Influenza: O que aprendemos com os surtos anteriores ?

23/04/2013
Influenza:
O que aprendemos com os
surtos anteriores ?
Paulo José Zimermann Teixeira
Prof. Adjunto Pneumologia UFCSPA
Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa de Porto Alegre
Pandemias de Influenza
H2N2
H2N2
H1N1
H1N1
H3N8
1895 1905
1889
Influenza
Russa
H2N2
1915
Pandemic
H1N1
H3N2
1925
1900
Influenza
Velha Hong
Kong H3N8
1955
1918
Influenza
Espanhola
H1N1
1965
1957
Influenza
Asiática
H2N2
1975
1985
1995
2015
H9* 1999
H5 1997 2003
H7 1980
1955
2010
2009
Influenza
Pandemic
H1N1
1968
Influenza
Hong Kong
H3N2
Novas Influenzas Aviárias
2005
1965
1975
1985
1996 2002
1995
2005
Pandemia de 2009
O que se sabia
Modo de transmissão
Tempo de incubação
Em que momento a pessoa era
infectada
Apresentação clínica e
definição de caso
Eficácia geral das medidas de
higiene (lavagem de mãos,
etiqueta de tosse, permanecer
em casa quando doente)
Período de maior infecção e
trasmissibilidade.
O que não se sabia
Tipo antigênico e fenótipos
Suscetibilidade/resistência aos
antivirais
Idade e grupos clínicos
afetados
Patogenicidade e gravidade do
vírus pandêmico
Duração, número de ondas e
tempo de infecção
Novo vírus iria dominar a
Influenza sazonal tipo A
Complicações
Eficácia das intervenções
terapeuticas
Segurança das intervenções
farmacológicas
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23/04/2013
Apresentação Clínica da Influenza
Metanálise com 915 artigos sobre Influenza
Nenhum achado clínico isolado foi suficiente para
comprovar ou afastar Influenza
Febre, cefaléia, mialgias e tosse são associados a
Influenza mas acontecem em outras infecções
durante a estação de Influenza.
Nesta metanálise: Febre e tosse de início agudo em
indivíduos com mais de 60 anos foi fortemente
sugestivo de Influenza
Stephanie A. et al., JAMA 2005;293(8):987-997
Espectro Clínico e História Natural
Período de Incubação:
H1N1 pdm09: 1.4 a 4 dias. Pode ser tão curto como 1
dia e tão longo como 7 dias
Sazonal: 1 a 2,4 dias
Excreção viral:
1 dia antes do inicio dos sintomas e permanece até
resolução dos sintomas
Média: 4 a 8,5 dias
Crianças e jovens podem passar de 10 dias
Imunossuprimidos: semanas. Podem funcionar como
reservatórios
Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012;16:e714-e723
Espectro Clínico e História Natural
Idade e Sexo:
H1N1pdm09 mostrou que 60% dos casos foi entre 10 e
29 anos e apenas 1% acima de 60 anos.
1/3 das infecções por Influenza sazonal são
assintomáticas.
Proporção de infecções assintomáticas por
H1N1pdm09 não foram bem caracterizadas ainda.
Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012;16:e714-e723
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Espectro Clínico e História Natural
Faixa etária específica de mortalidade na
segunda onda pandêmica ou epidêmica
4000
3500
Mortalidade
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
<1
1-2
2-5
5-10 10-15 15-20 20-25 25-35 35-45 45-55 55-65 65-75
75+
Grupo Etário
Excesso de mortalidade,
segunda onda, pandemia de
1918
16000
14000
Mortalidade
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75+
Excesso de mortalidade,
segunda onda, epidemia de
1969 , Inglaterra e País de
Gales
Grupo Etário
Incidência e percentual de casos confirmados como influenza
pandêmica (H1N1) 2009, por faixa etária, RS, 2009
25,0
90,0
%
Coef.100.000
80,0
20,0
60,0
15,0
%
50,0
40,0
10,0
30,0
Coeficiente
70,0
20,0
5,0
10,0
0,0
0,0
< 1ano
1a 4
5a 9
10 a 14
15 a 19
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 69
70 a 79
80 e +
Faixa etária
CI RS: 27,5/100.000 hab.
Fonte: SINAN-influenza
3
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Influenza pandêmica A (H1N1) 2009
Taxa de mortalidade e percentual de óbitos de influenza
pandêmica (H1N1) 2009, por faixa etária, RS, 2009
25,0
6,0
%
Coef.100.000
4,0
%
15,0
3,0
10,0
2,0
5,0
Coeficiente
5,0
20,0
1,0
0,0
0,0
< 1ano
1a 4
5a9
10 a 14
15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
80 e +
Faixa etária
CM RS: 2,6/100.000 hab.
Fonte: SINAN-influenza
Espectro Clínico e História Natural
Fatores de Risco para doença grave e/ou
complicações por Influenza Sazonal e Pandêmica
Fatores de Risco
Comentários
Idade < 5 anos
Risco aumentado, especialmente nos menores de 2 anos;
maior taxa de internação em menores de 1 ano. Risco do
H1N1pdm09 menor do que sazonal e outros virus
Gestação
Risco aumentado por um fator de 4,3 a 7,2 para internação;
risco de internação em UTI aumentado por um fator de 5,8 a
7,4 e mais risco de morte por um fator de 10
Doenças crônicas
ICC, Asma, DPOC, Fibrose cística, Diabetes,
Imunossupressão
HIV e transplantados. Dados preliminares não sugerem
maior impacto do H1N1pdm09
Obesidade Mórbida
Revisão sistemática indica 2 x mais risco de internação em
UTI
Idade ≥ 65 anos
Maior mortalidade mas menor taxa de infecção por
H1N1pdm09
Indígenas
Infecções mais graves por H1N1pdm09
Punpanich W and Chotpitayasunondh T. Int J Infect Dis 2012;16:e714-e723
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Comorbidades e Influenza
Internação por Influenza e Pneumonia por
100 mil hab. no Brasil 2008 a 2012
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23/04/2013
Internação por Influenza e Pneumonia por
100 mil hab. no RS 2008 a 2012
Infecções bacterianas após Influenza
Muscedere et al. 2013; Chest on line
Influenza e outros vírus
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23/04/2013
Agentes etiológicos identificados nas
Unidades de Saúde do RS 2004 a 2012
Fonte: CEVS RS
SRAG segundo semana de inicio de sintomas
em 2012 - RS
Coeficiente de incidência da Influenza A
H1N1 pdm 2009
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Comportamento da Influenza no RS em
2012
CEVS RS 2013
Tratamento com Inibidores da
Neuraminidase para Influenza A pandêmica
Louie et al. CID 2012;55:1198-1204
Tratamento com Inibidores da
Neuraminidase para Influenza A pandêmica
H1N1 sazonal: <1% de resistência em 20062007 para >95% em 2008-2009
Não parece ser pressão seletiva
Disseminação de mutação S31N no gene M2
H1N1 pdm 09 tem referido 5% de resistência
pela mutação H275y
Wathen M et al. Influenza and Other Resp Viruses 2012:7(1):76-80
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CID fev 2013
Vacinação
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23/04/2013
Lições aprendidas
Ampliada a capacidade de diagnóstico viral
Estabelecido tratamento para gripe com Oseltamivir,
( reduziu mortalidade por H1N1)
Proteção vacinal nos EUA foi moderada (63%), mas
não é estratégia de saúde pública.
Mesmo que vacinados, pacientes com sintomas
devem ser tratados
SRAG deve ser tratada mesmo após 48 horas
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