Parecer 05/2 012 - coren-sp

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO
PARECER COREN-SP 005/2012 – CT
PRCI nº 98.702/2012
Ticket n° 278.884
Assunto: Auxílio da equipe de enfermagem
durante o exame endoscópico. Ato de realização
da biópsia endoscópica é competência do
profissional médico.
1. Do fato
A Sociedade Brasileira de Enfermagem em Endoscopia Gastrointestinal
(SOBEEG), em 03 de maio de 2012, encaminhou solicitação de parecer sobre a legalidade
da realização dos atos abaixo descritos por profissionais de enfermagem:
“Esclareço que a equipe de enfermagem oferece os acessórios endoscópicos ao
médico endoscopista, o qual introduz este acessório no canal de trabalho do
endoscópio. O médico endoscopista localiza o local do procedimento, segura o
endoscópio próximo a boca/ânus do cliente com a mão direita enquanto com a
esquerda manipula os controles do aparelho. Em caso de biópsia, o médico
endoscopista localiza o tecido a ser biópsiado, solicita ao tec./aux. de
enfermagem a abertura e/ou fechamento da pinça após o tracionamento feito pelo
médico. Uma vez tracionado a pinça, solicita a tec/aux. de enfermagem a retirada
da pinça (contendo o fragmento) do canal de trabalho do endoscópio. O tec/aux.
de enfermagem, a seguir, coloca o fragmento no frasco com fixador (formol) a ser
encaminhado ao Serviço de Anatomia Patológica.”
2. Da fundamentação e análise
Segundo a Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal - ASGE,
a
endoscopia gastrointestinal (GI) é definida como “a visualização direta do aparelho
digestivo, com ou sem terapia” (AMERICAN SOCIETY FOR GASTROINTESTINAL
ENDOSCOPY
–
ASGE,
2009),
Esofagogastroduodenoscopia
(EGD),
na
forma
colonoscopia,
dos
seguintes
sigmoidoscopia
procedimentos:
flexível
(FS),
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), ultrassom endoscópico (EUS),
enteroscopia e vídeo cápsula endoscópica. Todas eles com finalidade específica e alguns
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deles objetivando além da visualização de determinadas estruturas ou órgãos, a realização
de procedimentos diagnósticos como a biópsia (ASGE, 2009, 2012).
Para realização desses procedimentos, os profissionais médicos utilizam os
endoscópios gastrintestinais, que são dispositivos utilizados para o exame e tratamento do
trato GI, cuja evolução tecnológica constante transformou os primeiros projetos rígidos
com capacidades limitadas para os mais sofisticados instrumentos flexíveis com recursos de
imagem avançadas e especializados para intervenções terapêuticas, além de diferentes
desenhos para análise de áreas específicas do trato GI (ASGE, 2011).
Seu projeto básico assemelha-se para todos os modelos e consiste em três partes
principais: a seção de controle, o tubo de inserção e a seção do conector. A primeira é
mantida na mão esquerda e tem, em geral, dois botões de controle empilhados que desviam
a ponta do instrumento para cima/baixo e esquerda/direita. Esta seção também têm botões
separados para ar de aspiração ou insuflação de água, e congelamento de imagem e captura,
havendo uma porta de entrada para inserção de acessórios através do canal do instrumento.
Já, o tubo de inserção é um eixo flexível ligado à seção de controle, contendo um canal de
trabalho ou duplo canal que permite a passagem de acessórios e permite a sucção. A ponta
do endoscópio de vídeo contém um dispositivo de carga acoplado para a geração de cor da
imagem, um sistema de iluminação de luz guia, uma abertura para o canal de ar/água, um
jato de água para limpar a lente, e uma lente objetiva. A terceira parte, seção de conector,
liga o endoscópio a um processador de imagem, fonte elétrica e de luz, de ar, CO2 e água
(ASGE, 2011). Alguns endoscópios possuem acessórios denominados pinças de biópsia.
Para a ASGE a competente prática endoscópica exige treinamento completo em
ambos os aspectos, cognitivos e técnicos, da endoscopia, considerada a habilidade cognitiva
como o conhecimento sobre as indicações e contraindicações do procedimento, seus riscos,
complicações associadas, benefícios e alternativas, bem como a identificação precisa e
interpretação de patologia grave, ou seja, inclui a capacidade de avaliar as implicações das
informações sobre a condição do paciente e a capacidade de integrar os achados
endoscópicos na prática clínica. Por outro lado, a habilidade técnica refere-se à capacidade
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de executar o procedimento em si: inserção e retirada do instrumento, seu avanço e as
manobras através do trato GI, além da realização de biópsia e intervenção terapêutica
(ASGE, 2009). Capacidades e habilidades estas que um médico habilitado e capacitado
possui.
Para essa mesma Sociedade estão inclusos entre os profissionais endoscopistas
não-médicos quaisquer pessoas sem formação médica que realizam endoscopia, incluindo,
os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. Mas faz um alerta sobre a permissão
da execução dos procedimentos endoscópicos por estes outros profissionais, qual seja o de
basear-se na competência em endoscopia, disponibilidade de recursos médicos, e volume
de demanda procedimental ditado pelas condições locais. Ressalta que por mais que os
profissionais não-médicos sejam treinados, não terão a habilidade cognitiva do médico com
formação específica, em geral, necessitando de supervisão de médico qualificado para o
desenvolvimento de tal ação (ASGE, 2009; FAIGEL, s.d.).
Faz ainda, um último lembrete: “[...] atualmente, a literatura médica suporta a
utilização de não-médicos endoscopistas apenas para o rastreamento da sigmoidoscopia
flexível [...] e nunca para procedimentos terapêuticos (por exemplo, a remoção de um
pólipo)” (FAIGEL, s.d.).
A biópsia endoscópica, que inclui a abertura e fechamento da pinça para coleta de
fragmento do tecido ou órgão, é um procedimento técnico utilizado para diagnóstico que
exige indicações clínicas e habilidade técnica, possuindo riscos e complicações inerentes,
seja, por exemplo, de sangramento ou de infecção local.
Esse procedimento é advindo de um método diagnóstico de responsabilidade
médica, e, conforme já afirmou a Sociedade Brasileira de Urologia, “o responsável pelo
tratamento das complicações advindas de qualquer método diagnóstico invasivo é o médico
que efetuou esse procedimento [...]” (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SÃO
PAULO, 1996).
Vale ressaltar, que outros Conselhos de Medicina, sempre que o assunto se refere à
execução de biópsia, conclui ser este um procedimento de competência médica, como foi o
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caso do Parecer n° 002/97 do Conselho Regional de Medicina do Mato Grosso do Sul, que
ao tratar da realização de biópsia de pele concluiu que este procedimento é tipicamente
médico, admitindo-se no máximo que profissionais de enfermagem preparassem o material
a ser utilizado na prática do ato médico.
No Brasil, foi criada a Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) em
1976, composta por médicos associados, com o objetivo de organizar e representar a classe
de médicos endoscopistas. Este ente privado possui normativas internas de recomendação
aos seus associados baseadas também nas diretrizes da ASGE. Foi da SOBED que partiu o
interesse pelo reconhecimento da Endoscopia Digestiva como Especialidade Médica, o que
aconteceu em 1992
quando o Conselho Federal de Medicina emitiu Parecer sobre o
assunto (Processo-Consulta CFM N.º 2885/92 - PC/CFM/Nº 29/1992).
A enfermagem é uma profissão regulamentada pela Lei n° 7.498/86 e pelo Decreto
n° 94.406/87, cuja atividade precípua se caracteriza pela assistência de enfermagem
preventiva, curativa e de recuperação aos clientes/pacientes. Ela obedece às normas e
princípios de conduta descritas pela Resolução COFEN n° 311/2007.
CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
[...]
PREÂMBULO
A Enfermagem compreende um componente próprio de conhecimentos
científicos e técnicos, construído e reproduzido por um conjunto de práticas
sociais, éticas e políticas que se processa pelo ensino, pesquisa e assistência.
Realiza-se na prestação de serviços à pessoa, família e coletividade, no seu
contexto e circunstâncias de vida.
[...]
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
A Enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde e qualidade de vida
da pessoa, família e coletividade.
O Profissional de Enfermagem atua na promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação da saúde, com autonomia e em consonância com os preceitos
éticos e legais.
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O profissional de enfermagem participa, como integrante da equipe de saúde, das
ações que visem satisfazer as necessidades de saúde da população e da defesa dos
princípios das políticas públicas de saúde e ambientais, que garantam a
universalidade de acesso aos serviços de saúde, integralidade da assistência,
resolutividade, preservação da autonomia das pessoas, participação da
comunidade, hierarquização e descentralização político-administrativa dos
serviços de saúde.
[...] (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2007, grifo nosso)
Cada categoria profissional de enfermagem possui suas competências legais
elencadas na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, o que inclui ao Auxiliar de
Enfermagem o exercício de atividades de nível médio, de natureza repetitiva, envolvendo
serviços auxiliares de enfermagem sob supervisão, bem como a participação em nível de
execução simples, em processos de tratamento (artigo 13). Ao Técnico de Enfermagem
cabe as atividades do Auxiliar de Enfermagem e ainda o trabalho de orientação e
acompanhamento das atividades de enfermagem em grau auxiliar (artigo 12). Ambos
somente poderão exercer suas ações sob orientação e supervisão do Enfermeiro (artigo 15).
Alguns autores sobre a atuação da enfermagem em exames diagnósticos descrevem
os cuidados de enfermagem necessários para os pacientes que se submetem à endoscopia
digestiva, quais sejam: esclarecimento das dúvidas do paciente relativas ao exame;
orientação ao paciente acerca do documento de autorização para o exame; certificar-se do
preparo realizado e necessário para o exame; remoção de próteses dentárias móveis para
endoscopia digestiva alta; posicionamento do paciente; punção venosa, se necessário;
administração de medicamentos anestésicos, analgésicos e outros conforme prescrição
médica; observação de sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante e pós-exame,
incluindo sinais vitais e de sangramento e/ou perfuração (presença de febre, distensão
abdominal, dor abdominal ou torácica, hematêmese, sangramento retal); avaliação do nível
de dor e de desconforto do paciente; observar o paciente até completa recuperação da
sedação; preparo do material a ser utilizado pelo médico nos procedimentos do exame;
identificar o frasco de conservação do material a ser biópsiado, bem como colocar o
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fragmento de tecido nele, após sua entrega pelo médico; além de cuidar da limpeza e
desinfecção dos endoscópios (NOSOW, 2010; INTRODUÇÃO, 2005).
A atuação da enfermagem em endoscopia foi descrita a partir de 1941, em
Chicago nos Estados Unidos, por Gabrielle Schindler Award, que auxiliava seu
marido durante os procedimentos de exame gastrointestinais na assistência ao
paciente. Com o desenvolvimento da tecnologia destes procedimentos, os
serviços passaram a exigir da enfermagem constante atualização, na busca de
capacitação profissional quanto aos cuidados com o paciente, nos procedimentos
invasivos e na importância da eficácia no reprocessamento dos endoscópicos e
acessórios.
Em 1974, nos Estados Unidos, formou-se a Sociedade das Assistentes
Gastrointestinais e Associados (SGNA), buscando aperfeiçoamento e abrangendo
maior número de profissionais na área.
No Brasil a sociedade Brasileira de Enfermagem em Endoscopia, (SOBEEG), foi
fundada em 1998, em Salvador-BA, por iniciativa da enfermeira Ieda Paz Nery e
sua equipe de enfermagem, contando com a participação de 100 enfermeiros de
diversos estados.
[...]
O objetivo e responsabilidade da Sociedade é treinar, capacitar e especializar
profissionais de enfermagem na endoscopia, exercendo funções a nível de saúde,
prestando assistência à pacientes submetidos à procedimentos invasivos
específicos, demanda altamente relevante no tratamento das patologias
gastrointestinais.
[...] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM EM ENDOSCOPIA,
2012).
Por fim, o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem traz em seu bojo que
é proibido ao profissional de enfermagem prestar serviços que por sua natureza competem a
outro profissional (artigo 33).
3. Da Conclusão
Mediante o acima exposto, considera-se que a realização de biópsia endoscópica,
incluindo o procedimento de forma integral com abertura e fechamento da pinça, é de
competência médica pelos riscos e responsabilidades envolvidos no exame diagnóstico, não
cabendo ao profissional de enfermagem de nível médio (Técnico e Auxiliar de
Enfermagem) a realização deste.
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Ressalta-se, que as atividades de nível auxiliar executadas por esses profissionais
somente devem acontecer mediante orientação e supervisão do Enfermeiro.
É importante reafirmar que a competência para realização de biópsias não faz parte
da formação profissional e competência legal de Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de
Enfermagem, de acordo com a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem (n° 7.498/86).
É o parecer.
São Paulo, 12 de julho de 2012
Membros da Câmara Técnica
Prof. Dr. Mauro Antonio Pires Dias da Silva
Enfermeiro
Presidente
COREN-SP 5.866
Ms. Marcília R. C. Bonacordi Gonçalves
Enfermeira
Conselheira
COREN-SP 47.797
Profa. Dra. Carmen Maria Casquel Monti Juliani
Enfermeira
COREN-SP 44.306
Prof. Dr. Paulo Cobellis Gomes
Enfermeiro
COREN-SP 15.838
Enfª Regiane Fernandes
Fiscal
COREN-SP 68.316
Ms. William Malagutti
Enfermeiro
COREN-SP 36.580
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CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO
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Relator:
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Aprovado na 798ª Reunião Ordinária Plenária
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