente às medidas de reposição
volêmica. Infusão de fluidos deve ser titulada a um nível
de pressão de enchimento que eqüivalha aos maiores DC
e volume sistólico. Esta afirmação é uma recomendação
grau D 4,7.
• A albumina não deve ser usada na reposição volêmica inicial. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau C 4,7.
• Os níveis de hemoglobina de 7 a 8 mg/dl podem ser
aceitos na sepse grave. Esta aﬁrmação é uma recomendação
grau B 4,7.
• Os níveis de hemoglobina devem ser mantidos acima
de 8 a 10 mg/dl no choque séptico. Esta aﬁrmação é uma
recomendação grau D 4,7.
DROGAS VASOATIVAS
Monitorização Hemodinâmica
Apesar de 50% dos pacientes com choque séptico não
retornarem ao equilíbrio hemodinâmico somente com
a administração de fluidos, muitos evoluem com estados
de choque moderado ou grave. A hipotensão arterial em
adultos é referida como pressão arterial média (PAM)
menor que 60 mmHg, abaixo destes níveis perde-se a
auto-regulação dos leitos renal, coronariano e do sistema
nervoso central. A PAM é uma variável mais adequada
do que pressão sistólica, pois reflete melhor a pressão de
perfusão orgânica. A prioridade inicial no tratamento do
choque séptico é a restauração e manutenção da perfusão
tecidual. A terapia com vasopressores visa restabelecer a
pressão arterial para manter o fluxo e a perfusão tecidual
necessária.
Os pacientes com necessidade de vasopressores devem
sempre receber monitorização invasiva de pressão arterial.
A medida invasiva da PAM também viabiliza o estudo da
variação de pressão de pulso no ciclo respiratório ou ∆pp.
A maioria dos pacientes com choque séptico necessita de
altas pressões de PAPO, a despeito do risco de edema pulmonar. A observação dos parâmetros de oxigenação são
essenciais na avaliação da terapia vasopressora.
243
RBTI
SELEÇÃO DE DROGAS VASOATIVAS
Os agentes vasopressores são largamente usados nos estados de choque com o intuito de manter níveis adequados de
PAM e perfusão tecidual, porém podem reduzir o ﬂuxo orgânico por vasoconstrição. Devem ser titulados para restaurar
a PAM sem prejudicar o volume sistólico.
A dopamina é um precursor imediato da noradrenalina
e adrenalina. Com doses menores que 5 μg/kg/min estimula
os receptores DA1 e DA2 nos leitos renal, mesentérico e coronariano causando vasodilatação. Também causa aumento da
taxa de ﬁltração glomerular, ﬂuxo sangüíneo renal e excreção
de sódio, porém seu aumento de diurese acontece por inibição
da bomba sódio-potássio ATPase nos túbulos, diminuindo a
reabsorção de sódio. As análises de bons estudos em insuﬁciência renal aguda na sepse mostraram que a dopamina não
alterou desfechos considerados importantes, e o maior estudo publicado até hoje nesse tópico corrobora esses achados.
Por isso, seu uso com esse propósito não está indicado10. Em
doses maiores que 10 μg/kg/min apresenta efeito alfa-adrenérgico com aumento da PAM. Seu efeito hemodinâmico em
pacientes com choque séptico é o aumento da PAM por aumentar o DC e a freqüência cardíaca com poucos efeitos na
resistência vascular sistêmica. Taquicardia pode ser um efeito
colateral indesejável. Especula-se que a dopamina redistribua
o ﬂuxo esplâncnico reduzindo o ﬂuxo para a mucosa.
A dopamina é o agente de escolha para terapia vasopressora
inicial em pacientes com choque séptico após vigorosa reposição
com ﬂuidos. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau E 4,7.
Não se deve usar dopamina em doses baixas com o intuito
de preservar a função renal. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau E 4,7,10.
A adrenalina é um agonista alfa-adrenérgico que causa
aumento da PAM em pacientes que não respondem aos agentes tradicionais. Aumenta o débito cardíaco e o volume sistólico, com menor atuação na freqüência cardíaca e na resistência vascular. A adrenalina diminui o ﬂuxo esplâncnico, com
aumento do lactato sérico, esplâncnico e do sangue venoso
hepático, e piora dos parâmetros de tonometria.
A adrenalina deve ser usada se outros vasopressores falharem em restaurar a PAM no choque séptico. Esta aﬁrmação é
uma recomendação grau D 4,7 .
A noradrenalina é um potente agonista alfa-adrenérgico
com efeitos beta menos pronunciados. É capaz de aumentar
a PAM em pacientes que permanecem hipotensos após reposição volêmica e uso de dopamina. Preocupações do passado
sugeriam efeitos vasoconstritores deletérios em vários leitos.
A experiência recente com a noradrenalina em choque séptico
mostrou que o fármaco pode aumentar a PAM com sucesso
sem causar prejuízo nas funções orgânicas12. Seu efeito hemodinâmico causa aumento da PAM por efeito vasoconstritor
sem deteriorar o débito cardíaco e aumentar a freqüência cardíaca. Já que o débito cardíaco aumenta pouco ou não muda
e a pressão arterial aumenta consistentemente, há aumento
no índice de trabalho sistólico do VE11. Em pacientes com
choque do tipo hipovolêmico os efeitos vasoconstritores da
noradrenalina podem causar sérios danos na hemodinâmica
renal. A situação é diferente no choque séptico, um choque
distributivo e hiperdinâmico, no qual a diminuição do débito
urinário se faz principalmente por diminuição da pressão de
244
perfusão renal.
Noradrenalina e dopamina são igualmente efetivas em restaurar a PAM em pacientes sépticos após reposição volêmica.
Esta aﬁrmação é uma recomendação grau C 4,7,12.
Todas as catecolaminas podem causar taquicardia, especialmente em pacientes hipovolêmicos. O aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio pode ser deletério em pacientes com doença coronariana prévia. Pacientes com insuﬁciência cardíaca podem ter piora do débito cardíaco com o
aumento exagerado da pós-carga com vasopressores. A dose
das catecolaminas deve ser diminuída sempre que o volume
sistólico for prejudicado. Os vasopressores podem apresentar
alterações de ﬂuxo esplâncnico imprevisíveis13.
A disfunção cardíaca da sepse é um evento de mecanismo
complexo onde não há evidência de isquemia. Sua prevalência chega até a 30% dos casos e cursa com importante dilatação das câmaras cardíacas e diminuição da fração de ejeção.
O mecanismo não está totalmente claro.
A dobutamina é uma mistura racêmica de dois isômeros.
O efeito predominante da dobutamina é inotrópico pela estimulação do receptor 1 com ações variáveis na PAM. Estudos
mostraram aumento do IC, do volume e do índice de trabalho sistólico do VE, porém com aumento concomitante da
freqüência cardíaca.
A dobutamina é o agente farmacológico de escolha para aumentar o débito cardíaco no tratamento do choque séptico. Esta
aﬁrmação é uma recomendação grau D 4,7,11 .
A dobutamina é recomendada em pacientes com baixo débito cardíaco após reposição volêmica e PAM normal. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau E 4,7,11.
A dobutamina é recomendada em pacientes com evidência
de má perfusão tecidual. A estratégia de terapia “supranormal”
não apresenta melhora de resultados. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau D 4,7,11,14.
Os inibidores da fosfodiesterase, amrinona e milrinona, têm pouco espaço no tratamento do choque séptico. Os
inotrópicos que agem na mobilização do cálcio intracelular
causam grande gasto energético no miocárdio, com risco de
isquemia miocárdica e infarto em pacientes com doença coronariana prévia. Uma nova classe de inotrópicos sensibilizadores do cálcio, da qual o levosimendan é um exemplo, que
não causam aumento do gasto energético pelo coração ainda
não apresentam estudos consistentes em sepse.
METAS NO EMPREGO DE DROGAS VASOATIVAS
Quando a adequada reposição volêmica não restabelece
a PAM para níveis aceitáveis e melhora a perfusão tissular, a
terapia com vasopressores deve ser iniciada. Na evidência de
disfunção cardíaca da sepse os agentes inotrópicos podem ser
usados. O objetivo ﬁnal tanto da reposição volêmica quanto do emprego de drogas vasoativas é restaurar a perfusão
tecidual sistêmica e regional, revertendo a acidose láctica e
normalizando o metabolismo celular. Os parâmetros usados
para a reanimação do paciente em sepse incluem os hemodinâmicos (freqüência cardíaca, pressão arterial, PVC, PAPO,
∆pp, débito cardíaco, volume diastólico do ventrículo direito)
e os de oxigenação tecidual sistêmica e regional (lactato, BE,
ScO2, SvO2, tonometria gástrica). A melhoria dos padrões
hemodinâmicos tem como objetivo melhorar e corrigir os paRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI
drões de oxigenação, os quais são as metas mais importantes
do tratamento.
A titulação de noradrenalina e dobutamina é recomendada
para manutenção da PAM e débito cardíaco em pacientes sépticos. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau D 4,7,11,14.
PROTOCOLO PARA ADMINISTRAÇÃO
DE DROGAS VASOATIVAS
Com o uso de cateter de artéria pulmonar e a obtenção da SvO2, é possível calcular a taxa de extração global
de oxigênio (TEO2). A relação entre TEO2 e débito cardíaco fornece curvas que auxiliam na análise do consumo
sistêmico de oxigênio (VO2). Para um determinado débito
cardíaco existe uma TEO2. A otimização do DC para aumentar a DO2 (da fórmula DO2= CaO2 x DC), seja por reposição volêmica ou com vasopressores, leva a uma alteração da TEO2. Esta pode ser linear ou não ao aumento
do DC. Ou seja, a otimização da DO2 deve ser aproveitada
pelos tecidos, causando nenhuma ou pouca diminuição da
TEO2, demonstrando o uso desse oxigênio. Se a otimização
da DO2 não for aproveitada pelos tecidos, seja por não haver necessidade ou por alterações da captação do oxigênio
pela célula, a TEO2 diminui, mostrando que os tecidos estão
“devolvendo” o oxigênio pelo sistema venoso. Desse modo
é possível avaliar o consumo de oxigênio (VO2)14. Essa estratégia necessita de medida de DC, SvO2 e oximetria de pulso,
é muito mais conﬁável e útil com monitorização contínua
dos índices, já que as alterações podem ser rápidas e são
mais bem avaliadas em tempo real (Figura 1). A melhoria
da VO2 deve ser acompanhada de melhora de parâmetros
de oxigenação, como lactato e tonometria, para corroborar
que existe real melhora da perfusão tecidual.
Figura 1 – Índice Cardíaco versus TEO2.
No exemplo do quadrado preto há aumento do IC com diminuição linear da
TEO2 mantendo o mesmo consumo de O2 (mesma linha de VO2). No exemplo do
triângulo preto há aumento do IC sem diminuição linear da TO2 aumentando o
consumo de O2 (muda para linha de VO2 mais alta).
RECOMENDAÇÕES
• A dopamina é o agente de escolha para terapia vasopressora
inicial em pacientes com choque séptico após vigorosa reposição
com ﬂuidos. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau E 4,7.
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
• A noradrenalina e dopamina são igualmente efetivas em
restaurar a PAM em pacientes sépticos após reposição volêmica. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau C 4,7,12.
• A adrenalina deve ser usada se outros vasopressores falharam em restaurar a PAM no choque séptico. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau D 4,7.
• Não se deve usar dopamina em doses baixas com o intuito de preservar a função renal. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau E 4,7,10.
• A dobutamina é o agente farmacológico de escolha para
aumentar o débito cardíaco no tratamento do choque séptico. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau D 4,7,11.
• A dobutamina é recomendada em pacientes com baixo débito cardíaco após reposição volêmica e PAM normal.
Esta aﬁrmação é uma recomendação grau E 4,7,11.
• A dobutamina é recomendada em pacientes com evidência de má perfusão tecidual. A estratégia de terapia “supranormal” não apresenta melhora de resultados. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau D 4,7,11,14.
• A titulação de noradrenalina e dobutamina é recomendada para manutenção da PAM e do débito cardíaco em pacientes sépticos. Esta aﬁrmação é uma recomendação grau
D 4,7,11,14.
RESUMO
Um dos pilares no tratamento do paciente com choque
séptico é o suporte hemodinâmico. As principais características clínicas e de monitorização invasiva são revistas, bem
como as principais intervenções hemodinâmicas incluindo
reposição volêmica e uso de drogas vasoativas.
Unitermos: hemodinâmica, drogas vasoativas, ﬂuídos,
transfusão sanguínea
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245
RBTI
Terapias Inovadoras*
Innovative Therapies
Reinaldo Salomão1, Gilberto Friedman2, Pedro Celeny3, José Oliva Proença4, Otelo Rigato5
SUMMARY
Sepsis pathophysiology-based therapy has been the aim of several clinical trial in the last 25 years. This document synthesizes
the results from those studies highlighting the deﬁnitive evidences for the clinical use of these compounds.
Key Words: clinical trials, pathophysiology, sepsis
A
patogênese e as manifestações clínicas da sepse resultam de uma complexa interação entre o agente infeccioso e o hospedeiro. Manifestando-se com diferentes
estágios de um mesmo processo, coloca o médico diante de um
de seus maiores desaﬁos, uma emergência médica associada à
elevada morbidade e mortalidade em que a resposta protetora
e deletéria fazem parte do mesmo processo1.
Diversos fatores têm sido relacionados ao mau prognóstico
na sepse. Dois deles, a presença de doença de base2 e o adequado tratamento antimicrobiano3. merecem especial atenção, pois
são relevantes no cuidado dos pacientes sépticos e constituem
importantes áreas de investigação. Assim, entender a relevância da doença de base na modulação da resposta inﬂamatória
e na susceptibilidade às infecções e entender a necessidade de
desenvolver novas drogas, incluindo as antimicrobianas, são
necessidades cada vez mais atuais e prementes.
As terapias experimentais devem ser vistas dentro do contexto do avanço dos conhecimentos de ﬁsiopatogenia da sepse. Elas representam o próximo passo, dentro de uma abordagem em que têm acontecido grandes progressos na terapia
de suporte do paciente séptico e no desenvolvimento de novas
drogas antimicrobianas. O espaço a elas reservado deve estar
associado aos tratamentos já estabelecidos e padronizados.
Para lograr-se êxito em tal abordagem, são fundamentais
os estudos que contribuem para o melhor entendimento da
complexa ﬁsiopatogenia da sepse e os estudos experimentais
e clínicos que avaliam as terapêuticas experimentais orientadas pela patogênese.
Esse documento visa rever as bases ﬁsiopatológicas que
embasaram e ainda sustentam os estudos clínicos envolvendo
moléculas que interferem diretamente na resposta do hospedeiro ao agente infeccioso.
MÉTODO
Para se avaliar os estudos sobre terapias experimentais
na sepse, realizou-se uma revisão sistemática da literatura,
tomando-se primariamente como base de dados a MedLine,
no período entre 1980 e 2002, utilizando-se como descritor
principal o termo sepsis / septic shock, cruzando-o com os
descritores [sh] LPS, CD14, BPI, TNF, IL-1, ibuprofen, activated protein C, antithrombin, tissue factor e corticoid. Depois, foram recuperadas referências bibliográﬁcas a partir de
outras fontes e bases de dados. Sempre que pertinente, todas
as referências foram classiﬁcadas de acordo com o nível de
evidência, seguindo-se os critérios descritos por Sackett4.
TERAPIAS EXPERIMENTAIS: ALVOS TERAPÊUTICOS
ORIENTADOS PELA PATOGÊNESE
A terapêutica adjunta busca interferir no processo ﬁsiopatológico em curso no paciente séptico ou na prevenção de
sua instalação. Apesar do melhor entendimento da sepse, da
disponibilidade de novas ferramentas na área de biotecnologia e de resultados promissores em modelos experimentais,
os resultados clínicos, em grande parte, não são animadores.
De uma forma geral, as estratégias da terapia experimental
são dirigidas à neutralização de produtos ou componentes
bacterianos tóxicos, como o LPS/lipídio A, à interação desses
com seus alvos celulares e à modulação da resposta celular
resultante dessa interação.
INTERVENÇÃO NA INTERAÇÃO CELULAR DO LPS
Quimicamente, a endotoxina das bactérias gram-negativas é um lipopolissacarídeo (LPS), que tem na sua porção
mais interna o lipídeo A, seguido do core e, na região externa,
o antígeno O, composto por cadeias repetidas de oligossacárides. O lipídeo A é a porção responsável pela toxicidade da
molécula e é antigenicamente conservado entre as bactérias
gram-negativas patogênicas. Dessa forma, a perspectiva de
desenvolver anticorpos contra estruturas comuns do LPS,
1. Professor Livre-Docente da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias - UNIFESP
2. Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
3. Professor de Medicina, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
4. Medico Pediatra Intensivista Titulado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Medico responsável pela
UTI do Hospital e Maternidade Brasil, Coordenador Técnico do Hospital AC Camargo, Presidente da Comissão de Título de Especialista da AMIB
5. Médico da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias – UNIFESP
Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Sírio Libanês
*Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003 - Aceito para publicação em 26 de novembro de 2004
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Reinaldo Salomão - Rua Pedro de Toledo 781, 15o andar - 04039 – 032 S. Paulo, SP - [email protected]
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI
capazes de neutralizar os efeitos tóxicos da endotoxina de
bactérias não relacionadas sorologicamente, era muito promissora5.
Anticorpos anti-lipídeo A, obtidos pela primeira vez em
19716, mostraram capacidade de reagir com lipídeos A livres
de diversas bactérias não relacionadas. Entretanto, ainda é
controverso se esses anticorpos são capazes de reconhecer e
ligar-se ao lipídeo A/core presentes na molécula de LPS, protegendo-se assim de seus efeitos tóxicos, ou se essa eventual
proteção possa ser por outros mecanismos desencadeados
pela imunização.
Resultados experimentais promissores foram obtidos
com anticorpos policlonais anti-lipídeo A/core, desencadeando uma série de ensaios clínicos. Em um estudo prospectivo,
aleatório e duplamente encoberto, o uso de anticorpos antiE. coli J5 reduziu a mortalidade em 37% de pacientes com
bacteremia por gram-negativos, chegando a 39% no grupo
com choque séptico, em relação aos pacientes que receberam
placebo7. Entretanto, esses resultados não foram conﬁrmados em outro estudo clínico8. Esperava-se que resultados mais
homogêneos fossem obtidos com anticorpos monoclonais
anti-lipídeo A. De fato, resultados promissores foram obtidos com anticorpos anti-lipídeo A, tipo E5, em dois ensaios
clínicos, também prospectivos e duplamente encobertos9,10.
Interessantemente, em ambos estudos os anticorpos protegiam um subgrupo de pacientes; todavia, enquanto um protegia pacientes mais graves, inclusive com choque10, o outro
mostrava proteção apenas para pacientes sem choque9. Infelizmente, esses resultados não foram conﬁrmados em estudos
de fase III posteriores, que utilizaram anticorpos anti-lipídeo
A, HA-1A11 e E512, trazendo novamente a questão da capacidade de ligação e de proteção desses anticorpos. Trabalhando
com anticorpos monoclonais anti-lipideo A veriﬁcou-se que
a capacidade de ligação desses anticorpos ao LPS relacionase inversamente com a complexidade de formação do core.
Assim, anticorpos anti-lipídeo A não podem ser recomendados para pacientes com sepse grave ou choque séptico, uma
vez que os estudos com maior amostra não demonstraram a
mesma eﬁcácia dos estudos de fase II.
A toxicidade do LPS pode também ser inibida interferindo na interação com a LBP ou bloqueando a interação com
o receptor CD14. Estudos experimentais demonstraram que
anticorpos antiCD14 inibem a interação do complexo LPSLBP ao seu receptor em diferentes populações celulares, bloqueando a ativação induzida pelo LPS13,14. Essa abordagem
foi recentemente empregada em estudo clínico, em que se
avaliou o efeito do IC14, um anticorpo quimérico antiCD14
humano, nas alterações induzidas pela administração de LPS
em voluntários sadios. O IC14 atenuou os sintomas clínicos e
inibiu a liberação de citocinas pró-inﬂamatórias, acarretando
apenas discreta alteração na função fagocitária de monócitos
e granulócitos15. Anticorpos anti-LBP mostraram proteção
aos efeitos tóxicos do LPS e lipídeo A em modelos experimentais, provavelmente bloqueando a liberação de citocinas
como o TNF-α16. Não foram ainda publicados estudos clínicos.
Proteína bactericida e indutora de permeabilidade (bactericidal/permeability – increasing protein, BPI) é uma proteína
liberada por granulócitos, que guarda grande homologia com
a LBP17. Além de neutralizar o LPS, a BPI é citotóxica para
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
bactérias gram-negativas. Sua atividade biológica é devida à
região N terminal de aproximadamente 25kD18. Fragmento
recombinante dessa região foi produzido, e sua atividade investigada em modelos experimentais e ensaios clínicos. Injeção de rBPI23 protegeu camundongos dos efeitos tóxicos do
LPS, 93% de sobrevida no grupo que recebeu rBPI23 versus
13% no grupo controle, reduzindo a produção de TNF-α e
IL-119. Proteção também foi observada em sepse em primatas
(37% versus 100% sobrevida)20. Ensaios clínicos foram então conduzidos em crianças com meningococcemia21,22. Em
estudo clínico prospectivo, multicêntrico, 190 crianças (duas
semanas de vida a 18 anos) foram divididas aleatoriamente
para receber rBPI21 e 203 para receber placebo. Não houve
diferença de mortalidade entre os grupos (p = 0,48), embora
os autores argumentem que o estudo não teve “poder” de detectar diferenças de mortalidade e surgiu menor morbidade
nos pacientes expostos22.
INTERVENÇÃO NA CASCATA DE
CITOCINAS INFLAMATÓRIAS
Experimentos animais e estudos clínicos trouxeram à
tona a importância de citocinas inﬂamatórias na patogênese
do choque endotóxico e séptico e fundamentaram a intervenção nessa resposta do hospedeiro como potencial alvo terapêutico na sepse. Ao mesmo tempo em que se abria espaço
para novas abordagens, outras eram revisitadas dentro de um
contexto mais rico de informações. É o caso, por exemplo dos
corticosteróides.
É antigo o interesse no papel dos corticosteróides na ﬁsiopatogenia da sepse e é provavelmente um dos mais recorrentes temas como terapia adjuvante. São potentes inibidores
da produção de TNF-α, tanto em nível pré como em prótranscripcional. Diversos estudos experimentais mostraram
proteção aos efeitos tóxicos da endotoxina e em modelos de
sepse, enquanto resultados clínicos controversos eram relatados. Em 1987, dois grandes estudos clínicos, prospectivos,
aleatórios e duplamente encobertos foram publicados. Nesses
estudos foram utilizadas doses elevadas de corticóide (30 mg/
kg de metilpredinisona por dose)23. Não se observou diferença na prevenção ou reversão do choque, nem na mortalidade
geral. Todavia, duas observações causaram grande impacto.
No subgrupo com elevação de creatinina, houve mais mortes
nos pacientes que receberam corticosteróides que naqueles
que receberam placebo, e, no grupo que recebeu corticosteróide, mais mortes foram relacionadas a infecções secundárias. Esses estudos tiveram repercussões importantes, quer em
relação ao planejamento de novos estudos, quer na própria
prática médica, visto não ser incomum naquela ocasião o
uso, de certa forma empírico, de corticosteróides na sepse.
Mais recentemente, no entanto, estudos clínicos enfatizaram a importância do corticóide na sepse, renovando a necessidade de mais ensaios clínicos. Um primeiro aspecto diz respeito à associação entre função adrenal e sobrevida na sepse.
A má resposta à corticotropina, reﬂetindo maior disfunção
da adrenal, foi associada com pior evolução em adultos com
sepse24,25. Níveis basais de corticóide e capacidade de resposta à corticotropina foram relacionados com prognóstico em
189 pacientes com choque séptico, permitindo inclusive um
escalonamento de gravidade24. Outro aspecto importante é o
247
RBTI
efeito do corticóide na modulação da resposta aos vasoconstritores, normalmente alterada nos pacientes sépticos26,27. Um
estudo clínico prospectivo, aleatório e duplamente encoberto
foi conduzido com 299 pacientes com choque séptico28, avaliando o efeito do uso de doses baixas de hidrocortisona e
ﬂudrocortisona na mortalidade. Baseado em resultados anteriores, antecipava-se o principal potencial de benefício entre
os pacientes que não respondessem ao estímulo com cortitropina. De fato, observou-se nesse grupo de pacientes redução
de mortalidade aos 28 dias de observação (placebo = 63%
versus corticosteróide 53%, p = 0,04), assim como na mortalidade observada na UTI e no hospital, e também maior
precocidade na retirada de drogas vasoativas (no dia 28, foi
retirado em 40% do grupo placebo versus 57% do grupo com
corticosteróide, p = 0,001).
Os antiinﬂamatórios não-esteróides (AINE) também foram avaliados no tratamento da sepse, por serem capazes de
induzir resposta favorável em alguns modelos. Em estudos
experimentais com cães29, o ibuprofeno não reduz a hipotensão arterial induzida por endotoxina, mas restaura o débito
cardíaco e previne acidose. A droga não previne alteração da
permeabilidade30, e seu efeito é mais pronunciado quando administrado antes da endotoxina31.
Estudos clínicos demonstraram algum benefício do ibuprofeno na sepse humana sem, no entanto, poder comprovar
redução da mortalidade na pequena amostra de pacientes estudada32-34. Bernard e col.35 publicaram grande estudo clínico,
aleatório e duplamente encoberto, em pacientes com sepse
grave, utilizando infusão contínua de ibuprofeno. Os efeitos
mais pronunciados desse estudo foram a diminuição do consumo de oxigênio e do lactato sérico. A taxa de mortalidade
e a prevalência de disfunção orgânica não foram alteradas
por essa terapêutica. Esses resultados apontam para uma
inefetividade dos AINE na diminuição da letalidade dessa
síndrome. Em outro estudo clínico, Arons e col.36, procuraram comparar o uso de ibuprofeno em pacientes sépticos febris e hipotérmicos, que perfazem aproximadamente 10% da
população de pacientes sépticos. Comparados aos febris, os
pacientes hipotérmicos têm um maior nível sérico de TNF-α
e IL-6 e aumento dos metabólitos urinários de tromboxano
B2 e prostaciclina, além de mortalidade signiﬁcativamente
maior, de 70% versus 35% para os febris. Nesses pacientes hipotérmicos, o tratamento com ibuprofeno aumentou os dias
livres de disfunções orgânicas graves e reduziu a mortalidade:
de 90% (18 de 20) nos pacientes tratados com placebo para
54% (13 de 24) nos pacientes tratados com ibuprofeno. Devido à pequena amostra desse estudo, não se poderia, a princípio, recomendar seu uso rotineiro.
Outra abordagem nessa linha é o uso de pentoxiﬁlina, um
derivado da metilxantina, que atua na modulação da produção de TNF-α no nível pré-transcricional37. Em um estudo
clínico38 envolvendo recém-nascidos prematuros, foram incluídas 100 crianças com diagnóstico de sepse, conﬁrmado
com hemocultura positiva, aleatórias para receberem pentoxiﬁlina (n = 40; 5 mg/kg/h por 6 horas durante 6 dias), ou
placebo (n = 38). Houve redução dos níveis de TNF-α, mas
não de IL-1, no grupo com pentoxiﬁlina. Apenas uma criança morreu nesse grupo em contraste com 6 no grupo placebo
(p = 0,046). Observou-se ainda menor disfunção orgânica no
primeiro grupo.
248
Intervenção mais especíﬁca, isto é, neutralização com anticorpos ou outros antagonistas, como moléculas quiméricas
com porções de receptores, tem sido dirigida ao TNF-α e a
IL-1. Nesse sentido, a importância dessas citocinas na ﬁsiopatologia da sepse e o desenvolvimento da biotecnologia contribuíram para a realização desses estudos. Alguns estudos
que fundamentaram essa linha demonstraram que a infusão
de TNF e IL-1 em animais ou mesmo humanos causa diminuição da pressão arterial e coagulopatia, freqüentemente
observadas na sepse; (b) níveis plasmáticos desses mediadores são freqüentemente elevados em pacientes com essa síndrome; (c) bloqueio especíﬁco da ação desses mediadores em
animais com sepse-símile reduz a mortalidade.
Especiﬁcamente em relação ao TNF, ele é o mediador
que, isoladamente, poderia desencadear um espectro de alterações hemodinâmicas, metabólicas, de lesão tecidual e
de disfunção orgânica, tornando extremamente importante
sua inativação. Estratégias para antagonizar o TNF incluem
anticorpos monoclonais anti-TNF e receptores solúveis de
TNF. Com poucas exceções, a neutralização do TNF-α em
estudos animais previne choque e morte após desaﬁo séptico,
protegendo, dessa forma, esses animais dos efeitos tóxicos do
LPS e de bacteremias fatais.
Estudo de fase I com anticorpos murinos antiTNF-α humano39 demonstrou meia-vida de 52 horas e poucos efeitos
colaterais. Subseqüentemente, estudo de fase II40, multicêntrico, foi realizado envolvendo 80 pacientes com sepse grave.
Esse estudo comprovou a boa tolerabilidade do medicamento, sem, no entanto, mostrar qualquer redução na taxa de
mortalidade. Dois anos mais tarde, Dhainaut e col.41 relataram um estudo envolvendo 42 pacientes (fase II), divididos
aleatoriamente para receberem placebo ou três diferentes
doses de um anticorpo humanizado antiTNF-α. A taxa de
mortalidade foi similar entre os grupos.
Vários estudos clínicos (fase III), prospectivos, aleatórios
e duplamente encobertos, utilizando anticorpos monoclonais,
não mostraram benefícios na evolução desses pacientes. Reinhart e col.42 demonstraram que a infusão de um anticorpo
monoclonal antiTNF, em um grupo de pacientes com sepse
grave ou choque séptico não mostrou qualquer diferença na
taxa de mortalidade entre os grupos, tratamento e placebo.
Apenas em um subgrupo de pacientes com concentração sérica de IL-6 superior a 1.000 pg/ml, a taxa de mortalidade
mostrou uma tendência à diminuição. Da mesma forma, o
INTERSEPT (International Sepsis Trial Study Group) não
foi capaz de mostrar qualquer benefício dessa terapêutica43.
A taxa de mortalidade no 28º dia de hospitalização foi similar
entre os grupos. Aproximadamente nove meses após esse estudo ter começado, uma análise intermediária do NORASEPT
(American Sepsis Trial North), utilizando o mesmo anticorpo
monoclonal, indicou que não haveria qualquer benefício da
infusão desse medicamento em pacientes sem choque. Dessa
forma, a inclusão desses pacientes no estudo INTERSEPT
foi interrompida. A taxa de mortalidade permaneceu similar
entre os grupos, sendo identiﬁcada apenas uma redução no
tempo de choque séptico. O NORASEPT II44 envolveu 1.900
pacientes com choque séptico e, novamente, não demonstrou
alteração na taxa de mortalidade. No entanto, o desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada foi reduzido
nos pacientes tratados com antiTNF.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI
Outra estratégia de bloquear a ação do TNF seria a utilização de receptores solúveis dessa citocina. Dois estudos fase
III utilizaram diferentes receptores solúveis com esse intuito45,46. O primeiro, publicado em 1996 por Fisher e col.45, utilizou o p75, em três doses diferentes, comparados com placebo, em pacientes com sepse grave e choque séptico. O estudo
mostrou um aumento, dose-dependente, da taxa de mortalidade no grupo que recebeu o antagonista de TNF. O segundo
estudo46, envolvendo 1.342 pacientes com sepse grave, com ou
sem choque precoce, mostrou que a taxa de mortalidade entre os grupos placebo e tratamento foi a mesma, assim como
o tratamento não inﬂuenciou a incidência ou a resolução das
disfunções orgânicas. Dessa forma, poder-se-ia concluir que
a estratégia de bloquear o TNF-α não trouxe qualquer benefício para pacientes sépticos, podendo até ter sido prejudicial.
No entanto, o estudo MONARCS47, fase III, utilizando o
medicamento afelimomab (anticorpo monoclonal antiTNF,
mostrou resultados diferentes dos outros estudos envolvendo o bloqueio de TNF. Essa intervenção resultou na redução
signiﬁcativa da taxa de mortalidade no 28º dia e melhora da
disfunção orgânica em pacientes com sepse grave com níveis
de IL-6 > 1.000 pg/ml (SEPTEST positivo). Nesses pacientes,
a taxa de mortalidade no grupo placebo atingiu 47,6%, enquanto no grupo afelimomab 43,6% (p = 0.041), com redução do risco relativo de morte de 14,3% (os dados completos
desse estudo ainda não foram publicados).
Entre as substâncias capazes de inibir IL-1, o antagonista
do receptor de IL-1 (IL-1ra) tem sido o mais bem estudado e caracterizado. IL-Ira é produzido por macrófagos em
resposta a diferentes produtos microbianos. Esse antagonista
reconhece e se liga a ambos os tipos de receptores de IL-1 e
não possui nenhuma atividade agonista. IL-Ira liga-se a seu
receptor e impede a ligação de L-1, bloqueando, dessa forma,
o sinal de transdução e, por conseguinte, as respostas celulares induzidas por IL-1.
A forma não-glicosilada de IL-Ira foi isolada, puriﬁcada e
produzida pela tecnologia de DNA recombinante, utilizando
a fermentação de E. coli. IL-Ira previne a morte em modelos
animais de endotoxinemia e bacteremia por E. coli e atenua
a queda de pressão arterial após infusão de endotoxina ou
bactérias Gram-negativas e Gram-positivas48.
IL-1ra recombinante humana diminui a produção de IL-6
de células mononucleares do sangue periférico após estimulação, ex-vivo, com endotoxina, em voluntários sadios. Devido
à potente atividade intrínseca da IL-1 sobre o tecido-alvo,
é necessário administrar IL-Ira recombinante humana sob
infusão contínua, em uma dose que crie um grande excesso
molar acima da concentração de IL-1 mensurada.
Com base nessas informações, um estudo clínico49, fase
II, foi realizado em 99 pacientes com síndrome séptica, comparando os efeitos de IL-1ra (em diferentes doses) com placebo. IL-1ra foi bem tolerado e houve uma diminuição, dosedependente, da taxa de mortalidade: 44% em 25 pacientes
do grupo placebo, 32% para os 25 pacientes que receberam
17 mg/h de IL-1ra, 25% para os 24 pacientes que receberam
67 mg/h de IL-1ra e 18% para os pacientes que receberam
133 mg/h. No entanto, estudo em fase III50, envolvendo 893
pacientes divididos de forma aleatória para receberem Il-1ra
recombinante humana ou placebo, demonstrou uma redução
na taxa de mortalidade de 15%, sem, contudo, signiﬁcância
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
estatística (p = 0.22). Os resultados dessa fase III também
sugeriram que o maior benefício alcançado com essa terapêutica esteve diretamente relacionado com a gravidade dos pacientes. Mais recentemente outro estudo51, envolvendo uma
grande amostra de pacientes, com sepse grave e choque séptico, demonstrou que a infusão de Il-1ra não esteve associada
à redução da taxa de mortalidade.
Em virtude desses resultados, novamente, deve-se concluir
que essa terapêutica não ofereceu benefício adicional a esse
grupo de pacientes e, portanto, não deve ser indicada para
pacientes sépticos graves.
Vários aspectos devem ser considerados para explicar o
fracasso da abordagem de neutralizar os efeitos das citocinas inﬂamatórias como terapia adjunta da sepse. Três deles
são muito relevantes. O primeiro e óbvio é que essa resposta é fundamental no controle das infecções. Demonstrou-se
experimentalmente que a neutralização do TNF-α, através
de antagonistas e da deleção genética, embora proteja os
animais do choque endotóxico, torna-os mais suscetíveis à
infecção. Outro aspecto é que a associação entre níveis elevados de TNF-α e mau prognóstico na sepse, demonstrada
inicialmente em pacientes com meningoccemia, não foi consistentemente observada em pacientes com outros quadros
sépticos. Alguns estudos não encontraram tal associação, e
outros, entre os quais um de nosso grupo, associaram a presença de TNF-α com maior competência imunológica e melhor prognóstico52. É interessante notar que grande parte dos
pacientes que recebeu inibidores do TNF-α nos ensaios clínicos não tinha níveis circulantes detectáveis dessa citocina.
Por último, é importante considerar que o próprio organismo
procura controlar a resposta inﬂamatória em curso durante
a infecção. Demonstrou-se há alguns anos que a produção
de citocinas inﬂamatórias, como TNF-α e IFN-γ, estava diminuída quando se estimulavam células do sangue periférico
de pacientes sépticos53,54. Pode-se demonstrar que, enquanto
a produção de TNF-α e IFN-γ encontra-se diminuída, a produção de IL-10 está preservada, sugerindo uma regulação
diferenciada da resposta inﬂamatória55. A menor capacidade
de produção de TNF-α por monócitos de pacientes sépticos
foi por nós demonstrada em nível celular, através da detecção
intracelular de TNF-α por citometria de ﬂuxo56. A regulação
negativa da atividade dos monócitos pode ser modulada por
componentes séricos57,58 e em nível celular56.
TERAPIA DIRECIONADA PARA CONTROLAR OS EFEITOS
SISTÊMICOS INDUZIDOS PELO LPS (OU OUTROS
PRODUTOS BACTERIANOS) E PELAS CITOCINAS.
Uma das mais promissoras abordagens adjuntas é a modulação dos efeitos do óxido nítrico (NO), uma molécula
com múltiplos efeitos biológicos que desempenha fundamental papel no choque séptico. O NO é sintetizado pela ação
da óxido-nítrico-sintase, que existe na isoforma constitutiva
(tipo I e III) e na isoforma induzível (tipo II). As isoformas
constitutivas (cNOS) são expressas em células neuronais (tipo
I) e endoteliais (tipo III), e as isoformas induzíveis (iNOS)
são expressas em diversas células, incluindo macrófagos59.
Enquanto cNOS é responsável pelas reações de homeostasia,
a iNOS é envolvida em situações de estresse, como aquelas
induzidas pelo LPS ou citocinas. Alguns ensaios clínicos fo-
249
RBTI
ram conduzidos com antagonistas não-seletivos de NOS, envolvendo casuística extremamente pequenas. Embora alguns
efeitos benéﬁcos tenham sido observados, como aumento da
pressão arterial média e redução da necessidade de drogas
vasoativas59-62, efeitos deletérios, atribuídas principalmente
pela inibição não seletiva da NOS, foram observados. Infelizmente, um amplo estudo de fase III foi interrompido por
apresentar maior mortalidade no grupo de intervenção (LNAME) do que no grupo placebo (dados não publicados até
dezembro de 2002).
Devido às complexas interações entre inﬂamação e coagulação, há um enorme interesse neste promissor alvo terapêutico, que é a interface desses dois mecanismos ﬁsiopatológicos
em pacientes sépticos. Citocinas inﬂamatórias podem ativar
a cascata da coagulação, resultando em consumo dos fatores
de coagulação, com as complicações inerentes, além de importantes repercussões na própria gênese de fatores inﬂamatórios e outros mediadores – como bradicinina – agravando
o quadro de hipotensão e perfusão tecidual. Entre as abordagens possíveis, tem-se o uso de inibidor do fator tecidual e a
infusão de antitrombina e proteína C ativada.
Em relação ao fator tecidual, a maioria dos estudos foi
conduzida utilizando a forma recombinante do inibidor do
fator tecidual (TFPI). Estudos em voluntários expostos à injeção de LPS mostraram redução da geração de trombina,
sem alteração signiﬁcativa dos níveis de citocinas63. Resultados promissores foram relatados em estudo de fase II, que
incluiu 210 pacientes com sepse grave. Os grupos não diferiram signiﬁcativamente em relação a efeitos adversos e, foi
observada redução de mortalidade (20%) quando se consideraram todos os indivíduos tratados (foram utilizadas duas
doses diferentes) em comparação ao grupo que recebeu placebo64. Com os resultados obtidos, foi desencadeado estudo
de fase III, recentemente concluído (dados não publicados
até dezembro de 2002).
Importante diminuição dos níveis circulantes de proteína
C e de antitrombina é observada em pacientes sépticos. Proteína C humana (hPC), uma proteína plasmática dependente
de vitamina K, desempenha papel fundamental na regulação
da hemostasia. Essa complexa proteína circula na sua forma inativa, atuando na superfície endotelial e nas plaquetas,
após conversão para sua forma ativa. Essa forma ativa (APC)
funciona como anticoagulante, inativando os fatores Va e
VIIIa, bloqueando, dessa forma, a geração de trombina. A
capacidade da APC de inibir a geração de trombina poderia
reduzir os efeitos inﬂamatórios mediados por ela, diminuindo a clivagem do receptor de trombina e, subseqüentemente,
reduzindo a ativação plaquetária e da célula endotelial. Demonstrou-se recentemente que a APC pode modular diretamente a função endotelial, induzindo a expressão de genes
com atividade antiinﬂamatória e inibindo a morte celular por
apoptose65. Além disso, a APC também mostrou-se capaz de
inibir a ativação de monócitos e macrófagos alveolares induzidas por LPS e por citocinas. APC foi usada em uma série de
estudos experimentais e clínicos66,67, incluindo aqueles de fase
II, que levaram à condução de um estudo de multicêntrico de
fase III. Nesse estudo68, prospectivo, aleatório e duplamente
encoberto, foram arrolados 1.690 pacientes com sepse grave,
sendo 840 no grupo controle e 850 no grupo tratado. Observou-se uma redução do risco relativo de morte de 19,5% e
250
redução do risco absoluto de morte de 6,1% (p = 0,005) em
favor do grupo tratado, sendo a incidência de sangramento
mais alta neste grupo (p = 0,06).
Resultados experimentais e ensaios clínicos promissores
foram igualmente obtidos com antitrombina. Estudo multicêntrico de fase II foi publicado junto a uma metanálise
dos ensaios clínicos de antitrombina, apontando para uma
redução de 39% da mortalidade nos pacientes tratados69, o
que levou a um grande estudo de fase III. Esse estudo70, aleatório, prospectivo, duplamente encoberto, incluiu 2.314 pacientes, sendo 1.157 de cada grupo. Não houve diferença de
mortalidade no grupo que recebeu antitrombina III (38,9%)
e no grupo controle (38,7%). Importante equívoco desse estudo foi permitir a administração de heparina concomitante
à antitrombina III, o que resultou em aumento do risco de
hemorragia.
A abordagem terapêutica adjuvante da sepse baseada na
sua patogênese é uma realidade e uma perspectiva, cujos horizontes se ampliam à medida que aumentam os conhecimentos de sua complexa ﬁsiopatogenia.
O fator de ativação plaquetário (PAF) é um potente
fosfolipídio autacóide implicado como mediador em diferentes patologias, incluindo a sepse. Diversos estudos
avaliaram o potencial benefício do uso de antagonistas do
PAF na terapia da sepse. Em 1994, um estudo clínico de
fase III, que incluiu 262 pacientes com síndrome séptica,
avaliou o efeito de um antagonista natural do receptor do
PAF, o BN 52021. O estudo, embora não demonstrasse
proteção na população estudada, indicava proteção signiﬁcativa em paciente com sepse por bactérias gram-negativas (p = 0.03)71. Esses resultados levaram à condução de
outro estudo pelos mesmos pesquisadores, que incluiu 690
pacientes com sepse grave, possivelmente associada com
infecção por bactérias gram-negativas, que não demonstrou redução signiﬁcativa da mortalidade72. Dois outros
estudos de fase II, um deles incluindo pacientes com choque séptico, não demonstraram redução da mortalidade.
Em um deles, não se demonstrou melhora no estado hemodinâmico, da função respiratória e escores de falência
orgânica72, enquanto em outro, foi referida melhora desses
parâmetros74.
RECOMENDAÇÕES:
1) Intervenção na interação celular do LPS:
a) Anticorpos anti-lipideo A/core: levou a resultados
clínicos conﬂitantes. Permanece questionável a capacidades
desses anticorpos de neutralizarem os efeitos do lipídeo A
presentes no LPS. Anticorpos anti-lipídeo-A não podem ser
recomendados para o tratamento de pacientes com sepse grave/choque séptico. Nível de evidência I; grau A.
b) Bloqueio CD14 e anticorpos anti-LBP: ainda em fase
experimental. Um único estudo clínico publicado em voluntários sadios. Não existem evidências que sustentem o uso clínico tanto de anticorpos antiCD14 quanto antiLBP.
c) Proteína bactericida e indutora de permeabilidade (bactericidal/permeability – increasing protein, BPI). Bom suporte
experimental; estudo clínico não mostrou redução de mortalidade em crianças com meningococcemia. Nível de evidência
I; grau B.
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI
2) Intervenção na cascata de citocinas inﬂamatórias
a) Corticosteróides: considerável suporte experimental;
estudos clínicos enfatizaram sua importância na sepse, levando a novos ensaios clínicos.
b) Doses altas (30 mg metilpredinisona/kg): sem benefício, podendo até mesmo ser deletério.
Nível de evidência I; grau A.
c) Doses baixas. Estudo clínico usando baixas doses de
corticosteróide (50 mg hidrocortisona a cada 6 horas e ﬂudrocortisona 50 µg/dia) por 7 dias reduziu a mortalidade em
pacientes com choque séptico e disfunção adrenal. Indicado
para pacientes com choque séptico que apresentam disfunção
adrenal relativa. Nível de evidência II; grau C.
d) Pentoxiﬁlina. Poucos estudos clínicos conduzidos; um
estudo em crianças com sepse mostrou proteção, e outro em
adultos não alterou mortalidade. Mais estudos são necessários antes de seu uso na clínica.
e) Antagonistas do TNF-α. Pode-se considerar hoje que o
suporte experimental constituía uma visão parcial dos efeitos
dessa citocina, desconsiderando sua importante contribuição
como defesa do hospedeiro. Muitos pacientes submetidos à
terapia com antagonistas não tinham níveis detectáveis na
circulação. A maioria dos estudos clínicos, fase III, não mostrou benefícios. Um estudo (receptor solúvel p75) apresentou
maior mortalidade no grupo tratado. Pacientes com níveis séricos de IL-6 superior a 1000 pg/ml, apresentaram redução de
mortalidade quando tratados com anticorpos monoclonais.
Em síntese, os resultados são conﬂitantes quanto à real eﬁcácia dessa intervenção. Nível de evidência I; grau B.
f) Antagonistas da IL-1. Suporte experimental na mesma
direção dos estudos com TNF-α. Estudos clínicos não demonstraram benefício. Nível de evidência I; grau A.
3) Terapia direcionada a controlar efeitos sistêmicos
a) Inibidores do óxido nítrico: o uso de inibidores não
especíﬁcos de NOS inibe a enzima constitutiva e induzível;
pode, em parte, justiﬁcar a ausência de efeitos benéﬁcos em
alguns estudos experimentais. Um estudo de fase III utilizando L-NAME como antagonista foi suspenso por aumentar a
mortalidade (dados não publicados).
b) Inibidores da via do fator tecidual: resultados promissores em estudo de fase II. Estudo de fase III concluído e não
publicado.
c) Antitrombina: resultados promissores obtidos em estudos experimentais de fase II. Estudo de fase III não conﬁrmou benefício. Questiona-se se o projeto desse estudo, permitindo o uso de heparina, foi adequado. Não deve ser usada na
clínica até que novos estudos conﬁrmem seu potencial benefício Nível de evidência I; grau B.
d) Proteína C: suporte em estudos experimentais e clínicos de fase II, teve seu beneﬁcio conﬁrmado em um amplo
estudo de fase III. Uso liberado pelo FDA em pacientes com
sepse grave. Nível de evidência I; grau B.
RESUMO
A terapêutica da sepse baseada em seus aspectos ﬁsiopatológicos tem sido alvo de vários estudos clínicos nos últimos
25 anos. Este documenta sintetiza os resultados destes estudos procurando destacar as evidências deﬁnitivas para o uso
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
ou não destes compostos.
Unitermos: estudos clínicos, ﬁsiopatologia, sepse
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI
Princípios de Antibioticoterapia em Sepse
Principles of Antibiotic Therapy in Sepsis
Luís Fernando Aranha Camargo1, Otelo Rigato2.
SUMMARY
Along with efforts aimed at optimizing recognition of infectious focus, knowledge of antibiotic resistant proﬁles and correct
interpretation of culture results, standardization of antibiotic therapy is of paramount importance in reducing mortality associated with sepsis in the ICU. Although there are enough scientiﬁc evidences related to reduced mortality and adequate
antibiotic therapy, standardizing therapy relies on local data or studies with low levels of evidence. We present in this review
the best evidences for adequate initial antibiotic therapy in the main infections in ICU patients.
Key Words: infection, pneumonia, fungemia, meningitis, bacteremia, antibiotic therapy
A
s infecções adquiridas dentro da Unidade de Terapia Intensiva respondem por considerável morbimortalidade, excesso de internação e custo. Da
mesma maneira, infecções graves que ocasionam admissão
na UTI estão associados a considerável mortalidade. Evidências implicam a inadequação da antibioticoterapia, entendida como administração de drogas com dose e/ou espectro de
ação inadequados ou mesmo a não introdução de terapia,
está diretamente relacionada a aumento da mortalidade em
pacientes em Unidade de Terapia Intensiva. Desta maneira,
além de esforços no sentido de identiﬁcar corretamente focos
infecciosos, conhecimento de perﬁs de resistência e adequada
interpretação de resultados de culturas, a padronização da
terapia antimicrobiana é de valor fundamental na redução da
mortalidade relacionada a sepse em UTI.
PNEUMONIA HOSPITALAR
As pneumonias hospitalares ocorrem com maior freqüência em pacientes sob ventilação mecânica (> 70%) e, em
muitas situações, os conceitos de ﬁsiopatologia, diagnóstico
e tratamento são direcionados para pneumonia associada ao
ventilador (PAV)1.
As PAV são as infecções mais freqüentes em UTI brasileiras e européias. Nos Estados Unidos, ocorrem anualmente
150.000 a 300.000 pneumonias hospitalares2,3. Em geral, a
mortalidade atribuída situa-se entre 5% e 20%, sendo maior
em pacientes clínicos que cirúrgicos4,5.
TRATAMENTO
Independente da opção terapêutica utilizada, o tratamento para pneumonia hospitalar, em particular para VAP, deve
ser introduzido o mais precocemente possível. Os parâmetros
clínicos e radiológicos devem ser utilizados como parâmetros
para decidir pelo início do tratamento. Os resultados de cultura devem ser usados para ajustar o esquema de tratamento
introduzido empiricamente. Os tempos de internação e de
ventilação mecânica e o uso prévio de antimicrobianos, são
os principais parâmetros epidemiológicos considerados para
avaliar o risco de agentes multiresistentes e os critérios para
escolha de agentes de última linha. Os pacientes com mais de
sete dias de internação e uso prévio de antibióticos de amplo
espectro são propensos a infecções por agentes multiresistentes, enquanto que os pacientes com menos de 72 horas de
internação, apresentam infecções, mesmo associadas à ventilação mecânica, por agentes comumente encontrados na comunidade. Candida spp. muito raramente causa pneumonia
em pacientes em UTI5,6.
Embora não haja um consenso sobre o tempo ideal para
a duração do tratamento, há uma tendência para redução do
tempo de tratamento, não devendo ultrapassar 14 dias.
As propostas terapêuticas propostas a seguir (Tabelas 1,
2, 3, 4 e 5) baseiam-se em fatores de risco, resultados de estudos não aleatórios e opinião de sociedades de especialistas
(Nível de Evidência de V – Grau de recomendação E ).
Tabela 1 – Proposta para Tratamento de Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica que se Desenvolve
até Cinco Dias após a Internação Hospitalar.
Primeira
Opção
Ceftriaxona
Alternativas
Observações
Levoﬂoxacina,
gatiﬂoxacina,
piperacilina/
tazobactan,
cefuroxime
(casos mais
leves)
Considerar cobertura para agentes
atípicos em casos mais graves com
eritromicina ou claritromicina
(exceto com o uso de quinolonas)
Considerar cobertura para
estaﬁlococos (clindamicina
ou oxacilina) em pacientes
neurológicos (neurotrauma ou
acidente vascular encefálico (AVE)
Cobertura mais agressiva para
pacientes provenientes de casas de
repouso ou similares
1. Doutor em Medicina; Supervisor do CTI – HIAE; Chefe da CCIH – Hospital do Rim (UNIFESP)
2. Doutor em Medicina; Médico do CTI – Hospital Sírio Libanês; Professor da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias (UNIFESP)
Apresentado na Assembléia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003
Aceito para publicação em Dezembro de 2004
Endereço para correspondência: Rua Barão de Santa Eulália, 170/21 - Real Parque - 05685-090 São Paulo, SP
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
253
RBTI
Tabela 2 – Proposta de Tratamento de Pneumonia
Leve a Moderada Ocorrendo Cinco Dias após a Internação
Hospitalar sem uso de Antibióticos Prévios
Primeira
Opção
Alternativas
Observações
Ceftriaxona e
clindamicina
Ciproﬂoxacina
Piperacilina/
tazo-bactan
Aztreonam e
clindamicina
Aspiração presenciada: cobertura
para anaeróbios quando a opção
for ciproﬂoxacina
Tabela 3 – Sugestão para Tratamento de Pneumonia
Grave Ocorrendo após Cinco Dias de Internação
sem uso Prévio de Antimicrobianos
Primeira
Opção
Cefepime e
vancomicina
Alternativas
Observações
Ciproﬂoxacina
ou amicacina
e vancomicina
Ceftazidime e
vancomicina.
Em caso de alergia à vancomicina
ou insuﬁciência renal em uso
de drogas potencialmente
nefrotóxicas, considerar
substituição da vancomicina por
linezolide
Tabela 4 – Sugestão para Tratamento de Pneumonia Leve a
Moderada após 5 dias de Internação com História de uso
Prévio de Antimicrobianos (primeira opção e alternativas
dependem dos antimicrobianos usados previamente)
Primeira
Opção
Cefepime e
vancomicina
Alternativas
Observações
Ciproﬂoxacina
e vancomicina
Cefepime
isolado
Imipenem/
meropenem
Imipenem/
meropenem e
vancomicina
Piperacilina/
tazobac-tan e
vancomicina
Em caso de alergia à vancomicina
ou insuﬁciência renal em uso
de drogas potencialmente
nefrotóxicas, considerar
substituição da vancomicina por
linezolide
Tabela 5 – Sugestão para Tratamento de Pneumonia
Grave após 5 dias de Internação com História de uso
Prévio de Antimicrobianos (primeira opção e alternativas
dependem dos antimicrobianos usados previamente)
Primeira
Opção
Imipenem/
meropenem +
ciproﬂoxacina
+ vancomicina
Alternativas
Observações
Imipenem/
meropenem e
vancomicina
Cefepime +
ciproﬂoxacina +
vancomicina
Ciproﬂoxacina+
amicacina +
vancomicina
Cefepime +
amicacina +
vancomicina
Polimixina b e/ou +
vancomicina
Reservar amicacina e
polimixina para casos
extremos ou quando o
antibiograma mostrar
sensibilidade
Em caso de alergia
à vancomicina ou
insuﬁciência renal em uso
de drogas potencialmente
nefrotóxicas, considerar
substituição da
vancomicina por
linezolide
INFECÇÕES FÚNGICAS*
A incidência de infecção hospitalar por fungos aumentou
nas últimas décadas: 12% das infecções da corrente sangüí-
254
nea de pacientes de UTI são causadas por estes agentes.
Candida spp. ocupa o quarto lugar em freqüência dos
agentes que causam infecções hospitalares em corrente sangüínea em UTI americana. Aproximadamente dois terços das
fungemias primárias estão associadas ao uso dos cateteres venosos centrais e aparecem na mesma proporção em pacientes
de UTI. Fungemia está associada à alta taxa de mortalidade geral (até 55%) e à elevada taxa de mortalidade atribuída
(aproximadamente 38%)2,7.
Nos EUA, a maioria das infecções por Candida é causada por C. albicans, enquanto no Brasil a maior prevalência
é para as espécies de Candida não-albicans. Candida não-albicans tende a ser mais resistente aos azólicos. C. glabrata e
C. krusei são mais resistentes a ﬂuconazol que C. albicans e
C. parapsilosis. Isolados de C. krusei são homogeneamente
resistentes ao ﬂuconazol.
TRATAMENTO
Nos últimos anos, ocorreram muitas mudanças na estratégia da terapêutica antifúngica.
Tratamento de infecções com Candida isolada em hemocultura ou em local relevante sem resultado de teste de sensibilidade8-10:
• Para Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida
tropicalis ou Candida spp (sem identiﬁcação): Pacientes estáveis que não receberam azólicos previamente - ﬂuconazol 200
mg, por via venosa a cada 12 horas. (considerar 600 mg/dia
em infecções intra-abdominais) (Nível de evidência I - Grau
de recomendação B); pacientes instáveis (sepse grave, choque
séptico) anfotericina B – 0, mg/kg/dia (Nível de evidência VGrau de recomendação E)
• Candida glabrata: - independente do quadro clínico, iniciar com anfotericina B – 0,7 mg/kg/dia (Nível de evidência V
- Grau de recomendação E)
• Candida krusei: - independente do quadro clínico: anfotericina B - 1 mg/kg/dia (Nível de evidência V- Grau de recomendação E)
TERAPIA EMPÍRICA PARA CANDIDÍASE DISSEMINADA
EM PACIENTES FEBRIS NÃO-NEUTROPÊNICOS
Pacientes instáveis (choque séptico, sepse grave, imunodeprimidos): Anfotericina B – 0,7 mg/kg/dia (Nível de evidência
V - Grau de recomendação E); pacientes estáveis: ﬂuconazol
400 a 800 mg/d, por via oral ou venosa (Nível de evidência I
- Grau de recomendação B)
Candidúria: Considerar candidúria como relevante quando, representar indício de candidemia sistêmica; associada a
sintomas urinários ou em pacientes com uso de sonda; febre
sem outro foco evidente; pacientes neutropênicos, transplantados ou submetidos a manipulação de via urinária . (Nível
de evidência V- Grau de recomendação E)
• Tratamento de candidúria: Fluconazol - 200 mg/dia por via
venosa (7 a 14 dias); Anfotericina B se houver resistência no teste
de sensibilidade. (Nível de evidência V- Grau de recomendação E)
Endocardite – Tratamento (Nível de evidência V - Grau de
recomendação E)
- Anfotericina B – 0,7 a 1 mg/kg/dia por tempo não inferior a 6 semanas
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI
- Considerar tratamento cirúrgico e terapia supressiva seqüencial com ﬂuconazol
Observações: Anfotericina Lipossomal - não há evidência de
maior eﬁcácia em relação a anfotericina convencional. Há comprovada redução de toxicidade renal e efeitos sistêmicos (reações
pirogênicas) (Nível de evidência II- Grau de recomendação C). As
melhores indicações para o uso de preparados lipossomais são
creatinina sérica superior a 2,5 ou depuração < 25 ml/min; piora
progressiva da função renal; reações sistêmicas graves; infecções
fúngicas refratárias ao tratamento com anfotericina convencional. (Nível de evidência V- Grau de recomendação E). Caspafungina (droga do novo grupo equinocandina) tem se mostrado eﬁcaz no tratamento de cepas de Candida (sensíveis e resistentes a
ﬂuconazol), Aspergillus spp. e Histoplasma e pode ser opção em
caso de intolerância a anfotericina convencional
* O Consenso deﬁniu as estratégias para tratamento de
candidemia em UTI antes da publicação de estudos clínicos envolvendo a caspofungina e voriconazol, os quais hoje representam alternativa segura e eﬁcaz.
INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS
As infecções intra-abdominais podem ser classiﬁcadas da
seguinte forma:
• Peritonites: bacteriana espontânea; secundária; terciária
• Abscessos intraperitoneais
• Infecções de vias biliares: colecistite aguda; colangite
As infecções intra-abdominais são causadas, na grande
maioria das vezes, por bacilos gram-negativos e anaeróbios,
freqüentemente polimicrobianas. As exceções ao item acima
incluem: Infecções por enterococos, que geralmente surgem
após terapia antimicrobiana prévia; infecções fúngicas, também emergentes após antibioticoterapia prévia; abscessos
viscerais decorrentes de disseminação hematogênica, sendo
o Staphylococcus aureus o agente mais comum; abscesso hepático amebiano.
Na peritonite bacteriana espontânea (PBE), os agentes
mais comuns são Escherichia coli e Streptococcus pneumoniae. As peritonites secundárias são causadas, geralmente,
por perfuração de vísceras ocas e têm etiologia polimicrobiana. Infecções das vias biliares também são polimicrobianas
e incluem bacilos gram-negativos, anaeróbios e enterococos.
Todos os abscessos devem ser drenados, seja por ato cirúrgico
ou por punção guiada por tomograﬁa ou ultra-sonograﬁa.
As terapêuticas propostas (Tabelas 6 e 7) baseiam-se em
fatores de risco, resultados de estudos não aleatório e opinião
de sociedades de especialistas (Nível de evidência V- Grau de
recomendação E)11,12.
Tabela 7 - Terapia Presuntiva para
Peritonite Bacteriana Secundária.
Primeira
escolha
Segunda
escolha
Piperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 h +
metronidazol 500 mg, por via venosa cada 8 h ou
Imipenem 500 mg cada 6 h ou
Meropenem 1 g cada 6 h ou
Ciproﬂoxacina 400 mg, por via venosa cada 12 horas
+ metronidazol 500 mg, por via venosa cada 8 horas
ou
Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração + metronidazol
500 mg, por via venosa cada 8 horas.
Uso da clindamicina como anaerobicida;
Uso de aminoglicosídeos, devido à toxicidade e à má
distribuição em cavidades
MENINGITES
As meningites bacterianas estão associadas a altas taxas
de morbidade e mortalidade, principalmente quando são diagnosticadas com atraso. Os agentes mais comuns são Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophylus inﬂuenzae, sendo este último muito mais comum em crianças de
até dois anos de idade. Sepse como conseqüência de meningite
é mais comum quando causada por Neisseria meningitidis ou
Haemophylus inﬂuenzae. O tratamento da meningite mudou
nas últimas duas décadas em decorrência do aparecimento de
cepas de pneumococo resistentes à penicilina.
Pacientes portadores de doenças imunossupressoras,
como colagenoses e neoplasias, e usuários crônicos de corticosteróides podem desenvolver meningites por agentes etiológicos menos comuns, como Lysteria monocytogenes.
Apesar de o diagnóstico de meningite estar classicamente
associado à presença de febre, cefaléia, sinais meníngeos e vômitos, podem ser pouco sensíveis na UTI. O diagnóstico deﬁnitivo deve ser feito por meio do exame de líquor. Exames de
imagem, como a tomograﬁa computadorizada de crânio, são
necessários para o diagnóstico das complicações supurativas.
O uso da dexametasona em adultos tem sido recomendada
para todas as meningites bacterianas na dose de 10 mg a cada
6 horas, por 4 dias, iniciada até 20 minutos antes do início dos
antibióticos. Tal benefício é maior na meningite por pneumococo (Nível de evidência II- Grau de recomendação C)13.
As terapêuticas antimicrobianas propostas (Tabelas 8 e
9) baseiam-se em fatores de risco, resultados de estudos não
Tabela 8 – Agentes Etiológicos mais Prováveis nas Meningites.
Faixa etária
Recém-nascidos
< 2 anos
Tabela 6 – Terapia Presuntiva para
Peritonite Bacteriana Espontânea.
Primeira opção
Segunda opção
Ceftriaxona 2 g/dia ou
Cefotaxima 3 g/dia
Ampicilina-sulbactam 3 g cada 6 h OU
Ticarcilina-clavulanato 3,1 g cada 4-6 h OU
Piperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 h OU
Imipenem 500 mg cada 6 h OU
Clindamicina 600 mg cada 6 h + Ciproﬂoxacina
400 mg, por via venosa cada 12 h (indicado para
alérgicos à penicilina)
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
2 a 18 anos
19 a 59 anos
> 60 anos
Meningite
adquirida no
hospital
Qualquer
idade
Agente etiológico mais provável
Estreptococo do grupo B
Lysteria monocytogenes
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Haemophylus inﬂuenzae
Neisseria meningitides
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Lysteria monocytogenes
Bacilos gram-negativos
Staphylococcus aureus
Estaﬁlococos coagulase-negativos
255
RBTI
Tabela 9 – Tratamento da Meningite de acordo com o Agente Etiológico.
Neisseria meningitides
(meningococo)
Streptococcus pneumoniae
(pneumococo)
Haemophylus inﬂuenzae
Estreptococo do grupo B
Lysteria monocytogenes
Staphylococcus aureus
Bacilos gram-negativos
(espécies de Pseudomonas,
Enterobacter e Acinetobacter)
Cefepima Ceftazidima
Carbapenens:
Penicilina G
Adultos: 4 milhões U a cada 4 h
Crianças: 50.000 U/kg a cada 6 h
Alérgicos à penicilina: cloranfenicol
Para pneumococos suscetíveis à penicilina (MIC < 0,1 µg/ml): usar penicilina como descrito para meningococo
MIC entre 0,1 e 1 µg/ml: ceftriaxona 2 g, por via venosa cada 12 h ou cefotaxima 2 g, por via venosa a cada 4-6
horas.
MIC > 1,0 µg/ml: vancomicina 500 mg EV 6/6 h
Ceftriaxona 2 g, por via venosa a cada 12 h ou
Cefotaxima 2 g, por via venosa a cada 4-6 horas
Ampicilina 2 g, por via venosa a cada 4 h + Cefotaxima 2 g, por via venosa a cada 6 h
Ampicilina 2 g, por via venosa a cada 4 h
Oxacilina 2 g, por via venosa a cada 4 h OU
Vancomicina 500 mg, por via venosa a cada 6 h
2 g EV a cada 8 h ou
2 g EV a cada 8 h ou
meropenem 2 g EV a cada 8 h OU imipenem 1 g, por via venosa a cada 8 h.
Para cepas resistentes a cefalosporinas, podem ser usadas aminoglicosídeos por via subaracnóidea.
Gentamicina: 0,03 mg/ml estimado de LCR ou
Amicacina: 0,1 mg/ml estimado de LCR.
aleatórios e opinião de sociedades de especialistas (Nível de
evidência V- Grau de recomendação E)14,15.
RESUMO
Além de esforços no sentido de identiﬁcar corretamente focos infecciosos, conhecimento de perﬁs de resistência e
adequada interpretação de resultados de culturas, a padronização da terapia antimicrobiana é de valor fundamental na
redução da mortalidade relacionada a sepse em UTI. Embora haja evidências mostrando redução de mortalidade em
UTI com utilização de antibioticoterapia adequada, as padronizações de conduta são baseadas em dados locais ou em
estudos com baixos níveis de evidência. Apresentamos nesta
revisão as melhores evidências para antibioticoterapia inicial
nas principais infecções em pacientes em UTI.
Unitermos: Infecção, UTI, pneumonia, fungemia, meningite, bacteremia, antibioticoterapia
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
The Surviving Sepsis Campaign
Campanha de Sobrevivência à Sepse
R. Phillip Dellinger1
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The mortality of severe sepsis and septic shock remains unacceptably high unacceptably high. Similar to an acute myocardial ischemic attack and an acute brain attack, the speed and appropriateness of
therapy administered in the initial hours after the syndrome develops likely inﬂuence outcome. The Surviving Sepsis Campaign hopes to increase clinician and public awareness of the incidence of sepsis, severe sepsis, and septic shock, to develop
guidelines for the management of severe sepsis, and to foster a change in the standard of care in sepsis management that will
result in a 25% reduction in mortality in the next 5 years.
CONTENTS: The ﬁrst phase was the introduction of the campaign at several major international critical care medicine conferences. Phase 2 of the campaign consisted of an international consensus committee with the purpose of creating evidencebased guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Phase 3 of the campaign aims to operationalize the
executive summary recommendations into a set of practical yet valid performance measures. Changing clinicians’ behaviors
in response to published data has long been a glaring failure in medicine. These recommendations are intended to provide
guidance for the clinician caring for a patient with severe sepsis or septic shock.
CONCLUSIONS: The campaign aims to establish a model to facilitate qualiﬁed research translation into good medical practice trough educational programs in a simple and practical manner.
Key Words: sepsis, septic shock, sepsis surviving campaign, severe sepsis
T
he mortality of severe sepsis (infection induced
organ dysfunction or hypoperfusion abnormalities) and septic shock (hypotension not reversed
with ﬂuid resuscitation and associated with organ dysfunction or hypoperfusion abnormalities) in most hospitals
remains unacceptably high1,2. Similar to an acute myocardial ischemic attack and an acute brain attack, the speed
and appropriateness of therapy administered in the initial
hours after the syndrome develops likely inﬂuence outcome. When patients with myocardial infarction receive
evidence-based interventions mortality is reduced. Up to
now there has been no attempt to reproduce such an approach in severe sepsis. The Surviving Sepsis Campaign
hopes to change that. The campaign, initiated in 2002, is
comprised of three phases.
The ﬁrst phase was the introduction of the campaign
at several major international critical care medicine conferences, beginning with the ESICM meeting in Barcelona
in 2002, and followed by the Society of Critical Care Medicine meeting in 2003. The overall goal of the campaign is
to increase clinician and public awareness of the incidence
of sepsis, severe sepsis, and septic shock, to develop guidelines for the management of severe sepsis, and to foster a
change in the standard of care in sepsis management that
will result in a reduction in mortality. The hope is to reduce mortality by 25%.
Phase 2 of the campaign consisted of an international
consensus committee with the purpose of creating evidencebased guidelines for the management of severe sepsis and
septic shock. To begin this process, a group of international critical care and infectious disease experts in the diagno-
sis and management of infection and sepsis, representing
11 organizations, gathered in 2003 to develop guidelines
that the bedside clinician could use to improve outcome
in severe sepsis and septic shock. Lead authors on recent
positive clinical trials were excluded from the process to
limit potential bias. The meeting was partially funded by
unrestricted industry grants. There were no industry members of the committee. There was no industry input into
guidelines development and no industry presence at any
of the meetings. Industry awareness or comment on the
recommendations was not allowed. The sponsors of the
educational grants did not see the recommendations until
the manuscript was peer reviewed and accepted for publication in ﬁnal form.
The recommendations from the consensus conference
were graded based on a modiﬁed Delphi methodology with
categorization as previously described3. The methods for
this document build upon a 2001 publication sponsored by
the International Sepsis Forum, and use the same method
of grading recommendations4. All articles were initially
reviewed based on subgroup assignments and typically
by two to three participants. Survival (28-30 day) was the
standard outcome measure used to assess outcome beneﬁt
and when an alternative was used this is stated in the rationale. Where strong trial evidence existed for outcome beneﬁt in critically ill populations known to contain a larger
number of sepsis patients, these trials were considered in
determination of recommendation grading. Each participant completed a conﬂict of interest form and individuals
were not assigned to a subgroup topic if they had a potential conﬂict of interest. The executive summary of the
1. Director of Critical Care Section, Cooper University Hospital, One Cooper Plaza, 393 Dorrance, Camden, New Jersey, 08103, USA.
*Received from University Hospital, New Jersey, USA
Submitted november, 30th 2004 - Accepted december 10th 2004
E-mail: [email protected] - Telephone: 856-342-2657 - Fax number: 856-968-8306
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
257
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
guidelines process with key recommendations was ﬁnalized
and approved by the consensus committee and by sponsoring organizations in December 2003. That document was
subsequently published in both Critical Care Medicine and
Intensive Care Medicine5,6, and represented an historic step
for critical care, worldwide. The guidelines represent an
international consensus on the best available standard for
management of sepsis.
Key recommendations of the executive summary publication, listed by category and not by hierarchy, include
early goal-directed resuscitation of the septic patient during the ﬁrst 6 hours after recognition; appropriate diagnostic studies to ascertain causative organisms before starting
antibiotics; early administration of broad-spectrum antibiotic therapy; reassessment of antibiotic therapy with microbiology and clinical data in order to narrow coverage,
when appropriate; a usual 7 to 10 days of antibiotic therapy guided by clinical response; source control with attention to the method that balances risks and beneﬁts; equivalence of crystalloid and colloid resuscitation; aggressive
ﬂuid challenge to restore mean circulating ﬁlling pressure;
vasopressor preference for norepinephrine and dopamine;
cautious use of vasopressin pending further studies; avoiding low-dose dopamine administration for renal protection; consideration of dobutamine inotropic therapy in
some clinical situations; avoidance of supranormal oxygen
delivery as a goal of therapy; stress-dose steroid therapy
for septic shock; use of recombinant activated protein C
in patients with severe sepsis and high risk for death; with
resolution of tissue hypoperfusion and in the absence of
coronary artery disease or acute hemorrhage, targeting a
hemoglobin of 7-9 g/dl; appropriate use of fresh frozen
plasma and platelets; a low tidal volume and limitation of
inspiratory plateau pressure strategy for acute lung injury
(ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS);
application of a minimal amount of positive end-expiratory pressure in ALI/ARDS; a semi-recumbent bed position unless contraindicated; protocols for weaning and
sedation/analgesia, using either intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation with daily interruptions/lightening; avoidance of neuromuscular blockers, if
at all possible; maintenance of blood glucose < 150 mg/dl
after initial stabilization; equivalence of continuous venoveno hemoﬁltration and intermittent hemodialysis; lack of
utility of bicarbonate use for pH ≥ 7.15; use of deep vein
thrombosis/stress ulcer prophylaxis; and consideration of
limitation of support where appropriate. Pediatric considerations included a more likely need for intubation due to
low functional residual capacity; more difﬁcult intravenous
access; ﬂuid resuscitation based on weight with 40-60 ml kg
or higher needed; decreased cardiac output and increased
systemic vascular resistance as the most common hemodynamic proﬁle; greater use of physical examination therapeutic endpoints; unsettled issue of high-dose steroids for
therapy of septic shock; and greater risk of hypoglycemia
with aggressive glucose control6.
These recommendations are intended to provide guidance for the clinician caring for a patient with severe sepsis
or septic shock, but they are not applicable for all patients.
Recommendations from these guidelines cannot replace
258
the clinician’s decision-making capability when he or she
is provided with a patient’s unique set of clinical variables.
Although these recommendations are written primarily
for the patient in the ICU setting, many recommendations
are appropriate targets for the pre-ICU setting. It should
be noted that valid circumstances may sometimes prevent
physicians from accomplishing all recommendations in a
speciﬁc patient, especially in the pre-ICU setting.
It takes on average 17 years from discovery of effective therapies to their routine use. The transfer of research
from the bench to the bedside is a long, tortuous process – one that is not driven by anything very clear and
seems to be based more on fad and coincidence than on
a keen, evidence-based evaluation of the literature. What
motivates clinicians to change? There are several obvious
factors, including quality of the evidence, magnitude of
the treatment effect, precision of the treatment effect, risk/
beneﬁt ratio, and cost/beneﬁt analysis. In addition, there
are intangible factors that drive the rate at which clinicians
adapt research into new standards of care. These include
physiological rationale for a new intervention, peer pressure, and how easy it is to use or apply a new intervention.
Changing clinicians’ behaviors in response to published
data has long been a glaring failure in medicine. We would
like to believe that, with the dawn of the information age,
this lag time between the publication of rigorous data and
incorporation into routine practice at the bedside would
ﬁnally be reduced. In general, for guidelines to be used,
caregivers must be aware of them, agree with their recommendations, and have the ability to use them7. The SSC is
working in all three of these areas. One of the primary
goals of the Surviving Sepsis Campaign is to establish a
model that will facilitate translation of high quality research to bedside clinical practice. This is the cornerstone
of phase 3 of the campaign.
Phase 3 of the campaign aims to operationalize the executive summary recommendations into a set of practical
yet valid performance measures. In collaboration with the
Institute of Healthcare Improvement (IHI) and the Voluntary Hospitals of America (VHA), a set of user-friendly
tools have been created to allow clinicians to incorporate
these new recommendations into bedside care. These tools
include educational programs, designed to increase awareness and agreement with the recommendations, checklists
or bundles to help ensure patients receive the intervention,
and performance measures, designed to provide feedback
regarding how often patients receive the evidence. In addition, a set of quality indicators has been developed to
precisely evaluate a hospital’s performance with respect to
sepsis care. Together these measures will allow hospitals to
have an objective assessment of the quality of sepsis care
being rendered at their institution and teach interested
hospitals and teams how to improve to meet the standard
of care outlined in the guidelines.
A set of core changes extracted from the SSC guidelines
have been incorporated into a package of key elements or
goals that, when introduced into clinical practice, have a
high likelihood of reducing mortality due to severe sepsis.
The package is referred to as the “sepsis change bundle” or
“sepsis bundle.” The aim of the sepsis bundle is twofold:
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
First, to eliminate the piecemeal application of guidelines
that characterizes the majority of clinical environments today, and second to make it easier for clinicians to bring the
guidelines into practice.
A bundle is a selected set of interventions or processes
of care distilled from evidence-based practice guidelines
that, when implemented as a group, provide a more robust
picture of the quality of care provided. Individual hospitals
can and should codify the bundle elements into customized
clinical protocols that function best in their institutions.
However, in order to provide standard of care therapies
to patients, no one bundle element can be ignored. The
criteria used for choosing the speciﬁc Guideline recommendations to be included in the sepsis bundle were: (1)
the evidence suggests that the use of the intervention is associated with decreased mortality, and (2) the recommendation could be converted into data elements that can be
precisely deﬁned, with clearly identiﬁed failure modes, and
which could be measured by retrospective chart audit (or
potentially in real time using a checklist). In addition, the
number of goals included was judged to be feasible with
proper motivation and organization. The implementation
of the bundles is aimed at tracking change in practice and
reporting how often these evidence-based interventions are
used. Engendering evidence-based change through motivational strategies while monitoring and sharing impact with
healthcare practitioners is the key to improving outcome
in severe sepsis.
The SSC’s concerted strategy to help hospitals improve
their care of septic patients is hosted a separate the web
site www.IHI.org. This site provides a hospital or unit
(ICU or ED) all the information and tools necessary to
transform the management of sepsis at their institution
so as to conform with the guidelines. Easy access to this
site is afforded by going to www.survivingsepsis.org. This
dynamic resource (1) allows hospitals, intensive care units
or emergency departments to learn how to change clinical
processes in their hospitals; (2) allows implementation of a
core set of changes encompassed in the sepsis bundles; and
(3) allows the measurement of the results of those changes
on their way to improvement. Monitoring and sharing the
results of these efforts to improve with fellow healthcare
practitioners and institutions is the key to improving the
care of septic patients and reducing mortality due to severe
sepsis.
There is debate regarding what is more appropriate to
measure processes, i.e., what we do versus outcomes, i.e.,
the results we get. Process measures are typically less resource intensive, require shorter follow up, and are more
meaningful to caregivers8,9. Outcome measures, on the
other hand, though more burdensome to collect, are more
meaningful to patients. The measurement of outcomes
poses challenges. Variation in outcome measures is a function of variation in methods of data collections and data
deﬁnitions, true variation in quality, variation in case-mix,
and chance [9]. Often the variation in methods of data collection and variation in case mix are larger than variation
in quality. Casemix does not generally inﬂuence process
measures given that they are rigorously speciﬁed.
The SSC, IHI and VHA will create valid and feasible
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
processes measures of quality of care for severe sepsis, develop standard data collection tools and create web-based
means to enter data and monitor performance. Measurements are taken by sampling an appropriate number of
charts that have been coded to contain sepsis as a diagnosis and applying a provided data collection tool to gather
information about the care of those patients as regards the
bundle items. Each unit or hospital can easily load their
data into the website and produce graphs that reveal the
amount of improvement over time for speciﬁc goals and
the effects of their interventions. There is a need to measure
not only the intended outcome – a reduction in mortality
due to severe sepsis – but also the success of the implementation of the individual evidence-based changes along
the path to improvement, so-called process measures. Both
process and outcomes measures are essential because it is
important to assess the result of changes to know that they
actually represent improvements.
The quality indicators that have been devised in coordination with VHA and based upon the exhaustive review
of the sepsis literature are both valid and feasible measures. The necessary data collection is also accomplished
using the pre-conﬁgured data collection tool and can be
recovered simultaneously from the same sample of charts
as above. The quality indicators will also serve to provide
insight into the improvement process itself and allow for
reﬁnement of goals as the SSC moves forward. The establishment of robust indicators of quality with respect to
sepsis care will ground the effort to create a global standard of care for sepsis management.
It is important to measure the result of changes to
know that they actually represent improvements. There
is a need to measure not only the outcome – a reduction
in mortality due to severe sepsis – but also the success of
implementation of the individual changes along the path
to improvement, so-called process measures. The SSC, IHI
and VHA are in the process of ﬁnalizing precise and validated process measures.
The Surviving Sepsis Campaign, in partnership with
the IHI and VHA, represents an important step for international critical care societies. Recognizing the long history of delay in incorporating research into bedside care,
these organizations are committed to working together
to facilitate bench-to-bedside transfer of recent research.
Thus, the campaign represents an ongoing commitment to
excellence in patient care. The Surviving Sepsis Campaign
has established a target of a 25% reduction in mortality
worldwide from sepsis over the next ﬁve years. If the Surviving Sepsis Campaign is able to bring the guidelines into
routine use, it is possible to achieve this goal. In order for
the campaign to be successful, it will require more than
good will from the international critical care community.
It will require a further commitment from bedside clinicians to critically appraise new research and rapidly adopt
interventions proven to be effective. The evidence for best
sepsis management is a dynamic process and as additional
studies are done and the results published, there will be a
need for update of the guidelines and the sepsis bundles.
The next guidelines revision is planned for late 2005 or
early 2006.
259
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
This process will be greatly facilitated by use of sepsis
bundles (Figure 1)10.
Figure 1. A clinician, armed with a sepsis change bundle, attacks
the three heads of sepsis (hypotension, hypoperfusion, and
organ dysfunction). Inspired by Hercules Kills Cerberus, Renato
Pettinato, 2001, in Zuccaro Palace, Agira, Sicily, Italy. Printed
with the permission of the artist and the Rubolotta family.
CONTEÚDO: Inicialmente, houve divulgação da campanha em Congressos Médicos lançando um alerta à comunidade médica dos níveis alarmantes de sua incidência
e mortalidade. Em seguida, desenvolveu-se e publicou-se
diretrizes de tratamento baseadas na melhor evidência
cientíﬁca disponível para o manuseio de pacientes com
sepse grave e choque séptico. A falta de mudança no comportamento da prática médica de beira de leito em resposta à literatura de boa qualidade representa uma falha imperdoável.
CONCLUSÕES: A campanha visa estabelecer um modelo que facilitará a tradução de pesquisa qualiﬁcada em
boa prática médica na beira de leito, através de programas
educacionais divulgando essas recomendações de forma
simples e prática.
Unitermos: campanha de sobrevivência da sepse, choque séptico, sepse, sepse grave
REFERENCES
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A mortalidade na
sepse grave e no choque séptico permanecem em níveis
inaceitavelmente elevados. Assim como, no infarto agudo
do miocárdio e na doença isquêmica encefálica, para que
melhores resultados possam ser alcançados no tratamento
da sepse, é necessário que se proceda de forma precoce e
agressiva na instituição da terapêutica adequada. A campanha de sobrevivência à sepse visa esclarecer e estimular a
implementação de medidas terapêuticas baseadas em evidências cientíﬁcas de qualidade, com a ﬁnalidade de tentar
diminuir a mortalidade dessa entidade clínica em 25% nos
próximos 5 anos.
260
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
Avanços no Manuseio da Pancreatite Aguda*
Acute Pancreatitis: An Update
José Roberto Carvalho Diener1, Cilmar Mello da Rosa2, Sérgio Lins3.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Severe acute pancreatitis is still a challenging clinical problem. This review aims to assess recent advances in pathogenesis, diagnosis, staging and management of acute pancreatitis.
CONTENTS: Introduction, pathophysiology, classiﬁcation, clinical presentation, diagnosis, severity assessment, resuscitation,
infection prevention, nutritional support and surgical treatment.
CONCLUSIONS: Acute pancreatitis is an inﬂammatory disease with variable involvement of peri-pancreatic tissues and
remote organ systems. Gallstone and alcohol abuse is main causes. Most patients present a self-limiting disease with minimum organ dysfunction. Some patients develop severe disease with an early inﬂammatory systemic syndrome and a late
septic phase. Degree of pancreatic necrosis and secondary infection of necrotic tissue is determinant factors for morbidity
and mortality. Advances in knowledge of disease, new diagnostic and therapeutic tools and evidence-based guidelines have
altered the approach of acute pancreatitis. Early severity assessment, management of patients with severe disease in intensive
care units, early enteral nutrition supports and prophylactic antibiotics are main aspects of treatment. Infected pancreatic
necrosis should be managed by surgical debridement. In gallstone pancreatitis, cholecystectomy should be indicated after
the inﬂammatory process has subsided.
Key Words: Acute necrotizing pancreatitis, Critical Care, Nutritional Support, Pancreas, Sepsis
A
pancreatite aguda é uma doença inﬂamatória causada pela digestão do parênquima pancreático por
suas próprias enzimas, com envolvimento variável
de tecidos peri-pancreáticos e de sistemas orgânicos distantes1. A incidência da pancreatite aguda (PA) varia de 5,4 a
79,8 por 100.000 habitantes, dependendo da região e da população estudada2. A litíase biliar e a ingestão de álcool são
as principais causas3,4.
Cerca de 80% dos pacientes apresentam uma forma benigna e auto-limitada da doença, que se resolve em poucos
dias com recuperação total. Os demais desenvolvem a forma
grave (PAG) associada a falências orgânicas múltiplas5.
Esta revisão tem como objetivo abordar as mudanças ocorridas no manuseio da pancreatite aguda na última década, com
ênfase aos casos graves internados em terapia intensiva.
FISIOPATOLOGIA
A ativação precoce da tripsina desencadeia uma cascata de ativação intracelular de mais tripsina, elastase, lípase,
quimotripsina e fosfolipase A26. Esta liberação enzimática
promove auto-digestão glandular, inﬂamação, aumento da
permeabilidade capilar, extravasamento líquido para terceiro espaço e coagulação intravascular7. A elastase pancreática
pode causar dano celular direto e também injúria em órgãos
distantes via indução de citocinas inﬂamatórias8. Na forma
leve ocorre edema intersticial e inﬁltrado inﬂamatório e na
grave necrose pancreática e peri-pancreática5.
Iniciado o processo, a extensão, a gravidade e as complica-
ções são condicionadas pela produção pancreática e sistêmica de mediadores inﬂamatórios, incluindo citocinas, complemento, bradicina, óxido nítrico e fator ativador de plaquetas
pelas células acinares, células endoteliais, neutróﬁlos, linfócitos e macrófagos. Nos casos graves a inﬂamação se dissemina
e desencadeia uma síndrome inﬂamatória sistêmica9.
CLASSIFICAÇÃO
O Simpósio de Atlanta deﬁniu a pancreatite aguda como
um processo inﬂamatório agudo e estabeleceu uma classiﬁcação clínica (Tabela 1) para proporcionar orientação prática e
Tabela 1 – Classiﬁcação e Deﬁnição de Termos
conforme o Simpósio de Atlanta 19921
Termos
Pancreatite aguda
Pancreatite aguda leve
Pancreatite aguda
grave
Necrose pancreática
Abscesso pancreático
Coleção líquida aguda
peri-pancreática
Pseudocisto agudo
Deﬁnição
Inﬂamação aguda do pâncreas
Mínima disfunção orgânica
Presença de um dos seguintes:
Complicações locais (necrose pancreática,
pseudocisto, abscesso pancreático)
Disfunção orgânica
≥ 3 critérios de Ranson
≥ 8 pontos APACHE II
Tecido pancreático não viável
Coleção de pus próximo ao pâncreas
Coleção líquida aguda sem parede
deﬁnida
Coleção líquida com secreção pancreática
1. Mestre em Medicina pela UFSC. Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Coordenador da Equipe de Terapia Nutricional do Hospital
Universitário da UFSC. Intensivista do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital de Caridade de Florianópolis, SC.
2. Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Intensivista do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital de Caridade de Florianópolis. Médico
da Equipe de Terapia Nutricional do Hospital de Caridade de Florianópolis, SC.
3. Responsável pelo Setor de Radiologia do Aparelho Digestivo da Clínica Imagem de Florianópolis, SC.
* Recebido do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital de Caridade de Florianópolis, SC
Apresentado em 22 de outubro de 2004 - Aceito para publicação em 23 de novembro de 2004
Endereço para correspondência: José Roberto Carvalho Diener - Av. Mauro Ramos 1410 Centro - 88020-302 Florianópolis, SC - Fone: 48-2217521 - Fax: 48-221-7589 - E-mail: [email protected]
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
261
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
uniformizar a terminologia. A PA leve apresenta disfunção
orgânica ausente ou mínima e a PAG é acompanhada de um
ou mais fatores: complicações locais, disfunções orgânicas,
presença de ≥ 3 critérios de Ranson ou um escore APACHE
II ≥ 8. A disfunção orgânica é caracterizada pela presença
de insuﬁciência respiratória (PO2 < 60 mmHg), insuﬁciência
cardiovascular (pressão arterial sistólica < 90 mmHg), insuﬁciência renal (creatinina sérica > 2 mg/dl pós-hidratação) e
hemorragia gastrintestinal (perda de sangue > 500 ml)1.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E EVOLUÇÃO
A pancreatite aguda se manifesta de maneira súbita, com
dor abdominal epigástrica, irradiada para as costas, acompanhada de náuseas e vômitos. A dor chega ao máximo em
20 a 30 minutos e persiste por várias horas. Febre e taquicardia são sinais comuns3.
Cerca de dois terços dos pacientes apresentam evolução
benigna e disfunções orgânicas mínimas ou ausentes e se recuperam em poucos dias. Os outros 20% a 30% evoluem de
forma grave com hipotensão arterial, choque, disfunção renal, pulmonar, íleo prolongado e sepse. A mortalidade varia
desde nenhuma nas formas leves, 10% na necrose estéril, chegando a 30% na necrose infectada.
As formas graves evoluem em duas fases: a fase precoce,
primeiros 14 dias, caracteriza-se pela síndrome da resposta
inﬂamatória sistêmica. As disfunções orgânicas e a febre são
causadas pelos mediadores inﬂamatórios e não por infecção.
Um terço dos óbitos ocorre nesta fase. Na segunda fase as
complicações e a mortalidade estão relacionadas à infecção
da necrose pancreática e peri-pancreática5.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é suspeitado pelo quadro clínico, e conﬁrmado pela elevação dos níveis séricos das enzimas pancreáticas. A amilase aumenta dentro de 2 a 12 horas do início dos
sintomas e permanece elevada durante 3 a 5 dias. A lipase eleva-se em 4 a 8 horas, atinge o pico em 24 horas e se normaliza
em 8 a 14 dias. A especiﬁcidade da amilase aumenta quando
se utiliza o limite de 3 vezes o valor normal3,10.
Um teste rápido com ﬁta, que detecta a presença do tripsinogênio-2 na urina, tem elevado valor preditivo negativo e aguarda
novos estudos para conﬁrmar a sua utilidade prática11.
RADIOLOGIA
A radiograﬁa simples de tórax e abdômen é importante
para excluir outras causas de abdômen agudo. A ultra-sonograﬁa do abdômen é pouco útil para detectar alterações
pancreáticas, mas é empregada na investigação inicial de todos os pacientes para avaliar cálculos ou dilatação de vias
biliares2,12,13.
A tomograﬁa computadorizada com contraste é o método de escolha para detectar alterações inﬂamatórias e necrose
e identiﬁcar coleções peri-pancreáticas. Após 72 a 96 horas de
início da doença tem sensibilidade próxima a 100%. Indica-se
nos casos preditos como graves ou naqueles que venham a
evoluir de maneira desfavorável. Nas formas leves a tomograﬁa não é necessária.14,15.
262
A ressonância magnética é comparável à tomograﬁa
computadorizada para diagnóstico e avaliação de gravidade,
podendo ser utilizada em pacientes com disfunção renal ou
alergia ao contraste iodado16.
AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE E PROGNÓSTICO
A diferenciação precoce dos episódios de PA em formas
leves e graves é importante para o seu manuseio, utilização
racional dos recursos e predição de evolução e prognóstico.
A avaliação clínica inicial mostrou-se pouco acurada, detectando menos de metade dos casos graves. Com períodos de
observação mais prolongados, a avaliação clínica torna-se
equivalente aos escores de Ranson e APACHE II17.
O escore de Ranson, especíﬁco para PA, tem boa acurácia, mas exige 48 horas de observação para completar a avaliação. O sistema APACHE II, amplamente utilizado em terapia intensiva, mostrou-se equivalente aos critérios de Ranson e outros escores calculados após 48 horas. Atualmente
recomenda-se o APACHE II por ser calculado nas primeiras
24 horas e poder ser repetido diariamente para acompanhar
a evolução clínica do paciente1,13.
A obesidade, IMC ≥30 kg/m2, é considerada indicador
independente de gravidade18. Derrame pleural esquerdo ou
bilateral na radiograﬁa de tórax inicial também indica gravidade19. Hematócrito na admissão ≥ 44% associa-se com risco
aumentado de falência orgânica e necrose20.
A proteína C reativa acima de 150 ml/l, medida após 48
horas do início dos sintomas, indica presença de necrose pancreática e está associada a evolução grave. Porém não existe
correlação entre níveis elevados e existência de necrose infectada2,21. A procalcitonina vem sendo proposta como indicador de gravidade e apresenta alta sensibilidade e especiﬁcidade para detectar necrose infectada21,22.
Indicadores e mediadores de atividade inﬂamatória e lesão, como interleucinas 6 e 8, receptor solúvel do fator de
necrose tumoral, peptídeo de ativação do tripsinogênio e outros, são úteis na detecção de gravidade, mas ainda não estão
disponíveis para uso clínico23-25.
O índice de gravidade tomográﬁca de Balthazar (Tabela 2) combina os achados inﬂamatórios com a extensão da
Tabela 2 – Índice de Gravidade Tomográﬁca de Balthazar14
Estágio
A) Pâncreas normal
B) Aumento focal ou difuso
C) Mesmo que B mais inﬂamação peri-pancreática
D) Mesmo que B e C mais coleção líquida única
Escore
0
1
2
3
E) Mesmo que B e C mais duas ou mais
coleções líquidas e/ou gás peri-pancreático
4
Necrose (%)
Nenhuma
< 33
33 a 50
> 50
Índice total (alterações inﬂamatórias mais necrose)
Escore
Morbidade (%)
0-3
8
4-6
35
7-10
92
0
2
4
6
0 - 10
Mortalidade (%)
3
6
17
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
necrose e tem bom valor preditivo. Quanto maior o índice
maior a morbidade e mortalidade14,26.
TRATAMENTO
Embora a maioria das complicações e a mortalidade
ocorram quase só na pancreatite aguda grave, é prudente tratar de forma agressiva todos os pacientes até completada a
estratiﬁcação da gravidade.
REANIMAÇÃO
Os pacientes com estado geral mantido e escore APACHE
II < 8 podem ser encaminhados para o quarto, após as medidas iniciais. Os casos graves, isto é, APACHE II ≥ 8, presença
de disfunções orgânicas ou outros sinais de gravidade, devem
ser cuidados em unidades de terapia intensiva18. A monitorização estrita das funções respiratória, cardiovascular e renal
e a adoção precoce de medidas de suporte, são fundamentais
para reduzir as complicações e a mortalidade27.
A reposição volêmica deve ser instituída em todos os pacientes pois, admite-se que a restauração precoce do volume
circulante e da perfusão esplâncnica reduza o risco de extensão de necrose e de complicações13. A meta é a normalização
hemodinâmica, com pressão arterial sistólica > 90 mmHg, e
débito urinário adequados. Recomenda-se administração rápida de solução ﬁsiológica ou Ringer com lactato, 1 a 2 litros
por hora inicialmente2,9.
Caso não ocorra estabilização hemodinâmica após algumas horas, está indicada cateterização vesical e acesso venoso
profundo para o controle da diurese e da pressão venosa central. A necessidade de volume pode chegar a 6 a 10 litros no
primeiro dia e, persistindo instabilidade hemodinâmica com
necessidade de drogas vasoativas, ou na presença de doença
cardiopulmonar, é recomendável monitoração invasiva com
cateter de Swan-Ganz28.
Na maioria dos pacientes o controle efetivo da dor só é
obtido com analgésicos opióides12.
O jejum nas primeiras 48 horas é importante para o repouso glandular, reduzir a secreção pancreática e diminuir
a intensidade da dor. A sondagem nasogástrica não reduz a
dor nem a permanência hospitalar e só está indicada na presença de íleo ou vômitos freqüentes27.
A administração de agentes anti-secretores, anti-proteases e
antagonistas de citocinas não modiﬁca a evolução da PAG29,30.
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO
A infecção do tecido necrótico pancreático e peri-pancreático, com microorganismos predominantemente de origem
entérica, está relacionada à extensão da necrose e ocorre em
40% a 70% dos pacientes com PAG, geralmente após a segunda semana de evolução5. A prevenção da infecção é um dos
principais objetivos do tratamento pois a sepse é a principal
causa de mortalidade e morbidade neste grupo31,32.
Estudos aleatórios e metanálises33,34 demonstraram efeito
favorável na redução da taxa de infecção e mortalidade com
o uso proﬁlático de antibióticos de largo espectro e com boa
penetração no tecido pancreático. Baseado nestes estudos as
diretrizes existentes recomendam o uso precoce de imipenem,
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
meropenem ou ciproﬂoxacina e metronidazol por sete a 14
dias nos casos deﬁnidos como graves35,36. Mesmo com o uso
proﬁlático de antibióticos a infecção ocorre em até um terço
dos pacientes e continua a ser o principal fator de risco para
o desenvolvimento de sepse e falências orgânicas37.
Embora baseada nas evidências disponíveis, a utilização
proﬁlática de antibióticos ainda é assunto controverso. Discute-se o aumento de infecção por microorganismos grampositivos e por fungos, a heterogeneidade das populações
estudadas e a robustez das metanálises38-40. Dois estudos
multicêntricos recentes, um comparando o uso de ciproﬂoxacina e metronidazol com placebo e outro comparando o
uso proﬁlático e terapêutico de meropenem, não encontraram diferenças nas taxas de infecção e mortalidade entre os
grupos41,42. Estes resultados devem provocar uma reavaliação
das recomendações atuais.
A administração de microorganismos probióticos e ﬁbras
associados à nutrição enteral precoce, pode representar uma
abordagem alternativa e inovadora para prevenir a infecção
pancreática43. Um primeiro estudo aleatório, realizado em
pacientes com pancreatite grave, observou taxa de infecção
de 4,5% no grupo que recebeu lactobacilos vivos e de 30%
no grupo que recebeu lactobacilos inativados44. Um estudo
multicêntrico em andamento está avaliando o efeito proﬁlático de uma combinação probiótica em 200 pacientes com
PAG45.
TERAPIA NUTRICIONAL
Na pancreatite leve nenhuma forma de terapia nutricional
é necessária. A doença costuma ser auto-limitada e a maioria
dos pacientes retoma a alimentação oral após alguns dias de
jejum e hidratação por via venosa convencional. A alimentação, líquida e sem gorduras inicialmente, é reiniciada após o
controle da dor46.
Na PAG o suporte nutricional é considerado parte essencial do tratamento. Os pacientes evoluem com hipermetabolismo e catabolismo acentuado e permanecem sob risco nutricional, sem condições de retomar a alimentação oral, por
muitos dias ou mesmo semanas47.
Até recentemente a nutrição parenteral associada ao repouso intestinal era a única conduta preconizada para nutrir
os pacientes, evitar a estimulação pancreática e permitir a
recuperação glandular48. Nos últimos anos, estudos controlados comparando a nutrição parenteral com a nutrição enteral
demonstraram que, na maioria dos pacientes, a nutrição por
via jejunal é segura, não exacerba a doença, se associa com
taxas menores de complicações infecciosas e metabólicas e
tem menor custo49-51. Um estudo controlado concluiu que
mesmo a infusão gástrica de dieta oligomérica pode ser segura52. Supõe-se, embora não tenha sido comprovado ainda,
que a nutrição enteral precoce possa manter a integridade da
mucosa intestinal, atenuar a resposta inﬂamatória sistêmica e
reduzir as complicações infecciosas53,54.
Atualmente a administração enteral precoce, distal ao
ângulo de Treitz, de dieta oligomérica, é a modalidade de suporte nutricional preferencialmente utilizada. Os principais
obstáculos à nutrição enteral são o posicionamento e a manutenção do acesso enteral e a sub-administração do volume
prescrito46.
263
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
A nutrição parenteral continua sendo necessária em alguns pacientes quando há contra-indicação ou intolerância à
nutrição enteral46,55. O momento ideal para iniciar a nutrição
parenteral ainda é assunto controverso, mas parece prudente
aguardar até o 5º dia de evolução para evitar exacerbação
do processo inﬂamatório56. A adição de glutamina à nutrição
parenteral se mostrou capaz de abreviar signiﬁcativamente a
duração da terapia nutricional parenteral57.
Independentemente da modalidade de terapia nutricional a
glicemia deve ser mantida rigorosamente dentro da normalidade, se necessário com administração venosa contínua de insulina, para prevenir as complicações associadas à hiperglicemia58.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Na PAG o objetivo do tratamento cirúrgico é a remoção
do tecido necrótico pancreático e peri-pancreáticos infectados35. Atualmente existe consenso que a cirurgia deve ser postergada enquanto o paciente responder adequadamente ao
tratamento clínico intensivo, sem sinais de sepse ou deterioração do quadro clínico. Após a primeira semana de evolução
a punção com agulha ﬁna, guiada por tomograﬁa computadorizada ou ultra-som, é o método recomendado para avaliar
a existência de infecção, quando há sinais de sepse ou piora
clínica progressiva15,28. Comprovada a infecção está indicado
tratamento cirúrgico.
O melhor momento para a abordagem cirúrgica é após a
terceira ou quarta semana de evolução, quando a necrose já
está delimitada. Nesta fase há menor risco de sangramento e
mortalidade37.
As técnicas cirúrgicas atuais priorizam a preservação de
tecido viável, com desbridamento ou necrosectomia, diminuição do sangramento e otimização da remoção pós-operatória de exsudatos e debris retroperitoneais. As três principais
abordagens: necrosectomia com lavagem fechada contínua
do retroperitônio, necrosectomia com relaparotomias programadas e necrosectomia com o abdômen mantido aberto para desbridamentos posteriores, apresentam resultados
comparáveis21,35. Os pacientes com risco cirúrgico muito elevado ou portadores de infecções bem delimitadas tem sido
submetidos à necrosectomias ou drenagens por acesso mínimo percutâneo ou endoscópico, em centros de referência,
com resultados encorajadores30,59.
Na necrose estéril o tratamento cirúrgico só está indicado quando há falência orgânica progressiva, apesar do tratamento intensivo por três a quatro semanas35,37.
Alguns pacientes com PAG desenvolvem síndrome compartimental abdominal. Nesta condição indica-se laparotomia descompressiva de urgência e fechamento temporário
do abdômen com bolsa plástica, independente da presença
de infecção e da fase clínica. A monitorização periódica da
pressão intra-abdominal permite diagnosticar precocemente
esta complicação60.
Na pancreatite de origem biliar, icterícia obstrutiva, cálculos nas vias biliares ou colangite são indicações para papilotomia endoscópica durante a fase inicial da doença13,17.
Pacientes com pancreatite biliar devem ser submetidos
à colecistectomia, pois a taxa de recorrência é elevada, variando de 29% a 63% dos casos. A abordagem laparoscópica pode ser efetuada com segurança logo após a resolução
264
do episódio de pancreatite com taxas de sucesso entre 80% e
100%. Na pancreatite leve a colecistectomia pode ser realizada assim que o paciente se recuperar do quadro agudo, preferencialmente durante a mesma internação. Na PAG a colecistectomia deve ser postergada até a resolução do processo
inﬂamatório e a completa recuperação clínica do paciente,
naqueles sem condições para colecistectomia, a papilotomia
endoscópica é uma alternativa aceitável para reduzir o risco
de novos surtos35.
CONCLUSÃO
O manuseio da pancreatite aguda evoluiu bastante nos
últimos anos. Os avanços no conhecimento da ﬁsiopatologia
e história natural, a incorporação de novos recursos diagnósticos e terapêuticos e recomendações baseadas em evidências
modiﬁcaram substancialmente a conduta clínica. A presença
de necrose pancreática extensa e a sua infecção são consideradas os principais determinantes de morbidade, mortalidade e prognóstico.
A estratiﬁcação precoce da gravidade, a reposição volêmica adequada, o tratamento intensivo das falências orgânicas, a nutrição enteral e a proﬁlaxia da infecção da necrose
pancreática são os principais pontos na abordagem inicial.
A antibioticoterapia proﬁlática, embora recomendada pelas
diretrizes existentes, ainda é assunto controverso.
O tratamento cirúrgico passou a ser indicado na fase tardia e somente quando há evidência de infecção. Na colangite
ou obstrução biliar a papilotomia endoscópica tem indicação
reconhecida. A colecistectomia, nos pacientes com pancreatite biliar, deve ser realizada em momento oportuno.
Abreviações
APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
IMC: índice de massa corporal
PA: pancreatite aguda
PAG: pancreatite aguda grave
pO2: pressão parcial de oxigênio no sangue arterial
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A pancreatite aguda
grave continua a ser um problema clínico complexo. Esta revisão aborda os avanços ocorridos no conhecimento da ﬁsiopatologia, diagnóstico, estadiamento clínico e manuseio
desta doença nos últimos anos.
CONTEÚDO: Introdução, ﬁsiopatologia, classiﬁcação,
apresentação clínica e diagnóstico, avaliação de gravidade e
prognóstico, reanimação, prevenção da infecção, terapia nutricional e tratamento cirúrgico.
CONCLUSÕES: A pancreatite aguda é um processo inﬂamatório do pâncreas com envolvimento variável de tecidos
vizinhos e sistemas orgânicos distantes. Litíase biliar e ingestão de álcool são as principais causas relacionadas. A maioria dos pacientes apresenta doença benigna, auto-limitada.
Cerca de 1/3 dos casos desenvolve doença grave que costuma
evoluir com uma fase inﬂamatória inicial e uma fase séptica
tardia. A extensão da necrose pancreática e a infecção posterior do tecido necrótico são os principais determinantes de
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
morbidade e mortalidade. O manuseio da pancreatite aguda
se modiﬁcou bastante com os avanços no conhecimento da
ﬁsiopatologia e história natural da doença, incorporação de
novos recursos diagnósticos e terapêuticos e recomendações
baseadas em evidências. A estratiﬁcação precoce de gravidade, a prevenção e o tratamento intensivo das falências orgânicas, a nutrição enteral precoce e a antibioticoterapia proﬁlática são pontos importantes no manuseio das formas graves.
O tratamento cirúrgico só está indicado quando há evidência
de infecção. Para evitar recorrência, na pancreatite de origem
biliar, está indicada colecistectomia em momento oportuno.
Unitermos: Pâncreas, Pancreatite aguda, Suporte nutricional, Sepse, Terapia intensiva
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265
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
O Uso da Ventilação com Pressão Positiva Não-Invasiva
(NPPV) como Método Alternativo para a Supressão da
Ventilação Mecânica no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca*
The Use of Non Invasive Positive Pressure (NPPV) as Alternative
Method during the Ventilatory Weaning in the Postoperative of Cardiac Surgery
Célia Regina Lopes1, José Otávio Costa Auler Júnior2
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cardiac surgery induces important alterations in several systems, due to the use of
bypass. Some situations may delay the extubation process, like pulmonary compromise with hypoxemia increasing the ICU
time and risk of mortality. The ideal time for extubation after cardiac surgery remains controversial. This literature review has
the propose of verifying the principal articles related to mechanical ventilation weaning, limitations methods and the use of
non invasive ventilation as adjunctive therapy after the extubation in postoperative period of cardiac surgery.
CONTENTS: Although the mechanical ventilation is effective as a support after surgery, it is associated to several complications like infection, barotrauma, cardiovascular compromise, traqueal injury, and oxygen toxicity. Due to the necessity of
shortening the intubation time, several methods of weaning have been proposed with the aim of a better management of ICU
equipment’s and patient confort. Some studies have demonstrated the beneﬁt of noninvasive ventilation in many different
situations, including in the post-operative period.
CONCLUSIONS: However the use of non- invasive ventilation as a weaning form of mechanical ventilation persists controversial. In this way the need for a safe and efﬁcient method, minimally invasive, useful to reduce intubation time after cardiac
surgery, remains a target of intense research.
Key Words: Cardiac Surgery, Intensive Care Unit, Mechanical Ventilation, Noninvasive Ventilation, Weaning
A
extubação traqueal dos pacientes nas primeiras horas de pós-operatório, tem sido possível graças ao
despertar precoce obtido pela utilização de técnicas anestésicas combinadas, utilizando fármacos venosos de
curta duração e anestésicos inalatórios. Nos últimos anos, a
maior parte dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca é
admitida na unidade de terapia intensiva sob efeito da anestesia geral e necessitando de suporte ventilatório, geralmente,
por curto período de tempo1.
MÉTODO
A revisão dos artigos publicados na literatura até 2004, foi
sistematicamente pesquisada em várias bases de dados, dentre elas, MedLine, Lilacs, Bireme, SciElo, Probe e Portal Periódicos/Capes, com o objetivo de atualizar os conhecimentos
sobre a supressão da ventilação mecânica no pós-operatório
de cirurgia cardíaca, e a possibilidade de utilização da ventilação com pressão positiva não-invasiva, nestes pacientes.
REVISÃO DA LITERATURA
A anestesia geral afeta a função dos músculos respiratórios, reduz a capacidade residual funcional, altera a
relação ventilação-perfusão, aumenta a diferença alvéolo-arterial de oxigênio e favorece o aparecimento de atelectasias. A duração da circulação extracorpórea (CEC)
também está relacionada a problemas respiratórios no
pós-operatório, pois a gravidade do edema intersticial é
proporcional à duração da CEC. A lesão pulmonar aguda
grave, com edema pulmonar, ocorre mais freqüentemente quando o período de CEC excede os 150 minutos 2, no
entanto, nas cirurgias valvares, há relatos sobre a mortalidade hospitalar associada a variáveis intra-operatórias,
dentre elas o tempo de CEC maior que 120 minutos3,4.
Segundo Saldias e col. 2, durante as primeiras décadas
de desenvolvimento da cirurgia cardíaca, o manuseio ventilatório no pós-operatório, se caracterizava por períodos
prolongados de ventilação mecânica pré-estabelecidos.
Múltiplos fatores tais como, o período de recuperação
anestésica prolongado, freqüente instabilidade hemodinâmica, maior sobrecarga de fluidos durante a cirurgia
e sangramento mediastinal, contribuíam para justificar
esta conduta. No entanto, durante as últimas décadas,
com a melhoria nas técnicas anestésicas e na CEC, tem
sido possível reduzir as complicações peri-operatórias
facilitado o manuseio ventilatório no período pós-operatório.
1. Doutoranda em Ciência pela Faculdade de Medicina da USP; Fisioterapeuta do InCor - HC FMUSP; Docente no Curso de Aprimoramento
e no Curso de Especialização do InCor - HC FMUSP; Supervisora de Estágio do curso de especialização do InCor - HC FMUSP. Docente e
Supervisora de Estágio do Curso de Graduação em Fisioterapia pelo Uni FMU;
2. Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP. Diretor da Divisão de Anestesia e UTI da Disciplina de Anestesia do HC FMUSP.
Diretor da UTI Cirúrgica do InCor - HC FMUSP.
* Recebido do Instituto do Coração do HC - FM USP
Apresentado em 09 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 20 de dezembro de 2004
Endereço para correspondência: Célia Regina Lopes - Rua Monte alegre, 58/142 - 05014-000 Perdizes – São Paulo – SP - e-mail: [email protected].
br e auler @incor.usp.br
266
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
PROGRAMA DE AGILIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA
CARDÍACA E EXTUBAÇÃO PRECOCE:
O conceito de fast-track em cirurgia cardíaca, consiste em
permitir que o paciente cirúrgico permaneça menor tempo
nas unidades de cuidados intensivos, reduzindo assim, o tempo de internação hospitalar, oferecendo vantagens tanto do
ponto de vista ﬁsiológico como econômico5-7. Tal conceito foi
inicialmente aplicado exclusivamente à anestesia, envolvendo
a extubação precoce no pós-operatório. Entretanto trata-se
realmente de enfoque multiproﬁssional, que consiste da colaboração das equipes envolvidas, admissão no dia da cirurgia,
extubação e deambulação precoce, intensiﬁcação da ﬁsioterapia respiratória, menor tempo de permanência na UTI,
alta hospitalar precoce e acompanhamento domiciliar após
a alta8.
Com relação ao programa de fast-track deve-se considerar que, durante a cirurgia, os principais aspectos incluem, a
diminuição da resposta ao estresse e do próprio trauma cirúrgico. Aspectos especíﬁcos, visando alcançar os objetivos propostos, incluem a seleção criteriosa de pacientes, planejamento adequado, técnica eﬁciente e tempo cirúrgico apropriado,
além da proteção miocárdica cuidadosa a ﬁm de evitar danos
isquêmicos.
Adequada assistência ventilatória no período intra-operatório, evitando lesões pulmonares causadas por altas frações
inspiradas de oxigênio, inadequado recrutamento alveolar
ou volutrauma, diminuindo a ocorrência de microatelectasias pulmonares no período pós-operatório, podem acelerar
o processo de desmame da assistência ventilatória e a extubação traqueal9.
Quando considerado o programa de fast-track durante a anestesia e sua inﬂuência no período pós-operatório, é
importante ressaltar que, a conduta anestésica é o principal
alvo para facilitar a extubação traqueal precoce, no período
pós-operatório. Entretanto, não há consenso em relação ao
melhor momento para extubação, embora o tempo de intubação no período pós-operatório esteja diminuindo progressivamente no transcorrer da história da cirurgia cardíaca8.
Alguns fatores de risco parecem estar associados ao retardo da extubação após cirurgia cardíaca como: idade superior
a 60 anos, sexo feminino, fração de ejeção ventricular menor
que 35%, diabete melito, doença pulmonar obstrutiva crônica, obesidade, cirurgia de emergência, sangramento excessivo, uso de balão intra-aórtico e drogas inotrópicas10.
As complicações respiratórias no pós-operatório como
hipoxemia, atelectasias, derrame pleural ou disfunção diafragmática, são freqüentemente encontradas em pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca e sendo mais comuns ainda,
naqueles que receberam enxerto de artéria torácica interna,
quando comparados aos enxertos de veia safena. Isto pode
ser atribuído à pleurotomia para retirada da artéria torácica interna, como resultado de trauma na parede torácica e
no parênquima, aumento da dor, e redução da habilidade de
tossir e respirar profundamente. Em adição a estes fatores,
a dissecção da artéria torácica interna pode reduzir o suplemento sangüíneo aos músculos intercostais do mesmo lado,
assim como para o nervo frênico, resultando em disfunção
diafragmática e atelectasias.
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
Sendo assim, alguns fatores podem postergar a extubação, como as complicações pulmonares, que se traduzem por
hipoxemia devido a áreas de atelectasias e diminuição da mobilidade de secreções, aumentando o tempo de internação na
Unidade de Terapia Intensiva e o risco de mortalidade10. O
tempo ideal para extubação de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca permanece controverso11-13.
Segundo Malboisson e col.1, os pacientes que possuem
doença de valva mitral sofrem maior alteração na relação
ventilação-perfusão quando comparados aos portadores de
doença coronariana. Isso pode ser explicado uma vez que
as cardiopatias valvares freqüentemente determinam maior
grau de congestão pulmonar e reatividade brônquica podendo agravar-se após o procedimento cirúrgico.
Os primeiros estudos sobre extubação precoce foram de
Prakash e col.14 onde, 90% dos pacientes foram extubados
precocemente, ou seja, com tempo de ventilação mecânica
menor que 10 horas, sem observar aumento signiﬁcativo na
incidência de reintubação, ou morbidade pós-operatória.
Klineberg e col.15 também em 1977, relataram que 62% dos
72 pacientes que estudaram, foram extubados até cinco horas
após a cirurgia cardíaca. Quasha e col.16 descreveram que, os
pacientes extubados precocemente, em média com duas horas
de pós-operatório, permaneceram na UTI durante o mesmo
tempo que aqueles com ventilação mecânica mais prolongada, no entanto necessitaram menos analgesia e apresentaram
menos complicações pós-operatórias.
Prakash e col.14, aﬁrmaram que, para modiﬁcar a conduta
médica, favorecendo à extubação precoce, é necessário a colaboração de toda a equipe cirúrgica, anestesiologistas, ﬁsioterapeutas respiratórios, médicos e enfermeiros da UTI para
obtenção do sucesso esperado.
No estudo retrospectivo realizado por London e col.17,
envolvendo 304 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
com circulação extracorpórea, consideraram extubação
precoce quando realizada em um período inferior ou igual
a 10 horas após a cirurgia. Arom e col.18, em estudo com
196 pacientes, deﬁniram-na, como menor que 12 horas. No
entanto, nota-se variação no tempo descrito na literatura
como extubação precoce entre oito e 12 horas. Lopes e col.19,
estudaram 50 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica e outros 50 submetidos à cirurgia valvar
e obtiveram tempo médio de 3h30 minutos para extubação
após a chegada na UTI.
Os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca necessitam
de suporte ventilatório até o momento que possam recuperar
suas funções ventilatórias espontaneamente e manter ventilação e oxigenação pulmonar adequadas. A maioria deles pode
ser extubada quando não houver efeito anestésico residual,
ou não estejam presentes outras intercorrências como baixo
débito cardíaco ou coagulopatia. Medidas adicionais são importantes no período pós-operatório como: redução da perda
sangüínea e, efetivo tratamento do sangramento; prevenção
da hipotermia pós-operatória; uso apropriado de fármacos
inotrópicos e vasodilatadores; além de medidas para prevenção de complicações neurológicas, como a confusão mental
ou acidente vascular encefálico (AVE), que muitas vezes diﬁcultam a extubação precoce no pós-operatório8,20. Os agentes
hemostáticos e antiﬁbrinolíticos são utilizados mais freqüentemente em situações especíﬁcas e podem acelerar a estabili-
267
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
zação e a extubação traqueal21,19,22.
Os pacientes extubados precocemente exigem menor
quantidade de fármacos para sedação, pois, a extubação
precoce pode favorecer o controle mais eﬁciente da resposta
ao estresse que a intubação prolongada, devido às respostas
inerentes à tosse e a aspiração traqueal. A recuperação da
função respiratória e melhora das trocas gasosas, dependem
também da analgesia eﬁciente no pós-operatório, favorecendo a adequada mobilização dos volumes pulmonares. É importante reconhecer que o controle de custos da cirurgia deve
incluir a diminuição da morbidade e a melhora da eﬁciência
dos procedimentos23.
A alta precoce, provavelmente, representa o principal beneﬁcio econômico da extubação rápida após anestesia para
cirurgia cardíaca. Benefícios econômicos indiretos são representados pela mobilização precoce, menor necessidade de
sedação, menor morbidade cardiorrespiratória, redução da
necessidade de cuidados de enfermagem e ﬁsioterapia, assim
como, de exames laboratoriais1,2,10.
No processo de desmame é importante determinar seu sucesso ou insucesso, sendo que a causa fundamental de insucesso consiste na presença de desequilíbrio entre a demanda
ventilatória aumentada e a capacidade ventilatória diminuída.
Com o intuito de aumentar o sucesso do desmame, Brochard
e col.2, descreveram sobre a necessidade de se avaliar os critérios clínicos e ﬁsiológicos para se iniciar o processo. Dentre
os critérios clínicos encontram-se: reversibilidade ou controle
do processo que motivou a ventilação mecânica; presença de
estímulo respiratório adequado; estabilidade hemodinâmica
e cardiovascular; uso de baixas doses de agentes vasoativos;
condição hidroeletrolítica, equilíbrio ácido-básico, mecânica
respiratória e trocas gasosas dentro de padrões aceitáveis.
Alguns relatos na literatura demonstram a utilização de
vários modos ventilatórios capazes de contribuir com o desmame da ventilação mecânica invasiva, no pós-operatório de
cirurgia cardíaca dentre eles, ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS), ventilação com suporte pressórico (VSP) e uso do tubo T1,11,18,25. Recentemente outros estudos consideram a utilização de NPPV na tentativa de reduzir
o tempo de intubação e evitar a falência respiratória aguda
pós-extubação18,26-32 no entanto, nenhuma técnica parece ser
superior ou inferior a outra.
O USO DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO
POSITIVA NÃO-INVASIVA (NPPV) NA
SUPRESSÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
A ventilação não-invasiva não é um método recente, sendo descrita pela primeira vez por volta de 1700 e, posteriormente, como auxiliar a ventilação descrita em 1878 no tratamento da asma grave33. Barach e col.33, utilizaram a pressão
positiva no tratamento de pacientes asmáticos com o objetivo
de diminuir o esforço necessário para a inspiração e manter
os bronquíolos abertos durante a expiração, e também utilizou a NPPV no tratamento do edema pulmonar agudo e
durante cirurgia torácica.
Esta técnica ventilatória começou a se popularizar em
1950 para o tratamento de alterações respiratórias, incluindo
doença pulmonar obstrutiva crônica e descrita também como
uma opção, por curto período de tempo, para suporte ven-
268
tilatório nos pacientes que apresentem falência respiratória
hipercápnica e que não estejam respondendo adequadamente
aos fármacos, sem necessidade imediata de intubação e ventilação mecânica.
A maioria dos estudos com ventilação não-invasiva têm
envolvido pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, edema agudo pulmonar, doença torácica
restritiva, doença neuromuscular ou apnéia do sono; principalmente demonstrando seus benefícios em evitar intubação
orotraqueal, necessidade de ventilação mecânica invasiva e
complicações a ela relacionadas. Contudo, poucos estudos
têm demonstrado a eﬁcácia da ventilação não-invasiva no
desmame da ventilação mecânica ou no tratamento da falência respiratória aguda34.
Truwit e col.35, fazem referência à utilização da ventilação
não-invasiva, no esforço de evitar a intubação endotraqueal e
acelerar a descontinuação da ventilação mecânica e enfocam
a ventilação não-invasiva como terapia adjunta, aplicada antes da intubação ou após a extubação.
Alguns estudos demonstraram os benefícios do uso da
ventilação não-invasiva em situações clínicas distintas já descritas, como no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Dentre
eles, Pennock e col.26 e Kindgen-Milles e col.36, demonstraram melhora da oxigenação e diminuição da reintubação
nos pacientes que apresentaram disfunção respiratória após
extubação no pós-operatório, e foram submetidos à ventilação não-invasiva. Gust e col.27, constataram que a ventilação não-invasiva previne o aumento de água extravascular,
reduzindo complicações após extubação no pós-operatório
de revascularização do miocárdio. Aguilo e col.28, demonstraram que a ventilação não-invasiva diminui a ocorrência de
disfunção pulmonar no pós-operatório de ressecção pulmonar ou gastroplastia.
Conforme Jiang e col.29, ainda são poucos os estudos
publicados com uso da técnica não-invasiva no desmame da
ventilação mecânica e no período pós-extubação. Pennock
e col.26 demostraram que a ventilação não-invasiva tem potencial para promover desmame em várias categorias de pacientes. A indicação mais adequada parece ser como auxiliar
no desmame ventilatório daqueles pacientes com diﬁculdade
nesse processo. Os mesmos autores relatam também que a
possibilidade de extubação precoce pode diminuir a morbidade, melhorar o conforto para o paciente, e diminuir os custos hospitalares.
A utilização da ventilação não-invasiva como método
alternativo de supressão da ventilação mecânica invasiva,
baseia-se nos seus mecanismos de ação descritos por vários autores24,26,37,40,42,44, que incluem: redução do trabalho
da musculatura inspiratória, principalmente por ação da
Pressão Positiva Inspiratória administrada às vias aéreas (IPAP), evitando fadiga da musculatura respiratória,
acompanhada pelo aumento do volume corrente e pela diminuição da freqüência respiratória, da dispnéia e muitas
vezes da ventilação minuto, permitindo, que a musculatura
respiratória seja mantida parcialmente em repouso, com
diminuição da produção de CO2, enquanto a ventilação alveolar sofre um aumento, após as primeiras horas de uso.
Outro mecanismo seria a redução do trabalho da musculatura inspiratória por ação da pressão positiva expiratória
ﬁnal administrada ás vias aéreas (EPAP), principalmente
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
em portadores de DPOC, onde a PEEP extrínseca é responsável por aliviar o trabalho inspiratório decorrente da
PEEP intrínseca. Recrutamento dos espaços aéreos, por
ação do IPAP, que determinam aumento da pressão transpulmonar aplicada durante a inspiração, que ultrapassa a
pressão crítica de abertura dos alvéolos, com conseqüente
abertura dos mesmos; e por ação da pressão transpulmonar aplicada no ﬁnal da expiração, mantendo a pressão
alveolar acima da pressão crítica de fechamento dos alvéolos, impedindo o fechamento dos mesmos. Como resultado
observa-se melhora nas trocas gasosas, com recrutamento
de unidades não ventiladas e diminuição das alterações
de ventilação-perfusão, principalmente do shunt intrapulmonar. Assim, como conseqüência de seus mecanismos de
ação, o uso de ventilação não-invasiva pode determinar
correções de PaO2, PaCO2 e melhora da freqüência respiratória e da atividade da musculatura respiratória.
Gust e col.27, estudaram 75 pacientes submetidos à
revascularização do miocárdio para avaliar os efeitos do
CPAP facial e do BiPAP nasal sobre a água extravascular
pulmonar durante desmame da ventilação invasiva. Os pacientes foram divididos em três grupos: grupo CPAP (n=
25), grupo BIPAP (n= 25) e grupo oxigênio associado à
ﬁsioterapia respiratória (n= 25). Observaram que, tanto o
uso de CPAP como o de BiPAP por um período mínimo
de 30 minutos após extubação endotraqueal, previne o aumento de água extravascular e este efeito pode perdurar
por até 60 minutos após a descontinuação do tratamento,
podendo reduzir as complicações após extubação neste
grupo de pacientes. Em oposição aos resultados de Gust
e col.27, Matte e col.31, encontraram que a ventilação nãoinvasiva utilizando o modo BiPAP foi mais efetiva que a
CPAP ou que ﬁsioterapia respiratória isolada, na melhora
da mecânica pulmonar e oxigenação, no pós-operatório de
revascularização de artéria coronária.
Pennock e col.26, questionaram vários pontos: a ventilação não-invasiva poderia ser utilizada eﬁcazmente como
suporte ventilatório depois da extubação após procedimento cirúrgico? Poderia ser utilizada para assistir o desmame do paciente em ventilação mecânica invasiva?
Lopes e col.18, também não obtiveram diferença estatisticamente signiﬁcante, quando compararam o desmame
convencional (utilizando SIMV associada a PSV) e uso de
a NPPV, no tempo avaliado desde a chegada do paciente
na UTI até sua extubação. Outros fatores como sangramento, hipotermia e sonolência são primordiais, independentemente do método utilizado para a supressão da ventilação mecânica no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Esteban e col.32, após realização de estudo multicêntrico envolvendo 37 centros e 221 pacientes, com diagnósticos variados e condições clínicas heterogêneas, concluíram
que a ventilação mecânica não-invasiva não supre a necessidade de reintubações e não reduz a mortalidade dos pacientes que desenvolveram insuﬁciência respiratória após
extubação.
CONCLUSÃO
Devido à necessidade de abreviar o tempo de intubação
destes pacientes, várias técnicas de desmame da ventilação
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
mecânica são propostas, visando maior conforto ao paciente
e disponibilidade de equipamentos dentro da unidade de terapia intensiva.
Os estudos comparando as diversas técnicas de desmame
ventilatório em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, ainda são inconclusivas quanto à eleição do melhor
modo ventilatório a ser utilizado na supressão da ventilação
mecânica nestes pacientes. No entanto, o tempo necessário
para extubação tem apresentado importante redução em virtude do avanço da abordagem anestésica e pós-operatória,
sendo possível realizá-la em período de aproximadamente
três horas após sua chegada à unidade de cuidados intensivos
pós-operatórias, nas salas de recuperação pós-anestésica ou
até mesmo no centro cirúrgico.
Portanto, a utilização de ventilação não-invasiva e a necessidade de encontrar um método eﬁcaz, pouco invasivo,
que facilite o desmame ventilatório e reduza o tempo de intubação no pós-operatório de cirurgia cardíaca, continua sendo
objeto de novos e recentes estudos.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cirurgia cardíaca
induz a alterações profundas em vários sistemas, principalmente o cardiovascular e o pulmonar, em decorrência do
uso da circulação extracorpórea. Sendo assim, existem fatores que podem postergar a extubação traqueal, como as
complicações pulmonares que se traduzem por hipoxemia,
aumentando o tempo de internação na Unidade de Terapia
Intensiva e risco de mortalidade. O tempo ideal para extubação de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca permanece controverso. Esta revisão de literatura se propõe a reunir
os principais artigos publicados, com o objetivo de situar o
leitor a respeito da supressão da ventilação mecânica, suas
limitações e métodos, e o uso da ventilação não-invasiva
como coadjuvante no processo de extubação precoce, no
período pós-operatório de cirurgia cardíaca.
CONTEÚDO: Embora a ventilação mecânica possa
ser efetiva como suporte na assistência respiratória, está
muitas vezes, associada a grande número de complicações como infecções, barotrauma, comprometimento cardiovascular, trauma traqueal e toxicidade pelo oxigênio.
Devido à necessidade de abreviar o tempo de intubação,
várias técnicas de desmame da ventilação mecânica são
propostas, visando maior conforto ao paciente e disponibilidade de equipamentos no gerenciamento da unidade de terapia intensiva. Alguns estudos demonstram os
benefícios do uso da ventilação mecânica com pressão
positiva não-invasiva, em situações clínicas distintas incluindo pós-operatório.
CONCLUSÕES: Os estudos publicados com uso da
técnica não-invasiva no processo de desmame da ventilação mecânica e no período pós-extubação demonstram sua
relevância. Assim, a necessidade de encontrar um método
eﬁcaz pouco invasivo, que facilite o desmame ventilatório
e reduza o tempo de intubação no pós-operatório de cirurgia cardíaca, vem sendo objeto de recente estudos.
UNITERMOS: Cirurgia Cardíaca, Desmame, Terapia
Intensiva, Ventilação Mecânica, Ventilação Mecânica NãoInvasiva
269
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
Monitorização do Balanço entre Oferta e Consumo de Oxigênio
na Síndrome do Choque. Uma Revisão sobre o Signiﬁcado
Fisiopatológico e Clínico da Saturação Venosa Central (ScvO2)
e da Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO2)*
Monitoring the Oxygen Delivery / Consumption Match in the Shock Syndrome.
A Review about the Physiopathological and Clinical Signiﬁcance of Mixed
Venous Saturation (ScvO2) and Central Venous Saturation (SvO2) of Oxygen.
André Carlos Kajdacsy-Balla Amaral1, Marcelo Park2
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Shock is characterized, in part, by tissue hypoxia due to oxygen delivery and consumption mismatch. Physiological monitoring with heart rate, arterial pressure, urinary ﬂow and central venous pressure is not
enough sensitive to detect perfusion disturbances. Beside the correction of those physiological variables, in some patients
the serum lactate level, base excess and mixed venous saturation are still abnormal. The aim of this review is to compare the
venous saturation obtained from the superior vena cava (ScvO2) and pulmonary artery (SvO2), and become the reader able
to understand the values in a given clinical scenario.
CONTENTS: The MedLine was consulted searching the keywords mixed venous saturation and central venous saturation.
The references of the selected articles were also reviewed, as well as the basic physiology. The related articles used inappropriate statistical analysis to compare between the two methods. In non critically ill patients it seems that the central venous
saturation is more reliable to reproduce the mixed venous saturation than in shock patients.
CONCLUSIONS: The ScvO2 must be cautiously used as a surrogate of SvO2 in shock patients monitoring. The temporal
trend of ScvO2 was not adequately investigated. The understanding about the physiology of ScvO2 must be high during the
shock monitoring in critically ill patients.
Key Words: oxygen consumption, physiologic monitoring, shock
O
choque é deﬁnido como a presença de hipóxia, secundária a um desequilíbrio entre a oferta de oxigênio (DO2) e a sua necessidade em diferentes tecidos.
Durante a reanimação inicial de um paciente, variáveis ﬁsiológicas, como pressão arterial, freqüência cardíaca, débito urinário e pressão venosa central são utilizadas para guiar a conduta. Entretanto, estes parâmetros não são preditores adequados
de má perfusão tissular, principalmente nos territórios esplâncnico e renal1,2, devido a variações de distribuição de ﬂuxo
entre órgãos3 e intra-órgãos4. Apesar da aparente resolução da
hipóxia após a reanimação, até 50% dos pacientes podem apresentar hipóxia oculta, demonstrada por lactato elevado, base
excess (BE) elevado ou baixa saturação venosa mista (SvO2)5-8.
Hiperlactatemia é sabidamente um indicador prognóstico em
pacientes críticos9, sendo melhor relacionado à mortalidade do
que indicadores inﬂamatórios, como IL-6 e TNF-alpha10. A
hiperlactatemia é também relacionada ao desenvolvimento de
falência de múltiplos órgãos em trauma11 e sepse9. A elevação
de BE é um importante indicador prognóstico, assim como sua
resolução ao longo do tempo12.
A baixa SvO2 está relacionada ao aumento da mortalidade
em diversos estados patológicos, como, tais como: baixo débito cardíaco6, insuﬁciência respiratória13 e sepse14; diminuições
abruptas, acima de 10%, em medidas contínuas de SvO2 também são relacionadas ao aumento da mortalidade em sepse e
choque séptico15. Por sua vez a SvO2 só pode ser medida com o
auxílio de um cateter de artéria pulmonar (CAP), como o CAP
não está disponível em todos os centros, e seu uso tem sido
associado a um risco maior de morte na unidade de terapia
intensiva16, alguns estudos tentam correlacionar a medida de
saturação venosa obtida por um cateter central (ScvO2) com a
SvO217-23. Nesta revisão, o objetivo é mostrar as evidências de
literatura que estudaram duas técnicas de monitorização do
consumo de oxigênio, a ﬁm de que a interpretação dos dados
fornecidos tenham um signiﬁcado lógico e preciso na evolução
individual do paciente crítico.
FISIOLOGIA DA SVO2
Uma SvO2 normal, reﬂetindo equilíbrio entre a DO2 e a
demanda, está entre 65% e 75%5,7. A SvO2 diminui quando a
DO2 está reduzida ou a demanda sistêmica se eleva, exceden-
1. Centro de Terapia Intensiva - Departamento de Cardiologia do Instituto do Coração. Brasília, DF
2. Unidade de Terapia Intensiva - Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, SP
*Recebido da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP
Apresentado em 26 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 20 de dezembro de 2004
Endereço para correspondência: Marcelo Park - Rua Francisco Preto, 46, Bloco 3, Apto 64 - 05623-010, São Paulo, SP - E-mail: [email protected].
br - Fax/fone: (11) 3772-1568
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
271
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
do a oferta. Quando o mecanismo compensatório de aumento da extração em cada tecido é ultrapassado, ocorre a hipóxia, associada à hiperlactatemia e à acidose metabólica24-25.
É importante lembrar que cada tecido tem uma capacidade
diferente de elevar sua extração de oxigênio, enquanto com
a SvO2 está-se observando a soma de extração de oxigênio
em todos os tecidos; portanto uma SvO2 normal não signiﬁca que todos tecidos estejam protegidos da hipóxia, o que
é comumente observado em sepse, onde apesar de SvO2 em
valores normais, a dessaturação regional pode ocorrer15,26.
A diminuição da SvO2 pode ser causada por fatores que elevam o consumo de oxigênio (VO2), como estresse, dor, febre e calafrios ou que reduzem a DO2, como dessaturação da hemoglobina arterial, diminuição do hematócrito e do débito cardíaco. Em
contrapartida, fatores que diminuem a VO2, como hipotermia e
anestesia ou fatores que elevam a DO2, como aumento do conteúdo arterial de oxigênio, elevação da concentração de hemoglobina
e do débito cardíaco podem elevar a SvO2 (Figura 1). É importante lembrar que, em pacientes sépticos, a SvO2 pode estar elevada,
porém por utilização inadequada de oxigênio em nível celular, o
que pode ser devido à hipóxia citopática por disfunção mitocondrial27-30, ou por alterações microcirculatórias31-34.
Figura 1 – Fatores Determinantes da SvO2
e suas Devidas Proporções.
VO2 = C(a-v) X DC
VO2 = (SaO2 – SvO2) X 1.36 X Hb X DC
Logo:
SvO2 = SaO2 VO2
(
1.36 X Hb X DC
(
Fórmula derivada da equação de Fick para o cálculo do consumo de oxigênio.
ESTUDOS COMPARANDO A SvO2
E A ScvO2 EM VALORES ABSOLUTOS
Indivíduos Normais
Barratt-Boyes35 estudou 26 voluntários e observou que
a saturação venosa de amostras obtidas da veia cava superior
(SVCS) é inferior à medida em amostras de veia cava inferior
(SVCI) e que a SvO2 tem seu valor aproximadamente entre as
duas (SVCI: 83% versus SVCS: 76,8%, versus SvO2: 78%)17. A explicação teórica para esta diferença entre as duas regiões é dada
pelA baixa extração de oxigênio (ERO2, média: 16 ml O2/min)
apresentada pelos rins, que contribuem para grande parte do
sangue na veia cava inferior. Para efeito de comparação, o consumo de oxigênio de diversos órgãos encontra-se na tabela 1.
Tabela 1 – Fluxo Sangüíneo e Consumo de Oxigênio Regional52
Vísceras
Rins
Encéfalo
Miocárdio
Músculos
Pele
Outros
272
Fluxo
Sangue
(ml/min)
% do
total
Diferença
AV (%)
Consumo
(ml/min)
% do
Total
1400
1100
750
250
1200
500
600
24
19
13
4
21
9
10
4,1
1,3
6,3
11,4
8
1
3
58
16
46
27
70
5
12
25
7
20
11
30
2
5
Pacientes sem Choque
Lee e col.20 estudaram 44 pacientes, dos quais 29 não apresentavam choque. Nestes pacientes observou-se ScvO2 inferior à SvO2, como descrito para indivíduos normais (ScvO2:
68,3% versus SvO2: 72,1%).
Tahvanainen e col.23 estudaram o cálculo do consumo
global de oxigênio utilizando a SvO2 e a ScvO2. O estudo não
forneceu os valores exatos obtidos de ScvO2 e SvO2, apenas a
regressão linear e correlação dos dados. Os autores concluem
que a ScvO2 pode substituir a SvO2 neste cálculo. O problema
quanto a este método está descrito a seguir:
Kong e col.36 observaram que, em pacientes com insuﬁciência renal crônica, estáveis, que a ScvO2 foi semelhante à
SvO2 (57% versus 53%), e que ambos os valores se correlacionavam ao índice cardíaco reduzido destes pacientes.
Pacientes em Choque
De maneira inversa aos indivíduos normais, estudos em
pacientes em choque demonstraram a ScvO2 maior que SvO2.
No estudo de Lee, os pacientes em choque apresentaram
ScvO2 de 66,1%, versus uma SvO2 de 56%, uma inversão da
relação observada em pacientes normais. De maneira mais
interessante, observou-se que a ScvO2 não foi diferente entre
os pacientes em choque e os que não apresentavam choque
(68,3% versus 66.1%), enquanto a SvO2 era inferior em pacientes com choque (56% versus 72,1%), provavelmente indicando um maior consumo de oxigênio no território drenado
pela veia cava inferior, ou seja, o estado patológico de desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio que se busca
com o método não é observado pela ScvO2 20.
Scheinman e col.22 estudaram pacientes com insuﬁciência cardíaca, comparando-os com pacientes em choque, em
sua maioria associado a um baixo índice cardíaco. No grupo
com insuﬁciência cardíaca observou ScvO2 de 61,8% e SvO2 de
58,2%; os pacientes em choque apresentaram ScvO2 de 58% e
SvO2 47,5%. Notou-se então que, nos pacientes em insuﬁciência
cardíaca apenas, pode-se observar valores semelhantes e menores que os de indivíduos normais, porém nos pacientes em choque, novamente observou-se grande disparidade entre as duas
medidas, inclusive com a ScvO2 de pacientes em choque muito
próxima à de pacientes apenas com insuﬁciência cardíaca.
Edwards e col.19 demonstraram em pacientes com insuﬁciência
respiratória e/ou choque que, em média, a ScvO2 era 2,9% maior que
a SvO2, porém com extrema variação (IC 95%: - 18,4%, + 24.2%),
impossibilitando o uso da ScvO2 como estimativa de SvO2.
Utilizando monitorização contínua de SvO2 e ScvO2, Martin e col.21 demonstraram em sete pacientes sépticos, que em
apenas um terço das medidas simultâneas a diferença entre a
ScvO2 e a SvO2 era menor do que 3%. Mais importante, cerca
de 15% das medidas tiveram uma diferença entre 3% e 5%, 20%
diferença entre 5% e 10% e 30% com diferença acima de 10%,
ou seja, sempre obtiveram valores de ScvO2 acima da SvO2 e
com uma grande variação na relação entre os dois.
Berridge18 estudou 51 pacientes, a maioria em pós-operatório de cirurgia cardíaca, dividindo os pacientes em baixo
índice cardíaco (< 2,5 l/min), índice cardíaco normal (2,5 a 4
l/min) e alto (> 4 l/min). A diferença encontrada entre ScvO2
e SvO2 foi, no total de pacientes, de 3,1% e, nos diferentes
subgrupos, de 3,5% (baixo índice cardíaco), 3,1% (índice
cardíaco normal) e 2,8% (índice cardíaco elevado). Baseado
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
nestes resultados, o autor sugere que a ScvO2 pode ser boa
estimativa de SvO2.
Turnaoglu e col.37 estudaram 73 pacientes, entre sépticos
(41) e pós-operatório de cirurgia cardíaca (32), quanto à diferença entre SvO2 e ScvO2 (SvO2-ScvO2) categorizada em <5% (A), entre -5 e +5% (B) e >+5% (C) e pôde observar diferenças no índice cardíaco, DO2 e ERO2 entre os grupos A e B.
Na classe C observou a pior correlação entre SvO2 e ScvO2. A
conclusão foi que SvO2 não deve ser substituída pela ScvO2.
Ladakis e col.38 estudaram 61 pacientes em ventilação mecânica, encontrou uma SvO2 média de 68,6%, comparada a
uma ScvO2 de 69,4%, a correlação de Pearson mostrou um r
de 0,945. Em apenas 10% dos pacientes foi observada diferença maior que 5% entre os dois valores. Com base nestes
dados os autores concluem que SvO2 pode ser estimada com
acurácia em 92% dos pacientes.
COMENTÁRIO ESTATÍSTICO
Muitos estudos usaram métodos de correlação para comparar a ScvO2 e a SvO2. Este método usado de forma isolada, é um erro em estatística para esta comparação, pois a
regressão linear e sua correlação informa apenas se os dados
estão correlacionados entre si, ou seja, se variam sempre com
a mesma tendência, e não se representam necessariamente o
mesmo valor. Por exemplo, se os SvO2 e ScvO2 fossem constantemente diferentes em 20%, teriam uma correlação de 1,0,
porém claramente não seriam o mesmo valor. Para veriﬁcar
se dois métodos diferentes podem ser intercambiáveis, deve-se
utilizar o método de Bland-Altman39, como sugerido também
por Rigg e col.40, que discutem desta maneira os resultados
apresentados por Berridge18, refutando-os.
Park e Amaral estudaram 44 pacientes com a síndrome
do choque séptico e mostraram excelente correlação entre a
ScvO2 e a SvO2 (coeﬁciente r de Pearson = 0,849), mas com
má concordância aferida pelo diagrama de Bland-Altman
(Bias = -5% com Intervalo de conﬁança de 95% = -19,9%
– 7,5%) (Figura 2). Seguindo a linha dos resultados já desFigura 2 – Concordância entre SvO2 e
ScvO2 pelo Diagrama de Bland-Altman
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
critos, a acurácia da ScvO2 < 70% foi excelente para prever
uma SvO2 < 70% (Área sob a curva ROC = 0,922), mas
quando a ScvO2 era ≥ 70%, não se podia ter idéia do valor
da SvO2 (Área sob a curva ROC < 0,200 para predição de
SvO2 ≥ 70%)41. Qual o real signiﬁcado clínica deste achado? Essa é uma resposta ainda a ser respondida com um
trial clínico.
FISIOLOGIA DA INVERSÃO DA
RELAÇÃO ENTRE SvO2 E ScvO2
Com um raciocínio simples pode-se formular hipóteses sobre qual seria a razão de uma inversão da relação
normal entre a ScvO2 e a SvO2. Apenas a redistribuição
de ﬂuxo entre as áreas drenadas pelas veias cava inferior
e superior não explicaria, pois ter-se-ia apenas uma aproximação do valor da SvO2 à região de maior ﬂuxo, porém
sem inversão. Em estados de choque o ﬂuxo sangüíneo é
redistribuído para o coração, o sistema nervoso central
e o fígado, em prejuízo do ﬂuxo renal e esplâncnico42,43,
portanto estas duas últimas regiões deveriam apresentar
consumo maior de oxigênio. Este raciocínio pode ser ainda mais fortemente sugerido pelo estudo de Lee20, no qual
alguns pacientes tiveram medida simultânea de saturação
venosa de cava inferior (SvCI) e saturação venosa de cava
superior (SvCS) e, em todos os pacientes em choque SvCI
era menor do que SvCS, enquanto em pacientes sem choque. o inverso foi observado.
A hipótese mais provável, portanto, é a de uma elevação do consumo de oxigênio de órgãos na região drenada
pela veia cava inferior. Devido à grande sensibilidade dos
rins, como órgãos que sofrem rapidamente em estados
de choque, têm-se sugerido uma possível elevada ERO2
destes órgãos, o que não se confirma em estudos fisiológicos 35, onde o consumo de oxigênio renal está diminuído, quando o órgão se encontra acometido, assim como
o fluxo sangüíneo renal2. Entretanto, um estudo retrospectivo em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco
combinado (direito e esquerdo) mostrou que pacientes
com uma ScvO 2 5% ou mais acima da SvO 2 apresentavam
valores médios de creatinina maiores 44. Mais recentemente diversas publicações têm demonstrado que a região
esplâncnica pode sofrer precocemente em pacientes em
choque, como observado por uma diminuição do pH intramucoso (pHi) medido pela tonometria gástrica 45, além
dos estudos de fluxo esplâncnico e medida direta da saturação venosa supra-hepática, que mostram-se diminuídos
em estados de choque1,26.
Outra possibilidade seria uma extração menor pelas
regiões drenadas pela veia cava superior (basicamente um
menor consumo cerebral) e isto poderia acontecer em estados de choque, porém não é provável, pois a oferta ao
sistema nervoso central está inclusive diminuída46, gerando
uma ERO2 mais elevada47. É importante lembrar também
que sangue desoxigenado advindo do seio coronário poderia ter uma grande inﬂuência nesta diferença de saturação,
o que seria possível, visto o aumento de circulação coronária observado em estados de choque48. Entretanto, este
aumento de ﬂuxo é maior do que a demanda miocárdica e
a ERO2 miocárdica pode estar diminuída48,49.
273
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
ESTUDOS COMPARANDO A
VARIAÇÃO DE SvO2 E ScvO2
Como pode-se inferir pelos dados apresentados, a maioria dos estudos não permite utilizar a ScvO2 como uma estimativa de SvO2, senão como uma medida acurada e ﬁna na
unidade de terapia intensiva. Porém há quem aﬁrme que as
variações nos valores de SvO2 podem ser igualmente observadas na ScvO2 e, portanto, a resposta a medidas terapêuticas poderia ser avaliada com base na variação de ScvO2.
Para analisar melhor estes fatos, serão rediscutidos os estudos descritos, que incluíram medidas repetidas ao longo do
tempo e analisaram as variações de SvO2 e ScvO2. É importante lembrar que valores normais de ScvO2 não estão bem
estabelecidos, e se a idéia é guiar a terapêutica instituída com
um objetivo deﬁnido, como se pode considerar que o objetivo
adequado foi atingido?
ESTUDOS QUE REALIZARAM MEDIDAS REPETIDAS
No estudo de Lee20, dos 15 pacientes em choque, 10 foram
reestudados. Apesar dos pacientes terem apresentado melhora do índice cardíaco (aumento de 1,17 l/min/m2), a ScvO2
não se alterou de maneira signiﬁcativa (r: +0,27), enquanto a
SvO2 elevou-se (r: +0,81).
Scheinman e col.22 observaram boa correlação entre mudanças de SvO2 e ScvO2 tanto em pacientes com insuﬁciência cardíaca (r: +0,59), quanto em pacientes em choque (r:
+0,92).
Martin e col.21 observaram uma correlação de 0,617 entre
variações em ScvO2 e SvO2 nos sete pacientes estudados, com
um total de 580 medidas combinadas. Interessante notar que,
apesar do grande número de medidas, a correlação entre elas
é de apenas 0,617, o que leva a imaginar qual a utilidade clínica deste dado.
Berridge18 escreveu in the 25 patients who had two sampling
points, the changes in ScvO2 correlated well with the change in
SvO2, sem; entretanto, especiﬁcar o r encontrado.
Novamente, todos os estudos utilizaram um método inadequado para avaliar os dados, ou seja, correlação de Pearson, enquanto deveriam ter se utilizado do método gráﬁco de
Bland-Altman.
(objetivo acima de 70% ou diferença para saturação arterial
menor que 20. Não foi observada diferença de mortalidade
intra-hospitalar entre o grupo controle (48,4%) e grupo tratamento (52,1%), mesmo quando comparados apenas os pacientes que atingiram o objetivo terapêutico.
Recentemente, Rivers e col.51 estudaram 236 pacientes
com sepse grave e choque séptico. Os pacientes eram encaminhados para tratamento guiado por ScvO2 na chegada ao
pronto-socorro, versus tratamento convencional, que incluía
medidas ﬁsiológicas e pressão venosa central. Observou-se
uma redução da mortalidade intra-hospitalar de 46,5% para
30,5% no grupo guiado pela ScvO2.
Estes dados não indicam que a ScvO2 é superior ao SvO2
para monitorizar pacientes em choque séptico/sepse grave.
Essa aﬁrmação é composta por alguns fatores: a) as duas
populações estudadas são muito diferentes, não só em relação ao diagnóstico, mas, principalmente em relação ao tempo para medidas invasivas de tratamento (infusão de ﬂuídos
mais rápida, uso de dobutamina e sangue), que foi muito
mais precoce no estudo de Rivers e col.51, onde os pacientes
eram tratados no pronto-socorro. Já os pacientes do estudo
de Gattinoni e col.50 eram tratados na unidade de terapia intensiva; b) não foi realizada comparação direta entra as duas
técnicas de tratamento, o que impede qualquer analogia entre
estes diferentes guias terapêuticos.
CONCLUSÃO
Baseado nos dados de literatura, conclui-se que a ScvO2
deve ser utilizada com muita cautela em substituição à SvO2
para pacientes em choque, como valores absolutos. O delta
entre medidas repetidas ainda não foi avaliado na literatura
de maneira adequada, portanto ScvO2 também não deve ser
utilizada para se deﬁnir se houve resposta terapêutica a uma
determinada intervenção. Tendo em vista os dados da literatura atual, o mais seguro seria considerar pacientes com
ScvO2 < 70% com grande probabilidade de ainda manter a
SvO2 < 70%41, mas em pacientes com ScvO2 > 70% outras
variáveis devem ser analisadas em paralelo, como lactatemia
e base excess e a reanimação somente ser considerada apropriada quando todas as variáveis indicarem melhora.
TERAPÊUTICA BASEADA EM SATURAÇÃO VENOSA
RESUMO
Apesar do objetivo desta revisão ser a comparação entre
a SvO2 e a ScvO2, em virtude de publicações recentes, torna-se necessário discutir a terapêutica guiada por saturação
venosa. O racional ﬁsiológico da monitorização e da otimização da saturação venosa é diminuir a probabilidade de existir
áreas de desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio, em
outras palavras, regula-se a oferta de oxigênio (através da otimização da oxigenação, débito cardíaco e anemia) de forma
a adequá-lo frente a um consumo freqüentemente elevado, o
que ocorre nos estados de choque.
Gattinoni e col.50, estudaram 762 pacientes críticos (pósoperatório de alto risco, choque hemorrágico, choque séptico/
sepse, insuﬁciência respiratória aguda, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica e trauma). Destes pacientes,
257 foram encaminhados para tratamento guiado pela SvO2
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O choque é deﬁnido
como a presença de hipóxia secundária a um desequilíbrio
entre a oferta de oxigênio (DO2), e a sua necessidade em diferentes tecidos. A utilização de parâmetros ﬁsiológicos, como
freqüência cardíaca, pressão arterial, débito urinário e pressão venosa central mostraram-se pouco sensíveis para a detecção de má perfusão, visto que, a despeito da normalização
destes índices, pode-se observar lactato elevado, excesso de
bases diminuído e saturação venosa mista diminuída. O objetivo desta revisão é abordar a utilidade da saturação venosa
medida em veia cava (ScvO2) como guia na monitorização de
pacientes críticos e compará-la a saturação venosa obtida na
artéria pulmonar (SvO2).
CONTEÚDO: Foi realizada uma pesquisa na MedLine,
usando-se os termos saturação venosa mista e saturação ve-
274
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ARTIGO DE REVISÃO
nosa central. As referências dos artigos selecionados foram
também revisadas, assim como a ﬁsiologia básica de ambas.
Os artigos encontrados, em sua maioria, utilizam-se de métodos estatísticos inadequados para comparar as duas medidas.
Observa-se que em pacientes que não estão em choque, a saturação medida nas veias centrais parece corresponder melhor à
saturação venosa mista do que em pacientes em choque.
CONCLUSÕES: A saturação medida nas veias centrais,
como valor absoluto, deve ser utilizada com muita cautela em
substituição à saturação venosa mista para pacientes em choque. A variação entre medidas repetidas ainda não foi avaliada na literatura de maneira adequada, portanto a saturação
medida nas veias centrais deve ser utilizada com grande grau
de conhecimento de sua ﬁsiologia para se deﬁnir se houve
resposta terapêutica a uma determinada intervenção.
Unitermos: Choque, consumo de oxigênio, monitorização
ﬁsiológica.
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275
RBTI / RELATO DE CASO
Diferentes Respostas Clínicas com a Posição Prona na
Síndrome de Angústia Respiratória Aguda. Relato de Caso*
Different Clinical Responses to Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome. Case Report
Carlos C. I. S. Ovalle1, Silvia M. T. P. Soares2, Rosmari A. R. A. de Oliveira2, Sebastião Araújo3, Desanka Dragosavac4
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Among the protective therapeutic strategies for the management of acute respiratory
distress syndrome (ARDS) the prone position has been highlighted by many investigators in medical literature. The objective
of the present case report is to describe the hemodynamic alterations observed in a patient with ARDS that has been managed with the adoption of prone position as a therapeutic strategy for the correction of refractory hypoxemia.
CASE REPORT: A 32 year old man with extensive pneumonia, ARDS, pulmonary abscess and refractory hypoxemia was put
on prone position sometimes, leading to many different hemodynamic responses and the need of speciﬁc treatments for
their management.
CONCLUSIONS: Prone position improves patient’s oxygenation in almost every time it was adopted. However some hemodynamic alterations that have been observed during this therapeutic strategy have had some inﬂuence in the PaO2/FiO2
relationship. It was noted in three opportunities that the improvement in blood oxygenation induced by prone position has
not been maintained during the next 24 hours.
Key Words: ARDS, prone position, protective strategy, resuscitation
A
síndrome da angústia respiratória aguda (SARA)
é um tipo de insuﬁciência respiratória que leva a
intensas alterações ﬁsiológicas pulmonares e alto
grau de mortalidade1. É caracterizada como uma lesão
pulmonar de instalação aguda, que resulta na alteração da
permeabilidade vascular pulmonar com extravasamento de
líquido para dentro do interstício e dos alvéolos. Os achados clínicos incluem hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 200) e
refratária ao uso de oxigenioterapia, diminuição da complacência pulmonar e radiograﬁa de tórax com inﬁltrados pulmonares difusos. Algumas condições clínicas são freqüentemente associadas a esse tipo de insuﬁciência respiratória,
como sepse, a pneumonia aspirativa, a politransfusão sangüínea e a contusão pulmonar1. Atualmente, os ajustes ventilatórios são abordados com muita cautela, principalmente
a pressão positiva expiratória ﬁnal (PEEP), os volumes e
pressões pulmonares. O adequado manuseio desses parâmetros com o objetivo de melhorar a oxigenação, minimizando
as lesões geradas pela ventilação mecânica, tem modiﬁcado
o índice de mortalidade desses pacientes2. A essas considerações, foi atribuído o conceito de estratégia protetora. Associado a esses cuidados, a posição prona tem sido muito
estudada. A variação da posição do paciente no leito parece contribuir para o recrutamento alveolar e a melhora
da relação ventilação-perfusão (V/Q). As zonas pulmonares
dependentes apresentam-se colapsadas, com maior aporte
sangüíneo, o que aumenta o shunt pulmonar. Com a posição prona, essas áreas tendem ao recrutamento e à melhora
da relação V/Q. Os efeitos da posição prona são descritos
por inúmeros estudiosos no que se refere aos benefícios dessa estratégia3-6, porém, não são freqüentemente relatados os
efeitos adversos dessa técnica, mas, na prática eles podem
ser encontrados e limitarem seu uso. O objetivo deste relato
de caso é apresentar e discutir as diferentes respostas clínicas e hemodinâmicas de um paciente com SARA onde a
posição prona foi utilizada como estratégia terapêutica no
manuseio de hipoxemia refratária.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 32 anos, com diagnóstico
de pneumonia extensa, SARA e abcesso pulmonar. Como
antecedentes apresentava tabagismo e etilismo. Deu entrada no pronto socorro do Hospital de Clínicas da UNICAMP no dia 30/07/2002, encaminhado de outro serviço.
Paciente com evolução de cinco dias de febre, queda no
estado geral e dispnéia. A radiograﬁa de tórax mostrava
extensa opacidade heterogênea em campos médio esquerdo e direito e no lobo superior direito. Na ausculta pulmonar, presença de estertores subcrepitantes nos terços
médio direito e esquerdo. Foi internado na enfermaria
da Pneumologia. Dois dias depois apresentou diﬁculdade
respiratória, com alteração do nível de consciência, sendo
necessárias sedação e adaptação em ventilação mecânica.
Durante a intubação, o paciente aspirou grande quantidade de secreção sanguinolenta. Logo evoluiu com broncoespasmo, sendo medicado com aminoﬁlina (200 mg),
hidrocortisona (1 g), terbutalina (0,5 amp) e inalação. A
1. Fisioterapeuta Supervisor da Universidade Paulista (UNIP) de Campinas.
2. Fisioterapeuta da UTI – HC - UNICAMP.
3. Médico, Professor Doutor Assistente do Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP
4. Médica, Professora Doutora Assistente do Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP
* Trabalho realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, SP
Apresentado em 03 de novembro de 2004 - Aceito para publicação em 22 de dezembro de 2004
Endereço para correspondência: Carlos Cezar I. S. Ovalle - Rua Itajobí, 137 – Vila Marieta - 13042-170 Campinas, SP - Fone: (19) 3236-8716 / (19)
8113-2049 - E-mail: [email protected]
276
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / RELATO DE CASO
Tabela 1 – Respostas Clínicas Observadas com a Posição Prona.
Dias de
UTI
D2
D3
D5
D6
D11
D12
Pré
PaO2/FiO2
94,1
201,6
84,3
141,6
190
184,5
PEEP
12
16
15
15
10
10
Posição Prona
Durante
24 h Após
PaO2/FiO2
PEEP
PaO2/FiO2
PEEP
173,0
16
201,6
16
62,6
16
143,0
17
119,75
15
141,6
15
145,0
15
211,6
15
219,16
10
184,5
10
222,25
10
194,3
10
análise gasométrica arterial mostrava: PaO2: 55,7 mmHg,
PaCO2: 46,2 mmHg, SaO2: 83,2%, HCO3: 18 mmHg. Após
a intubação traqueal apresentou hipotensão arterial, sendo administrados 1000 ml de solução ﬁsiológica a 0,9%,
introduzido dopamina (dose dopaminérgica) e noradrenalina. Após essa instabilidade, o paciente foi encaminhado
à UTI devido ao quadro de insuﬁciência respiratória. Na
admissão (01/08/2002) o paciente permanecia sedado e em
ventilação mecânica, com freqüência respiratória (FR) de
12 irpm, volume corrente (VT) 500 ml, PEEP de 5 cmH2O
e FiO2 de 0,6. Durante a sua permanência na UTI apresentou vários períodos de dimunuição na saturação arterial de
O2 e na PaO2, sendo adotada a posição prona (ou decúbito
ventral). Essa estratégia foi adotada seis vezes durante a
sua internação na UTI, em dias não consecutivos (Tabela
1). Foram monitorizados o índice de oxigenação (PaO2/
FiO2), a saturação arterial de oxigênio (SaO2), o tempo de
permanência na posição prona, a freqüência cardíaca (FC)
e a pressão arterial média (PAM). Durante o procedimento, o paciente não mostrou melhora da relação PaO2/FiO2
em duas ocasiões (D3 e D6 de UTI), quando apresentou,
respectivamente, hipotensão (PAM de 42 mmHg) e bradicardia (FC de 55 bpm). Foi retornado à posição supina somente na vigência de hipotensão (D3), e a dose de
noradrenalina foi reajustada. Na segunda ocasião (D6), a
posição prona foi mantida, com conduta de observação rigorosa. Nas demais vezes em que o paciente foi colocado em
posição prona (D2, D5, D11 e D12), a relação PaO2/FiO2
aumentou em relação à posição supina. Porém, após 24 horas, observou-se que somente em três momentos (D2, D5 e
D12) a PaO2/FiO2 permaneceu maior que no período precedente à colocação do paciente em posição prona (Figura
1). Durante sua internação na UTI o paciente evoluiu com
melhora do quadro clínico. Com 13 dias de internação foi
realizada traqueostomia e, após quatro dias, o paciente foi
retirado da ventilação mecânica. A alta para a enfermaria
foi possível no 19º dia de internação na UTI e, a hospitalar,
após 29 dias de internação. Apresentava-se em bom estado
geral, traqueostomizado, sem déﬁcits aparentes.
Tempo min)
Observações Clínicas
430
135
215
423
350
285
Sem alteração hemodinâmica
Hipotensão arterial (PAM 42 mmHg)
Bradicardia (FC 59 bpm)
Bradicardia (FC 55 bpm)
Sem alteração hemodinâmica
Sem alteração hemodinâmica
430 minutos), sendo em média de 306 minutos. Os critérios adotados para o retorno à posição supina incluíram
questões de cuidados gerais do paciente e a adaptação de
hemoﬁltração. Durante a aplicação da posição prona observou-se melhora na relação PaO2/FiO2 acima de 15% em
relação à posição supina em quatro ocasiões, chegando a
83% em uma das vezes. O paciente somente não apresentou melhora com a posição prona na situação de hipotensão (D3) e por ocasião de um dos episódios de bradicardia
(D6). Segundo Flaatten e col.11, pode-se considerar como
responsivos primários todos os pacientes que apresentarem melhora de 10% da relação PaO2/FiO2 no valor obtido
previamente à posição supina. Jolliet e col.1 encontraram
que 43% dos pacientes colocados na posição prona não
apresentaram melhora na oxigenação, porém também não
apresentaram efeitos deletérios na hemodinâmica. Nesse
caso, o paciente obteve melhora na relação PaO2/FiO2 em
quatro das seis vezes em que foi colocado nessa posição.
Porém, em duas delas não se observou melhora signiﬁcativa na oxigenação. Depois de 24 horas, após retornar à
posição supina, o paciente sustentou a melhora da oxigenação obtida com a posição prona em duas ocasiões (Figura 1). Gattinoni e col.6 citaram que a posição prona não
causa apenas melhora temporária na oxigenação, mas funciona como uma manobra de recrutamento com efeitos a
longo prazo. No que se refere ao quadro hemodinâmico,
observou-se diminuição da pressão arterial média em uma
ocasião (Figura 2a) e da FC em duas (Figura 2b). Durante
Figura 1 – Variação da PaO2/FiO2 (mmHg) na Posição Prona.
DISCUSSÃO
A posição prona melhora a oxigenação dos pacientes com SARA3,7-10. Alguns trabalhos relatam a melhora
nos índices de oxigenação com um tempo variando de 30
minutos9 a uma hora1. Porém, a literatura não prevê um
tempo mínimo de permanência na posição prona. No presente caso, o tempo apresentou grande variação (de 135 a
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
277
RBTI / RELATO DE CASO
Figuras 2 A e B – Variáveis Hemodinâmicas com a Posição Prona.
das vezes em que foi utilizada. Porém, algumas alterações
hemodinâmicas (hipotensão e bradicardia) ocorreram
durante a sua aplicação, e a hipotensão arterial, em especial, inﬂuenciou de forma negativa a relação PaO2/FiO2.
Notou-se que em três ocasiões a melhora da oxigenação
obtida após a posição prona não se manteve nas 24 horas
subseqüentes.
RESUMO
A - Pressão Arterial Média (PAM); B - Freqüência Cardíaca (FC)
a hipotensão arterial, a diminuição na oxigenação foi concomitante, havendo demora na recuperação até os níveis
precedentes à posição prona. Optou-se por retornar o paciente para a posição supina e otimizar as drogas vasoativas. A diminuição da FC foi notada em duas ocasiões (D5
e D6 de UTI) (Figura 2b), porém a posição prona foi mantida. Na primeira ocorrência (D5), apesar da bradicardia
houve melhora da relação PaO2/FiO2 e, na segunda (D6),
não se observou alteração na relação PaO2/FiO2, que, no
entanto, mostrou-se aumentada no dia seguinte. Tais achados sugerem que a bradicardia sinusal por si só, não sendo
acompanhada de hipotensão, não se constitui em contraindicação para manter o paciente em posição prona.
Outras complicações decorrentes da posição prona são
descritas na literatura, como a extubação acidental, a perda
de acessos centrais, as úlceras de pressão e a parada cardiorrespiratória3,12,13. Estas, não foram evidenciadas no presente
caso.
De forma geral, na literatura, os benefícios alcançados
com a posição prona superam os riscos decorrentes do procedimento, como já descritos por Bryan8, desde 1974, como
a melhora da oxigenação, da distribuição de líquido pulmonar e do shunt. É importante lembrar que Gattinoni e col.6,
em seu estudo, citaram que apesar da melhora signiﬁcativa
na oxigenação a posição prona não altera a sobrevida desses pacientes.
CONCLUSÃO
Neste caso, pôde-se observar que a posição prona favoreceu a melhora da oxigenação do paciente na maioria
278
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Dentre as estratégias
protetoras no manuseio da síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) destaca-se a utilização da posição prona,
cujos efeitos benéﬁcos têm sido descritos na literatura médica especializada. O objetivo do presente relato é descrever as
alterações hemodinâmicas observadas em um paciente com
SARA onde a posição prona foi adotada como estratégia
ventilatória.
RELATO DO CASO: Trata-se de um paciente masculino, de 32 anos de idade, com diagnóstico de pneumonia extensa, SARA e abcesso pulmonar, no qual a
posição prona foi adotada, tendo apresentado diferentes respostas hemodinâmicas a esta opção terapêutica, o
que levou a necessidade da adoção de condutas distintas
no seu manuseio.
CONCLUSÕES: A posição prona favoreceu a melhora da oxigenação do paciente na maioria das vezes em que
foi utilizada, porém algumas alterações hemodinâmicas que
ocorreram durante a sua aplicação inﬂuenciaram a relação
PaO2/FiO2. Notou-se que em três ocasiões a melhora da oxigenação obtida após a posição prona não se manteve nas 24
horas subseqüentes.
Unitermos: SARA, posição prona, reanimação, estratégia protetora
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07. Bruno F, Piva JP, Garcia PCR et al - Efeito a curto prazo da posição prona na
oxigenação de crianças em ventilação mecânica. J Pediatr, 2001;77:361-368.
08. Bryan A - Comments of a devil’s advocate. Am Rev Respir Dis, 1974;135:
628-633.
09. Kim MJ, Hwang HJ, Song HH - A randomized trial on the effects of body
positions on lung function with acute respiratory failure patients. Int J Nurs
Stud, 2002;39:549-555.
10. Torres G, Vieira S, Regina R - Posição prona como estratégia ventilatória em
pacientes com lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória
aguda. Rev HCPA & Fac Med Univ Fed Rio Gd do Sul, 1999;19:376-381.
11. Flaatten H, Aardal S, Hevroy O - Improved oxygenation using the prone position in patients with ARDS. Acta Anaesthesiol Scand, 1998;42:329-334.
12. Stewart JA - Resuscitating an idea: prone CPR. Resuscitation, 2002;54:231236.
13. Mazer SP, Weisfeldt M, Bai D et al - Reverse CPR: a pilot study of CPR in the
prone position. Resuscitation, 2003;57:279-285
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ÍNDICE GERAL
ÍNDICE DO VOLUME 16
I - Índice das Matérias
-A-
Critérios para Diagnóstico e Monitorização da
Resposta Inﬂamatória ......................................................16(2): 105
A Atitude dos Proﬁssionais de Saúde Diante da Morte ............16(1): 14
Critérios para o Diagnóstico de Sepse, Sepse Grave e
Choque Séptico ................................................................16(2): 102
A Scanographic Assessment of Alveolar Recruitment and
Overinﬂation during High Frequency Ventilation Preliminary Results in Three Patients ..............................16(3): 138
-D-
Amaurose Cortical Pós-Parto. Relato de Caso ........................16(3): 201
Diagnóstico das Meningites através de Fita Reagente .............16(2): 92
Analgesia e Sedação em Sepse .............................................16(3): 182
Diferentes Respostas Clínicas com a Posição
Prona na Síndrome de Angústia Respiratória
Aguda. Relato de Caso .....................................................16(4): 276
Analgesia, Sedação e Complicações Associadas à Intubação
Traqueal em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica .......16(2): 70
Análise da Gravidade de Pacientes sob Ventilação
Mecânica em UTI de Fortaleza .........................................16(4): 219
Disfunção de Múltiplos Órgãos ...............................................16(2): 114
Análise da Oxigenação e Ventilação na Aplicação de
Métodos de Cálculo de Pressão Positiva no Final da
Expiração (PEEP) Ideal em Pacientes com Síndrome
da Angústia Respiratória Aguda .........................................16(2): 78
Distúrbios de Coagulação .......................................................16(3): 170
Anemia e Transfusão de Hemácias em Pacientes Críticos .........16(1): 7
Epidemiologia ...........................................................................16(2): 97
Audiometria do Tronco Cerebral (ABR) e Estadiamento Clínico
(Glasgow) no Diagnóstico de Morte Encefálica em
Candidatos à Doação de Órgãos ........................................16(2): 82
Estudo Epidemiológico do TCE em Unidade de Terapia
Intensiva Geral como Resultado da Adesão ao Latin
American Brain Injury Consortium ...................................16(3): 164
Avaliação do Conhecimento dos Proﬁssionais da Área de
Medicina de Urgência sobre os Critérios de Deﬁnição
de SIRS, Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico ..............16(4): 210
-F-
Disfunção Miocárdica na Sepse .............................................16(3): 185
-E-
Avanços no Manuseio da Pancreatite Aguda ..........................16(4): 261
Fração de Recuperação do 13CO2 no Ar Expirado de Pacientes
Sépticos sob Ventilação Mecânica ..................................16(3): 130
-C-
-G-
Comparação de Dois Métodos de Mensuração da
Pressão Inspiratória Máxima com o Uso de Uma
Válvula Unidirecional .........................................................16(2): 74
Gravidade de Pacientes e Demanda de Trabalho de
Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva:
Análise Evolutiva Segundo o TISS-28 ................................16(1): 22
Comparação entre a Pressão Inspiratória Máxima Medida
pelo Método da Válvula Unidirecional e pelo Convencional
em Pacientes Submetidos ao Processo de Desmame
da Ventilação Mecânica Invasiva .....................................16(3): 142
-I-
Comportamento da Função Pulmonar e da Força Muscular
Respiratória em Pacientes Submetidos à Revascularização
do Miocárdio e a Intervenção Fisioterapêutica ................16(3): 155
Controle do Foco – Diagnóstico e Tratamento ........................16(2): 109
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
Incidência de Coleção Líquida em Seios da Face de Pacientes
Intubados em Unidade de Terapia Intensiva ....................16(3): 150
Inﬂuência da Posição Corporal na Medida da Pressão
Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão
Expiratória Máxima (PEmáx) em Voluntários
Adultos Sadios .................................................................16(4): 215
279
RBTI / ÍNDICE GERAL
Insuﬁciência Renal no Pós-Operatório de Pacientes
Submetidos à Cirurgia para Correção de Aneurisma
de Aorta Abdominal: Incidência, Fatores de Risco
e Medidas Protetoras .........................................................16(1): 28
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em
Centro de Tratamento Intensivo .......................................16(4): 228
Insuﬂação Traqueal de Gás .....................................................16(3): 197
Posicionamento do Tubo Orotraqueal Utilizando-se como
Referência os Dentes Incisivos Centrais Superiores..........16(1): 40
Intubação Traqueal: Procedimento “Sagrado” .........................16(2): 68
-MMonitorização do Balanço entre Oferta e Consumo de
Oxigênio na Síndrome do Choque. Uma Revisão
sobre o Signiﬁcado Fisiopatológico e Clínico da
Saturação Venosa Central (ScvO2) e da Saturação
Venosa Mista de Oxigênio (SvO2) ....................................16(4): 271
Pneumonia em UTI: Incidência, Etiologia e Mortalidade
em Hospital Universitário .................................................16(4): 222
Princípios de Antibioticoterapia em Sepse .............................16(4): 253
-RRenata Lenize Pasini ................................................................16(2): 88
-S-
-N-
Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus. Relato de
Sete Casos no Centro-Oeste do Brasil .............................16(3): 160
Na Contramão da Medicina Baseada em Evidências:
Posição Semi-Recostada em Pacientes sob
Ventilação Mecânica versus Pneumonia............................16(1): 34
Suporte Hemodinâmico ..........................................................16(4): 241
Nó em Cateter na Veia Jugular Interna .....................................16(1): 59
Suporte Renal na Sepse .........................................................16(4): 238
-T-
-O-
Terapia Cirúrgica – Tratamento...............................................16(4): 234
O Uso da Ventilação com Pressão Positiva Não-Invasiva (NPPV)
como Método Alternativo para a Supressão da Ventilação
Mecânica no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca ..........16(4): 266
Terapia Nutricional na Sepse .................................................16(3): 175
O Uso de Baixos Níveis de Pressão Suporte Inﬂuencia a
Avaliação de Parâmetros de Desmame? .........................16(3): 146
The Surviving Sepsis Campaign .............................................16(4): 257
O Uso de Isótopos Estáveis no Estudo da Cinética
Protéica em Medicina Intensiva .......................................16(3): 192
Terapia Intensiva na Graduação Médica: Os Porquês ...............16(1): 45
Terapias Inovadoras ................................................................16(4): 246
Transfusão Sangüínea Intra-Operatória e Mortalidade
em Pacientes Submetidos à Cirurgia Eletiva para
Retirada de Neoplasia Gastrintestinal ..................................16(1): 9
Obliteração Angiográﬁca da Artéria Brônquica para
Tratamento de Hemoptise Maciça Secundária à
Pneumonia Estaﬁlocócica Necrotizante .............................16(1): 56
Tratamento: Suporte Ventilatório ............................................16(3): 179
-P-
-U-
Perﬁl das Traqueostomias na Unidade de Terapia Intensiva.....16(2): 88
Uso da Noradrenalina no Choque Séptico em Pediatria ...........16(1): 49
280
Triagem Não-Invasiva para a Exclusão Diagnóstica de Pacientes
com Suspeita de Tromboembolismo Pulmonar ................16(3): 124
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ÍNDICE GERAL
ÍNDICE DO VOLUME 16
I - Índice dos Autores
-AAbdon Salam Khaled Karhawi ................................................16(3): 160
Adilson Casemiro Pires ...........................................................16(3): 201
Adriana Janzantte Ducci ...........................................................16(1): 22
Aécio Flavio T Góis ..................................................................16(3): 185
Agenor Alves de Souza Júnior ..................................................16(2): 82
Alexandre Marini Isola ................................................................16(1): 9
Alexandre Rodrigues Marra ....................................................16(2): 109
Carlos José Alves....................................................................16(3): 160
Carlos Roberto Ribeiro Carvalho .............................................16(3): 179
Carmen Sílvia Valente Barbas.................................................16(3): 179
Carolina Kousour ....................................................................16(4): 215
Carrie Chueiri Ramos Galvan ..................................................16(3): 142
Cássio Morano Peluso ............................................................16(3): 164
Célia Regina Lopes .................................................................16(4): 266
César Augusto Castro ...............................................................16(1): 45
Christian Nejm Roderjan ...........................................................16(1): 34
Aline Carloni Dias Jorge .........................................................16(3): 150
Cilmar Mello da Rosa ..............................................................16(4): 261
Aline Schröter Fuentes .............................................................16(1): 49
Cintia M C Grion ......................................................................16(4): 222
Ana Carolina Serigatto de Oliveira ..........................................16(3): 146
Cláudia M D de Maio Carrilho .................................................16(4): 222
Ana Maria Bonameti ...............................................................16(4): 222
Claudio Piras...........................................................16(1): 40; 16(3): 164
Ana Paula Pierre de Moraes .....................................................16(1): 45
Cláudio Ricardo de Oliveira.....................................................16(3): 155
Ana Paula Resque ...................................................................16(3): 182
Cleovaldo Pinheiro ............................................................16(2): 97, 105
André Carlos Kajdacsy-Balla Amaral ......................................16(4): 271
Constantino José Fernandes Júnior .......................................16(3): 185
Andréa Diogo Sala ..................................................................16(3): 197
Constantino José Fernandes ..................................................16(4): 241
Anibal Basile Filho ..........................................................16(3): 130, 192
Cristina Aparecida Veloso .........................................................16(2): 74
Antônio Capone Neto ..............................................................16(3): 182
Cristina Malzoni Ferreira Mângia..............................................16(1): 49
Antonio Fernando Brunetto.....................................................16(3): 142
Antônio L. E. Falcão ................................................................16(4): 215
-D-
Arnaldo Aires Peixoto Júnior...................................................16(4): 219
Daniel Garros ............................................................................16(2): 68
Arnaldo Prata Barbosa ............................................................16(2): 105
Desanka Dragosavac ......................................16(2): 78; 16(4): 215, 276
Arthur Martinez.........................................................................16(1): 34
Domingos Dias Cicarelli ............................................................16(1): 28
Audrey Borghi e Silva .............................................................16(3): 155
-E-
Augusto César Roquejani .......................................16(2): 88; 16(4): 215
-B-
Ed Moreira Lima .....................................................................16(3): 164
Ederlon Rezende .........................................................................16(1): 9
Beatriz Aparecida Ozello Gutierrez ...........................................16(1): 22
Edson Benassule ....................................................................16(3): 146
-C-
Eduardo A S de Medeiros .......................................................16(4): 222
Carlos C. I. S. Ovalle ................................................................16(4): 276
Eliézer Silva ..................................16(2): 97, 114; 16(3): 170; 16(4): 241
Carlos Eduardo Rissing da Nova Cruz.....................................16(4): 228
Emerson Pinho........................................................................16(3): 146
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
Elias Knobel ............................................................................16(3): 185
281
RBTI / ÍNDICE GERAL
Erick Sessa Mercon ................................................................16(3): 185
José Oliva Proença .................................................................16(4): 246
-F-
José Otávio Costa Auler Júnior .............................16(3): 197; 16(4): 266
Fábio Ely Martins Benseñor ......................................................16(1): 28
Josué Almeida Victorino .........................................................16(2): 102
Fábio José Concilio Fucci .......................................................16(3): 201
Juliana Francischini................................................................16(3): 146
Fábio Santana Machado .........................................................16(3): 182
Julieta Monteiro de Almeida .....................................................16(2): 82
Felipe José Silva Melo Cruz ......................................................16(1): 59
Júlio Flávio Fiore Júnior .........................................................16(3): 146
Fernanda Paiva Bonow .............................................................16(2): 70
Flávia R. Machado ..................................................................16(3): 170
José Roberto Carvalho Diener ................................................16(4): 261
Júlio Sérgio Marchini ......................................................16(3): 130, 192
Francisco Albano de Menezes ................................................16(4): 219
-K-
Francisco Antônio Coletto ......................................................16(3): 130
Katia Grillo Padilha ...................................................................16(1): 22
Francisco Bruno..................................................................16(2): 70, 92
Frederico da Costa Azevedo .....................................................16(1): 34
-GGelson Kupper ..........................................................................16(1): 56
Gilberto Friedman .................................................16(2): 105; 16(4): 246
Gilberto Paulo Pereira Franco .................................................16(3): 160
Guilherme Unchalo Eckert ........................................................16(2): 70
Gustavo Faissol Janot de Matos .............................................16(2): 102
Gustavo Luiz Büchele .............................................................16(4): 241
Gutemberg Fernandes de Araújo ..............................................16(1): 45
-HHalha O. Saridakis ..................................................................16(4): 222
Hélio Penna Guimarães ..........................................................16(3): 182
-IInês Minniti Rodrigues Pereira ...............................................16(3): 150
Ivanil Aparecida Moro Kauss ..................................................16(3): 142
-J-
-LLiliane Kopel ...........................................................................16(3): 185
Luciana Castilho Figueiredo .....................................................16(2): 74
Luciana Dias Chiavagato ........................................................16(3): 146
Ludhmila Abrahão Hajjar ........................................................16(3): 185
Ludmila Soccio Monteiro ..........................................................16(2): 74
Luís Fernando Aranha Camargo .............................................16(4): 253
Luís Vicente Forte ...................................................................16(3): 164
Luiz Alexandre Borges ..............................................................16(4): 23
Luiz André Magno .......................................................................16(1): 9
Luiz Antonio Alves ...................................................................16(3): 142
Luiz Francisco Poli de Figueiredo .............................................16(4): 23
Luiz Guilherme Villares da Costa ..............................................16(1): 28
-MMabel da Silva Gallina ............................................................16(3): 160
Marcelino de Souza Durão Júnior...........................................16(4): 238
Marcelo Britto Passos Amato..................................................16(3): 179
Marcelo Cunio Machado Fonseca .............................................16(1): 49
Jairo Bittencourt Othero .........................................................16(2): 114
Marcelo Eduardo Sproesser ...................................................16(3): 201
Jean-Jacques Rouby ..............................................................16(3): 138
Marcelo Elysio Lugarinho .........................................................16(1): 34
Jefferson Pedro Piva.........................................16(2): 70, 92; 16(4): 241
Marcelo Park ..........................................................................16(4): 271
João Manuel da Silva Jr. .............................................................16(1): 9
Marcos Longo Pizzolatti..........................................................16(4): 210
Joaquim Edson Vieira ...............................................................16(1): 28
Marcos Mello Moreira .............................................................16(3): 124
Joel de Andrade ......................................................................16(4): 210
Marcos Vinícius Paes de Barros .............................................16(3): 160
José Antônio Chehuen Neto......................................................16(2): 82
Maria Auxiliadora Martins ......................................................16(3): 130
José Luiz Gomes do Amaral ...................................................16(3): 182
Maria Thereza Battiston .........................................................16(3): 130
282
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
RBTI / ÍNDICE GERAL
Marisa Mazzonetto ...................................................................16(2): 78
Michelli Silva Daltro Coelho ....................................................16(3): 160
Rosmari Aparecida R. A. Oliveira .............................................16(2): 88;
16(3): 150; 16(4): 215, 276
Miguel Cendoroglo Neto .........................................................16(4): 238
Rovilson Lara ............................................................................16(2): 82
Mirto Nelson Prandini .............................................................16(3): 164
-S-
Murillo Assunção ........................................................................16(1): 9
-N-
Sabas Carlos Vieira ...................................................................16(1): 59
Samir Rasslan...........................................................................16(4): 23
Nelson Akamine ......................................................................16(4): 241
Sandra Cristina Ribeiro Telles ...................................................16(1): 22
Nelson Mozachi ........................................................................16(1): 56
Sebastião Araújo .....................16(2): 74, 88; 16(3): 150; 16(4): 215, 276
Nestor Schor ...........................................................................16(4): 238
Sérgio Barsanti Wey ...............................................................16(2): 109
-O-
Sérgio Lins ..............................................................................16(4): 261
Odin Barbosa da Silva.............................................................16(2): 109
Sergio R. Penteado Filho ..........................................................16(1): 56
Oscar Fernando Pavão dos Santos .........................................16(4): 238
Silvia Gelas Lage ....................................................................16(3): 185
Otelo Rigato ..................................................16(2): 105; 16(4): 246, 253
Sílvia Maria de Toledo Piza Soares ................................16(2): 88; 16(3):
150; 16(4): 276
-P-
Sérgio Luzzi ............................................................................16(3): 155
Silvia Modesto Nassar ..............................................................16(1): 14
Paloma Borges dos Santos .....................................................16(3): 160
Silvia Regina Rios Vieira .........................................................16(3): 138
Paulo Cesar Pereira de Souza ..................................................16(1): 34
Simone Sudbrack .....................................................................16(2): 92
Paulo César Ribeiro ...............................................................16(3): 175
Susana Lobo ...........................................................................16(2): 105
Paulo Einloft..............................................................................16(2): 92
Suzana Boscardin Pereira ........................................................16(1): 56
Pedro Celeny...........................................................................16(4): 246
Suzana Lobo ...............................................................................16(1): 7
Pedro Celiny Ramos Garcia ................................................16(2): 70, 92
Pires Di Lorenzo, V.A. ..............................................................16(3): 155
-T-
Priscila Pereira Nigro ..................................................................16(1): 9
Tiago Luiz Silvestrini...............................................................16(4): 228
-Q-
Tiemi Matsuo ..........................................................................16(4): 222
Qin Lu .....................................................................................16(3): 138
-V-
-R-
Virginia Helena Soares de Souza ..............................................16(1): 56
R. Phillip Dellinger ..................................................................16(4): 257
Rachel Duarte Moritz ..............................................16(1): 14; 16(4): 210
-W-
Rachel Moritz..........................................................................16(3): 182
Wellington Pereira dos Santos Yamaguti ................................16(3): 142
Reinaldo Salomão ...................................................................16(4): 246
Werther Brunow de Carvalho..................................16(1): 49; 16(3): 170
Renata Belei ...........................................................................16(4): 222
William Wobber Cardoso Barros ...............................................16(1): 59
Renata Lenize Pasini ................................................................16(2): 88
Wladmir Faustino Saporito .....................................................16(3): 201
Renato Duarte Barbosa.............................................................16(1): 59
Renato Giovanni Giuseppe Terzi............16(2): 74; 16(3): 124; 16(4): 215
-Y-
Rodolfo Castro Cesar de Oliveira ..............................................16(1): 56
Ydérsio Paulo Gonçalves ..........................................................16(2): 82
Rogério Luz Coelho Neto ..........................................................16(1): 56
Yotaka Fukuda ..........................................................................16(2): 82
Volume 16 - Número 4 - Outubro/Dezembro 2004
Vito Michels Júnior ...................................................................16(2): 97
283