Algoritmos de Diagnóstico: DERMATOLOGIA

Algoritmos de Diagnóstico:
DERMATOLOGIA
Algoritmos de Diagnóstico e de Auto-regulação
Documento de Apoio
Realizado por:
Ana Isabel Leitão Ferreira – Eng. Biomédica
Narciso António Vaz Beça – Eng. Biomédica
Fevereiro 2008
1
1 – Objectivo Este trabalho tem fundamentalmente dois principais objectivos, um será fazer uma
breve introdução teórica sobre a especialidade de dermatologia, bem como as doenças
associadas a esta, e um segundo incidirá em identificar e analisar algoritmos de diagnóstico
elaborados para estas doenças.
2 – Introdução 2.1. Dermatologia A Dermatologia é a especialidade médica que se ocupa do diagnóstico e tratamento
clínico-cirúrgico das doenças que invadem o maior órgão do corpo humano – a pele, tendo em
média dois metros quadrados de área num indivíduo adulto. A especialidade engloba ainda as
doenças que surgem nos anexos cutâneos: cabelos e unhas, bem como as mucosas (ex: boca e
genitais).
A Dermatologia actua em todos os processos fisopatológicos que envolvem a pele:
desde simples infecções, reacções auto-imunes e inflamatórias, e tumores.
2.2. A pele A pele é o órgão que envolve o corpo determinando o seu limite com o meio externo.
Corresponde a 16% do peso corporal e exerce diversas funções, como:
•
Regulação térmica,
•
Defesa orgânica,
•
Controle do fluxo sanguíneo,
•
Protecção contra diversos agentes do meio ambiente
•
Funções sensoriais (calor, frio, pressão, dor e tacto).
A pele é formada por três camadas: epiderme, derme e hipoderme, da mais externa para
a mais profunda, respectivamente.
A epiderme, camada mais externa da pele, é constituída por células epiteliais
(queratinócitos) com disposição semelhante a uma "parede de tijolos". Estas células são
2
produzidas na camada mais inferior da epiderme (camada basal ou germinativa) e na sua
evolução em direcção à superfície sofrem processo de queratinização ou corneificação, que dá
origem à camada córnea, composta basicamente de queratina, uma proteína responsável pela
impermeabilização da pele. A renovação celular constante da epiderme faz com que as células
da camada córnea sejam gradualmente eliminadas e substituídas por outras. Além dos
queratinócitos encontram-se também na epiderme: os melanócitos, que produzem o pigmento
que dá cor à pele (melanina) e células de defesa imunológica (células de Langerhans).
Na figura 1 está representado um esquema da pele e todos os seus constituintes.
Figura 1: Esquema de um corte da pele.
A epiderme dá origem aos anexos cutâneos: unhas, pelos, glândulas sudoríparas e
glândulas sebáceas. A abertura dos folículos pilossebáceos (pêlo + glândula sebácea) e das
glândulas sudoríparas na pele formam os orifícios conhecidos como poros.
•
As unhas são formadas por células corneificadas (queratina) que formam lâminas
de consistência endurecida. Esta consistência dura, confere protecção à
extremidade dos dedos das mãos e pés.
•
Os pêlos existem por quase toda a superfície cutânea, excepto nas palmas das mãos
e plantas dos pés. Podem ser minúsculos e finos ou grossos e fortes. No couro
cabeludo, os cabelos são cerca de 100 a 150 mil fios e seguem um ciclo de
renovação no qual aproximadamente 70 a 100 fios caem por dia para mais tarde
darem origem a novos pêlos.
•
As glândulas sudoríparas produzem o suor e têm grande importância na
regulação da temperatura corporal. São de dois tipos: as écrinas, que são mais
numerosas, existindo por todo o corpo e produzem o suor eliminando-o
directamente na pele. E as apócrinas, existentes principalmente nas axilas, regiões
genitais e ao redor dos mamilos. São as responsáveis pelo odor característico do
suor, quando a sua secreção sofre decomposição por bactérias.
•
As glândulas sebáceas produzem a oleosidade ou o sebo da pele. Mais numerosas
e maiores na face, couro cabeludo e porção superior do tronco, não existem nas
3
palmas das mãos e plantas dos pés. Estas glândulas eliminam a sua secreção no
folículo pilo-sebáceo.
A derme localizada entre a epiderme e a hipoderme, é responsável pela resistência e
elasticidade da pele. É constituída por tecido conjuntivo (fibras colágenias e elásticas envoltas
por substância fundamental), vasos sanguíneos e linfáticos, nervos e terminações nervosas. Os
folículos pilossebáceos e glândulas sudoríparas, originadas na epiderme, também se localizam
na derme.
A hipoderme também chamada de tecido celular subcutâneo, a porção mais profunda
da pele é composta por feixes de tecido conjuntivo que envolvem células gordurosas
(adipócitos) e formam lobos de gordura. A sua estrutura fornece protecção contra traumas
físicos, além de ser um depósito de calorias.
2.2.1. Doenças da Pele A pele é o maior órgão do corpo humano e também o afectado pelo maior número de
doenças, cerca de 400. Entre elas, destacam-se:
Ceratose Solar
As ceratoses actínicas são lesões que surgem nas áreas da pele continuamente
expostas ao sol e é resultado do efeito acumulativo da radiação ultra-violeta do sol sobre
a pele durante toda a vida.
As pessoas de pele clara e idade avançada são mais afectadas.
As ceratoses solares podem, eventualmente, transformar-se em cancro de pele.
Devido ao facto de serem lesões pré-cancerosas as ceratoses actínicas devem ser
tratadas. O tratamento é feito através da destruição das ceratoses pela cauterização
química, eletrocoagulação ou crioterapia com nitrogénio líquido, devendo ser realizado
por um médico dermatologista após a avaliação de cada caso.
Melanoma
O Melanoma é o tipo de cancro de pele com pior prognóstico. É um tumor
altamente maligno nos seus estágios avançados, devido à sua elevada probabilidade de
disseminar metástases para outros órgãos.
4
O melanoma maligno origina-se dos melanócitos, as células que produzem o
pigmento melanina que dá cor à pele. O melanoma é mais comum na pele mas pode
surgir também raramente em outros epitélios, como no olho, nas mucosas do esófago,
vagina e outros órgãos.
Dermatite Atópica
A atopia é uma doença adquirida por herança genética que, na pele, causa lesões
inflamatórias: a dermatite atópica ou eczema atópico.
O principal sintoma é a comichão, que pode começar antes mesmo das lesões
cutâneas se manifestarem. Na infância as lesões são avermelhadas e descamativas.
Podem atingir a face, tronco e membros. Com o acto de coçar, tornam-se escoriadas e
podem sofrer infecção secundária.
A hidratação da pele é muito importante e é o principal factor no tratamento desta
doença.
Psoriase
A psoríase atinge igualmente homens e mulheres, principalmente na faixa etária
entre 20 e 40 anos. A sua causa é desconhecida.
Fenómenos emocionais são frequentemente relacionados com o seu surgimento ou
sua agravação.
É uma doença que pode ser hereditária.
5
Não é uma doença contagiosa e não há necessidade de evitar o contacto físico com
outras pessoas.
O tratamento da psoríase vai depender do quadro clínico apresentado.
Não existe uma forma de se acabar definitivamente com esta doença.
Acne
A acne é uma doença inflamatória da pele. É mais na adolescência, quando o nível
elevado de hormonas sexuais causa o aumento da secreção de sebo pelas glândulas
sebáceas, provocando o aparecimento de espinhas, bolhas e pontos negros
principalmente no rosto, costas, peito e ombros.
Às vezes, os poros bloqueados infeccionam-se, aparecendo bolhas cheias de pus. É
muito comum coçar-se ou espremer-se essas bolhas, causando o agravamento da
infecção e podendo deixar cicatrizes ou manchas.
Hirsutismo e Hipertricose
A hipertricose pode ser definida como um crescimento uniforme de pêlos, de
textura fina, em todo o corpo e que não é causada por um aumento na produção de
androgénios, mas frequentemente pode ser ocasionada por ingestão de medicamentos ou
6
por algumas doenças metabólicas (hipotireoidismo ou doenças nutricionais como
anorexia, desnutrição ou síndromes de mal absorção).
O hirsutismo é definido como o crescimento excessivo de pêlos terminais na
mulher, em áreas anatómicas características de distribuição masculina. Pode manifestarse como queixa isolada, ou como parte de um quadro clínico mais florido, acompanhado
de outros sinais de hiperandrogenismo (acne, seborréia, alopécia), virilização
(hipertrofia do clitóris, aumento da massa muscular, modificação do tom de voz),
distúrbios menstruais e/ou infertilidade ou ainda alterações metabólicas relacionadas
com hiperinsulinemia/resistência insulínica.
Herpes
A Herpes é uma doença viral recorrente, geralmente benigna, causada pelos vírus
Herpes simplex 1 e 2, que afecta principalmente a mucosa da boca ou região genital,
mas pode causar graves complicações neurológicas.
Rosácea
A Rosácea é uma doença da pele da face humana, que se caracteriza por manchas
eritematosas e vasculite formando telangectasias em peles oleosas. Pode infectar e criar
pústulas e abcessos. Por esta razão é também conhecida como "acne rosácea". A causa é
desconhecida.
7
A rosácea está muito relacionada com o estado psicológico do paciente e piora com
a ingestão de álcool, bebidas quentes, frio e vento. O tratamento resume-se a evitar os
factores desencadeantes acima e tratar as complicações infecciosas.
Hidrosadenite
A hidrosadenite é uma infecção bacteriana das glândulas sudoríparas apócrinas. A
obstrução do ducto glandular com retenção de suor pode ser o factor facilitador da
infecção.
A doença ocorre nas axilas, regiões perianal e pubiana, virilhas e mamas, locais
onde são encontradas as glândulas apócrinas. Caracteriza-se por um nódulo
avermelhado e doloroso, semelhante a um furúnculo. Pode ser pequeno e pouco
inflamatória ou grande com muita inflamação, vermelhidão e dor. A ruptura da lesão
deixa sair pus mas, nem sempre, isto é suficiente para a sua regressão.
Como a obstrução do ducto glandular pode estar associada ao surgimento da
hidradenite, deve evitar-se o uso de desodorizantes anti-transpirantes, depilação e
raspagem dos pêlos com gilete.
Quando a doença apresenta episódios de repetição, pode ser realizado tratamento
cirúrgico, com o esvaziamento glandular, quando as glândulas sudoríparas da região
afectada são retiradas.
8
Pênfigos
Os pênfigos são doenças que causam o aparecimento de bolhas na pele e, algumas
vezes, nas mucosas. Eles têm como característica comum a localização das bolhas na
camada mais superficial da pele, a epiderme.
Existem diferentes tipos de pênfigos. Os principais são o Pênfigo Vulgar e o
Pênfigo Foliáceo.
As lesões também são extremamente dolorosas e o comprometimento da mucosa
oral provoca dor ao engolir, dificultando a alimentação, o que contribui para a queda do
estado geral do paciente.
Eczema
O eczema é uma reacção inflamatória que ocorre devido ao contacto da pele com
um agente irritativo (eczema por irritante primário) ou que cause alergia (eczema
alérgico).
O eczema por irritante primário ocorre pela acção directa da substância sobre a
pele, que a danifica e desencadeia a reacção. Pode ser agudo ou crónico.
9
O eczema alérgico ocorre quando uma substância alérgica entra em contacto com a
pele e, ligando-se a proteínas da própria pele, passa a ser reconhecida como estranha ao
organismo, que desencadeia uma resposta imunológica para combatê-la.
As características típicas do eczema de contacto na fase aguda são a vermelhidão,
inchaço, formação de vesículas (pequenas bolhas), bolhas e secreção. Mais tarde ocorre
a formação de crostas e descamação (fase sub-aguda). O prurido (comichão) está
presente em todas as fases, e pode ser discreto ou muito intenso.
Esclerodermia
A esclerodermia é uma doença auto-imune, na qual ocorre o endurecimento da
pele, que se torna espessa, lisa e sem elasticidade. O nome esclerodermia deriva do
grego, que significa “pele dura”. Existem variedades que atacam somente a pele e uma
forma que ataca a pele, vasos sanguíneos e órgãos internos.
Vitiligo
O vitiligo é uma doença de causa desconhecida e caracteriza-se pela presença de
manchas acrómicas (sem pigmentação) na pele. As lesões formam-se devido à
diminuição ou ausência de melanócitos (células responsáveis pela formação do
pigmento melanina, que dá cor à pele) nos locais afectados.
10
A causa disto ainda não está clara mas fenómenos auto-imunes parecem estar
associados a esta doença
O vitiligo é uma doença que tem tratamento, mas é demorado e exige paciência.
Sarcoidose
A Sarcoidose ou Doença de Besnier-Boeck caracteriza-se pelo aparecimento de
granulomas não-característicos (pequenos nódulos inflamatórios) nos órgãos. Doença
auto-imune de causa ainda desconhecida, aparece mais frequentemente em adultos
jovens.
Tecnicamente, qualquer órgão pode ser atacado pela doença. Todavia, os
granulomas aparecem com mais frequência nos pulmões e linfonodos.
Os sintomas comuns da sarcoidose são vagos, como fadiga não alterada pelo sono,
falta de energia, perda de peso, dores, artralgia, olhos secos, visão borrada, dificuldade
respiratória, tosse seca ou lesões na pele. Os sintomas cutâneos podem variar.
É comum que os pacientes com sarcoidose sejam assintomáticos .
11
2.3. Algoritmos de Diagnóstico Dermatológicos 2.3.1. Algoritmos de Diagnóstico Um algoritmo é uma sequência não ambígua de instruções que é executada até que
determinada condição se verifique. São usados pelos médicos para fazerem diagnósticos. Um
algoritmo de diagnóstico pode especificar um conjunto particular de perguntas a fazer aos
doentes, um conjunto de testes para fazerem e um conjunto de decisões baseadas em alguns dos
resultados obtidos.
2.3.2. Em Dermatologia No site que nos foi proposto consultar, www.medal.org, existem vários algoritmos de
diagnóstico de determinadas doenças associadas à especialidade de dermatologia (especialidade
escolhida pelo grupo). A tarefa que nos é dada é escolher alguns desses algoritmos que o grupo
ache mais relevantes e/ou mais importantes em termos de descrição, para se chegar a resultados
conclusivos.
De um modo geral os algoritmos propostos no site apresentam como resultado índices,
factores de risco, escalas, gradientes, critérios de diagnóstico, entre outros. Relativamente à
estrutura representada de cada um, revelam ter como base estudos teórico-científicos, empíricos
ou estatísticos.
Dadas as circunstâncias da existência de uma quantidade elevada de algoritmos
disponíveis, para serem analisados e posteriormente seleccionados numa descrição mais
exaustiva, escolheram-se assim quatro algoritmos de diagnóstico para a especialidade de
dermatologia.
1)
Índice da gravidade da Doença Dermatológica;
•
Avalia a gravidade da inflamação da doença cutânea usando a área superficial do corpo
envolvente e a extensão das limitações funcionais.
•
Inclui doenças como a Psoriase e a dermatose.
2) Distúrbios da Pele e Exposição solar: Risco de cancro de pele por exposição ao sol;
•
A exposição da pele ao sol pode resultar numa variedade de cancros de pele.
•
O risco de uma pessoa para desenvolver um cancro de pele pode ser previsto através de
certos parâmetros.
12
3) Úlceras de Pressão: Algoritmo para predição e prevenção de úlceras de pressão;
•
Os pacientes que estão em riscos de úlceras de pressão devem estar incluídos num plano
de avaliação de evitar contrair a própria doença.
•
Os pacientes em risco de úlceras de pressão são acima de tudo doentes acamados, em
cadeiras de rodas e com incapacidade de se reposicionar.
4) Acne: Carga total de acne
•
A carga total de acne é a medida do tipo e número de lesões nos pacientes com acne
vulgar. Pode ser monitorizada ao longo do tempo para avaliar o efeito das diferentes
intervenções terapêuticas.
13