Sindrome Gripal - Material divulgação intranet v2

Síndrome Gripal
Diretriz de atendimento nas UPAs
Características Influenza
A influenza é caracterizada por infecção aguda das vias
aéreas que cursa com febre (temperatura ≥ 38ºC), com a
curva febril declinando após 2 a 3 dias e normalizando em
torno do 6º dia de evolução.
Os demais sintomas são habitualmente de inicio súbito, como
calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, artralgia, dor de
garganta, prostração, rinorréia e tosse seca. Podem ainda estar
presentes, com menor frequência: diarreia, vômito, fadiga,
rouquidão e hiperemia conjuntival.
O período de incubação é de 1 a 4 dias, e a
transmissibilidade ocorre 24hs antes do início dos sintomas,
até 5 dias da doença. Em crianças até 10 dias, e em
imunossuprimidos mais tempo.
Tosse, fadiga e astenia duram em média 2 semanas,
podendo chegar a 6 semanas.
Definição de Caso
Síndrome Gripal
Febre de início súbito (mesmo que referida)
acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo
menos um dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgia ou
artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.
Para menores de 2 anos
Febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas
respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na
ausência de outro diagnóstico específico.
Fatores de risco para deteriorização clínica
Gestação e puerpério até 14 dias após o parto.
Idosos ≥ 60 anos.
Crianças < 2 anos.
População indígena aldeada.
Indivíduos > 19anos em uso prolongado de ácido acetilsalicílico.
Obesidade com IMC > 40.
Imunossupressão relacionada a medicamentos, neoplasias ou HIV/AIDS.
Doença sistêmica com repercussão clínica significativa:
– Pneumopatia – incluindo asma;
– Cardiopatias – exceto hipertensão arterial;
– Hepatopatias;
– Nefropatias;
– Diabetes Mellitus;
– Doenças Hematológicas (incluindo anemia falciforme).
Doença neuromuscular que aumente o risco de aspiração.
Os principais sinais e sintomas de má evolução são:
Dispnéia ou hipoxemia
(SatO2< 95%)
Alteração do
Sensório
Exacerbação de doença
crônica pré-existente
(principalmente
cardiopatia ou doença
pulmonar).
Persistência de
febre por mais de
três dias
Disfunção orgânica
aguda (insuficiência renal,
miocardite etc.).
Desidratação.
Miosite com elevação de
CPK > 2 a 3 vezes os
valores normais.
Definição de Caso
Síndrome Respiratória Aguda Grave
Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal e que apresente dispnéia ou os seguintes sinais de
gravidade:
Saturação de SatO2 < 95% em ar ambiente;
Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com idade;
Piora das condições da doença de base;
Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.
Em crianças observe também o batimento de asa de nariz,
cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
Atenção!
Diagnóstico
O diagnóstico baseado somente em dados clínicos não é
possível, uma vez que outros agentes infecciosos se
manifestam com sintomas muito semelhantes, como
adenovírus, vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza,
M.pneumoniae e Legionella pneumophila.
Sendo assim, dados epidemiológicos (períodos
de surtos e/ou história de exposição a um caso
confirmado da doença) associados aos testes
diagnósticos são fundamentais para o tratamento
adequado dos casos.
Testes de pesquisa viral:
- Principal ferramenta para auxílio diagnóstico.
- Esfregaço de nasofaringe ou lavado
broncoalveolar podem ser utilizadas para análise.
- No HIAE dispomos de diferentes métodos de
análise, que dependendo da situação clínica
podem ser utilizados na UPA.
Testes de pesquisa viral
Exame
Método
Características
Tempo
Custo
1h
R$ 531,51
24h
R$ 355,59
24h
R$ 695,83
72hs
R$ 263,98
72hs
R$ 1200,00
Identifica Influenza A e B
PESQUISA RÁPIDA DE
INFLUENZA A E B
Sensibilidade 50-70%, Especificidade
Imunocromatografia
95%.
Menor sensibilidade para Influenza A
H1N1
Identifica Influenza A e B
INFLUENZA A E B POR
IMUNOFLUORESCÊNCIA
Sensibilidade 70%
Imunofluorescência
Especificidade 80%
Menor sensibilidade para Influenza A
H1N1
TRIAGEM DE VÍRUS
RESPIRATÓRIOS
PCR PARA H1N1
Imunofluorescência
Reação de Polimerase
em cadeia (PCR)
Mesmo método anterior
Identifica outros vírus respiratórios
Identifica Influenza A sazonal e H1N1
PAINEL DE VÍRUS
PCR seguida por
Identifica 19 tipos de vírus respiratórios,
RESPIRATÓRIOS POR
identificação de array
dentre os quais Influenza A, B e C, além
PCR
de baixa densidade
dos Influenza A H1N1 e H3N2
Que exame pedir e para quem?
Síndrome Respiratória Aguda Grave e/ou paciente internado
– Internação em semi-intensiva ou UTI e imunossuprimidos: preferir realizar painel de vírus respiratórios por PCR.
2ª opção: triagem de vírus respiratórios + PCR para H1N1 (se triagem for negativa).
– Internação em apartamento: triagem de vírus respiratórios + PCR para H1N1 (se triagem for negativa).
Síndrome Gripal COM fator de risco
– Oferecer o exame diagnóstico após discussão com família, principalmente se for paciente imunossuprimido.
– Sugestão do exame: pesquisa rápida de influenza A e B + PCR para H1N1 (se pesquisa for negativa).
Síndrome Gripal SEM fator de risco
– Considerar a necessidade de coleta do exame, se interferir na conduta.
– Sugestão do exame: pesquisa rápida de influenza A e B
• PCR para H1N1 (se pesquisa for negativa e outro episódio de Síndrome Gripal
tratado com oseltamivir esse ano ou contactante próximo de risco).
Em situações de epidemias ou surtos: o diagnóstico clínico associado à situação
epidemiológica pode dispensar a realização de testes de diagnóstico viral,
sobretudo nos pacientes de tratamento ambulatorial e sem fatores de risco.
Atenção!
Tratamento
O tratamento precoce leva a menor tempo de sintomas.
Os antivirais levam a redução do risco de complicações
(otite, pneumonia, insuficiência respiratória), de morte e
do tempo de hospitalização.
Deve-se iniciar o tratamento o mais precoce possível
após o início dos sintomas, idealmente nas primeiras 48
horas.
Lembre-se: em pacientes com fatores de
risco ou SRAG, o antiviral ainda
apresenta benefício mesmo se iniciado
após as 48hs do início dos sintomas.
Não aguardar o resultado dos exames
para iniciar o tratamento.
Quem deve receber o tratamento?
Síndrome Respiratória Aguda Grave e/ou paciente internado
A terapia antiviral deve ser iniciada independente da data de início dos sintomas.
Prescrever o dobro da dose recomendada.
Síndrome Gripal COM fator de risco
A terapia antiviral deve ser iniciada independente da data de início dos sintomas.
Síndrome Gripal SEM fator de risco
A terapia antiviral pode ser considerada, baseada no julgamento clínico, se iniciada nas primeiras 48hs do
surgimento dos sintomas.
Considerações sobre o tratamento
Para o paciente com pneumonia adquirida na comunidade, durante a temporada de influenza,
considerar o diagnóstico de pneumonite primária por influenza e pneumonia bacteriana secundária:
Introduzir antibioticoterapia seguindo diretriz de pneumonia.
Introduzir terapia antiviral + teste de pesquisa viral.
A terapia antiviral pode ser suspensa se a pesquisa rápida ou triagem de vírus
respiratórios e o PCR para H1N1 forem negativos, e se o paciente está
clinicamente bem. Se houver piora clínica, o mesmo deve ser reavaliado.
Lembre-se: a história de vacinação para gripe não afasta a possibilidade de
infecção pelo vírus influenza.
Tratamento
Antivirais (inibidores de neuraminidases):
Oseltamivir (Tamiflu®)- cápsula ou pó para suspensão via oral.
Zanamivir (Relenza®)- não disponível em nossa farmácia:
• medicação inalatória;
• contraindicada em crianças menores de 5 anos e em pacientes
com patologias pulmonares pelo risco de broncoespasmo;
• usada apenas em situações onde há impossibilidade de uso de
oseltamivir;
• não pode ser utilizada em pacientes em ventilação mecânica.
Tratamento
Medicação
Faixa etária
Adultos
Esquema de tratamento
75mg 12/12hs por 5 dias
Menos de 15kg 30mg 12/12hs por 5 dias
Oseltamivir
Crianças maiores de 1
15 a 23kg
45mg 12/12hs por 5 dias
ano
23 a 40kg
60mg 12/12hs por 5 dias
Mais de 40kg
75mg 12/12hs por 5 dias
Crianças menores de 1
ano
Zanamivir
Menos 3 meses 12mg 12/12hs por 5 dias
3 a 5 meses
20mg 12/12hs por 5 dias
6 a 11 meses
25mg 12/12hs por 5 dias
Adultos
Crianças maiores de 7 anos
10mg: duas inalações de 5mg
12/12hs por 5 dias
Tratamento
• Pacientes que apresentam vômitos até 1 hora após a ingestão do medicamento devem receber dose
adicional.
• Pacientes com gastroenterites associadas podem ter menor absorção da medicação.
• Possível benefício com dose dobrada de medicação e tempo mais prolongado de tratamento em
casos graves e imunossuprimidos.
Correção para função renal:
• Clearence de creatinina menor que 30 ml/min: dose reduzida à metade (75mg 24/24hs).
• Pacientes em hemodiálise: dose complementar de 30mg após cada sessão.
• Em diálise peritoneal: dose complementar de 30mg uma vez por semana.
Síndrome Respiratória Febril aguda + dados
epidemiológicos
Tratamento
É Síndrome Gripal?
Apresenta dispneia ou os seguintes sinais de gravidade?
Sim
• SatO2 <95%, sinais de desconforto respiratório
• Hipotensão arterial;
• Descompensação de doença crônica;
• Alteração do sensório, letargia, coma.
Sim
Síndrome Respiratória
Aguda Grave
Não
•
•
•
•
•
Não
Avaliar fatores de risco
para deterioração clínica
•
•
Não
Internação em semi-intensiva ou UTI
Realizar coleta de exames:
• Semi-intensiva/ UTI: painel de vírus
respiratórios por PCR;
• Apartamento: triagem de vírus
respiratórios + PCR para H1N1 (se
triagem negativa.
- Terapia antiviral, independente da data
de início dos sintomas (prescrever o dobro
da dose recomendada)
- Medidas de suporte (oxigênio,
hidratação)
- Notificação pela unidade de internação
Avaliar outro
diagnóstico
Idade ≥ 60 anos ou < 2 anos
Gestação ou puerpério 15 dias
IMC > 40
Doença pulmonar crônica
Outras doenças crônicas com repercussão sistêmica
importante
Doença ou sequela neurológica com risco aumentado
de aspiração
Imunossupressão
Sim
Tratamento ambulatorial
Considerar terapia antiviral se
início de sintomas < 48hs
Considerar coleta de exames ① :
pesquisa rápida de influenza;
PCR para H1N1 (se pesquisa
negativa e uso prévio oseltamivir
nesse ano, ou contactante de
risco)
Medicações sintomáticas,
repouso e hidratação
Tratamento ambulatorial/ internação apto
Medicações sintomáticas, repouso e
hidratação
Prescrição de terapia antiviral
Oferecer coleta de exames:
• 1ª opção: pesquisa rápida de influenza + PCR
para H1N1 (se pesquisa negativa)
• Se internado: triagem de vírus respiratórios +
PCR para H1N1 (se triagem negativa)
① Necessidade de coleta do teste rápido
de influenza
Estes exames podem ser utilizados para auxiliar no diagnostico e na decisão
de prescrever antiviral.
Mas pela sensibilidade limitada e VPN
resultados negativos não excluem este
diagnóstico em pacientes com sinais e sintomas sugestivos.
Por isso, procure fazer estas duas perguntas antes de coletar este exame:
1. O resultado deste exame pode mudar a minha conduta
diante deste paciente?
Exemplos: Tratamento prévio e recente com oseltamivir (diagnóstico
prévio e recente de influenza); períodos de menor circulação dos vírus.
2. Influenciar a conduta em relação a outros pacientes?
Exemplos: Presença de familiares imunossuprimidos para os quais há
necessidade da prescrição de profilaxia; para identificação de surto.
PCR para H1N1 para pacientes sem fatores de risco e
acompanhados ambulatorialmente
•
Pode ser indicado especialmente para pacientes com pesquisa rápida de
influenza negativa, ainda com suspeita de síndrome gripal e que já
tiveram outros episódios de síndrome gripal e submetidos a tratamento
empírico com oseltamivir.
•
Objetivo desta conduta: evitar múltiplos tratamentos antivirais durante a
mesma estação de maior circulação do vírus.
•
Importante: como o laudo deste exame é disponibilizado em 72h, é
necessário que o paciente tenha um médico que o acompanhe e que
realize a adequação da conduta, se necessário, de acordo com este
resultado.
Quimioprofilaxia
A recomendação da quimioprofilaxia é ser iniciada com no máximo 48hs da exposição (contato com pessoa ou
amostra suspeita ou confirmada de influenza). As indicações são:
•
Pessoas com risco elevado de complicações, não vacinadas ou vacinadas há menos de duas semanas;
•
Crianças com menos de 2 anos de idade, ou crianças com comorbidades, expostas a caso suspeito ou
confirmado com menos de duas semanas após a segunda dose da vacina;
•
Imunodeficientes;
•
Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que tenham manipulado
amostras clinicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI;
•
Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na
realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso
suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI;
•
Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na
instituição. Nessa situação indica-se a profilaxia por pelo menos 2 semanas, até 1 semana após a identificação
do último caso.
Alternativamente, a avaliação precoce e frequente de indivíduo exposto, pode evitar o uso de
antivirais. Se iniciar sintomas, avaliar tratamento.
Quimioprofilaxia
Medicação
Esquema de
Faixa etária
tratamento
Adultos
75mg/dia por 7-10 dias
Menos de 15kg 30mg/dia por 7-10 dias
Crianças maiores de 1 ano
Oseltamivir
15 a 23kg
45mg/dia por 7-10 dias
23 a 40kg
60mg/dia por 7-10 dias
Mais de 40kg
Crianças menores de 1
75mg/dia por 7-10 dias
Menos 3 meses Indicado apenas em
caso crítico
3 a 5 meses
ano
6 a 11 meses
Adultos
Zanamivir
Crianças maiores de 7 anos
3mg/kg/dia por 7-10
dias
10mg: duas inalações
de 5mg ao dia por 7-10
dias
Recomendações preventivas
• Frequente higienização das mãos, principalmente antes de consumir algum alimento;
• Utilizar lenço descartável para higiene nasal;
• Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir;
• Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca;
• Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;
• Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;
• Manter os ambientes bem ventilados;
• Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza;
• Evitar sair de casa em período de transmissão da doença;
• Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados);
• Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos.
Precaução no atendimento
Atendimento de caso suspeito:
• Estabelecer precauções para gotículas, além das precauções padrão;
• Uso de máscara cirúrgica ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente
(substituí-la a cada contato com o paciente);
• Higienização das mãos antes e depois de cada contato com o paciente (água
e sabão ou álcool gel);
• Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte;
• Limitar procedimentos indutores de aerossóis (intubação, sucção, nebulização);
• Uso de dispositivos de sucção fechados.
Para os casos de produção de aerossóis (intubação, nebulização,
sucção):
•
•
•
Uso de Equipamentos de Proteção Individual – EPI (avental e luvas, óculos
e máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3) pelo profissional de
saúde durante o procedimento de assistência ao paciente;
Manter paciente preferencialmente em quarto privativo;
Uso de máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional de
saúde ao entrar no quarto.