Acupuntura na profilaxia e tratamento da cefaleia crônica

Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
Sistema Unimed
Acupuntura na profilaxia e tratamento
da cefaleia crônica
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I - Data: 01/2013
II - Especialidade(s) envolvida(s): Acupuntura
IV - Responsáveis Técnicos: Dr. Alexandre Pagnoncelli*, Dr. Antonio Silvinato
de Almeida*, Dr Álvaro Koenig**, Dr. Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dra.
Claudia Regina de O. Cantanheda*, Dr. Francisco José de Freitas Lima*, Dr.
José Francisco Vieira*, Dra. Sandra Sapori de Avelar*, Dra. Silvana Márcia
Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de Mota Menezes*.
E-mail para contato: [email protected]
Declaração de potenciais de conflitos de Interesses
Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências
declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou
empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria
farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara
Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema
Unimed.
*Membro da CTNMBE
** Membro da Câmara Estadual de MBE
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Sumário
Resumo .............................................................................................................. 4
1. Questão Clínica ...................................................................................... 5
2. Introdução ............................................................................................... 5
2.1.
Cenário clínico ................................................................................... 5
2.2.
Descrição da tecnologia ..................................................................... 5
3. Metodologia ............................................................................................ 6
3.1.
Bases de dados pesquisadas ............................................................ 6
3.2.
Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados ............................. 6
3.3.
Desenhos dos estudos procurados .................................................... 6
3.4.
População envolvida .......................................................................... 6
3.5.
Intervenção ........................................................................................ 6
3.6.
Comparação ...................................................................................... 6
3.7.
Desfechos .......................................................................................... 6
3.8.
Período da pesquisa .......................................................................... 6
4. Resultados .............................................................................................. 8
4.1.
Estudos selecionados ........................................................................ 8
5. Conclusão e recomendações .............................................................. 13
5.1.
Conclusão ........................................................................................ 13
5.2. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada
em Evidências (CTNMBE) ......................................................................... 13
6. Referências Bibliográficas .................................................................. 14
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Resumo
Introdução - Várias intervenções não farmacológicas têm sido tentadas
para a prevenção de recorrência da cefaleia com diferentes graus de benefício.
A acupuntura tem sido empregada com crescente frequência para esta
indicação. A acupuntura tem sido empregada com crescente frequência para
esta indicação.
Objetivos – Avaliar se em pacientes com fcefaléia crônica a acupuntura
é um tratamento efetivo e seguro.
Métodos – Revisão da literatura nas bases de dados LILACS, MEDLINE
e Biblioteca Cochrane para o período de janeiro de 2000 a abril de 2013.
Resultados – foram selecionados quatro estudos, sendo um ensaio
clínico randomizado e três revisões sistematicas. Os resultados das
publicações mostraram que a acupuntura pode ser considerada efetiva e
segura no tratamento da cefaléia crônica.
Recomendação – Acupuntura deve ser considerada como opção
terapêutica com benefício provável na profilaxia da cefaleia crônica com ou
sem enxaqueca, principalmente em pacientes com cefaleias tensionais - IIB
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1. Questão Clínica:
Acunputura é efetiva no tratamento de cefaléia crônica quando
comparada com placebo, tratamento sintomático e terapia farmacológica
preventiva?
2. Introdução:
2.1. Cenário clínico:
A cefaleia crônica é um distúrbio neurobiológico que acomete pacientes
de diferentes idades e mais prevalente entre as mulheres. O tratamento
farmacológico persiste como a principal estratégia terapêutica mas muitos
pacientes não conseguem alívio duradouro da cefaleia com os medicamentos
ou não toleram seus efeitos colaterais.
Várias intervenções não farmacológicas têm sido tentadas para a
prevenção de recorrência da cefaleia com diferentes graus de benefício. A
acupuntura tem sido empregada com crescente frequência para esta indicação.
2.2. Descrição da tecnologia:
Acupuntura é um componente do sistema de saúde chinês há pelo
menos 2500 anos. A Acupuntura baseia-se na premissa de que existem
padrões de fluxo de energia (Qi) em todo o corpo, que são essenciais para a
manutenção da saúde. Desequilíbrios ou interrupções neste fluxo energético
são tidos como responsáveis pelo aparecimento de doenças. A Acupuntura
tem por objetivo corrigir os desequilíbrios neste fluxo através da estimulação de
pontos identificáveis na pele.
A sham acupuntura, ou seja, a acupuntura realizada em pontos
diferentes daqueles tradicionalmente indicados tem sido o recurso que melhor
aproxima-se do comparativo adequado para estas avaliações e, portanto os
ensaios clínicos randomizados com sham acupuntura como controle, com
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tamanho amostral representativo, e com um tempo de seguimento dos
participantes adequado, são os melhores modelos de estudo para produzir
evidências que possam responder ao estabelecimento de uma decisão clínica
sobre esta intervenção.
3. Metodologia:
3.1. Bases de dados pesquisadas:
Biblioteca Cochrane, TripDataBase, Pubmed.
3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados:
Acupuncture, headache.
3.3. Desenhos dos estudos procurados:
Revisões sistemáticas e ensaio clínico randomizado.
3.4. População envolvida:
Adultos de ambos os sexos com cefaleia crônica.
3.5. Intervenção:
Acupuntura.
3.6. Comparação:
Acupuntura placebo, tratamento sintomático e terapia farmacológica
preventiva.
3.7. Desfechos:
Frequência de episódios de enxaqueca, dias com cefaleia, uso de
analgésicos.
3.8. Período da pesquisa:
2008 a 2012
O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às
informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar
a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao
paciente.
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Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for
Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 20015
Grau de
Nível de
Tratamento/
Recomendação
Evidência
Prevenção – Etiologia
1A
Diagnóstico
Revisão Sistemática (com
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério
de Ensaios Clínicos Controlados e
Diagnóstico de estudos nível 1B, em
Randomizados
diferentes centros clínicos
Ensaio Clínico Controlado e
Coorte validada, com bom padrão de
Randomizado com Intervalo de
referência Critério Diagnóstico testado em um
Confiança Estreito
Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou
único centro clínico
Sensibilidade e Especificidade próximas de
nada”
100%
A
1B
1C
Revisão Sistemática (com
2A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 2
de Estudos de Coorte
Estudo de Coorte (incluindo Ensaio
2B
Clínico
Randomizado de Menor Qualidade)
B
Coorte Exploratória com bom padrão de
Referência Critério Diagnóstico derivado ou
validado em amostras fragmentadas
ou banco de dados
Observação de Resultados Terapêuticos
2C
(outcomes research)
Estudo Ecológico
Revisão Sistemática (com
3A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 3B
de Estudos Caso-Controle
Seleção não consecutiva de casos, ou
3B
Estudo Caso-Controle
padrão de referência aplicado de forma
pouco consistente
C
D
4
5
Relato de Casos (incluindo Coorte ou
Estudo caso-controle; ou padrão de referência
Caso-Controle de menor qualidade)
pobre ou não independente
Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico
ou estudo com animais)
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4. Resultados:
4.1. Estudos selecionados:
Foram
selecionados
quatro
estudos,
sendo
um
ensaio
inclusão
de
clínico
randomizado e três revisões sistematicas.
4.1.1. Linde K e cols, 20121
Delineamento:
Revisão
sistemática
com
estudos
randomizados com seguimento mínimo de 8 semanas.
Objetivos: avaliar a eficácia da acupuntura na profilaxia de enxaqueca
em comparação com tratamento apenas sintomático, tratamento farmacológico
e acupuntura simulada (sham).
Intervenções:
- acupuntura versus sem acupuntura (tratamento apenas sintomático nas
crises)
- acupuntura x acupuntura placebo (sham)
- acupuntura x tratamento farmacológico
Desfechos avaliados: ataques de enxaqueca e frequência de cefaleia
Resultados: Foram incluídos 22 estudos com 4419 pacientes.
- Acupuntura x tratamento apenas sintomático – 6 estudos
- Frequência cefaleia após >6 meses – diferença média= -0,29 (0,52 a -0,06) p<0,05
- Crises de enxaqueca após 3-4 meses – diferença média= -0,79
(-1,12 a -0,47) p<0,05
- Crises de enxaqueca após >6 meses; diferença média não
estimada (dado não disponível)
- Acupuntura verdadeira x acupuntura placebo (sham) – 14 estudos
- Frequência cefaleia após 6 meses – diferença média= 0,11 (0,22 a 0,43) – p>0,05
- Crises de enxaqueca após 3-4 meses – diferença média= -0,79
(-1,12 a 0,47) p>0,05
- Acupuntura x tratamento farmacológico – 4 estudos
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- Frequência cefaleia após 6 meses – diferença média= -0,20 (0,35 a -0,05) p<0,05
- Crises de enxaqueca após 3-4 meses – diferença média= -0,47
(-1,22 a 0,28) p>0,05
Conclusões: Os estudos disponíveis sugerem que a acupuntura é, no
mínimo, tão ou mais efetiva que o tratamento farmacológico profilático e com
menos efeitos adversos. Acupuntura deve ser considerada como opção
terapêutica para os pacientes que aceitarem esta modalidade de tratamento.
Qualidade metodológica: Revisão Cochrane com alta qualidade
metodológica – Nível evidência 1A.
4.1.2. Linde K e cols, 20122
Delineamento:
Revisão
sistemática
com
inclusão
de
estudos
randomizados com seguimento mínimo de 8 semanas
Objetivos: avaliar a eficácia da acupuntura na profilaxia da cefaleia
tensional ou episódica em comparação com tratamento apenas sintomático,
tratamento farmacológico e acupuntura placebo (sham).
Intervenções:
- acupuntura versus tratamento apenas sintomático nas crises
- acupuntura x acupuntura placebo (sham)
- acupuntura x fisioterapia ou massagem
Desfechos avaliados: Taxa de resposta (redução > 50% na frequência
de cefaleia), dias com cefaleia, intensidade da cefaleia e uso de analgésicos.
Resultados: Foram incluídos 11 estudos com 2317 pacientes.
- Acupuntura x tratamento apenas sintomático – 2 estudos
- As razões das taxas de resposta para acupuntura x sintomáticos
nos dois estudos após 3 meses foram de 11,36 (IC95% 3,69 a 34,9845% x 4%) e de 2,68 (IC95% 2,22 a 3,23; 47% vs. 17%).
- As diferenças no número de dias com cefaleia, após 3 meses,
entre os grupos de acupuntura e sem acupuntura (lista de espera) foram
de 6,4 dias (3,99 a 8,81) e de 3,41 dias (2,59 a 4,23), respectivamente.
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- Acupuntura verdadeira x acupuntura placebo (sham) – 5 estudos
- Taxa de resposta após 6 meses – diferença média= 1,50( IC95%
0,53 a 4,26)
- Número dias com cefaleia após 5 a 6 meses – diferença média=
-1,57 (IC95% -2,97 a -0,17)
- Intensidade da cefaleia após 5 a 6 meses – diferença média= 0,20 (IC95% -0,35 a -0,04)
- Acupuntura x outros tratamentos – 4 estudos
- Estes estudos que compararam acupuntura com fisioterapia,
técnicas de relaxamento e massagem são de qualidade metodológica
deficiente, impossibilitando qualquer estimativa de efeito.
Conclusões: acupuntura pode ser considerada como uma alternativa
não-farmacológica no tratamento de cefaleia tensional ou episódica
Qualidade metodológica: Revisão Cochrane com alta qualidade
metodológica – Magnitude do benefício com acupuntura é pequeno. Nível
evidência 1A.
4.1.3. Sun Y e Gan TJ, 20083
Delineamento: revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados
Objetivo: avaliar a eficácia da acupuntura no tratamento da cefaleia
crônica de qualquer natureza.
Intervenções:
- acupuntura x tratamento farmacológico
- acupuntura x acupuntura placebo (sham)
- acupuntura x fisioterapia ou massagem
Desfechos avaliados: Taxa de resposta ao tratamento(> 33% de
melhora na intensidade e frequência da cefaleia), intensidade e frequência de
cefaleia e qualidade de vida
Análise de subgrupos foi efetuada para pacientes com enxaqueca e com
cefaleia tensional. Análise de sensibilidade foi realizada conforme a qualidade
metodológica dos estudos
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Resultados: Foram incluídos 31 ensaios clínicos randomizados (3916
pacientes), os quais incluíram pacientes adultos com cefaleia crônica (17 com
enxaqueca, 10 com cefaleia tensional e 4 com cefaleia crônica nãoespecificada). Destes, 25 ensaios clínicos randomizados foram incluídos na
metanálise.
Eficácia da acupuntura
1. Acupuntura tradicional x acupuntura placebo (sham)
- Taxa de resposta em 30 dias: 53% x 45% - RR 1,19(IC95%1,081,30) - Esta resposta foi significativa somente no subgrupo de pacientes
com cefaleia tipo tensional mas não para enxaqueca
- Taxa de resposta após 1 ano: apenas 2 estudos incluídos, os
quais mostraram taxa média de resposta de 4 a 43% maior com
acupuntura tradicional
- Intensidade da cefaleia foi significativamente menor somente
para os pacientes com cefaleia crônica tipo tensional.
- Frequência da cefaleia e qualidade de vida foram semelhantes
entre os dois grupos.
2. Acupuntura x terapia farmacológica
- Taxa de resposta em 30 dias: 62% x 45% - RR 1,80 (IC95% 1,16-2,81)
3. Acupuntura x outros tratamentos(massagem e fisioterapia)
Dos quatro estudos incluídos, três mostraram efeito significativamente
maior com essas modalidades de tratamento em comparação com acupuntura
tradicional
no
tratamento
de
pacientes
com
enxaqueca
crônica.
A
heterogeneidade dos estudos não permitiu estimativas de efeito por
metanálise.
Conclusões: Acupuntura tradicional é superior à terapia farmacológica e
parece ter um efeito positivo na taxa de resposta de pacientes com cefaleia
tensional
em
comparação
com
acupuntura
placebo.
Terapias
não-
farmacológicas sugerem efeito mais pronunciado que a acupuntura no
tratamento da cefaleia crônica não-especificada.
Qualidade metodológica: Revisão sistemática com boa qualidade
metodológica- Nivel evidência 1A.
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4.1.4. Yang CP e cols, 20114
Delineamento: ensaio clínico randomizado controlado
Objetivo: Avaliar a eficácia e tolerabilidade da acupuntura, em
comparação com topiramato na profilaxia de enxaqueca crônica
Intervenções:
1) grupo acupuntura: acupuntura 24 sessões durante 12
semanas
(n=33);
2) grupo topiramato: ajuste de dose durante 4 semanas, iniciando com
25 mg/dia e aumentado em 25 mg/dia a cada semana até o máximo de
100 mg/dia, seguido de 8 semanas de manutenção(n=33).
Foi realizada avaliação basal e no final das 12 semanas de escores de
qualidade de vida e depressão e também o diário da cefaleia um mês antes e
nas últimas 4 semanas de tratamento.
Avaliadores cegados para a intervenção.
Desfechos avaliados:
- Redução na média mensal de dias com cefaleia moderada a grave
(baseado no diário do paciente)
- Qualidade de vida(avaliado por pesquisador cegado para a
intervenção)
- % pacientes com redução ≥50% nos dias com cefaleia moderada a
grave(baseado no diário do paciente)
Resultados:
- Redução média (DP) nos dias com cefaleia moderada a grave no
período de um mês: acupuntura -10,7 (±2,8) x topiramato -7,9 (±3,6); p<0,01
- Qualidade de vida – acupuntura x topiramato- escore médio(DP)
- Função física 18,7
(9,2)
9,2(4,9)
p<.01
- Saúde geral
22,3 (6,9)
14,8 (11,9)
p=0,002
- Funcionamento Social
16(8,1)
9,8(4,7)
p<0,01
% pacientes com redução ≥50% nos dias com cefaleia moderada a
grave
Acupuntura 75,8% x topiramato 30,3%
- p<0,01
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Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do
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Conclusões: acupuntura deve ser considerada como opção na
profilaxia da enxaqueca crônica.
Qualidade metodológica: Pequeno número de pacientes. Jadad 4 –
Nível de evidência 1B
5. Conclusão e recomendações:
5.1. Conclusão:
Os estudos avaliados demonstram que a acupuntura apresenta
benefícios clínicos superiores aos da terapia farmacológica profilática ou
apenas sintomática. Em comparação com acupuntura placebo não são
observadas diferenças significativas na prevenção das crises de enxaqueca.
Pacientes com cefaleias tensionais crônicas tendem a apresentar melhores
resultados com a acupuntura que aqueles com enxaqueca crônica.
5.2. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em
Evidências (CTNMBE):
Acupuntura deve ser considerada como opção terapêutica com benefício
provável na profilaxia da cefaleia crônica com ou sem enxaqueca,
principalmente em pacientes com cefaleias tensionais – IIB.
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6. Referências Bibliográficas:
1. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR.
Acupuncture for migraine prophylaxis. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. C D001218. DOI:
10.1002/14651858.C D001218.pub1
2. Linde Klaus, Allais Gianni, Brinkhaus Benno, Manheimer Eric, Vickers
Andrew, White Adrian R. Acupuncture for tension-type headache. C ochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No.
C D007587. DOI: 10.1002/14651858.C D007587.pub1
3. Sun Y e Gan TJ. Acupuncture for the Management of Chronic
Headache: A Systematic Review. Anesth Analg 2008;107:2038 –47
4. Yang CP, Chang MH, Liu PE, Li TC, Hsieh CL, Hwang KL, Chang HH.
Acupuncture versus topiramate in chronic migraine prophylaxis: a randomized
clinical trial. Cephalalgia. 2011 Nov;31(15):1510-21
5. ls of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for
Evidence Based Medicine. Disponível em URL:
http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html
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