“Neoplasia de Pulmão. Radioterapia” Mauro de Rosalmeida

RADIOTERAPIA
(Tumores de Pulmão)
Mauro Cabral de Rosalmeida
Índice Terapêutico Positivo
X
Wilhelm Konrad Röentgen
Raios-X
Radiologia
1895
Teleterapia: 1897
Evolução Tecnológica da
Radioterapia
1897
1951
1953
Evolução Tecnológica da
Radioterapia
Gamma-Knife
Prótons
Cyberknife
Tomoterapia
Índice Terapêutico Positivo
X
Método ITV
CTV
Gating Respiratório
CTV
Tracking
CTV
Margem Pequena
Irradiação eficiente
Margem grande
Margem Pequena
Irradiação eficiente
Irradiação mais
Eficiente
Tecnicamente desafiadora
Radioterapia Convencional
PTV
Volume Cardíaco
Tratado Sem
Necessidade
Volume Pulmonar
Tratado Sem
Necessidade
Radioterapia
Convencional
Distribuição de dose para par de
campos oblíquos
Tomografia de controle após término
do tratamento
GTVprimário
GTVlinfonodos
GTVprimário
-
3D
BEV
TC
GTVlinfonodos
Radioterapia
Conformada
com IMRT
Distribuição de dose ajustada ao PTV
Indicações da Radioterapia
em Neoplasias
• Curativa
•Paliativa
Radioterapia
60%
Curativo 50%
Cura 50%
Paliativo 50%
Falhas 50%
Metástase 50%
Local 50%
NSCLC
x
SCLC
RDT Exclusiva (SRS): T1/T2 N0
CL 2a > 90% ; OS 5a = 88% (operáveis)
RDT Exclusiva (SRS): T1/T2 N0
Tumors adjacent to
esophagus
Tumors adjacent to chest
wall
Morbidade Severa ~ 3%
ADJUVÂNCIA
* Indicada p/ margens + ou dça residual macroscópica
* EC I e II - OS 5a: 30 x 43% ( NÃO !!!)
PORT- Dautzenberg, 1998
* EC III (N2) - ↓ RLR; ↑ OS
SEER- Lally, 2006
Tratamento Definitivo - IIIA e IIIB
(Dça Irressecável ; Paciente Inoperável)
- QT / RDT Concomitante
- RDT (60Gy;2Gy/d;5xsem)
- QT : Cisplatina /Etoposídeo; Carbo/ Taxol; Cisplatina/ Vinorelbine
(4 ciclos)
SCLC
Tratamento- Doença Limitada
- QT / RDT Concomitante
- RDT (45Gy;1,5Gy;2xd) volume pós-QT
* No 1º dia do 1º ciclo de QT
- QT : Cisplatina e Etoposídeo; 4 ciclos; 3-3 sem
- Se houver resposta = radioterapia de crânio total (25 Gy/10 fx,
30 Gy em 10 fx, 36 Gy em 18 fx, 24 Gy em 8 fx)
OS3a= 20,7 x 15,3%
PALIATIVA
Metástases Cerebrais Múltiplas
Em Paciente com Câncer de Pulmão
Tratar ou Não Tratar
• Evento terminal – Incurável
• Prognóstico fechado
• Déficits neurológicos e cognitivos
• Convulsões generalizadas e focais
• Sofrimento moral
• Piora na qualidade de vida
•Mudança da filosofia de tratamento
Tratamento Paliativo (?!)
Papel dos Tratamentos
nas Metástases Cerebrais
Sobrevida Mediana
• Sem tratamento específico: 1 a 3 meses (morte
pelas metástases cerebrais)
• RCT: 3 a 6 meses
• RCT + RC / NC: 6 a 9 meses
(casos selecionados)
Qualidade de Vida
SVCS
-Posição de Fowler, elevação de mmss.
-Corticóides: dexametasona, dose de ataque 16mg, dose de
manutenção 04mg VO, 6/6h (não há evidência)
-Diuréticos: Lasix®, 01 amp EV, 12/12h (diminui edema,
pode causar desidratação)
-Catéter O2
-Heparina se necessário
-Quimioterapia para tumores sensíveis como linfoma e
Carcinoma de Pequenas Células (mesmo resultado que
RDT)
-Radioterapia para tumores que não respondem
rapidamente a QT
Radioterapia SVCS
-Campos, técnicas: paralelo/oposto, área tumoral +
margem (2.0cm+)
-Doses: 03 frações de 200, 300, 400 cGy
-Reavaliação após 03 frações
TOXICIDADE
- Esofagite
3ª semana, QT/ bid; piora no final da RT
- Estenose, Ulceração, Perfuração, Fístula
5-8%
- Fibrose Pulmonar
TD 5/5 = 63Gy ; TD 50/5= 67Gy
- Pericardite
Braquiterapia; Re-RDT
- Mielite
- Pneumonite
- Plexopatia Braquial
Tosse não severa (2ª à irritação
brônquica.)
- Fratura Costela
4ª sem. após RT (sub-aguda)
V20 > 20Gy; 10% grau II / 5% grau III
Pneumonite Actínica
Pneumonite Actínica
Esofagite Actínica
Esofagite Actínica
Interrupções do tto
Suspensão da RDT
Suspensão/ ↓dose QT
Desidratação
Desnutrição
Infecção
↓ Qualidade de vida
ESOFAGITE
1 - Disfagia leve ou odinofagia, pode requerer anestésico tópico
ou analgésicos não narcóticos. Possível dieta pastosa.
2 - Disfagia moderada ou odinofagia, pode necessitar de
analgésicos narcóticos; requerem purês ou dieta líquida.
3 - Disfagia severa ou odinofagia com desidratação, ou perda de
peso > 15% do peso pré-tratamento, requerendo sonda nasogástrica, fluidos EV, ou hiperalimentação.
4 - Obstrução completa, ulceração, perfuração, fístula.
ESOFAGITE
PNEUMONITE AGUDA
1 - Sintomas moderados de tosse seca ou dispnéia aos esforços.
2 - Tosse persistente que requer narcótico ou antititussígeno; dispnéia
com esforço mínimo, mas não em repouso.
3 - Tosse severa indiferente a agentes antitussígenos ou narcóticos, ou
dispnéia de repouso; evidência radiológica ou clínica de pneumonite;
uso intermitente de esteróides ou oxigênio que pode ser necessário.
4 - Oxigênio contínuo, insuficiência respiratória severa ou ventilação
mecânica.
PNEUMONITE
• Tosse inicial – produtiva (hiper-secreção mucosa) x seca (irritação/
bloqueio alveolar)
• Ingestão de líquidos, umidificação do ar, ausência de substâncias
irritantes (fumaça)
• Tosse persistente – codeína
• Pneumonite crônica – 90 dias após RT – tosse não produtiva/ produtiva
persistente, dispnéia, febre
• Tratamento com corticódes, repouso e AB se infecção
• Fibrose pulmonar – 6-12 meses após RT; dispnéia como principal
sintoma; sintomáticos e medidas de suporte como tratamento