Ana Paula Bauermann Tfardowski

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
ANA PAULA BAUERMANN TFARDOWSKI
REPERCUSSÕES DA TERAPIA AQUÁTICA SOBRE AS SÍNDROMES
DOLOROSAS NA GESTAÇÃO
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Cascavel- PR
2004
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
2
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
ANA PAULA BAUERMANN TFARDOWSKI
REPERCUSSÕES DA TERAPIA AQUÁTICA SOBRE AS SÍNDROMES
DOLOROSAS NA GESTAÇÃO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao Curso de Fisioterapia da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná Campus
Cascavel como requisito parcial para
obtenção do título de Graduação em
Fisioterapia.
Orientadora: Profa . Juliana Cristina Frare
Cascavel - PR
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
3
2004
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
4
TERMO DE APROVAÇÃO
ANA PAULA BAUERMANN TFARDOWSKI
REPERCUSSÕES DA TERAPIA AQUÁTICA SOBRE AS SÍNDROMES
DOLOROSAS NA GESTAÇÃO
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Profª . Joseane Rodrigues da Silva
Coordenadora do Curso
BANCA EXAMINADORA
........................................................................................
Orientador: Prof. Juliana Cristina Frare
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................................
Prof. Cristina Diamante
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................................
Prof. Joseane Rodrigues da Silva
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
Cascavel, 12 novembro de 2004.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
5
Dedico este trabalho primeiramente à
Deus, aos meus pais, Alir e Rose, e ao meu
namorado, Christian, por todo apoio e
confiança em mim depositados e
principalmente pelo amor, incentivo e
esforços realizados, tornando possível
assim que eu completasse mais uma etapa
de minha vida. Pai e mãe, conseguimos!
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
6
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar a Deus, por presentear-me com uma vida repleta de realizações,
pelas oportunidades em minha vida e, por me dar forças para superar todos os obstáculos que
encontro nos caminhos que escolho.
Agradeço especialmente aos meus pais, Alir e Rose, que dividiram comigo cada etapa desta
realização, por todo amor, carinho, educação, compreensão, ajuda e por fazerem dos meus
sonhos os seus sonhos.
Ao meu namorado, Christian, pelo seu apoio, carinho, compreensão e paciência nas fases
mais difíceis e também pela contribuição direta, com dedicação, na concretização deste
trabalho.
As minhas preciosas amigas Paula, Karine, Cintia e Thaisi por todos os momentos alegres e
divertidos que passamos juntas.
As amigas Cristiane e Maria Fernandes que colaboraram muito para a realização desta
pesquisa.
A minha orientadora Juliana Frare, pela ajuda com seu conhecimento, paciência e dedicação
na realização deste trabalho.
A todos os professores que estiveram ao meu lado em todas as etapas importantes da minha
formação, principalmente as professoras Cristina, Keila, Francyelle e Carmem, e
especialmente à professora e amiga Joseane.
A todos aqueles que, embora não mencionados aqui, contribuíram de maneira direta ou
indireta para a concretização deste projeto, muito obrigada.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
7
RESUMO
Durante a gravidez ocorrem diversas alterações físicas necessárias ao perfeito crescimento e
desenvolvimento fetal. Todavia, essas alterações em algumas mulheres trazem conseqüências
que podem resultar em dor e limitações das atividades diárias. O objetivo desse estudo foi
verificar a eficácia do condicionamento físico e relaxamento na água sobre as síndromes
dolorosas que acometem mulheres em período gestacional. Os dados foram coletados em 7
gestantes utilizando-se uma ficha de avaliação aplicada no início e final do programa. O grupo
formado foi tratado com a terapia aquática, sendo o protocolo de tratamento aplicado por 10
sessões, com duração aproximada de 50 minutos cada. Os exercícios aquáticos
compreenderam cinco fases: aquecimento, fortalecimento, atividade aeróbica, alongamento e
relaxamento com exercícios respiratórios. As variáveis dependentes aqui consideradas foram
a ocorrência, as características e a evolução dos desconfortos músculo-esqueléticos durante a
gestação. No início do programa 7 gestantes relataram sintomas músculo-esqueléticos, 3
caracterizados por dor lombar, 1 por dor pélvica e 3 por dor em membros inferiores. A
intensidade dos sintomas variou de leve em 3 gestantes, moderada em 2 e grave em 2; 3
gestantes apresentavam dor com freqüência diária e 3 com freqüência semanal, sendo a
duração da dor maior que três horas em 6 gestantes. Ao término do programa, 4 gestantes
apresentaram-se sem sintomas e 3 apresentaram melhora dos mesmos, não sendo relatado
nenhum caso de dor inalterada ou piora dos sintomas. O programa de reabilitação aquática
favoreceu a diminuição da ocorrência e características da dor e a melhor evolução dos
desconfortos músculo-esqueléticos na gestação.
Palavras-chave: Terapia aquática; Síndrome Dolorosa e Gestação.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
8
ABSTRACT
During pregnancy many physical changes happen to provide
the perfect growth and
development of the fetus. However, these alterations in some women bring consequences that
may result into pain and limitations of daily activities. The objective of this study was to
verify the effectiveness of the physical conditioning e relaxation in water on painful
syndromes that attack women during pregnancy. Data were collected in 7 pregnant using an
evaluation card applied in the beginning and ending of the program. The group was treated
with aquatic therapy, being the treatment’s protocol applied for 10 sessions, with
approximated duration of 50 minutes each one. The aquatic exercises consisted of five phases:
heating, strengthening, aerobic activity, stretching and relaxation with respiratory exercises.
They were considered dependents variables like the events, characteristics and development
of the musculoskeletals discomforts during pregnancy. In the beginning of the program 7
pregnant women reported musculoskeletals symptoms, 3 characterized by lombar pain, 1 by
pelvic pain en 3 with lower members pain. Symptoms’ intensity vary from light in 3
pregnants, moderate in 2 and severe in 2; 3 pregnants presented pain with daily frequency and
3 with weakly frequency, being pain duration bigger than three hours in 6 pregnants. At the
ending of the program, 4 pregnant women didn’t show any symptoms and 3 presented
improvement of them. They were not related any cases of non-altered pain or worse of
symptoms. The aquatic rehabilitation program provided the reduction of the event and
characteristics of the pain and the better evaluation of the musculoskeletals discomforts in
pregnancy.
Key -Words: aquatic therapy, painful syndromes and pregnancy
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
9
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................. 10
LISTA DE TABELAS ................................................................................................................. 11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ................................................................................. 12
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................................ 13
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .......................................................................................... 16
2.1 Anatomia ............................................................................................................................... 16
2.1.1 Pelve..................................................................................................................................... 16
2.1.2 Assoalho Pélvico .................................................................................................................. 18
2.1.3 Períneo ................................................................................................................................. 20
2.1.4 Órgãos Genitais Externos ...................................................................................................... 22
2.1.5 Órgãos Genitais Internos ....................................................................................................... 23
2.1.6 Mamas .................................................................................................................................. 27
2.2 Modificações Gerais do Organismo Materno ..................................................................... 28
2.2.1 Sistema Endócrino ................................................................................................................ 29
2.2.1.1 Progesterona ..................................................................................................................... 29
2.2.1.2 Estrogênio ......................................................................................................................... 30
2.2.1.3 Gonadotrofina Coriônica Humana ...................................................................................... 31
2.2.1.4 Relaxina ............................................................................................................................. 32
2.2.1.5 Lactogênio Placentário Humano ......................................................................................... 33
2.2.1.6 Prolactina .......................................................................................................................... 34
2.2.1.7 Ocitocina ........................................................................................................................... 34
2.2.1.8 Hormônio Folículo Estimulante e Hormônio Luteinizante ..................................................... 35
2.2.2 Sistema Músculo-esquelético ................................................................................................ 36
2.2.3 Sistema Cardiovascular.......................................................................................................... 38
2.2.4 Sistema Respiratório.............................................................................................................. 41
2.2.5 Sistema Gastrintestinal .......................................................................................................... 43
2.2.6 Sistema Urinário.................................................................................................................... 44
2.2.7 Sistema Nervoso................................................................................................................... 45
2.3 Síndromes Dolorosas ............................................................................................................. 47
2.3.1 Lombalgia ............................................................................................................................ 48
2.3.2 Dor Pélvica .......................................................................................................................... 50
2.3.3 Condromalácea de Patela ..................................................................................................... 52
2.3.4 Síndromes de Compressão Nervosa ..................................................................................... 52
2.3.5 Distúrbios Circulatórios......................................................................................................... 54
2.3.6 Diástase dos Retos ............................................................................................................... 55
2.3.7 Síndrome da Perna Agitada .................................................................................................. 57
2.4 Exercício Físico e Gestação ................................................................................................. 57
2.4.1 Efeitos Fisiológicos do Exercício Físico ................................................................................. 59
2.4.2 Contra-indicações do Exercício Físico na Gestação .............................................................. 62
2.4.3 Riscos de Exercícios Intensos na Gravidez ............................................................................ 63
2.4.5 Fatores que Afetam o Exercício Físico e a Saúde da Gestante ............................................... 64
2.4.6 Recomendações Gerais Para a Prática de Exercício Físico .................................................... 66
2.4.7 Exercícios Físicos Não Recomendados Durante a Gestação .................................................. 68
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
10
2.4.8 Exercícios Físicos Recomendados Durante a Gestação .......................................................... 68
2.5 Reabilitação Aquática ........................................................................................................... 71
2.5.1 Princípios Físicos da Terapia Aquática .................................................................................. 72
2.5.1.1 Propriedades Estáticas da Água ......................................................................................... 73
2.5.1.1.1 Densidade e Densidade Relativa ...................................................................................... 73
2.5.1.1.2 Flutuação......................................................................................................................... 74
2.5.1.1.3 Pressão Hidrostática ........................................................................................................ 76
2.5.1.2 Propriedades Dinâmicas da Água ....................................................................................... 77
2.5.1.2.1 Viscosidade .................................................................................................................... 77
2.5.1.2.2 Fluxo Laminar e Fluxo Turbulento.................................................................................... 78
2.5.1.3 Propriedades Térmicas da Água ........................................................................................ 80
2.5.1.3.1 Calor Específico e Umidade ............................................................................................ 80
2.5.1.3.2 Trocas de Calor no Meio Aquático ................................................................................. 81
2.5.2 Efeitos Fisiológicos da Imersão e do Exercício na Água ......................................................... 82
2.5.2.1 Efeitos Fisiológicos da Imersão em Repouso ...................................................................... 82
2.5.2.2 Efeitos Fisiológicos da Imersão em Água Aquecida ............................................................ 84
2.5.2.3 Efeitos do Exercício em Água ............................................................................................ 86
2.5.3 Efeitos Terapêuticos Aquáticos ............................................................................................. 87
2.5.4 Exercício Aquático na Gravidez ............................................................................................ 88
3 METODOLOGIA .................................................................................................................... 92
4 RESULTADOS ........................................................................................................................ 95
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................................ 98
6 CONCLUSÃO ......................................................................................................................... 102
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................... 103
ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ..................................................... 109
APÊNDICE A – Ficha de Avaliação em Obstetrícia ................................................................ 111
APÊNDICE B – Protocolo de Tratamento ................................................................................ 115
APÊNDICE C – Fotos do Programa de Reabilitação Aquática ............................................... 125
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
11
LISTA DE FIGURAS
Figura 01: Articulações da Pelve Feminina ..................................................................................... 18
Figura 02: Períneo, Diafragma da Pelve e Órgãos Genitais Externos .............................................. 21
Figura 03: Útero com Feto e sua Localização Entre a Bexiga e o Reto .......................................... 25
Figura 04: Órgãos Genitais Internos .............................................................................................. 26
Figura 05: Corte Sagital da Mama ................................................................................................ 28
Figura 06: Alterações Posturais da Gestante .................................................................................. 37
Figura 07: Força da Flutuação e Força da Gravidade Agindo Sob o Corpo ................................... 74
Figura 08: Utilização de Flutuadores ............................................................................................. 75
Figura 09: Pressão Exercida no Corpo Durante a Imersão ............................................................ 76
Figura 10: Fluxo Laminar e Fluxo Turbulento ................................................................................ 78
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Idade e período gestacional (PG) em semanas das gestantes no início do programa
de reabilitação aquática................................................................................................................... 95
Tabela 2: Número (n) e percentual (%) de gestantes classificadas de acordo com a ocorrência
(presença ou ausência) de síndromes dolorosas no início e final do programa de reabilitação
aquática ......................................................................................................................................... 95
Tabela 3: Caracterização das síndromes dolorosas durante a gestação ........................................... 96
Tabela 4: Evolução dos sintomas de desconfortos músculo-esqueléticos......................................... 96
Tabela 5: Número (n) e percentual (%) de gestantes distribuídas de acordo com a intensidade
dos sintomas no início e final do programa de reabilitação aquática .................................................. 96
Tabela 6: Número (n) e percentual (%) de gestantes classificadas de acordo com a freqüência
dos sintomas no início e final do programa de reabilitação aquática .................................................. 97
Tabela 7: Número (n) e percentual (%) de gestantes distribuídas de acordo com a duração dos
sintomas no início e final do programa de reabilitação aquática......................................................... 97
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Cm - Centímetro
CO2 - Gás Carbônico
FH - Hormônio luteinizante
FSH - Hormônio folículo estimulante
g/cm³ - Grama por centímetro cúbico
HCG - Gonadotrofina coriônica humana
HPL - Hormônio lactogênio placentário
Kg - Quilograma
Kg/m³ - Quilograma por metro cúbico
L/min - Litros por minuto
Mg - Miligrama
Ml - Mililitro
Ml/min - Mililitro por minuto
Mm - Milímetro
MMII - Membros inferiores
MMSS - Membros superiores
Ng/ml - Nanograma por mililitro
O2 - Oxigênio
ºC - Graus Celsius
VC - Volume corrente
VR - Volume residual
VRE - Volume de reserva expiratório
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
14
1 INTRODUÇÃO
Durante a gravidez ocorrem diversas alterações físicas necessárias ao perfeito
crescimento e desenvolvimento fetal. Todavia, essas alterações em algumas mulheres trazem
conseqüências que podem resultar em dor e limitações em suas atividades diárias. Verifica-se
que tais alterações se tornam mais evidentes principalmente após a 20ª semana de gestação,
quando se percebe o crescimento abdominal e das mamas, provocando modificações
importantes que podem afetar significativamente o sistema músculo-esquelético (SOUZA,
2002; ARTAL et al, 1999).
Um grande número de mulheres grávidas parece sentir dor nas costas ou dores
associadas às suas articulações pélvicas, em alguma etapa de sua gravidez. A intensidade e a
duração da dor geralmente flutuam através da gravidez, e, em geral, de uma gravidez para a
próxima, na mesma mulher (POLDEN e MANTLE, 2000).
As pesquisas indicam que em
cerca de 50% das mulheres grávidas, a dor é de intensidade e duração suficiente para afetar o
seu estilo de vida de alguma forma, e para um terço desses indivíduos a dor é muito grave,
interferindo em suas atividades de vida diária e capacidade de trabalho, além de contribuir
para a insônia por se manifestar durante a noite (POLDEN e MANTLE, 2000; FERREIRA e
NAKANO, 2001).
Em 1899, a lombalgia era um dos problemas mais negligenciados na gestação. Tal
situação se sustenta nos dias de hoje, sob a fundamentação de que a lombalgia é um
desconforto inerente ao período gestacional e, portanto, de ocorrência normal não requerendo
adoção de medidas preventivas ou de alívio (FERREIRA e NAKANO, 2001).
Segundo Souza (2002) e Polden e Mantle (2000), a maior parte desses incômodos
pode ser diretamente explicada pelo efeito relaxante e suavizante dos hormônios da gravidez,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
15
tais como a progesterona e a relaxina, seguido por um aumento de peso, retenção líquida e
mudanças posturais, com a resultante alteração nos padrões de movimento.
O trabalho do fisioterapeuta durante o período pré-natal deve ser desenvolvido no
sentido de levar a gestante a se conscientizar de sua postura e a se empenhar para desenvolver
toda a potencialidade de reserva dos músculos para que se tornem aptos a conviver com as
exigências extras que a gravidez e o parto solicitarão, promovendo, assim, condições para a
manutenção do bem-estar físico durante a fase de gestação, além de corrigir e tratar, quando
detectadas, alterações posturais que, porventura, venham acompanhadas de dor (SOUZA,
2002).
Segundo Holstein (apud Hanlon, 1999), os benefícios do exercício físico pré-natal são
a melhora na circulação sangüínea, ampliação do equilíbrio muscular, redução de edema,
alívio para os desconfortos intestinais, diminuição das câimbras em membros inferiores,
fortalecimento da musculatura abdominal, facilidade na recuperação pós-parto, manutenção
do corpo bem alinhado e redução do desconforto associado à má postura, além do aumento da
sensação de bem-estar, controle e consciência do corpo.
Em todas as mudanças que ocorrem no corpo durante a gestação, os exercícios
aquáticos poderão auxiliá-la, adaptando seu corpo para carregar o bebê e proporcionando
alívio para as de dores comuns enquanto estiver preparando os músculos para o nascimento da
criança. Os princípios físicos da água são clinicamente úteis. De forma geral, a densidade
pode facilitar ou resistir movimentos e auxiliar na sustentação e flutuação do corpo, a força de
flutuação além de atingir os objetivos acima, pode auxiliar em técnicas de mudança de
decúbito e facilitar o deslocamento do corpo, a pressão hidrostática auxilia na diminuição da
descarga de peso sobre os membros inferiores, na estabilização de articulações instáveis, na
resolução de edemas e pode servir como exercício respiratório, variações no ambiente
aquático, com a produção de turbulência, cria um meio interessante para o trabalho de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
16
equilíbrio estático e dinâmico e o fluxo pode ser modificado por equipamentos como
palmares, que podem dificultar ou facilitar um determinado movimento, entre outros
princípios (KATZ, 1999; CAROMANO e NOWOTNY, 2002).
Para Prevedel et al (2003), os efeitos da prática de atividades física materna em
imersão contribuem para que a adesão à técnica seja cada vez maior, tanto por parte das
gestantes como dos profissionais que as acompanham no pré-natal. Além de proporcionar
conforto e bem-estar, aumenta a capacidade do organismo materno em eliminar calor,
mantendo a temperatura corporal, sendo este, outro efeito desejável exclusivo deste tipo de
exercício.
Este trabalho teve como objetivo geral verificar a eficácia do condicionamento físico e
relaxamento na água sobre as síndromes dolorosas que acometem mulheres em período
gestacional. Foram objetivos específicos comparar a ocorrência, as características (relativas
ao local, tipo, intensidade, freqüência e duração) e a evolução dos desconfortos músculoesqueléticos entre o início e o final do programa de reabilitação aquática.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
17
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Anatomia
2.1.1 Pelve
A pelve tem a função de proteger os órgãos pélvicos e, ao mesmo tempo, possibilita a
função de cópula e do parto, este específico do sexo feminino (REIS et al, 2002). A pelve
constitui a parte mais inferior do tronco e está constituída por um anel ósseo, formado pelos
ossos do quadril, sacro e cóccix, que abriga órgãos do sistema reprodutor e urinário e a porção
final do sistema gastrintestinal (DÂNGELO E FATTINI, 1997). O conjunto dos ossos e
músculos que ocupam a base desse anel tem o formato de uma bacia. A cavidade inferior da
bacia liga-se ao assoalho pélvico, sendo que este se fixa às paredes pélvicas (REIS et al,
2002).
A pelve óssea é o esqueleto da pelve. Circunda a cavidade pélvica e forma a cintura
pélvica para a fixação dos membros inferiores. A pelve óssea é formada anterior e
lateralmente pelos dois ossos do quadril (ilíacos), posteriormente pelo sacro, e anteriormente
pelo encontro dos dois ilíacos na sínfise púbica. Os ossos ilíacos são grandes, irregulares e
consistem em três partes, ílio, ísquio e púbis que se encontram no acetábulo, a cavidade em
forma de taça na face lateral do ilíaco para a articulação com a cabeça do fêmur (MOORE,
1994).
A pelve divide-se em uma pelve maior (pelve falsa), situada acima da abertura
superior da pelve, limitada anteriormente pela parede abdominal, lateralmente pelas fossas
ilíacas e posteriormente pelas vértebras e que contém em seu interior vísceras abdominais, e
uma pelve menor (pelve verdadeira ou obstétrica), situada abaixo da abertura superior da
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
18
pelve e limitada inferiormente pelo diafragma pélvico, que corresponde aproximadamente a
uma linha que une a extremidade do cóccix à borda inferior da sínfise púbica, contém no seu
interior vísceras pélvicas e é particularmente importante em obstetrícia por ser parte do canal
de parto (MOORE, 1994).
A pelve é classificada de acordo com os seus diferentes tipos morfológicos (REIS et
al, 2002):
Bacia ginecóide: é forma mais comum, com 47% de freqüência. O estreito superior é oval,
e o diâmetro transverso é maior do que o ântero-posterior.
Bacia andróide: com 30% de freqüência, ocorre o achatamento transverso da pelve, com
diâmetro ântero-posterior igual ou ligeiramente maior que o transverso.
Bacia antropóide: há predominância do diâmetro ântero-posterior sobre o transverso.
Bacia platipelóide: caracteriza-se por predominância excessiva do diâmetro transverso
sobre o ântero-posterior.
As quatro partes da pelve são unidas por ligamentos densos, e em quatro articulações,
duas sinoviais denominadas de articulações sacroilíacas, e duas cartilaginosas secundárias,
denominadas articulação sacrococcígea e sínfise púbica (Figura 1). As articulações
sacroilíacas unem as faces articulares do sacro e do ilíaco, e esses são unidos firmemente
pelos ligamentos interósseo e sacroilíaco posterior, que são os ligamentos mais fortes do
corpo devido ao fato de o sacro estar suspenso entre os dois ossos ilíacos. Estas articulações
diferem da maioria das articulações sinoviais, porque possuem mobilidade muito pequena, o
quê proporciona estabilidade e está relacionado ao seu papel em transmitir o peso da maior
parte do corpo para os ossos ilíacos. A sínfise púbica é uma articulação cartilaginosa
secundária mediana entre os dois ossos do púbis, esta união está reforçada pela presença de
dois ligamentos, o ligamento púbico superior, que cruza a articulação superiormente, e o
ligamento púbico arqueado, estendido em arco entre os ramos inferiores do púbis. A
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
19
articulação sacrococcígea é uma articulação cartilaginosa secundária na qual a fibrocartilagem
e ligamentos unem o ápice do sacro com a base do cóccix, são unidos por um disco
intervertebral fibrocartilaginoso delgado e ligamentos sacrococcígeos. Durante a gravidez,
alguns hormônios são responsáveis por “amolecerem” esses ligamentos, dando maior
mobilidade a cintura pélvica (MORRE, 1994; DÂNGELO e FATTINI, 1997).
Figura 1: Articulações da Pelve Feminina.
Fonte: Sobotta, 2000.
2.1.2 Assoalho Pélvico
Formado por músculos, ligamentos e fáscias, o assoalho pélvico tem como objetivo
sustentar os órgãos internos, principalmente o útero, a bexiga e o reto. Proporciona ação
esfincteriana para a uretra, vagina e reto, além de permitir a passagem do feto, por ocasião do
parto (REIS et al, 2002). O assoalho pélvico é formado principalmente pelo diafragma pélvico
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
20
em forma de funil, composto por dois músculos levantadores do ânus e por dois músculos
coccígeos. Esse diafragma fecha a abertura inferior da pelve, exceto por um hiato preenchido
por fáscia frouxa ao redor da próstata ou vagina que é fechado pelo diafragma urogenital.
Além disso, o assoalho pélvico separa a cavidade pélvica do períneo (MOORE, 1994).
Os músculos levantadores do ânus são os maiores e mais importantes músculos do
assoalho pélvico, é principalmente uma estrutura de suporte e tem ação esfincteriana no canal
anal e na vagina (Figura 2). O músculo levantador do ânus é dividido em quatro porções:
puborretal, pubovaginal, pubococcígeo e iliococcígeo. O músculo puborretal, origina-se no
púbis e segue para trás, onde se une ao do lado oposto para formar uma alça muscular em
forma de U, ao redor da junção anorretal. Algumas dessas fibras curvam-se ao redor da
metade da vagina, e são inseridas no ligamento perineal central ou corpo perineal constituindo
o músculo pubovaginal. O músculo pubococcígeo, é a parte principal do músculo levantador
do ânus, origina-se no púbis e segue no sentido posteromedial para se inserir no cóccix e no
ligamento anococcígeo, estendido entre o cóccix e o canal anal. Na mulher, o músculo
pubococcígeo circunda a uretra, a vagina e o ânus e funde-se ao corpo perineal. O músculo
iliococcígeo é a porção delgada do músculo levantador do ânus e se origina, a cada lado, do
arco tendíneo da fáscia do músculo obturador da espinha isquiática, se fixando ao cóccix a ao
ligamento anococcígeo. Atuando juntos, os músculos levantadores do ânus elevam o assoalho
pélvico, auxiliando os músculos da parede anterior do abdome na compressão do conteúdo
abdominal e pélvico, importante da expiração forçada, tosse, vômito, expirro e micção
(MOORE, 1994).
Os músculos coccígeos têm forma irregular e forma a parte posterior e menor do
assoalho pélvico. Originam-se na espinha isquiática e se inserem nos bordos laterais do sacro
inferior e do cóccix superior. Auxiliam os levantadores do ânus na sustentação das vísceras
pélvicas (REIS et al, 2002).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
21
Durante o parto, as estruturas que sustentam a bexiga, uretra, vagina e reto podem ser
lesadas. O músculo pubococcígeo é o mais provavelmente lesado, e é obstetricamente
importante porque envolve e sustenta a uretra, vagina e ânus. Para facilitar o parto e evitar a
lesão desse músculo pode ser realizada uma episiotomia1 . A incontinência urinária de
esforço2 , que pode acompanhar o enfraquecimento do diafragma pélvico, resulta de
enfraquecimento da porção pubovaginal do músculo levantador do ânus que pode ter sido
estirada durante o parto (MOORE, 1994).
2.1.3 Períneo
O períneo é a região do tronco abaixo do diafragma pélvico, que recobre a abertura
inferior da pelve. Sua porção posterior, denominada trígono anal, contém o canal anal com
uma fossa isquioanal em cada lado. Sua porção anterior, denominada trígono urogenital,
contém os órgãos genitais externos e porções terminais das vias urogenitais (Figura 2). Os
limites do períneo são a sínfise púbica, os ramos inferiores do púbis, os ramos do ísquio, as
tuberosidades sacrotuberais e o cóccix (MOORE, 1994).
O trígono anal está divido em duas partes simétricas pelo centro tendíneo do períneo,
canal anal e ligamento anococcígeo. Estas duas partes laterais são denominadas fossas
isquioanais, e são um espaço de forma triangular, preenchido por tecido gorduroso e situado
entre a região anal, inferiormente, e o diafragma pélvico, superiormente (Figura 2)
(DÂNGELO e FATTINI, 1997).
1
Incisão efetuada na região do períneo para ampliar o canal do parto e prevenir que ocorra um rasgamento
irregular durante a passagem do bebê.
2
Caracterizada por gotejamento de urina sempre que a pressão intra-abdominal é elevada (por exemplo: durante
os atos de tossir, espirrar e levantar algum objeto).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
22
Figura 2: Períneo, Diafragma da Pelve e Órgãos Genitais Externos.
Fonte: Sobotta, 2000.
A fáscia superficial do períneo é composta por uma lâmina adiposa e uma lâmina
membranosa de tecido conjuntivo subcutâneo que são contínuas sobre o lábio maior, sendo
que, a fáscia membranosa fixa-se medialmente à sínfise púbica e lateralmente ao corpo do
púbis. A fáscia profunda, funde-se anteriormente com o ligamento suspensor do clitóris e
continua-se com a fáscia que cobre o músculo oblíquo externo e a bainha do reto (DÂNGELO
e FATTINI, 1997). Os músculos que compreendem a porção superficial do períneo são
(Figura 2): músculo transverso superficial do períneo, músculo isquiocavernoso e músculo
bulboesponjoso. O músculo transverso superficial do períneo é um músculo fino, que passa na
base do espaço superficial do períneo a partir do ramo do ísquio até o corpo perineal e possui
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
23
a função de fixar o centro tendíneo, o músculo isquiocavernoso, origina-se na tuberosidade
isquiática e se insere no centro tendíneo e na raiz do clitóris, o qual comprime e auxilia na
manutenção da ereção, e o músculo bulboesponjoso, é um músculo largo e fino que se origina
no centro tendíneo do períneo, passando de cada lado da vagina e inserindo-se na base do
clitóris, auxiliando na sua ereção, é inervado pelo nervo pudendo e têm ação voluntária, sendo
constritor da vagina (MOORE, 1994; REIS et al , 2002).
2.1.4 Órgãos Genitais Externos
Estes órgãos estendem-se do púbis até o períneo. São eles: o monte do púbis, os
grandes lábios, os pequenos lábios, o vestíbulo e o clitóris (Figura 2).
O monte do púbis é uma elevação mediana gordurosa e arredondada, anterior à sínfise
púbica que consiste principalmente em um coxim de tecido conjuntivo adiposo, situado
profundamente à pele. O monte do púbis torna-se revestido por pêlos púbicos durante a
puberdade, os quais diminuem após a menopausa. Os grandes lábios são duas pregas cutâneas
simétricas que fornecem proteção aos óstios uretral e vaginal que se abem no vestíbulo da
vagina. Cada lábio é amplamente preenchido por gordura subctânea e estende-se do monte do
púbis até cerca de 2,5 cm do ânus, envolvendo a fenda vulvar. São constituídas por glândulas
sebáceas e, na idade adulta, são recobertas por pêlos em sua superfície externa e superior. Os
grandes lábios encontram-se anteriormente na comissura anterior dos lábios e não se
encontram posteriormente, mas uma ponte transversa de pele denominada comissura labial
posterior passa entre eles (MOORE, 1994; REIS et al, 2002).
Os pequenos lábios são pregas delgadas e delicadas de pele sem gordura e sem pêlos,
localizadas entre os grandes lábios, a cada lado dos óstios da uretra e da vagina. Encontram-se
imediatamente acima do clitóris para formar uma prega subcutânea denominada prepúcio e,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
24
em mulheres jovens, encontram-se unidos atrás, por uma pequena prega de pele, o frêmulo
dos lábios menores. O frêmulo é freqüentemente lacerado durante o parto ou incisado no
curso de uma episiotomia (MOORE, 1994). O vestíbulo da vagina é o espaço entre os lábios
menores, evidenciado quando os mesmo são afastados. Em seu interior encontram-se o
hímem, o orifício vaginal, o meato uretral e as aberturas dos canais das glândulas de Skene e
de Bartholin. Localiza-se sobre o músculo constritor da vagina (bulbocavernoso), que permite
à glândula de Bartholin secretar material mucóide durante a excitação sexual. O meato uretral
externo está situado sobre uma pequena elevação papilar, localizada a dois centímetros abaixo
do clitóris e é através do meato que a urina é excretada. O óstio vaginal está situado abaixo e
atrás do meato uretral, o tamanho e aspecto do óstio vaginal varia com a condição do hímen,
uma delgada prega da túnica mucosa que circunda o orifício vaginal (MOORE, 1994; REIS et
al, 2002).
O clitóris é uma estrutura homóloga ao pênis, medindo cerca de 2 a 3 cm de
comprimento e está situado atrás da comissura labial anterior, onde os pequenos lábios se
encontram. O clitóris consiste em uma raiz e um corpo compostos por dois ramos, dois corpos
cavernosos e uma glande. É um pequeno órgão sexual composto por tecido erétil, que
aumenta em resposta a um estímulo tátil. É altamente sensível e importante no estímulo
sexual da mulher (MOORE, 1994).
2.1.5 Órgãos Genitais Internos
Os órgãos genitais internos femininos incluem a vagina, o útero, as tubas uterinas e os
ovários (Figura 4). A vagina é um tubo ou bainha musculomembranosa de aproximadamente
7 a 9 cm de comprimento e 4 cm de diâmetro. Forma a porção inferior do sistema genital
feminino e canal do parto, comunicando-se acima com o canal cervical e abaixo com o
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
25
vestíbulo da vagina. Está posicionada posteriormente à uretra e à base da bexiga, e
anteriormente ao reto, sendo sustentada principalmente pelos ligamentos cervicais transversos
e os músculos elevadores do ânus. Sua musculatura por ser elástica, tem a propriedade de
aumentar o diâmetro, permitindo a passagem da criança no momento do parto (MOORE,
1994; POLDEN e MANTLE, 2000).
O útero tem a forma de uma pêra invertida e dimensões externas variáveis de 6,5 e 7,5
cm de comprimento e 3 a 4 cm de largura. Localiza-se posteriormente à bexiga e
anteriormente ao reto (Figura 3). É um órgão muscular oco, revestido por camadas
endometriais em seu interior, fixadas diretamente ao miométrio. Durante a gravidez, o útero
aumenta muito para acomodar o embrião e posteriormente o feto (REIS et al, 2002). O útero
compõe-se de duas porções principais, os dois terços superiores conhecidos como corpo e o
terço inferior denominado colo do útero. Uma pequena constrição denominada istmo marca a
junção entre o corpo e o colo do útero. O fundo do útero, que é a parte superior arredondada
do corpo, localiza-se acima da linha que une os pontos de entrada das tubas uterinas. As
regiões do corpo onde as tubas uterinas entram são denominadas cornos. Como se projeta para
a vagina, o colo do útero é dividido em porção vaginal e supravaginal. A porção vaginal
arredondada comunica-se com a vagina através do óstio externo do útero. A parede o útero
compõe-se de três camadas, a camada serosa externa, denominada perimétrio, que consiste em
peritônio sustentado por uma fina camada de tecido conjuntivo; a camada muscular média,
designada miométrio, que consiste de 12 a 15 mm de músculo liso; e a camada mucosa,
interna, denominada endométrio, firmemente aderida ao miométrio subjacente. O útero possui
uma face vesical relacionada à bexiga e uma face intestinal relacionada ao intestino
(MOORE, 1994). O útero normal é um órgão parcialmente móvel. O colo está fixado, mas o
corpo é livre para movimentar-se no plano antero-posterior. A principal sustentação do útero é
o assoalho pélvico e um conjunto de ligamentos, entre eles: ligamentos redondos, ligamentos
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
26
uterossacros, ligamentos largos e ligamentos cardinais ou cervicais transversos (REIS et al,
2002).
Durante as quatro primeiras semanas de gestação do útero é um órgão exclusivamente
pélvico, com 12 semanas torna-se perceptível sua palpação no abdome (Figura 3). A
espessura do miométrio alcança 25 mm nos primeiros meses, se mantendo até o quarto e
quinto mês, daí por diante a ampliação da cavidade uterina dá-se por crescimento de todo o
órgão. O aumento da massa do miométrio decorre de hipertrofia 3 e hiperplasia4 dos elementos
musculares e aumento do tecido conectivo (REZENDE, 2002).
3
4
Aumento do volume dos elementos musculares preexixtentes.
Crescimento quantitativo de miócitos.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
27
Figura 3: Útero com Feto e sua Localização entre a Bexiga e o Reto.
Fonte: Sobotta, 2000.
Figura 4: Órgãos Genitais Internos.
Fonte: Sobotta, 2000
As tubas uterinas conectam os ovários com o útero. Cada tuba abre-se em sua
extremidade proximal no corno do útero e, em sua extremidade distal, na cavidade peritoneal,
próximo ao ovário. Possuem cerca de 10 a 12 cm de comprimento e são divididas em quatro
segmentos: o infundíbulo é a abertura afunilada da extremidade distal da trompa, que se abre
na cavidade abdominal, suas bordas possuem 20 a 30 fímbrias, que durante a ovulação captam
o ovócito e conduzem-no até a ampola; a ampola, logo após o infundíbulo, é larga, tortuosa e
tem paredes delgadas, que se prolongam em direção ao istmo, é o local onde geralmente
ocorre a fertilização do ovócito pelo espermatozóide; o istmo possui de 1 a 2 cm de
comprimento, é mais estreito que a ampola e possui paredes espessas que estende até a parede
uterina; e a porção uterina da tuba é o segmento curto que passa através do miométrio espesso
e abre-se através do óstio uterino para a cavidade uterina (MOORE, 1994; REIS et al, 2002).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
28
O ovário é um órgão par, em forma de amêndoa, situados um de cada lado útero e para
baixo das tubas uterinas. Produzem óvulos e secretam estrogênio e progesterona, através do
comando da hipófise anterior (POLDEN e MANTLE, 2000). A extremidade superior do
ovário está conectada à parede lateral da pelve pelo ligamento suspensor do ovário e fixado ao
útero por uma faixa de tecido fibroso, o ligamento do ovário. Antes da primeira ovulação
ovário é liso e rosado, depois torna-se branco-acinzentado e rugoso devido às cicatrizes
deixadas pelas subseqüentes ovulações. Na velhice diminuem de tamanho (DÂNGELO e
FATTINI, 1997).
2.1.6 Mamas
As mamas são anexos da pele, pois seu parênquima é formado de glândulas cutâneas
modificadas que se especializam na produção de leite após a gestação. Localizam-se entre o
esterno e a região axilar, lateralmente e abaixo da região infraclavicular, estendendo-se da
segunda à sexta costelas. Situam-se na superfície anterior do tórax e se sobrepõem aos
músculos peitorais (MOORE, 1994).
A arquitetura da mama é constituída de parênquima ou glândula mamária, estroma e
pele. A glândula mamária é composta de 15 a 20 lóbulos de tecido glandular, que ao conjunto
desses lóbulos dá-se o nome de corpo da mama, que pode ser sentido pela palpação como uma
região de consistência mais firme que das áreas vizinhas. Cada lóbulo se abre por um ducto
separado, desembocando no seio lactífero, onde o leite se acumula no ápice da papila
mamária (Figura 5). O estroma, de tecido conjuntivo, envolve cada lobo e o corpo mamário
como um todo. Predomina o tecido adiposo e este é sustentado por inúmeras trabéculas de
tecido conjuntivo denso. A pele, dotada de glândulas sebáceas e sudoríparas, é muito fina e
onde se notam por transparência veias superficiais (DÂNGELO e FATTINI, 1997).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
29
A forma da mama é geralmente cônica, mas há muita variação dependendo da
quantidade de tecido adiposo, do estado funcional (gestação, lactação) e da idade. A papila
mamária é uma projeção onde desembocam os 15 a 20 ductos lactíferos dos respectivos
lóbulos da glândula mamária, é composta principalmente de fibras musculares lisas, podendo
tornar-se rija. Ao redor da papila há uma área de maior pigmentação denominada aréola
mamária, onde existem glândulas sudoríparas e sebáceas, estas formando pequenos
tubérculos. (DÂNGELO e FATTINI, 1997). Durante a gravidez, as mamas sofrem alterações
devido as ações dos hormônios que são liberados no organismo feminino, provocando o
crescimento e desenvolvimento das mesmas e preparando-as para produzir e armazenar leite.
A aréola torna-se mais escura e retém esta cor posteriormente (REIS et al, 2002; DÂNGELO
e FATTINI, 1997).
Figura 5: Corte Sagital da Mama.
Fonte: Sobotta, 2000.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
30
2.2 Modificações Gerais do Organismo Materno
A gestação normal está associada a ajustes fisiológicos e anatômicos que acarretam
acentuadas mudanças no organismo materno necessárias ao perfeito crescimento e
desenvolvimento fetal. Desde o início da gravidez, estas mudanças afetam o funcionamento
habitual dos sistemas circulatório, respiratório, digestivo, urinário, músculo-esquelético, entre
outros, sendo este um processo de transformações e adaptações que em algumas mulheres
trazem conseqüências que podem resultar em dor e limitações em suas atividades diárias
(ALMEIDA e SOUZA, 2002).
2.2.1 Sistema Endócrino
O sistema endócrino está envolvido em mudanças significativas na gravidez. Essas
alterações são moduladas, em parte, pelos ovários e unidade fetoplacentária e pelas glândulas
endócrinas da mãe. A placenta pode ser considerada como o principal órgão endócrino da
gravidez, isoladamente ou em conjunto com o feto, modula a homeostase da mãe e do feto
(ROMEM, MASAKI e ARTAL, 1999).
2.2.1.1 Progesterona
Existem três progestágenos biologicamente ativos produzidos na placenta, sendo a
progesterona o principal, mais abundante e mais biologicamente ativo, os outros dois são
derivados de 20-alfa (á) e 20-beta (â)-hidroxilados de progesterona e muito menos ativos e
produzidos em pequenas quantidades (ROMEM, MASAKI e ARTAL, 1999). A progesterona
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
31
é produzida primeiro pelo corpo lúteo, depois pela placenta, utilizando-se do colesterol
materno como fonte primária (VALADARES, 2002). No corpo lúteo são produzidos cerca de
30 mg por dia até a 10ª semana de gestação, depois disto declina. A placenta começa um
aumento da produção de progesterona em aproximadamente 10 semanas, o que de início
suplementa aquela do corpo lúteo e depois assume completamente o papel. A quantidade
produzida cresce abruptamente de aproximadamente 75 mg por dia em 20 semanas para 250300 mg por dia em 40 semanas (POLDEN e MANTLE, 2000).
Os efeitos mais profundos da progesterona incluem a conversão do endométrio
proliferativo em endométrio secretor e em seguida para decídua, redução da tonicidade da
musculatura lisa em órgãos maternos, levando a alterações no estômago, cólon, bexiga,
ureteres, vasos sangüíneos, entre outros, aumento da temperatura corpórea, depósito de
gordura, estímulo da natriurese, e por sua vez, produção aumentada de aldosterona,
desenvolvimento das células alveolar e glandular produtoras de leite e estimula o centro
respiratório, aumentando a freqüência e a amplitude respiratórias (VALADARES, 2002;
PRITCHARD e MACDONALD, 1983). A progesterona talvez participe do equilíbrio da
secreção de HCG e contribua ao metabolismo ósseo em interação com receptores de
glicocorticóides (REZENDE e LINHARES, 2002).
2.2.1.2 Estrogênio
Os estrogênios são produzidos primeiro pelo corpo lúteo, assim como a progesterona,
este suprimento é gradualmente substituído pela placenta, alcançando uma produção de
aproximadamente 5 mg por dia em 20 semanas e 50 mg por dia em 40 semanas. Muitos
estrogênios são produzidos na placenta, entre eles o estradiol, estetrol e estriol, sendo o
último, produzido em consideráveis quantidades pela unidade fetoplacentária e excretado na
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
32
urina materna (POLDEN e MANTLE, 2000). Os estrogênios estão diretamente relacionados
com a retenção hídrica, que pode associar-se à ação compensatória de retenção de sódio e
ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento da camada intermediária da
mucosa vaginal, glicogênio e flora Doederlein, flexibilidade das articulações pélvicas,
crescimento do útero e ductos mamários, homeostase do calcário no sistema músculoesquelético e preparo para a lactação, juntamente com a prolactina atuando nos ductos
mamários (VALADARES, 2002; POLDEN e MANTLE, 2000). Estimulam os receptores do
colesterol LDL na placenta atuam na clivagem do colesterol para o início da esteroidogênese
e, conseqüentemente, promovem a secreção de progesterona, ao mesmo tempo, estimulam a
produção de colesterol no fígado fetal, necessário à formação de esteróides pela córtice suprarenal do feto (REZENDE e LINHARES, 2002).
2.2.1.3 Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG)
É uma glicoproteína de baixo peso molecular, secretada pelo sinciciotrofoblasto, cuja
regulação e algumas funções são enigmáticos. A síntese de HCG inicia-se antes mesmo da
nidificação, e em tal intensidade que ao contacto do ovo com o organismo materno, níveis
circulantes podem ser rastreados de imediato, antes do estabelecimento da amenorréia
denunciadora da gestação. As taxas de HCG no sangue materno duplicam-se a cada 72 horas,
permitindo sua utilização no diagnóstico da gravidez com uma sensibilidade acima de
qualquer outro parâmetro, laboratorial ou não (REZENDE e LINHARES, 2002).
Os níveis de HCG aumentam rapidamente nos estágios iniciais da gravidez, atingindo
um máximo entre oito e dez semanas de idade gestacional, depois, existe uma redução
relativamente rápida até 18 semanas e, a partir daí, os níveis permanecem constantes, com
ligeiro aumento até o termo. (ROMEM, MASAKI e ARTAL, 1999).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
33
O HCG tem um papel fundamental na manutenção do corpo lúteo da gravidez,
impedindo a morte e eliminação do endométrio e determinando a amenorréia, sua função
depois de oito semanas é mal compreendida, especulando-se que o HCG tenha um papel no
desenvolvimento fetal como indução da secreção fetal de testosterona a partir das células de
Leydig dos testículos ou função reguladora para a zona adrenal fetal. Outras atividades ainda
não confirmadas são a inibição da motilidade uterina e ação imunosupressora sobre os
linfócitos T, tornando-os menos aptos a rejeitar o enxerto heterológico representado pelo feto.
Depois do parto os valores séricos caem a menos de 1Ul/ml em 96 horas (BARBOSA, 1981).
2.2.1.4 Relaxina
É um hormônio peptídico somente observado em mulheres grávidas. É produzido nos
primeiros estágios da gravidez pelo corpo lúteo e a partir da 12ª semana em diante, pela
placenta. A relaxina está presente no organismo materno desde a segunda semana de gestação,
sendo produzida em grandes quantidades durante o primeiro trimestre, depois reduz em cerca
de 20%, continuando a ser produzido até o nascimento (DIFIORE, 2000). A finalidade da
relaxina é proporcionar a substituição gradual do colágeno em tecidos alvo (articulações
pélvicas, cápsulas articulares, cérvix) com uma forma remodelada e modificada que tem uma
maior extensibilidade e flexibilidade, inibir a atividade miotrial durante a gravidez, e ainda
pode ter um papel na marcante habilidade do útero em distender-se, na produção do tecido
conjuntivo de suporte adicional necessário para o crescimento das fibras musculares,
no
amadurecimento cervical e no crescimento mamário (POLDEN e MANTLE, 2000).
A produção da relaxina cessa depois do parto, visto que a placenta é o principal
responsável pela sua produção. Entretanto, os efeitos da relaxina sobre o colágeno podem
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
34
persistir por até cinco meses depois do parto, embora se reduzam bastante durante esse
período (DIFIORE, 2000).
2.2.1.5 Lactogênio Placentário Humano (HPL)
É um polipeptídio secretado pelo sinciciotrofoblasto. O nível de HPL na circulação
materna correlaciona-se com o peso fetal e placentário até as últimas quatro semanas de
gestação. Produz-se em intensidade não alcançada por qualquer outra secreção hormonal (1 a
2 gramas por dia) e destina-se, sobretudo, ao organismo materno, sendo mínimos os teores
encontrados no feto. Na gravidez, o HPL exerce atividade metabólica, promovendo (ao lado
do cortisol) a mobilização das reservas hepáticas de glicogênio, e conseqüente aumento da
glicose circulante (REZENDE e LINHARES, 2002).
Na segunda metade da gravidez, as concentrações de HPL sobem 10 vezes e
constituem uma força importante nos efeitos diabetogênicos (VALADARES, 2002). Sendo
estreitamente relacionado ao HCG, as atividades de LPH envolvem lipólise, retenção de
nitrogênio,
hiperinsulinismo
e
resistência
periférica
à
insulina
na
gestação,
todos
reconhecidamente como efeitos diabetogênicos, além de estimular o desenvolvimento
histológico dos alvéolos mamários e a síntese da caseína (ROMEM, MASAKI e ARTAL,
1999).
A concentração plasmática tem sido usada para avaliar a evolução da gestação através
da função do sincício do qual provém. Valores abaixo dos normais são encontrados na
toxemia da gravidez, doença hipertensiva, fetos pequenos para a idade gestacional e outros
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
35
estados em que há insuficiência placentária. Valores acima dos normais são encontrados na
gestação gemelar e nas pré-diabéticas e diabéticas e na isoimunização pelo Rh com fetos
hidrópicos. Os níveis plasmáticos maternos dosados em nanogramas oscilam entre 0,3 ng/ml
no primeiro trimestre e 5,4 ng/ml a termo, dosagens repetidas com níveis inferiores a 4 ng/ml
denotam grandes possibilidades de riscos fetais no parto (BARBOSA,1981).
2.2.1.6 Prolactina
Esse hormônio é secretado pela hipófise anterior da mãe, e sua concentração sangüínea
aumenta uniformemente desde a quinta semana de gestação até o nascimento da criança,
quando apresenta elevação de 10 a 20 vezes em relação ao nível normal não-gravídico
(GUYTON e HALL, 2002).
A prolactina é responsável pelo crescimento da glândula mamária na gravidez e ocupa
um papel importante no metabolismo hidrossalino, no metabolismo lipídico, na função renal e
no metabolismo da glicose, influenciando na cinética de reações enzimáticas importantes.
Além disso, é provável que a ação da prolactina na mediação da síntese de lactalbumina seja
inibida durante o curso da gravidez pelo hormônio esteróide-progesterona, que, após o parto,
com a remoção da influência inibitória da progesterona, pode prosseguir a lactação. Durante o
início da lactação existem surtos pulsáteis de secreção de prolactina, em resposta à sucção
(PRITCHARD e MACDONALD, 1983).
A hipófise fetal produz prolactina e no termo a concentração média na veia umbilical é
superior à do sangue materno. Não é conhecido o papel fisiológico da prolactina fetal, tendo
sido sugerida uma participação na maturação pulmonar (REZENDE e LINHARES, 2002). A
prolactina também se encontra no líquido amniótico, sendo o nível muito maior do que no
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
36
sangue materno ou fetal. Tudo indica que esta prolactina produzida localmente participa da
regulação osmótica do volume de líquido amniótico (DELASCIO e GUARIENTO, 1981).
2.2.1.7 Ocitocina
A ocitocina é produzida pelos núcleos paraventricular e supra-ótico do hipotálamo e
armazenada no lobo posterior. Os níveis de ocitocina são altos no sangue arterial do cordão
umbilical e máximos no parto vaginal e menores antes do início do parto. Como atravessa
facilmente a barreira placentária, uma de suas funções é atingir o miométrio para produzir
contrações e determinar o parto. Também produz contrações nas células mioepiteliais da
mama, que promovem a ejeção do leite dos alvéolos para os ductos mamários. Durante a
gestação, a placenta produz uma enzima a ocitocinase que aumenta progressivamente e
inativa a ocitocina no plasma (BARBOSA, 1981).
O mecanismo da ejeção de leite atua da seguinte maneira: os estímulos de sucção do
mamilo produzem sinais que são transmitidos, através dos nervos sensitivos, até os neurônios
de ocitocina nos núcleos paraventriculares e supra-ópticos do hipotálamo, causando a
liberação de ocitocina pela hipófise posterior. A ocitocina é, então, transportada pelo sangue
até as mamas, onde provoca a contração das células mioepiteliais situadas fora do alvéolos,
que formam uma rede que circunda os alvéolos das glândulas mamárias. Em menos de 1
minuto após o início da sucção, o leite começa a fluir (GUYTON e HALL, 2002).
2.2.1.8 Hormônio Folículo Estimulante (FSH) e Hormônio Luteinizante (LH)
O FSH é uma proteína facilmente hidrossolúvel. Durante o ciclo menstrual normal,
antes da ovulação, os níveis de FSH permanecem relativamente constantes ou se alteram
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
37
apenas ligeiramente até imediatamente antes da ovulação, quando os níveis se elevam
ligeiramente. Por ocasião da ovulação, qualquer aumento anterior do nível de FSH retrocede a
níveis quase basais. Durante o restante do ciclo ovariano os níveis de FSH permanecem
baixos e se elevam novamente imediatamente antes da menstruação coincidindo com o
aumento do hormônio luteinizante. O FSH é indispensável para a produção do estrogênio pelo
ovário, produz crescimento dos folículos ovarianos, desenvolvimento do antro e aumento do
peso ovariano (PRITCHARD e MACDONALD, 1983).
O LH é conhecido como hormônio estimulante das células intersticiais, e da mesma
forma que o FSH, é uma proteína altamente hidrossolúvel. Os níveis de LH no plasma se
elevam agudamente 12 a 24 horas antes da ovulação e alcançam um máximo
aproximadamente 8 horas mais tarde (PRITCHARD e MACDONALD, 1983). O LH estimula
as células tecais e da granulosa á síntese de estrogênio e progesterona. Sinergicamente ao
FSH, atua na maturação folicular, na ruptura do folículo (ovulação) e formação do corpo lúteo
(BARBOSA, 1981).
As taxas de FSH e LH estão reduzidas na gestação a um mínimo titulável e igualmente
baixo, sendo o teor sangüíneo do hormônio de crescimento, assim se conservando por toda a
gravidez. Isso ocorre porque a ovulação está suspensa e o aparelho folicular não irá se
desenvolver (REZENDE e LINHARES, 2002).
2.2.2 Sistema Músculo-esquelético
A ação dos hormônios durante a gravidez, especialmente o estrogênio, que promove o
crescimento do útero e dos ductos mamários, a progesterona, diretamente responsável pela
diminuição do tônus de músculos involuntários, e a relaxina, promotora de uma síntese de
colágeno, que é substituído em tecidos-alvo, parecem ser responsáveis pelo grande número de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
38
alterações músculo-esqueléticas que ocorrem neste período (ALMEIDA e SOUZA, 2002;
POLDEN e MANTLE, 2000).
O útero em constante crescimento, embora um órgão muscular que não pertence ao
sistema músculo-esquelético em si, é a principal causa das alterações que acometem a estática
e a dinâmica do esqueleto da gestante. De um órgão estritamente pélvico com 12 semanas, o
útero torna-se um órgão abdominal e suas dimensões aumentam 150 vezes durante a gestação,
sua capacidade aumenta mais de 1.000 vezes e seu peso aumenta até 20 vezes no termo,
contribuindo em média, com 6 Kg ao ganho de peso materno (ROMEM, MASAKI e ARTAL,
1999).
Segundo Almeida e Souza (2002), o crescimento abdominal e das mamas tem como
principais conseqüências, a alteração do centro de gravidade para frente e alterações posturais
como sobrecarga de peso nos pés e diminuição do seu arco longitudinal medial, hiperextensão
de
joelhos,
para
o
tensão
freqüente
anteversão
aumento
da
da
musculatura
haver
má
corporal sobre os pés,
principalmente
a
região
pélvica,
concorrendo
hiperlordose
lombar
paravertebral,
distribuição
e
sendo
do
peso
sobrecarregando
do calcâneo (Figura 6).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
39
Figura 6: Alterações Posturais da Gestante.
Fonte: Da autora (2004).
Para manter a linha de visão e também compensar a lordose lombar, a grávida aumenta
a flexão anterior da coluna cervical, além de andar curvada com abdução dos ombros. A
estabilidade de uma gestante é obtida à custa de uma carga aumentada sobre os músculos e
ligamentos da coluna vertebral (ROMEM, MASAKI e ARTAL, 1999).
A cintura pélvica também se altera durante a gravidez, os ossos que compõem a pélvis
são mantidos juntos pela fibrocartilagem com pequenas cavidades articulares sinoviais e
reforçada pelos ligamentos púbico e sacroisquiático. O amolecimento da cartilagem e o
aumento do fluido da sinóvia e do espaço sinovial ampliam as articulações pélvicas,
resultando em uma mobilidade articular aumentada e uma pélvis instável refletida em marcha
gingada. Alterações semelhantes às estas ocorrem em outras articulações e músculos
(ROMEM, MASAKI e ARTAL, 1999).
No terceiro trimestre da gravidez, a gestante apresenta mobilidade reduzida nas
articulações dos tornozelos, pés e punhos apesar do aumento do relaxamento dos ligamentos.
Essas alterações são provocadas pela retenção de água, principalmente na substância básica
do tecido conjuntivo, resultando em edema visível (ROMEM, MASAKI e ARTAL, 1999).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
40
A marcha da gestante possui passos mais curtos, base de sustentação alargada e
maiores ângulos que formam os pés com a linha mediana, sendo denominada de marcha
anserina, semelhante a oscilante deambulação dos gansos (REZENDE, 2002).
2.2.3 Sistema Cardiovascular
As modificações hemodinâmicas e cardíacas que ocorrem durante a gestação guardam
íntima relação com o resultado perinatal. A hipervolemia fisiológica da gravidez garante o
suporte de oxigênio e nutrientes para o feto e protege a mãe contra os efeitos danosos da
diminuição do retorno venoso, decorrente da compressão uterina durante a gestação e da
perda sangüínea no parto. Gestantes com volemia inalterada ou pouco aumentada, no período
da embriogênese, têm fetos com restrição de crescimento intra-útero (BORGES et al, 2001).
Anatomicamente, a crescente elevação do diafragma desloca o coração para uma
posição que se aproxima da transversal. O ápice do coração move-se para cima e para a
esquerda e roda ligeiramente para frente. Tem-se sugerido haver também hipertrofia cardíaca,
mas não está claro que a contratilidade cardíaca se intensifica durante a gravidez (REZENDE,
2002).
Segundo Rezende (2002) e Valadares (2002), as alterações mais expressivas ocorrem
no débito cardíaco e na distribuição dos fluxos sangüíneos regionais, sendo de menor monta
as repercussões na freqüência cardíaca e na pressão arterial.
O débito cardíaco começa a aumentar desde o primeiro trimestre, a princípio
rapidamente, depois mais lento e atinge seu máximo (aumento de 30 a 50%) provavelmente
antes da vigésima semana e assim se mantém até o final da gestação (DELASCIO e
GUARIENTO, 1981). Durante o trabalho de parto, o débito cardíaco supera os níveis do
termo (cerca de 15-30%), devendo ser avaliados os fatores maternos relacionados com as
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
41
contrações uterinas: dor, ansiedade, posição em decúbito lateral esquerdo, ejeção materna
adicional de 300 a 500ml de sangue na circulação, sendo que este aumento é melhor
evidenciado no período propulsivo. O débito cardíaco aumenta no pós-parto, porém cai
rapidamente
a
valores
que
se
aproximam
do
pré-gestacional num curto período
(VALADARES, 2002). Esta elevação está associada a uma redução na resistência vascular
periférica devido a atuação da progesterona que age no músculo liso das paredes dos vasos
sangüíneos para produzir uma leve hipotonia e vasodilatação (REZENDE, 2002; POLDEN e
MANTLE, 2000).
Na gestação, há uma elevação do volume sangüíneo total em cerca de 40 a 50%, como
decorrência do aumento tanto do volume plasmático quanto da massa total de eritrócitos e
leucócitos na circulação. O volume plasmático eleva-se progressivamente a partir da sexta
semana de gestação, aumentando cerca de 50% durante todo o período gestacional. Expandese mais rapidamente durante o segundo trimestre, alcançando o pico em torno da 24ª semana.
A partir de então ocorre um pequeno aumento, estabilizando-se em platô até o final da
gestação, em torno da 32ª a 34ª semanas. A expansão do volume plasmático levaria à
necessidade de aumento do espaço vascular para conter esse maior volume e isto seria
alcançado com a diminuição da resistência periférica . A produção eritrocitária e os níveis de
eritropoetina encontram-se elevados durante a gestação normal, enquanto a massa eritrocitária
permanece constante em relação ao peso corporal durante o período gestacional (SOUZA,
FILHO e FERREIRA, 2002).
A
freqüência
cardíaca
intrínseca
de
adultos
saudáveis
é,
em
média,
de
aproximadamente 110 batimentos/minuto. É normalmente suprida pelo tônus vagal e mantida
no mínimo em repouso pelo estímulo adrenérgico. Na gestação, a freqüência cardíaca materna
apresenta-se elevada em relação aos valores pós-parto nos três trimestres. Não se sabe se o
mecanismo é uma elevação na freqüência intrínseca, uma redução no tônus vagal, um
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
42
aumento no estímulo adrenérgico ou uma combinação entre eles. A importância da
taquicardia relativa reside em duas áreas. Primeiro, a freqüência cardíaca aumentada eleva as
necessidades de oxigênio do miocárdio, em segundo lugar, a freqüência cardíaca em repouso
aumentada diminui o incremento de débito, que pode ocorrer com exercício máximo se a
freqüência cardíaca máxima for inalterada; a capacidade de trabalho máxima diminui
(MORTON, 1999).
A pressão sangüínea diminui já no primeiro trimestre. Ocorre uma leve diminuição na
pressão sistólica e uma diminuição maior na pressão diastólica. A pressão sangüínea atinge
seu nível mais baixo aproximadamente na metade da gestação, depois vai subindo
gradualmente até atingir o nível anterior à gestação aproximadamente seis semanas após o
parto. Embora o débito cardíaco aumente, a pressão sangüínea diminui devido à
distensibilidade venosa (KISNER e COLBY, 1998).
Durante a gravidez normal há alterações do endotélio vascular, do fluxo sangüíneo,
dos fatores coagulantes e anticoagulantes e da fibrinólise. Estas modificações se iniciam a
partir da 10a semana de gestação, coincidindo com a elevação do estrogênio e da
progesterona, possíveis elementos causais. Tais alterações podem refletir mecanismos
adaptativos,
mas
podem
gerar
um
estado
de
hipercoagulabilidade,
resultando
no
desenvolvimento de trombose (SOUZA, FILHO e FERREIRA, 2002).
As adaptações fisiológicas na circulação materna podem produzir na gestante normal
manifestações comparáveis às de cardiopatia orgânica como: dispnéia, taquicardia e
palpitações em repouso ou aos leves esforços, edema de membros inferiores, bulhas e sopros
cardíacos e síndrome da hipotensão supina (DELASCIO e GUARIENTO, 1981).
2.2.4 Sistema Respiratório
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
43
As alterações no sistema respiratório são extensas, incluindo alterações anatômicas e
funcionais. Essas mudanças ocorrem muito precocemente devido a influência hormonal,
principalmente a progesterona, mesmo antes que o útero em crescimento prejudique a
ventilação (ROMEM, MASAKI e ARTAL, 1999).
Anatomicamente, as alterações estão relacionadas com a aproximação do útero
gravídico ao diafragma. Próximo ao termo pode deslocar o diafragma para cima em torno de
4cm, atuando com maior intensidade na gravidez gemelar, poliidrâmico ou feto macrossômico
(VALADARES, 2002). A pressão do feto para cima também afeta as costelas fazendo-as
dilatar, a cintura costal inferior materna é aumentada, geralmente de 10-15cm, assim como o
ângulo subcostal, progressivamente crescente desde aproximadamente 68º no início da
gravidez até 103º no final da gravidez. Parece provável que a relaxina hormonal torne mais
móveis as junções costocondrais. Por causa disso, a excursão respiratória está limitada nas
bases do pulmão e o maior movimento é observado nas regiões apical e mesocostal, e as
gestantes freqüentemente experimentam consideráveis falta de fôlego, mesmo em esforços
modestos (POLDEN e MANTLE, 2000). Hofbauer (apud Delascio e Guariento, 1981),
encontrou em 75% das gestantes, eritema e edema da mucosa das cordas vocais e da região
interaritenóidea, ocorrendo muitas vezes obstrução nasal, alteração da voz e maior
sensibilidade a processos broncopulmonares.
Observam-se alterações funcionais respiratórias significativas na gestação. Existe um
aumento gradual de até 40% no volume corrente (VC), de 500ml no estado não-gravídico para
aproximadamente 700ml no final da gravidez, como a capacidade vital é muito pouco
alterada, a alteração em VC precisa ser à custa de outros volumes pulmonares funcionais
como o volume de reserva expiratório (VRE) que diminui em aproximadamente 200ml,
enquanto o volume residual (VR) em 300ml, reduzindo a capacidade funcional de reserva
(VR + VRE) em 500ml Isto significa que, ao final de uma expiração tranqüila, existe menor
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
44
reserva de oxigênio no pulmão e, portanto, capacidade reduzida para suportar períodos de
apnéia (ROMEM, MASAKI e ARTAL, 1999).
A média respiratória de repouso aumenta de 15 para 18 respirações por minuto, com
decréscimo de 20 a 25% da tensão de dióxido de carbono. A ventilação minuto, em repouso,
aumenta significativamente durante a gravidez, cerca de 42%, e representa a modificação
mais importante na função pulmonar. O aumento da ventilação minuto não se acompanha de
aumento significante da freqüência respiratória, como a ventilação do espaço morto não se
modifica durante a gravidez, a ventilação alveolar, aumenta de 65% por minuto (DELASCIO
e GUARIENTO, 1981).
A alteração clínica mais observada nas gestantes, cerca de 60-70%, é a dispnéia,
podendo apresentar-se em repouso ou durante exercício e muitas vezes ocorre durante o
primeiro e o segundo trimestre de gestação, mas também pode ser episódica. São várias as
hipóteses para seu aparecimento, tais como: percepção do volume-minuto elevado, devido a
combinação da produção aumentada de CO2 e hiperventilação alveolar; esforço respiratório
aumentado, devido as alterações mecânicas do aparelho respiratório e alteração na percepção
da respiração normal (MACHADO e AROEIRA, 1998).
Cerca de 30% das gestantes apresentam sintomas de rinite associados com edema de
mucosa, hiperemia e hipresecreção. A rinite da gestação inicia-se próximo ao final do
primeiro trimestre, torna-se mais intensa no terceiro trimestre e desaparece dentro de 48 horas
após o parto. Geralmente sua ocorrência é atribuída a efeitos diretos do estrogênio e efeitos
indiretos do volume sangüíneo (MACHADO e AROEIRA, 1998).
2.2.5 Sistema Gastrintestinal
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
45
Distúrbios do sistema gastrintestinal constituem problemas freqüentes em gestações
normais. A gravidez exerce pouca ou nenhuma influência sobre a secreção ou a absorção
gastrintestinal, mas grande efeito sobre a sua motilidade (REZENDE, 2002).
A peristalse esofagiana tem uma velocidade de onda mais lenta e amplitude menor, as
respostas do esfíncter esofágico inferior a estímulos hormonais farmacológicos e fisiológicos
são reduzidas. Além disso, a pressão intraesofágica apresenta-se reduzida, enquanto a pressão
intragástrica é ligeiramente elevada em comparação ao estado não-gravídico, reduzindo a
pressão de barreira. À medida que a gestação progride, o útero em crescimento desloca o
estômago e os intestinos, e todas estas alterações favorecem o refluxo gastroesofágico e
resultam em indigestão e regurgitação freqüentes. Existe uma redução no tônus e motilidade
do trato gastrintestinal devido às alterações hormonais que levam a diminuição do tônus da
musculatura lisa, resultando em prolongamento do tempo de esvaziamento gástrico e retardo
do trânsito intestinal, sendo a obstipação uma queixa comum. Há fortes evidências de que a
secreção gástrica diminui, uma vez que é rara a verificação de úlcera péptica durante o
período gestacional (ROMEM, MASAKI e ARTAL, 1999).
O fígado eleva-se progressivamente para trás do gradil costal, em decorrência do
aumento uterino. Em paralelo se observa alteração funcional das vias biliares despontando a
estase biliar, dilatação dos ductos biliares, infiltração intra-hepática de gordura, elementos que
definem o quadro da colestase intra-hepática, mas que retratam apenas um esforço do fígado
para equilibrar o aumento no metabolismo geral da gestante (PEIXOTO, 1979).
Mais da metade das gestantes refere aumento do apetite e da sede, mudam os hábitos
alimentares, e relatam a preferência ou aversão por determinados ingredientes. As gengivas
apresentam-se, muitas vezes, hiperemiadas e edemaciadas, sangrando com facilidade
(REZENDE, 2002).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
46
2.2.6 Sistema Urinário
A presença de HCG na urina no começo da gravidez forma a base do teste de gravidez,
o nível cai depois de 12 semanas de gestação. Do começo ao fim da gravidez há um aumento
no suprimento de sangue para o trato urinário a fim de enfrentar as necessidades adicionais do
feto para a perda de disposição (POLDEN e MANTLE, 2000).
Cerca de 80% das mulheres grávidas tem dilatação significante de ambos os ureteres e
pelves renais, que se inicia precocemente por volta da décima semana, esta dilação é
principalmente observada no lado direito provavelmente devido a destro-rotação normal que
ocorre no útero grávido. As veias ovarianas participam da obstrução mecânica dos ureteres
retardando o fluxo de urina e predispondo à infecção urinária. A bexiga é progressivamente
elevada pelo útero aumentado, principalmente nos dois últimos trimestres de gestação,
tornando-se um órgão intra-abdominal, a área do trígono pode ser estirada a ponto de
determinar incompetência das válvulas ureterovesicais, com conseqüente refluxo também
ureterovesical, outro fator predisponente de infecção urinária ascendente. A parede da bexiga
e sua mucosa ficam hiperemiadas, processo generalizado em toda a pelve, durante a gravidez
(REZENDE, 2002). A presença útero gravídico no início do terceiro trimestre em
continuidade com a bexiga e a presença do pólo cefálico no terceiro trimestre associam-se a
um desejo miccional e há incontinência característica (VALADARES, 2002).
O fluxo plasmático renal aumenta cerca de 45% em relação aos valores pré-gravídicos,
atingindo, em média, 725 ml/min no início do segundo trimestre, a taxa de filtração
glomerular altera-se cedo na gravidez, aumentando cerca de 60%. Esse aumento na taxa de
filtração glomerular determina que maior quantidade de substância se apresente aos túbulos
renais, isto é, está elevada a depuração renal. Assim, as concentrações de uréia e creatinina
estão diminuídas no sangue, a quantidade de glicose filtrada sobe 50% e a habilidade do rim
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
47
absorvê-la permanece igual, tornando-se trivial a presença dessa substância na urina
(glicosúria fisiológica ou renal), é freqüente a excreção de aminoácidos na urina e entram em
jogo os mecanismos compensatórios (sistema renina-angiotensina-aldosterona), responsáveis
pela retenção sódica (REZENDE, 2002).
2.2.7 Sistema Nervoso
A gestante apresenta muitas manifestações suscetíveis de serem atribuídas ao sistema
nervoso central ou neurovegetativo: distúrbios passageiros nas funções motoras, sensitivas ou
mentais,
como
tremores,
contraturas,
convulsões,
hiperêmese,
parestesias,
hipotonia
gastrintestinal e vesical, alterações vasomotoras, etc. Para Rezende (2002), os grandes
integradores das funções orgânicas, os sistemas endócrino e nervoso, comportam-se de modo
complexo e, ainda obscuro, para que, atualmente, possa ser compreendido o papel específico
de cada um.
A gestante apresenta alterações significativas nos sentido de percepção, observando-se
contração concêntrica definida dos campos de forma e cor e também aumento do ponto cego
durante a gravidez, com um retorno normal de aproximadamente 10 dias após o parto. A
sensibilidade da córnea e sua alteração topográfica são mais provavelmente secundárias ao
edema, razão para se não prescrever novas alterações ópticas até algumas semanas depois do
parto. Aguçamento ou borramento dos sentidos do paladar e do olfato podem ser responsáveis
pelos desejos e aversões em relação a certos alimentos durante a gravidez. O tempo de reação
e força de membros superiores, especialmente quando são necessários movimentos rápidos e
deslocamento no equilíbrio, pode ser afetado durante a gravidez, tendo implicações em
segurança, tanto para o trabalho quanto para os exercícios (ROMEM, MASAKI e ARTAL,
1999).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
48
A mulher grávida apresenta reações neuropsíquicas, dentre as quais se destaca o
vômito. A irritabilidade, a melancolia, o medo, que chega a ser pânico, a tocofobia devem ser
interpretados com tato para não se agravar o sofrimento e angústia da paciente. O caráter e a
afetividade modificam-se de modo sensível. Pode dar-se uma inversão na esfera da
emotividade, tornando-se a gestante irritável e agressiva para com o marido e pessoas para as
quais tinha predileção e simpatia. Naturalmente, o fator inconsciente intervém poderosamente,
deixando a mulher apreensiva pelas responsabilidades que lhe vão caber (DELASCIO e
GUARIENTO, 1981).
2.3 Síndromes Dolorosas na Gestação
Para a grande maioria das gestantes, a gravidez é a primeira vez em suas vidas em que
elas sentem tantas dores diferentes. Pode ser também a primeira que elas terão que lidar com
médicos em um ambiente hospitalar e, eventualmente, novamente pela primeira vez, que se
tornarão pacientes internas. Talvez seja devido a esses fatores, que os chamados males
menores da gravidez podem assumir uma grande importância, em geral, fora de toda a
proporção de seu significado. Freqüentemente, basta uma explicação clara e conseqüente
compreensão dos motivos por detrás desses problemas para ajudar a futura mãe a enfrentá-los
(POLDEN e MANTLE, 2000).
O bem-estar físico relaciona-se à ausência ou a mínimos graus de doença,
incapacidade ou desconfortos, relacionados principalmente, ao sistema músculo-esquelético.
O desconforto músculo-esquelético é, mais comumente, definido por um fenômeno de
percepção física desagradável relacionado a fadiga aguda e sobrecarga física. Sua
identificação pode ser feita através de relatos objetivos, como questionários específicos, a
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
49
partir de avaliações da ocorrência (presença ou ausência) e das características dos sintomas,
tais como: o local, o tipo, a intensidade, a freqüência e a duração do desconforto. Mais
intensos e freqüentes no final da gestação, os desconfortos músculo-esqueléticos podem se
manifestar por sensações de peso ou “repuxos” (DE CONTI et al, 2003).
Claramente, portanto, as alterações que ocorrem durante a gestação podem afetar
significativamente o sistema músculo-esquelético e limitar a capacidade da gestante em
participar de suas atividades anteriores (KARZEL e FRIEDMAN, 1999).
Os distúrbios e doenças ocupacionais acometem, com maior freqüência, as categorias
profissionais menos qualificadas. Além disso, o trabalho doméstico e cuidados com a criança,
ainda lhe são atribuídos, contribuindo, assim, para maior desgaste físico e psíquico, devido ao
acúmulo de funções (FERREIRA e NAKANO, 2001).
2.3.1 Lombalgia
A coluna vertebral proporciona um eixo parcialmente rígido e parcialmente flexível
para o corpo e um pivô para a cabeça. Conseqüentemente, possui importantes papéis na
postura, sustentação do peso do corpo, locomoção e proteção da medula espinhal e das raízes
nervosas. Ao se sentar, a coluna vertebral transmite o peso do corpo através das articulações
sacroilíacas para o osso ilíaco, e daí para as tuberosidades isquiáticas. Na postura ereta, o peso
do corpo é transferido das articulações sacroilíacas para os acetábulos e daí para os fêmures
(MOORE, 1994). A coluna vertebral é constituída por 33 ossos: 24 vértebras não-fundidas,
que são divididas em três regiões, a coluna cervical com sete vértebras, a coluna torácica com
doze vértebras e a coluna lombar com cinco vértebras, e ainda, nove vértebras fundidas
formando o sacro com cinco vértebras e o cóccix com quatro vértebras (DANGÊLO e
FATTINI, 1997).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
50
Os locais comuns de dores são as regiões cervical e lombar, principalmente porque são
as partes de maior mobilidade da coluna vertebral (MOORE, 1994). Sendo assim, a
estabilidade da coluna é ameaçada na gestação, pelo aumento ainda maior da mobilidade das
articulações, devido as mudanças induzidas pelos hormônios no colágeno. E ainda, o ganho
de peso com maior carga espinhal e as adaptações necessárias à postura, a pressão do feto em
crescimento projetando o abdome para frente e alongando excessivamente os músculos
abdominais, são fatores que poderiam explicar a maior incidência de dor lombar nas mulheres
grávidas, comparada com aquelas não-grávidas (POLDEN e MANTLE, 2000; DIFIORE,
2000). A alteração no alinhamento da coluna ocorre no sacro, que se inclina para frente e
aumenta a curva lombar (hiperlordose), exercendo uma pressão significativa nas vértebras
lombares (DIFIORE, 2000). A postura da gestante é influenciada pela modificação no centro
de gravidade para frente, devido ao crescimento uterino-abdominal e ao aumento ponderal das
mamas. Para compensar, o corpo projeta-se para trás, promovendo uma hiperlordose e
ampliando o polígono de sustentação, os pés se distanciam e os ombros dirigem-se para trás, a
porção cervical se condensa e alinha-se para frente (BARAÚNA e ADORNO, 2001).
Baraúna e Adorno (2001), concluíram após seu estudo com 40 gestantes, que o
aumento de peso durante o desenvolvimento da gestação propicia no aumento da concavidade
lombar e no ângulo da convexidade torácica e as medidas do fundo do útero e a circunferência
abdominal aumentam gradativamente durante a gravidez podendo promover aumento da
concavidade lombar.
Sperandio et al (2003), em seu estudo, observou o comportamento da dor lombar
gestacional durante as fases da marcha, concluindo que esta foi presente e significativa no
primeiro trimestre, apresentando maior valor dentro da faixa de incapacidade mínima. Houve
também tendência a redução dos valores para o comprimento da passada, cadência e taxa de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
51
aceitação de peso no decorrer da gravidez, ocorrendo o inverso com o tempo de apoio simples
e duplo apoio.
Em 1899, a lombalgia era um dos problemas mais negligenciados na gestação. Tal
situação ainda se sustenta nos dias de hoje, sob a fundamentação de que a lombalgia é um
desconforto inerente ao período gestacional e, portanto, de ocorrência normal não requerendo
adoção de medidas preventivas ou de alívio. A lombalgia é conceituada como toda condição
de dor, dolorimento ou rigidez, localizada na região inferior do dorso, em uma área situada
entre o último arco costal e a prega glútea. Ela é freqüentemente acompanhada pela
lombociatalgia, que se constitui de dor que se irradia daquela região para uma ou ambas as
pernas (FERREIRA e MAKANO, 2001).
Estima-se que 50 a 70% das gestantes normais são acometidas por dores nas costas e
que o risco pode ser aumentado naquelas que já sofriam desses sintomas anteriormente (DE
CONTI et al, 2003). Mais de um terço das mulheres grávidas se referem a lombalgia como
um problema severo, que interfere em suas atividades de vida diária e capacidade para o
trabalho, além de contribuir com a insônia por se manifestar durante a noite (FERREIRA e
NAKANO, 2001). O primeiro episódio de dor em uma gravidez pode ocorrer em qualquer
etapa, mas para a maioria é entre o quarto e sétimo meses. Para muitas mulheres, esta dor
torna-se pior ficando de pé, sentando, inclinando-se para frente, erguendo peso e caminhando
(POLDEN e MANTLE, 2000).
2.3.2 Dor Pélvica
As três articulações da pelve mais vulneráveis do corpo durante a gravidez são as
articulações sacroilíacas, entre as faces articulares do sacro e do ilíaco, e a sínfise púbica,
entre aos ramos superiores dos dois ossos do púbis (MOORE, 1994). As mudanças hormonais
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
52
permitem que os ligamentos que sustentam essas três articulações se tornem mais elásticos,
aumentado sua amplitude de movimento e reduzindo, conseqüentemente a estabilidade da
articulação (DIFIORE, 2000).
Uma disfunção sacroilíaca pode ser causada por um novo movimento repetitivo em
uma ou ambas as articulações a ponto de causar dor se for aliado com atividade suficiente. De
modo alternativo, o movimento recentemente permitido pode resultar em superfícies desiguais
movendo-se uma na outra, e depois ficando “emperradas”, produzindo uma articulação
travada, em lugar de móvel. Isso pode causar esforço e dor no lado oposto, que é convocado
para compensar. Uma outra possibilidade é a de que uma articulação se torne mais móvel que
a outra, e assim em uma atividade constante, o esforço recaia na articulação menos móvel
(POLDEN e MANTLE, 2000).
O peso do tronco que é colocado sobre a saliência do sacro entre os ílios é transmitido
para as pernas por meio das articulações sacroilíacas e maior carga deve trazer as superfícies
da articulação mais comprimidas, porém com ligamentos mais frouxos na certa torna-se
possível uma falha da articulação. Uma gestante pode ficar até 25 Kg mais pesada, e o sacro é
empurrado para baixo entre os ílios em todas as posturas eretas e, ao caminhar, cada
articulação sacroilíaca transmite alternadamente a carga total (POLDEN e MANTLE, 2000).
O afrouxamento nos ligamentos pode levar a sinfisite, que é uma irritação da sínfise
púbica provocada pelo aumento da movimentação da articulação. A largura da sínfise púbica
pode aumentar de 4 mm para aproximadamente 9 mm, o que pode gerar desconforto em torno
do púbis e da virilha que geralmente piora com o exercício, esforço ou na subida de escadas.
A dor e sensibilidade são reproduzidas pela pressão sobre a sínfise. Nos casos mais severos, o
preenchimento cartilaginoso, localizado entre os dois ossos púbicos, pode se abrir e sair do
osso em um dos lados. Esse quadro é chamado de diástase púbica (separação da sínfise
púbica). O grau de dor experimentado, entretanto, não indica a largura da separação, pode
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
53
haver dor nesse local sem que haja um alargamento excessivo (DIFIORE, 2000; KARZEL e
FRIEDMAN, 1999).
A osteíte púbica é outra condição dolorosa que pode ocorrer durante a gestação. É
caracterizada por reabsorção óssea próximo à sínfise, seguida por reossificação espontânea,
com resolução dos sintomas. Os fatores predisponentes podem ser o amolecimento dos
ligamentos pélvicos que acontece durante a gravidez. A história típica é de início gradual de
dor sobre a sínfise púbica que progride ao longo do período de alguns dias até uma dor
intolerável em torno do púbis e dos ramos púbicos, com irradiação ao longo dos aspectos
adutores de ambas as coxas. A dor é aumentada por quaisquer movimentos das extremidades,
especialmente abdução das pernas, com estiramento dos músculos adutores. A paciente fica
geralmente incapacitada e restrita ao leito (KARZEL e FRIEDMAN, 1999).
2.3.3 Condromalácea de Patela
Uma causa comum de dor em joelho em mulheres é o distúrbio do movimento patelofemoral normal que habitualmente se conhece como condromalácea de patela. O
amolecimento da cartilagem articular da patela pode ocorrer às vezes na gravidez em
conseqüência do efeito da relaxina sobre o tecido do colágeno. O alargamento da pelve pode
acentuar o ângulo Q do fêmur, na articulação do joelho, e puxar a patela para fora de sua
posição. O ganho de peso e alterações na postura também aumentarão o esforço sobre o
joelho. Esses fatores se combinam para provocar aumento do movimento lateral da patela
durante as manobras de flexão-extensão (KARZEL e FRIEDMAN, 1999; DIFIORE, 2000).
As pacientes com esse problema se queixam de dor contínua na região anterior do
joelho, que aumenta com a flexão ou ato de sentar por tempo prolongado. Embora os sintomas
possam desaparecer após o parto, é possível que o aumento de flexão do joelho que se torna
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
54
necessário para abaixar-se ou ajoelhar-se para pegar a criança, possa levar a uma repetição
desse estado incômodo, meses depois (POLDEN e MATLE, 2000).
2.3.4 Síndromes de Compressão Nervosa
Durante o terceiro trimestre de gravidez, a retenção líquida pode levar ao edema que,
além de ser visível nos tornozelos, pés, mãos e rosto da mulher grávida, pode levar a uma
mobilidade reduzida da articulação, e a um certo número de síndromes de compressão
nervosa, como por exemplo: síndrome do túnel do carpo, síndrome do túnel do tarso,
síndrome do canal Guyton, e meralgia parestética (POLDEN e MANTLE, 2000). Também
chamadas de síndromes compartimentais, nada mais são do que neuropatias resultantes da
compressão crônica de um nervo, quando ele passa por um espaço estreito (SKARE, 1999).
A síndrome do túnel do carpo habitualmente surge durante o último trimestre de
gravidez e, em geral, resolve-se totalmente depois de completada a gestação ou três meses
após o parto (KARZEL e FRIEDMAN, 1999). Esta síndrome ocorre quando existe
compressão do nervo mediano ao nível do punho. Os achados mais comuns são parestesias
(formigamento e queimação) matinais na distribuição do nervo mediano (2º e 3º dedos da mão
e metade interna do 4º dedo). Os sintomas podem ser apenas sensoriais ou podem incluir
incoordenação motora. O comprometimento motor costuma trazer maiores dificuldades para a
execução dos movimentos mais delicados, como os de pinça, e os usados para escrever e
segurar objetos pequenos (SKARE, 1999). Fazem parte da avaliação desta patologia dois
testes diagnósticos específicos: o sinal de Tínel, no qual a percussão do nervo mediano através
do ligamento do carpo desencadeia os sintomas, e o sinal de Phalen, que desencadeia a clínica
por hiperflexão dorsal ou palmar durante um minuto (PETIT, 2001).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
55
Na perna, uma situação semelhante surge no túnel do tarso. O edema de tornozelo
pode comprimir o nervo tibial posterior quando este passa pelo retináculo flexor na face
medial do tornozelo. Sob este mesmo retináculo, além do nervo tibial posterior, estão os
tendões flexores longos dos dedos e do flexor longo do hálux. Os vasos e nervos plantares
medial e lateral. A queixa da paciente é de dor em queimação, parestesias e formigamento da
superfície plantar e da porção distal dos pés, principalmente no dorso do 2º, 3º e 4º
pododáctilos e ocasionalmente no calcanhar (SKARE, 1999).
O nervo ulnar segue para a mão através do canal de Guyton no punho e também pode
ser comprimido da mesma forma que os anteriormente citados. Pacientes com este problema
apresentam dormência e formigamento do 4º e 5º dedos e fraqueza nos músculos interósseos.
O nervo ulnar também pode ser comprimido na face medial do cotovelo, posteriormente ao
epicôndilo medial. Isso é freqüente devido a uma postura incorreta ao dormir com a cabeça
repousando sobre a região do cotovelo (KARZEL e FRIEDMAN, 1999).
A retenção generalizada de líquido pode ocasionar meralgia parestética que consiste na
síndrome resultante da compressão do nervo cutâneo femoral lateral, ao nível de um canal que
vai desde a espinha ilíaca ântero-superior, quando ele passa por baixo do ligamento inguinal,
até sua saída por uma perfuração no músculo sartório. A paciente apresenta queixas de
hipoestesia ou parestesia em uma área oval na face ântero-lateral da coxa. Esse estado pode
ocorrer logo na 25º semana de gestação e o diagnóstico é feito pela clínica mais o achado de
um ponto de sensibilidade 10 cm abaixo da espinha ilíaca ântero-superior (SKARE, 1999).
2.3.5 Distúrbios Circulatórios
Alterações como a vasodilatação periférica induzida pelo efeito relaxante da
progesterona nas paredes das veias, ineficiência das válvulas das veias em fechar e conter o
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
56
fluxo de sangue em sentido único, de volta para o coração, ganho de peso exagerado,
compressão do útero gravídico e sobretudo pelos aspectos constitucionais e genéticos da
gestante estão inter-relacionados com o aparecimento de varizes e varicoses de má aparência
e, em geral, incômodas também. Geralmente aparecem após a segunda metade da gravidez,
provocando edema e peso nas pernas (DIFIORE, 2000 e VALADARES, 2002).
Juntamente com a hipotonia venosa há um relaxamento relativo do músculo liso
intestinal, resultando em um retardo da eliminação da matéria fecal pelo intestino,
conseqüentemente maior absorção líquida e fezes mais duras, em geral, levando a prisão de
ventre. O esforço para evacuar pode causar alargamento das veias ao redor do ânus
denominadas hemorróidas, e é freqüentemente uma origem de incômodo não mencionada
(POLDEN e MANTLE, 2000). As hemorróidas podem aparecer pela primeira vez depois do
parto, como conseqüência do trabalho de parto, e causar desconforto extremo, como coceira
ao redor do ânus, dor e sangramento durante os movimentos de passagem (DIFIORE, 2000).
Outro problema circulatório que acomete as gestantes são as câimbras. O local mais
comum é a panturrilha, embora esse problema doloroso possa também ocorrer nos pés e nas
coxas. Apesar de existirem muitas causas para cãibras musculares, grandes perdas de sódio e
líquidos costumam ser fatores essenciais que predispõem a cãibras musculares. O sódio é um
mineral importante na iniciação dos sinais nervosos e ações que levam ao movimento nos
músculos. Por isso, um déficit desse elemento e de líquidos pode tornar os músculos
sensíveis. Sob tais condições, uma leve tensão e um movimento subseqüente podem fazer o
músculo se contrair e se contorcer incontrolavelmente (POLDEN e MANTLE, 2000).
2.3.6 Diástase dos Retos
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
57
Os músculos abdominais consistem em quatro camadas de músculos: transverso do
abdome, oblíquo interno, oblíquo externo e reto do abdome. O músculo transverso do abdome
é o mais interno, os dois lados desse músculo estão dispostos horizontalmente no abdome,
começando na fáscia lombar e inserindo-se em uma aponeurose que contribui para a formação
da bainha do músculo reto do abdome. O oblíquo interno está situado sobre o músculo
transverso, formando um “V” invertido, ele se liga à crista ilíaca, dirigindo-se para cima e
para dentro, até as últimas quatro costelas e também se insere na aponeurose acima citada. O
oblíquo externo está localizado sobre o oblíquo interno, formando um “V”, ele começa sobre
a oitava costela e segue diagonal e verticalmente para baixo, para várias ligações com a pelve.
O músculo reto do abdome é o principal músculo vertical da parede abdominal anterior, é um
músculo em faixa, largo e longo, separados pela linha alba. Além de auxiliar os outros
músculos abdominais a comprimir as vísceras, durante a tosse, vômito e defecação, o músculo
reto do abdome deprime as costelas e estabiliza a pelve durante a marcha (DIFIORE, 2000;
MOORE, 1994).
Sob a influência da relaxina, os músculos abdominais são submetidos ao alongamento
em todas as direções. O tecido conjuntivo do interior dos músculos proporciona um certo grau
de elasticidade, mas as mudanças principais ocorrem na linha alba, que é o tecido conjuntivo
formado pela junção da aponeurose dos músculos transverso e oblíquo. As duas faixas de
músculos retos que antes eram dispostos paralelamente, vão se afastar da linha mediana para
dar espaço ao crescimento do útero. Tem-se verificado que isso ocorre em 66% das mulheres,
durante o terceiro trimestre de gravidez. O tamanho da separação pode variar desde um
pequeno intervalo, medindo de 2 a 3 cm de largura e 12 a 15 cm de comprimento até um
intervalo de 12 a 15 cm de largura, que pode se estender por quase todo o comprimento do
músculo reto. O ponto maior da separação é geralmente a área em torno do umbigo, podendo
se estender por todo o comprimento da linha alba. Três a quatro dias após o nascimento do
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
58
bebê os músculos retos vão retornar gradativamente a sua posição pré-gravídica, podendo
demorar até seis semanas para que se recuperem completamente (DIFIORE, 2000).
Segundo Cirullo (2000), a diástase abdominal pode ser classificada em: separação
incompleta, quando as fibras da linha alba estão atenuadas ou separadas mas não secionadas;
separação incompleta/completa, quando ocorre a separação e divisão completas da linha alba
da sínfise púbica ao umbigo, mas as fibras acima da cicatriz umbilical estão normais ou
apenas ligeiramente separadas e; separação completa, quando há separação completa da linha
alba da cartilagem xifóide à sínfise púbica, as vísceras abdominais estão cobertas somente por
pele e peritônio.
Os casos severos de separações grandes, em que o abdome fica distendido e pendente,
podem precisar de reparação cirúrgica. Nesse caso, a falta de apoio dos músculos abdominais
aumenta a pressão sobre os discos vertebrais ao levantar, podendo provocar dor nas costas e
possivelmente uma lesão (DIFIORE, 2000).
2.3.7 Síndrome da Perna Agitada
A síndrome da perna agitada é uma sensação desagradável e profunda na parte inferior
das pernas causando um desejo irresistível de mover a perna, a fim de aliviar a sensação. Uma
perna pode, até de modo involuntário, contrair-se ou saltar-se. A etiologia é incerta, mas está
bastante ligada com a gravidez. Os principais sintomas são fadiga, ansiedade e estresse
(POLDEN e MANTLE, 2000).
2.4 Exercício Físico e Gestação
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
59
Mais do que qualquer outra fase da vida feminina, durante a gravidez é imprescindível
que a mulher adote maiores cuidados com relação ao próprio corpo, especialmente quanto à
postura, tanto durante as atividades cotidianas, como na marcha e até mesmo quando está em
repouso. As alterações, principalmente no sistema músculo-esquelético, para a adaptação ao
desenvolvimento do feto concorrem para os maus hábitos, responsáveis pelos inúmeros
incômodos que ocorrem durante esse período, colocando algumas gestantes em situações
desagradáveis que, muitas vezes, as impossibilitam de viver com prazer, bem-estar e alegria
esse momento de sua vida (SOUZA, 2002).
Os exercícios durante a gravidez já foram considerados um tabu. Em décadas
passadas, as gestantes eram aconselhadas a reduzirem ou interromperem suas atividades, até
mesmo, o trabalho ocupacional, especialmente durante os estágios finais da gestação, sendo
incentivada uma vida sedentária, acreditava-se que os exercícios aumentariam o risco de
trabalho de parto prematuro por meio de estimulação da atividade uterina. Hoje, no entanto, a
classe médica em geral concorda que o exercício moderado não oferece riscos para as
mulheres isentas de complicações médicas ou complicações pré-existentes (BATISTA et al,
2003; HANLON, 1999).
Segundo Batista et al (2003), a atividade física é definida como qualquer movimento
corporal decorrente de contração muscular, com dispêndio energético acima do repouso que,
em última análise, permite o aumento da força física, flexibilidade do corpo e maior
resistência, com mudanças, seja no campo da composição corporal ou de performance
esportiva.
Os benefícios da atividade física durante a gestação são diversos e atingem diferentes
áreas do organismo materno. Os benefícios foram atribuídos à diminuição e prevenção dos
sintomas de desconfortos músculo-esqueléticos da gravidez como lombalgias e ocorrências de
dores nas mãos e membros inferiores, a maior capacidade de oxigenação e menor pressão
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
60
arterial, melhora da circulação sangüínea, prevenção de trombose e varizes, a manutenção dos
níveis glicêmicos normais, a ampliação do equilíbrio muscular, ao alívio dos desconfortos
intestinais, a diminuição das câimbras nas pernas, ao menor tempo de evolução do trabalho de
parto e ao menor índice de indicação de parto cesárea. As vantagens da atividade física
durante a gestação se estendem ainda, aos aspectos emocionais, contribuindo para que a
gestante torne-se mais auto-confiante e satisfeita com a aparência, eleve a auto-estima e
apresente maior satisfação na prática dos exercícios (BATISTA et al, 2003; DE CONTI et al,
2003; HANLON, 1999).
2.4.1 Efeitos Fisiológicos do Exercício Físico
Os efeitos fisiológicos do exercício físico no corpo materno afetam todos os principais
sistemas do organismo, sendo que as maiores implicações se dão no sistema respiratório,
cardíaco e endócrino.
Durante o primeiro trimestre, as mudanças fisiológicas começam a surgir, mesmo que
as mudanças no padrão corporal da mulher ainda sejam poucas. Em exercícios de baixa
intensidade, a pressão e pulsação da mãe não mudam dramaticamente em relação ao que era
antes da gravidez, mas a fadiga pode ser notada mesmo no início. Assim que a gravidez
progride, o volume sanguíneo aumenta e o útero da mulher começa a se expandir. O ganho de
peso é normalmente pequeno, mas pode variar de 0 a 5 kg. Nessa época, o feto passa por seu
período mais importante de crescimento, pois está desenvolvendo órgãos e membros. Por esta
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
61
razão, uma nutrição balanceada, hidratação, exercício e descanso assumem papel importante
na vida da gestante (ARTAL, CLAPP e VIGIL, 2004).
As perturbações induzidas por exercícios físicos que acarretam preocupação incluem:
a redistribuição do débito cardíaco, a elevação na temperatura central, a alteração no meio
hormonal, o tipo, a intensidade e a duração dos exercícios e o momento do exercício em
relação à evolução da gravidez. As perturbações associadas à gestação que podem ter um
impacto sobre o desempenho em exercício incluem alterações específicas no metabolismo,
função cardiorrespiratória aumentada ou hiperdinâmica e, geralmente, alteração bastante
acentuada na sensação de bem-estar da gestante (CLAPP, 1999).
Durante o exercício, existe uma redistribuição do débito cardíaco e do fluxo sangüíneo
regional, do leito vascular visceral para os musculares e cutâneos. O aumento do gasto
energético associado com o exercício resulta em elevação na temperatura central, cuja
magnitude está relacionada à intensidade do exercício. O exercício físico tem um impacto no
sistema hormonal induzindo respostas de estresse agudo, na qual as catecolaminas, prolactina
cortisol, endorfinas e glucagon aumentam, enquanto a insulina e as gonadotrofinas ficam
reduzidas. O tipo, a intensidade, duração e freqüência do exercício são variáveis importantes,
porque influenciam diretamente na magnitude e duração da ruptura do fluxo sangüíneo
regional, equilíbrio térmico e meio hormonal (CLAPP, 1999).
A captação de O2 é discretamente maior em repouso e durante o exercício submáximo,
o consumo de O2 no exercício é acentuadamente aumentado. À medida que a gravidez evolui,
as gestantes que se exercitam podem apresentar intolerância crescente ao exercício, provocada
pela incapacidade de transferir gases (O 2 e CO2 ) entre a atmosfera e as células. O estado de
hiperventilação fisiológico na gestação persiste e aumenta com o exercício, resultando em
tensão de CO2 mais baixa, menores concentrações de bicarbonato, menor capacidade de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
62
tamponamento e aumento discreto em pH com alterações desprezíveis de O2 (OLIVEIRA,
2004; ARTAL et al, 1999).
As alterações mais importantes do sistema cardiovascular ocorreram no débito
cardíaco, freqüência cardíaca e volume sangüíneo. O débito cardíaco está aumentado ao
repouso e durante o exercício submáximo nos dois primeiros trimestres. Durante o terceiro
trimestre, o débito cardíaco apresenta valores mais baixos e há aumento da possibilidade de
hipotensão. A freqüência cardíaca é maior no repouso e no exercício submáximo. O volume
sanguíneo é aumentado de 40 a 50% durante o exercício, reduzindo o fluxo sanguíneo para o
útero (o sangue é desviado para os músculos ativos), podendo levar à hipóxia fetal. Tal
redução está diretamente relacionada à intensidade e duração do exercício. Hipertermia fetal,
a qual consiste em elevação acentuada da temperatura interna da gestante, geralmente ocorre
em exercícios aeróbicos prolongados, ou atividades físicas sob condições de estresse e calor
(OLIVEIRA, 2004).
Comparando-se algumas das alterações fisiológicas e metabólicas que ocorrem na
gestação decorrentes do exercício físico, verifica-se que durante o ciclo reprodutivo ocorrem
várias adaptações no metabolismo lipídico. Essas adaptações garantem modificações
específicas quanto ao direcionamento de substratos circulantes, na gestação para o
crescimento fetal. Por outro lado, freqüentemente o exercício de baixa intensidade e longa
duração está relacionado à estimulação metabólica, visando a perda de gordura corporal.
Sabe-se que a utilização de substratos durante o exercício é regulada pela ação de hormônios,
podendo o aumento da necessidade energética imposta pelo mesmo promover modificações
nas concentrações dos hormônios envolvidos no metabolismo lipídico, como por exemplo, a
insulina e a prolactina, sendo demonstrado que, durante o exercício, há aumento nas
concentrações de hormônios lipolíticos e hiperglicemiantes como a adrenalina, noradrenalina
e glucagon (DÂMASO e NASCIMENTO, 1998).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
63
O exercício durante a gestação diminui a adiposidade, sem alterar o desenvolvimento
fetal; aumenta a eficiência alimentar, preservando o metabolismo materno e fetal; diminui o
peso corporal; diminui a atividade da enzima lípase lipoprotéica e o volume das células
adiposas; diminui o conteúdo lipídico no tecido adiposo branco parametrial; aumenta a
captação e utilização de glicose para a contração muscular e a captação de glicose pelo tecido
adiposo; aumenta a concentração de glicogênio do músculo gastrocnêmio; aumenta a
liberação
de
serotonina
e
a
concentração
plasmática
de
cortisol
(DÂMASO
e
NASCIMENTO, 1998).
Um estudo realizado por Mello, Luciano e Correa (2002), em ratas desnutridas, onde
foram analisados aspectos do metabolismo glicídico em resposta a uma única sessão de
exercício, demonstrou que o pâncreas endócrino adaptou-se à desnutrição, reduzindo a
resposta insulínica à glicose. Contudo, essa adaptação foi insuficiente para evitar as alterações
que levaram as ratas grávidas desnutridas a apresentarem glicemia e glicogênio muscular
baixos quando submetidas à sessão única de exercício.
2.4.2 Contra-indicações do Exercício Físico na Gestação
A atividade física para gestantes apresenta contra-indicação absoluta em mulheres
portadoras de doença cardíaca com alterações hemodinâmicas significativas, doença
pulmonar restritiva, tromboflebite, embolia pulmonar recente, infecção aguda, isoimunização
grave, multípara com risco de prematuridade, placenta prévia depois de 26 semanas de
gestação, rupturas de membranas, sangramento uterino persistente no segundo ou terceiro
trimestre, bolsa rota, história de periódicos abortos espontâneos, cervix incompetente, préeclâmpsia e sem assistência pré-natal (ARTAL et al, 1999; POLDEN e MANTLE, 2000;
BATISTA et al, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
64
Considera-se contra-indicação relativa aos exercícios físicos gestantes que, apesar de
apresentarem algum sintoma diferenciado, têm a permissão médica para a prática da atividade
física, sempre sob controle médico e cuidados especiais do profissional, são eles: anemia e
outras hematopatias, arritmia cardíaca materna, Diabetes mellitus tipo ² não controlada,
bronquite crônica, obesidade mórbida, baixo peso com IMC (índice de massa corporal)
inferior a 12, estilo de vida extremamente sedentário, retardo no crescimento intra-uterino na
gestação atual, apresentações pélvicas no último trimestre, hipertensão mal controlada,
limitações ortopédicas, tabagismo e hipertireoidismo não controlado (ARTAL et al, 1999;
BATISTA et al, 2003).
2.4.3 Riscos de Exercícios Intensos na Gravidez
Alguns sinais ou sintomas representam sinal de perigo de complicações na gestação
durante a prática de atividade física e indicam que o exercício deve ser imediatamente
interrompido por constituírem grande risco para a saúde da gestante e do feto. Os principais
sinais de que a atividade física deve cessar são: perda de líquido amniótico, dor no peito,
palpitações e taquicardia, sangramento vaginal, enxaqueca, dispnéia, edema generalizado, dor
nas costas, náuseas, dor abdominal, contrações uterinas, dor púbica, distúrbios visuais,
fraquezas musculares, dormência em qualquer parte do corpo, tontura, desmaio e redução dos
movimentos do feto (ARTAL et al, 1999; BATISTA et al, 2003).
Durante a realização de atividade física intensa, existe um risco maior de trauma
músculo-esquelético devido ao afrouxamento do tecido conjuntivo. As gestantes estão mais
predispostas a acidentes, devido a mudança substancial no peso e formato do corpo, isto pode
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
65
ser composto de mudanças na percepção e um leve enfraquecimento da função cognitiva.
Haverá uma necessidade elevada em um sistema cardiovascular já alterado pela gravidez,
podendo ocorrer hipotensão postural e arritmias cardíacas, além promover hipoglicemia
(POLDEN e MANTLE, 2000).
A angústia fetal pode ocorrer durante exercício forçado e prolongado devido à
redistribuição seletiva do fluxo sangüíneo que sai dos órgãos esplânicos e depois da placenta
em direção aos músculos em atividade, podendo resultar em um retardamento do crescimento
intra-uterino, são possíveis malformações fetais, que surgem de efeitos teratogênicos de uma
elevada temperatura central da mãe durante o primeiro trimestre, parto prematuro, com ou
sem liberação, podendo ocorrer particularmente nas mulheres não acostumadas a exercícios
vigorosos (POLDEN e MANTLE, 2000).
2.4.4 Fatores que Afetam o Exercício Físico e a Saúde da Gestante
A saúde e condicionamento físico são afetados por muitos fatores antes, durante e
após a gravidez, entre eles: a nutrição, a cafeína, o tabagismo, o álcool, medicamentos e
drogas.
O
período
final
de
gravidez
acompanha-se
de
alterações
fisiológicas
nos
compartimentos hídricos do organismo, ao lado de eventuais déficits e excessos nutricionais.
Surge um conjunto feto-placentário significativo, cujo conteúdo fluido se distingue dos
tecidos maternos, assim como hipertrofia de mamas e útero, tudo isto refletindo-se em
medidas nutricionais e da composição corpórea (MORAIS, TAVARES e PEZZIN, 1997).
Segundo um estudo realizado por Morais, Tavares e Pezzin (1997), em 30 gestantes,
foi observado valores de peso corporal e índice de massa corporal aumentados e água
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
66
corpórea total na mesma faixa percentual de mulheres não-grávidas, porém com indícios de
expansão do extracelular, formação de terceiro espaço e elevação da massa gorda.
Durante a gestação o estado anabólico permanece dinâmico em função das demandas
nutricionais,
promovendo
ajustes
contínuos
em
relação
a
diversos
nutrientes
e
micronutrientes. O ganho de peso que no início do período gestacional é reduzido comparado
à fase final, necessita ser permanentemente controlado para evitar a ocorrência de deficiência
ou excesso. O ganho de peso em excesso pode expor a gestante ao desenvolvimento de
diversas
patologias,
tais
como
hipertensão
arterial,
diabetes,
obesidade
pós-parto,
macrossomia fetal, além de complicações no parto e puerpério. A deficiência do ganho de
peso pode trazer prejuízo para o crescimento e desenvolvimento fetal. No entanto, o ganho de
peso insuficiente extrapola este único aspecto, sendo prejudicial para a tríade da gestante,
trabalho de parto e feto, especialmente frente à prática de atividade física regular (BATISTA,
et al, 2003).
A cafeína faz com que o cálcio seja eliminado com a urina, reduzindo a quantidade
desse nutriente no organismo materno e fetal e, é responsável pela produção do hormônio
adrenalina que causa diminuição temporária do oxigênio e dos nutrientes disponíveis para o
feto. Um estudo publicado no Journal of the American Medical Association (apud Hanlon,
1999), mostrou que mulheres grávidas que tomavam de uma a três xícaras de café por dia
dobravam as suas chances de um aborto espontâneo e as mulheres que bebiam mais do três
xícaras por dia triplicavam seus riscos.
Cerca de 28% das mulheres fumam, e o fumo é visto como um dos maiores perigos
para o feto, devido invasão de toxinas que inibem a entrada de nutrientes e de oxigênio e
expõem o feto a agentes causadores do câncer. As fumantes têm duas vezes mais chances de
dar a luz a bebês prematuros e de baixo peso e ainda bebês com paralisia cerebral, QI baixo,
deficiência de aprendizado e comportamento. A incidência de morte em recém-nascidos é de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
67
50% maior em bebês cuja mãe é fumante. O efeito do álcool é similar ao do fumo, no sentido
de que pode causar grandes danos ao feto. O álcool interfere na absorção de nutrientes pelo
bebê e uma quantidade pequena como duas doses por dia, ou uma bebedeira ocasional foram
associadas com a Síndrome Fetal Alcoólica, que resulta em deficiências que vão desde o
retardamento mental até a deformação física, a má formação facial, distúrbios no sistema
nervoso central e problemas ósseos, cardíacos e urogenitais (HANLON, 1999).
O uso de medicamento e drogas podem ser prejudiciais ao feto, sendo as drogas
ilícitas ainda mais perigosas. As usuárias têm mais chance de ter bebês prematuros, com baixo
peso, e com problemas como microcefalia, sistema nervoso central frágil, problemas físicos,
emocionais e comportamentais, má formações congênitas, assim como hemorragias cerebrais,
bebês natimortos, abortos e com síndrome da morte súbita (HANLON, 1999).
2.4.5 Recomendações Gerais Para a Prática de Exercício Físico
Mesmo sabendo dos benefícios que a prática regular de atividades físicas pode trazer à
mulher grávida, alguns cuidados devem ser adotados durante a prescrição dos exercícios no
sentido de promover uma completa adequação as condições específicas apresentadas pela
gestante. Neste contexto, alguns importantes fatores devem ser considerados. São eles:
segurança, meio ambiente e tipo de exercício (COSTA, 2004).
O segundo e terceiro trimestres são acompanhados de mudanças dramáticas no corpo
da mulher. O ganho de peso normal varia 11 a 17 kg e normalmente é localizado na região do
abdômen e pelve, o que faz alterar a postura e o centro de gravidade da mulher nesta fase.
Assim, exercícios que requerem equilíbrio e agilidade podem se tornar mais difíceis devido a
mudança de distribuição do peso na mulher (ARTAL, CLAPP e VIGIL, 2004).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
68
É recomendável que a grávida evite o aumento de temperatura corporal durante os
exercícios. Por isso a hidratação adequada e os exercícios regulares vão ajudá-la a dissipar
melhor o calor. Os efeitos individuais dessa dissipação de calor parece completar um ao outro
quando combinados. Assim, mulheres condicionadas e bem hidratadas regulam com maior
eficiência seus níveis de temperatura do que gestantes sedentárias e se submetem a menor
variação de temperatura durante a prática de exercícios. Roupas leves e ambientes frescos, são
igualmente importantes para proteger a gestante do estresse do calor. Outra condição
ambiental importante a considerar é a pressão atmosférica, seja muito alta ou muito baixa. A
exposição a diminuição de O2 em grandes altitudes, assim como em baixa pressão em
mergulhos marítmos por exemplo, devem ser evitados durante a gravidez (ARTAL, CLAPP e
VIGIL, 2004; ARTAL et al, 1999).
É muito variável a demanda calórica extra e não há equação fixa acurada para estimar
a quantidade necessária de ingestão calórica. A melhor forma de se medir a quantidade de
calorias adequada na gravidez é o ganho de peso. Refeições pequenas e regulares e ingestão
de líquidos durante o dia são os mais recomendados para manter uma nutrição adequada e
minimizar o desconforto do estômago cheio durante os exercícios, além de evitar a
desidratação e baixos índices glicêmicos no sangue. Mulheres grávidas e sedentárias,
normalmente necessitam em média de 3000 calorias por dia durante o segundo e terceiro
trimestres para garantir um estoque adequado de nutrientes. Embora, uma gestante
fisicamente ativa possa precisar de um consumo maior de calorias a fim de compensar as
gastos com exercícios (ARTAL, CLAPP e VIGIL, 2004).
A segurança durante a realização dos exercícios é de grande importância devido as
mudanças de distribuição de peso, equilíbrio e coordenação da gestante serem afetadas. Os
exercícios devem ser modificados se impuserem risco a região abdominal ou trouxerem
fadiga para a gestante (ARTAL, CLAPP e VIGIL, 2004). Os exercícios na posição supina,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
69
após o primeiro trimestre de gestação, devem ser evitados devido a síndrome supina
hipotensiva, caracterizada por pressão na veia cava inferior, resultando em tonturas, enjôos e
respiração lenta (HANLON, 1999).
Durante a gravidez não é a hora apropriada para competições sérias. Para aquelas
gestantes que estão continuando sua atividade física usual a intensidade do exercício não deve
ir além do nível desenvolvido no início da gravidez. O exercício deve ser regulado pela
sensação que a mulher acredita estar trabalhando, sem exaustão e sem se sentir fatigada.
Exercícios moderados a intensos são considerados seguros desde que a gestante esteja
acostumada a tais níveis (ARTAL, CLAPP e VIGIL, 2004; HANLON, 1999).
O tipo de atividade física talvez seja o fator mais importante a ser considerado na
prescrição de exercícios para gestantes. A escolha da atividade deve ser precedida por uma
avaliação médica, para que somente assim haja a segurança correta. Após a aprovação do
médico especializado, a mulher grávida deve ingressar em atividades que lhe garantam prazer
e bem estar, como também em atividades que apresentem baixo risco (COSTA, 2004).
2.4.6 Exercícios Físicos Não Recomendados Durante a Gestação
Alguns exercícios físicos merecem recomendações especiais sobre o desenvolvimento
de sua prática ou contra-indicação neste período. A intensidade do exercício deve ser
monitorada de acordo com os sintomas que a gestante apresentar (BATISTA et al, 2003). As
atividades julgadas perigosas, pois colocam a gestante e o feto em risco são: qualquer tipo de
atividade competitiva, artes marciais, levantamento de peso, exercícios com movimentos
repentinos, saltos de pára-quedas e vôo em asa delta, futebol, rúgbi, salto em piscina, esqui
aquático ou em montanha, surfe, ciclismo durante o segundo e terceiro trimestre devido as
mudanças de equilíbrio e risco de queda, equitação, hóquei, basquete e qualquer jogo com
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
70
bolas que possa causar trauma abdominal, mergulho, exercícios na posição supina após o
primeiro trimestre e exercícios exaustivos (BATISTA et al, 2003; HANLON, 1999).
2.4.7 Exercícios Físicos Recomendados Durante a Gestação
Ainda não existem recomendações padronizadas de atividade física durante a gestação.
No entanto, frente à ausência de complicações obstétricas, o American College of
Obstetricans and Ginecologists, recomendou que a atividade física desenvolvida durante a
gestação, tenha por características exercícios de intensidade regular e moderada, com o
programa voltado para o período gestacional em que se encontra a mulher, com as atividades
centradas nas condições de saúde da gestante, na experiência em praticar exercícios físicos e
na demonstração de interesse e necessidade da mesma (BATISTA et al, 2003).
Alguns tipos de atividades físicas já vem se destacando durante o período gestacional,
desde que sejam seguidas as recomendações gerais para a prática de atividade física
anteriormente citadas. Os principais exercícios realizados nesta fase são:
Caminhada: As caminhadas são benéficas, desde que realizadas corretamente, em terrenos
planos. Deve-se praticá-las com movimentos harmônicos, mantendo os músculos do
abdome levemente contraídos, posicionando os ombros para trás e a cabeça em posição
neutra. No início as caminhadas poderão ser feitas três vezes por semana, com duração
aproximada de 30 a 45 minutos, passos ligeiros e cautelosos. Após um mês de prática esse
tempo pode aumentar para 60 minutos. Constitui uma atividade segura e relativamente livre
de lesões, é importante para o condicionamento físico e cardiovascular e previne o excesso
de peso corporal (SOUZA, 2002).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
71
Corrida: Embora a corrida seja segura, esse exercício é recomendado se a gestante já o
praticava antes da gravidez. Devem ser adotadas precauções especiais durante o primeiro
trimestre se ocorrerem algumas complicações comuns, como náusea e vômitos. Durante o
segundo e terceiro trimestres, o aumento de peso corporal, o edema de membros inferiores e
a frouxidão articular podem afetar o desempenho. O ideal é reduzir a distância, a
intensidade e a duração do percurso (SOUZA, 2002; HANLON, 1999; ARTAL et al, 1999).
Programa de aeróbica: As mesmas preocupações associadas com a corrida devem ser
consideradas nos programas de aeróbica durante a evolução da gravidez, sendo necessário
algumas modificações nesses programas para redução de impacto. Essa atividade vai
depender da sensibilidade e equilíbrio de cada gestante, mas, em geral, exercícios aeróbicos
de baixo impacto são seguros (ARTAL et al, 1999; HANLON, 1999).
Natação e hidroginástica: Por ser um exercício que não envolve suporte de peso ou
movimentos balísticos, ou ainda contorções e mudanças súbitas de direção, a natação é
considerada o exercício mais adequado para a gestante. A água exerce um efeito relaxante,
além de permitir que o peso corporal seja melhor sustentado. Sua propriedade de flutuação
permite diminuir o impacto dos exercícios sobre as articulações, além de promover
movimentos amplos (HANLON, 1999; SOUZA, 2002).
Musculação: Assim como qualquer outra atividade física, a musculação proporciona
diversos benefícios à gestante, a prática adequada da musculação pode minimizar os efeitos
das possíveis limitações encontradas nesse período, pois proporciona o fortalecimento
muscular e deixa a mulher grávida mais hábil para tolerar a sua massa corporal aumentada.
Outro benefício refere-se ao aspecto estético proporcionado pela musculação, a gestante
consegue obter o desenvolvimento da tonicidade e da mobilidade muscular, além também
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
72
de conseguir atingir um menor ganho de massa corporal e adiposidade. Isto faz com que a
mulher grávida apresente melhoria da auto-imagem e auto-estima, o que só faz aumentar
sua sensação de bem estar (COSTA, 2004).
Ioga: A ioga é uma atividade cada vez mais popular durante a gestação, pelo efeito relaxante
que muitas mulheres buscam durante a gravidez e pelo desejo de manter o tônus e a
flexibilidade muscular durante os nove meses. Alguns exercícios são enfatizados durante
esse período, entre eles, a postura de cócoras, a contração do períneo, os exercícios
respiratórios, o relaxamento e a meditação. As posturas de ioga podem ter que ser
modificadas à medida que a gravidez evolui (ALMEIDA e TUMELERO, 2003).
Reestruturação Postural Sensoperceptiva: O trabalho sensorial desenvolvido por meio de
posturas, de movimentos, da utilização de materiais, como bolas e rolos de diversos
tamanhos e bastões, proporciona a inibição do tônus muscular, aumento da flexibilidade,
correção das compensações e diminuição da sintomatologia (ALMEIDA, 2002).
2.5 Reabilitação Aquática
A terapia aquática é um dos recursos mais antigos da fisioterapia, sendo definida como
o uso externo da água com propósitos terapêuticos (CAROMANO e NOWOTNY, 2002). O
uso da água no tratamento de pacientes, é um dos mais valiosos, e certamente uma das mais
agradáveis, técnicas no repertório do fisioterapeuta (GOLLAND, 1981).
Consiste na utilização dos efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos, advindos da
imersão do corpo, ou parte deste, em meio aquático, como recurso auxiliar na reeducação
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
73
funcional músculo-esquelética, neuromotora, ou cardiorespiratória, visando cura, alívio dos
sintomas, manutenção ou prevenção de uma alteração funcional orgânica (CAROMANO et
al, 2002).
Em muitas culturas o uso da água foi relacionado ao misticismo e religiões. O uso da
terapia aquática como forma terapêutica data de 2400 aC pela cultura Proto-indiana. Era
sabido que anteriormente, Egípcios, Assírios e Muçulmanos usavam a água com propostas
curativas. Há também documentação de que os Hindus, em 1500 aC, usavam a água para
combater a febre. Arquivos históricos constam que civilizações japonesas e chinesas antigas
faziam menções de culto para a água corrente e faziam banhos de imersão por grandes
períodos de tempo. Homero mencionou o uso da água para tratamento da fadiga, como cura
de doenças e combate da melancolia (CUNHA et al, 2001).
Em 500 aC, a civilização Grega deixou de ver a água como um ponto místico e
começou a usá-la para tratamento físico específico. Escolas de medicina apareceram próximas
a nascentes. Hipócrates (460-375 aC) usou a imersão em água quente e fria para tratar muitas
doenças, incluindo espasmos musculares e doenças reumáticas. Recomendava ainda a terapia
aquática para o tratamento de outras doenças incluindo icterícia, paralisias e reumatismo. A
civilização Grega foi a primeira a reconhecer estes banhos desenvolvendo centros perto de
nascentes naturais e rios, e observando a relação entre os benefícios para o corpo e a mente,
através dos banhos e recreação. Mais adiante, o Império Romano expandiu o sistema de
banho desenvolvido pelos Gregos. Como no sistema grego, os banhos romanos foram
originalmente usados por atletas para banhos e tinham por objetivos higiene e prevenção das
doenças. O sistema romano envolvia uma série de banhos com diferentes temperaturas: muito
quente (caudarium), água morna (tepidarium) e muito fria (frigidarium). Muitos destes banhos
eram elaborados e realizados em grandes áreas. Os banhos começaram a ser usados por mais
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
74
pessoas e não somente por atletas. Os spas tornaram-se centros de saúde, higiene, descanso
para intelectuais, locais para exercícios e recreação (CUNHA et al, 2001).
No Brasil, a hidroterapia científica teve seu início na Santa Casa do Rio de Janeiro,
com banhos de água doce e salgada, com Artur Silva, em 1922, que comemorou o centenário
do Serviço de Fisiatria Hospitalar, um dos mais antigos do mundo sob orientação médica. No
tempo em que a entrada principal da Santa Casa era banhada pelo mar, eles tinham banhos
salgados, aspirados do mar, e banhos doces, com a água da cidade (CUNHA et al, 2001).
2.5.1 Princípios Físicos da Terapia Aquática
Devido a algumas de suas propriedades físicas, a água pode ser usada favoravelmente
como um meio para o exercício, e o entendimento desses princípios, aumentar a eficácia do
tratamento (HAYES, 2002). As forças físicas da água agindo sobre um organismo imerso,
provocam alterações fisiológicas extensas, afetando quase todos os sistemas do organismo, os
efeitos fisiológicos podem somar-se aos desencadeados pela prática de exercício físico na
água, tornando as respostas mais complexas (CAROMANO e NOWOTNY, 2002).
A fim de compreender os princípios da terapia aquática, é necessário adquirir
conhecimento das propriedades físicas da água, dispondo de meios para planejar uma rotina
de exercícios segura e efetiva (SKINNER e THOMSON, 1985; BATES e HANSON, 1998).
Quase todos os efeitos biológicos da imersão estão relacionados com os princípios
fundamentais da hidrostática, hidrodinâmica e termodinâmica (BECKER, 2000).
2.5.1.1 Propriedades Estáticas da Água
2.5.1.1.1 Densidade e Densidade Relativa
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
75
A densidade é definida como massa por unidade de volume e é expressa em
quilogramas por metro cúbico (kg/m³) no sistema internacional e ocasionalmente em gramas
por centímetro cúbico (g/cm³) É uma variável dependente da temperatura, apesar de ser
menos dependente para os sólidos e líquidos do que para os gases (BECKER e COLE, 2000).
A água é mais densa a 4ºC, ela se expande tanto em temperaturas mais altas quanto em mais
baixas, e por essa razão o gelo é menos denso que a água e flutua (SKINNER e THOMSON,
1985).
Além da densidade, os objetos são definidos pela sua densidade relativa. A densidade
relativa é a propriedade que determina se ele vai flutuar, é a relação entre a massa do objeto e
a igual massa de volume de água deslocado. A água tem uma densidade específica por
definição igual a 1 quando a 4ºC. A densidade relativa do corpo humano varia com a idade,
sendo que uma criança nova possui uma densidade relativa total de aproximadamente 0,86;
na adolescência e início da idade adulta, a densidade relativa aumenta pra 0,97; e mais tarde,
com o passar dos anos a densidade relativa tende a retornar para 0,86. Por essa razão o ser
humano tem maior facilidade para flutuar em certas fases da vida do que em outras. A
densidade relativa de um corpo depende da sua composição. A densidade específica da massa
gorda, ossos e massa magra são respectivamente 0,8; 1,5 e 1,0. Conseqüentemente uma
pessoa magra tende a afundar e uma obesa a flutuar. A densidade específica de uma pessoa
magra pode ser 1,10 e a densidade relativa de uma pessoa obesa pode ser de 0,93 (BECKER,
2000; BATES e HANSON, 1998; CAMPION, 2000).
2.5.1.1.2 Flutuação
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
76
O princípio de Arquimedes afirma que, quando um corpo está completa ou
parcialmente imerso em um líquido em repouso, ele sofre um empuxo para cima igual ao peso
do líquido deslocado. Portanto, se um corpo tiver densidade relativa menor que 1 ele flutuará,
uma vez que o peso do objeto é menor do que o peso da água deslocada. Se a densidade
relativa for maior que 1 ele afundará, e se igual a 1 ele flutuará logo abaixo da superfície da
água (SKINNER e THOMSON, 1985).
A flutuação é a força experimentada como empuxo para cima, que atua em sentido
oposto à força da gravidade e desta forma, um corpo imerso está submetido à força da
gravidade (atuando no centro de gravidade) e a força de flutuação (atuando no centro de
flutuação). Quando o peso do corpo flutuante iguala-se ao peso do líquido deslocado, e os
centros de flutuação e gravidade estão na mesma linha vertical o corpo é mantido em
equilíbrio
estável
(Figura 7) (CAROMANO
e NOWOTNY, 2002).
Figura 7: Força da Flutuação e Força da Gravidade Agindo sob o Corpo.
Fonte: Bates e Hanson, 1998.
O fator de flutuação pode ser alterado terapeuticamente por meio do ajuste da
quantidade do corpo humano imersa. Caso o efeito desejado seja a retirada parcial da carga, a
profundidade de imersão é reduzida: com imersão até o processo xifóide, é descarregado em
torno de 75% do peso corporal, e com imersão até a cicatriz umbilical, em torno de 50%,
possibilitando ao fisioterapeuta utilizar o nível de imersão como graduação da dificuldade de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
77
alguns exercícios (BECKER, 2000). Essa é uma das principais vantagens dos exercícios
aquáticos, os pacientes sentem-se mais leves, movimentam-se mais facilmente e sentem
menos peso nas articulações devido à flutuação. Na terra o centro de gravidade é exatamente
em frente ao sacro e, na água, o centro de gravidade está localizado na altura dos pulmões
(BATES e HANSON, 1998).
Do ponto de vista cinesioterapêutico, a flutuação pode ser usada para facilitar o
movimento, quando o membro é movido na direção do nível da água. Também pode resistir o
movimento, quando o membro é movido da superfície da água em direção ao tronco
(CAROMANO e NOWOTNY, 2002). A assistência ou a resistência da flutuação podem ser
aumentadas ainda mais utilizando-se flutuadores, como observado na figura 8 (SKINNER e
THOMSON, 1985).
Figura 8: Utilização de Flutuadores. Um equipamento flutuador de mão pode ser (A)
de assistência durante a abdução do ombro, (B) de resistência durante a adução do ombro, ou
(C) de apoio durante a abdução e a adução na superfície da água. Fonte: Bates e Hanson, 1998.
2.5.1.1.3 Pressão Hidrostática
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
78
A pressão hidrostática é definida como uma pressão exercida por unidade de área
sobre um corpo imerso. É igual em todas as direções e diretamente proporcional à
profundidade e à densidade do líquido (Figura 9) (BECKER e COLE, 2000).
Figura 9: Pressão Exercida no Corpo Durante a Imersão.
Fonte: Bates e Hanson, 1998.
A pressão exercida pela água é de 1,0 mmHg/1,36 cm de profundidade. Deste modo,
um corpo imerso a uma profundidade de 1,20 m está sujeito a uma força igual a 88,9 mmHg,
podendo auxiliar na resolução de edema em uma região delimitada (CAROMANO e
NOWOTNY, 2002).
A pressão hidrostática opõe-se à tendência do sangue de ficar nas porções inferiores do
corpo (BATES e HANSON, 1998). Segundo Becker (2000), todos os tecidos moles são
comprimidos, aumentando o retorno linfático. A pressão linfática normal é um sistema de
pressão negativo. Uma imersão em profundidade mínima produz uma pressão hidrostática
sobre o vaso, que excede a pressão linfática que é de poucos milímetros de mercúrio.
A ação da pressão hidrostática e da força de flutuação proporciona a sensação de
imponderabilidade. Atuando no tórax e abdome, produz resistência à inspiração e facilita a
expiração, sendo um exercício respiratório interessante. A pressão hidrostática auxilia na
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
79
estabilização das articulações e também na redução da descarga de peso sobre os membros
inferiores (CAROMANO e NOWOTNY, 2002).
2.5.1.2 Propriedades Dinâmicas da Água
Os princípios básicos da hidrodinâmica estão relacionados ao deslocamento do corpo
ou seus segmentos na água (CAROMANO e NOWOTNY, 2002).
2.5.1.2.1 Viscosidade
Refere-se a fricção entre as moléculas enquanto o corpo se move. Essa fricção exprime
a facilidade com a qual o líquido flui, e por esta razão apenas é observável quando o líquido
está em movimento. A viscosidade atua como uma resistência ao movimento, uma vez que as
moléculas de um líquido tendem a aderir à superfície de um corpo movendo-se através dele
(SKINNER e THOMSON, 1985).
Os líquidos são definidos em parte pela sua viscosidade individual, expressa sob a
forma do coeficiente de viscosidade, quanto maior o coeficiente, mais viscoso o líquido e
maior a força requerida para criar o movimento (BECKER, 2000). Como a água é mais
viscosa que o ar, sua resistência ao movimento do corpo é maior do que a de exercícios fora
da água. Uma velocidade maior na água oferece uma resistência maior, e este princípio afeta
os variados graus de intensidade de uma prescrição de terapia aquática (SHANKAR, 2002).
Esta resistência pode levar a um fortalecimento muscular, que associado a redução da
descarga de peso e aumento na circulação periférica, fundamenta a indicação da terapia
aquática para gestantes.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
80
2.5.1.2.2 Fluxo Laminar e Fluxo Turbulento
A quantidade de draga que um objeto experimenta ao movimentar-se pela água
depende de um certo número de fatores. O primeiro a ser considerado é que o movimento
pode ser tanto em linha reta como turbulento. Os movimentos são sempre melhor descritos em
termos da movimentação do fluido ao redor do objeto (BATES e HANSON, 1998).
No fluxo laminar a velocidade permanece constante, e o fluxo é alinhado e contínuo.
No fluxo turbulento, sua velocidade ultrapassa uma velocidade crítica, provocando um
movimento irregular do líquido. Portanto, durante um movimento, a resistência é maior no
fluxo turbulento (CAROMANO e NOWOTNY, 2002). A resistência oferecida pelo fluxo
laminar é devido ao atrito entre as camadas das moléculas do líquido apenas, enquanto que no
fluxo turbulento a resistência é devida ao atrito entre moléculas individuais do líquido, e entre
o líquido e a superfície do continente (SKINNER e THOMSON, 1985).
Quando um objeto se move através da água cria-se uma diferença na pressão à frente e
atrás do objeto, sendo que a pressão traseira torna-se menor que a dianteira. Como
conseqüência, ocorre um deslocamento do fluxo de água para dentro da área de pressão
reduzida, denominada esteira. Na região da esteira, as camadas do fluido movem-se de forma
circular, o que causará redemoinhos, que tendem arrastar para trás o objeto (arrasto). Quanto
mais rápido o movimento, maior o arrasto (CAROMANO e NOWOTNY, 2002). O
coeficiente de arrasto está relacionado à forma como o objeto está alinhado. Quanto mais
alinhado o objeto, menor o coeficiente (Figura 10) (BATES e HANSON, 1998).
A turbulência ocorre quando um objeto desalinhado move-se através de um fluido ou
quando um objeto alinhado move-se através de um fluído em velocidade maior do que a sua
velocidade crítica (BATES e HANSON, 1998).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
81
Figura 10: Fluxo Laminar e Fluxo Turbulento. Movimento de uma pá através da água
(A) paralelo ao fluxo da água, produzindo um fluxo laminar, e (B) perpendicular ao fluxo da
água, produzindo turbulência. Fonte: Bates e Hanson, 1998.
Variações no ambiente aquático como produção de turbulência, criam um meio
interessante para o trabalho de algumas condições, como a produção de relaxamento muscular
(CAROMANO e NOWOTNY, 2002).
2.5.1.3 Propriedades Térmicas da Água
Os princípios da termodinâmica estão associados com a transferência de calor na água.
2.5.1.3.1 Calor Específico e Umidade
O calor específico é a capacidade da água de reter ou transferir calor. A água é usada
terapeuticamente em todas as suas formas térmicas: sólida, líquida e gasosa. A principal razão
para a sua utilidade está na física da termodinâmica aquática. Todas as substâncias possuem
energia armazenada na forma de calor, sendo este medido através de uma unidade chamada
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
82
caloria. Uma caloria é definida como a energia necessária para aumentar em 1ºC um grama de
água. A água tem capacidade calórica específica igual a 1,0 e o ar igual a 0,001. Sendo assim,
a água retém mil vezes mais calor do que o ar. O corpo humano tem capacidade calórica
específica de aproximadamente 0,83 (BECKER e COLE, 2000).
A quantidade de energia armazenada pode ser liberada na mudança para uma
temperatura mais baixa ou pode ser necessária uma quantidade adicional de energia para
aumentar a temperatura (BECKER, 2000). Esta propriedade facilita as trocas de calor da água
e o aquecimento do corpo imerso, levando a vasodilatação periférica com aumento do fluxo
sangüíneo aos músculos, reduzindo as tensões musculares, melhorando o desempenho
muscular e alívio da dor.
A capacidade do ar de reter água é conhecida como umidade. Umidade relativa é a
relação entre a quantidade de vapor de água presente no ar e a quantidade de vapor de água
presente se o ar estivesse saturado na mesma temperatura. Quanto mais alta a temperatura,
maior quantidade de vapor de água pode ser absorvido. O ar seco eleva a temperatura e o ar
úmido abaixa (CAROMANO e NOWOTNY, 2002).
2.5.1.3.2 Trocas de Calor no Meio Aquático
A utilidade da água depende, em grande parte, da sua habilidade de reter e transferir
energia de calor (BECKER e COLE, 2000). A troca de energia na forma de calor ocorre de
quatro maneiras: condução, convecção, radiação e conversão. A condução pode ser definida
como a transferência de calor por meio de colisões moleculares individuais que ocorrem ao
longo de uma pequena distância. A transmissão de calor se dá das moléculas do corpo onde
está a maior temperatura, para as moléculas do corpo de onde está a menor temperatura. A
convecção transfere calor por meio do movimento em massa de grandes números de
moléculas ao longo de uma grande distância, causado pela diferença de pressão entre dois
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
83
meios de temperaturas diferentes. A radiação transfere calor por meio da transmissão de
ondas eletromagnéticas, a radiação não aquece o meio no qual se propaga, só aquece o corpo
que a absorve. Já a conversão é uma técnica termoterápica que converte um determinado tipo
de energia em energia térmica. A condução e a convecção exigem contato entre as fontes que
estão trocando energia, já a radiação não (LUCENA, 1991). A água é um bom meio condutor
de calor, e essa propriedade de condução térmica, em combinação com o seu alto calor
específico, faz da água um meio versátil para reabilitação, porque ela retém calor ou frio,
enquanto os libera com facilidade para a parte imersa do corpo (BECKER, 2000).
Um corpo imerso numa massa de água torna-se um sistema dinâmico. Se a
temperatura da água exceder a temperatura do corpo submerso, o sistema equilibra-se, o corpo
submerso aquece-se através da transferência de energia calórica da água para o corpo
(CAROMANO e NOWOTNY, 2002). Os pacientes são bastante beneficiados por esta
propriedade, pois é devido em grande parte a ela que ocorrem os efeitos terapêuticos da água
aquecida, principalmente redução na dor e relaxamento muscular.
Quanto ao resfriamento, a sua velocidade é proporcional à diferença de temperatura
entre o corpo e sua vizinhança, quanto maior a diferença, maior a velocidade de resfriamento.
A evaporação do suor produz resfriamento do corpo. Se o ar que circunda o corpo estiver
completamente saturado com vapor da água, nenhuma evaporação consegue ocorrer e o corpo
tem dificuldade em perder calor sob forma de condução convecção ou radiação. Se a umidade
e a temperatura estiverem elevadas, o corpo terá muita dificuldade em perder calor e o
ambiente torna-se desconfortável. Aconselha-se temperatura ambiente entre 20 e 21º C e
umidade de 55% em piscinas terapêuticas (CAROMANO e NOWOTNY, 2002).
2.5.2 Efeitos Fisiológicos da Imersão e do Exercício na Água
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
84
A água é um meio ambiente diferente do ar em vários aspectos. No entanto, o ser
humano, que está adaptado ao ar, insiste em entrar neste ambiente estranho para o trabalho, a
recreação, a higiene e a terapia (KRUEL e SAMPEDRO, 1997). Ao ser inserido neste novo
meio o organismo é submetido a diferentes forças físicas e, em conseqüência, realiza uma
série de adaptações fisiológicas (CAROMANO et al, 2003).
2.5.2.1 Efeitos Fisiológicos da Imersão em Repouso
As respostas fisiológicas à imersão em repouso foram descritas em mais de 3.000
anos. O trabalho científico moderno detalha os mecanismos por trás dos efeitos
(BOOKSPAN, 2000). Os sistemas mais influenciados são o sistema cardiovascular, sistema
respiratório, sistema renal, sistema músculo-esquelético e sistema nervoso.
O
conjunto
de
respostas
cardiovasculares
à
imersão,
incluindo
bradicardia,
vasoconstrição periférica e desvio preferencial do sangue para áreas vitais, é coletivamente
conhecido como reflexo de mergulho. Este reflexo ocorre em resposta a uma variedade de
condições de imersão: imersão da face, como quando se lava o rosto; imersão do corpo com a
cabeça fora da água, como durante exercício e terapia na água, e imersão completa durante
natação embaixo da água (BOOKSPAN, 2000).
Devido ao fato de um indivíduo submerso na água estar sujeito à pressão externa da
água e a anulação da força da gravidade devido a flutuação, o sangue é deslocado para cima
através do sistema de mão única, ocasionando uma hipervolemia central. Ocorre um aumento
de aproximadamente 60% no volume central, com um terço desse volume sendo apanhado
pelo coração e o restante pelos grandes vasos dos pulmões (BECKER e COLE, 2000). A
pressão venosa começa a aumentar e o fluxo sangüíneo pulmonar aumenta com o volume e a
pressão sangüínea central alta. Normalmente, há aumento da força que trabalha para produzir
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
85
vasoconstrição, elevar a pressão arterial, concentrar e reduzir o débito urinário, inibindo a
diurese (BOOKSPAN, 2000).
O sistema pulmonar é profundamente afetado pela imersão do corpo no nível do tórax.
Parte desse efeito se deve ao aumento do volume central e parte é devido à compressão da
caixa torácica e abdome pela ação da pressão hidrostática. O efeito combinado é a alteração
da função pulmonar, o aumento do trabalho respiratório e a alteração da dinâmica respiratória
(BECKER e COLE, 2000; CAROMANO et al, 2003).
A resposta renal à imersão inclui o débito urinário aumentado (diurese) com perda de
volume plasmático, sódio (natriurese), perda de potássio (potassiurese) e supressão de
vasopressina, renina e aldosterona plasmática. A imersão em água fria potencializa esta
resposta. O papel da diurese de imersão é usualmente explicado como um forte mecanismo
compensador homeostático, para contrabalançar a distensão sofrida pelos receptores
pressóricos do coração (CAROMANO et al, 2003).
A imersão na água também causa significantes alterações no sistema músculoesquelético. Os efeitos são causados pelos efeitos compressivos da imersão, bem como pela
regulação reflexa do tônus dos vasos sangüíneos. Vários estudos concluíram que durante a
imersão é provável que a maior parte do débito cardíaco aumentado seja redistribuída para
pele e músculos, em vez de para leitos esplâncnicos. Acredita-se que o fluxo sangüíneo
muscular de repouso aumente de uma base seca de 1,8 ml/min/100g de tecido para 4,1
ml/min/100g de tecido com a imersão até o nível do pescoço. Dessa forma, a distribuição de
oxigênio é aumentada significantemente durante a imersão, como acontece também com a
remoção dos produtos de degradação do metabolismo muscular (lactato e outros produtos
finais do metabolismo) (BECKER e COLE, 2000).
No sistema nervoso central predomina o efeito relaxante da imersão em água e o efeito
que essa mesma imersão tem sobre a percepção da dor. As terminações nervosas cutâneas são
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
86
afetadas, incluindo-se os receptores de temperatura, tato e pressão. Sugeriu-se o
extravasamento sensorial como o mecanismo pelo qual a dor é menos percebida quando a
parte afetada do corpo está imersa na água. A modulação da dor é, conseqüentemente, afetada
por um aumento no limiar da dor, o que aumenta com a temperatura e a turbulência da água,
produzindo o efeito terapêutico conhecido durante a imersão em banheiras de hidromassagem.
Um efeito relaxante é produzido através de um processo central que não é compreendido, mas
que provavelmente é multifatorial e produzido dentro do sistema reticular ativador no interior
do cérebro (BOOKSPAN, 2000).
2.5.2.2 Efeitos Fisiológicos da Imersão em Água Aquecida
Durante o período de imersão os efeitos fisiológicos são semelhantes aos produzidos
por qualquer outra forma de calor, porem são menos localizados. Uma elevação geral na
temperatura corporal freqüentemente ocorre devido a vários fatores. A temperatura da água
está acima da temperatura da pele, a qual normalmente é de 33,5ºC. O corpo, portanto, ganha
calor através das áreas debaixo da água, porém só o consegue perder a partir do sangue nos
vasos cutâneos e glândulas sudoríparas das regiões expostas, como a face e o pescoço. Uma
elevação na temperatura corporal é inevitável, e a elevação varia de paciente para paciente
(SKINNER e THOMSON, 1985).
Segundo Bates e Hanson (1998), os efeitos fisiológicos experimentados por um
paciente imerso em água aquecida depende de sua postura e de qualquer elemento que possa
alterar o estado neutro do corpo. Os elementos que influenciam este estado incluem a
temperatura da água, a duração da terapia, o tipo e a intensidade do exercício, e a condição
patológica do paciente. À medida que a pele se torna aquecida, os vasos sangüíneos
superficiais dilatam-se e o suprimento sangüíneo periférico é aumentado. O sangue que está
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
87
fluindo através destes vasos é aquecido e, por condução, a temperatura das estruturas
subjacentes (como os músculos) se eleva, seus vasos dilatam-se e seu suprimento sangüíneo
aumenta. Isto resulta em uma redistribuição do sangue, e os vasos esplâncnicos se
constringem para fornecer o volume sangüíneo aumentado à periferia. A freqüência cardíaca
aumenta com a elevação da temperatura.
Uma elevação de temperatura aumenta o metabolismo. Por essa razão, o metabolismo
na pele e músculos é aumentado e, à medida que a temperatura corporal se eleva, o mesmo
acontece com a taxa metabólica geral. Isto aumenta não somente a demanda de oxigênio
como também a produção de dióxido de carbono, fazendo com que a freqüência respiratória
aumente proporcionalmente. O calor relativamente brando da água reduz a sensibilidade das
terminações nervosas sensitivas, e à medida que os músculos são aquecidos pelo sangue que
os atravessa o seu tônus diminui (SKINNER e THOMSON, 1985).
As propriedades de tecidos específicos podem ser alteradas pelo aquecimento. Por
exemplo, a extensibilidade dos tendões pode ficar aumentada pela elevação da temperatura;
disto resulta que um estiramento capaz de produzir determinado alongamento alterará menos
a resistência do tecido. Com freqüência o calor é utilizado no alívio da dor em vários
distúrbios músculo-esqueléticos. Em alguns casos, a dor pode ser aliviada mediante a redução
dos espasmos musculares secundários, ou a dor que está relacionada à isquemia pode ser
reduzida por uma vasodilatação induzida pelo calor (COLLINS, 1998).
2.5.2.3 Efeitos do Exercício em Água
Os efeitos fisiológicos do exercício na água são semelhantes aos do exercício em terra.
O suprimento sanguíneo aos músculos em funcionamento é aumentado, calor é dissipado com
cada alteração química ocorrendo durante a contração, e a temperatura muscular se eleva. Há
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
88
metabolismo aumentado nos músculos, resultando em maior demanda de oxigênio e produção
aumentada de dióxido de carbono (SKINNER e THOMSON, 1985).
Durante o exercício dinâmico na água, de leve a moderada intensidade, a maior parte
da energia usada para sustentar a atividade é suprida pelo metabolismo aeróbico. Em virtude
das diferentes propriedades físicas da água, os fatores que determinam o custo energético do
exercício na água são diferentes daqueles em terra, pois a força de flutuação reduz o peso do
corpo, diminuindo o gasto energético, uma vez que elimina o gasto energético necessário para
deslocar o corpo contra a gravidade, por outro lado, a viscosidade da água aumenta o gasto
energético necessário para realizar movimentos e deslocamentos. Assim, o dispêndio de
energia na água depende menos da energia realizada para superar o arrasto, tornando-se
dependente do tamanho, posição do corpo, velocidade e direção do movimento
(CAROMANO et al, 2003). Elevação da temperatura central corporal, maior acúmulo de
metabólitos musculares e transtorno na homeostasia intracelular, maior volume de ejeção e
menor freqüência cardíaca são algumas das respostas fisiológicas do exercício na água quente
(CURETON, 2000).
Os efeitos fisiológicos dos exercícios combinados com aqueles que são causados pelo
calor da água são uma vantagem da atividade nesse meio (CAMPION, 2000).
2.5.3 Efeitos Terapêuticos Aquáticos
Os efeitos terapêuticos da terapia aquática estão relacionados a vários fatores como
alívio da dor e espasmos musculares, manutenção ou aumento da amplitude de movimento
das articulações, fortalecimento dos músculos enfraquecidos e aumento na sua tolerância aos
exercícios, melhora da circulação, encorajamento das atividades funcionais, manutenção e
melhora do equilíbrio, coordenação e postura (CAMPION, 2000).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
89
A água aquecida ajuda os pacientes no alívio da dor e na sensação de maior conforto.
A flutuação age contra a gravidade e alivia o peso corporal, reduzindo as forças de
compressão nas articulações. O ciclo da dor é interrompido. Os efeitos estimulantes da água
aquecida promovem o relaxamento dos músculos espasmódicos, o que reduz o tensionamento
muscular. A água aquecida “distrai” a dor, bombardeando o sistema nervoso. O
bombardeamento do estímulo sensorial é conduzido através de fibras que são mais largas e
mais rápidas e têm uma maior condutividade que as fibras da dor. Durante a imersão em água
aquecida, os estímulos sensoriais estão competindo com os estímulos da dor. Como resultado,
a percepção de dor do paciente fica alterada ou bloqueada. Esta redução na dor é uma das
maiores vantagens da terapia aquática. À medida que a dor é aliviada, o paciente é capaz de
mover-se com maior conforto e a amplitude de movimentação das articulações aumenta.
Efeitos semelhantes são produzidos pela aplicação de outras formas de calor, porém a
vantagem da piscina é que o calor é mantido durante toda a terapia, e os músculos se tornam
fatigados menos rapidamente quando se realizam exercícios, embora a fadiga geral possa ser
maior (BATES e HANSON, 1998; SKINNER e THOMSON, 1985).
As propriedades físicas e o aquecimento da água desempenham um papel importante
na melhoria e manutenção da amplitude de movimento das articulações. A propriedade de
flutuação da água diminui a compressão nas articulações doloridas e ajuda no movimento
(BATES e HANSON, 1998).
A resposta de relaxamento depende de quanto o paciente está confortável na água. O
aquecimento das piscinas terapêuticas reduz a tensão muscular produzindo relaxamento.
Quanto mais quente a água, melhor. O calor produz vasodilatação periférica, aumentando o
fluxo sangüíneo para os músculos promovendo relaxamento (BATES e HANSON, 1998).
Do ponto de vista psicológico, existem muitas recomendações para a atividade na
água. A maior parte das informações a respeito do uso da água no tratamento das doenças
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
90
mentais e psicossomáticas, veio por meio de disciplinas como a sociologia e a antropologia.
Em épocas mais recentes, reconheceu-se o efeito sedativo da água quente e o valor dos
programas de reabilitação em pacientes com problemas mentais (CAMPION, 2000).
2.5.4 Exercício Aquático na Gravidez
Através da história, as mulheres têm sido aconselhadas a repousar e abster-se de
atividade vigorosa. Acreditava-se que as gestantes ativas tinham bebês menores e as gestantes
sedentárias, bebês maiores. Somente a partir do século XX os benefícios do exercício durante
a gravidez começaram a ser apreciados (CIRULLO, 2000). Um dos aspectos mais tocantes
dos cuidados pré-natais nos anos recentes tem sido o crescimento da popularidade das aulas
aquanatais, aulas de exercícios na água desenvolvidas especialmente para gestantes (EVANS,
2000).
A terapia aquática é a atividade mais indicada para as gestantes. Por serem realizadas
no meio líquido, o corpo receberá inúmeros benefícios advindos das propriedades da água, o
que muitas vezes amenizará alguns incômodos comuns na gravidez. Essas atividades são
indicadas apenas para as gestantes que tenham uma gestação ocorrendo dentro das
normalidades, podendo ser realizadas até nos dias bem próximos do parto (REDONDO et al,
2004).
De modo específico, os benefícios da atividade física em imersão foram destacados
pela possibilidade de controle do edema gravídico, incremento da diurese e prevenção ou
melhora dos desconfortos músculo-esqueléticos. Além destes, foram relatados maior gasto
energético, aumento da capacidade cardiovascular, relaxamento corporal e controle do
estresse. Estes efeitos específicos da prática de atividade física materna em imersão
contribuem para que a adesão à técnica seja cada vez maior, tanto por parte das gestantes
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
91
como dos profissionais que as acompanham no pré-natal. Além de proporcionar conforto e
bem estar, aumenta a capacidade do organismo materno de eliminar calor. A manutenção da
temperatura corporal durante a terapia aquática é outro efeito desejável, exclusivo deste tipo
de exercício (PREVEDEL et al, 2003).
Um dos maiores benefícios dos exercícios na água é a redução da pressão exercida
sobre as articulações que sustentam pesos, o que é especialmente importante durante o
período pré-natal (DIFIORE, 2000). A água relativamente aquecida reduz a sensibilidade das
terminações nervosas sensitivas, proporcionando a diminuição da dor. A partir do
aquecimento muscular, ocorre a diminuição do tônus muscular, favorecendo o relaxamento e
a diminuição dos espasmos musculares, além do alongamento muscular, fortalecimento e
aumentando a resistência muscular. Utilizando-se as propriedades físicas da água, é
favorecido o equilíbrio, a recuperação e a conscientização corporal (REDONDO et al, 2004).
Exercitando-se na água a gestante se sentirá bastante segura, uma vez que estará
evitando o risco de queda e de impactos acentuados. O corpo poderá trabalhar por inteiro com
uma variedade de exercícios e praticamente sem perigo de lesões (REDONDO et al, 2004).
O resumo de um estudo do Physical Education Journal of Sports Medicine (apud
Katz, 1999) indicou que as gestantes podem se exercitar seguramente, com um risco mínimo
para elas e para o bebê. Apesar de as gestantes do estudo não terem-se exercitado em
situações anteriores à gravidez, elas ainda adquiriram benefícios ao se tornar ativas. Os
exercícios auxiliaram no controle de hiperinsulinemia e no ganho de peso e as mulheres se
sentiram melhor emocionalmente.
A principal meta do programa de exercícios das aulas aquanatais é promover
exercícios tanto benéficos quanto seguros para estimular uma boa postura. Uma sessão de
terapia aquática para gestantes deve incluir os seguintes componentes: aquecimento e
alongamento dos principais grupos musculares, exercícios para fortalecimento e resistência
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
92
muscular, exercícios aeróbicos e de relaxamento. Também incorporará exercícios de
respiração, correção da postura e exercícios dos músculos do assoalho pélvico deverão ser
introduzidos em vários momentos no decorrer da sessão (EVANS, 2000).
O aquecimento é o prelúdio do trabalho físico e deve sempre ser executado em
primeiro lugar. Fisiologicamente, ele permite ao corpo ajustar-se ao começo da atividade e
preparar-se para à demanda física que será necessária. O aquecimento deve ser gradual, ele
prepara os grupos musculares envolvidos para serem alongados ou fortalecidos por um
aumento da temperatura e circulação nos músculos sem causar fadiga ou reduzir os estoques
de energia. Isto, por sua vez, faz com que os músculos fiquem mais flexíveis, reduzindo as
chances de lesão (BATES e HANSON, 1998).
A atividade aeróbica se inicia com movimentos leves e graduais na intensidade. Esta
atividade aumenta a freqüência cardíaca e a capacidade de receber oxigênio, tonifica os
músculos e ajuda a manter ou melhorar a forma física durante a gravidez. Não deve ser
trabalhado até a exaustão (HANLON, 1999).
A força muscular é a máxima tensão que o músculo pode exercer numa única
contração e a resistência muscular é a habilidade de um grupo muscular de executar repetidas
contrações em um determinado período de tempo (BATES e HANSON, 1998). Músculos
fortes são certamente importantes às atividades diárias de levantamento e carregamento que
são necessárias após o nascimento do bebê e também para a manutenção da forma corporal
(EVANS, 2000).
Exercícios de flexibilidade são exercícios de alongamento desenvolvidos para
aumentar a amplitude de movimento de uma articulação. Uma articulação que tenha maior
liberdade de movimento pode melhorar a habilidade da gestante ao trabalho e para fazer
movimentos mais eficientes. Aumentar a flexibilidade sempre faz com que os músculos e
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
93
tendões fiquem mais flexíveis e os ligamentos de apoio mais maleáveis (BATES e HANSON,
1998).
O relaxamento é mais comumente definido como um esforço consciente para eliminar
tensão nos músculos. A água aquecida de uma piscina terapêutica promove um relaxamento
muscular, aumenta a circulação, reduz espasmos e reduz efetivamente o nível de dor (BATES
e HANSON, 1998). Através do relaxamento a gestante pode livrar-se da tensão muscular e
metal e sentir-se mais confortável, calma e equilibrada (HANLON, 1999).
O programa de exercícios pré-natais trabalha os principais músculos e áreas do corpo,
dedicando atenção especial às áreas mais afetadas pela gravidez.
3 METODOLOGIA
Para o desenvolvimento deste estudo a amostra foi composta inicialmente por 8
gestantes acompanhadas de serviço de pré-natal, primigestas ou multigestas, com residência
nas proximidades da Universidade Estadual do Oeste do Paraná e que preencheram os
seguintes critérios de inclusão: período gestacional entre 12 e 32 semanas; idade de 18 a 45
anos; ausência de doença clínica ou obstétrica e apresentação de atestado médico.
Consideraram-se como critérios de exclusão do estudo, período gestacional menor que
12 semanas e maior que 32 semanas, idade menor que 18 anos e maior que 46 anos, gravidez
de risco e presença de doença que restringisse o exercício.
Para participarem do estudo, foram consideradas disponibilidades de tempo, meios de
transporte e aceitação da rotina de treinamento. Considerou-se como critério de
descontinuidade e não-adesão ao programa, definida por mais de duas faltas às sessões de
terapia aquática, consecutivas ou não.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
94
A coleta de dados e o tratamento foram realizados nas dependências da Clínica de
Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná. As participantes foram submetidas
à avaliação inicial, de acordo com uma ficha de avaliação previamente elaborada (apêndice
A), e então deram entrada seqüencial no estudo, após preencherem os critérios de inclusão e
terem assinado o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética
da Universidade (anexo A).
O grupo formado foi tratado com a terapia aquática, sendo o protocolo de tratamento
aplicado duas vezes por semana, durante cinco semanas, totalizando 10 sessões, onde cada
sessão teve a duração aproximada de 50 minutos.
O programa de terapia aquática foi realizado em piscina coberta e aquecida, com a
temperatura entre 29ºC e 33ºC, e a intensidade do exercício variando entre leve e moderado.
As sessões dos exercícios aquáticos compreenderam em cinco fases, respeitando-se as
recomendações do American College of Obstetrician and Gynecologist, foram elas:
aquecimento, fortalecimento e resistência, atividade aeróbica, alongamento e relaxamento
com exercícios respiratórios. O programa foi aplicado por três acadêmicas, que utilizaram
técnicas padronizadas de acordo com Katz (1999) e White (1998) descritas no apêndice B.
Durante as sessões de terapia aquática as gestantes tiveram a freqüência cardíaca,
freqüência respiratória e pressão arterial monitorada no início e no final sessão, e quando
necessário, no decorrer da mesma.
Foram consideradas como variáveis dependentes a ocorrência, as características e a
evolução dos desconfortos músculo-esqueléticos durante a gestação. Para a comparação
destas variáveis aplicou-se questionamento direto (através da ficha de avaliação) em dois
momentos, no início e ao final do tratamento. A ocorrência foi considerada pela presença ou
ausência de síndromes dolorosas. As características relativas ao local, tipo, intensidade,
freqüência e duração foram analisadas da seguinte forma: o local foi categorizado por dores
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
95
nos membros inferiores, dor lombar e dor pélvica; o tipo foi referido como dor em sensação
de peso e/ou parestesia (formigamento e outros); a intensidade foi diferenciada em graus leve
(fraca), moderada e grave (forte, intenso ou insuportável); a freqüência foi relacionada como
quinzenal (uma a três vezes ao mês e/ou infreqüente), semanal (uma vez por semana) e diária
(quase todo dia e/ou diária); a duração foi definida por intervalos de até 1 hora (menos ou
igual a 1 hora), de algumas horas (2–3 horas), de várias horas (maior que 3 horas). Para a
evolução, além da ausência de desconforto (sem sintomas), consideraram-se as formas
possíveis de evolução de suas características, avaliadas entre o início e o final do programa,
assim definidas: inalterada, nos casos que não apresentaram nem melhora e nem piora do
quadro inicial, piora, naqueles casos em que se observou acentuação de qualquer uma das
características, e melhora, para os casos que apresentaram regressão de pelo menos uma das
características avaliadas.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
96
4 RESULTADOS
Foram avaliadas inicialmente 8 gestantes, sendo que no decorrer do estudo, uma
gestante não concluiu as 10 sessões a tempo do término deste, devido às constantes faltas.
Portanto das 8 gestantes que iniciaram, 7 concluíram o tratamento proposto. A amostra
apresentou média geral de 27,6 anos de idade e período gestacional de 22 semanas (Tabela 1).
Tabela 1: Idade e período gestacional (PG) em semanas das
gestantes no início do programa de reabilitação aquática
Amostra
Idade
PG
Gestante 1
18
16
Gestante 2
21
26
Gestante 3
21
30
Gestante 4
23
20
Gestante 5
33
20
Gestante 6
34
28
Gestante 7
43
14
Fonte: Da autora (2004).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
97
A ocorrência (ausência ou presença) de síndromes dolorosas entre as gestantes nos
momentos inicial e final do programa de reabilitação aquática, ficou caracterizada na tabela 2,
onde no início do tratamento as 7 gestantes da amostra apresentavam algum tipo de
desconforto músculo-esquelético, enquanto que ao final do programa apenas 3 gestantes
referiam dor.
Tabela 2: Número (n) e percentual (%) de gestantes classificadas de acordo com a ocorrência
(presença ou ausência) de síndromes dolorosas no início e final do programa de reabilitação aquática.
Início
Final
Ocorrência
n
%
n
%
Ausente
4
57,1
Presente
7
100
3
42,9
Fonte: Da autora (2004).
Desse grupo, 3 gestantes apresentaram dor lombar, 3 dor em membros inferiores e 1
gestante apresentou dor pélvica no início do tratamento. Ao término do tratamento 2
gestantes apresentavam dor lombar e 1 dor em membros inferiores, não sendo relatada
nenhuma dor pélvica entre as gestantes do estudo (Tabela 3).
Tabela 3: Caracterização das síndromes dolorosas durante a gestação.
Início
Final
Incidência
Dor lombar
Dor pélvica
Dor em membros inferiores
n
3
1
3
%
42,9
14,3
42,9
n
2
1
%
28,6
14,3
Fonte: Da autora (2004).
Na tabela 4, pode-se observar que a evolução da sintomatologia foi bastante
significativa, onde 4 das 7 gestantes que iniciaram o tratamento apresentaram-se sem sintomas
ao término do programa e 3 gestantes apresentaram melhora dos mesmos, não sendo relatado
nenhum caso de dor inalterada ou piora dos sintomas.
Tabela 4: Evolução dos sintomas de desconfortos músculo-esqueléticos.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
98
Evolução
Sem sintomas
Inalterada
Piora
Melhora
n
4
3
%
57,1
42,9
Fonte: Da autora (2004).
Na avaliação inicial 3 gestantes relatavam desconfortos de intensidade leve, 2 de
intensidade moderada e 2 de intensidade grave. No final, 2 gestantes referiam desconfortos de
intensidade leve, 1 de intensidade moderada e 4 referiam ausência de sintomas (Tabela 5).
Tabela 5: Número (n) e percentual (%) de gestantes distribuídas de acordo com a intensidade
dos sintomas no início e final do programa de reabilitação aquática.
Início
Final
Intensidade
n
%
n
%
Sem sintomas
4
57,1
Leve
3
42,9
2
28,6
Moderada
2
28,6
1
14,3
Grave
2
28,6
-
Fonte: Da autora (2004).
A freqüência dos desconfortos músculo-esqueléticos diminuiu entre as gestantes que
ainda apresentavam algum tipo de dor, sendo possível observar que no início do tratamento 3
gestantes apresentavam dores diárias, 3 dores semanais e 1 dores quinzenais ou mais, e ao
término do programa de reabilitação aquática, 2 gestantes apresentavam dores semanais, 1
dores diárias e 4 apresentaram-se sem sintomas (Tabela 6).
Tabela 6: Número (n) e percentual (%) de gestantes classificadas de acordo com a freqüência
dos sintomas no início e final do programa de reabilitação aquática.
Início
Final
Freqüência
n
%
n
%
Sem sintomas
4
57,1
Quinzenal ou mais
1
14,3
Semanal
3
42,9
2
28,6
Diária
3
42,9
1
14,3
Fonte: Da autora (2004).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
99
Os resultados obtidos comparados ao início do programa também mostraram diferença
em relação a duração dos desconfortos músculo-esqueléticos, onde a maioria das gestantes (6)
apresentavam desconfortos com duração maior que 3 horas e ao término do programa apenas
1 gestante relatou tal duração (Tabela 7).
Tabela 7: Número (n) e percentual (%) de gestantes distribuídas de acordo com a duração
dos sintomas no início e final do programa de reabilitação aquática.
Início
Final
Duração
n
%
n
%
Sem sintomas
4
57,1
Menor ou igual a 1h
1
14,3
1
14,3
2 a 3 horas
1
14,3
Mais que 3 horas
6
85,7
1
14,3 0
Fonte: Da autora (2004).
5 DISCUSSÃO
No início do programa de reabilitação aquática, 100% das gestantes apresentavam
algum tipo de queixa dolorosa. Os sintomas localizavam-se, predominantemente na região
lombar e em membros inferiores, caracterizados por dor. A presença de síndromes dolorosas
em todas as gestantes que iniciaram o tratamento, confirma o relato da literatura, que afirma
que a gestação é um período propício para tais desconfortos (SPERANDIO, SANTOS e
PEREIRA, 2004).
O período gestacional compreende diversas mudanças corporais e submete a mulher a
adaptações fisiológicas e anatômicas que visam o preparo de um meio adequado para o feto
em crescimento. Durante a gravidez ocorrem mudanças na forma, tamanho e inércia do corpo
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
100
da mulher. Essas alterações biológicas poderiam gerar transformações hormonais e
anatômicas com predisposição a lesões músculo-esqueléticas, ou ainda, alterar o curso de
enfermidades pré-existentes. Para Glleson e Pauls (apud Sperandio et al, 2003) as mudanças
posturais ocorridas durante a gestação não são com freqüência patológicas, mas alterações
incontroladas podem causar síndrome de dor lombar, aguda ou crônica.
Apesar de não existir um consenso sobre a etiologia das síndromes dolorosas na
gestação, as três hipóteses explicativas historicamente mais difundidas são as causas
decorrentes de eventos fisiológicos próprios da gestação devido a modificações biomecânicas,
hormonais e vasculares. Para Ferreira e Nakano (2001), parece evidente que a etiologia dos
desconfortos músculo-esqueléticos é multifatorial e que a gestação por si só pode contribuir
para agravar quadros dolorosos prévios ou para o desencadeamento dos casos que se iniciam
nesse período, porém a escassez de estudos sobre outros determinantes perpetua esses
desconfortos como evento próprio da gestação, diminuindo as possibilidades de que sejam
adotadas medidas eficazes de alívio.
Baraúna e Adorno (2001), em seu estudo concluíram que o aumento de peso durante o
desenvolvimento da gestação propicia no aumento da concavidade lombar e no ângulo da
convexidade torácica, e ainda que as medidas do fundo do útero e a circunferência abdominal
aumentam gradativamente durante a gravidez podendo promover o aumento da concavidade
lombar, levando a dor.
Ao término da reabilitação aquática, pode-se observar melhora do quadro de dor em
três (42,9%) gestantes, sendo que o desaparecimento total dos sintomas pré-existentes foi
constatado em 4 (57,1%) gestantes, não sendo relatado nenhum caso de piora do quadro
álgico ou sintomas inalterados. A literatura traz que a água relativamente aquecida reduz a
sensibilidade das terminações nervosas sensitivas, proporcionando a diminuição da dor, e que
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
101
a partir do aquecimento muscular, ocorre a diminuição do tônus, favorecendo o relaxamento e
a diminuição dos espasmos musculares, grande causador de dor (REDONDO et al, 2004).
De Conti e Calderon (2002), avaliaram 71 gestantes dividindo-as em dois grupos. O
primeiro grupo participou de 10 encontros com atividades educativas, fisioterapêuticas e de
interação e o segundo grupo, fez parte do grupo controle, não realizando qualquer atividade.
Comparando-se os dois grupos quanto à ocorrência, as características e a evolução dos
desconfortos
músculo-esqueléticos,
concluíram
que
as
atividades
fisioterapêuticas
se
relacionaram com a diminuição da intensidade, freqüência e duração e a melhor evolução dos
desconfortos músculo-esqueléticos.
Prevedel e Calderon (2002), em um estudo prospectivo com 41 gestantes de baixo
risco, aplicaram um programa de hidroterapia com freqüência de três vezes por semana e
duração de uma hora para avaliar os efeitos maternos e perinatais da prática de hidroterapia.
Constataram o efeito benéfico da hidroterapia, onde os índices de gordura relativa foram
mantidos no grupo tratado ao contrário do grupo controle onde os índices aumentaram, e
ainda
concluíram
que
a
hidroterapia
favoreceu
adequada
adaptação
metabólica
e
cardiovascular maternas à gestação e não determinou prematuridade e baixo peso nos recémnascidos.
A análise descritiva dos resultados obtidos no presente trabalho revela que houve
diferenças significativas entre todas as gestantes em relação aos desconfortos músculoesqueléticos. Os resultados evidenciaram que, as síndromes dolorosas comuns neste período,
podem ser amenizadas e até mesmo extinguidas através de um programa de terapia aquática
realizado regularmente.
Segundo a literatura, as metas dos exercícios gerais podem ser atingidas com maior
sucesso quando o tratamento é realizado em ambiente aquático, pois possibilita a gestante,
além dos benefícios dos exercícios, os benefícios das propriedades mecânicas e térmicas da
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
102
água. Para Bookspan (2000), a reabilitação aquática parece oferecer estratégias que auxiliem
o tratamento de desconfortos músculo-esqueléticos. O tratamento seria dirigido para
condicionamento geral, alívio da dor, melhora dos padrões de sono através de esforço físico,
relaxamento e melhora postural para corrigir adaptações a longo prazo, secundárias à dor. O
relaxamento obtido a partir do exercício e o suporte fornecido pela água são capazes de levar
a importante melhora nos relatos subjetivos de dor e rigidez. Uma perspectiva mental mais
positiva é muitas vezes alcançada com a realização de exercício sem dor.
A literatura específica sobre as síndromes dolorosas na gravidez é bastante escassa e
não fornece referências para a comparação dos resultados aqui observados. As possíveis
explicações são atribuídas, principalmente, à falta de padronização nos trabalhos, desde a
aplicação e o desenvolvimento do método até à análise dos resultados. Em outros estudos
semelhantes, a análise dos resultados confirmou que as gestantes foram beneficiadas pelo
controle da ansiedade no final da gestação e pela maior chance de parto vaginal (83,8%), sem
comprometimento do peso e idade dos recém-nascidos (DE CONTI et al, 2003).
O período de atendimento limitado pode ter interferido na obtenção de resultados mais
satisfatórios, pois um tratamento mais prolongado, poderia resultar em melhora mais
acentuada. A temperatura da água da piscina pode ter limitado o sucesso da terapia, pois ela
nem sempre esteve ideal. Nos dias de temperatura ambiente baixa, houve dificuldade em
controlar a temperatura aquática. Outro fator que certamente limitou o estudo e influenciou os
resultados obtidos é o tamanho da amostra. Um número mais elevado embasaria resultados
mais confiáveis.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
103
6 CONCLUSÃO
A síndrome dolorosa na gestação é uma condição muito freqüente em nossa sociedade,
causando importantes transtornos físicos e sociais. Apesar disso, ela vem sendo considerada
como uma ocorrência normal e até esperada na gravidez, o que tem contribuído para a falta de
adoção de medidas profiláticas e de alívio. Embora já se conheça a contribuição da prática de
atividade física regular e orientada durante a gestação para a eliminação dos desconfortos
músculo-esqueléticos, ainda não existe consenso no estabelecimento da conduta ideal para
essa prática.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
104
Todavia, através da presente pesquisa pode-se concluir que o programa de reabilitação
aquática foi eficaz sobre as síndromes dolorosas, favorecendo a diminuição da ocorrência e
características da dor e a melhor evolução dos desconfortos músculo-esqueléticos na gestação.
A eficácia do método parece ultrapassar os limites fisiológicos e trazer benefícios também no
campo sócio-psicológico, influenciando no bem-estar, na auto-estima e na qualidade de vida
destas pacientes, que revelaram um elevado grau de satisfação com o tratamento. Entretanto, é
importante salientar que muitos estudos ainda são necessários, a fim de encontrar formas cada
vez mais eficazes de tratamento. Para isto, é preciso que sejam realizadas pesquisas sérias,
com metodologia adequada e resultados comprovados, para que os protocolos e técnicas
sejam cientificamente comprovados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, J.; TUMERELO, S. Prática de yoga durante o período de gestação. Revista
Digital, Buenos Aires, v.9, n.63, ago. 2003. Disponível em: <http://www.efdeportes.com/>
Acesso em: 09.set/2004.
ALMEIDA, L. A reestruturação postural sensoperceptiva e a osteopatia aplicadas à
obstetrícia. In: SOUZA, E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia – Aspectos de ginecologia e
neonatologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002, p.149-168.
ALMEIDA, L.; SOUZA, E. Alterações do sistema músculo-esquelético e suas implicações.
In: SOUZA, E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia – Aspectos de ginecologia e
neonatologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002, p. 33-40.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
105
ARTAL, R.; CLAPP, J.; VIGIL, D. Exercícios durante a gravidez. Revista Virtual
EFArtigos, Natal, v.2, n.5, jul. 2004.
ARTAL, R.; WISWELL, R.; DRINKWATER, B.; JOHN-REPOVICH, W. Orientações de
exercícios para a gravidez. In: ARTAL, R.; WISWELL, R.; DRINKWATER, B. O Exercício
na gravidez. 2.ed. São Paulo: Manole, 1999, p.299-314.
BARAÚNA, M.; ADORNO, M. Avaliação cinesiológica das curvaturas lombar e torácica
das gestantes através do cifolordômetro e da fotometria computadorizada e sua
correlação com a dor lombar. Fisioterapia Brasil, São Paulo, v.2, n.3, p. 145-155, mai/jun.
2001.
BARBOSA, H. Obstetrícia prática. 6.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1981.
BATES, A; HANSON, N. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo: Manole, 1998.
BATISTA, B.; CHIARA, V.; GUGELMIN, S.; MARTINS, P. Atividade física e gestação:
saúde da gestante não atleta e crescimento fetal. Revista Brasileira de Saúde Materno
Infantil, Recife, v.3, n.2, p.151-158, abr/jun. 2003.
BECKER, B. Princípios Físicos da Água. In: RUOTI, R; MORRIS, D; COLE, A.
Reabilitação aquática. São Paulo: Manole, 2000, p.17-27.
BECKER, B.; COLE, A. Terapia aquática moderna. São Paulo: Manole, 2000.
BOOKSPAN, J. Efeitos fisiológicos da imersão em repouso. In: RUOTI, R; MORRIS, D;
COLE, A. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole, 2000, p.29-39.
BORGES, V., MATSUBARA, B.; PERACOLI, J.; et al. Influência das alterações
hemodinâmicas maternas sobre o desenvolvimento fetal. Revista Brasileira de Ginecologia
e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v.23, n.3, p.147-151, abr. 2001.
CAMPION, M. Os efeitos fisiológicos, terapêuticos e psicológicos da atividade aquática. In:
CAMPION, M. Hidroterapia – Princípios e prática. São Paulo: Manole, 2000, p. 03-04.
CAMPION, M. Física básica: forma e densidade. In: CAMPION, M. Hidroterapia –
Princípios e prática. São Paulo: Manole, 2000, p. 14-22.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
106
CAROMANO, F.; THEMUDO, M.; CANDELORO, J. Efeitos fisiológicos da imersão e do
exercício na água. Fisioterapia Brasil, São Paulo, v.4, n.1, p.60-65, jan/fev. 2003.
CAROMANO, F; NOWOTNY, J. Princípios físicos que fundamentam a hidroterapia.
Fisioterapia Brasil, São Paulo, v.3, n.6, p.394-402, nov/dez. 2002.
CIRULLO, J. Reabilitação aquática para a paciente obstétrica e ginecológica. In: RUOTI, R;
MORRIS, D; COLE, A. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole, 2000, p.191-214.
CLAPP, J. Desempenho de Exercício Materno e Evolução Inicial da Gestação. In: ARTAL,
R.; WISWELL, R.; DRINKWATER, B. O Exercício na gravidez. 2.ed. São Paulo: Manole,
1999, p.207-212.
COLLINS, K. Efeitos Térmicos. In: KITCHEN, S.; BAZIN, S. Eletroterapia de Clayton.
10.ed. São Paulo: Manole, 1998, p.89-104.
COSTA, A. Musculação na gravidez. Revista Virtual EFArtigos, Natal, v.2, n.7, ago. 2004.
CUNHA, M.; LABRONICI, R.; OLIVEIRA, A.; GABBAI, A. Hidroterapia. Fisioterapia
Brasil, São Paulo, v.2, n.6, p. 379-385, nov/dez. 2001.
CURETON, K. Respostas fisiológicas ao exercício na água. In: RUOTI, R; MORRIS, D;
COLE, A. Reabilitação aquática. São Paulo: Manole, 2000, p.43-61
DÂMASO, A.; NASCIMENTO, C. Efeitos do exercício realizado durante o ciclo
reprodutivo sobre o metabolismo lipídico: análise de estudos utilizando animais
experimentais. Revista Paulista de Educação Física, São Paulo, v.12, n.1, p.54-70, jan/jun.
1998.
DÂNGELO, J., FATTINI, C. Anatomia humana sistêmica e segmentar. 2.ed. São Paulo:
Atheneu, 1997.
DE CONTI, M.; CALDERON, I. Repercussões de técnicas fisioterápicas aplicadas no
programa multidisciplinar de preparo para o parto e maternidade sobre os desconfortos
músculo-esqueléticos da gestação. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de
Janeiro, v.24, n.4, p.278, 2002.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
107
DE CONTI, M.; CALDERON, I.; CONSONNI, E.; PREVEDEL, T.; DALBEM, I.; RUDGE,
M. Efeito de técnicas fisioterápicas sobre os desconfortos músculo-esqueléticos da
gestação. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v.25, n.9, p. 647654, 2003.
DELASCIO, D.; GUARIENTO, A. Obstetrícia normal Briquet. 3.ed. São Paulo: Sarvier,
1981.
DIFIORE, J. O guia completo para a boa forma física pós-natal. São Paulo: Manole, 2000.
EVANS, G. Exercícios aquanatais. In: CAMPION, M. Hidroterapia – Princípios e prática.
São Paulo: Manole, 2000, P.295-305.
FERREIRA, C.; NAKANO, A. Reflexões sobre as bases conceituais que fundamentam a
construção do conhecimento acerca da lombalgia na gestação. Revista Latino-Americana
de Enfermagem, São Paulo, v.9, n.3, p. 95-100, mai. 2001.
FERREIRA, C; NAKANO, A. Lombalgia na gestação: medidas preventivas. Fisioterapia
Brasil, São Paulo, v.2, n.1, jan/fev. 2001.
GOLLAND, A. Basic Hydrotherapy. Physiotherapy, v.67, n.9, p.258-262, set. 1981.
GUYTON, A.; HALL, J. Tratado de fisiologia médica. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2002.
HANLON, T. Ginástica para gestantes – O guia oficial da YMCA para exercícios prénatais. São Paulo: Manole, 1999.
HAYES, K. Manual de agentes físicos. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.
KARZEL, R.; FRIEDMAN, M. Lesões ortopédicas na gravidez. In: In: ARTAL, R.;
WISWELL, R.; DRINKWATER, B. O Exercício na gravidez. 2.ed. São Paulo: Manole,
1999, p. 123-132.
KATZ, J. Exercícios aquáticos na gravidez. 2.ed. São Paulo: Manole, 1999.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
108
KATZ, V. McMURRAY, R.; CEFALO, R. Exercício aquático durante a gravidez. In:
ARTAL, R.; WISWELL, R.; DRINKWATER, B. O Exercício na gravidez. 2.ed. São Paulo:
Manole, 1999, p.271-277.
KISNER, C.; COLBY, L. Exercícios terapêuticos – fundamentos e técnicas. 3.ed. São Paulo:
Manole, 1998.
KRUEL, L.; SAMPEDRO, R. Alterações fisiológicas no meio aquático – uma revisão.
Revista Educação Física, Viçosa, v.5, n.2, p. 69-81, 1997.
LUCENA, C. Hipo e hiper termoterapia. Curitiba: Lovise, 1991.
MACHADO, M.; AROEIRA, R. Alterações no sistema respiratório na gravidez. In: SOUZA,
E. e Colaboradores. Fisioterapia aplicada à obstetrícia e aspectos da neonatologia - Uma
visão multidisciplinar. 2.ed. Belo Horizonte: Health, 1999.
MELLO, M.; LUCIANO, E.; CORREA, A. Exercício em ratas jovens grávidas portadoras
de desnutrição protéica: efeitos sobre o metabolismo glicídico. Revista Brasileira de
Ciência e Movimento, Brasília, vol.10, n.2, p.55-62, abr. 2002.
MOORE, K. Anatomia orientada para a clínica. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1994.
MORAIS, A.; TAVARES, G.; PEZZIN, A. e et al. Avaliação da composição corporal em
gestantes de termo. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, vol.43, n.2, p.109113, abr./jun. 1997.
MORTON, M. Hemodinâmica materna na gravidez. In: ARTAL, R.; WISWELL, R.;
DRINKWATER, B. O Exercício na gravidez. 2.ed. São Paulo: Manole, 1999, p. 61-70.
OLIVEIRA, E. Gestante e atividade física. Disponível em:
<http://geocities.yahoo.com.br/corpoemov/view_gruposespeciais_06.htm> Acesso em: 12.set/
2004.
PEIXOTO, S. Modificações gravídicas do organismo materno. In: PEIXOTO, S. e
Colaboradores. Pré-natal. São Paulo: Manole, 1979. p.05-23.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
109
PETIT, J. Patologia de partes moles do punho e da mão. In: GABRIEL, M.; PETIT, J.;
CARRIL, M. Fisioterapia em traumatologia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter,
1999. p.250-254.
POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em obstetrícia e ginecologia. 2.ed. São Paulo:
Santos, 2000.
PREVEDEL, T.; CALDERON, I. Repercussões maternas e perinatais do exercícios
aquático terapêutico (hidroterapia) na gestação. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia, Rio de Janeiro, v.24, n.7, p.493, 2002.
PREVEDEL, T.; CALDERON, I.; DE CONTI, M.; CONSONNI, E.; RUDGE, M.
Repercussões maternas e perinatais da hidroterapia na gravidez. Revista Brasileira de
Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v.25, n.1, p.53-59, 2003.
PRITCHARD, J.; MACDONALD, P. Williams obstetrícia. 16.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1983.
REDONDO, K.; MACEDO, F.; HASSEGAWA, L. RANGEL, R, RANGEL, J. Hidroterapia
em gestantes. Disponível em: <http://www.kathialr.hpg.ig.com.br/saude/10/index_int_5.html>
Acesso em : 12.set/ 2004.
REIS, A.; BARROTE, D.; SOUZA, E.; NETO, J. Anatomia feminina. SOUZA, E.
Fisioterapia aplicada à obstetrícia – Aspectos de ginecologia e neonatologia. 3.ed. Rio de
Janeiro: Medsi, 2002, p. 01-18.
REZENDE, J. Repercussões da gravidez sobre o organismo. In: Obstetrícia. 9.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p.138-168.
REZENDE, J.; LINHARES, E. Endocrinologia do ciclo gestativo. In: Obstetrícia. 9.ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 125-137.
ROMEM, Y.; MASAKI, D.; ARTAL, R. Ajustes fisiológicos e endocrinológicos à gravidez.
In: ARTAL, R.; WISWELL, R.; DRINKWATER, B. O Exercício na gravidez. 2.ed. São
Paulo: Manole, 1999, p. 09-29.
SHANKAR, K. Prescrição de exercícios. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2002.
SKARE, T. Reumatologia – Princípios e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
110
SKINNER, A.; THOMSON, A. Duffield: Exercícios na água. 3.ed. São Paulo: Manole,
1985
SOBOTTA. Atlas de Anatomia Humana. 21.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
SOUZA, A.; FILHO, M.; FERREIRA, L. Alterações hematológicas e gravidez. Revista
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, São Paulo, v.24, n.1, p.29-36, mar. 2002.
SOUZA, E. Exercício na gravidez. In: SOUZA, E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia –
Aspectos de ginecologia e neonatologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002, p.129-139.
SPERANDIO, F.; SANTOS, G.; SOUZA, M.; ARAÚJO, C.; NESI, D. Análise da marcha
de gestantes: um estudo preliminar. Fisioterapia Brasil, São Paulo, v.4, n.4, p.259-264,
jul/ago. 2003.
SPERANDIO, F; SANTOS, G.; PEREIRA, F. Características e diferenças da dor
sacroilíaca e lombar durante a gestação em mulheres primigestas e multigestas.
Fisioterapia Brasil, São Paulo, v.5, n.4, p.267-271, jul/ago. 2004.
THONSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 12.ed. São Paulo: Santos,
1994.
VALADARES, J. Adaptações fisiológicas da gestação. In: SOUZA, E. Fisioterapia aplicada
à obstetrícia – Aspectos de ginecologia e neonatologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002, p.
19-32.
WHITE, M. Exercícios na água. São Paulo: Manole, 1998
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
111
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da Pesquisa: Repercussões da Terapia Aquática sobre as Síndromes Dolorosas na
Gestação.
Coordenador ou Pesquisador: Juliana Cristina Frare
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
112
Este estudo tem o objetivo de verificar se a atividade física e o relaxamento na água
ajudam no alívio das dores que acometem muitas gestantes.
As participantes realizarão uma avaliação inicial, de acordo com uma ficha de
avaliação. O grupo será submetido a duas sessões semanais de terapia aquática, durante cinco
semanas, totalizando 10 sessões, onde serão realizados exercícios de aquecimento,
alongamento, atividade aeróbica, fortalecimento e relaxamento, e cada sessão terá a duração
aproximada de 50 minutos.
As participantes obrigatoriamente deverão ter atestado médico, renovado
mensalmente, excluindo qualquer risco que contra-indique atividade física. Mas se mesmo
assim ocorrer qualquer intercorrência durante o atendimento, o médico da participante será
avisado e a mesma será encaminhada ao hospital se necessário.
Após ler e receber explicações sobre a pesquisa, e ter meus direitos de:
1. Receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a sobre os procedimentos,
riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
2. Retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo;
3. Não ser identificado e ser mantido o caráter confidencial das informações relacionadas
à privacidade;
4. Procurar esclarecimentos com o Comitê de Ética em Pesquisa da UNIOESTE, através
do telefone 220.3131, em caso de dúvidas ou notificação de acontecimentos não
previstos.
Declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa.
Cascavel, ____ de __________________ 2004.
Nome do Responsável: ________________________________________________________
Assinatura: _________________________________________________________________
Eu, Juliana Cristina Frare, declaro que forneci todas as informações referentes ao estudo ao
participante e/ou responsável.
____________________________________________
Telefone: 3037.2906
Data: ____/____/____
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
113
APÊNDICE A – FICHA DE AVALIAÇÃO EM OBSTETRÍCIA
FICHA DE AVALIAÇÃO EM OBSTETRÍCIA
1) Identificação:
Nome: ____________________________________________________ Registro nº_______________
Idade:____ Data Nasc.:__/__/__ Raça:_____________ Estado Civil:__________________________
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
114
Escolaridade: ____________ Profissão: ______________Religião: ____________________________
Endereço: ____________________________________________ Telefone:_____________________
Médico:______________________________________________ Telefone:_____________________
Data da Avaliação: __/__/__
2) Antecedentes Obstétricos:
Cesárea: ______ Parto Normal: _____ Aborto: _____ P( ) E( ) Gêmeos: ____________________
Data da última gestação: __/__/__
Intercorrências:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Duração das gestações: _______________________________________________________________
Intervalo entre as gestações: ___________________________________________________________
Tipo de parto e/ou intercorrências: ______________________________________________________
Peso dos RN: _______________________________________________________________________
Período expulsivo prolongado:_________________________________________________________
3) Gestação Atual:
Idade Gestacional: ____________________ D.U.M.: _________________
Peso: _________________ Pré-natal: S( ) N( )
4) História Clínica:
( ) Hipertensão
( ) Hipotensão
( ) Diabetes
( ) Neoplasia
( ) Dç. Pulmonar
( ) Dç. Reumática
( ) Dç. Gastrintestinal
( ) Dç. Genitourinária
( ) Dç. Venérea
( ) Dç. Cardíaca
( ) Alt. Neurológica
( ) Anemia
( ) Alt. Vascular
( ) Álcool
( ) Drogas
( ) Cigarro
( ) Medicamentos
( ) Constipação
Obs.:______________________________________________________________________________
5)Principais Queixas:
( ) Hipersensibilidade na mama
( ) Prurido
( ) Desvios de Apetite
( ) Náuseas
( ) Parestesia
( ) Cefaléia
( ) Vertigens
( )Edema
( ) Vômitos
( ) Irritabilidade
( ) Câimbras
( ) Varizes
( ) Alterações no sono
Dor: ( )S ( )N
Local: ____________________________________________________________________________
Intensidade: ( ) Sem sintomas ( )Leve ( ) Moderada ( ) Grave ( ) Associada: ________________
Freqüência: ( ) Diária ( ) Semanal ( ) Quinzenal ou mais.
Duração: ( ) Menor ou igual a 1h ( ) 2 a 3 h ( ) Mais que 3 h ( ) Associada: __________________
Tipo: _____________________________________________________________________________
Fatores desencadeantes: ______________________________________________________________
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
115
Fatores de cessação da dor:____________________________________________________________
Período do dia: _____________________________________________________________________
6) Atividade Física: S( ) N( )
Tipo: _____________________________________________________________________________
Freqüência: _____________________________ Há quanto tempo: ____________________________
7) Avaliação Física:
Inspeção:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Avaliação Postural Estática:
Cabeça
Ombro
Clavícula
Escápula
MMSS
Mão
CI
EIAS
Quadril
Anteriorizada
Inclinada
Rodada
Anteriorizado
Elevado
Rodado
Verticalizada
Horizontalizada
Alada
Abduzida
Aduzida
Elevados
FLX de cotovelo
Voltada para frente
Voltada para trás
Elevada
Anteriorizada
Elevada
Anteriorizada
Anteversão
Retroversão
Linha
poplítea
Joelho
Patela
Pés
Cervical
Torácic a
Lombar
Elevada
Varo
Valgo
Hiperext.
Fletido
Lateralizada
Medializada
Elevada
Rebaixada
Inversão
Eversão
Chato
Cavo
Hiperlordose
Retificada
Hipercifose
Retificada
Escoliose
Hiperlordose
Retificada
Escoliose
Força Muscular:
Glúteos:__________________________ Abdominais: ______________________________
Adutores: ________________________ Quadríceps: _______________________________
Abdutores: ________________________ Diafragma: _______________________________
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
116
Flexibilidade:
Ísquio-tibiais: _______________________ Psoas: __________________________________
Peitorais: ___________________________ Tríceps: ________________________________
Adutores: ___________________________
Sinergismo lombo-pélvico:_____________________________________________________
_________________________________
Estagiário
8) Evolução:
Data
IG
Peso
FCi FCf FRi FRf PAi
PAf
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
117
APÊNDICE B – PROTOCOLO DE TRATAMENTO
PROTOCOLO DE TRATAMENTO
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
118
As sessões de terapia aquática compreenderam em exercícios de aquecimento,
atividade aeróbica, fortalecimento, alongamento e relaxamento. Para isto foram escolhidos a
cada sessão alguns dos exercícios abaixo:
• AQUECIMENTO: Duração média de 5 minutos.
- Batimento de pernas: Paciente sentada na borda da piscina, iniciar com pernadas leves,
lentas e ritmadas, alternando a movimentação das pernas e mantendo os tornozelos
flexionados. Ajuda a acostumar com a água, prepara as pernas para a série de exercícios e
alivia o cansaço dos pés.
- Caminhada: Andar na água, movendo os braços para frente e para trás, respirando
normalmente. Variações: caminhada para frente, para trás, diagonalmente e em círculos.
Ajuda o corpo a se acomodar à água, temperatura e resistência (Foto 1).
- Circundução dos ombros: Paciente mantém os braços relaxados ao lado do corpo, joelhos
levemente flexionados e pés afastados na altura no quadril, iniciar levantando ambos os
ombros em direção ás orelhas e girar alternadamente para frente e para trás várias vezes,
depois girar simultaneamente. Relaxa e ameniza tensões nos ombros.
- Inclinação pélvica: Mantendo as costas e os quadris na parede da piscina, pés próximos
entre si e apoio dos braços sobre a borda da piscina, inclinar a pelve para cima, pressionando a
curvatura da coluna em direção à parede, abaixar a cabeça e manter esta posição por alguns
instantes, depois voltar lentamente a posição inicial. Auxilia no alinhamento corporal,
ameniza tensões nos músculos dorsais e fortalece os músculos abdominais.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
119
- Báscula: Com os pés levemente afastados, a paciente realiza uma anteversão de pelve e
contrai os músculos do assoalho pélvico. Realizar 10 repetições, mantendo a contração por 5
segundos. Este exercício isola e fortifica os músculos perineais e os do assoalho pélvico,
oferecendo melhor suporte aos órgãos reprodutores e melhorando o controle do corpo durante
o parto. Quando executado regularmente ajudam a evitar incontinências urinárias tanto antes
como depois da gestação.
- Elevação Lateral: Os MMSS devem ser posicionados rente ao corpo e os pés juntos.
Abduzir os braços, girando as palmas para cima, até que fiquem acima da cabeça, e inspire.
Depois retorne lentamente os braços para a posição inicial, enquanto realiza a expiração.
Ajuda a expandir a capacidade respiratória.
• ATIVIDADE AERÓBICA: Duração média de 10 minutos.
- Marchar no lugar: a paciente inicia marchando no lugar, depois progride levantando cada
vez mais alto os joelhos e levando as mãos de maneira alternada ao joelho oposto.
- Chutes para trás: em pé com os pés afastados a largura do quadril, a paciente chuta
primeiro com um pé e depois com o outro para trás em direção das nádegas, mantendo os
braços rente ao corpo, fletindo o cotovelo a cada chute. Variação: a paciente pode estar
segurando um flutuador.
- Polichinelo: em pé, com os membros superiores abduzidos segurando as extremidades do
flutuador (macarrão), e membros inferiores aduzidos. Iniciar o exercício aduzindo os
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
120
membros superiores enquanto abduz os membros inferiores. Realizar de maneira rítmica
(Foto 2).
- Polichinelo alternado: em pé, um dos membros superiores fletido até altura do ombro e o
outro estendido até a mesma altura e um dos membros inferiores à frente do corpo e o outro
para trás. Iniciar o movimento trazendo o membro superior e inferior que estavam à frente
para trás e vice-versa. Realizar de maneira rítmica.
- Can-can: em pé, com auxílio de um halter em cada mão, mantendo este halter flutuante em
cada lado do corpo com os membros superiores abduzidos para ajudar no equilíbrio, a
paciente realiza flexão de quadril com o joelho flexionado e depois flexão de quadril com o
joelho estendido enquanto o outro membro inferior permanece no solo, em seguida repetir
com a outra perna.
• FORTALECIMENTO: Duração média de 10 minutos.
- Membros Superiores:
- Com os pés confortavelmente afastados, realizar braçadas semelhantes aos da natação como
braçada do crawl: movimento circular e progressivo, alternando mão sobre mão, com
recuperação da braçada acima dos ombros, e braçada do nado de peito: puxada rítmica em
forma de coração, com ambos os lados e recuperação sobre a água. Realizar 10 ciclos de cada
braçada.
- Em pé e os pés unidos, a paciente estende um dos braços a frente, na altura do ombro, com a
palma da mão para baixo ao mesmo tempo que estende o outro braço para trás na mesma
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
121
altura com a palma para baixo, pressiona ambas as mãos em direção as pernas e depois
novamente para cima terminando com o braço que estava a frente para trás e vice-versa.
Variação: As duas mãos podem ser trazidas a frente e estendidas para os lados e pode-se
utilizar palmares para dificultar o exercício.
- Pés afastados na largura dos ombros e joelhos levemente flexionados, a paciente abduz e
estende o braço na altura dos ombros, um pouco abaixo da superfície da água. Deve-se então
girar os braços em círculos para frente por 5 vezes e depois para trás por mais 5 vezes. Repetir
por 3 vezes.
- Com os braços estendidos a frente na altura dos ombros, e palmas unidas sob a água, a
paciente gira o tronco para um dos lados, mantendo os pés imóveis e puxando ambas as mãos
para o lado girado. Variação: uso de palmares para aumentar a resistência.
- Em pé, com os membros superiores aduzidos, a paciente deve abduzir os ombros os com as
palmas das mãos segurando um flutuador (halteres) até o nível da piscina, depois deve aduzir
o ombro. Realizar 2 vezes de 10 repetições (Foto 3).
- De frente para a parede da piscina, pés afastados da parede e mãos na borda afastadas entre
si na largura dos ombros. A paciente deve flexionar lentamente os cotovelos, mantendo o
corpo alinhado e os pés imóveis, até que o queixo se aproxime da borda, depois estenda o
cotovelo, até ficar em posição ereta. Repetir 10 vezes.
- Com as mãos em cima da prancha, a paciente deve esticar os braços empurrando a prancha
para dentro da água, permitindo que ela retorne à superfície. Repetir 10 vezes (Foto 4).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
122
- Coluna e Abdômen:
- De frente para a parede da piscina, a paciente segura a borda com as mãos separadas na
largura dos ombros e os braços estendidos. Inclinando-se na cintura, escalar a parede com os
joelhos flexionados e afastados, até que os pés alcancem a altura do quadril. Depois estender
os joelhos, distanciando o corpo da parede e contar até 5. Flexionar os joelhos algumas vezes,
movendo o corpo lentamente para perto e para longe da borda.
- Com os pés unidos, as costas na parede da piscina e os braços estendidos apoiados na borda
da piscina, levantar um joelho ao nível da cintura em direção ao ombro oposto e depois voltar
a posição inicial. Realizar o exercício com o outro joelho. Repetir 10 vezes com cada joelho.
- Flutuar sobre as costas, com o pescoço descansando na borda da piscina e os braços
estendidos e abduzidos com as mãos segurando na borda. A paciente puxa os joelhos em
direção ao peito, em seguida estende as mesmas. Variação: trazer os joelhos para os lados.
- Em pé, utilizando-se de um flutuador, girar lentamente de um lado para o outro, tão longe
quanto consiga. Os pés devem permanecer afastados na largura dos ombros e em posição
neutra. Os braços devem ser mantidos tão estendidos quanto possível (Foto 5).
- Membros Inferiores:
- De frente para a parede da piscina, afastada da borda a uma distância quase equivalente a do
braço, colocar as mãos sobre a borda com os braços estendidos e direcionar as pernas para a
superfície da água. Começar a movimentar as pernas lentamente, aumentando a velocidade
progressivamente.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
123
- Flutuando de costas e segurando a borda da piscina com as mãos, estender as pernas para
frente, mantendo-as unidas, alternando flexões e extensões como se estivesse pedalando uma
bicicleta.
- De costas para a parede da piscina, a paciente segura a borda da piscina com as mãos e
levanta as pernas na sua frente mantendo os pés estendidos, depois abduz as pernas o máximo
possível e em seguida cruza as pernas (perna direita sobre a esquerda, depois perna esquerda
sobre a direita).
- Com as pernas aduzidas e coluna apoiada na parede da piscina, a paciente deve segurar na
borda com as mãos e os antebraços. Em seguida, deve elevar uma perna a frente na posição
mais alta e agradável possível, mantendo os quadris contra a parede. Depois retornar a perna
ao ponto de partida e repetir o movimento com a outra perna. Repetir o exercício 5 vezes com
cada perna.
- De lado para a parede da piscina e segurando a borda com a mão, elevar a perna para frente
a uma altura máxima e agradável. Depois, balançar a perna lentamente em um semicírculo até
que fique estendida atrás das costas. Repetir 10 vezes e mudar de lado.
- De frente para a piscina, com apoio dos membros superiores na borda, a paciente realiza
flexão e extensão de joelhos contra resistência de um flutuador (macarrão) no tornozelo.
Repetir 2 vezes de 10 repetições cada. (Foto 6).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
124
- De frente para a parede da piscina, com as mãos apoiadas na borda e pés afastados 15cm. A
paciente deve agachar tanto quanto conseguir de forma confortável, ao mesmo tempo que
mantém os calcanhares apoiados no chão. Repetir 10 vezes.
- De pé, com os pés separados a uma distância igual a do quadril, a paciente levanta ambos os
calcanhares e em seguida abaixa-os, realizando 10 repetições.
• ALONGAMENTO: Duração média de 10 minutos.
- Alongamento de fibras superiores do trapézio e musculatura do ombro: Com os pé
afastados na largura do quadril, estender um dos braços sobre a cabeça com a palma para
dentro, fletir o cotovelo deste braço e segurá-lo com a mão oposta. Tracionar o braço fletido
até que alcance a escápula. Repetir com o outro braço (Foto 7).
- Alongamento de membros superiores: Com as costas na parede da piscina, a paciente com
as mãos acima da cabeça apóia as mesmas na borda da piscina, afastadas a largura do ombro,
em seguida flexiona os joelhos, permitindo que seu peso alongue os braços.
- Alongamentos de abdominais e músculos torácicos: Com os braços abduzidos e
estendidos e os pés afastados na largura dos ombros para manter o equilíbrio, joelhos e
quadris levemente flexionados. A paciente gira em um sentido, o máximo possível, mantendo
os pés imóveis e os braços alinhados por 20 segundos, depois retorna a posição inicial, e gira
no sentido oposto. Variação: mãos nos quadris.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
125
- Alongamento de flexores do tronco e grande dorsal: Com os as pernas afastadas entre si a
largura dos ombros, joelhos e quadris levemente fletidos e mãos unidas acima da cabeça, a
paciente leva as mãos para um dos lados, inclinando também o tronco. Repetir do outro lado.
- Alongamento de coluna lombar e glúteos: em pé, com a coluna ereta e completamente
apoiada na parede da piscina, flexionar o joelho contra o peito e mantê-lo assim por 20
segundos. Repetir com o membro inferior.
- Alongamento de adutores do quadril e quadríceps: Paciente de frente para a parede da
piscina segurando na borda com as mãos afastadas entre si na largura dos ombros. Colocar os
pés contra a parede, afastados a uma largura maior que a dos ombros. A paciente deve fletir
um dos joelhos concentrando seu peso deste lado e estendendo a perna oposta. Retornar ao
centro e repetir o exercício para o lado oposto.
- Alongamento de quadríceps e iliopsoas: De frente para a piscina, a paciente realiza a
extensão do quadril e o mantém com auxílio de um flutuador (Foto 8).
- Alongamento de gastrocnêmios e solear: De frente para a parede e afastada dela a
distância de um braço, a paciente segura a borda da piscina e dá um passo a frente com uma
das pernas, concentrando seu peso nesta perna e mantendo os pés no chão na piscina. Repetir
com a outra perna.
- Alongamento dos músculos posteriores da coxa e paravertebrais: Segurando a borda da
piscina com os braços separados a largura dos ombros, a paciente coloca os pés na parede um
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
126
pouco afastados dos braços e lentamente vai estendendo as pernas. Alonga os músculos da
região posterior do membro inferior e a coluna (Foto 9).
• RELAXAMENTO: Duração média de 15 minutos.
- Respiração pausada: Manter os MMSS estendidos lateralmente e MMII levemente
abduzidos. Inspirar profunda e lentamente pelo nariz, depois expirar de forma lenta e
completa pela boca. Fazer 5 repetições, descansar e repetir. Desenvolve a habilidade de
respirar profunda e completamente.
- Respiração com rotações: MMII devem estar afastados na largura do quadril, MMSS
aduzidos rente ao corpo e a cabeça deve estar direcionada para frente. Rodar lentamente a
cabeça em uma direção, inspirando profundamente pelo nariz e boca, até que a cabeça tenha
rodado um quarto de circunferência. Expirar pelo nariz e pela boca à medida que a cabeça
retorna a posição inicial. Repetir o exercício rodando a cabeça para o lado oposto. Ajuda
tonificar e alongar os músculos da cabeça e do pescoço, auxiliando na redução das tensões
musculares nas áreas do pescoço e da cabeça.
- Respirar e fazer bolhas: Com um dos MMII um pouco à frente do outro, abduzidos até a
largura do quadril. Manter os MMSS debaixo da água para o equilíbrio. Inspirar
profundamente e expirar de forma lenta e completa pelo nariz e pela boca. Combinar as
respirações e as bolhas. Inspirar lentamente e flexionar os joelhos para submergir. Expirar
continuamente pelo nariz e pela boca, debaixo da água. Ainda expirando, estender os joelhos
para emergir da água. Repetir 3 vezes. Desenvolve a técnica geral e aumenta o controle da
respiração.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
127
APÊNDICE C – FOTOS DO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO AQUÁTICA
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
128
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
129
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
130
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
131
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265
132
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 02 – 2004
ISSN 1675-8265