Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Plano de Tratamento
Beneficiário: __________________________________________________________
Código: ____________________________ RG:______________________________
Cirurgião-Dentista:___________________________________CRO(UF):___________
Informo ter sido devidamente esclarecido pelo Dr(a).___________________________
__________________ dos riscos e benefícios do tratamento odontológico a ser
realizado em seu consultório e das outras possibilidades de tratamento que existem
para o meu caso, como também das orientações para manutenção, higiene e
preservação do tratamento, conforme segue:
Dente a ser executado: _______
Opção nº1 (descrição detalhada do plano de tratamento):_______________________
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Prejuízos:_____________________________________________________________
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Benefícios:____________________________________________________________
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Opção nº2 (descrição detalhada do plano de tratamento):_______________________
_____________________________________________________________________
Prejuízos:_____________________________________________________________
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Benefícios:____________________________________________________________
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Opção nº3 (descrição detalhada do plano de tratamento):_______________________
_____________________________________________________________________
Prejuízos:_____________________________________________________________
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Benefícios:____________________________________________________________
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Opção nº4 (após todas as opções de tratamento, o paciente optar somente por coroa
provisória): Informo ter sido devidamente esclarecido de todas opções de tratamento,
porém por motivos financeiros/estéticos/pessoais, solicito a confecção somente de
coroa provisória. Declaro ainda, estar ciente de ser um procedimento provisório, com
duração máxima de 6 meses e de que não substitui a cimentação de uma coroa
fundida, isentando de quaisquer responsabilidades a operadora e o cirurgião-dentista,
por eventuais intercorrências.
OBS:_________________________________________________________________
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Informo ter escolhido livremente, e após esclarecimento verbal realizado pelo
Dr(a).______________________________________ a opção de tratamento
nº_______, dou meu consentimento para realização do mesmo por este cirurgiãodentista na Guia de Tratamento Odontológico – GTO número ______________.
Cidade ____________________,____ de ________________ de 20___.
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Assinatura do paciente ou responsável
Questionário de Saúde (confidencial) - São Francisco Odontologia
GTO nº:_______________
Beneficiário: ________________________________
Dentista: ___________________________________
Código CD: _____________
Senha: ______________
Código: ______________
CRO(UF):_____________
Sim
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Não
Está tomando algum remédio?
Está grávida?
Tem gânglios doloridos em alguma região do corpo?
Quando se fere, as feridas demoram para cicatrizar?
Teve alguma reação a medicamentos?
Você é alérgico?
Sofre de asma?
Tem dificuldade de respirar pelo nariz?
Costuma desmaiar com frequência?
Sofre de tonturas?
Teve convulsão alguma vez?
É portador de distúrbios cardíacos?
Tem problema de pressão arterial?
Tem formigamento ou edema nas mãos ou nos pés?
É diabético?
É hemofílico?
Teve hepatite?
Sangra muito quando se fere ou extrai dente?
Tem dores na região da nuca?
Tem zumbido nos ouvidos?
Sua mandíbula estala quando mastiga?
Já tomou anestesia p/ tratar ou extrair dente?
Teve reação?
Teve alguma dor de dente por causa do calor, frio ou doce?
Sente retenção de alimento entre os dentes?
Mastiga só de um lado da boca?
Sente dor na articulação temporo-mandibular (perto do ouvido)?
Range os dentes?
Roe unhas?
Toma refrigerante diariamente?
Costuma comer novamente entre as refeições?
Sente sua gengiva inchada ou sangrando?
Já sofreu transfusão de sangue?
Quando realizou seu último exame dentário?
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Assinatura do paciente ou responsável
Data: ____/____/20___
Estado Atual das arcadas
Anotação das patologias existentes, ausência de elementos dentários, próteses, tratamentos
endodônticos, tipo de oclusão e outros dados a critério do cirurgião-dentista.
3837363534333231-
1817161514131211-
4142434445464748-
2122232425262728-
Observações:
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Assinatura do paciente ou responsável
Data: ____/____/20___