Paciente masculino, branco, 58 anos, natural e procedente de São

Doença difusa do parênquima pulmonar: Qual o
diagnóstico?
Maria Vera C. de O. Castellano
Diretora do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório – HSPE/IAMSPE
Mariana Silva Lima
Médica assistente do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório – HSPE/IAMSPE
Sílvia Carla S. Rodrigues
Médica assistente do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório – HSPE/IAMSPE
Paula Silva Gomes
Médica residente (R4) do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório – HSPE/IAMSPE
Ester N. M. A. Colleta
Médica do Serviço de Anatomia Patológica do HSPE-SP
Fernanda C. G. Sampaio Góes
Médica Residente (R3) do Serviço de Anatomia Patológica do HSPE-SP
Paciente masculino, branco, 58 anos, natural e procedente de São Paulo, metalúrgico
aposentado. Procurou o PS do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo em
20/3/2012 com queixa de tosse há 4 dias.
Paciente referia tosse produtiva com expectoração amarelada, dispnéia e sibilância
nos últimos 4 dias. Relatava ter iniciado acompanhamento no ambulatório de
gastroenterologia há 2 semanas devido diarréia aquosa recorrente há 1 ano.
No interrogatório complementar, referia hiporexia e perda ponderal de 8 Kg nos
últimos 6 meses.
Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial sistêmica há 5 anos e asma desde a
infância. Em uso de enalapril 20 mg/dia e formoterol+budesonida 12/400 mcg 2 vezes
ao dia. Ex-tabagista há 40 anos com carga tabagística de 2 maços/ano. Relatava criar
pássaros há 30 anos. Negava exposição a mofo.
Antecedente ocupacional: trabalhou em metalurgica por 30 anos
Ao exame físico, o paciente apresentava-se em bom estado geral, desidratado,
anictérico, acianótico, e afebril.
Ausculta cardíaca: Bulhas normofonéticas sem sopros, FC= pulso= 88bpm, PA= 120x80
mmHg.
Ausculta pulmonar evidenciava murmúrio vesicular presente bilateralmente e sem
ruídos adventícios, fr=17 ipm e SpO2= 98% em ar ambiente.
No exame do abdome constatava-se aumento dos ruídos hidroaéreos sem outras
alterações.
Sem alterações de pele e mucosas. Linfonodos não palpáveis.
Exames laboratoriais:
Leucócitos
15.290 (2-79—0-0-17-2)
Hb
12,9
Plaquetas
371.000
PCR
0,32
TGO/TGP
15/14
Na
140
K
3,8
Ur
32
Cr
0,8
Cai
1,25
FA
181
GamaGT
38
Urina I
Sem alterações
Figura 1. Radiografia de tórax evidenciando múltiplos micronódulos bilaterais.
TC de tórax (22/3/2012):
Múltiplos micronódulos de distribuição perilinfática, associados a espessamento nodular do
interstício peribroncovascular, nódulos justa pleurais e nas fissuras com discreto predominio
pelos lobos superiores.
Prova de função pulmonar (28/3/2012)
Pré-BD
Pós-BD
CVF
4,46 / 108%
4,86 / 117%
VEF1
2,19 / 66%
2,72 / 82%
VEF1/CVF
49,09 / 61%
55,89 / 70%
VR
3,71 / 168%
2,81 / 127%
CPT
8,12 / 128%
7,57 / 127%
SGaw
0,03 / 12%
0,07 / 32%
DLCO
29,71 / 106%
Distúrbio ventilatório obstrutivo leve com resposta ao broncodilatador. Capacidade
pulmonar total levemente aumentada, volume residual moderadamente aumentado e
condutância específica reduzida. Capacidade de difusão pulmonar do monóxido de
carbono preservada.
Colonoscopia (25/02/2012) – realizada antes da internação: Evidenciava sinais de
colite de intensidade moderada. Realizada biópsia.
Quais os diagnósticos diferenciais para este quadro clínico-radiológico?
1. Tuberculose
2. Sarcoidose
3. Infecção fúngica
4. Silicose
Resposta: Todas alternativas
O padrão nodular se caracteriza por nódulos de 1-10 mm de diâmetro e é mais
comumente observado em doenças pulmonares intersticiais crônicas com
sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade e silicose. Três padrões principais
de distribuição são facilmente reconhecidos na TCAR: nódulos perilinfaticos,
centrolobulares e ao acaso (randômicos). A distribuicao perilinfatica e
caracteristica da sarcoidose e da disseminação linfática tumoral. Os nódulos
centrolobulares são observados na PH, bronquiolite respiratória ou infecciosa,
e na disseminação endobronquica da tuberculose. Já a distribuição randômica
pode ocorrer na tuberculose miliar, histoplasmose, metástases hematogenicas
e vasculites.
Como você iniciaria a investigação diagnóstica?
1.Broncoscopia
2.Biópsia transtorácica
3.Biópsia cirúrgica
4.Cintilografia com gálio
Resposta: Broncoscopia com biópsia e lavado broncoalveolar padronizado
Lavado broncoalveolar sugestivo de alveolite linfocítica. Biópsia inconclusiva (AP
abaixo).
Lavado broncoalveolar negativo para BAAR e fungos.
Fragmentos de mucosa brônquica e parênquima pulmonar com focos de infiltrado
linfomonuclear na parede e intersticiais. Ausência de granulomas, HE 26X, 40X.
Paciente evoluiu com melhora clínica após tratamento com Levofloxacina e recebeu
alta para acompanhamento ambulatorial.
Qual o próximo exame a ser solicitado?
1.Broncoscopia
2.Biópsia transtorácica
3.Biópsia cirúrgica
4.Cintilografia com gálio
Resposta: Biópsia cirúrgica
Internado em agosto de 2012 para realização de videotoracoscopia e biópsia.
Posteriormente realizada segmentectomia pulmonar (língula) exibindo arquitetura
pulmonar substituída por proliferação difusa de células pequenas de padrão linfóide
com intensos artefatos técnicos. A positividade para linfócitos no exame imunohistoquímico (IHQ) através do anticorpo CD45 nos permitiu concluir que se tratava de
uma lesão linfóide pulmonar; porém a avaliação quanto a clonalidade celular foi
prejudicada em decorrência dos artefatos técnicos observados na amostra.
A
A- Parênquima pulmonar com denso infiltrado linfomonuclear difuso. Ausência de
granulomas, HE 40X. B- População celular positiva para marcador linfóide CD 45, IHQ
40X.
Solicitados outros exames complementares:
-β2 microglobulina: 3013 (aumentado) – Compatível com linfoma
- DHL:268
- Albumina:3,4
- HIV:NR
- FR<10
-FAN: não reagente
-Eletroforese de proteínas
Realizados HIV, e outros exames antes da biópsia do estomago investigando
outras causas de LIP.(colagenose, imunodeficiências, HIV e doenças
linfoproliferativas.
Endoscopia digestiva alta (6/12/2012)
Hérnia hiatal por deslizamento, esofagite erosiva distal, gastrite enantemática intensa
com múltiplas erosões e com aspecto infiltrativo. Biópsia realizada.
Os achados histológicos demonstravam proliferação difusa de células de pequeno
porte, em arranjos nodulares com presença de lesão linfo-epitelial.
A-Proliferação celular em arranjos nodulares, HE 40X. B- Lesão linfo-epitelial, IHQ
100X.
A
B
O estudo imuno-histoquímico revelou positividade para marcadores linfóides (CD20 e
CD5-positivo em linfócitos T) e confirma a presença da lesão linfo-epitelial.
A- Biópsia gástrica, marcação positiva para CD20, IHQ 40X. B- Marcação positiva para
CD5 e confirmação da lesão linfo-epitelial, IHQ 100X.
A
B
É possível concluir o diagnóstico como pneumonia intersticial linfoide na ausência da
imunohistoquímica?
Não
Conclusão
Os achados histológicos da biópsia endoscópica gastrica, associados ao padrão
imunohistoquímico favorece Linfoma B do tipo Malt.
A imunohistoquimica não foi conclusiva (pulmão) devido à qualidade da amostra.
Tendo sido descartadas outras causas de doença linfoide e com a biópsia gástrica
compatível com linfoma concluiu-se pelo diagnóstico de linfoma secundário de
pulmão.
Discussão
Segundo as diretrizes de doencas pulmonares intersticiais da SBPT, o grupo de doencas
linfoides são aquelas mediadas por linfocitos, como a bronquiolite linfóide, a
pneumonia intersticial linfoide, a hiperplasia linfoide reativa, a granulomatose
linfomatoide e o linfoma (Quadro 1).
O envolvimento linfomatoso do pulmão pode ser classificado, de acordo com a origem
da neoplasia, em duas categorias: o linfoma pulmonar primário e o linfoma pulmanar
secundário.
O linfoma pulmonar primário, que inicialmente se localiza no pulmão, e raro e
responde por 0,5% de todos tumores pulmonares e menos de 1% de todos os
linfomas. O tipo mais comum de linfoma primário e o de tecido linfóide associado a
mucosa (MALT, mucosa associated lymphoid tissue), um linfoma de células B.
Freqüentemente apresenta evolução indolente e excelente resposta a cirurgia e
quimioterapia, com bom prognostico.
O linfoma secundário de pulmão ocorre mais freqüentemente que a forma primaria.
Pode resultar da extensão direta de linfonados mediastinais ou da disseminação
linfática ou hematogenica de sítios distantes. E mais comum no linfoma de Hodgkin,
mas também ocorre em pacientes com linfoma não Hodgkin. Os achados radiográficos
do envolvimento pulmonar são similares nas duas formas de linfoma: nódulos
solitários ou múltiplos ou massas que ocorrem principalmente nos lobos inferiores. Em
geral com margens pouco definidas. O aumento de linfonodos hilares e mediastinais e
freqüentemente observado. Também são descritos alargamento das bandas
broncovasculares e dos septos interlobulares, e áreas de vidro fosco.
30 a 40% dos linfomas não Hodgkin são primariamente extra nodais. O linfoma MALT e
um linfoma extra ganglionar que ocorre em tecidos epiteliais, incluindo o estomago,
glândulas salivares, pulmão, intestino, tireóide, etc. O estomago e a localização mais
freqüente. Quando localizado no pulmão e chamado de BALT (bronchial associated
lymphoid tissue). O estudo imunohistoquimico e essencial para a conclusao
diagnostica.
Os linfomas MALT correspondem a 5% dos linfomas não Hodgkin. Ocorrem na idade
adulta com discreta predominância no sexo feminino.
A historia natural do linfoma secundário do pulmão e variável podendo ser indolente
ou não. Os sintomas são freqüentemente inespecificos, o que torna o diagnostico
clinico bastante difícil.
Bibliografia
Mattede RL et al. Linfoma do tecido linfóide associado ao brônquio com evolução fatal.
J Bras Pneumol. 2007;33(4):487-491
Diretrizes de Doenças Pulmonares Intersticiais da Socciedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2012;38(2):S1-S133
Marchiori E et al. Linfomas pulmonares: correlação da tomografia computadorizada de
alta resolução com a anatomopatologia. Radiol Brs 2002;35(1):1-6
Nicholson AG. Lymphocytic intersticial pneumonia and other lymphoproliferative
disorders in the lung. Sem Respir Crit Care Med 2001;22(4):409-22
Thieblemont C et al. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma is a disseminated
disease in one third of 158 patients analysed. Blood 2000;95:802-7
Quadro 1 – Classificação das doenças pulmonares intersticiais – Diretrizes de
Doenças Pulmonares Intersticiais da SBPT