Síndromes dolorosas dos membros superiores

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Síndromes dolorosas dos membros
superiores
Upper limb pain
Lin Tchia Yeng
*
, Manoel Jacobsen Teixeira
**
, Helder Picarelli
***
,
Sérgio Yoshimasu Okane
****
, Miriam Aparecida Romano
*****
,
Eduardo Benegas
******
, Regina Aparecida Franco
*******
,
Ronaldo J. Azze
********
, Daniel Ciampi Araújo de Andrade
*********
Lin, T.Y., Teixeira, M.J., Picarelli, H., Okane, S.Y., Romano, M.A., Benegas, E., Franco, R.A.,
Azze, R.J., Andrade, D.C.A.
Síndromes dolorosas dos membros superiores. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):317-34,
2001.
RESUMO: Dor é comum nos membros superiores. Várias são as razões de sua ocorrência quer em
afecções músculo-esqueléticas,
dermatológicas, vasculares, neuropáticas ou viscerais torácicas e cervicais concorrem para sua
ocorrência nos membros superiores.
Os dados de história e de exames clínicos e, quando necessário, os exames subsidiários possibilitam
diagnóstico preciso na maioria
dos casos. Dentre as condições acarretam dor nos membros superiores destacam-se as afecções
músculo-esqueléticas, especialmente
a síndrome dolorosa miofascial. O tratamento da condição primária e o uso de medidas analgésicas
especialmente de medicamentos
antiinflamatórios ou opióides, psicotrópicos, medicina física, psicoterapia e, quando necessário,
intervenções neurocirúrgicas
funcionais aliviam na maioria dos casos.
DESCRITORES: Síndromes da dor miofascial/fisiopatologia. Braço. Dor de ombro/fisiopatologia.
Artropatias/fisiopatologia.
*
Médica Fisiatra do Centro de Dor da Divisão de Medicina Física do Instituto de Ortopedia e Traumatologia
do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo e membro do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo.
**
Médico Neurocirurgião, Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, diretor da
Liga de Dor do Centro Acadêmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e
do Centro Acadêmico XXXI de
Outubro da Escola de Enfermagem da Univesidade de São Paulo.
***
Médico Neurocirurgião, pesquisador pelo Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
****
Médico Assistentedo Grupo de Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo.
*****
Médica reumatologista, pesquisadora do Grupo de Dor Músculo-Esquelética da Divisão de Medicina Física
do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
******
Médico Ortopedista da Divisão de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo.
*******
Anestesista, colaboradora no Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
********
Médico Ortopedista, Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
*********
Aluno de graduação do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e
membro da Liga de Dor do Centro
Acadêmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Centro Acadêmico
XXXI de Outubro da Faculdade de
Enfermagem da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Rua Oscar Freire, 1380. Apto. 74. São Paulo, SP.
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Teixeira, M.J. et. al. Síndromes dolorosas dos membros superiores. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed.
esp. pt.2):317-34, 2001.
Edição Especial
INTRODUÇÃO
S
índromes dolorosas são comuns nos
membros superiores (MMSS). Podem
ser decorrentes de acometimento por
processos degenerativos, metabólicos, inflamatórios,
infecciosos, neoplásicos, macro ou microtraumáticos de
inúmeras estruturas localizadas na região cervical, torácica,
abdominal, MMSS, medula espinal e encéfalo, incluindo
músculos, ligamentos, tendões, ossos, articulações, nervos
periféricos, vasos sangüíneos e linfáticos, estruturas
viscerais, sistema nervoso (SNC) e sistema nervoso
periférico (SNP) ou expressar afecções sistêmicas. Além
da dor, outros sintomas e sinais representados por
parestesias, limitação da amplitude do movimento
articular, fraqueza, fadiga e alterações neurovegetativas e
tróficas, entre outros, podem manifestar-se nestes doentes
na dependência da natureza e localização das lesões
causais.
AFECÇÕES DO APARELHO LOCOMOTOR
As afecções dolorosas músculo-esqueléticas dos
MMSS podem ser decorrentes de contusões, entorces,
fraturas, deslocamentos, instabilidades articulares,
artropatias (inflamatórias, degenerativas, infecciosas,
neoplásicas e metabólicas), sinovites, bursites, tendinites,
lesões ósseas (fraturas, tumores, infecções e metabolopatias) e síndromes dolorosas miofasciais, entre
outras
6,41,75
.
As bursas são cavidades revestidas de tecido
conjuntivo e sinóvia, têm superfície interna lisa e contêm
líquido sinovial. Possibilitam deslizamento fácil, suave
e harmônico das estruturas em locais onde há acentuado
grau de movimento, mesmo na ausência de articulação
verdadeira, tal como ocorre quando dois músculos
relacionam-se com direção e força de tração opostas, em
locais onde músculos e tendões cruzam-se e onde os
tendões sofrem atrito contra os ossos, ligamentos ou
outros tendões. Quando lesadas, inflamam-se e geram
espessamento da parede e aumento do líquido sinovial.
Os ligamentos são feixes de fibras colágenas dispostas
regularmente com tendência à disposição espiral e muito
sensíveis à tensão na maioria das posições que a
articulação adota. Podem ser capsulares, extra-capsulares
e intra-articulares. Atuam como elementos que
estabilizam, limitam e orientam os movimentos e como
sinalizadores de sensibilidade para os movimentos e
posicionamento dos segmentos corpóreos e para ativação
de mecanismos musculares reflexos. Os ligamentos são
especialmente numerosos nos punhos e nas mãos. Os
tendões são estruturas alongadas com forma cordonal
que possibilitam a inserção dos músculos nos ossos. São
formados por fibras colágenas paralelas, recobertas pelo
epitendão, por sua vez, composto de bainha fibroelástica
de tecido conjuntivo frouxo, que penetra entre os feixes.
No ponto em que se inserem no periósteo, as fibras
abrem-se em leque. Os tendões são inervados por fibras
sensitivas, originadas nos nervos musculares. Os tendões,
situados em túneis osteofibrosos, como ocorre na mão e
no pé, são recobertos por bainhas sinoviais com duas
camadas, contendo líquido semelhante ao sinovial com
finalidade de facilitar o movimento e minimizar a fricção.
Infecções ou processos inflamatórios ou degenerativos
podem provocar aderências entre as duas camadas e
restringir o movimento
6,45
.
As principais afecções músculo-esqueléticas
dolorosas dos MMSS são apresentadas no Quadro 1.
Além dos traumatismos ou microtraumatismos,
anormalidades metabólicas, infecciosas, inflamatórias ou
degenerativas são causas destas condições.
Articulares
Tumores
Instabilidades
Tumores primários
Alterações degenerativas
Metástases
Infecções
Artropatias não infecciosas e inflamatórias
Musculares
Sinovites
Síndromes dolorosas miofasciais
Capsulite adesiva (primária ou secundária)
Fibromialgia
Miosite
Periarticulares
Síndromes dolorosas miofasciais
Tendões
Bursites
Rotura de tendões
Tendinites
Tenossinovites
Outras
Cistos
Ósseas
Tendinite de Quervain
Fraturas
Dedo em gatilho
Osteomielites
Tendinite calcificante aguda
Osteonecrose
Tendinite calcificante crônica
Quadro 1 - Afecções dolorosas músculo-esqueléticas dos MMSS
6
Síndrome dolorosa miofascial (SDM) e
fibromialgia. A região cervical, a cintura escapular e o
membro superior são locais freqüentes de dores primárias
ou referidas de pontos dolorosos musculares latentes ou
ativos, que podem ser resultantes de estressores físicos e
emocionais. A partir de estímulos iniciais (traumatismos,
fadiga, estresses físicos e mentais), são gerados focos de
estímulos nociceptivos desencadeando pontos gatilhos
onde ocorrem alterações isquêmicas, que, por sua vez,
geram alterações no ambiente extracelular, com liberação
de substâncias algiogênicas (bradicinina, prostaglandinas,
radicais H
+
), que sensibilizam os nociceptores. A atividade
dos nociceptores sensibiliza os neurônios sensitivos no
SNC. Os músculos associados acometendo pontos gatilhos
podem tornar-se tensos e mais susceptíveis à fadiga. Estas
modificações acentuam as reações locais ao estresse, à
fadiga e aos estímulos dolorosos devido à redução do
limiar de excitabilidade nas terminações nervosas livres e
recrutamento de outros pontos gatilhos adicionais.
Secundariamente, ocorrem alterações vasomotoras
mediadas pelo sistema nervoso simpático que agravam a
isquemia ao redor dos PGs. Em doentes predispostos, estas
modificações geram circuitos auto-sustentados, que
mantém a dor mesmo após a eliminação do fator causal.
Os principais fatores predisponentes da instalação dos PGs
são constitucionais, psíquicos, físicos, sociais, doenças
prévias, desbalanços hormonais e nutricionais, ganhos
secundários, etc
32
.
A síndrome dolorosa miofascial é uma das
síndromes mais comuns em doentes com dor em MMSS
e cervical, estando presentes em quase totalidade dos
doentes que apresentam lesões por esforços repetitivos
(LER) ou distúrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho (DORT)
23,24,33,37,41,45,65
. Em torno de 85% dos
doentes com distrofia simpático reflexa e 65% com
causalgia do Centro de Dor do HCFMUSP apresentaram
SDM
34
, sendo que o tratamento desta síndrome contribuiu
significativamente para melhora de dor e da disfunção
nestes doentes. Os principais músculos comprometidos
por SDM das regiões cervicais e MMSS estão apresentados
no Quadro 2.
Quadro 2 - Síndromes dolorosas miofasciais da região cervical, cintura escapular e MMSS:
local da dor e da dor referida
Músculo
Local de dor
Região de dor referida
m. escalenos
cervical
anterior, lateral e posterior do ombro,
cintura escapular, face radial do braço,
antebraço e 1º, 2º e 3º dedos da mão.
m. trapézio
cervical, cintura escapular
fronto-temporal e occipital
m. esternocleidomastóideo
cervical
frontal, parietal, occipital, retroarticular e
esternal
m. supraespinhal
cintura escapular, lateral do ombro
lateral do braço e antebraço
m. infraespinhal
cintura escapular, ombro
lateral volar e dorsal do braço, antebraço e 1º,
2º, 3º e 4º dedos da mão
m. elevador de escápula
ombro, cintura escapular
cervical
m. redondos maior e menor
lateral, anterior e posterior do ombro
dorsal do braço e antebraço
m. peitoral menor
peitoral, anterior do ombro,
volar do braço e antebraço, 3º, 4º e 5º
tórax e ombro
dedos da mão
m. peitoral maior
peitoral, anterior do tórax e ombro
medial e volar do braço, cotovelo
m. bíceps braquial
anterior do ombro e braço
cintura escapular e cotovelo
m. deltóide
ombro
lateral do braço
m. braquial
anterior do braço
ombro, cotovelo e polegar
m. tríceps braquial
posterior do ombro, braço e cotovelo
cintura escapular, face ulnar dorsal e volar do
antebraço e 4º e 5º dedos da mão
m. braquioradial
dorsal do cotovelo e antebraço
dorsal da mão e polegar
m. extensor radial do carpo
cotovelo e dorsal do braço
dorsal do punho e mão
m. extensor ulnar do carpo
antebraço
dorsal ulnar do punho
m. extensor dos dedos
dorsal do antebraço
cotovelo e dorsal do punho e mão
m. flexor radial do carpo
volar do antebraço
volar do punho e mão
m. flexor comum dos dedos
volar do antebraço
volar dos dedos da mão
m. oponente do polegar
polegar e tenar da mão
radial e volar do punho
m. interósseos da mão
mão e dedos
O tratamento visa à interrupção dos círculos
viciosos com a desativação dos PGs e alongamento
muscular e modificação dos fatores perpetuantes.
Infiltrações com anestésicos locais ou soluções salinas nos
PGs, agulhamento seco, analgésicos AAINHs e
morfínicos, psicotrópicos, psicoterapia, manobras de
relaxamento muscular, manipulação e fisioterapia, devem
ser utilizados no tratamento da SDM
1,6,20,22,23,42,52,57,65
.
Há doentes que apresentam cronificação de dor e
evoluem de uma condição de tenossinovite ou SDM
localizada para quadro de fibromialgia, caracterizado por
dores difusas, acima e abaixo da cintura, no hemicorpo
direito e/ou esquerdo e, muitas vezes, migratórias, fadiga,
sono não reparador, sensações parestésicas nos membros,
cefaléia de tensão e síndrome do cólon irritável e de cistite
inespecífica. A fibromialgia é considerada produto da
modulação inadequada da sensibilidade dolorosa; ocorre
deficiência serotoninérgica ou da regulação
serotoninérgica no eixo hipotálamo-pituitário, pituitárioadrenal e hiperatividade da substância P. Há íntima relação
entre a substância P e o peptídeo geneticamente
relacionado à calcitonina que parece também ter atividade
alterada. Evidências experimentais indicam que os
receptores de N-metil-d-aspartado (NMDA) no SNC
estejam envolvidos nos mecanismos de dor em
fibromiálgicos. Anormalidades tireoidianas podem
também contribuir para a instalação da fibromialgia.
Estímulos nociceptivos musculares acionam unidades
neuronais sensibilizadas e agravam a dor fibromiálgica.
O fator desencadeante da fibromialgia é obscura. Muitos
doentes não identificam eventos que possam ter sido a
causa dos sintomas. Alguns referem ocorrência de viroses,
traumatismos físicos, estresse emocionais e uso de certos
medicamentos
3,33,73
.
Osteoatrites ou osteoartroses (doenças
articulares degenerativas). É processo crônico,
degenerativo e inflamatório que acomete as articulações
diartrodiais. É mais comum em mulheres entre a quarta e
quinta década de vida e após a menopausa. Traumatismos
prévios nas articulações acometidas, posturas, obesidade
e alterações endócrinas, entre outras causas, podem
desencadear ou manter o processo degenerativo. Os
estresses mecânicos ou microtraumatismos agem sobre a
superfície articular podendo desencadear o quadro, a
reação inflamatória ativa enzimas proteolíticas na
substância fundamental (hialuronidase e enzimas
sinoviais) que provocam erosão da cartilagem e acentuam
a fagocitose pelas células sinoviais (retirada de restos
cartilaginosos) e a migração condrocitária para reparar a
cartilagem. Isto gera degeneração dos condrócitos,
liberação de interleucina-1 e TNF-a e aumento da atividade
de enzimas proteolícas e colagenolíticas. Estas alterações,
em cascata, da cartilagem, tornam o processo autosustentado, o que acentua a erosão que limita o
movimento, agravando o estresse e a deformidade articular
e a perda de cartilagem. O quadro clínico consiste de
ocorrência de dor à movimentação e rigidez articular após
períodos de inatividade. Com a progressão do quadro, pode
ocorrer dor durante o repouso. Deformidade e limitação
da movimentação, espasmos da musculatura periarticular
e palpação dolorosa da articulação na ausência de caráter
sistêmico, difere-a de algumas afecções reumáticas. Em
geral, várias articulações são acometidas (mais de três),
sendo mais freqüentemente acometidas as articulações de
carga (articulação coxo-femoral e joelhos), a do esqueleto
axial e as pequenas articulações das mãos. As articulações
do ombro e do cotovelo raramente são comprometidas
6
.
O ombro é articulação complexa e sede
freqüentemente de dor nos MMSS. O cotovelo é uma
articulação com pequena mobilidade, mas muito solicitada
durante a execução de atividades de força e de alavanca;
é várias vezes acometido por lesões por esforços repetitivos
e por sobrecarga de peso. O punho e a mão são formados
por vários ossos, ligamentos, tendões e articulações
envolvidos na maioria das atividades do membro superior
e adaptados para a execução de movimentos finos e
precisos
6,75
.
•
Dor no ombro
A dor e disfunção no ombro podem ser ocasionadas
por traumatismos de repetição, traumatismos agudos,
artropatias, infecções localizadas, tumores, síndrome do
impacto (quando os tendões do músculo (m.) do manguito
rotador chocam-se com estruturas suprajacentes), afecções
da articulação acrômio-clavicular e esterno-clavicular.
Essas estruturas, quando acometidas, tornam-se doloridas
e sensíveis à palpação. A pesquisa dos PGs da musculatura
regional é importante para identificar a causa da dor.
Freqüentemente, anormalidades do ombro causam dor
referida no trapézio e na face lateral do braço, mas não na
região cervical propriamente dita. A injeção localizada
de lidocaína no espaço subacrominal e nas áreas dolorosas
pode ser útil para o diagnóstico diferencial
57
.
Artropatias do ombro. O ombro é uma das
articulações mais complexas do corpo humano. Apresenta
alto grau de mobilidade e é vulnerável à instabilidade,
sobrecargas repetidas e posturas inadequadas; envolve a
função integrada de diversas articulações, ossos, músculos
e tendões. Apresenta os movimentos mais completos e
complexos do corpo porque é composto de três
articulações (esterno-clavicular, acrômio-clavicular,
gleno-umeral) que atuam com a articulação escápulotorácica sincronizadamente, possibilitando extensão,
flexão, abdução, adução, rotação interna e externa do
braço. Entretanto, o movimento destas três articulações
pode ser inibido devido à dor, anormalidades neurológicas
e afecções articulares ou de partes moles. Dor no ombro é
uma das causas mais comuns de dor músculo esquelética,
em indivíduos com mais de 40 anos de idade. O ombro
doloroso é, geralmente, resultado do comprometimento
de estruturas peri-articulares, particularmente do manguito
rotador. O manguito rotador é constituído pelos tendões
do músculo supra-espinhal, infra-espinhal e do redondo
menor que se inserem na tuberosidade maior do úmero e
pelo tendão do sub-escapular que se insere na tuberosidade
menor. O tendão do supra-espinhal situa-se na porção
anterior do acrômio e o do ligamento córaco-acromial e
insere-se na tuberosidade maior do úmero
6,29,37,57
.
Síndrome do impacto. Várias estruturas podem
ser acometidas:
Tendinites do ombro. As tendinites do ombro são
lesões não traumáticas decorrentes de degenerações
graduais do manguito rotador que podem ou não ser
acompanhadas de depósitos de cálcio nos tendões,
podendo durar meses. Em casos de tendinite calcárea, a
dor localiza-se na face súpero-lateral do ombro. Pode ser
aguda, intensa e contínua, acentuar-se com a respiração
profunda; o doente habitualmente mantém o membro
imóvel, junto ao corpo. Episódios agudos podem associarse a bursites. Este pode penetrar no saco bursal
4,37,75
. A dor causada pela tendinite calcárea geralmente melhora
quando o depósito de cálcio drena espontaneamente para
a bursa sub-acromial.
Tendinopatia do supra-espinhal. Caracteriza-se
pela ocorrência de dor na tuberosidade maior do úmero
que limita a movimentação ativa. A movimentação passiva
pode estar preservada, ainda que dolorosa.
Tendinite do supra-espinhal. Caracteriza-se pela
ocorrência de dor na tuberosidade maior do úmero que se
agrava durante a abdução contra resistência.
Tendinite do infra-espinhoso ou redondo menor.
Caracteriza-se por dor na tuberosidade maior do úmero
exacerbada durante a rotação contra resistência.
Tendinite sub-escapular. Caracteriza-se por dor
localizada na tuberosidade menor que pode estar exacerbada durante a rotação medial contra resistência.
Tendinite do manguito rotador. O manguito rotador
é uma banda de tecido fibrotendinoso composto pelos
tendões do músculo sub-escapular, supra-espinhal, infraespinhal e redondo menor situados ao redor do colo
anatômico do úmero. A inserção do m. supra-espinhal
apresenta suprimento sangüíneo deficiente, fato que
facilita a sua degeneração e induz à instalação de sintomas
após traumatismos de pequena monta durante a execução
de atividades normais. A compressão dos tendões é causa
comum de tendinite do manguito rotador. Pode ocorrer
em casos de doenças degenerativas em que há formação
de osteófitos na articulação acrômio-clavicular e em
doentes que executam atividades repetitivas ou sustentadas
que envolvem elevação do ombro. O tendão do supraespinhal é o mais freqüentemente comprometido nestas
condições; o tendão do infra-espinhal, como também da
cabeça longa do bíceps pode também comprometer-se. A
tendinite do manguito rotador caracteriza-se por dor,
predominantemente noturna, situada na face lateral do
ombro, na região lateral do deltóide e na área do tendão
do supra-espinhal. Dor durante o arco de abdução de 60 e
120 graus sugere comprometimento do manguito rotador
ou tendinite do supra-espinhal. A abdução contra
resistência exacerba a dor sendo a movimentação passiva,
geralmente, menos dolorosa. O sinal do impacto
caracteriza-se pela ocorrência de dor devido ao impacto
de estruturas tendíneas na tuberosidade inseridas na
tuberosidade maior contra o arco córaco acromial. O
diagnóstico de lesão dos tendões do manguito rotador pode
ser confirmado pelo exame ultrassonográfico. Quando há
dor durante a abdução de 140 a 180 graus, a articulação
acrômio-clavicular deve ser pesquisada como causa. Nos
primeiros 30 a 40 graus de abdução, há predominância de
movimentação da articulação gleno-umeral. A restrição
dos movimentos da articulação gleno-umeral podem, em
parte, ser compensadas com a movimentação da
articulação escápulo torácica. O atrito pela exostose da
escápula nas costelas pode causar dor, apesar da amplitude
da movimentação ser freqüentemente normal. A pesquisa
dos pontos dolorosos e a palpação na articulação do ombro,
bíceps e região sub-acromial (síndrome de impacto) e os
testes específicos para tendinites e síndrome de impacto
possibilitam o diagnóstico
4,6,29,37,57,75
.
Tendinite do bíceps. Resulta de alterações
degenerativas crônicas; às vezes causadas por movimentos
repetitivos e de impacto da cabeça longa do bíceps contra
o arco córaco acromial. Caracteriza-se pela ocorrência de
dor na região anterior do ombro. Pode ocorrer após
levantamento de peso ou atividade atlética. A dor pode
ser precipitada pela supinação do antebraço contra
resistência (sinal de Yergusson) e pela flexão do ombro
em RE contra resistência (sinal de Speed). Pode ser
confundida com bursite. O diagnóstico deve ser suspeitado
quando a dor localiza-se no ombro à palpação do tendão
do bíceps
O tratamento das tendinites no estágio agudo é
realizado com o uso de analgésicos e antiinflamatórios
não hormonais (AAINHs), imobilização com bandagem
funcional, compressa com gelo e acupuntura. Alguns
doentes podem necessitar de opióides nos dias com mais
dor (codeína, propoxifeno, tramadol, oxicodona ou
metadona).
O tratamento das tendinites do ombro necessita
incluir programas para modificar as atividades que exijam
utilização inadequada do ombro
28,41,45
. A reabilitação pode ser iniciada com atividades passivas ou assistidas na
amplitude da movimentação não dolorosa, exercícios
pendulares (Codman) inicialmente sem carga e com
aumento de carga progressiva para relaxamento cápsuloligamentar e para evitar a perda da movimentação do
ombro.
O uso de métodos físicos (gelo, calor, eletroterapia
e acupuntura) alivia a dor, reduz a inflamação local e
facilita realização de exercícios. Somente em casos graves
e rebeldes, a injeção de corticosteróides na bainha do
tendão bicipital deve ser realizada, pois este procedimento
pode desencadear rotura do tendão. A movimentação deve
ser mantida durante o tratamento para prevenir capsulite
adesiva e síndrome complexa de dor regional
(SCDR)
4,29,34,57,75
.
Lesão do manguito rotador. É rara em indivíduos
com menos de 40 anos de idade. Nos indivíduos jovens, a
lesão do manguito rotador, geralmente é precedida de
traumatismo; em idosos, pode decorrer por alterações
degenerativas, traumatismos leves ou instalar-se na
ausência de traumatismos. A história deve incluir dados
sobre a adoção de posturas durante o trabalho (postura
dos braços sobre a cabeça), quedas com traumatismos no
ombro ou quedas interrompidas com extensão do braço e
da mão causando fratura ou deslocamento do ombro. A
dor é latejante e profunda, localiza-se na margem ânterolateral do acrômio e piora com a movimentação. Dor
residual, associada à diminuição da movimentação após
traumatismos, também é sugestiva de lesão. Além da dor,
pode haver fraqueza para rotação externa, atrofia do m.
supra-espinhal, dor entre 60 a 120 graus de abdução,
dificuldade para início da abdução (que é dolorosa contra
resistência). A pressão sobre a tuberosidade maior é
dolorosa. O doente pode perder o controle motor para
abaixar o braço, que cai livremente. A lesão pode ser
completa ou parcial. As lesões mais graves são
caracterizadas pela ocorrência de dor intensa e impotência
funcional. As lesões pequenas são difíceis de distinguir
da tendinite do manguito rotador pois os quadros clínicos
podem ser similares. Injeção de anestésicos locais na bursa
sub-acromial é freqüentemente útil para o diagnóstico; esta
manobra melhora parcialmente a dor mas não impotência
funcional quando presente. O diagnóstico por imagem da
lesão do manguito rotador é realizado com exames de
imagem (ultrassom, ressonância magnética, artrografia do
ombro). A adoção de conduta cirúrgica depende da
gravidade da lesão, idade, atividade e necessidades
funcionais dos doentes. A lesão maciça do manguito
rotador em indivíduos idosos pode resultar em artropatia
do ombro, com migração acromial da cabeça do úmero,
redução do espaço sub-acromial e alterações degenerativas
da articulação gleno-umeral. Esses achados são
particularmente freqüentes em mulheres idosas. O
tratamento, nestes casos, é complexo devido às alterações
destrutivas intensas presente no manguito rotador e na
articulação gleno-umeral
29,34,57,75
.
Tendinite calcária. Pode haver deposição de cálcio
nos tendões do manguito rotador, particularmente no
tendão do supra-espinhal. As calcificações,
predominantemente de hidroxiapatita, geram inflamação
local. Os sintomas nos episódios agudos podem ser
similares aos de outras formas de lesão do manguito
rotador. A dor é freqüentemente muito intensa. A
radiografia do ombro revela calcificação nos tendões do
manguito rotador ou na bursa sub-acromial. O tratamento
da tendinite calcária aguda consiste do uso de AAINHs e
de crioterapia. Em alguns casos, pode ser necessário o
uso de punção com agulha para aspirar o depósito de
cálcio. Depósitos calcários visualizados em radiografias
de doentes assintomáticos, especialmente idosos, são
comuns e não necessitam terapias específicas.
Capsulite adesiva. A capsulite adesiva (ou ombro
congelado) é uma entidade caracterizada pela ocorrência
de ombro doloroso associada a perda progressiva da
amplitude de movimentação. É mais freqüente em
indivíduos com mais de 40 anos. Pode ocorrer após
afecções primárias do ombro ou outras afecções
concomitantes. É geralmente secundária a traumatismos
repetitivos, imobilização, hemiparesias ou hemiplegia,
tendinites, fraturas das articulações do ombro e outros
segmentos do membro superior, infecções, neoplasias,
infarto agudo do miocárdio, etc. A dor localiza-se
habitualmente próximo ao deltóide (principalmente na sua
inserção) e acentua-se à noite. A dor tem de início
insidioso, inicia-se sem evidências de traumatismos e gera
dificuldade para a realização das atividades de vida diária.
Associa-se a comprometimento da amplitude da
movimentação passiva e ativa em todos os planos dos
movimentos. Anormalidades ocorrem em toda a
articulação e acarretam aderências progressivas de
estruturas cápsulo-ligamentares na articulação glenoumeral e retração acentuada da cápsula articular. As
adesões resultam de reações inflamatórias que produzem
exudato serofibrinoso. A radiografia óssea pode ser normal
ou com rarefação óssea e a artrografia pode revelar lesão
do manguito rotador e redução do volume articular. O
tratamento da capsulite adesiva consiste da prevenção da
sua instalação, ou seja manutenção da movimentação
diária (passiva ou ativa), uso de AAINHs, relaxantes
musculares e programas de terapia física. A terapia física
(termoterapia e cinesioterapia para aumentar a amplitude
articular) deve ser iniciada com exercícios suaves de
movimentação articular, pendulares e de alongamento,
dentro do limite tolerável. A movimentação pode ser
facilitada por infiltração com anestésicos locais dos pontos
gatilhos ou com bloqueios regionais (principalmente do
nervo supra-escapular). Os pontos gatilhos podem também
ser desativados com manipulação, agulhamento seco,
ultrassom, etc. Pode haver necessidade de manipulação
articular sob narcose ou descompressão hidráulica do
ombro, seguida de fisioterapia intensiva e do uso de
AAINHs. As manipulações sob narcose devem ser
realizadas com critério pois podem agravar as condições
prévias do doente ou gerar SCDR (síndrome complexa de
dor regional). A injeção de corticosteróides na articulação
do ombro e na bursa sub-acromial pode ser necessária em
alguns casos
4,29,34,57,75
.
Bursite. É uma reação inflamatória aguda das
bolsas sinoviais freqüentemente associada ao depósito de
material cálcico e a alterações degenerativas ou
inflamatórias dos tendões e músculos adjacentes ou a
traumatismos diretos. Casos primários são raros. É
essencialmente afecção do indivíduo adulto;
ocasionalmente ocorre em jovens (associada a alterações
inflamatórias). A bursite sub-deltóidea é a mais freqüente.
A abdução passiva é limitada entre 70 a 115 graus devido
à dor. A dor é aguda e localizada; piora acentuadamente
com a abdução e rotação externa do braço. É exacerbada
durante quaisquer movimentos e à noite. O exame
radiográfico pode demonstrar depósitos de cálcio. O
tratamento é semelhante ao da tendinite
4,29,37,57,75
. Capsulite
adesiva pode ser conseqüente a ela quando o tratamento
não assegura mobilização.
Instabilidade gleno-umeral. Ocorre secundariamente à frouxidão da cápsula articular. Pode gerar subluxação ou luxação da articulação do ombro. A frouxidão
pode ser congênita, bilateral e multidirecional,
(instabilidade atraumática), ou ocorre após traumatismos
(instabilidade traumática). Pode ser classificada segundo
o grau de instabilidade como sub-luxação (deslocamento
causador de dor e de alteração funcional, que pode rápida
e espontaneamente reverter para a posição da normalidade)
ou luxação (deslocamento completo da superfície articular,
sem resolução espontânea). Segundo a direção, a
instabilidade é classificada como anterior, inferior e
posterior. Quanto à duração, pode ser aguda, crônica ou
recorrente (repetidas luxações ou sub-luxações). Quando
há sub-luxação ou luxação, o início da dor é súbito.
Quando a luxação é anterior, a limitação funcional ocorre
para a abdução e rotações, enquanto que para a posterior,
a limitação ocorre para abdução e rotação externa. O
diagnóstico é baseado na anamnese e no exame físico.
Este, na instabilidade atraumática, demonstra frouxidão
articular. O tratamento na instabilidade traumática consiste
no fortalecimento do manguito rotador com exercícios.
Quando não há melhora, a reparação cirúrgica deve ser
indicada. A luxação aguda deve ser reduzida rápida e
suavemente para prevenir lesões nervosas ou vasculares
e espasmos musculares. Pode ser realizada sob anestesia
geral ou após bloqueio do plexo braquial (interescalênico
ou supra-clavicular)
4,29,37,57,75
.
Sub-luxação do bíceps. Doentes idosos, devido a
processos degenerativos, são os mais freqüentemente
acometidos; em jovens, pode estar associada aos
traumatismos esportivos. Pode ser percebida como estalo
muscular. Quando ocorre em jovens e em indivíduos
ativos, o tratamento cirúrgico é indicado. Em indivíduos
idosos, a restrição das atividades, às vezes é preferível, a
menos que curse com dor intensa. A sub-luxação bicipital,
freqüentemente, é causa de tenossinovite crônica.
Lesões da articulação acrômio-clavicular.
Artrites, entorses, contusões e luxações podem acometer
esta articulação e causar dor no ombro e no braço. Os
tumores são raros nesta região.
Artrite acrômio-clavicular. Além das artropatias
inflamatórias e das artrites infecciosas observadas em
indivíduos consumidores de cocaína intravenosa, a
inflamação desta articulação pode ser causada por
degeneração relacionada à instabilidade articular resultante
de traumatismos prévios. Causa a dor e crepitação da
articulação acrômio-clavicular. A flexão do ombro maior
do que 90º e a adução podem provocar dor. A palpação
pode causar dor e sinais inflamatórios, incluindo dor,
edema e aumento da temperatura (sugerindo artrite
degenerativa). O exame radiográfico comparativo auxilia
no diagnóstico. Em casos discretos, o membro deve ser
imobilizado ao nível do ombro e cotovelo durante uma
ou duas semanas, enquanto que nos casos graves, a
imobilização deve ser mantida durante cinco a seis
semanas. Ocorrendo resultado insatisfatório, o tratamento
cirúrgico deve ser indicado. A mobilização passiva do
ombro, cotovelo e punho deve ser iniciada assim que a
dor for controlada
29,37,57,75
.
•
Síndromes dolorosas do cotovelo
Exceto em casos de doentes com artrites e
processos inflamatórios sistêmicos, a dor do cotovelo é
geralmente periarticular. A amplitude da movimentação
articular passiva geralmente é livre e indolor, exceto
quando há acometimento articular. As artropatias
inflamatórias também podem acometer o cotovelo. Em
casos de artrite reumatóide podem ocorrer a bursite
olecraniana e os nódulos reumatóides. A osteoartrite
raramente acomete o cotovelo, exceto em indivíduos com
história prévia de traumatismos ou com lesões repetitivas
importantes como ocorre em esportistas, arremessadores
e trabalhadores braçais. Alterações similares aos da
osteoartrose podem ser observadas em atropatias de
depósito como a do pirofosfato de cálcio
1,6,29
.
Epicondilite lateral. É conhecida também como
epicondilite do tenista. A epicondilite lateral do cotovelo
é uma das causas mais comuns de dor no cotovelo. O
epicôndilo lateral é o local de inserção dos músculos
extensores do punho e dos dedos; a epicondilite lateral é
precipitada, geralmente, por movimentos repetitivos ou
vigorosos de preensão ou extensão do punho. Ocorre,
freqüentemente, em indivíduos de média idade, com
exceção dos casos de distúrbios osteoarticulares
relacionados ao trabalho (DORT); é freqüente em
indivíduos que praticam esportes tipo tênis ou executam
movimentos repetitivos de punho e digitação sem apoio
de antebraço e punho. A dor é referida na região lateral
do cotovelo e é exacerbada durante a preensão; a
dorsiflexão do punho também pode ser dolorosa. As
manobras que geram ou agravam a dor são a extensão
resistida do punho e o do terceiro dedo; o alongamento
passivo dos músculos extensores do antebraço pode
também gerar dor. A amplitude de movimentação costuma
ser normal; ocorre dolorimento na região do epicôndilo
lateral ou distalmente a ele. A inspeção e palpação revelam
inflamação e edema localizado. O tratamento deve ser
iniciado com modificações ou limitações das atividades
precipitantes, ou seja, das atividades vigorosas de preensão
dos dedos e extensão do punho. Quando necessário,
repouso dos extensores do punho é melhor induzido com
imobilização do punho, ou seja com o uso de órtese, e por
curto período de tempo, que deve ser removida várias
vezes ao dia para realização de exercícios suaves de
alongamento ou mobilização. Faixas compressivas
(bsndagens funcionais) nos músculos extensores do punho
proporcionam compressão no local da dor, limitam a força
no local da lesão e melhoram a percepção das contrações
musculares, que passam a ser mais harmoniosas mas
também não devem ser utilizadas de modo indiscriminado.
Os métodos físicos (calor, frio e agulhamento dos pontos
gatilhos) também são muito eficazes. O alongamento
suave desses músculos é recomendada desde que se
respeitem o limite da amplitude dos movimentos sem dor.
O alongamento vigoroso deve ser evitado para não agravar
o quadro clínico. O relaxamento e o alongamento de outras
estruturas musculares da região cervical, trapézio, região
escapular, tríceps e extensores deve ser realizado
concomitantemente para melhorar a eficácia do
tratamento. Quando necessário, o agulhamento seco ou a
infiltração localizada com anestésicos locais deve ser
realizada. A infiltração do epicôndilo com anestésicos
locais associados a corticosteróides deve ser realizado
quando a dor é rebelde aos tratamentos prévios. Não deve
ser realizada freqüentemente, para não causar necrose
localizada. O retorno às atividades usuais deve ser gradual
e ser precedida de alongamento global dos MMSS. Os
procedimentos operatórios podem ser úteis, quando a dor
é refratária ao tratamento conservador ou quando há
necessidade de infiltrações freqüentes com anestésicos
locais e corticosteróides. Em alguns doentes, pode ocorrer
fibrose local e compressão do nervo interósseo posterior.
A síndrome dolorosa miofascial dos músculos extensores
do punho e dos dedos e do músculo tríceps braquial é
causa mais comum de dor na região lateral do cotovelo
do que a epicondilite lateral propriamente dita do
cotovelo
29,33,34,45,57,64,72,75
.
Epicondilite medial. Doentes com dor miofascial
dos músculos flexores de dedos e pronador redondo (que
se originam da região do epicôndilo medial do cotovelo)
podem apresentar dolorimento, na região do epicôndilo
medial e nos ventres musculares destes músculos. Em
indivíduos que executam atividades repetidas de flexão
do punho e dedos e pronação do antebraço como em
trabalhadores braçais ou em esportistas podem ter dor e
sinais inflamatórios na região do epicôndilo medial,
caracterizando a epicondilite medial. É muito mais rara
que a lateral. Indivíduos que trabalham com flexão do
cotovelo apoiado em superfícies duras podem também
desenvolver dor na região medial do cotovelo. Flexão
resistida do punho e pronação do antebraço agrava os
sintomas dolorosos. O tratamento é similar ao do
epicôndilo lateral, tendo necessidade também de restrição
de movimentos provocativos da inflamação
29,64,57,72,75
.
Bursite do olécrano. Doentes com gota ou artrite
reumatóide e raramente lesões infecciosas apresentam dor
e aumento de volume na região do olécrano. Disto resulta
compressão da bursa do olécrano, que se torna edemaciada,
quente e dolorosa à palpação. O tratamento com AAINHs,
analgésicos morfínicos, termoterapia, mobilização precoce
e evitação de compressão da área irritada é recomendável.
Quando a dor é persistente, o líquido da bursa deve ser
aspirado para realização do diagnóstico. Não havendo
melhora, o tratamento deve ser cirúrgico.
SÍNDROMES DOLOROSAS DO PUNHO E DAS
MÃOS
Tendinite de Quervain. É a tendinite do primeiro
compartimento dorsal dos extensores. Resulta em
acometimento do abdutor longo e extensor curto do
polegar. Caracteriza-se pela ocorrência da dor na região
radial do punho nas proximidades do processo estilóide
radial, que é exacerbada durante a preensão de objetos
com a mão. É relacionada a traumatismos cumulativos e a
esforços repetitivos. Pode evoluir lentamente ou
agudamente e ser precipitada por lesões no punho, que
causam edema nos tendões espessados previamente pela
doença. Ocorre mais freqüentemente em mulheres que
executam atividades que envolvem movimento do polegar
e desvio ulnar do punho (uso de tesouras, ato de cozinhar
e costurar) e durante a gestação
18
. Freqüentemente coexiste
com síndrome do túnel do carpo e de dedos em gatilho. A
dor é relacionada à estenose da bainha fibro-elástica que
circunda o primeiro compartimento extensor do polegar.
O doente apresenta dor na região radial do punho,
principalmente durante a abdução ativa do polegar
associadamente à fraqueza para “apertar a mão”. A
palpação da apófise estilóide e dos tendões adjacentes é
dolorosa; podem ocorrer sinais inflamatórios localizados.
O teste de Finkelstein (flexão do polegar com distensão
ulnar dos tendões gera dor no local e irradia para o
antebraço) é altamente sugestivo de sua ocorrência. Em
geral, a radiografia óssea é normal a não ser que haja
tendinite calcificante. O diagnóstico diferencial envolve
a osteoartrite da articulação carpo-metacarpiana do polegar
e compressão do vaso sensitivo do nervo radial no nível
do punho. O tratamento consiste da eliminação das
atividades repetitivas, uso de órteses de posicionamento,
imobilização do polegar e métodos físicos localizados. A
imobilização do punho e do polegar durante curtos
períodos de tempo com órtese é recomendada
principalmente, quando há agravamento dos sintomas
durante a movimentação do punho. O AAINHs e os meios
físicos são úteis para o tratamento da dor e a infiltração
com anestésicos e corticosteróides na bainha do tendão
pode ser útil em alguns casos. A mobilização precoce ativa
ou passiva deve ser iniciada assim que possível. O sucesso
do tratamento depende também de modificações das
atividades. Quando episódios são recorrentes e não há
melhora com o tratamento clínico, a descompressão
cirúrgica está indicada
23,24,28,29,37,44,45,52,64
.
Lesões ligamentares. Caracterizam-se por
anormalidades dos movimentos e adoção de posturas
articulares anormais e pela ocorrência da dor. Manifestamse comumente no punho como dor a palpação na ausência
de sinais inflamatórios. A torção do ligamento colateral
ulnar caracteriza-se pela ocorrência de dor durante o desvio
radial do punho. Quando o ligamento envolvido é o radial,
a dor ocorre com o desvio ulnar. A torção do ligamento
capitato ulnar caracteriza-se por dor irradiada na região
dorsal da mão durante a flexão do punho. O tratamento
envolve injeção local de corticosteróides. Em casos de
ruptura ligamentar, o tratamento é cirúrgico.
Dedo em gatilho. Caracteriza-se pelo travamento
do “dedo em flexão”, particularmente à noite. O nódulo
do tendão flexor pode ser palpável durante a
movimentação do tendão que ocorre durante a flexão e
extensão do dedo na região da articulação metacarpofalangeana. O dedo em gatilho decorrente de microtraumatismos do tendão flexor dos dedos torna-os abaulados,
adotando forma esférica, principalmente com proximidade
da sua inserção distal. Este nódulo pode interferir com a
mobilidade normal; força tensional anormal é necessária
para executar a extensão. Nesta condição, o dedo assume
o formato de um gatilho e a movimentação ou palpação
do seu tendão torna-se dolorosa e às vezes, compromete
gravemente a função. É relacionado a atividades de
movimentações repetitivas, condições degenerativas e
artrites inflamatórias (artrite reumatóide). O tratamento
consiste do uso de órtese compressiva na região
metacarpo-falangeana e da adoção de medidas para redução da inflamação localizada (calor, massagem),
infiltração com corticosteróides e uso de AAINHs. Em
casos recorrentes, a liberação cirúrgica da polia proximal
é eficaz. Este procedimento não deve ser realizado em
casos de artrite reumatóide, condição em que a
tenosinovectomia extensa é o procedimento de
eleição
1,29,41
.
Cistos. Apresentam-se como massas císticas
proeminentes, com dimensões variadas. Podem localizarse na região volar ou dorsal do punho. São mais freqüentes
nas mulheres. Estão associados à frouxidão dos ligamentos
do punho. Os cistos dorsais do punho são relacionados ou
não ao trabalho. Os cistos, geralmente surgem a partir do
ligamento escafo-amato-interósseo e são mais comuns na
região dorsal-radial apesar de poder localizar-se em
qualquer região do punho. Os cistos na região volar são
os segundos em freqüência; são localizados no lado radial
e podem originar-se da articulação rádio-carpal, trapéziometacarpal e escafo-trapézio-trapezóide; dissecam ao
longo do tendão do flexor radial do carpo. Freqüentemente
são assintomáticos; ocasionalmente podem ser dolorosos
à movimentação ou à palpação. Freqüentemente, o
diagnóstico dos cistos é clínico e a história de seu aumento
de volume com as atividades e redução com o repouso
sugere diagnóstico. A radiografia óssea, em geral, é
normal. Lipomas, neuromas do ramo sensitivo do nervo
radial, cistos sinoviais secundários à artrite reumatóide,
neuromas plexiformes e tumores malignos (sarcoma de
células sinoviais, sarcoma de células claras) são os
diagnósticos diferenciais. Cistos assintomáticos não
requerem tratamento. Quando sintomáticos, a punção do
cisto com agulha fina, a aspiração e instilação de lidocaína
1% com corticosteróides, e o uso de órtese para imobilização do punho durante três semanas é recomendado. A
recorrência ocorre em 25% a 80%, dos casos. Em casos
persistentes ou recorrentes, a exerese cirúrgica, a dissecção
e curetagem até o ligamento escafo-lunato-interósseo é
recomendado. A recorrência ocorre em até 5% dos casos
após o último procedimento
29
.
Osteoartrose. As articulações das mãos podem
apresentar tumefações nodulares rígidas nas superfícies
interfalangeanas distais e proximais (nódulos de Heberden
e Bouchard). A artrose da articulação carpo-metacarpeana
do polegar resulta em dor na região do polegar que pode
irradiar-se para a região radial do punho, acarretando a
condição conhecida como rizoartrose do polegar ou artrose
das costureiras. Os exames radiológicos podem demonstrar
osteófitos, redução do espaço articular, esclerose
sub-condral e deformidade articular. A velocidade de
hemossedimentação pode estar discretamente aumentada.
A artrite reumatóide, metástases ósseas e o mieloma
múltiplo são diagnósticos diferenciais para esta entidade.
O tratamento consiste de programas educacionais e de
apoio, mudança de hábitos e de postura (redução do
estresse articular). Medidas fisioterápicas (hidromassagem, eletroterapia, hidroginástica, termoterapia,
cinesioterapia) são úteis na maioria dos casos. Os AAINHs
e o paracetamol podem controlar a dor. O tratamento
cirúrgico é reservado a doentes com grave deformidade
articular do que resulta incapacidade funcional,
principalmente em casos de rizoartrose do polegar
29
.
DOR NEUROPÁTICA
• Radiculopatia cervical
Pode ser causada por tumores, inflamações, hérnias
discais etc. Radiculopatias manifestam-se como dor e
alterações sensitivas com distribuição dermatomérica, em
faixas ao longo dos MMSS e transversais na região
cervical, déficits motores segmentares e anormalidades
dos reflexos miotáticos. Os locais onde a dor é referida,
alterações de reflexos e alterações motoras estão
representadas no Quadro 3. A dor pode ser agravada
quando se executam manobras que reduzem o diâmetro
do forâmen de conjugação, como ocorre com a execução
do teste de Sterling: estando o doente com a cabeça
ligeiramente rodada para o lado acometido efetua-se
pressão rostro-caudal no vértex; a reprodução da dor
sugere compressão radicular. Entretanto, esta manobra
não é sensível. A dor pode também ser gerada pela
manobra de Valsava. O teste de Lhermitte sugere
mielopatia cervical. A espondilose cervical agrava
gradualmente a sintomatologia clínica e pode causar
radiculopatia múltipla. Manifesta-se particularmente em
doentes com mais de 55 anos de idade. Em indivíduos
mais jovens, a herniação discal cervical é causa mais
comum de radiculopatia cervical. Os achados da
tomografia computadorizada e de ressonância magnética
cervical e os estudos eletrodiagnósticos possibilitam
firmar o diagnóstico
16
. Cumpre salientar que a espondilose
cervical e outras alterações degenerativas vertebrais são
muito comuns e, não necessariamente, são causa de dor.
A radiculopatia cervical pode agravar a dor causada por
neuropatias compressivas distais, condição conhecida
como síndrome de dupla compressão
10,23,35,43
.
Raiz cervical
Dor e parestesias
Alterações motoras
Reflexos miotáticos
C5
face lateral do ombro
déficit funcional do deltóide
bicipital (lesão associada de C6)
e braço
C6
região lateral do braço,
déficit funcional do bíceps e
bicipital (lesão associada de C5)
antebraço, polegar e
dos extensores do punho
braquioradial e tricipital
indicador
(lesão associada de C7)
(lesão associada de C7)
C7
face lateral do braço e do
déficit funcional do tríceps e
reflexo tricipital
terceiro dedo
os dedos
C8
na região medial do braço
déficit funcional dos flexores
sem alterações de reflexos
até o quarto e o quinto
e extensores do dedo
dedos da mão
Quadro 3 - Sintomas e anormalidades clínicas causadas por radiculopatias cervicais
Lesões do plexo braquial. A luxação do ombro
pode lesar o tronco posterior do plexo braquial (nervo
axilar e radial), o nervo músculo cutâneo, além de todo o
plexo braquial. A lesão do plexo braquial pode decorrer
de traumatismos por agentes penetrantes, pressões locais
por tumores, falsos aneurismas traumáticos, neoplasias,
trações (trabalho de parto e acidentes de tráfego), linfedema
pós-mastectomia, procedimentos operatórios, neuropatia
actínica, hematomas cervicais, muletas, uso de heroína,
doença de Hodgkin, afecções imunológicas (vacinações,
soros, hiperimunes, lúpus eritematoso disseminado),
fraturas da cabeça do úmero, luxações, manipulações
durante redução de luxações do úmero, radiação ionizante,
afecções imunoalérgicas, etc. Geralmente localizam-se na
fossa supraclavicular e pode envolver qualquer das raízes
ou troncos. As lesões calcificadas, infra-claviculares, calo
ósseo, compressão por enfaixamento em oito (fraturas,
pseudo-atrose por não consolidação da fratura e luxação
do úmero) podem comprometer tanto os troncos como
nervos periféricos.
Em casos de lesões por tração é importante fazer a
distinção entre as lesões proximais das raízes
(pré-ganglionares) com avulsão de raízes que apresentam
mau prognóstico, e situadas distalmente à raiz sensitiva
(pós-ganglionares) que apresentam melhor prognóstico.
A ocorrência de sinal de Horner implica, freqüentemente,
em lesão pré-ganglionar da raiz T. A ocorrência de tríplice
resposta a histamina ou a estimulação ao frio indica lesão
pré-ganglionar e significa mau prognóstico. O estudo
perimiolográfico e a ressonância nuclear magnética podem
evidenciar ou pseudomeningoceles no local da avulsão das
raízes. O sinal de Tinel, quando presente no ponto de Erb,
especialmente quando gera dor irradiada distalmente
significa pouca probabilidade de avulsão de raiz e torna o
prognóstico melhor. Alguns doentes com lesão do plexo
braquial apresentam freqüentemente lesões compressivas
distais sugerindo mecanismos de dupla compressão
6,35,43,55,76
.
Síndrome do desfiladeiro torácico. A compressão de estruturas neurovasculares na região cervicobraquial é conhecida como síndrome do desfiladeiro torácico
(SDT). Estas estruturas são representadas pelas veias e
artérias subclávias e elementos do plexo braquial que
trafegam entre os músculos escalenos anterior e médio e
situam-se anteriormente à primeira costela, posteriormente
à clavícula e músculo peitoral menor, antes de penetrar
no membro superior. A compressão pode ocorrer em vários
locais e ser devida a várias condições como presença de
costela cervical, processo transverso alongado da sétima
vértebra cervical, banda fibrosa no local da costela
cervical, músculo escaleno mínimo entre outros. A
proporção de indivíduos do sexo feminino para o
masculino com SDT é de 2/1. A compressão pode estar
situada no triângulo interescalênico, espaço
costoclavicular e espaço sub-peitoral menor. Variações
anatômicas congênitas fibromusculares e ósseas nestes
espaços podem tornar os indivíduos suceptíveis ao
desenvolvimento de SDT após traumatismos repetitivos
maiores ou menores, inflamações e outros fatores
relacionados às posturas, atividades ocupacionais e
esportivas, entre outras. Comumente, pode haver
compressão sintomática em indivíduos que adotam postura
de ombros caídos. Ocorre costela cervical em 0,5% a 0,6%
dos indivíduos; quando bilateral, a SDT ocorre em 50% a
80% dos casos. O músculo escaleno mínimo pode ocorrer
em 30% a 50% dos indivíduos com SDT e, dependendo
da dimensão do acometimento, 10% a 20% destes
indivíduos desenvolve sintomatologia.
Os sintomas neurológicos da SDT são mais comuns
que os vasculares. Apenas 10% dos doentes com SDT
apresenta sintomas puros ou predominante motores. Dor,
parestesia e adormecimento, principalmente na face ulnar
do braço, antebraço e mão são sintomas predominantes
em 90% a 95% dos doentes. A dor é, em geral, descrita
como peso, latejamento, dolorimento e queimor. O
comprometimento neurológico pode ocorrer no segmento
superior do plexo braquial (C5, C6 e C7) ou no segmento
inferior (C8 e T1) ou ser combinada. Em 85% a 90% dos
casos, o acometimento é do tipo inferior ou combinado.
Os sintomas são geralmente intermitentes, variando de
acordo com a postura e posição dos segmentos da região
cervical e do membro superior; podem ocorrer também
durante o sono. As atividades que implicam na elevação
repetitiva ou mantida dos MMSS acima do ombro
freqüentemente exacerbam os sintomas. Déficit motor é
incomum; quando presente, geralmente acomete os
músculos intrínsecos da mão. As anormalidades vasculares
incluem palidez e cianose distal, que se agravam durante
o frio, intolerância ao frio e fenômeno de Raynaud.
Claudicação vascular é incomum
6,29,30,37,75
.
O exame físico pode revelar dolorimento e sinal
de Tinel na fossa supra-clavicular. As manobras
desencadeantes apresentam boa sensibilidade mas não são
específicas da SDT. Geralmente ocorre redução da
magnitude do pulso radial ou reprodução dos sintomas
álgicos e indução de parestesias com a mudança do
posicionamento da cabeça, e elevação do membro
acometido. Várias manobras podem ser realizadas para
detecção do SDT, dependendo do local de compressão: a
manobra de Adson, quando positiva, caracteriza-se por
redução da magnitude do pulso radial após a inspiração
profunda; a manobra de Valsalva associada à extensão
cervical e à rotação discreta da cabeça para o lado
acometido; a manobra de hiper-abdução do ombro ou a
depressão do ombro para baixo e para atrás podem gerar
os sintomas e sinais e sugere compressão na região do m.
peitoral menor. Entretanto, os testes podem ser positivos
tanto em indivíduos normais como em indivíduos
sintomáticos. A manobra de Roos consiste da elevação
dos MMSS acima da cabeça, flexão do cotovelo e atividade
de flexão e extensão repetida dos dedos das mãos durante
três minutos; quando o teste é positivo, as atividades não
são possíveis durante mais de um minuto. Entretanto,
indivíduos com DORT podem ter a manobra positiva
devido à fadiga e à dor, mesmo não apresentando SDT. O
Doppler dinâmico para avaliar o fluxo arterial durante a
execução destas manobras pode ser normal ou alterado
em indivíduos sintomáticos. Além disto, anormalidades
nos exames vasculares são de valor questionável em
doentes com sintomatologia predominantemente
neurológica. Os testes eletroneuromiográficos são
geralmente normais; são porém úteis para exclusão de
radiculopatia cervical e síndromes compressivas
neuropáticas distais. O diagnóstico diferencial deve
considerar a síndrome do Pancoast (compressão ou invasão
do plexo braquial por carcinoma de ápice do pulmão) e
síndromes compressivas de raízes cervicais e de nervos
periféricos em MMSS.
O tratamento consiste da execução de programas
de exercícios de alongamento e relaxamento das estruturas
músculo-ligamentares da região cervicobraquial,
termoterapia, eletroterapia, modificação das posturas
durante o trabalho e o sono e evitação de atividades que
impliquem em elevação dos MMSS. Após a fase de
exercícios de alongamento e relaxamento muscular
cervical, cintura escapular, peitoral e MMSS, devem ser
prescritos exercícios para fortalecimento dos músculos
elevadores e adutores da escápula, extensores de coluna
(dorso=lombar), m. abdominais e glúteos, como também
para alongamento de estruturas da região lombar e MMI,
para prevenir recorrências freqüentemente encontradas.
AAINHs, antidepressivos (tricíclicos) e neurolépticos e,
eventualmente, anticonvulsivantes são bastante úteis para
o tratamento da dor. Acupuntura, agulhamento e infiltração
com anestésicos locais dos pontos dolorosos miofasciais
freqüentemente contribuem para melhorar o quadro
clínico. O tratamento operatório deve ser reservado para
casos em que não ocorreu melhora com o tratamento
clínico ou com comprometimento vascular importante
como trombose da veia subclávia
29,30,31,35,57
.
Nervo radial. Está envolvido com o movimento
de extensão do punho, cotovelo, articulações metacarpofalangeanas, carpometacarpeanas e interfalangeana do
polegar e com a inervação sensitiva via ramos cutâneos
posteriores do antebraço. As lesões do nervo radial
ocorrem mais freqüentemente na região da face lateral do
úmero. Pode ser comprometido por compressão (paralisia
do sábado à noite), compressão pelo cordão umbilical,
redução da atividade fetal, fratura do úmero, tumores,
compressão na região da cabeça lateral do tríceps devido
à atividade muscular exagerada (transporte de sacolas) ou
fibrose, entre outros. Em alguns casos a constrição pode
ser observada sem nenhuma causa evidente. As doenças
concorrentes incluem alcoolismo, intoxicação pelo
chumbo, arsênico, diabetes mellitus, poliarterite nodosa,
doença do sono, etc. Caracteriza-se por fraqueza de
extensão do punho e dedos (mão caída) e comprometimento do músculo braquiorradial, poupando o m. tríceps.
As alterações sensitivas são limitadas à face dorsal dos
primeiros dois dedos e ou nas metades proximais dos
primeiros três dedos.
Nas lesões axilares há comprometimento proximal
e da inervação do tríceps. Esta condição decocorre do uso
de muletas ou de catéteres e marcapassos. Os achados
podem ser similares aos do desfiladeiro torácico
ressaltando-se o déficit funcional do tríceps e as alterações
sensitivas no antebraço (nervo cutâneo dorsal do
antebraço).
O nervo interósseo posterior (ramo motor do nervo
radial) pode ser comprimido na região do músculo
supinador no antebraço ou lesado por traumatismos (uso
de bengalas canadenses), fratura da cabeça do rádio,
síndrome do cotovelo do tenista (arremessos), tumores,
nódulos, artrite reumatóide, angustiamento por bandas
fibrosas (arcadas de Frohse) ou em outras regiões ao longo
de sua passagem através do músculo supinador. Durante
a gestação pode ser ocorrer opressão de fibrose distal do
nervo ou compressão pelo epineuro espessado entre o
músculo braquial e braquiorradial. Lesões bilaterais podem
ser relacionadas a edema. Em situações mais raras, a lesão
pode ser simultânea do nervo interósseo anterior ou
posterior. Freqüentemente há relato de prono-supinação
repetitiva; os sintomas seriam desencadeados por excesso
de atividades. Em alguns casos há antecedentes de
infiltrações repetidas de corticosteróides no epicôndilo
lateral, introduzindo a necrose localizada e, como
conseqüência, compressão do nervo interósseo posterior.
A dor, nestes casos, manifesta-se na região lateral do
cotovelo e dorsal do antebraço. A sintomatologia
predominante é a fraqueza na extensão da articulação
metacarpo-falangeana; ocorre extensão do punho com
desvio radial (devido ao fato do extensor radial do carpo
receber inervação proximal ao músculo supinador que é
poupado). Do mesmo modo, a atividade músculo
braquiorradial e do tríceps é normal. Teoricamente não
há alterações sensitivas, uma vez que essa estrutura é
motora; entretanto, é comum a ocorrência de parestesias
radiais. Dor na posição dorsal do punho pode ser observada
em doentes que executam dorso-flexão repetida do punho.
O quadro simula epicondicondilite lateral ou síndrome
dolorosa miofascial regional. O tratamento consiste da
monitoração das atividades precipitantes e da imobilização
com órtese. Esta deve ser usada criteriosamente, pois seu
uso contínuo causa amiotrofia do segmento imobilizado.
A terapia física localizada é eficaz. Quando não há
melhora, o tratamento operatório, que consiste da
descompressão nervosa deve ser considerado.
No antebraço, o ramo superficial do nervo radial
pode ser comprometido gerando neuralgia parestésica
(dormência isolada e dor sem déficits motores). Pode
decorrer da flexão aguda do cotovelo, compressão no
punho por vasos linfáticos, cistos e uso de luvas
compressivas ou pulseiras e mal de Hansen. O sinal de
Tinel pode estar presente no antebraço; os sintomas podem
ser agravados pela pronação acompanhada de flexão do
punho. A compressão aguda do nervo digital destinado
ao polegar pode estar relacionada a traumatismos durante
esportes ou uso de bandagens
10,35
.
Nervo ulnar. A sua lesão pode ocorrer na cintura
escapular, na arcada de Struthers e na região do músculo
anconeo e epitroclear; ocorre freqüentemente na região
do cotovelo. A neuropatia ulnar gera dormência,
parestesias na distribuição do nervo e dor na região do
cotovelo e do antebraço e, em alguns casos, na região
precordial e região interescapular. Os sintomas podem
ser acentuados com a postura em flexão do antebraço
durante o ato da leitura ou durante percussão em ponto
atrás do epicôndilo medial do úmero (sinal de Tinel). As
alterações sensitivas e os sintomas freqüentemente
envolvem as porções terminais destas estruturas (porção
palmar do quinto e medial da metade do quarto dedo da
mão, dorso das extremidades destes dedos); menos
freqüentemente, os ramos palmares e dorsais e cutâneos
são acometidos causando sintomas na região volar ou
dorsal nas proximidades do punho. Ocasionalmente,
alterações tróficas da pele podem ser evidenciadas na
distribuição sensitiva do nervo do quarto e quinto dedos
da mão. Ao exame clínico podem ser evidenciados déficits
dos músculos interósseos e dos músculos hipotenares,
cabeça profunda do flexor curto e adutor do polegar, flexor
ulnar do carpo e flexor digital profundo do quarto dedo.
O flexor ulnar do carpo e a porção ulnar do flexor
digitorum profundo podem também estar envolvidos. O
quarto e o quinto dedos, muitas vezes, mantém-se
separados havendo hiperextensão metacarpofalangeana e
flexão das articulações interfalangeanas e instala-se mão
em garra; a adução do polegar geralmente causa flexão
da falange distal da articulação do polegar devida à ação
do flexor longo do polegar e não do adutor do polegar
(sinal de Froment). As lesões do nervo ulnar na região do
epicôndilo medial são mais freqüentemente causadas por
traumatismos recorrentes ou sub-luxações do nervo
anterior ao epicôndilo especialmente em casos de
deformidade ulnar em varo e deslocamento medial do
tríceps. Postura mantida com flexão do cotovelo apoiado
em superfície dura também pode predispor compressão
do m. ulnar na região do epicôndilo medial por
espessamento da aponeurose. Alguns desses doentes não
toleram a flexão do cotovelo; a compressão pode ocorrer
nos locais de fraturas ou de calcificações pós-traumáticas,
pode ser relacionada a linfonódios, tofos de gota,
anormalidades vasculares, tumores, músculo acessório ou
aberrante anconeus, anormalidades metabólicas ou
tóxicas, artrite reumatóide, cistos sinoviais, contratura de
Dupruytren, repouso prolongado, entre outros.
O estrangulamento do nervo ulnar na região do
cotovelo (síndrome do túnel do cubital) pode decorrer da
penetração do nervo no canal do cubital. As paredes deste
túnel são formadas pelas duas cabeças do flexor ulnar do
carpo, o seu assoalho pelos ligamentos mediais na
articulação do cotovelo, e o seu teto, pelo arco
aponeurótico que liga as duas cabeças do flexor ulnar do
carpo. Anormalidades desse arco ou do assoalho do túnel
podem comprimir o nervo ulnar. A sintomatologia pode
melhorar após abertura da banda de compressão, embora
a transposição anterior ou a epicondilectomia medial
possam ser necessárias em algumas ocasiões. A estenose
pode ser também devida à aponeurose profunda
flexora-pronadora entre o flexor dos dedos profundo,
superficial e pronador redondo. A lesão do nervo acarreta
déficit do primeiro interósseo dorsal, abdutor dedo
mínimo, terceiro e quarto flexor dedo profundo e poupa o
flexor ulnar do carpo e causa amiotrofia da musculatura
inervada pelo nervo ulnar na mão. Pode ocorrer
concomitantemente a outras neuropatias compressivas.
Pode associar-se a lesões sediadas em outros pontos, como
a compressão do nervo ulnar na região do canal de Guyon
(síndrome de dupla compressão), que deve ser suspeitada
em doentes que não melhoram com tratamentos
conservadores. Os estudos eletrofisiológicos de condução
nervosa auxiliam o diagnóstico diferencial. O estudo da
velocidade de condução nervosa pode, entretanto, ser
normal em doentes sintomáticos. O tratamento
conservador consiste na modificação das atividades
desencadeantes e na evitação da flexão do cotovelo.
Órteses noturnas com acolchoamento localizado e a
proteção do cotovelo evitando a compressão traumática
contra superfícies firmes podem ser úteis. Os AAINHs
são eficazes em muitos casos. Ocasionalmente, pode haver
necessidade de infiltração com corticosteróides, contudo,
deve-se evitar a injeção inadvertida no nervo. As
descompressões cirúrgicas devem ser realizadas quando
as terapias conservadoras não foram satisfatórias
10,35
.
A compressão do nervo ulnar no canal de Guyon
(na região ulnar do punho) causa dor e parestesias na face
ulnar do punho, na região hipotenar e no quarto e quinto
dedos da mão. A sintomatologia costuma agravar-se à noite
e durante a flexão ou extensão do punho. Fraqueza dos
músculos intrínsecos da mão e, em casos avançados,
amiotrofia no quarto e quinto dedos podem ser evidenciados nestes doentes. As causas mais comuns de compressão
do nervo ulnar no punho são macro ou microtraumatismos
por fraturas, traumatismos vibratórios (ciclistas que
adotam postura em extensão dorsal prolongada do punho),
tumores, linfonódios, cistos, artrite inflamatória, artrose,
diabetes mellitus e outras anormalidades estruturais. A
eliminação das atividades desencadeantes e perpetuantes,
o uso de órteses e medidas antiinflamatórias localizadas
incluindo iotonforese com AAINHs e corticosteróides no
punho são eficazes.
O diagnóstico diferencial é a lesão tronco inferior
e médio do plexo braquial (tumor de Pancoast),
siringomielia escleorse lateral amiotrófica, discartose
cervical, etc.
10,35
.
Nervo mediano. Está relacionado na pronação do
antebraço, flexão da mão, das articulações interfalangeanas
proximais e distal do dedo indicador e médio e abdução e
oposição do polegar. Pode ser acometido na cintura
escapular por traumatismos e compressões extrínsecas, no
cotovelo pela compressão do músculo pronador redondo
(interósseo anterior) e fáscia de Struthers, no punho (túnel
do carpo) e na palma das mãos (encarceramento dos nervos
digitais). A síndrome do túnel do carpo é a neuropatia
compressiva mais comum dos MMSS. O túnel do carpo é
constituído dorsalmente pelos óssos do carpo e volarmente
pelo ligamento transverso do carpo. A compressão ocorre
no nervo mediano sob o túnel carpal da região volar do
punho, abaixo dos retináculos dos flexores e ao longo dos
tendões flexores. O aumento do conteúdo do canal carpal
pode ser devida a fibrose crônica e espessamento
tenossinovial dos tendões flexores, artrite reumatóide,
outras sinovites inflamatórias no punho, gravidez, diabetes
mellitus, hipotiroidismo, acromegalia, amiloidose, gota,
pseudo-gota, fratura de Colles, anomalias na porção distal
do rádio, subluxação do carpo na região radio-ulnar,
tenossinovites, cirurgias para artrodese em doentes com
artrite reumatóide entre outros. Outras afecções também
podem comprometer a relação conteúdo-continente no
canal carpal, como em mieloma múltiplo, tuberculose,
mucopolissacaridose, a forma córeo-atetósica e distônica
de paralisia cerebral, fístulas artério venosas para
hemodiálise, hipertrofia braquial, lúpus eritematoso
sistêmico e esclorodermia. Atividades ocupacionais
envolvendo flexões repetidos dos dedos e do punho,
quando associadas a uso excessivo de força, podem
precipitar ou agravar a síndrome
8,12,18,19,32,49
. Manifesta-se
inicialmente como parestesias intermitentes na mão,
geralmente no polegar, indicador e dedo médio e face
radial do anular, geralmente noturnas, acordando os
doentes. Sensação subjetiva de edema é freqüentemente
associada. O quadro costuma ser bilateral sendo o membro
dominante o mais acometido. A movimentação repetida
da mão e do punho costuma exarcebar os sintomas
42
.
Muitos doentes apresentam dor na região do antebraço e
na região cervical e descrevem que a melhora da sua
sensação dolorosa com o balanço das mãos (sinal do
chicote). Déficit motor e a amiotrofia dos músculos tenares
podem ser observadas. Esta condição é interpretada por
alguns autores como sendo decorrentes de radiculopatia e
que seria a causa de síndrome de dupla compressão. A
redução no forâmen de conjugação cervical e maior
ocorrência de epicondilite nos doentes são atribuídas a
anormalidades do tecido conjuntivo. Pode ocorrer
comprometimento do ramo motor na região tenar quando
trafega em seu próprio canal resultando em atrofia, e em
poucas alterações sensitivas. Os achados clínicos
inicialmente são mínimos; na fase tardia, ocorre amiotrofia
na região tenar. Alterações superficiais sensitivas podem
ser evidenciadas na maioria dos casos, assim como o sinal
de Tinel e de Phalen. Os testes são anormais ou positivos
em aproximadamente 70% dos doentes. Entretanto, estes
testes podem ser falso-positivos ou falso-negativos. O
diagnóstico é confirmado com o exame eletroneuromiográfico, que diagnostica a síndrome em mais de 90% dos
casos. Quando não há alterações motoras, o tratamento é
conservador; o punho pode ser imobilizado com órtese
na posição neutra (não usar continuament, apenas para
diminuir o processo inflamatório) e as atividades
desencadeantes devem ser modificadas ou eliminadas. Os
AAINHs podem ser necessários para o alívio de dor.
Quando manifestada durante a gravidez, os sintomas
geralmente são auto-limitados, havendo melhora após o
parto; imobilização com órtese, infiltração com
corticosteróides podem aliviar os sintomas nestes casos.
Quando a síndrome é relacionada ao trabalho, a avaliação
dos riscos ergonômicos, a terapia ocupacional, a
modificação das posturas, e o treinamento para uso dos
instrumentos e do modo de trabalho são fundamentais. A
injeção de corticosteróides pode ser útil em alguns casos,
porém, a melhora geralmente é temporária. Quando há
melhora com a injeção, a descompressão cirúrgica costuma
ser eficaz. Quando há amiotrofia na região tenar ou quando
o tratamento conservador não é satisfatório, a
descompressão cirúrgica endoscópica ou a céu aberto, é
indicada. A restauração funcional, entretanto, nem sempre
é completa
1,35,46,49,52,54
.
Na região do cotovelo, o nervo mediano trafega
entre as duas cabeças do músculo pronador redondo e dos
flexores dedos e pode ser comprimido devido a
tenossinovite, hemorragia muscular, rotura de fáscias,
cicatrizes pós-operatórias, artéria mediana anômala,
atividades ocupacionais, etc. O quadro clínico é similar
ao da síndrome do túnel do carpo sendo os déficits nos
músculos proximais ao punho e ocorrência do sinal de
tínel e dolorimento na região da compressão. A
sintomatologia pode ser agravada durante pronação do
antebraço, flexão do cotovelo e contração do músculo
flexor do segundo dedo
10,35
.
O nervo interósseo anterior é ramo motor do nervo
mediano que inerva o m. flexor do polegar, o flexor digital
profundo do segundo e às vezes o terceiro dedo e o
pronador quadrado, lesado por traumatismos diretos,
fratura do antebraço e do úmero, punções da artéria cubital,
fratura umeral supracondilar, bandas fibrosas relacionadas
ao músculo flexor do dedo profundo e flexor digitorum
sublimis e exercícios, infecção pelo citomegalovírus,
carcinoma broncogênico metastático, mas pode ter origem
incerta. A manobra de pinça pode demonstrar déficit do
músculo flexor na falange distal do polegar e do indicador.
Os músculos lesados pelo nervo ulnar também podem ser
envolvidos se as fibras motoras para esses músculos
cruzarem inicialmente o nervo interósseo anterior antes
de juntar-se ao nervo ulnar
10,35
.
Muitos doentes apresentam dor no antebraço na
ausência de anormalidades sensitivas. A síndrome pode
também simular rotura do flexor do polegar longo em caso
de fratura do escafóide. A compressão pode ocorrer no
segmento distal do braço sob ligamento de Struthers que
conecta o epidôndillo medial do úmero a uma saliência
óssea anômala que, em alguns casos, é palpável e
evidenciada ao exame radiológico. Tal ligamento
manifesta-se em 0,7% a 2,7% dos indivíduos, sendo
freqüentemente bilateral; ocasionalmente o ligamento
ocorre na ausência da saliência óssea. Nestes casos, há
comprometimento da extensão do antebraço, do punho e
dos dedos e, às vezes, quando há compressão da artéria
braquial, evidenciam-se alterações vasculares associadas;
todos os músculos inervados pelo nervo mediano inclusive
o m. pronador redondo tornam-se anormais.
O nervo mediano na borda lateral muscular pode
ser comprometido causando dolorimento local, fenômeno
que distingue a síndrome do túnel do carpo. A punção
inadvertida da artéria radial na região do punho pode
causar extravazamento de sangue e lesão do nervo
mediano, malformação de bandas fibrovasculares no
antebraço pode causar comprometimento do nervo
mediano, fraturas com deslocamento da porção distal da
articulação rádio-ulnar e do terço distal do úmero e as
luxações do cotovelo podem comprometer o nervo
mediano
35
.
Nervo torácico longo. Sua lesão causa déficit do
músculo serrátil anterior caracterizada por escápula alada
e déficit de abdução do ombro. Geralmente é causada por
trações por posicionamento inadequado de doentes durante
trabalho, operações, exercícios, microtraumatismos (jogo
de tênis), difteria, frio e choques elétricos
35
.
Nervo escapular dorsal (C5-C6). Sua lesão
compromete a função do músculo elevador da escápula e
rombóide maior e menor e causa escápula alada e dor
escapular.
Nervo subescapular. Sua lesão compromete a
função da musculatura subescapular e do redondo maior
e gera rotação medial do ombro
35
.
Nervo axilar. Sua lesão, na região da cabeça lateral
do tríceps é causada pela paralisia do sono ou exercícios
intensos
35
.
Nervo musculocutâneo. É responsável pela
inervação do músculo coracobraquial (flexão e abdução
do ombro), braquial (flexão do antebraço), bíceps braquial
(flexão e supinação do antebraço). A lesão do nervo
cutâneo lateral do braço causa dor na face ântero-lateral
do cotovelo, parestesias na face radial do antebraço e
limitação para extensão do antebraço pronado. Pode ser
devido à estenose pela aponeurose do bíceps e seu tendão,
tração, exercícios, doença do sono, vacinações e
infecções
35
.
Nervo peitoral medial e lateral. Inerva os
músculos peitorais. O déficit do músculo peitoral menor
altera rotação medial do braço e a do peitoral maior, déficit
de abdução do braço
35
.
Nervo supraescapular. Ocorre na região da espinha supraescapular por linfonódios, doença reumatóide,
rotura do manguito rotador e luxações do ombro. A
condição, geralmente é indolor
35
.
Nervo cutâneo do antebraço medial. Pode ser
vulnerável a lesões do canal durante manobras de
extensão
35
do punho, mas não é muito comum.
Síndrome complexa de dor regional (SCDR).
Causalgia e distrofia simpático-reflexa podem decorrer
de traumatismos acidentais, iatrogenias (execução de
procedimentos de liberação do nervo mediano),
neoplasias, imobilizações do ombro, lesões espinais e
encefálicas, etc. Caracterizam-se por alterações neurovegetativas (alteração da cor, temperatura e sudorese),
sensitivos motoras e discrásicas (edema) na mão e ou
antebraço. Tardiamente, se não tratado adequadamente,
podem ocorrer alterações distróficas, amiotrofias, retrações
cápsulo-ligamentares, pele lisa e brilhante, disfunção e
incapacidade proveniente do desuso do membro
acometido. O tratamento consiste do uso de psicotrópicos,
inativação dos pontos dolorosos miofasciais e, quando
necessário do bloqueio do sistema nervoso
neurovegetativo ou estimulação elétrica da medula espinal
visando à facilitar a reabilitação física e funcional
29,34,54,57
.
DOR NO DOENTE COM CÂNCER
Pode ser decorrente da infiltração neoplásica dos
tecidos (ósseas, troncos nervosos periféricos, neuroeixo,
vasos sangüíneos e linfáticos, mucosas, tegumento e
estruturas de sustentação), de procedimentos terapêuticos
(incisão, cicatrizes, amputações e quimioterapia),
supressão de medicamentos (corticosteróides e morfina),
neuropatias infecciosas (herpes zoster), actínicas,
traumáticas e tóxicas, uso de agentes morfínicos e
corticosteróides, afecções carênciais, nutricionais
(inanição, caquexia, toxicidade medicamentosa), etc. As
síndromes paraneoplásicas (dermatomiosite, miopatias,
artrite, polimialgia reumática, síndrome dolorosa do
tromboembolismo secundária à hipercoagulabilidade
sangüínea) são resultantes da ação de agentes liberados
na circulação pelas células neoplásicas ou por mecanismos
imunológicos secundários ao câncer (tumores pulmonares
de células pequenas, mamas e ovários). A dor não
relacionada à doença oncológica (afecções infecciosas,
vasculares, traumáticas, metabólicas, carenciais,
degenerativas e imunoalérgicas) é causa de dor em cerca
de 10% dos doentes com neoplasias). Admite-se que as
medidas antineoplásicas controlem dor em até 3/4 dos doentes
com câncer. A radioterapia e a cirurgia oncológica podem
contribuir significativamente para o tratamento da dor da
doença neoplásica localizada ou da dor localizada em casos
de doença generalizada
2,56
. A radioterapia alivia a dor de
73% a 83% dos casos de metástases ósseas ou quando a
neoplasia é limitada ao parênquima dos órgãos
2,9
.A
irradiação do encéfalo, medula espinal e plexos nervosos
freqüentemente proporciona melhora da dor neuropática
que persiste durante longos intervalos de tempo em mais
de 50% dos casos
21
. O emprego de radioisótopos permite
a ação focalizada da irradiação sobre o tecido neoplásico
e pouco comprometimento do tecido vizinho, do que
resulta a possibilidade do uso de doses elevadas de
radiação
9
.O
131
Ieo
32
P proporcionam melhora da dor em
casos de metástase de carcinoma folicular da tireóide em
até 72% dos casos
7
eo
32
P proporciona melhora da dor em
50% a 80% dos casos de carcinoma de próstata. O
89
Sr
proporciona alívio da dor em 75% dos casos de metástases
ósseas de neoplasia prostática e outras neoplasias. O
153
Sm
eo
186
Re são outras opções igualmente eficazes.
A quimioterapia contribui menos para a melhora
da dor oncológica que a radioterapia. Remissão completa
do quadro doloroso é observada em até 20%; melhora pode
ocorrer em até 80% dos doentes. A hormonioterapia pode
proporcionar melhora sintomática em até 80% dos tumores
hormonio dependentes de próstata e mama.
A cirurgia radical visando à cura da doença
oncológica ou à remoção das anormalidades anatômicas
e funcionais gerada pela neoplasia pode resultar em
melhora sintomática da dor em casos de doença localizada.
A cirurgia paliativa está indicada em casos de doença
avançada quando o efeito expansivo do câncer ou da
doença iatrogênica focalizada geram ou agravam a dor
em regiões em que a remoção total ou parcial é simples e
segura
56
. Condições tais como fraturas, sangramento ou
isquemia tumoral podem precipitar a necessidade de
procedimentos operatórios. A remoção de metástases ou
do volume da neoplasia pode aliviar a compressão ou
distensão da estrutura afetada e a oclusão ou a suboclusão
das vias digestivas, urinárias e genitais. A correção das
deformidades ósseas e das instabilidades causadas pelas
fraturas patológicas pode aliviar a dor e melhorar a
funcionalidade dos doentes. A descompressão da medula
espinal e das raízes nervosas, o tratamento da hidrocefalia
e a remoção das lesões expansivas encefálicas primárias e
secundárias melhoram a dor, a qualidade de vida e
prolongam a vida dos doentes e são regiões comuns da
indicação de procedimentos cirúrgicos paliativos visando
ao tratamento da dor em doentes com câncer
56
.
Os
procedimentos operatórios apresentam limitações relativas
à sua eficácia, aceitação pelos doentes e seus familiares e
pode resultar em complicações, especialmente em doentes
idosos e em mau estado nutricional.
DOR REFERIDA
A dor extrínseca às estruturas do ombro pode ser
devida à síndrome dolorosa miofascial da musculatura da
região cervical e do músculo trapézio, disfunção da
articulação têmporo-mandibular, tensionamento do
ligamento cérvico-dorsal, síndrome do desfiladeiro
torácico (SDT), lesões do plexo braquial, afecções
viscerais (afecções de vesícula biliar, hepatopatias,
carcinomatose peritonial, abcesso sub-frênico, cardiopatias
e pneumopatias) e mielopatias cervicais e encefalopatias.
A dor referida ocorre geralmente na região ântero-superior
do ombro, onde não se evidenciam anormalidades
objetivas especialmente articulares, ativas e passivas. A
dor referida no ombro raramente manifesta-se em pontos
além da inserção do deltóide. Em idosos, é possível que
afecções extrínsecas e intrínsecas ocorram
concomitantemente; espondilose cervical pode
comprometer raízes nervosas, em associação com
alterações degenerativas ou macro e microtraumáticas
articulares, musculares e tendíneas do manguito rotador.
As radiculopatias cervicais que acometem raízes de C4 a
T1 e as lesões do plexo braquial, do nervo axilar, nervo
supraescapular e de outras estruturas nervosas periféricas
podem ser causa de dor referida no ombro e nos MMSS.
As síndromes dolorosas miofasciais, via mecanismos
sômato-somáticos e víscero-somáticos, são reacionais a
condições álgicas primárias, agudas ou crônicas,
neuropáticas e não neuropáticas, viscerais e músculoesqueléticas, traumáticas, degenerativas, infecciosas e
neoplásicas. A dor aumenta em freqüência com o progredir
da idade. No idoso, é mais freqüentemente associada ou
agravada pela espondilose, espondiloartrose, degeneração
articular, afecções miofasciais do manguito rotador,
neuropatias metabólicas e anormalidades
psicocomportamentais.
CONCLUSÃO
O diagnóstico diferencial dos quadros dolorosos dos
MMSS é complexo. As afecções músculo-esqueléticas são
as causas mais freqüentes neste segmento corpóreo. Na
maioria dos casos, o diagnóstico é fundamentalmente
baseado na história e no exame físico, sendo necessárias
para exclusão de afecções mais graves. O diagnóstico
precoce e o tratamento adequado previnem a cronificação
da dor e das suas repercussões biológicas, psíquicas e
sociais.
Lin, T.Y., Teixeira, M.J., Picarelli, H., Okane, S.Y., Romano, M.A., Benegas, E., Franco, R.A.,
Azze, R.J., Andrade, D.C.A. Upper
limb pain . Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):317-34, 2001.
ABSTRACTS: Pain is very commom in upper limbs. Many muscle-skeletal, neuropathic, vascular
and visceral abnormalities may
be responsible for pain in the upper limbs. The analysis of the clinical history, the medical
evaluation and when necessary, the
complementary exams allows the precise diagnosis in majority of the cause. The treatment is based
in the elimation of the causal
condictions and, when necessary, in the use of analgesics, psychotropics, physical medicine,
psychotherapy and functional
neurosurgical procedures results.
KEYWORDS: Myofascial pain syndromes/physiopathology. Arm. Shoulder pain/physiopathology.
Joint diseases/physiopathology.
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